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RESUMEN

El Sndrome coqueluchoide es un trmino que se ha utilizado para incluir aquellos pacientes que presentan uncuadro clnico indistinguible de tosferina, adems de no identificar la presencia de Bodetella pertussis o parapertussis. Losagentes involucrados pueden incluir virus y bacterias, entre los que destacan H influenzae, Moraxella catarrhalis, Mpneumoniae, Adenovirus, Influenza virus, Parainfluenza 1-4, Virus sincitial respiratorio, citomegalovirus y virus deEpstein Barr.

Clnicamente en la Tosferina se establecen tres periodos: Periodo Catarral, dura de pocos das a 2 semanas,clnicamente se puede manifestar como una infeccin del tracto respiratorio con rinorrea, lagrimeo, tos seca modera.Posteriormente se presenta incremento de la tos y su gravedad, y se inicia la presencia de paroxismos, Periodo paroxstico:de 2 a 6 semanas de evolucin y se caracteriza por presentar de 5 a 10 episodios de tos forzada en una fase inspiratoria, conestridor al final del paroxismo (gallo), suele acompaarse de vmitos, cianosis y apnea (lactantes pequeos). En el periodode convalecencia la duracin es de 2 semanas y los sntomas disminuyen gradualmente en gravedad y frecuencia.

El diagnstico etolgico se puede establecer por cultivo, mediante reaccin en cadena de polimerasa (PCR), porserologa en la fase aguda y en la de convalecencia, por tcnica de inmunofluorescencia, y puede ser sospechado en loshallazgos de Biometra hemtica.

Se propone un algoritmo de diagnstico para unificar criterios en nuestra institucin, evitando su subdiagnstico.

Palabras Clave: Tosferina, sndrome coqueluchoide.

Abordaje Diagnstico del Sndrome Coqueluchoide y Tosferina.

Manuel Alberto Cano-Rangel*Mara de Los ngeles Durazo-Arvizu*Roberto Dorame-Castillo*Norberto Gmez-Rivera*

SUMMARY

Whooping cough is a term used to include those patients with a clinical picture indistinguishable for whopping cough, inaddition to not identifying the presence of Bordetella pertussis or parapertussis.The agents involved may include viruses andbacteria, among which H. influenzae, Moraxella catarralis, M. pneumoniae, adenovirus, influenza virus, parainfluenza 1-4, syncitialrespiratory virus, cytomegalovirus and Epstein Barr virus stand out.

Clinically there are three periods in the evolution of the disease. Catarrhal period: last a few days to 2 weeks, may manifestclinically as an infection of the respiratory tract with runny nose, watery eyes, moderate dry cough occurs. Afterwards increasedcough and its severity and the presence of paroxysms start entering in the next period. Paroxysmal period: last 2 to 6 weeks and ischaracterized by 5 to 10 episodes of coughing forced inspiratory phase, with stridor at the end of paroxysm (phlegm), often

* Pediatra Jefe de Infectologa HIES.* Pediatra Adscrito a Infectologa HIES.* Pediatra Adscrito a Infectologa HIES.

* Pediatra Jefe Servicio de Urgencias HIES.* Hospital Infantil del Estado de Sonora.

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accompanied by vomiting, cyanosis and apnea (young infant). In the Convalescence period duration is 2 weeks, symptoms graduallydecrease in severity and frequency.

Etiologic diagnosis can be established by culture (Bordet-Gengou or Regan-Lowe modified) by polymerase chain reaction(PCR), by serology in the acute phase and convalescence, by immunofluorescence, and may suspected in CBC findings.

We propose a diagnosis algorithm to unify criteria in our institution, avoid underdiagnosis.

Key Words: Whopping cough, whopping cough-like illness.

INTRODUCCIN

El Sndrome coqueluchoide se ha utilizado para incluiraquellos pacientes que presentan un cuadro clnicoindistinguible de tosferina, adems de no identificar la presenciade Bordetella pertussis o parapertussis por ningn mtodo delaboratorio y la etiologa puede deberse a otras causasinfecciosas. Los agentes involucrados en sndromecoqueluchoide pueden incluir virus y bacterias, entre losprimeros destacan H, influenzae, Moraxella catarrhalis, M.pneumoniae entre otros, y los segundos Adenovirus, Influenzavirus, Parainfluenza 1-4, Virus Sincitial Respiratorio (VRS),Citomegalovirus y Virus de Epstein Barr1. En estudio previorealizado entre 15 septiembre del 2008 a 15 junio del 2009 en 161muestras tomadas para identificacin viral porinmunofluresencia directa, sobresali VSR en 87%, seguido deInfluenza A (8.4%), adenovirus (2.5%) y parainfluenza 1.3%.De las muestras identificadas por VSR, el cuadro clnicopredominante fue neumona con 53.2%, seguido debronquiolitis (33.8%) y sndrome coqueluchoide en un 18%,con cultivos negativos para Bordetella spp2.

En la era prevacunal, la tosferina era considerada unaenfermedad endmica con epidemias cada 2 a 5 aos. Para 1990se estima que cada ao se presentan entre 20 a 50 millones decasos y 200,000 a 400,000 muertes, de las cuales 90 % de ellasocurren en pases en desarrollo y en lactantes muy pequeospara estar vacunados o presentar un esquema de vacunascompleto3,4,5.

Se estima una incidencia promedio para los EstadosUnidos de Amrica (EUA) de 157/100,000 habitantes, esta cargade enfermedad ocurra exclusivamente en nios noinmunizados; posterior a la introduccin de la vacuna DPT declulas completas (1940 a 1950) esta incidencia disminuy msde 150 veces, mantenindose una incidencia de 0.5 a 1 casos/100,000 habitantes. Entre 1982 y 2002 se observ un incrementoimportante hasta 3.1 casos/100,000 habitantes, y en 2004 alcanzuna tasa de 8.8 casos/100,000 habitantes3.

En Mxico es difcil estimar la carga de tosferina, sehan realizado al menos 4 encuestas seroepidemiolgicas enpoblaciones de menos de 15 aos, siendo la ltima hace 22aos por lo que estos estudios no reflejan las condicionesepidemiolgicas actuales de nuestro pas. La Direccin Generalde Epidemiologa (DGE) en el 2009, hasta la semanaepidemiolgica 46, report 180 casos de probable tosferina.Entre los estados con mayor prevalencia de casos confirmadosdestaca Sonora con 95 seguido de Jalisco con 25, Nuevo Len

con 20, Estado de Mxico y Durango con 7 casosrespectivamente. En forma similar a los reportado en otraspartes del mundo, los menores de un ao son el grupo msfrecuentemente afectado, seguido por los de 1 a 4 aos3.

Clnicamente en la evolucin de la tosferina seestablecen tres periodos: catarral, paroxstico y deconvalecencia.Periodo catarral; Dura de pocos das a dos semanas.Clnicamente es indistinguible de una infeccin leve del tractorespiratorio alto manifestada por rinorrea, lagrimeo y tos secamoderada. Posteriormente se presenta incremento de la tos ysu gravedad, y se inicia la presencia de paroxismos entrando ala siguiente fase.Fase paroxstica; Tiene una duracin de 2 a 6 semanas y secaracteriza por presentar de 5 a 10 episodios de tos forzada enuna fase espiratoria, caractersticamente se presenta un estridor(gallo) al final del paroxismo, como un intento de inspirar atravs de una glotis estrecha y espasmdica, suelenacompaarse de vmitos, cianosis y apnea este ltimo en casode lactantes pequeos.Periodo de convalecencia; Su duracin es de 2 semanas, lossntomas disminuyen gradualmente en frecuencia y gravedad,pero puede tomarle meses al paciente restablecerse porcompleto y no es raro que se presenten exacerbaciones porinfecciones virales subsecuentes3,4.

Para establecer el diagnstico de etiolgico existenvarias mtodos, el ms comnmente utilizado es el medio decultivo (estndar de oro), este requiere de una tcnica adecuadapara la obtencin de muestra nasofarngea con un hisopo dedacrn o alginato de calcio, transporte en medio de cultivo deRegan-Lowe modificado y de medios de cultivo especializadoscomo Bordet y Gengou o Regan-Lowe modificado. Laespecificidad es del 100%, pero puede ser negativo en pacientesinmunizado, los que se administra tratamiento antibitico, obien cuando la evolucin se prolonga; ya que es muy eficientedurante fase catarral y disminuye como progresa la fase deparoxismos, un cultivo negativo nunca excluye el diagnstico.La Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR), cada vez es msutilizado por su rapidez y mayor sensibilidad, requiere de unamuestra de nasofaringe cuidando de no usar hisopos de alginatode calcio que restan valor a la prueba, su rendimiento es mayoren la fase catarral y paroxstica. La serologa requiere de dosmuestras, una en la fase aguda y otra en la convalecencia en laque se muestre un incremento en 2 a 4 veces los ttulos deanticuerpos o mostrar un solo valor de convalecencia muyalto. Finalmente, las tcnicas de inmunofluorescencia son

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tcnicamente fciles de realizar, en la que la bacteria nonecesariamente debe estar viable y se puede utilizar en estadiostardos; sin embargo tiene una baja sensibilidad y unaespecificidad variable y reactividad cruzada con otras bacterias.La biometra hemtica es un examen totalmente inespecfico,pero sin embargo puede apoyar inicialmente el diagnostico detosferina, al presentar leucocitosis > 20,000 con predominio

ANEXO1

DIAGNSTICO CLNICO Y POR LABORATORIO DEL SNDROMECOQUELUCHOIDE Y TOS FERINA

absoluto de linfocitos. Por otra parte se ha demostrado pordiferentes estudios que la cifra > 100,000 leucocitos se asociacon hipoxemia e hipertensin pulmonar1, 3-8.

Finalmente, debido a estar ubicados en un reageogrfica con alta morbilidad de tosferina y disponer derecursos limitados, proponemos un flujograma que facilite sudiagnstico, Anexo 1.

BIBLIOGRAFA

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Pacientes con antecedente de un cuadro de infeccin de vas areas altas leve

que progrese a tos por accesos, con 5 a 10 episodios de tos forzada en una fase espiratoria, caractersticamente se presenta un estridor (gallo) al final del

paroxismo, y en lactantes pequeos suele acompaarse de vmitos, cianosis y apnea.

BHC: muestra leucocitosis de ms de 20,000 y en casos severos > 100,000 L, con predominio linfocitario, aunque algunos casos pueden no presentarlo

Realizar estudio epidemiolgico

Cultivo de aspirado nasofarngeo o hisopo de dacrn o alginato de Ca. Tomar en fase Catarral e

inicio de la paroxstica

PCR de aspirado nasofarngeo o hisopo de dacrn

Tomar en fase catarral y paroxstica

Tomar muestra de suero en fase aguda y otra en fase de

convalecencia

Negativo Positivo Aumento 2 a 4 veces los ttulos

No aumento Positivo Negativo

Caso probable de Tosferina

Pero tiene cuadro clnico y no cuenta con

antecedente epidemiolgico de caso confirmado

Tosferina

Sndrome coqueluchoide

Asociado a cuadro clnico y antecedente

epidemiolgico de caso confirmado