230 Medicina Infantil Vol. XII N° 3 Septiembre 2005

COMUNICACIONES BREVES

SINDROME CEREBELOSO, DETERIORO COGNITIVO YLEUCOENCEFALOPATIA EN HISTIOCITOSIS DE CELULASDE LANGERHANS

Dres. L. A. Gáñez, L. Cassar, S. Monges, M. Vargas Gonzalez, D. Alderete, A. Latella, J. Braier,H. A. Arroyo

Al examen neurológico se observaron signossutiles de compromiso cerebeloso (dificultad parala marcha en tandem). Se realizó EEG de sueño conresultado normal. En la TC de cerebro se observa-ron: lesiones hiperdensas en ambos núcleos den-tados compatibles con calcificaciones, con hipo-densidad en la sustancia blanca cerebelosa (Figu-ra 1). En la RM lesiones hiperintensas en T1 y T2en ambos globos pálidos mientras que en la sus-tancia blanca cerebelosa, sustancia blanca periven-tricular y pedúnculos cerebrales se observaron le-siones hiperintensas en T2 e hipointensas en T1.Ninguna de estas lesiones mostró realce con ga-dolinio (Figuras 2 y 3).

INTRODUCCIONLa Histiocitosis de Células de Langerhans (HCL)

se caracteriza por una proliferación patológica decélulas de Langerhans con formación de granulo-mas. Las formas de presentación varían entre unalesión solitaria ósea a una forma multisistémica rá-pidamente progresiva1,2.

Diversas partes del SNC pueden verse compro-metidas, observándose varias formas de afectación:compromiso del hipotálamo y la hipófisis posteriorcon desórdenes endocrinos como diabetes insípi-da y retraso del crecimiento; lesiones de masa ocu-pante secundarias a proliferación localizada degranulomas con aumento de la presión intracraneal,convulsiones y signos neurológicos focales; com-promiso difuso del SNC con ataxia progresiva ais-lada a la que puede agregarse afectación piramidal,de pares craneales y trastornos cognitivos1. En estaúltima forma las neuroimágenes muestran leucoen-cefalopatía cerebelosa y periventricular, calcifica-ción de los núcleos dentados del cerebelo y com-promiso de los ganglios de la base1,3.

OBJETIVOAnalizar el cuadro clínico y neuroradiológico de

3 pacientes con HCL y compromiso del SNC.

RESULTADOSCaso 1

Paciente de sexo masculino, que consultó alservicio de neurología a los 11 años por cefaleas,mareos y vértigo. Tenía el antecedente de granu-loma eosinófilo en calota craneana diagnosticadoa los 4 años de edad que se trató con resecciónquirúrgica luego de la cual no realizó seguimiento.

Servicios de Neurología y Hemato-oncología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

Figura 1: TC cerebral axial sin contraste: Imagen hiperdensaen ambos núcleos dentados del cerebelo compatible conseñal cálcica, e hipodensidad de sustancia blanca cerebelo-sa bilateral.

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Posteriormente se observó progresión de los sig-nos y síntomas neurológicos. A los 16 años de edadpresentaba mayor dificultad en la marcha, torpezamotora y signos piramidales en miembros inferiores,así como trastornos cognitivos (WISC III: CI total: 79,CI de ejecución 75, CI verbal 87) y de conducta. Nohubo signos de progresión de las lesiones en lasimágenes realizadas en ese momento.

Caso 2Paciente de sexo masculino que consultó al

servicio de neurología a los 9 años de edad por di-ficultad en la marcha. Tenía como antecedente el

diagnóstico de HCL multisistémica a los 2 años deedad que se manifestó con diabetes insípida, lesio-nes en calota craneana, órbita, maxilares superio-res y piel. En su evolución presentó dos recaídasen hueso y piel. Recibió tratamiento con corticoi-des, quimioterapia y radioterapia en calota cranea-na. Estaba en remisión completa desde los 5 años,presentando como secuelas hipotiroidismo, tallabaja y diabetes insípida.

Al examen neurológico se observó torpeza mo-tora, ligera ataxia y disartria. Tenía buen desempe-ño escolar. La RM cerebro mostró: lesioneshiperintensas en T1 y T2 en ambos globos pálidos,e hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 en sus-tancia blanca cerebelosa, periventricular, y troncocerebral, sin refuerzo con gadolinio.

A los 13 años presentó empeoramiento de lossignos y síntomas neurológicos con mayor ataxiay signos piramidales. Se agregaron también cefa-lea, trastornos de conducta y aprendizaje. Se rea-lizó TC de cerebro observándose hidrocefalia evo-lutiva por probable estenosis del acueducto deSilvio, que se resolvió con colocación de válvulaventrículo-peritoneal. A los 16 años de edad per-sistía con ataxia, disartria e hiperreflexia, conser-vando marcha independiente, concurría a escuelanormal con adaptación curricular. El cociente inte-lectual evaluado por el test de WISC III mostró: CItotal 88, CI de ejecución: 74, CI verbal: 102. La úl-tima RM de cerebro realizada a los 13 años deedad, no mostró cambios con respecto a la previaexcepto por la hidrocefalia observada en la TC delos 13 años.

Caso 3Paciente de sexo masculino de 11 años de edad

que consultó al servicio de neurología por trastor-nos de la marcha de 7 años de evolución a lo quese agregó disartria y trastornos de aprendizaje.Tenía el antecedente de HCL multisistémica diag-nosticada a los 8 meses de vida, con compromisode piel, ganglios retroperitoneales, hepatoespleno-megalia y afectación ósea. Presentó dos recaídas.Recibió corticoides, quimioterapia y radioterapiacraneana. Al examen neurológico se observó tem-blor, ataxia y signos piramidales, facies hipomímicay compromiso de VI par bilateral. Se realizó RM decerebro que mostró señales hiperintensas simétri-cas en T2 en sustancia blanca cerebelosa ypedúnculos cerebrales y disminución del tamañodel tronco cerebral.

DISCUSIONLos tres pacientes presentados desarrollaron

signos y síntomas de compromiso neurológico conlatencia variable luego del diagnóstico de HCL (sie-te años en los casos 1 y 2 y cuatro años aproxi-madamente en el caso 3). El cuadro clínico fue si-

Figura 3: RM cerebro con señal hirperintensa en secuenciaT2 axial, en sustancia blanca cerebelosa bilateral.

Figura 2: RM cerebro con señal hiperintensa en T2 axial, enambos globos pálidos y leve en sustancia blanca periventri-cular.

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milar, con compromiso cerebeloso al comienzo alque se agregaron signos piramidales y trastornoscognitivos en forma progresiva.

En la TC y RM de cerebro se observaron lesio-nes que afectaban predominantemente la sustan-cia blanca cerebelosa asociadas a lesiones en lasustancia blanca periventricular, en los núcleosdentados y en los ganglios de la base.

El antecedente de HCL sumado al cuadro clíni-co que presentaron los tres pacientes orientó aldiagnóstico de la forma de compromiso progresi-vo del SNC por HCL.

Pocas enfermedades muestran leucoencefalo-patía predominantemente cerebelosa3,4

. Una altera-ción de la sustancia blanca periventricular y cere-belosa se puede observar en otras entidades comola encefalomielitis aguda diseminada y la esclero-sis múltiple, sin embargo los síntomas se instala-ron en forma lentamente progresiva a diferencia delo que ocurre en la encefalomielitis aguda disemi-nada y en ninguno de los casos se observó el cua-dro clínico característico con brotes y remisionesde la esclerosis múltiple.

Lesiones similares en la sustancia blanca sepueden también observar en leucodistrofias, infec-ciones y secuelas de radioterapia. Dos de los pa-cientes habían recibido quimioterapia y radiotera-pia (casos 2 y 3), sin embargo no puede atribuirseel cuadro que presentaron a efectos adversos deestos tratamientos, ya que esta evolución clinico-radiológica no se ha reportado en pacientes querecibieron radioterapia por otras causas1,2

. Por otraparte uno de los pacientes (caso 1) desarrolló laenfermedad neurológica sin haber recibido quimio-terapia ni radioterapia.

No se ha observado en la HCL relación entre laextensión de la enfermedad fuera del SNC y el cur-so de la enfermedad neurológica2, tampoco pudodemostrarse dicha relación en nuestros pacientes.

En este cuadro clínicoradiológico los síntomasneurológicos pueden comenzar un año antes y has-ta 20 años después del diagnóstico de HCL. El pro-medio es de 4.5 años luego del diagnóstico inicial1.

Dos de los tres pacientes se encontraban en remi-sión de la HCL, coincidiendo con lo observado enla serie reportada por Barthez y col., en la que sólouno entre 18 pacientes tenía HCL activa al momen-to de la localización en SNC.

Casos previamente publicados han mostrado

que el proceso de deterioro neurológico puede lle-var entre 1 y 10 años1,2,5,6

.

Al igual que lo observado previamente no seencontró progresión de las lesiones en las neuro-imágenes a pesar del empeoramiento lentamenteprogresivo del cuadro neurológico2,3.

No se conoce aún la fisiopatología del compro-miso difuso del SNC. Existen diversas hipótesis:autoinmune, paraneoplásica, mediada por glutama-to o secundaria a la acción de virus en huéspedescon antecedente de HCL1,2.

Ninguno de los tres pacientes recibió tratamien-to específico para el compromiso difuso del SNC.Al paciente con hidrocefalia se le colocó una vál-vula de derivación ventrículo peritoneal. En la bi-bliografía se menciona la inefectividad de distintostratamientos como radioterapia, corticoides, mela-tonina y quimioterapia. Se ha intentado además eluso de ácido retinóico pero no mostró utilidad7.

CONCLUSIONEl hallazgo de lesiones que afectan predominan-

temente la sustancia blanca cerebelosa en las neu-roimágenes de un paciente con antecedente deHCL y síntomas neurológicos progresivos, debeorientar a esta forma poco frecuente de compro-miso del SNC. Asimismo en un paciente que co-mienza con síndrome cerebeloso asociado a lesio-nes en SNC similares a las descriptas debemostener en cuenta a la HCL como una de las posibili-dades diagnósticas.

REFERENCIAS1. Grois NG, Favara BE, Mostbeck GH, et al. Central Nervous Sys-

tem Disease in Langerhans Cell Histiocytosis. Hematol Oncol ClinNorth Am 1998;12:287-305.

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3. Saatci I, Baskam and cols. Cerebellar and basal ganglion involve-ment in Langerhans Cell histiocytosis. Neuroradiology 1999; 41:443-446.

4. Van der Knaap MS, Breiter SN, Naidu S, et al. Defining and Cat-egorizing Leukoencephalopathies of Unknown Origin: MR Imag-ing Approach. Radiology 1999; 213:121-133.

5. Nanduri VR, Lillywhite L, Chapman C, et al. Cognitive Outcomeof Long-Term Survivors of Multisistem Langerhans Cell Histiocy-tosis: A Single-Institution, Cross-Sectional Study. J Clin Oncol,2003; 21:2961-2967.

6. Whitsett S, Kneppers K. Neuropsychologic deficits in children withLangerhans cell histiocytosis. Med Pediatr Oncol 1999; 33; 486-492.

7. Idbaih A, Donadheu J, Barthez MA et al. Retinoid Acid therapy indegenerative like neuro-Langerhans cell histiocitosys: a prospec-tive pilot study. Pediatric Blood Cancer 2004; 43: 55-58.

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