SINDROME DE MALA ABSORCION Y GASTROENTEROPATIA PERDEDORA DE

PROTEINAS

Dra. Carmen Lelis Cespedes

INTRODUCCION

• Antes se pensaba que la clínica diaria en estos pacientes era síndrome diarreico y esteatorrea.

• Diferencia clásica entre mala digestión y mala absorción

Etiología y fisiopatología de los síndromes de mala absorción

• Desde una perspectiva fisiopatológica los mecanismos responsables de la mala absorción son.

– Premucosos.– Mucosos.– Postmucosos.

Mecanismos destinados a compensar las causas de mala absorción

• Solubilización:– Es una condición indispensable para la

absorción de ciertos nutrientes como las grasas y los lípidos.

• Liberación de sustratos:– Para absorción de cobalamina.

• Liberación de enzimas digestivas.

• Las funciones sensitivas y motoras del intestino delgado.

• La función nerviosa y hormonal.

MECANISMO FISIOPATOLOGICO DE MALA ABSORCION Y SUSTRATOS AFECTADOS

Mecanismo fisiopatologico

Sustratos malabsorbidos

Deficiencia de acidos biliares conjugados

Grasas, Vitaminas, Calcio, Magnesio

Insuficiencia pancreaticas Grasas, Proteinas, Carbohidratos, Vit B12

Disminucion de funcion digestiva

Carbohidratos, proteinas

Consumo intraluminal de nutrientes

Vitamina B12

Disminucion de la capacidad de absorcion de

la mucosa

Grasas, proteinas, carbohidratos, vitaminas, minerales

Disminucion de secrecion de acidos

Vitamina B12, Hierro

Disminucion de mezcla gastrica o alteracion de su

vaciamiento

Grasas, calcio, proteinas,

MALA ABSORCION DE GRASA

• Mezcla deficiente:

– Resección gástrica.– Aceleración del vaciamiento gástrica.– Aceleración del tránsito intestinal.– Amiloidosis

Mecanismo fisiopatologicos que conducen a deficiencia de acidos biliares

Mecanismo fisiopatologico

Enfermedades

Disminucion de la sintesis o la secrecion de acidos

biliares conjugados

Enfermedades parenquimatosas del

higado, obstruccion biliar, Fistulas biliares, Deficit congenito de sintesis de

sales biliares

Perdida intestinal de acidos biliares conjugados

Reseccion ileal, Enf, severa de la mucosa intestinal, Defecto congenito del

cotransporte sodio/acidos biliares

Desconjugacion luminal de sales biliares

Sindrome de sobrecrecimiento

bacteriano

• Disminución de la lipólisis (Hidrólisis lipídica)

– Reducción de la secreción pancreática.• Pancreatitis cronica.• Ficrosis quistica.• Tumores.• Reseccion del pancres.

• Disminución de la actividad de la lipasa.

• Disfunción congenita selectiva.

• Orlistat.

• Disminución de la absorción por la mucosa y formación de quilomicrones

MALA ABSORCION DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

• En la insuficiencia pancreática severa,

• La causa más frecuente de mala absorción de hidratos de carbono es el deficit de lactasa.

• MECANISMO FISIOPATOLOGICOS SUBYACENTES

– Reducción de superficie de la mucosa.

– Disminución de la actividad o exposición de los oligosacaridos y disacáridos.

– Deficiencia congenita de disacaridasa, lactasa, sacarasa etc.

MALA ABSORCION DE VITAMINAS

• Las enfermedades que producen en general mala absorción de las grasas, se asocia con mala absorción de las vitaminas

VITAMINA B12 ( Cobalamina)

• Por disminucion del factor intrinseco.

• Gastritis autoinmune.

• Sindrome de Zollingers-Ellison.

• Síndrome de crecimiento bacteriano.

• Presencia de algunos parásitos.

• Enfermedades que afectan el íleo.

• Síndrome de Imerslund-Grasbeck.

• Enfermedades congénitas.

MALA ABSORCION DE FOLATO

• En trastorno del intestino delgado proximal.

• Medicamentos que alteren su absorción.

MALA ABSORCION DE MINERALES

• CALCIO:

– Se observa en la enfermedad celíaca.

– Deficiencia de receptores intestinales de vitamina D.

• Magnesio:– Por reducción de la superficie de absorción

intestinal.– Fijación del magnesio a sales de grasa.

• Hierro:– Alteración de la mucosa del intestino delgado.– Perdida más común es por sangrado

MECANISMO COMPENSADOR DE LA MALA

ABSORCION

PAPEL DESEMPEÑADO POR EL COLON

• Normalmente de 2-20% del almidón de los alimentos llegan al colon.

• Condiciones que las aumente

• onoOligosacaridosPolisacaridos

Bacterias

Monosacaridospolisacaridos

Hidrolisis

Acido lacticoAcidos grasos de cadenas cortas

(acetato, propionato, y butirato)

Gas inodoro como hidrogeno, metano,

CO2

Metabolismo colonico de hidratos de carbono

COLON EN MALA ABSORCION DE GRASA

Acidos grasos de cadenas largas Calcio/Oxalato

OxalatoAcidos

grasos/Calcio

Sanguieno

Presentación clínica y evaluación de mala absorción

• El diagnóstico requiere:– Que el médico sospeche.– Que confirme su presencia.– Que identifique la causa.

• La mala absorción de nutriente o sustrato se confirma:– Aumento de la concentración fecal.– Disminución a nivel sanguíneo.

Signos y Síntomas de mala absorción

Signos y sintomas Mecanismo fisiopatologico

Sintomas GI (diarrea) Disminucion de la superficie de absorcion, disminucion de actividad osmotica de los hidratos de carbono

Distension abdominal, flatulencia Produccion bacteriana de gas por los hidratos de carbono

Flatos, ascitis Perdidas intestinal de proteinas

Sintomas musculoesqueletico ( tetania, debilidad muscular, parestesia, dolro oseo, etc

Mala absorcion de vitamina D, calcio, fosfato

Piel y mucosa (Hematomas espontaneos, glositis, queilosis, edema

Deficiencia de VitaminaK, , deficiencia de vitamina B, C, folato, hierro

Calculos renales Hiperoxaluria

Ceguera noctura Vitamina A

Neuropatia periferica Vitamina B12

Pruebas de laboratorio que despierten sospechas de malabsorción

Prueba Comentarios

Hemograma (hgb, hcto) Reduccion por mala absorcion de hierro, vitamina B12, folato.

Hemoglobina corpuscular media Disminuida en mala absorcionde hierro, aumentada en malabsorcion de folato y B12

Trigliceridos/Colesterol Disminuido en malabsorcion

Albumina Reducida en desnutricion severa, linfangiectasia, enteropatia perdedora de proteina

Calcio, fosforo Reseccion intestinal, deficiencia vitamina D

Hierro, ferritina Disminuido en esprue celiaco

Acido folico En malabsorcion severa

Acido metilmalonico Muy aumentado en deficit de Vit B12

MEDIOS DIAGNOSTICOS

• Endoscopia disgestiva alta:

– Biopsia.– Presencia de aftas o ulceraciones.– Lesiones puntiformes blancas.– Mucosa en mosaico o nodular y menos

cantidad de pliegues duodenales festoneados.

– Tumores endócrinos.

RADIOGRAFIA DE ABDOMEN

• Se utilizan para identificar alteraciones que predisponen crecimiento bacteriano.

• Presencia de ulceraciones y estreches.

• Disminución de los pliegues yeyunales.

TOMOGRAFIA

• Lesiones intestinales focales.

– Crohn.– Linfoma intestinal.– Fístulas intestinales.– Dilatación de asas.– Buscar ganglios.– Calcificaciones.

ABDOMEN SIMPLE

- Calcificación de páncreas.

- Estasis de asas intestinales.

• PANCREATOGRAFIA RETROGADA ENDOSCOPICA:

• CPRE

ENTEROPATIA PERDEDORA DE PROTEINAS

• Definición: pérdida excesiva de proteínas por el tubo digestivo.

• Descrita por primera vez.

• Normalmente se pierden 10% de proteínas.

• Asociada a multiples enfermedades digestivas

ETIOPATOGENIA

• Aumento de la permeabilidad celular con lesion de la mucosa.

• Exudación por inflamación o ulceración con pérdida de proteínas.

• Obstrucción linfática con ruptura y perdida intestinal.

ENFERMEDADES ASOCIADASEnfermedades mucosas sin erosiones o Ulceras

Gastroenteropatia asociada a Sida

Gastroenteritis viral aguda

Gastritis alergicas

Deficiencia de cobalamina

Enfermedad de menetrier

Gastritis por el Helicobacter Pylori

Purpura de Schonlein- Henoch

Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado

Parasitos ( Giardiasis, esquistosomiasis, nematodiasis, estrongiloidiasis)

Colitis linfocoticas

LES

Esprue tropical

Ectasia vascular

Enfermedad de Whipple

Enfermedades mucosas con erosiones o Ulceraciones

Amiloidosis

Enfermedad de Crohn

Duodenitis

Gastritis erosiva

Carcinomas gastrointestinales

Gastritis por H. P.

Diarrea infecciosa (Clostridiun difficile, Shigella)

Sarcoma de Kaposi

Linfoma

Neurofibromatosis

Colitis ulcerosa

Macroglobulinemia de Waldenstron

Obstruccion linfatica o presion linfatica elevada

Enfermedad cardiaca

Enfermedad de Crohn

Endometriosis intestinal

Linfangiectasia intestinal congenita

Fistula linfoenterica

Trombosis venosa mesenterica

Linfoma

Tuberculosis y sarcoidosis mesenterica

Gastroenteropatia por hipertension portal

LES

Enfermedad de whipple

Signos y Síntomas

• Edema.• Diarrea.• Malabsorción de grasa.• Malabsorción de hidratos de carbono.• Malabsorcion de vitaminas liposolubles.

Anomalidades de laboratorio

• Hipoproteinemia.• Hipoalbuminemia.• Gammaglobulina séricas disminuida.• Proteínas séricas disminuida

( ceruloplasmina, alfa1 AT, fibrinógeno, transferrina).

• Lipoproteínas séricas disminuida.• Inmunidad celular alterada.• Linfocitopenia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Mala absorción de proteínas.• Proteinuria.• Hepatopatía crónica.

DIAGNOSTICO: alfa 1 Anti-tripsina

Niveles en heces sin diarrea: menor de 26 ml/dia.

Niveles en heces con diarrea mayor de 56 ml/dia.

• TRATAMIENTO:

Corregir la enfermedad causal

GRACIAS