Síndrome de Distres Respiratorio

9La patologa respiratoria constituye la causams frecuente de morbilidad en el perodo neo-natal, y puede afectar al 2-3% de los recin na-cidos y hasta el 20% de los que tienen un pesoal nacer menor de 2,5 kg1,2. El grado de desa-rrollo anatmico y fisiolgico del sistema respi-ratorio, especialmente en los recin nacidos(RN) pretrmino, y los rpidos cambios quedeben producirse en el momento del naci-miento, cuando el recambio gaseoso pasa de laplacenta al pulmn, son, junto con malforma-ciones e infecciones, los factores fundamentalesque explican esta alta incidencia.En el momento actual, debido a los constantesavances en el diagnstico, en el control y en eltratamiento fetal, y tambin al conocimientofisiopatolgico y a las nuevas posibilidades te-raputicas de estos procesos, la letalidad se hareducido de modo considerable y se limita casiexclusivamente a los recin nacidos de peso alnacer extremadamente bajo, a malformacionescongnitas a las que se asocia hipoplasia pul-monar o alteraciones musculoesquelticas, y aalgunos cuadros que cursan con hipertensinpulmonar persistente neonatal.El objetivo de la presente actualizacin consis-te en revisar los aspectos ms importantes de laetiologa y el diagnstico de la dificultad respi-ratoria aguda de comienzo inmediato o en lasprimeras horas tras el nacimiento.

Orientacin diagnstica:manifestacionesclnicas de la dificultadrespiratoriaLas manifestaciones clnicas ms comunes delas enfermedades pulmonares neonatales son:cambios en la frecuencia y el ritmo respirato-rio, retracciones costales, quejido espiratorio,

An Pediatr Contin 2003;1(2):57-66 57

COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO pg. 67

Etiologa y diagnsticoJESS PREZ-RODRGUEZY DOLORES ELORZAServicio de Neonatologa.Hospital Universitario La Paz.Departamento de Pediatra.Universidad Autnomade Madrid. Madrid. Espaa.

La patologarespiratoria es la mayor

causa de morbilidad en elperodo neonatal: afecta al 2-3% de los recin nacidos y ams del 20% de losprematuros.

Los datos perinatales,la evolucin de los

sntomas en las primerashoras de vida y la radiografade trax conforman la basepara el diagnstico en lamayor parte de los casos.

La orientacin diagnsticatemprana es importante

para instaurar medidasteraputicas especficas(surfactante en la enfermedadde membrana hialina,antibioterapia temprana en lainfeccin pulmonar, etctera).

En los casos msgraves, y cuando la

respuesta a las medidasteraputicas no es laesperada, se debeinvestigar la presencia deprocesos asociados a lapatologa de base, comoneumotrax, enfisemaintersticial pulmonar,hipertensin pulmonarpersistente neonatal ohemorragia pulmonar.

La importancia de underrame pleural y de la

funcin diafragmtica enlesiones del frnico seevala mejor con ecografa.

Dificultad respiratoriaen el recin nacido

Actualizacin

Puntos clave

cianosis (o necesidad de oxgeno suplementariopara evitarla) y alteraciones en la auscultacinpulmonar, que son expresiones de la situacinfisiopatolgica y de los intentos de adaptacina la misma por parte del paciente. Permiten va-lorar la gravedad del cuadro ms que la etiolo-ga, para la que suele ser necesario realizar unacompleta anamnesis y pruebas complementa-rias, especialmente radiografa de trax.La taquipnea, con frecuencia respiratoria su-perior a 60 y en ocasiones a 90-100 respiracio-nes/min, es caracterstica de estos cuadros.Cuando se acompaa de retracciones subcos-tales y/o intercostales intensas que indican untrabajo respiratorio aumentado y de pequeaspausas intercaladas para descansar, se debeestablecer alguna intervencin teraputica pa-ra evitar una pausa de apnea. El test de Silver-man3 (tabla 1) permite de un modo sencillocuantificar la intensidad del trabajo respirato-rio e ir valorando la evolucin clnica cuandoel paciente no est sometido a presin de dis-tensin continua o ventilacin mecnica, yaque en estas situaciones el aleteo nasal y elquejido espiratorio no pueden ser valorados.La auscultacin pulmonar cuidadosa, analizan-do la presencia de hipoventilacin difusa o lo-calizada en alguna zona torcica, estertores,roncus, estridor inspiratorio, asimetras o des-plazamiento de los tonos cardacos, puede pro-porcionar informacin relevante acerca de ladistribucin del murmullo vesicular, la posicindel tubo traqueal en pacientes intubados, lasospecha de neumotrax-neumomediastino, elderrame pleural abundante, etc.En la valoracin del color de los RN con difi-cultad respiratoria, la cianosis central (cianosisde piel y mucosa labial-lingual) indica la exis-tencia de hipoxemia que puede ser de origencardaco o pulmonar. La cianosis de origenpulmonar suele disminuir en respuesta a incre-mentos en la fraccin de oxgeno del aire ins-

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Orientacin diagnstica:manifestaciones clnicas

La orientacin diagnsticadel distrs respiratorioneonatal agudo decomienzo inmediato alnacimiento es posible enla mayor parte de loscasos mediante unaadecuada informacinperinatal (embarazo,parto, reanimacin), pesoy edad gestacional delpaciente, radiografa detrax, y analtica quedescarte infeccin.

La estimacin delvolumen de lquidopleural, cualquiera quesea la etiologa, as comola movilidad diafragmtica(lesiones del frnico), sevaloran mejor porecografa. Algunasmalformaciones puedenrequerir estudios de TAC,resonancia magntica olaringo-trqueo-broncoscopia para undiagnstico ms preciso.

La gravedad de lainsuficiencia respiratoriaen el distrs respiratorioneonatal agudo se valorade modo ms fiable porlas alteracionesgasomtricas y por lasnecesidades de oxgeno yde asistencia respiratoriapara corregirlas, que porlos sntomas clnicos dedificultad respiratoria(auscultacin, polipnea,test de Silverman).

ciones ms habituales de estos cuadros y conun planteamiento en el que se combinan crite-rios cronolgicos y patognicos que facilitan laorientacin diagnstica1,2.

Distrs respiratoriode comienzoinmediatoal nacimientoLa presencia de dificultad respiratoria en losprimeros minutos u horas tras el nacimiento esla situacin que se observa ms frecuentementeen este grupo de problemas, y se deben plante-ar estrategias de diagnstico y tratamiento ba-sadas, por una parte, en las caractersticas delpaciente (pretrmino o trmino) y sus antece-dentes perinatales (infeccin, malformaciones,volumen y caractersticas del lquido amniti-co), maniobras de reanimacin realizadas, y,por otra, en las caractersticas clnicas indicadasanteriormente.

DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIN NACIDOEtiologa y diagnsticoJ. Prez-Rodrguez y D. Elorza

58 An Pediatr Contin 2003;1(2):57-66

Lectura rpida

pirado (FiO2), salvo en casos de malformacio-nes extremadamente graves o cuando la pato-loga pulmonar est asociada a un cortocircui-to derecha-izquierda a travs del conducto ar-terioso y/o foramen oval por hipertensinpulmonar. La cianosis perifrica (en extremi-dades) puede ser debida a hipotermia o a malaperfusin perifrica. Los RN con insuficienciarespiratoria pueden tener coloracin plida porvasoconstriccin y acidosis y, si la cifra de he-moglobina es baja, pueden tener hipoxemiasin cianosis. La FiO2 necesaria para mantenerun color sonrosado del paciente (y una satura-cin de oxgeno de la hemoglobina [SatO2]adecuada medida por pulsioximetra), juntocon el test de Silverman, son buenos indicado-res clnicos de la gravedad de la insuficienciarespiratoria.

EtiologaEn la tabla 2 se sealan las causas ms frecuen-tes de dificultad respiratoria con las denomina-

Tabla 1. Puntuacin de Silverman para valoracin de la dificultad respiratoria neonatal

Valor Aleteo Quejido Retraccin subcostal Retraccin intercostal Movimiento nasal espiratorio (xifoidea) (dorsolateral) trax-abdomen

en inspiracin

0 Ausente Ausente Ausente Ausente Aumento permetrotrax ; abdomen

1 Leve Por auscultacin, Visible, Visible, Depresin trax .intermitente, poco intensa poco intensa Aumento abdomen

dbil (disociacin leve)

2 Intenso Audible sin Acusada Acusada Depresin trax .fonendoscopio, Aumento abdomen .

continuo (disociacin marcada)

Dficit de surfactantePrematuridad

AsfixiaDiabetes materna

Inactividad porinhibidores

CRFAtelectasia

Distensibilidadpulmonar

Edema pulmonar

Membranas hialinas

Shunt derecha-izquierdaintrapulmonar

HipoxemiaCianosis

Trabajo respiratorio,polipnea, tiraje, etc.

CRF: capacidad residual funcional

Figura 1. Fisiopatologa y manifestaciones clnicas de la enfermedad de membrana hialina (EMH).


Enfermedad de membrana hialina (EMH)Se produce por dficit de surfactante pul-monar4. Afecta sobre todo a los RN pretrmi-no, y su incidencia es tanto mayor cuanto me-nor es la edad gestacional (superior al 60% enRN con edad gestacional inferior a 28 sema-nas, del 10 al 20% a las 34 semanas, e inferioral 5% a partir de las 36 semanas de edad gesta-cional)5. Adems del dficit de surfactante, sehan descrito alteraciones en la bomba de Na enel epitelio nasal de pacientes con esta enferme-dad, hecho que, si sucede lo mismo en el epite-lio alveolar, podra estar implicado en su pato-genia6. En la figura 1 se exponen la secuenciafisiopatolgica y las manifestaciones clnicascaractersticas de la EMH.La dificultad respiratoria comienza en la mis-ma sala de partos o en las primeras horas de vi-da, con quejido, polipnea y retracciones tantoms precozmente cuanto menor es la edad ges-tacional y mayor la gravedad del cuadro. En laevolucin espontnea se observa un incre-mento progresivo del trabajo respiratorio y delas necesidades de oxgeno durante las prime-ras 36-48 h, para ir remitiendo los signos dedificultad respiratoria y las necesidades de ox-geno en los 2-3 das siguientes. Los RN muyinmaduros suelen necesitar soporte respiratoriocon presin de distensin continua o ventila-cin mecnica y administracin muy precoz desurfactante7,8. Esta teraputica puede modifi-car la evolucin clnica de la EMH, acortandosu duracin. La afectacin del estado general,la acidosis metablica y la alteracin hemodi-nmica (hipotensin arterial, mala perfusinperifrica) son variables que dependen de lagravedad de la enfermedad.La determinacin del perfil pulmonar en aspi-rado traqueal o farngeo muestra valores de co-ciente lecitina/esfingomielina (L/E) < 2 y au-sencia de fosfatidilglicerol (PG)9. El empleogeneralizado de corticosteroides prenatales pa-ra acelerar la maduracin pulmonar y el uso desurfactante profilctico hacen que la utilidadclnica de esta prueba, por su retraso en el re-sultado, sea en el momento actual limitada, sibien otros procedimientos de anlisis rpido deactividad del surfactante a la cabecera del pa-ciente podran tener alguna utilidad10.La presencia de hipoxemia, inicialmente sinimportante retencin de CO2, y la ausencia deanomalas en el recuento y frmula leucocita-ria, son otros datos de laboratorio que apoyanel diagnstico de EMH.La radiografa de trax muestra un patrn ca-racterstico con pulmones poco aireados y bajovolumen pulmonar (atelectasia difusa), al quese aaden datos que se correlacionan bien conla gravedad (figs. 2 y 3). Se distinguen cuatrogrados o tipos de gravedad creciente11:

Enfermedad demembrana hialina

La gravedad clnica de laenfermedad demembrana hialina tienemuy buena correlacincon el grado deatelectasia en laradiografa de trax.

La administracin desurfactante intratraquealmodifica, cuando hayrespuesta a estetratamiento, el cursoclnico natural de laenfermedad.

DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIN NACIDOEtiologa y diagnstico

J. Prez-Rodrguez y D. Elorza

11 An Pediatr Contin 2003;1(2):57-66 59

Lectura rpidaTabla 2. Causas de distrs respiratorioen el recin nacido

I. Cuadros de comienzo inmediatoal nacimiento y curso clnico inicialmenterecortado:

Enfermedad de membrana hialina(distrs respiratorio neonatal por dficitde surfactante)

Taquipnea transitoria del recin nacido(maladaptacin pulmonar, pulmnhmedo, distrs tipo II)

Distrs respiratorio leve Sndrome de aspiracin meconial

II. Infeccin pulmonar precoz-tarda

III. Alteraciones generalmente secundariasa otros procesos pulmonares

Aire extraalveolar (enfisema intersticialpulmonar, neumotrax,neumomediastino, neumopericardio,etc.)

Enfermedad pulmonar crnica de laprematuridad (displasiabroncopulmonar)

Hipertensin pulmonar persistenteneonatal

IV. Alteraciones funcionales secundariasa procesos extrapulmonares

Cardiopatas congnitas: ductusarterioso persistente, obstruccin deldrenaje de venas pulmonares

Trastornos en la regulacin de larespiracin: pausas de apnea, distrssecundario a lesin del sistema nerviosocentral

Trastornos neuromusculares: parlisisfrnica (relajacin diafragmtica),miopatas congnitas

V. Alteraciones en el desarrollo anatmicodel aparato respiratorio

V.I. Malformaciones congnitas

Atresia de coanas Sndrome de Pierre-Robin Laringo-traqueomalacia Anillos vasculares Malformacin adenomatosa qustica

pulmonar Enfisema lobar congnito

V.II. Hipoplasia pulmonar

Primaria Secundaria a:

a) Compresin intratorcica: herniadiafragmtica congnita, hidro oquilotrax, quiste o tumor intratorcico b) Compresin extratorcica: conoligohidramnios (patologa renal oprdida crnica de lquido amnitico),sin oligohidramnios (ascitis, masasabdominales)c) Deformidades de la caja torcica:displasias seas


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se denomina sndrome de pulmn hmedo14 odistrs tipo II15. Es el tipo ms frecuente de di-ficultad respiratoria neonatal (fig. 4). Afectatanto a RN pretrmino como a trmino, fre-cuentemente con antecedentes de parto por ce-srea, sedacin materna, asfixia o aspiracin delquido amnitico claro13,16. Estudios de perfilpulmonar en estos pacientes han mostrado co-ciente L/E normal (> 2) y ausencia de PG17.En las primeras 4-6 h de vida el cuadro clnicopuede ser indistinguible de una EMH, pero enla evolucin se observa que las necesidades deoxgeno suplementario no continan aumen-tando, raramente superan el 40% y a las 36-48h suele estar resuelto o quedar una mnimapolipnea residual. La afectacin del estado ge-neral y la alteracin hemodinmica son pocorelevantes, y en la gasometra se observa sobretodo retencin de CO2 leve o moderada. En laradiografa de trax aparecen pulmones bienaireados o ligeramente hiperinsuflados, concondensaciones perihiliares bilaterales promi-nentes y que se extienden hacia la periferia delpulmn. Lquido en cisuras o pequeos derra-mes pleurales son hallazgos asociados frecuen-tes11,14. En las primeras 8-12 h de vida la ra-diografa de trax puede no ser concluyentepara diferenciar EMH tipo I y TTRN. Losdatos de laboratorio, hemograma, protena Creactiva (PCR), etc., no muestran alteracionessugestivas de infeccin.

Distrs respiratorio leveEn la clasificacin de Hjalmarson1 se incluyeeste cuadro caracterizado por signos clnicos dedificultad respiratoria durante las 3-6 primerashoras de vida sin que se observen alteracionesradiolgicas ni gasomtricas significativas y

Tipo I: patrn reticulogranular fino y homo-gneo como vidrio esmerilado. Tipo II: similar al anterior pero ms denso ycon broncograma areo ms visible. Tipo III: pacificacin alveolar difusa y con-fluente con menor volumen pulmonar. Tipo IV: pulmn blanco. Ausencia prcti-camente total de aire en el parnquima pulmo-nar, cuya densidad no se distingue de la siluetacardaca.

Adems de posibles complicaciones pulmona-res agudas (enfisema intersticial pulmonar,neumotrax), los RN ms inmaduros conEMH grave tienen ms riesgo de ductus per-sistente sintomtico, hemorragia intraventricu-lar y enfermedad pulmonar crnica de la pre-maturidad12.

Taquipnea transitoria del recin nacido(TTRN) o mala adaptacin pulmonar1

Se produce por retraso en la reabsorcin del l-quido pulmonar tras el nacimiento13. Tambin

Taquipnea transitoriadel recin nacido

La taquipnea transitoriadel recin nacido o malaadaptacin pulmonar es elcuadro ms frecuente dedistrs respiratorioneonatal agudo.

El parto por cesrea esun factor de riesgo biendocumentado.

Si bien inicialmente puedeser clnicamenteindistinguible de unaenfermedad de membranahialina, los sntomas y lasnecesidades de oxgenomejoran en las primeras24 h.

Lectura rpida

Figura 2. Evolucin radiolgica de la enfermedad de membrana hialina (EMH) trasadministracin de surfactante. A: EMH grave (tipo IV) (edad: 1 h); B: tras dos dosis desurfactante (edad: 8 h).

Figura 3. Enfermedad de membrana hialinagrave: evolucin a enfisema intersticialpulmonar.


13

con una evolucin autolimitada y uniforme-mente favorable. Las diferencias con las formasms leves de TTRN son muy tenues y desta-can ms por las alteraciones gasomtricas y porla evolucin cronolgica de los sntomas.

Infeccin pulmonar tempranaLa infeccin pulmonar perinatal puede produ-cirse por va ascendente desde el canal del partoo por paso transplacentario de microorga-nismos18,19 y afectar tanto a RN pretrmino co-mo a trmino. La etiologa bacteriana (Strepto-coccus agalactiae, Escherichia coli, Haemophilus in-fluenzae, Listeria monocytogenes, etc.) es la mshabitual, pero ante un cuadro clnico compatibley cultivos habituales negativos o antecedentesepidemiolgicos sugestivos tambin debe ser in-vestigada la posibilidad de infeccin por especiesde Candida, virus de diferentes tipos cada vezms frecuentemente reportados, Mycoplasma,Chlamydia o Ureaplasma urealyticum20-25.Los sntomas respiratorios pueden ser inicial-mente predominantes e indistinguibles de unaEMH o TTRN, pero muy tempranamente, yadesde las primeras horas de vida, en los casosgraves aparecen signos y sntomas de sepsis yshock con acidosis metablica, mala perfusinperifrica, gradiente trmico central perifricoaumentado y tendencia a presentar pausas deapnea. La hipertensin pulmonar persistenteneonatal con cortocircuito derecha-izquierda atravs del ductus arterioso y/o el foramen ovalpuede complicar an ms el cuadro en los ca-sos ms graves. La existencia de antecedentesde infeccin o fiebre materna, de rotura pre-matura de membranas y/o de corioamnionitispuede orientar el diagnstico.La radiografa de trax es inespecfica y mues-tra patrones similares a la EMH, TTRN, con-



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densaciones bronconeumnicas de distribucinirregular o incluso un patrn miliar26. El re-cuento y la frmula leucocitarias con un co-ciente neutrfilos inmaduros/totales aumenta-do27 y un incremento de PCR, procalcitoninau otros marcadores de infeccin28 permitenorientar el diagnstico e iniciar tempranamen-te un tratamiento antibitico emprico hastarecibir los resultados de los cultivos.

Sndrome de aspiracin meconial (SAM)La causa del SAM es la llegada a la va area in-tratorcica de lquido amnitico que contienemeconio (fig. 5). La emisin de meconio al l-quido amnitico se produce durante perodosde asfixia. Los movimientos respiratorios questa induce en el feto intratero o bien las pri-meras respiraciones tras el nacimiento despla-zan las partculas de meconio hacia las pequeasvas areas, produciendo un mecanismo valvularde obstruccin, una reaccin inflamatoria en lospulmones y una inactivacin del surfactante queconstituyen la etiopatogenia del SAM29-32. Elcuadro se presenta en RN a trmino y postr-mino. La presencia de meconio en lquido am-nitico en RN pretrmino sugiere infeccin fre-cuentemente producida por Listeria.A los sntomas de dificultad respiratoria seaade el antecedente de lquido amniticomeconial. La piel y el cordn umbilical pue-den estar impregnados de una coloracin ma-rrn verdosa del meconio. El trax est hiper-insuflado y en la auscultacin con frecuenciase detectan roncus, estertores y asimetra en laventilacin alveolar, con tonos cardacos aleja-dos o desplazados que sugieren la presencia deneumotrax y/o de neumomediastino. La ga-sometra muestra retencin de CO2 e hipoxe-mia en grado variable. Los casos ms graves

Infeccin pulmonar

No existe un patrnradiolgico caractersticode infeccin pulmonar enla neumona perinatal.

Acidosis metablica,apnea y shock tempranoson signos sugestivos deinfeccin.

En caso de sospecha,debe iniciarseantibioterapia empricatemprana hasta que seexcluya o confirme eldiagnstico.

Lectura rpida

Figura 4. Dos casos de taquipnea transitoria del recin nacidoo mala adaptacin pulmonar.


cursan con hipertensin pulmonar persistenteneonatal asociada. Cuando hay asfixia graveasociada, las manifestaciones clnicas y la alte-racin gasomtrica estn presentes desde elnacimiento. En otras ocasiones la gravedad dela insuficiencia respiratoria va aumentandoprogresivamente a lo largo de las primeras 12-24 h de vida y se acompaan de un cambio enla radiografa de trax hacia un patrn de ma-yor condensacin, probablemente relacionadocon la neumonitis y la inflamacin producidapor el meconio29,30.El patrn radiolgico es muy variable y nosiempre guarda correlacin con las manifesta-ciones clnicas. Los signos caractersticos (fig.6) son zonas de condensacin irregular en am-bos campos pulmonares que alternan con zonashiperaireadas, y frecuentemente neumomedias-tino o neumotrax. En los casos ms graves hayun predominio de las condensaciones, que pue-den hacerse confluentes y dar una imagen decondensacin homognea11; es entonces cuan-do se piensa que otros factores asociados a laasfixia o a la infeccin crnica intratero, comoedema pulmonar, fallo miocrdico, etc., puedenser tanto o ms importantes que la propia aspi-racin de meconio en su desarrollo33.

Otras causas de distrs respiratorio agudoAire extraalveolar. Se produce con ms fre-cuencia en el perodo neonatal que en cual-quier otra poca de la vida y aparece relaciona-do con diferentes caractersticas del desarrollopulmonar. Las formas ms frecuentes son elneumotrax, el neumomediastino y el enfisemaintersticial pulmonar34,35. El neumopericardio,el enfisema subcutneo, el neumoperitoneo y elaire intravascular de origen pulmonar son ha-llazgos menos frecuentes y que suelen asociarse

a alguna de las formas inicialmente citadas deaire extraalveolar y a patologa pulmonar debase grave. La patogenia ms aceptada es unarotura alveolar y posterior diseccin de las vai-nas perivasculares y emigracin del gas a algu-na de las diferentes cavidades.El neumotrax puede producirse de modo es-pontneo, tras maniobras de reanimacin,SAM o episodios de aspiracin de alimento.Su frecuencia aumenta en RN que precisanventilacin asistida, especialmente inmaduroso con enfermedad pulmonar grave cuando serequieren presiones inspiratorias elevadas. Lasospecha clnica se basa en hipoventilacin dellado afecto y desplazamiento de los tonos car-dacos hacia el lado sano, y la radiografa detrax permite estimar la cantidad y distribu-cin (anterior, lateral, subpulmonar) del aireen la cavidad pleural. No debe confundirse



Otras causas de distrsrespiratorio agudo

En la patologa pulmonaraguda (sndrome deaspiracin meconial,infeccin, enfermedad demembrana hialina), lahipoxemia o lahipercapnia que noresponden a oxgeno yventilacin mecnicadeben orientar a lainvestigacin de algunacomplicacin o patologaasociada, sobre todoneumotrax ohipertensin pulmonarpersistente neonatal.

El neumotrax puedeproducirse de modoespontneo, trasmaniobras dereanimacin, SAM oepisodios de aspiracinde alimento. Su frecuenciaaumenta en RN queprecisan ventilacinasistida, especialmenteinmaduros o conenfermedad pulmonargrave cuando serequieren presionesinspiratorias elevadas.

La sospecha clnica sebasa en hipoventilacindel lado afecto ydesplazamiento de lostonos cardacos hacia ellado sano.

Lectura rpida

Figura 5. Dos casos de sndrome de aspiracin meconial. A: gran neumomediastinoy pequeo neumotrax izquierdo; B: predominio de condensacin con algunas reashiperinsufladas.

Figura 6. Pulmn pequeo (siete espaciosintercostales) e hiperaireado por oligohidramniosgrave y prolongado (dry lung syndrome).

A B


con el espacio pleural vaco inicial tras inter-vencin de hernia diafragmtica congnita36.El neumomediastino se caracteriza clnicamen-te por la auscultacin de tonos cardacos muydbiles y alejados, en ocasiones ms audiblesen la regin epigstrica o subxifoidea. La ra-diografa de trax muestra un halo de aire ad-yacente o sobre la silueta cardaca. En la pro-yeccin lateral se observa hiperlucencia retros-ternal y la forma de vela de la silueta tmica11.El neumopericardio produce clnicamente unadisminucin de intensidad de los tonos carda-cos, acompaada de compromiso hemodin-mico en los casos graves. La radiografa de t-rax muestra una cmara de aire que delimita lasilueta cardaca, separada de la membrana peri-crdica.

Hipoplasia pulmonar. La hipoplasia pulmonarpuede ser primaria o secundaria y unilateral obilateral. Las formas primarias son menos fre-cuentes. La hipoplasia pulmonar secundaria seasocia sobre todo a oligohidramnios por pr-dida crnica de lquido amnitico o malfor-maciones renales y a hernia diafragmticacongnita. Otras causas menos frecuentes in-cluyen masas mediastnicas o abdominales,derrame pleural, ascitis e hidropesa fetal quepueden comprimir y dificultar el desarrollopulmonar37-40. El diagnstico clnico se basaen los antecedentes. La radiografa muestra unpulmn pequeo que, si no hay patologa aso-ciada, puede estar hiperclaro pero con diafrag-ma a nivel de la 5.-6. costilla a pesar de utili-zar ventilacin mecnica con presiones eleva-das. El grado de insuficiencia respiratoriaestar en relacin con la hi-poplasia pulmonar. Puedenasociarse EMH o infeccinpulmonar si se trata de unRN pretrmino o de una ro-tura prolongada de mem-branas con corioamnionitis.Frecuentemente existe hi-pertensin pulmonar persis-tente neonatal, por la dismi-nucin del nmero de vasosque supone la hipoplasiapulmonar y por las altera-ciones gasomtricas, hipoxe-mia, hipercapnia, acidosis,que propician el aumento deresistencia vascular pulmo-nar. Algunos casos de oligo-amnios prolongado, deno-minados dry lung syndromeo sndrome del pulmn com-primido41,42, muestran ini-cialmente signos clnicos yradiolgicos similares a una

hipoplasia pulmonar y requieren presionesinspiratorias y FiO2 muy elevadas para conse-guir un recambio gaseoso adecuado, pero tie-nen una recuperacin rpida. Esta rpida me-jora sugiere que no se trata de una hipoplasiapulmonar anatmica.

Hipertensin pulmonar persistente neonatal(HPPN). Se caracteriza por una presin arte-rial pulmonar elevada tras el nacimiento quecondiciona un cortocircuito derecha-izquierdaa travs del conducto arterioso y/o el foramenoval. Aunque pueden existir diversos factoresetiolgicos (fig. 7), la HPPN se observa sobretodo asociada a otros procesos pulmonarescomo SAM, sepsis, hipoplasia pulmonar oEMH. Aunque es ms frecuente en RN a tr-mino, por la mayor reactividad y desarrollomuscular de las arteriolas pulmonares, puedepresentarse tambin en RN pretrmino43. Lasospecha clnica se basa en la existencia deuna patologa pulmonar de base con hipoxe-mia grave que no responde al tratamiento. Al-gunos casos idiopticos, en los que no se ob-serva patologa pulmonar significativa en laradiografa, podran ser debidos a mal alinea-miento de los capilares pulmonares, trata-miento prenatal con antiinflamatorios no es-teroideos u otros factores44,45. El grado de hi-pertensin pulmonar, la localizacin de loscortocircuitos y el diagnstico diferencial conuna cardiopata congnita se establecen me-diante ecocardiografa. La existencia de shuntductal se confirma si existe diferencia entrePaO2 (> 15 mmHg) o SatO2 (> 4%) preductaly posductal (fig. 7).




Hipoplasia pulmonar

La hipoplasia pulmonarpuede ser primaria osecundaria y unilateral obilateral. Las formasprimarias son menosfrecuentes. La hipoplasiapulmonar secundaria seasocia sobre todo aoligohidramnios porprdida crnica de lquidoamnitico omalformaciones renales ya hernia diafragmticacongnita.

Hipertensin pulmonarpersistente neonatal(HPPN)

La sospecha clnica sebasa en la existencia deuna patologa pulmonarde base con hipoxemiagrave que no responde altratamiento.

Lectura rpida

Sepsis tempranaHipoplasia pulmonar (HDC, oligoamnios)SAM graveEMHIdiopticaCardiopatas (DVPA, truncus)Hiperaflujo pulmonar (fstula auriculoventricular)

Ecocardiografa

Hipertensin pulmonar Shunt derecha-izquierda ductus foramen oval Desplazamiento del tabique interventricular a la izquierda

Gradiente

PaO2 > 15mmHg SatO2 > 4% preductal- posductual

Hipoxemia

Acidosis

Hipertensin pulmonar

Shunt derecha-izquierdaductus y/o foramen oval

Nmero de vasos MuscularHiperaflujo

Etiologa Patogenia Diagnstico

Figura 7. Hipertensin pulmonar persistente neonatal.


Diagnstico diferencialdel distrs respiratorioneonatal agudoEn la mayor parte de los casos la orientacindiagnstica de un RN con dificultad respirato-ria se establece analizando conjuntamente losdatos de anamnesis, del examen fsico, de la ra-diografa de trax y de las pruebas de laborato-rio sealados en la tabla 3. Aunque las entida-des descritas anteriormente son las ms fre-cuentes en la patologa respiratoria neonatal, eldiagnstico diferencial estar orientado a des-cartar otras posibles causas sealadas en la tabla2. Algunos pacientes pueden presentar cuadrospulmonares asociados. Algunos ejemplos, noexcepcionales, de estas situaciones son:

Neumotrax y neumomediastino. Aunquepueden ser espontneos o secundarios a manio-



Diagnstico diferencialdel distrs respiratorioneonatal agudo

En la mayor parte de loscasos la orientacindiagnstica de un RNcon dificultad respiratoriase establece analizandoconjuntamente los datosde anamnesis, delexamen fsico, de laradiografa de trax y delas pruebas delaboratorio sealados enla tabla 3.

Lectura rpida

Tabla 3. Diagnstico diferencial ms habitual de la enfermedad de membrana hialina (EMH)

EMH Mala adaptacin Bronconeumona-sepsispulmonar temprana

Edad inicio RN RN RN

FiO2 mxima Hasta 1,0 0,4-0,6 Hasta 1,0(hipoxemia) (grave) (leve) (grave)

Edad FiO2 mxima 36-48 h 0-6 h Variable(mayor gravedad) (si no recibe

surfactante)

Edad gestacional Temprana Temprana Variable(ms frecuente)

Estado general Moderado-grave Moderado-leve Muy grave

Alteracin hemodinmica Frecuente Rara Shock habitual

Radiografa de trax Atelectasia difusa, Volumen pulmonar, Variablebroncograma areo condensaciones,

lquido en cisuras

Aire extraalveolar Frecuente No Raro(casos graves)

Mortalidad Inmaduros No 20-25%

Hemograma, reactantes Inespecfico Inespecfico Sugieren infeccin

Cultivos Negativos Negativos Positivos

L/E < 2 > 2 > 2

PG Ausente Ausente (50%) Detectable

RN: recin nacido; L/E: cociente lecitina/esfingomielina en aspirado faringeotraqueal;PG: fosfatidilglicerol en aspirado faringeotraqueal.

bras de reanimacin tras el nacimiento, son msfrecuentes en RN con EMH o SAM grave querequieren asistencia respiratoria. Hemorragia pulmonar. Puede aparecer en RNcon EMH y ductus persistente, infeccin, asfixiao errores innatos del metabolismo; muchas vecesest relacionada con situaciones de insuficienciacardaca, hipoxia, ductus persistente en pretrmi-nos y edema pulmonar hemorrgico46-49. Hipoplasia pulmonar secundaria a oligohi-dramnios. Puede presentarse simultneamentecon infeccin pulmonar o EMH. Hipertensin pulmonar persistente neonatal.Puede presentarse como un proceso primario(persistencia de circulacin fetal), pero ms fre-cuentemente se observa en RN con SAM, bron-coneumona, hipoplasia pulmonar y algunos ca-sos de EMH y en cardiopatas congnitas.

El diagnstico prenatal de malformaciones, co-mo hernia diafragmtica congnita, malforma-





Tabla 4. Planteamiento diagnstico del distrsrespiratorio agudo neonatal

Anamnesis

Edad de gestacin, pesoHistoria familiarControl gestacin: infecciones,malformaciones, derrame pleuralLquido amnitico: cantidad o ; meconioParto: presentacin, vaginal-cesrea,asfixia, trauma (frnico)Reanimacin: oxgeno/PPI, otras medidas

Clnica

Cronologa y sntomas: auscultacin, test deSilverman, estado general, frecuencia y ritmo

Gravedad de la insuficiencia respiratoria:PO2/PCO2/pH, FiO2, asistenciarespiratoria, AaDO2, a/AO2, IO

Laboratorio

Investigar infeccinAlteracin metablicaLquido pleuralComposicin surfactante

Estudio de imagen

Radiografa de trax (muy importante): cajatorcica-costillas, mediastino-S. cardaca,vasos pulmonares, va area, parnquimapulmonar, espacio pleural, diafragma

Ecografa: mediastino, derrame (cantidad),diafragma (movilidad)

TAC-RM: secuestro, malformacin, anillosvasculares

Broncoscopia y otras: agenesiahipoplasia, estridor inspiratorio

Bibliografarecomendada

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Estudio epidemiolgicoprospectivo sobre 32.281recin nacidos que analiza lapatologa respiratorianeonatal as como suincidencia en relacin con laedad gestacional y los factoresperinatales. Presenta unaclasificacin de conjunto delas causas ms habituales (nomalformativas) de distrsrespiratorio.

Avery ME, Mead J. Surfaceproperties in relation toatelectasis and hyalinemembrane disease. Am J DisChild 1959;95:517-23.

Primera descripcin delaumento de tensinsuperficial que se produce enlos pacientes, entonces conuna alta mortalidad, quefallecan con membranashialinas recubriendo losalveolos pulmonares. Unclsico y un hito en lapatologa neonatal de lecturarecomendada para losneonatlogos y para losinteresados en fisiopatologarespiratoria.

cin adenomatosa qustica pulmonar, quilotraxcongnito, o situaciones con riesgo de desarro-llar hipoplasia pulmonar o debilidad muscular ehipotona congnita, no slo tiene gran utilidaddiagnstica, sino que permite anticipar medidasteraputicas (p. ej., evacuacin de derrame pleu-ral masivo) previas al nacimiento y posibilita queel parto tenga lugar en una unidad perinataldonde puedan aplicarse las medidas teraputicasadecuadas para conseguir el mejor resultado.En algunos cuadros de dificultad respiratorianeonatal no se puede establecer un diagnsticoetiolgico. La respuesta inflamatoria ante infec-ciones intrauterinas (corioamnionitis)50, ano-malas en la composicin del surfactante y otrasalteraciones genticas51 abren nuevas perspecti-vas tanto en el diagnstico de la enfermedadpulmonar neonatal aguda (tabla 4) como en eldesarrollo de enfermedad pulmonar crnica dela prematuridad y otros problemas respiratorios(asma) en edades posteriores.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

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Completa y actualizadarevisin de la patologarespiratoria neonatal con 27imgenes de estudiosradiolgicos y tablas tilespara una correctainterpretacin y orientacindiagnstica.

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Artculo de opinin queanaliza, realizando unmetaanlisis, la evidencia dela relacin causal entreaspiracin perinatal demeconio y sndrome deaspiracin meconial grave, ypresenta los datos existentesen la bibliografa referentes aesta compleja enfermedad.


Síndrome de Distres Respiratorio

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