SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE - SMS CHILE d… · Dispepsia no ulcerosa Tracto GI alto...

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Dr. Oksenberg

DR. DANNY OKSENBERG R.SECCION GASTROENTEROLOGIA

HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Dr. Oksenberg

Trastornos Funcionales GI

DisfagiaReflujo Gastroesofgico

Dolor torcicono cardaco

Dispepsia no ulcerosa

Tracto GI alto

Constipacin/diarreafuncional

SII

Distensin/dolor abdominalfuncional

Tracto GI bajo


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Dr. Oksenberg

Qu es el Sindrome de Intestino Irritable (SII)?

El SII es un desorden gastrointestinal funcional crnico :

Dolor abdominal bajo / malestar Funcin intestinal alterada

urgencia alteracin consistencia de las heces alteracin frecuencia de las heces evacuacin incompleta

Distensin/ Hinchazn

No explicable por anomalas estructurales o bioqumicas

Referencias: Thompson et al. Gut. 1999;45(suppl 2):1143-1147.

Dr. Oksenberg

Presentacin Clnica del SII

SII es una entidad en el cual el disconfort abdominal odolor est asociado con la defecacin o a un cambio enla funcin intestinal, cuya caracterstica es unadefecacin desorganizada.

Variacin de los sntomas entre pacientes Variacin de los sntomas en el tiempo


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Dr. Oksenberg

Dr. Oksenberg

Epidemiologa: SII en el mundo

Camillieri et al. Al Pharmacol Ther, 1997

Muller Lisner et al. Digestion 2001

13%

10 20 %

18 %

30 %

22 %

25 %

12 %17 %

23 %


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Dr. Oksenberg

Patrones de consulta

4F 1M

1M

1M

3F

2F

Referidos10% - 25%Consultan

Atencin 1

75-90%No consultan

Dr. Oksenberg

Factores Importantes acerca de laEpidemiologa del SII

Slo 33-50% de las personas con SII requieren atencinmdica

Los pacientes con SII significan- 4% de todas las visitas atencin primaria- 40% referencias a gastroenterlogos en R.U.- 50% de todas las visitas a gastroenterlogos en USA

SII implica un costo para los sistemas de salud de $8billones por ao.

SII es la segunda causa ms frecuente de ausentismolaboral despus del resfrio comn.


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Tasas de Reportes de SII-C en USA por Sexo y Edad

Sandler RS. Gastroenterology 1990;99:40915

20

15

10

5

0

Hombres

Mujeres

65Edad (aos)

Tasa

pro

med

io p

or 1

000

suje

tos

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Criterios de Manning (1978)

Dolor abdominal que mejora con la defecacin Deposiciones ms blandas con el inicio del dolor Mayor nmero de movimientos intestinales con el inicio

del dolor Distensin abdominal Mucosidad por el recto Sensacion de evacuacin incompleta


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Criterios de Roma II para el Diagnstico de SII

12 semanas o ms en los ltimos 12 meses de malestar abdominal odolor que tiene 2 de 3 de estas caractersticas:

Alivio con la defecacin Se asocia con un cambio en la frecuencia de las deposiciones Se asocia con un cambio en la consistencia de las deposiciones

Cuando la mayora de los siguientes sntomas estn presentes, el diagnstico esms confiable (no son esenciales)

Frecuencia anormal de las deposiciones (> 3/ da o < 3/ semana) Forma anormal de las deposiciones (duras o lquidas) Pasaje anormal de las deposiciones (esfuerzo, urgencia o sensacin de

evacuacin incompleta) Mucosidad Hinchazn o sensacin de distensin abdominal

Thomson WG. Et al. Gut 1999;45(Suppl. 2):1143-

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www.RomeCriteria.org1174


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Alertas rojas pueden sugerir un DiagnsticoAlternativo o una Patologa Coexistente

Anemia

Fiebre

Diarrea persistente

Sangramiento rectal

Constipacin Severa

Prdida de peso

Uso reciente deantibiticos

Referencia: Paterson et al. Can Med Assoc J. July 1999;161:154-160.

Screening adicional necesario en presentaciones atpicas como:

Sntomas nocturnos de dolor y funcinintestinal anormal

Historia familiar de cncer GI, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celaca

Aparicin de nuevos sntomas enpacientes mayores de 50 aos

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Fisiopatologa Hipersensibilidad Visceral (60%)

Umbral al dolor menor, sensibilidad aumentada a la funcin normaldel intestino, aumento o inusual rea de referencia somtica deldolor visceral. Con motilidad normal.

Motilidad Intestinal Anormal (50%)Respuesta motora anormal ante estresores psicolgicos ofisiolgicos. La respuesta motora se correlaciona slo parcialmentecon los sntomas. Con percepcin normal al dolor.

InflamacinSensibilidad perifrica y/o hipermotilidad activada por induccin decitoquinas inflamatorias mucosas. Pacientes con SII inician sussntomas despus de infeccin entrica aguda en un 30%.

Hay relacin con el ciclo menstrual


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5HT

Adapted from Coulie B, Camilleri M.Clin Perspect Gastroenterol 1999;2:329-338.

Coneccin Cerebro-Intestino en SII

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DIAGNOSTICO

ESTRATEGIA SECUENCIAL : Criterios de Roma no es diagnstico de exclusin!!

Screening limitado de enfermedad orgnicaHemograma, TSHEco abdomen y pelvisParasitolgico, Leucocitos fecalesTest de hidrgeno espirado con Lactosa

Endoscopa alta eventualColonoscopa si > 50 yr


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Diagnstico Diferencial del SIINeoplasiaAdenoCa colnicoAdenoma velloso

Alt PsiquitricasDepresinSomatizacinAnsiedadTrast Pnico

Alt GinecolgicasEndometriosisRetroflexin Uterina

Deficiencia de LactasaSBI

DiagnsticoDiferencial

Enf Inflamatorias intestinalesColitis Ulcerosa

Enf de Crohn

Parasitosis intestGiardiasis

Insuficiencia VascularAngina abdominalColitis isqumica

Constipacin crnicaFrmacosPseudo-obstruccin Idioptica

Complicaciones de constipacinImpactacin fecalVlvulo sigmoides intermitentesMegacolon

Diarrea crnicaDrogasEnf CelacaS.B.I.Colitis microscpica

OKeefe E, Talley Nj. Clin Geriatr Med 1991;2:265

Dr. Oksenberg

Incidencia de Sobrecrecimiento Bacteriano Intestinal (SBI) eIntolerancia a la Lactosa en Pacientes Disppticos

Dispepsia Funcionaln=879

Defilippi C, Madrid AM, Pimentel C, Oksenberg D Gastroenterologa Latinoamericana 1999; 10(4): 31

C/SBI13

(4,1%)

S/SBI303

(95,5%)

S/SBI284

(51,9%)

C/SBI297

(48,1%)

S/ malabsorcin delactosa

316 (35,3%)

C/ malabsorcin delactosa

581 (64,7%)


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Dr. Oksenberg

Frmacos productores de diarrea

Antiacidos con Magnesio

Colchicina

Digoxina

Diureticos de asa

Tiroxina

Teofilina

Dr. Oksenberg

Frmacos asociados a constipacin

Antiacidos con Aluminio

Anticonvulsivantes

Fierro

Calcio

Tricclicos

Fenotiazinas

Antiparkinsonianos


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Dr. Oksenberg

Comorbilidad frecuente

Cistitis intersticial

Vejiga irritable

Cefalea recurrente

Dolor dorsal, lumbago mecnico

Exacerbacin pre/intra menstrual

Fibromialgia

Dr. Oksenberg

Patognesis de SII:Factores contribuyentes/gatillantes

Comida y otras sustancias dietarias

Drogas y frmacos

Problemas psicolgicos / stress

Hormonas (ciclo menstrual)

Cambios estacionales


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Dr. Oksenberg

Rome`s criteria for

positive diagnosis Personal inventory Hematology, chemistry,

thyroid-stimulatinghormone

Stool for ova andparasites and FL

Flexible sigmoidoscopy Further investigation ortreatment with positiveresults

Symptomatic subgroup

Symptom assessment

Limited screening fororganic disease

Irritable Bowel Syndrome

Constipation Diarrhea Pain / Gas/ Bloating

Dr. Oksenberg

Principales Subgrupos de Sntomas y su Tratamiento

Dolor Abdominal/Distensin

(Post-prandial/crnico)

Alteracin funcin intestinal

Diarrea Constipacin

Loperamida Aumento fibraLaxantes Osmticos

Antiespasmdicos

SntomasPredominantes

Tratamiento


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Tratamiento Establecer optima relacin mdico-paciente Educar y explicar: Cronicidad-benignidad

Dr. Oksenberg

Initial Treatment of IBS

Review diet history Yes Yes Yes

Aditional tests No Lactose-H2 Pain abdominal breath test X-ray

Therapeutic trial Increase LoperamideAntispasmodic fiber, water

Prokinetic Tegaserod Alosetron?


Constipation Diarrhea Pain / Gas/ Bloating


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Dr. Oksenberg

Tratamiento Dieta: no existe dieta especfica. Excluir alimentos

culpables de provocar o exacerbar sntomas (lactosa,grasas, gaseosas, cafena, edulcorantes artificiales,excesos de fibra)

Terapia psicolgica: hipnoterapia y psicoterapia, han sidoreportadas como tiles

Frmacos

Dr. Oksenberg

CONSTIPATION: FIBER IN IBS

Waterholding capacity

Decrease intracolonicpressure pain

Increase bacterial mass

Increase release of short-chain fatty acids

Increase mean stool mass

Euromucil

Fibrasol Psyllium 3,4 gr

Metamucil

Plantaben Plantago ovata 3.5 gr


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Dr. Oksenberg

Rol de 5-HT en el Tracto GI 5-HT tiene mltiples roles en la fisiologa GI, efectos debido

a mltiples y diferentes subtipos de receptores incluyendo:Inhibicin secrecin gstrica,efecto en flujo sanguneoGI,contraccin o relajacin msculo liso GI

Las neuronas intrnsecas con 5-HT rol en control demotilidad GI.

5-HT es liberada en respuesta a estmulo fisiolgico(distensin, aa., glucosa) eventos nocivos(isquemia)

Se postula que el SII puede involucrar un cambio en la disponibilidadde 5-HT y/u otras sustancias dentro del intestino como resultado decambios adaptativos a largo plazo en el SNE

Dr. Oksenberg

Receptores de 5-HT3 pueden modular la motilidad colnicay la sensibilidad visceral al dolor

La activacin del receptor 5-HT4 afecta el tono del msculoliso, la secrecin mucosa de electrolitos y la peristalsis.

Tambin parece mejorar la sensibilidad de las neuronasentricas que reaccionan a la distensin del intestino

Subtipos de receptores 5-HT


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Dr. Oksenberg

PROKINETICS IN IBS: CISAPRIDE, LEVOSULPIRIDE

5 HT 4 agonist and 5 HT 3 antagonist that increaseacetylcholine release from the myenteric plexus

Enhancing propulsive motor activity of the gut

Increase stool frequency

Helpful in Nonulcer Dyspepsia and GERD

Recomended in constipation-predominant IBS, mildto moderate

Dr. Oksenberg

Agonistas 5-HT4 Tegaserod :acta como un agonista parcial,

especifico,modula selectivamente el receptor 5HT4 ,acelera trnsito colnico y mejora sntomas deconstipacin.

Prucalopride : propiedades procinticas y mejoraconstipacin.

Fedotozina : aumenta umbral de percepcin de distensincolnica


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Dr. Oksenberg

Razn del diseo del FrmacoTegaserod, un Agonista Parcial del Receptor 5-HT4

Tegaserod5-HT

Tegaserod es representante de una nueva clase de compuestos, losindoles de aminoguanidina , diseado para actuar especficamente sobreel receptor at 5-HT4 en el tracto GI

Dr. Oksenberg

Efectos GI de Agonistas 5-HT4 en SII

Efectos Fisiolgicos Estimulacin del Reflejo Peristltico Aumenta la secrecin de cloruro y agua Disminuye el tiempo de trnsito colnico (ms rpido) Disminuye la percepcin del dolor/malestar visceral

Efectos Clnicos Clnicamente relevantes en pacientes con SII-C o CC

dolor / malestar abdominal distensin constipacin


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Dr. Oksenberg

Tegaserod

Seis TCCR han evaluado eficacia de tegasedod en SII.>80% mujeres, la mayora con SII-C.

Diversos pases Roma II Adecuado tamao muestra Adecuada duracin de estudio Apropiados endpoints

Dr. Oksenberg

Tegaserod Los seis TCCR demostraron mejora estadsticamente

significativa en sntomas globales al comparar con placebo.Odds Ratio 1.89- 2.61

En anlisis de subgrupos los pacientes con tegaseroddemostraron significativo menos meteorismo y mejoraron suhabito intestinal

Efectos adversos

En TCCR 9% diarrea pero slo 2 % tuvo que suspender la terapia. Cefalea leve 15% vs 12% p 11000 pacientes tratados por sobre 3500

pacientes/ao


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Dr. Oksenberg

Tegaserod

Aprobado por FDA para SII-C mujeres yltimamente tambin para CC simple

Dosis 6 mg 2 veces al da

Dr. Oksenberg

Tegaserod es el nico con evidencia cientfica para elSII-C segn el Consenso Latinoamericano y el ACG

Recomendacin Grado A

ACG Functional GI Disorders Task Force. Am J Gastroenterol 2002;97:S1Gastroenterol Hepatol 2004;27(5),325-43ACG

TegaserodMas efectivo que el placebo en el alivio

global de los sntomas en mujeres con SII- C


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Dr. Oksenberg

Descartar causa orgnica

Siempre estudiar intolerancia a la lactosa / SBI

Loperamida es muy til

Considerar Tricclicos

Variedad Diarrea

Dr. Oksenberg

Antagonistas 5-HT3 Antagonista 5-HT3 como el ondasetron y granisetron y

tropisetron son usados frecuentemente para tratarnuseas y vmitos inducidos por quimioterapia

Causan constipacin y aumentan el tiempo de trnsitocolnico, y pueden promover la absorcin de sodio yagua desde el I. delgado

Antagonistas 5-HT3 incluyendo alosetron y cilansetronhan sido desarrollados para el uso en pacientes con SIIno constipados


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Dr. Oksenberg

Novel IBS Pharmacotherapy Based onPathophysiology and Pharmacodynamics

5-HT3 antagonist : ALOSETRON

Reduces gastrocolonic tonic response Increase colonic compliance Reduce abdominal pain Reduce colonic transit time

Dr. Oksenberg

Variedad Hinchazn/Dolor: Agentes Antiespasmdicos

Agentes antiespasmdicos

Agentes AnticolinrgicosHyoscineDicyclomineCimetropium Bromide

RelajantesMsculo lisoTrimebutinoMebeverinaPeppermint oil

Bloqueadorescanales de calcioPinaverium Bromide

Combinaciones Anticolinrgicos/Benzodiacepinas


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Dr. Oksenberg

ANTICHOLINERGICS IN IBS

Reduce stimulated colonic motor

activity, through inhibition ofcholinergic receptors ( M 3 )

Rapidly lose efficacy in chronic

treatment

No convincing evidence thatare of value, despite their

widespread use

Combination therapies withbarbiturates or

benzodiazepines are notrecomended for long-term use addictive

potential

Libraxin Lerogin Tensoliv Sedogastrol

Dr. Oksenberg

ANTISPASMODICS IN IBS Heterogeneous group of drugs, mainly used in the

treatment of diarrhea and pain / bloating - predominantIBS

Mebevirine papaverine derivate that diminish motilityand intraluminal pressure in the bowel, via a directeffect on the smooth cell 135 mg tid or 200 mg bid

Trimebutine peripherally acting enkephalin analoguethat reliev spasm and restore normal colonic motility 200 mg tid

Pinaverium bromide calcium channel blocker 50mg tid


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Dr. Oksenberg

Antidepressants for Functional GI Disorders

Class Examples Principal use Dosage

TCAs Amitriptylin , clomipramine, Treatment of pain, Low-dosenortriptyline, imipramine, nausea and nonspec. (25-75 mg/d)

symptoms

SSRIs Fluoxetine, citalopram Treat. of symptoms Usual psych.paroxetine, sertraline of concurrent anxiety dosages

and depression

Other Venlafaxina, bupropion Treat of symptoms Usual psych.newer maprotyline, mirtazapine, of concurrent anxiety dosages trazodone and depression

Dr. Oksenberg

ANTIDEPRESSANTS IN IBS

Psychotropic medications influence functional GIsymptoms through direct effects and by improvingcomorbid psychiatric disorders

TCAs are the most useful psychotropic medications for thefunctional GI disorders

In most cases, TCAs reduce symptoms independent of theirpsychiatric actions

A maximal target dose of 50-75 mg/d of a TCA is tipicallyeffective, but lower doses may be successfully used andmay be all that is tolerated


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Dr. OksenbergMuere lentamentequien no viaja,quien no lee,

Muere lentamentequien destruye su amor propio,quien no se deja ayudar.

Muere lentamentequien se transforma en esclavo del hbitorepitiendo todos los das los mismos trayectos,quien no cambia de marca,no se atreve a cambiar el color de su vestimentao bien no conversa con quien no conoce.

Muere lentamente quien evita una pasin y suremolino de emociones, justamente stas queregresan el brillo a los ojos y restauran loscorazones destrozados.Muere lentamentequien no gira el volante cuando estinfeliz con su trabajo, o su amor,quien no arriesga lo cierto ni lo inciertopara ir atrs de un sueoquien no se permite, ni siquierauna vez en su vida,huir de los consejos sensatos... Vive hoy ! Arriesga hoy ! Hazlo hoy ! No te dejes morir lentamente ! NO TE IMPIDAS SER FELIZ !

Pablo Neruda

Dr. Oksenberg

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

= ?

COLON IRRITABLE


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Dr. Oksenberg

ESTAMOS AGOTADOS!!!

...FIN

Dr. Oksenberg


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Dr. Oksenberg

TRIALS USING GLOBAL IMPROVEMENT AS END POINT

Dr. Oksenberg

TRIALS USING ABDOMINAL PAIN IMPROVEMENTAS END POINT


27

Dr. Oksenberg


Key targets: sensation, tone, and the gastrocolonic response 2- agonists

Clonidina reduces tone, increases compliance,decreases pain sensation during mechanical stimulation

Anticholinergics Selective M3 type

Calcium channel blockers Reduce rectosigmoid response to distension

Dr. Oksenberg


Key targets: sensation, tone, and the gastrocolonic response Cholecystokinin antagonist

Loxiglumide does not inhibit colonic response to foodingestion in humans

k- Opioid agonist Peripheral opioid, pain - relieving agent

5-HT1 agonist Relaxes colonic tone, reduces sensation


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Dr. Oksenberg


Key targets: sensation, tone, and the gastrocolonic response 5-HT4 antagonist

Possibly inhibits colonic sensation 5 HT4 agonist

Enhaces colonic motility, and transit Somatostatin analogue

Reduces visceral sensation Inhibits tonic response, increases phasic response to

meal

Dr. Oksenberg

Trastornos Funcionales Digestivos

Def. Combinacin variable de sntomas GI crnicos y/orecurrentes no explicados por anormalidadesestructurales o bioqumicas

Definidos y catalogados por el equipo Multinacional deTrabajo Roma II

Motivo ms frecuente de consulta ambulatoria, tanto enatencin primaria como a nivel de especialistas.


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Dr. Oksenberg

Tasas de SII Autoreportadas en USA porSexo y Edad

Hombre

Mujer

20

15

10

5

0

Tasa

pro

med

io p

or 1

000

habi

t.

65Edad (aos)Sandler RS. Gastroenterology 1990;99:40915

Dr. Oksenberg

Estimulacin de los aferentes viscerales

Tensin emocional

Dolor AbdominalMotilidad aumentadaDescargaSimptica

Liberacin de transmisoresqumicos;p.ej:5-HT

Receptores sensibilizados la pared intestinal

Funcin intestinal alterada


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Dr. Oksenberg

Patogenia del SIIFactores Contributorios/Gatillantes

Comidas y otras sustancias Dietarias

Problemas psicolgicos/ stress

Inflamacin e infeccin


Lactosa

Fibra

Dr. Oksenberg

Criterios de Roma II para el Diagnstico de SII

Doce semanas o ms en los ltimos 12 meses de disconfort abdominalo dolor que tiene dos de tres de estas caractersticas:

Alivia con la defecacin Se asocia con un cambio en la frecuencia de las deposiciones Se asocia con un cambio en la consistencia de las deposiciones

Cuando la mayora de los siguientes sntomas estn presentes eldiagnstico es ms confiable (no son escenciales)

Frecuencia anormal de las deposiciones (>3/da o


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Dr. Oksenberg

Dolor Abdominal e Hinchazn

El dolor abdominal es una caracterstica que define alSIISe puede sentir en cualquier sitio del abdomengeneralmente en la parte baja o lado izquierdoSe puede aliviar con la defecacin o con el paso del gas

Dr. Oksenberg

ESTAMOS AGOTADOS!!!

...FIN


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Dr. Oksenberg

Otros Factores Importantes acerca de la Epidemiologa del SII

Slo 33-50% de las personas con SII requieren atencin mdica

Los pacientes con SII

4% de todas las visitas atencin primaria 40% referencias a gastroenterlogos en R.U. 50% de todas las visitas a gastroenterlogos en USA

Costo para los sistemas de salud de $8 billones por ao (USA )

Segunda causa ms frecuente de ausentismo laboral despus del resfro comn

Dr. Oksenberg

DEFINITION

Combination of chronic and recurrent lowerintestinal symptoms without structural

abnormalities, in which abdominal pain ordiscomfort is associated with disturbed

defecation or a change in bowel habit and / orbloating and distention


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Dr. Oksenberg

Primary Care

Dr. Oksenberg

Gastroenterology Practice


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Dr. Oksenberg

Description of Rome criteria (I) and (II) andCommon Red Flags

Rome Criteria

Three months or more of continuous or recurrentsymptoms of:

Abdominal pain or discomfort that is Relieved with defecation And / or associated with a change in the frequency of

stool And / or associated with a change in consistency of

stool

Dr. Oksenberg


Rome Criteria

Two or more of the following, at least 25% of occasions ordays:

Altered stool frequency (>3 movements / day or < 3 / wk) Altered stool form (lumpy and hard or loose and watery) Altered stool passage (straining, urgency, tenesmus) Passage of mucus Bloating or feeling abdominal distention


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Dr. Oksenberg


Red Flags

Documented weight loss Nocturnal symtoms Blood mixed in the stools Recent antibiotic use Family history of colon cancer Relevant abnormalities on physical examination

Dr. Oksenberg

Refering symptom possibly ofIBS

One or moreRome criteria

UGI symptoms orexclusion criteria(n = 230)

Red flags(n = 56)

(n = 98)Rome (+)

investigations

final diagnosis

IBS other

true (+)(n = 30)

false (+)(n = 0)

false (-)(n = 16)

true (-)(n = 52)

Rome (-)

investigation

final dignosis

IBS other

Venner et al. AJG 1999, 94(10)


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Dr. Oksenberg

DIAGNOSIS TO BE CONSIDERED

Neoplasia

Inflammatory bowel disease

Diverticulosis

Vascular insufficiency

Gynecologic disorders

Chronic constipation

Collagenous or lymphocytic colitis

Dr. Oksenberg

FUNCTIONAL DYSPEPSIA

Subjects with complete symptomatic relief (%)


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Dr. Oksenberg

Composition of the Electrogastrogram

Component Freq (cmp)

Signal Normal slow wave 2-4Bradygastria 0,5-2Tachygastria 4-9Arrhythmia -

Noise Respiration 12-24Motion artifacts Whole rangeEKG 60Small intestinal interf. 9-12

Dr. Oksenberg

Manning criteria

Pain relieved by defecation

More frequent stools at the onset of pain

Looser stools at the onset of pain

Visible abdominal distention

Passage of mucus

Sensation of incomplete evacuation


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Dr. Oksenberg

Patogenia del SIIFactores Contributorios/Gatillantes

Comidas y otras sustancias Dietarias

Problemas psicolgicos/ stress

Inflamacin e infeccin


Lactosa

Fibra

Dr. Oksenberg

Incidencia de Sobrecrecimiento Bacteriano Intestinalen Voluntarios Asintomticos y Pacientes DisppticosFuncionales

%


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Dr. Oksenberg

Controlled Trials

Trimipramine Desipramine

**

*

* *

* Signifficant effects observed

Various TCAs

Open label RX

Dr. Oksenberg

Epidemiology and Cost Analysis

IBS accounts for 2.4-3.5 million physician visits and 2.2million medication prescriptions in the USA annually

Patients with IBS have a three-fold increase in absenteismfrom work, roughly equivalent to the common cold

Great proportion of patient fulfilled criteria for nonulcerdyspepsia

Patients with IBS have more non - GI complaints


40

Dr. Oksenberg

Dr. Oksenberg

Improving Adherence and Enhancing Efficacy of TCATreatment

Inform patients of expected adverse effects

Start low (10-25 mg/d) and advance slowly to the target dose

Be particularly conservative in dosing elderly patients or those withsomatization disorders

Try to reach daily dose of at least 50 mg

Increase a tolerated agent well into the antidepressant dosage range iflower dosages are ineffective

Switch to an alternative agent if intolerance occurs

Use adverse - effect profiles to help select initial agents or alternativesin patients with comorbid medical illnesses


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Dr. Oksenberg

Therapeutic Strategies Reassurance to the patient Tricyclic antidepressants relieve diarrhea and associated pain in diarrhea-

predominant IBS Opioids are effective in relief of diarrhea, not pain, and may precipitate

constipation Dietary fiber supplementation are usually efficacious in constipation-

predominant IBS A therapeutic trial with a smooth muscle relaxant is indicated in patients

with predominatly painful gas bloating, although its effectiveness iscontroversial

Potential novel drugs for IBS include Tegaserod

Dr. Oksenberg

When Initial Treatment of IBS Fails

Colonic transit test Stool OSM, Laxatives Small bowell x-rayAnal manometry Jejunal aspirate for O&P Trial of amitryptilineMeasure rectoanal Transit test: SB and colon Other carbohydrate - H2angule breath testRectal sensation & cholestyramine Gastrointestinal manometryemptyngDefecating proctography


Constipation Diarrhea Pain /Gas/ Bloating


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Dr. Oksenberg

Mechanisms

Abnormal motility Abnormal visceral perception - CNS modulation Psychological distress Luminal factors irritating small bowel or colon

Lactose, other sugars Bile acids, short-chain fatty acids Food allergens

Postinfectious neuromodulation

Dr. Oksenberg

Eficacia de Tegaserod a Largo Plazo

Buena tasa de respuesta (62.2%) para la mejora desntomas GI globales luego de 12 meses de tratamiento

Mejora el malestar abdominal (63.5%) y la constipacin(61.2%) luego de 12 meses de tratamiento

59% de los respondedores al mes 3, tambin fueronrespondedores al mes 12

26.3% de los no respondedores al mes 3 se hizorespondedor al mes 12

Considerablemente o completamente aliviadoWhorwell P et al. Gut 1999;45(Suppl. V):A260


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Dr. Oksenberg

Resumen Eficacia de Tegaserod

Los estudios clnicos con Tegaserod demostraron:

Rpido inicio de accin (1ra semana)

Beneficio sostenido por 12 semanas

12mg/da muestra una respuesta consistente en todoslos sntomas de SII (dolor y malestar abdominal,hinchazn, frecuencia y consistencia de deposiciones)

Dr. Oksenberg

Prevalencia Mundial de SII

1Heaton et al. (1992); 2Longstreth and Wolde-Tsadik (1993);3Welch and Pomare (1990); 4Bommelaer et al. (1986);

5Bi-zhen and Qi-Ying (1988); 6Olubuyide et al. (1995); 7Kay et al. (1994)

UK USA Nva.Zelandia

FranciaChina

Nigeria Dinamarca


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Dr. Oksenberg

DIAGNOSIS

CONSIDER CLINICAL FACTORS

Duration and severity of symptoms Trajectory or change over time Demographic features ( > in women and younger patients ) The referral status of the patient Previous diagnostic evaluations History of colon cancer in the family, particularly at a

younger age Nature and extent of psychosocial difficulties

Dr. Oksenberg


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Dr. Oksenberg

Distribucin Fisiolgica de 5-HT

SNC 5%

clulas enterocromafines

Tracto GI 95%

Referencia: Gershon. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13(suppl 2):15-30.

7 clases, 14 subclases

Influencia sobre funciones

de absorcin, motora y sensorial

5-HT1 5-HT3 5-HT4

Dr. OksenbergSII : Tratamiento

Hipnoterapia Psicoterapia conductiva Psicodinmica Relajacin.

4.Tto. psicolgico

Sintomtico Antidepresivos - SSIR (fluoxetina) Serotonina relacionados (tegaserod, alosetron)

3. Tto. farmacolgico

Identificar sntomas relacionados con las comidas. Dietas de exclusin. Dietas con fibra (?)

2. Ajuste alimentario

Optima relacin mdico / paciente. Educar explicar. Identificar factores agravantes. Identificar eventos psicosociales.

1. Enfoque global


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Dr. Oksenberg

Frmacos para Sntomas Fundamentales del SII

AntispasmdicosAntiflatulentos

Anticolinrgicos/AntiespasmdicosAntidepresivos tricclicosSSIRs

LoperamidaColestiramina

Dolor Hinchazn

Alteracinmotilidadintestinal

TegaserodPsylliumLactulosaMetamucil

Dr. Oksenberg

Variedad Hinchazn/Dolor: Agentes Antiespasmdicos

Antiespasmdicos

AnticolinrgicosHyoscineDicyclomineCimetropium Bromide

RelajantesMsculo lisoTrimebutinoMebeverinaPeppermint oil

Bloqueadorescanales de calcioPinaverium Bromide

Combinaciones Anticolinrgicos/Benzodiacepinas


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Dr. Oksenberg

Recomendaciones American College of Gastroenterology sobre SII

FARMACO RECOMENDACION

Antiespasmdicos GRADO B

Agentes formadoes de volumen GRADO B

Loperamida GRADO B

Antidepresivos tricclicos GRADO B

TEGASEROD GRADO A

CHEST grades (CHEST 1998:114; 439S-479S)

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Functional Gastrointestinal Disorders A. Esophageal disorders

Globus The rumination syndrome Funtional chest pain of presumed esophageal origin Functional heartburn Functional dysphagia

B. Gastroduodenal disorders Functional dyspepsia

Ulcer-like dyspepsia Dysmotility-like dyspepsia Reflux-like dyspepsia

Aerophagia

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Functional Gastrointestinal Disorders

C. Bowel Disorders The irritable bowel syndrome Functional abdominal bloating Functional constipation Functional diarrhea Unspecified functional bowel disorder

D. Functional Abdominal pain Functional abdominal pain syndrome Unspecified functional abdominal pain


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Functional Gastrointestinal Disorders

E. Biliary disorders Gallbladder dysfunction Sphincter of Oddi dysfunction

F. Anorectal disorders Functional incontinence Functional anorectal pain

The elevator ani syndrome Proctalgia fugax

Dyschezia Pelvic floor dyssynergia Internal anal sphincter dysfunction

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Spectrum of Clinical Features Among Patients with IBS

Clinical features Mild Moderate Severe

Estimated prevalence 70% 25% 5% Practice type Primary Speciality Referral Correlation with gut physiology +++ ++ + Symptoms constant 0 + +++ Psychosocial difficulties 0 + +++ Health care use + ++ +++

o= Generally absent; += mild; ++= moderate; +++ marked

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE - SMS CHILE d… · Dispepsia no ulcerosa Tracto GI alto...

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