SINDROME DE MARFAN. Informe de dos casos.

PorMIGUEL GUZMÁN URREGO "

yHERNANDO ROCHA-POSADA ':.,:.

Con el nombre de Síndrome de Mar-fan se conoce una rara entidad he-redo-familiar, descrita por primera vezen Francia por Antoine Marfan », HI,

l7 en una niña de 5 años y' medio, lacual padecía múltiples alteracionesmúsculo-esqueléticas 18. A tal enti-dad le dio el nombre de Dolicoesteno-melis 15. A partir de entonces otroscasos fueron descritos, señalándose co-mo elementos clásicos del síndrome laaracnodactilia y las anormalidades car-díacas y oculares IS.

Desde la comunicación de Marfancerca de 300 casos han aparecido enla literatura mundial 9, 10, 15, de loscuales sólo un reducido número pre-senta la clásica tríada signológica. Elgran polimorfismo del cuadro clínicohace que tales pacientes sean clasifica-dos dentro de muy variadas enferme-dades de acuerdo al predominio de unocualquiera de los signos clínicos; así,cuando las manifestaciones predomi-nantes son esqueléticas, fácilmente sedescuidan los aspectos cardíacos, rena-les, oculares, mentales, etc., cuya ex-

,;, Instructor de Microbiología. Facultadde Medicina de la Universidad Nacional,Bogotá.

,;,* Instructor de Medicina Interna. Fa-cultad de Medicina de la Universidad Na-cional. Bogotá.

presión clínica puede ser rmrnma. Siel examinador es un cardiólogo o unoftalmólogo, cada uno enfocará suatención al aspecto cardiovascular uocular, respecti vamen te, descuidandolos demás; por tales razones este sín-drome no es diagnosticado como tal, yel paciente pasa de un especialista aotro sin que se logren considerar todoslos aspectos que conducen al diagnós-tico correcto. Es de anotar que éste secomplica aún más en las llamadas "for-mas frustras" de la enfermedad, lascuales presentan alteraciones mirn-mas 9, 18. Puede decirse que estos pa-cientes se hallan en el límite de lanormalidad.

CUADRO CLINICO

Es de un gran polimorfismo y elloes debido a que están englobados si-multáneamente varios órganos y sis-temas:

Alteraciones esqueléticas.-Es raroque falten manifestaciones de este ti-po. La más frecuentemente hallada esla anormal longitud y extrema delga-dez, tanto de los miembros 1, 6, 7 co-mo de los dedos de los pies y de las ma-nos, lo cual hace que estas últimas seasemejen a "patas de araña"; por talhecho Achard 2 en 1902 denominó al

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síndrome aracnodactilia. Dicha mani-festación, aunque muy constante 10,

1~, la, !lO, no es siempre un signo mar-cado en estos pacientes. Por tal razónGleditsch g sugiere que el nombre desíndrome de Marfan deba retenerse.Conjuntamente con la aracnodactiliaexiste un marcado alargamiento de losdedos 13, los metacarpianos son de lon-gitud normal pero muy frágiles I, 18;

existe una mayor distancia entre el pu-bis y el talón que entre el pubis y elvértex 18, :!O. Las articulaciones, debidoa la anormal flaccidez de los ligamen-tos 1, 18, presentan movimientos muyexagerados; la rótula se halla en unaposición muy elevada por la gran lon-gitud del tendón rotuliano 18 20 24

lo que puede conducir a Hgen~ re~ur~vatum, genu valgum" y dislocacionesde la rótula.

Pueden encontrarse igualmente pieplano, dedos en martillo, sindactilia yproyección posterior del calcáneo 18.

En la columna vertebral existe confrecuencia cifoescoliosis 7, 18 20, ro-tación de la misma, distrofia osteo-condral, espondilolistesis lumbar, espinabífida, distorsión de la pelvis y' escle-rosis sacro-ilíaca. La cifoescoliosis esdebida en parte a la debilidad ligamen-taria y en parte al continuo stress me-cánico; según Sorby (citado 8) las le-siones en la columna están presentesen el 59% de los casos. La caja to-rácica puede presentar anormalidadestales como pecho infundibuliforme 1,

en quilla de barco, escápula alada 18,

20 Y hombros estrechos. Las anormali-dades craneales consisten en dolicoce-falia 7, 12, 18, 20, prognatismo 13, 18,

paladar ojival 12, la, 18, 20, eminenciasupraorbitaria acentuada, y deformidadde la silla turca 20.

Alteraciones musculares.-Hay' hi-poton ia generalizada 6, 13 Y atrofiamuscular I, 6, 7, 13, 18. La fuerza sehalla conservada; Sorby (citado 8) ha-bla de tejido muscular muy escaso enel 70% de los casos.

Aspecto del paciente.-Las anterio-res anormalidades, aunque no están to-das simultáneamente presentes, confie-ren al paciente un aspecto caracterís-tico que sugiere el diagnóstico 13; laexpresión es melancólica, las orejas sehallan mal implantadas y son defor-mes por el exagerado alargamiento delpabellón 18, 20, presentando algunoscasos pterigion-colli 24. Como la apa-riencia externa no es estrictamenteanormal en todos los casos, la sospechadiagnóstica debe ser confirmada porcuidadosas medidas esqueléticas e in-vestigación familiar rigurosa 20.

Aparato cardiovascular.-En esteaparato pueden encontrarse múltiplesalteraciones \ 6, 7, IJ, 10, 12, 15, 16, 18,

20, 24, que junto con las oculares yesqueléticas son muy constantes. ParaCledi tsch 9 se hallan en el 5 O% de loscasos y para Jain ro en el 30-60%. En-tre esas alteraciones se destacan: de-fectos septales, siendo el foramen ovalel más frecuente. Salle 21 llamó la aten-ción en 1912 de la ocurrencia de estesíndrome con lesiones congénitas delcorazón, pero fue Lloyd (citado 1;;)

el primero en describirlas, haciendohincapié sobre la ocurrencia de la te-tralogía de Fallot asociada a este sín-drome. Sorby (citado U) sostiene queeste tipo de lesiones está presente enel 36% de los casos.

Existen también anormalidades val-vulares en las arterias aorta y pulmonar,alteraciones del ritmo, bloqueos de r~-ma, dextroversión, hipertrofia cardíaca,isquemia del miocardio con crisis an-ginosas y raras veces miocarditis. Detodas ellas predominan las localizadassobre la aorta, la cual puede presentardilatación de su anillo, de su porciónascendente (sitio de continuo stressmecánico), aneurisma disecan te, coar-tación y ductus arterioso (McKusichs,citado 18, 24). La formación del aneu-risma se debe a una necrosis quisti-ca 18 (quistes muy ricos en mucopro-teÍnas) asociada a una degeneración

SINDROME DE MARFAN 79

del tejido elástico y muscular de lacapa media. El defecto es congénito,aunque el aneurisma puede aparecerdurante el desarrollo del individuo; esposible que la medionecrosis sea gené-ticamente determinada, aunque tam-bién es posible que sea adquirida puestoque ha sido reproducida conjuntamentecon otras alteraciones del síndrome enratas a las cuales se les ha administra-do experimentalmente dietas ricas en"semillas de guisantes" (Larhyrus ora-ra tus) 9, 24.

Es de anotar que los tendones, va-sos periféricos, cápsulas articulares, li-gamentos y periostio no muestran cam-bios similares a los hallados en la aorta.Se desconoce sobre qué elemento deltejido conectivo se inicia el defecto,pero se supone que comienza en las fi-bras elásticas, luégo se afecta el tejidomuscular y posteriormente sobrevie-ne la dilatación; esta lesión de medio-necrosis no es específica del síndromey fue descrita inicial e independiente-mente de él por Erdheim, quien pensósería debida a infecciones, intoxicacio-nes, factores dietéticos. De todas ma-neras, concluye este autor, la etiologíade la medionecrosis continúa siendoincierta.

En la arteria pulmonar también sue-len observarse alteraciones tales comodilatación, aneurisma disecan te, anor-nulidades valvulares, estenosis y alte-raciones microscópicas similares a lasque se presentan en la aorta 24.

Entre los trastornos del ritmo 10, :!O,

24 se encuentran fibrilación auriculary taquicardia paroxística. El bloqueode rama y el bloqueo parcial aurícu-lo-ventricular son los trastornos de laconducción más comunes.

Debido a esta variada gama de al-teraciones los pacientes pueden padecercuadros de insuficiencia cardíaca yaórtica y aun muerte súbita por rup-tura aneurismática 8. Rados (citado20) afirma que las manifestaciones car-díacas sólo son superadas por las ocu-

lares y les asigna un 30 a 70% de fre-cuencia.

Alteraciones oculares. - Las altera-ciones, oculares constituyen otro de loselementos constantes del síndrome y suhallazgo es de gran valor para el diag-nóstico. Según Consul 6 las anormali-dades oculares ocurren en el 5 O% delos casos, correspondiendo la mitad deellas J la luxación de las lentes; Dhir 7

les asigna un 40 a 80%, y Tobin 2:i

un 70 a 75%. Además de la luxacióndel cristalin~ 1, a, la, 20, 24 pueden en-contrarse opacidad y coloboma del mis-mo, coloboma del párpado y del iris,esferofaquia la, megalocórnea, micro-córnea, queratocono, miopía 7, 23, es-trabismo severo 7, :m, 24, cámara ante-rior muy profunda 6, desprendimientode retina 1, nistagmus 7, 23, 24, escle-rótica azul 24, catarata, pupila de es-casa reacción a la atropina 23, 24, y, fi-nalmente, glaucoma agudo secundarioa la luxación de las lentes 15. En algu-nos casos los trastornos oculares pue-den estar ausentes, resaltando enton-ces las manifestaciones cardíacas uóseas 10, 20.

Aparato urogenital.-Las alteracio-nes en este aparato han sido poco in-vestigadas. Fueron Booth, Langhridgey Turner 13, 15, 20 quienes describieronlas lesiones urogenitales congénitas aso-ciadas con este síndrome. Según losmencionados autores, pueden hallarseriñón poliquístico, hidrouréter e hi-dronefrosis unilateral, ectopía renal,pelvis renales dobles, estenosis ureteraly agenesia renal. Estas lesiones puedenllevar a la insuficiencia renal, hiper-tensión arterial sistémica y uremia. Res-pecto del aparato genital, han sido des-critas hipoplasia genital femenina yectopía testicular 13, 24.

Alteraciones bioquímicas.-Particu-larmente interesantes resultan los es-tudios bioquímicos practicados en es-tos pacientes tendientes a esclarecer laetiología del síndrome. El estudio delas mucoproteínas séricas muestra un

HU

marcado descenso en los pacientes fren-te a controles normales 4, 12. Bacchus 4

teniendo en cuenta que el ácido ascór-bico estimula la actividad fibroblásti-ca y la formación de tejido conectivo,lo administró en altas dosis a controlesnormales y a pacientes con síndromede Marfan. Ningún cambio se notó enel nivel de mucoproteínas séricas delos controles, observándose por el con-trario una notoria disminución en losenfermos. Es de suponer que este des-censo esté en relación con la profundafalla en el tejido conectivo, responsa-ble de todas las alteraciones que inte-gran el síndrome. También se ha en-contrado un descenso del condroitínsulfato, que es un constituyente deltejido conjuntivo. Debido, bien a unaescasa producción, o a una excesivadestrucción 11, 14, tal anormalidad secree de importancia en la etiología, yaque todas las manifestaciones del sín-drome han podido reproducirse crian-do ratas con dietas que interfieren lacorrecta utilización de dicha substan-cia 11. También se han hecho estudiossobre la excreción urinaria de la hi-droxiprolina, substancia esta que sehalla en el tejido colágeno. Cualquierdefecto en su metabolismo se mani-fiesta por niveles anormales urinariosy en el síndrome de Marfan existe unmarcado aumento de su excreción 12, 22

en comparación con controles norma-les (la cifra normal de excreción es de14 a 38,7 mgrs. para orina de 24 ho-ras). Que tan elevada excreción se de-ba a un disturbio metabólico o a unalesión renal es cosa no evidenciada aún.

Otras alteraciones.-Menos frecuen-temente se pueden hallar imperfectalobación de los pulmones, oligofreniay malformaciones del oído (según Sor-by -citado 6_ aparecen en el 25%de los casos).

Diagnóstico diferencial.-El diag-nóstico plantea problemas en las lla-madas "formas frústras" de la enfer-medad, las cuales pueden confundirse

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

con fiebre reumática, artritis reumatoi-dea, fibrositis, espondiloartritis anqui-lopoyética, enfermedades del coláge-no, etc. El síndrome de Achar 18 pue-de prestarse a confusión ya que en élse encuentra aracnodactilia, laxitud li-garnentaria, hipodesarrollo muscular ytranstornos cardíacos y oculares. Sediferencia del de Marfan por el cráneogrande que contrasta con la excesivapequeñez de la parte inferior de la ca-ra y en especial de la mandíbula infe-rior (micrognatismo) y por el acumu-lo de tejido adiposo en los miembrosinferiores. Existe un tipo especial dearacnodactilia que puede ocurrir enniños cuyas madres padecieron de ru-beola durante el embarazo l:l. Por úl-timo, el diagnóstico en los recién na-cidos es muy difícil en ausencia deantecedentes familares claros 12.

Evolución y pronóstico.-Aunque laentidad es congénita y eminentementecrónica puede evolucionar con cuadrosde insuficiencia cardíaca, renal, pérdi-da de la visión y trastornos mentales.El pronóstico siempre es malo, sobre-viniendo la muerte en edades tempra-nas de la vida por lo general !J, 12. Undiagnóstico precoz en ningún caso lomejora.

Causas de muertc.-Como causasfrecuentes de muerte se encuentran:insuficiencia cardíaca (hipertensión ar-terial, insuficiencia aórtica, tetralo-gía de Fallot, etc.), ruptura aneuris-mática, aneurisma disecan te, insufi-ciencia renal 12, etc.

Tratamiento.-De ninguna manerapuede ser curativo y sólo existen me-didas de orden quirúrgico en los casosde glaucoma agudo 11, e intervencio-nes sobre aorta y defectos septales 9.

El paciente en lo posible debe llevaruna vida reposada y será tratado sin-temáticamente cuando cualesquiera delas manifestaciones cardíacas, renales,oculares, etc., aparezcan.

Posibles causas etiológicas.-La cau-sa es hoy por hoy desconocida, aunque

SINDROME DE MARFAN 81

PRESENTACION DE LOS CASOSuna aberración mesodérmica es acep-tada por muchos autores '\ " 1\1, ~4.

Mientras que para algunos el síndrometiene una tendencia heredo-familiar "H, 11; para otros 10, IU, ~·I existe ella ape-nas ocasionalmente. En todo caso lofundamental es el trastorno mesodér-mico en lo cual todos los criterios es-tán de acuerdo y que explica muchasde las anormalidades que integran elsí ndrome, aunque, como afirma Cle-ditsh !J, los trastornos del cristalino yla dolicocefalia no pueden explicarsepor dicha teoría. Zaidi ~·I invoca, enalgunos casos, factores hormonales.

C(/SO nlÍ mero 1

L. A. Mujer. 20 años. Natural yprocedente de Villa vicencio. Sol tera.Maestra de profesión.

Moti vo de consul ta : deformaciónen la columna vertebral y enf laqueci-miento.

Antecedentes familiares, hereditariosy personales: sin importancia.

Enfermedad actual: se inició hacetrece años cuando empezó a notar de-formación de la columna vertebral,

FIGURA NUMERO 1

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acompañada de acentuado enflaqueci-miento y astenia.

Examen físico: paciente leptosórni-ca, eminentemente displásica, de as-pecto deprimido y con facies ligera-mente asimétrica. Su capacidad diná-mica está quebrantada y sus movi-mientos son muy lentos y discretos. Elestado nutricional es deficiente. Piel,anexos y tejido celular subcutáneo: lapiel y sus anexos son normales pero elpanículo adiposo es muy escaso.

Sistema osteo-articular: Llama laatención la exagerada longitud de losmiembros y de los pies, así como delas manos, las cuales muestran unos

dedos extremadamente largos y delga-dos. El tórax es plano e infundibuli-forme y notoriamente asimétrico y lacolumna vertebral presenta una esco-liosis dorsal derecha (Figs. Nos. 1-2).Las articulaciones de los dedos, radio-carpiana, del codo y de la rodilla pre-sen tan una exagerada movilidad.

Aparato respiratorio, sistema endo-crino y linfático: clínicamente, nor-males.

A¡Jarato digestivo: Paladar ojival.Abaroto circulatorio: Tensión arte-

rial, 130 x 80. Pulso, 80, arrítmico porextrasístoles. A la inspección se apre-cia latido cardíaco de tipo oblicuo; el

FIGURA NUMERO 2

SINDROME DE MARFAN 83------------------------------------------------

EXAMENES PARACLINICOSchoque apexiano en cúpula y despla-zado hacia la izquierda, llegando hastala línea axilar media. Por percusión elárea cardíaca se halla aumentada detamaño y a la auscultación los ruidoscardíacos son de timbre normal. Nu-merosas extrasístoles, no hay ruidosagregados.

Aparato génito-urinario: Vello pu-biano muy escaso.

Sistema nervioso: Las masas mus-culares son pobres y la fuerza muscu-lar se halla conservada; hiperreflexiaosteotendinosa generalizada. Lenguaje,escritura, memoria, conciencia, e inte-ligencia, normales.

Organos de los sentidos: Hipoacusiabilateral. Más acentuada en el lado de-recho.

Personalidad: Paciente que colaborabien al interrogatorio. Porte social yfamiliar, aparentemente normales. Li-gero grado de depresión debido, segúnmanifiesta, a su extrema delgadez.

Cuadro hemático, serología, glice-mia, azoemia, creatinuria, parcial deorina y parasitoscopia: normales.

Electrocardiograma: arritmia por ex-trasistoles y posible crecimiento delventrículo derecho (Fig. N9 3).

Radiografía del tórax: cifoescolio-sis marcada, dextroescoliosis dorsal me-dia con compensación dorsal alta vlumbar. La cifosis dorsal alta compen-sada con lordosis lumbar baja; campospulmonares de transparencia normal.No se observan lesiones evolutivas. Po-sible crecimiento cardíaco a expensas decavidades derechas (Figs. Nos. 1-2).

Caso número 2

A. J. D. 32 años. Mujer. Natural yprocedente de Bogotá.

Motivo de consulta: dolor y conges-tión conjuntival derecha.

FIGURA NUMERO 3

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Antecedentes familiares, hereditariosy personales: sin importancia.

Enfermedad actual: se inició haceaproximadamente dos días, con dolorurente y pungitivo localizado en el ojoderecho, que fue seguido de congestiónprogresiva asociada a escozor.

Examen oftalmológico:

o. D.: dedos a dos metros.o. l.: 20/300 ce 3-25: 20-30.O. D.: córnea edematosa de color

mate; congestión periquerática y con-juntiva!. Cámara anterior ocupada pore! cristalino y por e! vítreo. Pupila enmidriasis sin reacción a la luz.o. I.: cámara anterior de poca pro-

fundidad; convexidad anterior de! cris-talino, muy pronunciada (como si setratara de una ectopía cristaliniana),pupila en midriasis.

Diagnóstico clínico: Luxación delcristalino derecho en cámara anteriorcon glaucoma agudo secundario. Se in-terviene de urgencia la paciente, prac-ticándosele extracción de la lente e

FIGURA

iridectomía total supenor e inferiorradiada.

Posteri.ormente un examen físico de-tallado demostró un ligero alargamien-to de los dedos de ambas manos, quefue interpretado como aracnodactiliamínima. Examen cardiovascular: reve-ló extrasistoles. Los exámenes de ruti-na practicados fueron normales.

Rayos X: cráneo normal; manos:aracnodactilia (Fig. NQ 4). Electro-cardiograma: ri tmo sinusal normal; po-sible crecimiento ventricular derecho(Fig. N" 5).

E vol ución: la pacien te f ue tra rada:Acetazolamida, Prednisona, Cloramfe-nicol '1 gotas oftálmicas con corticoi-des. Después de diez días e! ojo izquier-do presenta una midriasis que no respon-de satisfactoriamente a la pilocarpini(mantenida posiblemente por la exce-siva convexidad de! cristalino. La ten-sión ocular es de 15,4 en el o. 1. y de16,5 en el o. D. Después de 20 díaslos datos oftalmológicos son los si-guientes:

UMERO 4

SINDROME DE MARFAN 85

FIGURA NUMERO 5

¡ •

~~~. ~~.....- v--1>"""--"'--T~--'- I ~

YL

O. D.: cc esf. más 1.400: 20/70.Tensión ocular: 9,4.

O. 1.: ce menos 3,50: 20/50. Ten-sión ocular 17,3.

Durante su hospitalización la pa-ciente presentó varias crisis de inten-sa excitación psicomotora. Se da dealta en buenas condiciones generales.

SUMARIO

Se presentan dos casos de síndromede Marfan con cuadros clínicos míni-mos y diferentes en su signología. Sehace una amplia revisión de la biblio-grafía.

SUMMARY

Two cases of Marfan's syndromcare presented showing minimum cli-nical features and different signs. Awide revision of the litcrn turc is mndc.

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