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SINDROME COMPARTAMENTAL Y FASCIOTOMIAS
Dr. Ricardo Salinas
Dr. Guadalupe Mendoza (Asesor)
Dr Luis Alberto Navarro Vera R2
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Agenda
Introducción
Perspectiva Histórica
Definción.
Patofisiología
Muerte Celular
Historia Natural
Hallazgos Clínicos
Diagnóstico
Tratamiento
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Síndrome Compartamental
INTRODUCCION
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Introducción
Su diagnóstico y tratamiento es uno delos grandes retos en la ortopedia.
Más comunmente se presenta en lapierna y antebrazo, se puede presentaren manos, pie, hombro, muslo.
Su diagnóstico es dificil y los resultadosde un retraso en su diagnóstico conllevaa pobres resulatos, es una causa comunde demandas.
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Sindrome Compartamental
RESEÑA HISTORICA
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1881 Volkmann por primera vezdescribe hallazgos clínicos demionecrosis y contractura muscular.
Jepson 1925 utiliza un modelo caninodemuestra que las bandas constrictivasproducen Sd compartamental.
1940 Griffiths, argumenta que lainsuficiencia arterial es causa de SdCompartimental.
Bywaters y Beall describen el crush syndrome
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1968 Bentley y Jeffreys describen larelación entre Sd Compertimental yrabdomiolisis.
Años 1970`s• Roraback: reconoce que la insuficiencia
arterial y la obstrucción venosa producen SdCompartamental
• Whitesides: Utilizó el microscopioelectrónico y demuestra la relación deltiempo y muerte celular• Introduce el método de Whitesides de medición
intracompartamental
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Mas recientemente los estudios
experimentales se enfocan en el
diagnóstico y la relación entre el
tiempo, y el nivel de presión.
• Heppenstall.
Havig desmuestra la importancia de la
fasciotomía como tratamiento.
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Sindrome Compartamental
DEFINICION
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Conjunto de signos y síntomas que suceden al mismo tiempo, dando como resultado un aumento de la presión en un espacio limitado,
comprometiendo la circulación y la función de los tejidos en ese espacio
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Síndrome Compartamental
PATOFISIOLOGIA
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Teoría del grandiente
Arterio-Venoso
Las venas son colapsables
por lo tanto la presión en
su interior es superada por
presión externa.
FSL = Presión Arterial Local – Presión Venosa Local
Resistencia Vascular
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Patofisiología
El Síndrome Compartamental (SC) se produce ya
sea por edema intracoparta-mental o compresión
externaAumento de la
presión intersticial
Disminución del
flujo SanguineoDisminución de la
presión transmural
Celulas reciben
menos OxigenoAmbiente Hipóxico
Muerte
Celular
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El flujo sanguineo local cesa cuando la
presión intersticial iguala la presión
diastolica.Presión Intersticial 30 a
40 mmHg
Cierre en las
arteriolas
Salida de sangre
hacia lugares con
menos resistencia
Hipoxia
CelularCierre de las Venas
Congestión Venosa Aumento de la
presión
Disminción del
gradiente A-V
Muerte Celular
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Las celulas se defienden…Las células tienen la capacidad de autoregular
su microambiente local, permitiendo
sobrevivencia en ausencia de oxigeno.
Regulación del tono en las venas.
Capacidad de extraer más oxígeno de la sangre
circundante.
Utilizan un metabolismo anaerobio para
sintetizar ATP.
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Si la hipoxia persiste la muerte celular inicia.
Isquemia Prolongada Daño en endotelial
El plasma fuga hacia
el tejido intersticial
Aumento de la
permeabilidad
venosa
Aumenta mas la
presión intersticial y
la oncótica
Continua
extravasando fluidos
hacia el tejido
Aumento de la
viscosidad sanguinea
Estasis Capilar
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Sindrome Compartamental
MUERTE CELULAR
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Al morir la célula produce más daño
intracompartamentalEstimula la
producción
de ATP
Ambiente
Hipóxico
La bomba de Na/K es
incapaz de mantener el
ambiente intracelular
apropiado
Edema
CelularLiberación de
Lisosimas
Lisis
Celular
Mas daño
celular
Metabolitos del
Acido
Araquidónico
Aumento del
flujo de Na y Ca
y salida de K
Cascada
Inflamatoria
Radicales
Superóxidos
Agregación Neurofílica,
Constricción vascular y
trombosis
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Microscopicamente
Muerte de una Celula
GENERALIDADES
Historia Definición
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Sindrome Compartamental
HISTORIA NATURAL
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Historia Natural
Etapa Temprana:
• Se presenta dentro de las primeras 8 horas, la
presion aumenta debido a la falta de elasticidad
de la fascia.
• Su tratamiento restaura la normalidad y las
celulas no presentan daño.
Etapa Tardía
• Isquemia prolongada por más de 8 horas,
muerte celular
GENERALIDADES
Historia Definición
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Síndrome Compartamental
CLASIFICACION
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Clasificacion
Incipiente:
• No se cumplen los criterios para el diagnóstico pero seencuentra en grave riesgo. Ej. Posterior a colocación deyeso.
Agudo:
• El paciente tiene el conjunto de sígnos y síntomas quedefinen el síndrome
Subagudo:
• El paciente NO tiene los signos y síntomas caracteristicospero las secuelas del síndrome se presentaran.
Recurrente:
• Es visto en individuos deportistas y se presenta conactividad física.
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DiagnósticoHistoria Clínica
• Historia de traumatismo asociado a edema.
Causas Especificas
• Disminución del volumen del compartimento
• Cierre de defectos fasciales
• Excesiva tracción esqueletica
• Aumento del contenido del compartimento• Sangrado
• Lesión vascular mayor
• Defectos de la coagulación
• Traumatismo vascular
• Terapia anticoagulante
• Estado Post quirúrgico
• Aumento de la filtración Capilar
• Aumento de la permeabilidad Capilar
• Reperfusión posterior a isquemia
• Bypass arterial
• Ingestión de ergotamina
• Cateterización cardiaca
GENERALIDADES
Historia Definición
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• Trauma
• Fracturas cerradas y abiertas
• Contusion
• Uso Intensivo de los musculos
• Ejercicio
• Convulsiones
• Eclamsia
• Tetania
• Quemaduras
• Térmica
• Eléctrica
• Uso de Drogas intra-arteriales
• Frio
• Cirugía Ortopédica
• Fijación interna de fracturas
• Mordeduras de Vivoras
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Incremento de la presión capilar
• Uso excesivo de musculos
• Obstrucción venosa
• Ligadura venosa
Disminución de la Osmolaridad sérica
• Síndrome Nefrótico
Otras Causas• Infusión infiltrada
• Metastasis musculo esquelética
Hipertrofia muscular• Infección
• Avulsión del tendón
• Torniquete
Causas Externas:
• Yesos circulares, inmovilizadores neumáticos
• Compresión de la extremidad
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Diagnostico
El diagnóstico es primariamente Clínico y se basa
en el DOLOR síntoma cardinal secundario a
isquemia muscular y nerviosa.
Es posible la medición de la presión
intracompartimental pero la decisión de
fasciotomía esta basada en el alto grado de
sospecha.
Debe de ser considerado siempre en todas las
lesiones traumáticas de extremidades.
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Arteriografía.
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El tejido MUSCULAR
tolera bien la isquemia
por 4 horas, 6 hrs
incierto, más de 8 daño
irreversible.
Los NERVIOS conducen
impulsos hasta 1hr de
isquemia, 4hrs sobreviven
con neuropraxia, mas de
8 irreversible.
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Síndrome Compartamental
CLASIFICACION
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Los pulsos periféricos y el llenado capilar
raramente están abolidos.
El DOLOR fuera de proporción
• Persistente
• Progresivo
• No mejora con la inmovilización.
• Ausente en la etapa tardia.
Hallazgos
Clínicos
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Signos y Síntomas
Disminución de la SENSIBILIDAD
• Segundo síntoma.
Debilidad y disminución de la FUNCIONMUSCULAR
• Si es progresivo es de vital importancia en el diagnóstico
Palpación del Compartimento
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Prueba de Extensión Pasiva Muscular
• Consiste en movimientos pasivos que
producirá aumento de la presión del
compartimento.
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Exploración del Brazo
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Exploración del antebrazo
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Exploración de Mano
Edema de mano
Aumento de la tensión
Dolor a los movimientos pasivos de losdedos.
Disminución de la vibración,descriminación de dos puntos.
Debilidad de los dedos.
Clínicamente mas difícil el diagnóstico
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Mubarak cree que una presión intesticial de30 mmHg requiere una fasciotomía
Matsen : Sugiere que 45 es la cifra absolutapara tratamiento quirúrgico
Whitsides la diferencia entre la presióndistólica y la intersticial de 20 a 30mmHg
Presión Diastólica Presión Intersticial = 20 a 30 o menos = Fasciotomia-
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COMPARTMENT MONITORING IN
TIBIAL FRACTURES
THE PRESSURE THRESHOLD FOR DECOMPRESSION
M. M. MCQUEEN, C. M. COURT-BROWN
From the Royal In.rmary of Edinburgh, Scotland
116 pacientes, solo 3 presentaron SC
• Primeras 12 hrs
• 53 = 30 mmHg
• 30 = 40mm Hg
• 4 más de 50 mmHg
• Solo uno tuvo una diferencia diastólica de menos de 30
mmHg SE REALIZO FASCIOTOMIA
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En las siguientes 12 horas
• 28 arriba de 30mmHg
• 7 arriba de 40 mmHg
• Dos pacientes tuvieron presión diastólica diferencial
de menos de 30mmHg se les realizó fasciotomia
Conclusiones:
• 50 pacientes tuvieron cifras de 30mmHg
• 27 pacientes tuvieron cifras de 40mmHg
Fasciotomía
no
necesaria
La diferencia entre la presión distólica y la intersticial de 20 a 30 mmHg = FASCIOTOMIA
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Medición Electrónica
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Método de Whitsides
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Síndrome Compartamental
TRATAMIENTO
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Tratamiento
Una vez establecido el diagnóstico el
tratamiento es QUIRURGICO
Ni elevar la extremidad ni el uso de medios
físicos son un tratamiento
• Retirar las causas que ocacionen compresión.
• Abrir por un lado el yeso 30% descompresión
• Bivalvar el yeso 60%
• Retirarlo 80%
• No elevar la extremidad si es evidente un SC ya
que aumenta la isquemia.
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Quirúrgico
• Principios Generales
1. Exposición longitudinal
2. Fasciotomía Completa
3. Inspección completa y detallada neuro muscular
4. Retirar tejido necrótico
5. Medir la presión posterior a descompresión
6. Cierre Secundario de heridas
7. Ferulización de la extremidad en posición funcional.
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Fasciotomía
Brazo
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Antebrazo
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Fasciotomia Compartimiento
Anterior
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Antebrazo
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Mano
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Mano
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Cuidado Post Operatorio
Férula posterior con un vendaje
Muñeca en dorsiflexión, arco de mano
y dedos preservados
Pulgar en abducción.
Las heridas pueden cerrarse en 5 días o
hasta 10 días.
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Uso de ligas para aproximar bordes
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Secuelas
Contractura de Volkmann
• Es una contractura de los músculos principalmente
del antebrazo, y del compartimiento volar.
• 3 Grados de Contractura
• Leve: Solo los flexores de la muñeca
• Moderada: principalmente flexores
• Severa: Contractura de flexores y extensores