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1. INTRODUCCINEl sndrome de Gilbert se caracteriza por ictericia intermitente en ausencia de hemlisis o enfermedad heptica subyacente. Hiperbilirrubinemia es ligero y, por definicin, a menos de 6 mg/dl. Sin embargo, la mayora de los pacientes muestran niveles ms bajos que 3 mg/dl. Se observan considerables variaciones diarias y estacionales y los niveles de bilirrubina en ocasiones puede ser normal hasta en un tercio de los pacientes.

El sndrome de Gilbert se puede precipitar, por deshidratacin, perodos de ayuno menstruales o perodos de alto estrs, como enfermedades intercurrentes o ejercicio vigoroso. Los pacientes pueden quejarse de molestias abdominales vagas y fatiga general, para los cuales no se encuentra ninguna causa. Estos episodios se resuelven espontneamente, no requieren tratamiento, excepto de apoyo.

El sndrome de Gilbert no es contagiosa, no conduce a la enfermedad del hgado o complicaciones a largo plazo. El nico inconveniente es la ictericia en una minora de los pacientes, que pueden ser manejados evitando los factores desencadenantes, o el uso de fenobarbital bajo supervisin mdica si la ictericia es frecuente o lo suficientemente grave como para causar molestia esttica o el consumo de alcohol que tienen el mismo efecto en los pacientes (y deben usarse con moderacin por todos).

El nombre del sndrome debe su nombre al mdico francs Augustin Nicolas Gilbert, quien describi la condicin en 1901.2. NICOLAS AUGUSTIN GILBERT

Naci el 15 de Febrero de 1858 en la ciudad de Buzancy, las Ardenas; y falleci el 4 de Marzo de 1927. Naci en el seno de una familia de agricultores y tuvo una infancia muy feliz. Fue un gran estudiante y obtuvo muchos premios en la escuela.

Recibi su doctorado de la Universidad de Pars y se convirti en una pasanta en el Htel-Dieu de Pars, el hospital ms antiguo de la capital francesa. Ms tarde, fue profesor de la teraputica (1902) y la medicina (1905) en el Htel-Dieu de Pars. En 1907 se convirti en miembro de la Academia Nacional de Medicina.

Ha publicado numerosos artculos y libros sobre una amplia gama de temas mdicos. Con Jean Alfred Fournier (1832-1914) public rouge Bibliothque de l'Etudiant en mdecine y Paul Brouardel (1837-1906), public la obra de 10 volmenes titulado Trait de Mdecine et de Thrapeutique. Por otra parte, con el neurlogo Maurice Villaret (1877-1946) hizo una investigacin exhaustiva sobre la hipertensin portal.

Gilbert es acordado por su descripcin de una causa hereditaria bastante comn de aumento de los niveles de bilirrubina en la sangre. Actualmente, esta enfermedad se conoce como sndrome de Gilbert y se cree que es causada por una ligera deficiencia de la enzima glucuronosiltransferasa.

3. EL SINDROME DE GILBERT

Esta alteracin que afecta a entre el 5 y el 7 por ciento de la poblacin fue descrita en 1901 por Nicola Augustin Gilbert.

El sndrome de Gilbert puede ser definido como un trastorno gentico benigno del hgado produciendo una ictericia familiar de la edad adulta, debida a una hiperbilirrubinemia no conjugada, resultante de un dficit parcial de la enzima glucuronosiltransferasa. Es una enfermedad leve, crnica, intermitente que ocurre en ausencia de hemlisis o enfermedad hepatobiliar intrnseca, generalmente manifestada en la segunda dcada de la vida como nico signo en el examen fsico y habitualmente como un hallazgo casual. Entre el 3 y el 10% de la poblacin general est afectado por esta enfermedad. Su signo principal es la hiperbilirubinemia, que en la mayora de los casos se encuentra sin conjugar (>90% de la bilirrubina total). El resto de pruebas de funcin heptica son normales, as como el examen clnico. La enfermedad est asociada a la disminucin de actividad de la enzima glucuronosiltransferasa (20% al 30% de la actividad normal). La mutacin causante ha sido identificada y afecta al promotor del gen que codifica dicha enzima, sin afectar a la estructura de la protena. La transmisin es autosmica recesiva, por lo que los pacientes son homocigotos para la mutacin. La prevalencia poblacional del gen mutado es del 40%, pero slo el 16% son homocigotos, la mayora de los cuales tienen niveles normales de bilirrubina.

Para que la hiperbilirrubinemia se ponga de manifiesto se requiere la existencia de un factor adicional:

- Exceso de hemlisis (vida media de los eritrocitos ms corta de lo normal).La hemlisis es la descomposicin de los glbulos rojos. Estos glbulos viven normalmente durante 110 a 120 das, luego mueren y se descomponen. Algunas enfermedades y procesos pueden producir la descomposicin prematura de los glbulos rojos y dejar disponible una cantidad menor que la normal para el transporte de oxgeno.

- Diseritropoiesis (sntesis anormal de eritrocitos)

- Disminucin de absorcin de la bilirrubina por el hgado.

Esta enfermedad es completamente benigna y no requiere ningn tratamiento. Bosma y colaboradores han sugerido que el defecto gentico se trata de la insercin de un par de bases extras en el promotor (TATA box) del gen que codifica la enzima UGT localizado en el cromosoma 2, sin presentar mutacin en la secuencia de la regin codificante.

4. FUNCIONES DEL HGADO

El hgado tiene mltiples tareas, encargndose de cerca de 500 funciones orgnicas. Se puede decir que el 90% de los nutrientes del organismo procedentes de los intestinos pasan por el hgado.

Sus funciones bsicas son 5:

1. Actividad circulatoria: depura la sangre que procede del intestino ya que la filtra.

2. Funcin secretora y excretora: Produce la bilis, una sustancia muy importante ya que se encarga de mltiples funciones, como facilitar la digestin de las grasas de los alimentos en el intestino, permitir la absorcin de vitaminas liposolubles, metabolizar el colesterol y la bilirrubina, transportar la inmunoglobulina A a la mucosa... La bilis es producida por las clulas hepticas y se almacena en la vescula biliar.

3. Funcin metablica: Aporta al cuerpo la energa que necesita. Acta metabolizando los carbohidratos, las protenas, los lpidos, los minerales y las vitaminas. Aunque la mayor parte del metabolismo de los hidratos de carbono y de las grasas lo realiza el hgado, probablemente podramos sobrevivir si esa funcin se interrumpiera pero, si el hgado no metaboliza las protenas la persona morira en pocos das.

4. Funcin protectora y de desintoxicacin: Se encarga de eliminar productos de desecho para lo cual los enva a los riones en forma de urea para que puedan ser excretados o bien a los intestinos. En el hgado se encuentran las clulas de Kupffer (comnmente llamados como macrfagos) que se encargan de fagocitar virus, bacterias, parsitos y macromolculas constituyendo una barrera para las toxinas y microorganismos procedentes del intestino. Estas clulas tambin son las encargadas de iniciar la inmunidad mediada por las clulas T y B ya que se encargan de la formacin de antgenos durante la inflamacin e infeccin. Elimina y excreta frmacos, hormonas y otras sustancias.

5. Funcin hematolgica: Durante el desarrollo de vida embrionaria se forma sangre en el hgado, y tambin en algunos estados patolgicos en los adultos. Tambin produce factores de la coagulacin como el fibringeno, la protombina y la heparina; y se encarga de la destruccin de los glbulos rojos.

5. BILIRRUBINA

5.1. DEFINICIN

Es un producto de la descomposicin de la hemoglobina . Por lo general, se mide la bilirrubina total y la directa para explorar o monitorear una disfuncin del hgado o la vescula biliar.

La bilirrubina es un qumico amarillo producido por la hemoglobina (el pigmento rojo de los glbulos rojos) y que usualmente segrega el hgado hacia la bilis.

Tambin se conoce con los siguientes nombres:

- bilirrubina total

- bilirrubina no conjugada

- bilirrubina indirecta

- bilirrubina conjugada

- bilirrubina directa

a) Bilirrubina indirecta

Este tipo de bilirrubina corresponde a la bilirrubina no conjugada o libre, es decir, a aquella que se produce en la sangre a partir de la degradacin de los eritrocitos, siendo transportada hacia el hgado por la albmina.

All este complejo se disocia y la bilirrubina, sola, penetra en la clula heptica donde se conjuga con el cido glucurnico por accin de la UDP glucuroniltransferasa.

Su valor normal es de hasta 1 mg/dl. El poder identificar cual de las bilirrubinas esta elevada (directa o indirecta) nos permite definir si el problema esta antes, en o despus del hgado.

La bilirrubina indirecta se ve aumentada cuando existe dao hepatocelular, obstruccin del rbol biliar intraheptico y extraheptico, enfermedad hemoltica, ictericia neonatal fisiolgica, enfermedad de Gilbert, intolerancia a la fructosa, etc.

b) Bilirrubina directa

Bilirrubina conjugada, es decir, aquella que, despus de separarse de la albmina, penetra en la clula heptica donde se conjuga con el cido glucurnico por accin de la UDP-Glucuroniltransferasa. Su valor normal es de hasta 0.2 mg/dl. La bilirrubina directa se ve aumentada en obstrucciones biliares o colestsis (por un calculo o piedra de la vescula), en tumores hepticos o de cabeza de pncreas, en estrechamientos de los conductos biliares, en colestsis inducidas por medicamentos, en los sndromes de Dubin-Johnson y de Rotor,

en hepatitis y cirrosis, etc.

c) Bilirrubina total

La suma de los dos tipos de bilirrubinas (bilirrubina indirecta o no conjugada ms la bilirrubina directa o conjugada) conforma la bilirrubina srica total.

5.2. COMO SE ORIGINA LA BILIRRUBINA

La bilirrubina procede principalmente de la destruccin de la hemoglobina que se encuentra en los glbulos rojos. Esto se produce cuando los glbulos rojos envejecen y son destruidos en el hgado, bazo y mdula sea o cuando son destruidos por los fagotitos.

Los glbulos rojos contienen hemoglobina , la cual se descompone en el grupo hem y el grupo globina; el grupo hem es convertido en bilirrubina que pasa a la sangre, donde circula transportada por una protena llamada albmina.

Despus es captada por las clulas del hgado y penetra en su interior. All se transforma en bilirrubina conjugada mediante su unin con el cido glucurnico y luego es eliminada mediante la bilis formada por el hgado.

De este modo, siguiendo las vas biliares pasa al intestino, donde es transformada en urobilingeno por las bacterias intestinales y eliminada con las heces, dndoles su color caracterstico. Una pequea parte del urobilingeno es reabsorbido en el intestino y eliminado por el rin con la orina.

Por tanto tenemos dos tipos de bilirrubina:a) la conjugada y b) la no conjugada.

5.3. PRUEBA DE LA BILIRRUBINA EN SANGRE

Es una prueba que se realiza en sangre.

a) Resultados normales- Bilirrubina total: 0.3-1 mg/dl o 5.1-17 mol/l (unidades SI)

- Bilirrubina indirecta: 0.2-0.8 mg/dl o 3.4-12 mol/l (unidades SI)

- Bilirrubina directa: 0.1-0.3 mg/dl o 1.7-5.1 mol/l (unidades SI)

- Bilirrubina total en recin nacidos: 1-12 mg/dl o 17.1-20.5 mol/l (unidades SI)

b) Explicacin de la prueba y fisiologa relacionadaLa bilis que se forma en el hgado, tiene muchos componentes, entre los que cabe citar las sales biliares, los fosfolpidos, el colesterol, el bicarbonato, el agua y la bilirrubina.

El metabolismo de la bilirrubina comienza con la degradacin de los hemates en el sistema reticuloendotelual. La hemoglobina liberada de los hemates se degrada a grupos hemo y molculas de globina. A su vez, el hemo se cataboliza para formar biliverdina, que por ltimo se transforma en bilirrubina.

Esta forma de bilirrubina se denomina bilirrubina no conjugada (indirecta).En el hgado la bilirrubina indirecta se conjuga con un glucurnido, con lo que se forma bilirrubina conjugada (directa).

Las clulas hepticas excretan la bilirrubina conjugada hacia los canalculos intrahepticos, que la transportan a los conductos hepticos, al colcodo y al intestino.

La ictericia es la alteracin del color de los tejidos del organismo causada por unos niveles sanguneos anormalmente elevados de bilirrubina. El color amarillo aparece cuando la bilirrubina srica total supera los 2.5 mg/dl.

Cuando se hace un diagnstico clnico o qumico de ictericia, es importante (para el tratamiento) diferenciar si predomina la bilirrubina conjugada o la no conjugada, lo que a su vez ayuda a establecer la etiologa de la alteracin. Por lo general, en la ictericia causada por la disfuncin hepatocelular (por ejemplo una hepatitis) se elevan los niveles de bilirrubina no conjugada. La causa por la obstruccin de los conductos biliares extrahepticos (por ejemplo clculos biliares o tumores que bloquean la va biliar) es una elevacin de la bilirrubina conjugada; este tipo de ictericia suele curar con intervenciones quirrgicas o endoscpicas.

El nivel de la bilirrubina srica total es la suma de la conjugada (directa) y la no conjugada (indirecta), que se separan cuando se pide al laboratorio que fraccione la bilirrubina total en sus componentes.

Habitualmente, la bilirrubina no conjugada forma el 70-85% de la bilirrubina total. En los pacientes con ictericia, cuando la fraccin conjugada supera al 50%, se considera que se trata de una hiperbilirrubinemia conjugada por clculos biliares, tumores, inflamacin, cicatrizacin u obstruccin de los conductos extrahepticos.

Se considera que la hiperbilirrubinemia es de tipo no conjugado cuando el porcentaje de conjugada es inferior al 15-20%. Entre las enfermedades que produce esta forma de ictericia, cabe citar la hemlisis acelerada de los hemates y la hepatitis.

La bilirrubina delta es una forma de bilirrubina unida mediante enlace covalente a la albmina. Su semivida es ms larga que la de las otras formas de bilirrubina, por lo que permanece elevada durante las fases de convalecencia de los trastornos hepticos, cuando la bilirrubina directa ya debera haberse normalizado.

Sus niveles pueden calcularse con la siguiente ecuacin:

Bilirrubina delta = bilirrubina total (bilirrubina conj. + no conj.)

c) Factores que pueden modificar los resultados- La hemlisis sangunea y la lipemia pueden producir resultados errneos.

Los frmacos que pueden incrementar los niveles de bilirrubina total son:

- Esteroides anabolizantes

- Antibiticos

- Antipaldicos

- cido ascrbico - Azatioprina

- Clorpropamida

- Colinrgicos

- Dextrano

- Diurticos

- Adrenalina

- Meperidina

- Metotrexato

- Metildopa

- Inhibidores de la monoaminooxidasa

- Morfina

- cido nicotnico (en grandes dosis)

- Anticonceptivos orales

- Fenotiacinas

- Quinidina

- Rifampicina

- Salicilatos

- Esteroides

- Sulfamidas

- Teofilina

- Vitamina A

Los frmacos que pueden reducir los niveles de bilirrubina total son:

- Barbitricos

- Cafena

- Penicilina

- Salicilatos (en dosis altas)

d) Procedimiento y cuidado del pacienteANTES- Explicar el procedimiento al paciente.

- Los requisitos de ayuno difieren segn los laboratorios. Algunos piden que el paciente no haya tomado nada por la boca, excepto agua, desde la medianoche del da anterior.

DURANTE- Extraer 5-7 ml de sangre venosa en un tubo de tapn rojo.

- En los lactantes, utilizar una puncin en el taln para obtener la muestra de $.

- Evitar la hemlisis de la sangre.

- No agitar el tubo, ya que puede provocar resultados inexactos.

- Proteger la muestra de sangre de la luz fuerte. La exposicin prolongada (ms de una hora) a la luz solar o a la luz artificial puede reducir el contenido de bilirrubina.

- Anotar en el impreso del laboratorio todos los frmacos que puedan alterar los resultados de la prueba.

DESPUS- Presionar en la zona de la venopuncin. En los pacientes ictricos, el tiempo de coagulacin puede estar prolongado.

e) Resultados anormalesAumento de los niveles de bilirrubina conjugada (directa)

- Clculos biliares

- Obstruccin de la va biliar extraheptica (tumores, inflamacin, clculos, cicatrizacin o traumatismo quirrgico)

- Metstasis heptica extensas

- Colestsis por frmacos

- Sndrome de Dubin-Johnson

- Sndrome de Rotor

Aumento de los niveles de bilirrubina no conjugada (indirecta)

- Eritroblastosis fetal

- Ictericia hemoltica

- Transfusiones de grandes volmenes de sangre

- Resolucin de un gran hematoma

- Hepatitis

- Sepsis

- Hiperbilirrubinemia neonatal

- Anemia hemoltica

- Sndrome de Crigler-Najjar

- Sndrome de Gilbert

- Anemia perniciosa

- Cirrosis

- Reaccin transfusional

- Drepanocitosis

f) Determinacin boqumica de la bilirrubina directaMATERIAL

- Bao de agua a 37C.

- Espectofotmetro para lecturas a 540 +/- 20

- Suero recogido mediante procedimiento estndar.

- Patrn de la bilirrubina (S).

- Reactivo de trabajo.

- Reactivo (AD).

TCNICA

1. Se prepara el reactivo de trabajo:

Para ello se vierte el contenido del vial del reactivo B en un frasco de reactivo AD y se agita.

2. Pipetear en un tubo de ensayo:

BLANCO REACTIVO BLANCO MUESTRA MUESTRA

AGUA DESTILADA 100lMUESTRA 100l REACTIVO (AD) 1ml REACTIVO TRABAJO 1ml 3. Agitar bien y dejar reposar 5 minutos a temperatura ambiente.

4. Anotar la absorbancia de los blanco de muestra a 540nm frente a agua destilada.

5. Anotar la absorbancia de la muestra a 540nm frente al blanco reactivo.

CLCULOS

En los clculos de la bilirrubina directa, se debe utilizar el valor de absorbancia obtenido para el patrn en el procedimiento de la bilirrubina total.

La concentracin del patrn de bilirrubina se encuentra en el vial.

(Amuestra Ablanco muestra) x 7.74 = Cmuestra

g) Determinacin bioqumica de la bilirrubina totalMATERIAL

- Bao de agua a 37C.

- Espectofotmetro para lecturas a 540 +/- 20

- Suero recogido mediante procedimiento estndar.

- Patrn de la bilirrubina (S).

- Reactivo de trabajo.

- Reactivo (AT).

TCNICA

1. Se prepara el reactivo de trabajo:

Para ello se vierte el contenido del vial del reactivo B en un frasco de reactivo AT y se agita.

2. Pipetear en un tubo de ensayo:

BLANCO

REACTIVO

BLANCO

MUESTRA MUESTRA PATRN

AGUA DESTILADA 100l MUESTRA 100l 100l PATRN (S) 100l

REACTIVO (AT) 1ml REACTIVO TRABAJO 1ml 3. Agitar bien y dejar reposar 2 minutos a temperatura ambiente.

4. Anotar la absorbancia de los blanco de muestra a 540nm frente a agua

destilada.

5. Anotar la absorbancia de la muestra a 540nm frente al blanco reactivo.

CLCULOS

Amuestra Ablanco muestra x Cpatrn = Cmuestra

La concentracin del patrn se encuentra en el vial.

5.4. TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA

La bilirrubina normalmente no pasa al SNC. Esto ocurre en dos situaciones:

- Cuando aparece bilirrubina no conjugada libre en el plasma, no unida a la albmina.

- Cuando hay aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica permitiendo el paso del complejo bilirrubina no conjugada-albmina.

El paso de bilirrubina no conjugada al cerebro, especialmente en el caso de la Bilirrubina libre, produce degeneracin celular y necrosis. Su mecanismo de accin no es an bien comprendido. Los estudios de autopsia demuestran que la bilirrubina impregna especialmente los ganglios basales, hipocampo, y algunos ncleos en el tronco cerebral. El cuadro antomo patolgico fue denominado Kernicterus por Shmorl en 1905. El cuadro clnico correspondiente se ha llamado Encefalopata bilirrubnica.

Los primeros trabajos que mostraron una correlacin entre niveles altos de bilirrubina y encefalopata bilirrubnica fueron hechos en recin nacidos con enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh tambin denominada Eritroblastosis. stos mostraron que si la bilirrubina se mantena bajo 20 mg/dl no haba dao neurolgico o era muy bajo. Estos trabajos tuvieron problemas de diseo pero fueron de gran importancia en la prevencin del Kernicterus en los recin nacidos con Eritroblastosis fetal. Este fue una importante causa de mortalidad y dao cerebral permanente. El tratamiento con exanguneo transfusin (recambio de la sangre del recin nacido con sangre compatible) permita remover la bilirrubina y los anticuerpos evitando que esta ascendiera a cifras cercanas a 20 mg. La cifra de 20 mg qued as acuada como la cifra peligrosa sobre la cual haba riesgo de dao neurolgico. Por razones ticas no se pueden hacer estudios controlados prospectivos para precisar mejor los niveles peligrosos de bilirrubina para el recin nacido. Por eso, la cifra de 20mg sigue vigente como indicacin de exanguineotransfusin para los nios con enfermedad hemoltica u hemlisis por otras causas patolgicas.

Lamentablemente este concepto se extrapol sin fundamento hacia los recin nacidos a trmino normales, lo que llev a tratamientos agresivos e innecesarios con fototerapia en recin nacidos aparentemente normales que llegaban a cifras de bilirrubina sobre 12mg/dl. Y a realizar una exanguineotransfusin si la bilirrubina llegaba a 20mg/dl.

5.5 PRUEBA DE LA BILIRRUBINA EN ORINA

a) Nombres alternativos- Bilirrubina conjugada en orina

- Bilirrubina directa en orinab) DefinicinEs un examen que mide la cantidad de bilirrubina en la orina, la cual puede llevar a ictericia si se presenta en grandes cantidades en el cuerpo.

c) Forma en que se realiza el examenPara este examen, la persona debe orinar en una bolsa o recipiente especial cada vez que utilice el bao durante un perodo de 24 horas.

- El da 1, la persona debe orinar en la taza de bao al levantarse en la maana. Tapar bien el recipiente y guardarlo en el refrigerador o en un sitio fresco durante el perodo de recoleccin.

- La persona debe recolectar la orina en un recipiente especial cada vez que utilice el bao durante las siguientes 24 horas.

- El da 2, el paciente debe orinar nuevamente en el recipiente en la maana al levantarse.

- Se debe marcar el recipiente con el nombre, fecha, hora de terminacin y retornarlo de acuerdo con las instrucciones.

5.6. EN CASO DE BEBS

Es necesario lavar completamente el rea alrededor de la uretra (el orificio por donde sale la orina) y abrir una bolsa colectora de orina (bolsa plstica con una cinta adhesiva en un extremo).

A los nios se les puede introducir todo el pene dentro de la bolsa adhiriendo la cinta adhesiva a la piel; a las nias se les adhiere la bolsa sobre los dos pliegues de piel en cada lado de la vagina (labios mayores). Se le debe colocar un paal al beb sobre la bolsa.

Se recomienda revisar al beb frecuentemente y retirar la bolsa despus que ste haya orinado en ella. Finalmente, se vierte la orina en el recipiente suministrado por el mdico.

Dado que los bebs activos pueden mover la bolsa, es posible que se tenga que repetir el procedimiento, y se pueden requerir bolsas colectoras adicionales.

Al terminar, se debe marcar y retornar el recipiente de acuerdo con las instrucciones.

a) Preparacin para el examenNo se necesita preparacin especial alguna, pero si la recoleccin de orina es de un beb, es posible que se necesiten un par de bolsas adicionales. El mdico solicitar o no descontinuar cualquier tipo de drogas o actividades que puedan interferir con el examen.

b) Razones por las que se realiza el examenEste examen se puede realizar cuando se sospeche de problemas de hgado o de vescula biliar.

c) Valores normalesLa bilirrubina normalmente no se encuentra en la orina.

d) Significado de los resultados anormalesSi hay una obstruccin de los conductos biliares, la bilirrubina directa se acumular a niveles tan altos que una parte se escapar del hgado y llegar a la sangre.

Si los niveles son lo suficientemente altos, una parte tambin aparecer en la orina. Slo la bilirrubina directa aparece en la orina. El aumento de la bilirrubina indirecta suele significar que los conductos biliares (secrecin heptica) estn obstruidos.

El incremento de la bilirrubina urinaria puede indicar:

- Estenosis biliar

- Cirrosis

- Clculos en el tracto biliar

- Hepatitis con una obstruccin biliar asociada

- Trauma quirrgico que afecta el tracto biliar

- Tumores del hgado o de la vescula biliar

e) Consideraciones especialesLa bilirrubina puede descomponerse en presencia de la luz, razn por la cual los bebs con ictericia algunas veces son colocados bajo lmparas fluorescentes azules.

Las drogas que pueden elevar falsamente los resultados del examen son:

- alopurinol

- algunos antibiticos

- barbitricos

- clorpromazina

- diurticos

- anticonceptivos orales

- fenazopiridina

- esteroides

- sulfonamidas.

Las drogas que pueden arrojar resultados falsos negativos son:

- indometacina

- cido ascrbico.

5.7. ENFERMEDADES HEREDITARIAS DEL METABOLISMO O TRANSPORTE DE LA BILIRRUBINA

a) Enfermedades hereditarias del metabolismo o transporte de la bilirrubina

Enfermedad Gen defectuoso (funcin) Cromosoma Fenotipo

Sndrome de Gilbert Regin promotora de UGT1 (enzima responsable de la conjugacin de la bilirrubina)

Ictericia no conjugada leve

Sndrome de Crigler-Najjar tipo I

Regin codificante (exon 1-5) UGT1

Ictericia no conjugada grave

Sndrome de Crigler-Najjar tipo II

Regin codificante (exon 1-5) UGT1Ictericia no conjugada intermedia

Sndrome de Dubin-Jhonson

Regin codificante del gen cMOAT/ MRP2 (transportador de bilirrubina y aniones orgnicos en la membrana canalicular del hepatocito)Ictericia conjugada leve

6. NOMBRES ALTERNATIVOS PARA EL SNDROME DE GILBERT

En la literatura inglesa y en la castellana, el trmino que con ms frecuencia se utiliza es el de Sndrome de Gilbert, mientras que en la literatura alemana, el trmino con el que es ms conocida esta enfermedad en el de Meulengracht.

Otros trminos que tambin se emplean son:

- Ictericia juvenil intermitente

- Icterus intermittens juvenilis

- Hiperbilirrubinemia crnica leve (o de bajo grado)

- Ictericia familiar no hemoltica - no obstructiva

- Disfuncin heptica constitucional- Bilirrubinemia benigna no conjugada

- Sndrome de Gilbert-Lereboullet

- Sndrome de Gilbert-Meulengracht

- ctero de Meulengracht

- Sndrome de Meulengracht

7. CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

Un factor de riesgo es algo que incrementa las posibilidades de enfermarse o adquirir una afeccin. Los factores de riesgo para el sndrome de Gilbert son:

- Ser miembros de la familia que padezcan el sndrome (Rasgo Autosmico Recesivo).

- Sexo: Masculino. La proporcin de hombres con respecto a mujeres es de 4 hombres por cada 2 mujeres.

El sndrome de Gilbert es bastante comn y afecta alrededor del 3-7% de la poblacin. Generalmente esta afeccin se manifiesta durante la adolescencia y en adultos jvenes (20 a 30 aos). Se han descubierto diferencias inter e intrapoblacionales, por ejemplo, el porcentaje de afectados es ms elevado en personas con ascendencia extremea.

Es uno de los trastornos hereditarios ms frecuentes en la poblacin sefard y tambin en la poblacin italiana, frecuentemente en Campania. Adems este sndrome se encuentra en el 3.7% de la poblacin de los Estados Unidos, afecta hasta el 10% de poblaciones caucsicas.

8. SNTOMAS

La aparicin de color amarillento en la piel es un sntoma que indica algn problema en el hgado.

El primer pensamiento de quienes descubren esta pigmentacin en su cuerpo es para la hepatitis, sin embargo hay varias patologas que presentan esta seal de alerta y que no tienen ninguna importancia. Una de las ms frecuentes, pero totalmente benigna es el Sndrome de Gilbert.

Es el aspecto esttico y el miedo a padecer alguna enfermedad importante relacionada con el hgado los principales motivos de consulta sobre este sndrome.

Frecuentemente no existen sntomas para sndrome de Gilbert. Los sntomas se van a manifiestan cuando hay una interferencia con la enzima heptica que es muy importante para la eliminacin de la bilirrubina. Esta provoca que los niveles de bilirrubina se incrementen en la sangre, lo que puede producir sntomas como ictericia siendo esta el sntoma ms importante.

Las personas que s presentan sntomas pueden experimentar:

- Ictericia del blanco de los ojos

- Ictericia de la piel

- Dolor abdominal

- Prdida del apetito

- Fatiga y debilidad

- Orina oscura

La ictericia suele aparecer en condiciones de:

- Esfuerzo excesivo

- Estrs

- Ayuno

- Infecciones

- Tras la ingesta de algunos medicamentos

En todas estas condiciones se dar la ictericia ya que son condiciones en las que el nivel de bilirrubina va a aumentar.

El problema de esta enfermedad es que al ser asintomtica puede pasar desapercibida hasta que se presenta una ictericia. Muchas veces slo aparece cuando una persona tiene 30 o 40 aos y acude al mdico por un problema de hiperbilirrubilemia (bilirrubina alta en la sangre). Entonces se demuestra que es bilirrubina indirecta y se llega al diagnstico del Sndrome de Gilbert.

Pero habitualmente se diagnostica en la fase de la adolescencia y adulto joven. El 30% de los pacientes que sufren este sndrome son asintomticos y son inconscientes de que sufren esta enfermedad hasta que son sometidos a un anlisis de laboratorio o a algn estudio familiar.

8.1. ICTERICIA

a) Nombres alternativos- Ojos y piel amarillos

- Piel amarillenta

- Ojos ictricos

- Ictericia

- Ojos amarillos

b) DefinicinLa ictericia es una coloracin amarillenta de las membranas mucosas o de los ojos o ambas. El pigmento amarillo proviene de la bilirrubina, un subproducto de los glbulos rojos viejos.

c) Consideraciones generalesSi alguien alguna vez ha tenido un hematoma, habr podido notar que los glbulos rojos daados en la piel pasaron por una serie de cambios de color a medida que la piel cicatrizaba. Cuando se vea el color amarillo en el hematoma, se estaba observando la bilirrubina.

Normalmente, alrededor del 1% de nuestros glbulos rojos salen de circulacin cada da, para ser reemplazados por glbulos rojos frescos. Los glbulos viejos son procesados en el hgado y luego son desechados. Mucha parte de la bilirrubina resultante sale del cuerpo en las heces.

Si hay demasiados glbulos rojos que estn saliendo de circulacin para ser procesados por el hgado, se acumula un pigmento amarillo en el cuerpo y cuando hay suficiente pigmento para ser visible, se presenta la ictericia.

La ictericia puede ser causada por la presencia de demasiados glbulos rojos fuera de circulacin, por el hgado sobrecargado o daado o por la incapacidad para movilizar la bilirrubina procesada desde el hgado a travs del tracto biliar hasta los intestinos.

La mayora de los bebs presentan bilirrubina durante la primera semana de vida. La experiencia penosa del nacimiento puede enviar muchos glbulos rojos a quedar fuera de circulacin de manera temprana (especialmente si se usa una ventosa) y los hgados de los bebs a menudo no estn preparados para esa carga. Antes de ingerir la leche materna y de que comiencen las deposiciones en serio, la bilirrubina se acumula ms fcilmente. La ictericia es incluso ms comn en bebs prematuros.

Cuando se presenta ictericia la piel puede adquirir una tonalidad de amarillo a anaranjado cuando se consume demasiado betacaroteno, el pigmento naranja que se observa en las zanahorias. En esta condicin, la esclertica permanece blanca, mientras que las personas con ictericia verdadera a menudo tienen una coloracin amarillenta en sus ojos.

Esta condicin se denomina simplemente hipercarotenemia o simplemente carotenemia.

En definitiva la ictericia consiste en el color amarillento de la piel, las membranas mucosas y la esclertica (parte blanca) del ojo que se produce debido a una alta concentracin en sangre de una sustancia denominada bilirrubina, un subproducto de los glbulos rojos viejos. Aparece en muy diversas enfermedades.

El color de la piel depende del nivel de bilirrubina. Si est moderadamente elevado, el color es amarillento, mientras que cuando el nivel es alto, tiende a adquirir un color marrn.

8.2. TIPOS DE ICTERICIA

La ictericia puede ser englobada en dos grandes grupos que se conocen como ictericia fisiolgica e ictericia patolgica:

- La ictericia fisiolgica: es el nombre para la ictericia normal que comnmente se observa en bebs sanos.

- La ictericia patolgica: es el nombre dado cuando esta condicin presenta un riesgo para la salud, ya sea debido a su grado o a su causa.

Esta puede ocurrir tanto en nios como en personas adultas y se origina por muchas razones, incluyendo:

- Incompatibilidades sanguneas

- Enfermedades de la sangre

- Sndromes genticos, al que pertenece el sndrome de Gilbert.

- Hepatitis

- Cirrosis

- Obstrucciones del conducto biliar

- Otras enfermedades hepticas

- Infecciones

- Medicamentos

- Adems, el trmino tambin se aplica a la ictericia fisiolgica exagerada por la deshidratacin, prematurez, parto difcil u otra razn.

8.3. CAUSAS DE LA ICTERICIA

Existen distintas causas que pueden ser responsables de la ictericia:

- Existe demasiada bilirrubina en sangre para poder ser eliminada. Esto puede producirse, por ejemplo, en casos de anemia hemoltica, en la que los glbulos rojos se destruyen con rapidez, liberndose grandes cantidades de bilirrubina.

- Defecto en el hgado que impide que la bilirrubina sea eliminada de la sangre y transformada en bilirrubina conjugada para eliminarla del organismo.

- Una obstruccin de los conductos biliares que hace que disminuya el flujo de bilirrubina a travs de ellos desde el hgado hasta los intestinos.

Esta obstruccin puede ser debida a cncer, clculos biliares o inflamacin de los conductos biliares. La disminucin de la conjugacin, secrecin o flujo de la bilirrubina por los conductos biliares recibe el nombre de colestasis. No obstante, la colestasis no siempre da lugar a ictericia.

8.4. CAUSAS DE ICTERICIA EN NIOS

Las causas de ictericia en nios pueden ser:

- Ictericia del recin nacido (ictericia fisiolgica)

- Ictericia por lactancia materna

- Ictericia por la leche materna

- Hepatitis viral (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D y hepatitis E)

- Anemia hemoltica

- Trastornos congnitos que causan problemas para el procesamiento de la bilirrubina (sndrome de Gilbert, sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor o sndromes de Crigler Najjar)

- Atresia biliar

- Hepatitis autoinmune

- Malaria

La ictericia por lactancia materna se puede presentar en la primera semana de vida en ms de 1 por cada 10 bebs alimentados con leche materna. Se cree que la causa es la ingesta inadecuada de leche, que lleva la deshidratacin y una ingesta calrica baja. Es un tipo de ictericia fisiolgica o ictericia fisiolgica exagerada.

La ictericia por la leche materna es mucho menos comn y se presenta en aproximadamente 1 por cada 200 bebs. En este caso, la ictericia generalmente no es visible hasta que el beb tenga una semana de nacido y a menudo alcanza su punto mximo durante la segunda o tercera semana. Este tipo de ictericia puede ser causada por sustancias en la leche de la madre que disminuyen la capacidad del hgado del beb para manejar la bilirrubina. La ictericia por la leche materna rara vez causa problemas, ya sea que reciba o no tratamiento y generalmente no es una razn para dejar de amamantar al beb.

8.5. CAUSAS DE ICTERICIA EN ADULTOS

Las causas en adultos pueden ser:

- Obstruccin de los conductos biliares provocada por infeccin, tumores o clculos.

- Hepatitis viral (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D y hepatitis E).

- Colestasis inducida por medicamentos (acumulacin de la bilis en la vescula biliar a causa de los efectos de los medicamentos).

- Hepatitis inducida por medicamentos. Estos medicamentos pueden ser:

( sulfato de eritromicina

( antidepresivos

( anticancergenos

( Aldomet

( Rifampicina

( Esteroides

( Clorpropamida

( Tolbutamida

( anticonceptivos orales

( testosterona

( propiltiouracilo

- Estenosis biliar.

- Enfermedad heptica alcohlica (cirrosis alcohlica).

- Cncer del pncreas.

- Cirrosis biliar primaria.

- Ictericia hepatocelular isqumica (ictericia ocasionada por el flujo inadecuado de oxgeno o de sangre al hgado).

- Colestasis intraheptica del embarazo (acumulacin de la bilis en la vescula biliar, debido a la presin abdominal que se presenta con el embarazo).

- Anemia hemoltica.

- Trastornos congnitos que causan problemas para el procesamiento dela bilirrubina (sndrome de Gilbert, sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor o sndromes de Crigler Najjar).

- Hepatitis activa crnica.

- Hepatitis autoinmune.

- Malaria.

8.6. PROBLEMAS QUE CAUSA LA ICTERICIA

La piel y la esclertica de los ojos presentan un color amarillento debido a que la bilirrubina se deposita en ellos.

Las heces pueden adquirir un color claro debido a la ausencia de bilirrubina que normalmente da a las heces su color normal; mientras que la orina puede volverse oscura lo que sucede cuando la bilirrubina que se acumula en le sangre comienza a ser eliminada mediante la orina adquiriendo ese color.

Otro sntoma que suele estar asociado con la ictericia es el prurito (picor). Este picor puede ser tan severo a veces que hace que los pacientes se rasquen con intensidad o tengan problemas para dormir.

No obstante, los principales problemas proceden de la enfermedad que est provocando la ictericia. Si la causa de la ictericia es una afectacin del hgado, el paciente puede tener sntomas tpicos de enfermedad heptica o cirrosis, como fatiga, inflamacin de los tobillos, debilidad muscular, ascitis (acumulacin de fluido en la cavidad abdominal), confusin mental o coma.

Si la ictericia se debe a una obstruccin de los conductos biliares, la bilis no llega a los intestinos. La bilis es necesaria para la digestin de las grasas y la liberacin de vitaminas procedentes de ellas, de modo que puedan ser absorbidas por el cuerpo. Por tanto, la obstruccin de los conductos biliares puede dar lugar a deficiencias en ciertas vitaminas, como la vitamina K. Este dficit de vitamina K impide que se formen ciertas protenas que son necesarias para la correcta coagulacin de la sangre, de modo que pueden producirse hemorragias.

8.7. ICTERICIA DEL RECIN NACIDO

La mayora de los recin nacidos presentan un nivel elevado de bilirrubina durante la primera semana de vida. Esta alteracin recibe el nombre de ictericia fisiolgica y es considerada normal, en contraposicin a la ictericia patolgica, que puede producirse por eritroblastosis fetal.

La experiencia del nacimiento puede destruir glbulos rojos de manera temprana, especialmente si se usa una ventosa, y los hgados de los bebs a menudo no estn preparados para esa carga. Antes de ingerir la leche materna y de que comiencen las deposiciones en serio, la bilirrubina se acumula ms fcilmente. La ictericia es incluso ms comn en bebs prematuros.

Este tipo de ictericia es de corta duracin, pues dura slo pocos das. La ictericia que persiste por ms de tres o cuatro das, o que empeora con rapidez, debe ser evaluada por un mdico hasta que los niveles de bilirrubina en sangre disminuyan o se normalicen.

A continuacin se observa la imagen de un nio recin nacido que presenta una ictericia fisiolgica:

Por lo general la ictericia neonatal es un trastorno leve y auto-limitante. El tratamiento ms comn es la exposicin a la luz ultravioleta, colocando al nio bajo una lmpara ultravioleta durante unas horas cada da. La luz ultravioleta descompone la bilirrubina de manera que el hgado del beb la pueda procesar y excretar.

8.8. ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA

La ictericia por lactancia materna se puede presentar en la primera semana de vida en aproximadamente 1 de cada 10 bebs alimentados con leche materna. Se cree que la causa de esta ictericia es la ingesta inadecuada de leche, que da lugar a deshidratacin y una ingesta calrica baja. Es tambin un tipo de ictericia fisiolgica.

8.9. ICETRICIA POR LECHE MATERNA

La ictericia por la leche materna es mucho menos comn y se presenta en aproximadamente 1 de cada 200 bebs.

En este caso, la ictericia generalmente no es visible hasta una semana despus del nacimiento y a menudo alcanza su punto mximo durante la segunda o tercera semana.

Este tipo de ictericia puede ser causada por sustancias en la leche de la madre que disminuyen la capacidad del hgado del beb para manejar la bilirrubina.

Rara vez causa problemas, tanto si es tratada como si no y generalmente no es una razn para dejar de amamantar al beb.

8.9. OTRAS ENFERMEDADES QUE CURSAN CON ICTERICIA

Existen distintas enfermedades que van a cursar con un importante sntoma como es la ictericia. Estas enfermedades pueden ser causadas por distintos tipos de causas entre las que se encuentran:

- Enfermedades en las que hay un aumento de la produccin de bilirrubina: La elevacin de la bilirrubina en este tipo de enfermedades suele ser leve y la ictericia resultante puede ser difcil de detectar. Entre estas enfermedades se encuentran las siguientes:

- Rpida destruccin de los glbulos rojos (hemlisis)

- Un defecto en la formacin de los glbulos rojos que da lugar a una produccin excesiva de hemoglobina en la mdula sea.

- Absorcin de grandes cantidades de hemoglobina cuando se ha producido una hemorragia intensa (por ejemplo, los hematomas o acumulacin de sangre en los tejidos).

- Inflamacin aguda del hgado (hepatitis): Cualquier proceso en el que el hgado est inflamado puede reducir la capacidad de este rgano para conjugar la bilirrubina y eliminarla. Por ejemplo, en la hepatitis infecciosa o la hepatitis alcohlica.

- Enfermedades crnicas del hgado: La inflamacin crnica del hgado puede dar lugar a cicatrizaciones y cirrosis y finalmente, ictericia. Por ejemplo, la hepatitis B y C, cirrosis por hepatopata alcohlica y hepatitis autoinmune.

- Enfermedades que producen infiltracin heptica: Se producen cuando el hgado contiene sustancias que no deberan estar en l. El ejemplo ms comn es el cncer heptico por metstasis, generalmente por cnceres del abdomen. Entre las causas menos comunes se encuentran las enfermedades en las que ciertas sustancias se acumulan en las clulas hepticas; por ejemplo, hierro (hemocromatosis), alfa-1-antitripsina (deficiencia de alfa-1-antitripsina) o cobre (enfermedad de Wilson).

- Inflamacin de las vas biliares: Ciertas enfermedades que provocan inflamacin de las vas biliares, como la cirrosis biliar primaria o la colangitis esclerosante pueden dificultar o detener el flujo de bilis y, por tanto, la eliminacin de la bilirrubina.

- Obstruccin de las vas biliares: La causa ms comn de esta obstruccin la constituyen los clculos biliares y el cncer pancretico. Causas menos comunes son el cncer de hgado o de los conductosbiliares.

- Frmacos: Diversos frmacos pueden producir ictericia y colestasis. Algunos provocan una inflamacin heptica (hepatitis) y otros pueden producir una inflamacin de las vas biliares. Los frmacos tambin pueden interferir directamente en el mecanismo que da lugar a la formacin de bilirrubina conjugada en el hgado y su secrecin hacia la bilis.

- Trastornos genticos: Existen diversos trastornos genticos que pueden dar lugar a ictericia:

- El sndrome de Crigler-Najjar est producido por un defecto en la conjugacin de bilirrubina en el hgado debido a una reduccin o ausencia de la enzima necesaria para la conjugacin del cido glucurnico y la bilirrubina.

- Los sndromes de Dubin-Johnson y de Rotor estn causados por una secrecin anormal de bilirrubina en la bilis.

- El sndrome de Gilbert, que afecta al 7% de la poblacin, se produce debido a una reduccin leve de la actividad de la enzima responsable de la conjugacin. Los niveles de bilirrubina en sangre no son demasiado elevados y no suelen llegar a producir ictericia.

- Anomalas congnitas de las vas biliares: En raras ocasiones, las vas biliares no se desarrollan con normalidad y las alteraciones suelen estar presentes al nacer, aunque en algunos casos no se detectan hasta aos ms tarde o hasta la edad adulta. Por ejemplo, los quistes de las vas biliares o la enfermedad de Caroli.

- Ictericia durante el embarazo: Algunas causas de ictericia ocurren nicamente durante el embarazo.

8.10. DIAGNSTICO DE LA ICTERICIA

Se utilizan diversas pruebas mdicas para el diagnstico de la ictericia, auque la historia y el examen fsico son un parte importante. La historia del paciente puede dar pistas valiosas sobre el origen de la ictericia.

Por ejemplo:

- La ingesta elevada de alcohol, sugiere una hepatopata alcohlica.

- Mientras que el uso de drogas inyectables puede sugerir una hepatitis infecciosa.

- El uso de algn frmaco previamente a la aparicin de la ictericia podra indicar que se trata de una ictericia por medicamentos.

- Episodios de dolor abdominal, asociado con ictericia, sugiere una obstruccin de los conductos biliares, habitualmente por clculos biliares.

El examen fsico tambin ayuda a diagnosticar la causa de la ictericia, y para ello el mdico realizar preguntas tales como:

La parte interna de la boca (membranas mucosas) se ven amarillas?

Se presenta coloracin amarilla en los ojos?

Cundo comenz a manifestarse la ictericia?

La ictericia se ha presentado en repetidas veces?

Algunos de los exmenes diagnsticos que se pueden realizar para diagnosticar la ictericia son:

- Bilirrubina en el suero sanguneo

- Pruebas de funcin heptica y colesterol

- Conteo sanguneo completo

- Ultrasonido del abdomen

- Biopsia del hgado y Urobilingeno en las heces y en la orina

9. SNTOMAS DIFUSOS

Algunas personas afirman padecer sntomas difusos relacionados con el sndrome de Gilbert, pero en estudios cientficos realizados en adultos no se han encontrado evidencias claras de la existencia de sntomas adversos. Esto ha llevado a cierta discusin sobre si se debera clasificar realmente el sndrome de Gilbert como enfermedad o no.

Si bien en general la afeccin pasa prcticamente desapercibida (ya que suele ser asintomtica en la mayora de los casos), algunas personas han padecido sntomas similares (no se dan todos ellos con igual intensidad ni todos los pacientes, y algunos son ms frecuentes que otros), entre los que cabe mencionar los siguientes:

- vrtigo

- cierta torpeza o coordinacin defectuosa

- fatiga y decaimiento, debilidad generalizada, agotamiento y cansancio, debilidad en las piernas y los hombros

- temblores en las manos y en el cuerpo

- dolores musculares

- mareos cuando no se ha comido (similar a una hipoglucemia)

- cambios en las uas

- prdida de peso

- temperatura corporal por debajo de la normal (35,7 a 36,5 C)

- fro intenso, pies y manos fros

- tendencia a la hipotensin

- sabor amargo en la boca

- lengua blanca

- sensaciones de vmito (especialmente a la maana)

- repugnancia por las comidas muy abundantes

- intolerancia a algunas comidas, al alcohol, al chocolate, al azcar y a las harinas

- sed (a veces intensa)

- flatulencia, heces amarillentas

- pulsacin en la zona estomacal

- reflujo gastroesofgico

- ojos y piel amarillenta

- piel escamosa y seca

- palpitaciones del corazn

- comezn o picazn de la piel

10. DIAGNSTICO DEL SNDROME DE GILBERT

Realizar el diagnstico del Sndrome de Gilbert en la actualidad conlleva la necesidad de realizar una puncin biopsia heptica para medir la actividad de la enzima glucuronosiltransferasa (UGT) o bien recurrir a una prueba de restriccin calrica realizada en internacin durante 48 horas.

El diagnstico del Sndrome de Gilbert debe ser fuertemente sospechado cuando, despus de administrar una prueba de restriccin calrica modificada, se obtiene un incremento en los niveles absolutos de bilirrubina total de 15 micromoles/lt (0,88 mg/dl) o mayor; aunque para realizar un diagnstico ms exacto sera necesario secuenciar el gen responsable por biologa molecular, lo que lamentablemente constituye una prueba no accesible a cualquier laboratorio.

Para realizar un diagnstico sobre esta enfermedad su mdico le interrogar sobre sus sntomas y le practicar una exploracin. Los exmenes que se realizarn pueden incluirlo siguiente:

- CSC (conteo sanguneo completo)

- Pruebas de funcionamiento heptico

- Tambin se practican anlisis de sangre para descartar enfermedades hepticas ms serias, como hepatitis.

- Algunas veces tambin puede necesitarse una biopsia de hgado para descartar otras enfermedades hepticas.

Un examen seriado de bilirrubina indirecta (un examen de sangre) en suero muestra cambios que son indicativos de la enfermedad de Gilbert. Se deben conocer adems los datos sobre antecedentes familiares y si hay alguna evidencia clnica de otros desrdenes del hgado o de la sangre.

La confirmacin adicional del diagnstico puede ser alcanzada determinando el efecto del ayuno o la administracin intravenosa del cido nicotnico en la concentracin del nivel de bilirrubina de la sangre. Esta prueba dar lugar a una subida del nivel de bilirrubina del plasma aunque las concentraciones iniciales de bilirrubina sean normales. Sin embargo, no todos los pacientes con el Sndrome de Gilbert responden a estas pruebas.

11. TRATAMIENTO

Por lo general, no se necesita tratamiento para el Sndrome de Gilbert ya que generalmente los sntomas desaparecen por s mismos.

La atencin, por tanto, debe centrarse en cual es la condicin subyacente que ha producido la ictericia.

Una vez que se ha establecido el diagnstico, el aspecto ms importante va a ser el tranquilizar al paciente con respecto a la naturaleza benigna e inconsecuente de la enfermedad que padece ya que posee un pronstico excelente.

11.1. MEDICAMENTOS

Existen algunos medicamentos para aliviar los sntomas, entre los que cabe destacar:

- El Biletan enzimtico normalizador polienzimtico de las funciones digestivas, que protege la actividad heptica y corrige el meteorismo intestinal y de sus sntomas. Tambin se trata de un antitxico metablico celular.

- El fenobarbital y otros inductores enzimticos, como el zixorin que normalizan el nivel de bilirrubina en el plasma sanguneo en los pacientes con la enfermedad de Gilbert. El problema es que estos medicamentos slo actan en el 20% de los pacientes con este sndrome.

- El Livatone y Livatone Plus son una combinacin de hierbas que actan como desintoxicante del hgado. Dos tabletas diarias ayudan a mejorar bastante el nivel de energa que dispone el hgado. - El glutatin es uno de los antioxidantes ms poderosos y protectores del hgado. Este antioxidante ayuda a eliminar toxinas y diversas sustancias qumicas. El glutatin es una protena pequea formada por tres aminocidos: cistena, cido glutmico y glicina. En los alimentos el glutatin se encuentra en las frutas y verduras frescas y congeladas, en el pescado y en la carne. Los esprragos y las nueces son alimentos especialmente ricos en esta protena.

- La yerba de San Juan es muy importante para la reduccin de la ictericia, ya que acta favorablemente. Para que haga efecto es necesario que este medicamento se combine con la exposicin al sol diariamente. No se aconseja en paciente con SIDA ya que interacta con medicamentos que se usan en esa enfermedad, ni en pacientes que tomen medicamentos para las migraas como el Almogran.

- El cardo lechero, cardo mariano, silimarina o milk thistle (Silybum marianum) es un poderoso antioxidante que protege el hgado de las toxinas y radicales libres. Tambin acta como depurador y regenerador de las clulas hepticas.

- La Trimetilglicina o Betana que se encuentra en la espinaca cruda. Esun importante detoxificador del hgado, ya que su naturaleza alcalina es muy til en el equilibrio qumico de este rgano. Debe ser en la espinacacruda ya que al cocinarla se le quita alrededor del 80% de vitaminas, minerales y enzimas, por lo que no es recomendable hacerlo.11.2. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

El uso de drogas para las cuales la glucuronidacin constituye la principal va de eliminacin conlleva un potencial riesgo toxicolgico en los que padecen Sndrome de Gilbert; por lo tanto, las drogas ampliamente utilizadas, como es el caso del paracetamol, deberan ser estrictamente calculadas.

- El paracetamol es un frmaco analgsico (frmaco que alivia el dolor sin producir prdida de conciencia) y antipirtico (frmaco que reduce la fiebre) que est indicado para el tratamiento del dolor leve (cefaleas) y del dolor generalizado de msculos y para bajar la fiebre. Al igual que otros analgsicos habituales como la aspirina y el ibuprofeno, su efecto se produce a travs de la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. El paracetamol no disminuye la inflamacin como otros analgsicos, pero es el nico que no irrita la mucosa del estmago. Una sobredosis de paracetamol puede producir lesiones graves en el hgado.

- En pacientes con Sndrome de Gilbert puede aparecer defecto de la conjugacin heptica de estradiol, por tanto es necesario monitorizar la aparicin de efectos adversos como sangrado intermenstrual, nuseas, vmitos, cefalea y pancreatitis.

- Tambin puede ser necesario disminuir la dosis de tolbutamida, monitorizar la glucemia y vigilar la aparicin de alteraciones hematolgicas, ya que se ha observado un aumento de la vida media plasmtica de este medicamento en pacientes con sndrome de Gilbert.

- Con el macrlido josamicina, que es similar a la eritromicina, se ha observado acumulacin del frmaco en un grupo de pacientes con Sndrome de Gilbert.

- En pacientes con hepatopata es recomendable evitar o retirar el tratamiento con fenotiazinas y antidepresivos. Sin embargo, en una serie de cuatro pacientes con Sndrome de Gilbert tratados con fenotiazinas y antidepresivos no presentaron ningn efecto adverso, por lo que los autores concluyen que el tratamiento con antipsicticos no debe evitarse necesariamente en pacientes con este sndrome.11.3. LUMINOTERAPIA O TERAPIA SOLAR

La exposicin al sol ha demostrado ser eficaz para disminuir la ictericia. Se debe practicar la misma al menos una hora al da, cuidando de no exponerse en horas en las cuales los rayos de sol caen muy verticales. Habr que tomar vitaminas diarias.

12. PREVENCIN, PROGNSTICO Y COMPLICACIONES

12.1 PREVENCIN

Dado que se trata de un trastorno hereditario no hay manera de prevenir este sndrome; no hay prevencin comprobada.

Sin embargo, si se pueden prevenir los sntomas evitando lo siguiente:

- Saltar comidas o ayunar

- Deshidratacin (muy pocos lquidos en el cuerpo)

- Ejercicio vigoroso

- Ataques repetidos de vmito

- Estrs o trauma

12.2. ALIMENTACIN

En caso de graves dolencias o complicaciones por el esta enfermedad, es recomendable tener ciertas precauciones en lo que respecta a la dieta; se pueden ingerir huevos, leche, yogures, quesos, zanahoria, tomate, pimiento, achicoria, lechuga, espinaca cruda, berro, perejil, salvia, romero, tomillo, apio, brcoli, coliflor, rabanito, remolacha, ajo, cebolla, batatas, papas, calabazas, nueces, almendras, ciruelas, higos, bananas, manzanas, uvas, duraznos, peras, naranjas, mandarinas, limones, anan, atn y otros peces, mariscos, comidas ricas en protenas como pavo, pollo, alimentos ricos en carbohidratos con vitamina C, complejo B y hierro. Es muy importante beber varios litros de agua por da, para ayudar a desintoxificar el hgado.

No es recomendable ingerir grandes cantidades embutidos, pasteles o comidas con mucha grasa, ni tampoco es bueno tomar grandes cantidades de alcohol o azcares refinados. Tambin es mejor disminuir en lo posible el consumo de cafena, sal y tabaco.12.3. EJERCICIOS

La realizacin peridica de ejercicios fsicos controlados, para evitar la fatiga, son muy importantes en el mejoramiento del estado general. Se recomienda bsicamente caminatas, bicicleta y natacin. Se pueden realizar clases de yoga y Pilates.

13. PROGNSTICO Y COMPLICACIONESLa ictericia puede aparecer y desaparecer a lo largo de la vida de los pacientes, pero por lo general no causa problemas de salud.

Generalmente se trata de una enfermedad en la que no se presentan complicaciones.

15. CONCLUSIONES

La prueba de restriccin calrica modificada present una diferencia estadsticamente significativa entre los valores de bilirrubina total basal y post restriccin calrica, asimismo la diferencia fue significativa en la bilirrubina no conjugada.

Los resultados del anlisis gentico, en el cual los once pacientes presentaron un par de bases extras (Timina-Adenina) en la regin promotora del gen responsable de la enzima UGT y la ausencia de mutacin en la regin codificante, coinciden con lo planteado por BOSMA y Col. quienes consideran que el estado homocigota A(TA)7TAA es un requisito para el sndrome de Gilbert y que la herencia es de tipo autosmica recesiva.

Por lo tanto, considerando que en la regin codificante no se hallaron mutaciones, se concluye que en la poblacin estudiada no existe riesgo de aparicin de otro tipo de hiperbilirrubinemia no conjugada que no sea el sndrome de Gilbert, de lo que se desprende que el consejo gentico debe ser brindado aclarando el carcter benigno de la enfermedad.

16. BIBLIOGRAFIAhttp://medicina.ufm.edu/cms/es/Sindrome-de-Gilbert

http://sindromedegilbert.blogspot.com/2008/03/remedios-para-el-sndrome-de-gilbert.htmlhttp://www.alimentacion-sana.com.ar/informaciones/novedades/hgado desintoxi.htm

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Paciente con el Sindrome de Gilbert

Paciente con el Sindrome de Gilbert

Color de piel e ojos amarillentos

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