PESS Karla Martínez

SÍNDROME DE MIRIZZI

El síndrome de Mirizzi (SM) define una complicación de la colelitiasis de larga evolución en el que un cálculo impacta en la bolsa de Hartmann o el conducto cístico, originando una colestasis por compresión extrínseca de la vía biliar principal (VBP)

DEFINICIÓN

El síndrome de compresión biliar extrínseca, o síndrome de Mirizzi, es una complicación rara de la colelitiasis.

Consiste en la obliteración del cuello de la vesícula biliar (bolsa de Hartmann) por un cálculo que causa una obstrucción mecánica extrínseca de la vía biliar; se puede presentar con fístula colecistocoledociana o sin ella, y puede generar dolor, ictericia y, ocasionalmente, colangitis.

DEFINICIÓN

La obstrucción parcial de la vía biliar secundaria a un lito impactado fue descrita en primera instancia por Kehr en 1905 y Ruge en 1908.

ANTECEDENTES

En 1948, Mirizzi describió un síndrome hepático de tipo funcional, el cual consistía de la obstrucción de conducto hepático común secundario a la compresión por un lito impactado en el cuello de la vesícula biliar o ducto cístico, rodeado de inflamación, colangitis recurrente y espasmo de la capa muscular circular del esfínter en el conducto hepático común.

ANTECEDENTES

Se han descrito varias clasificaciones de este síndrome; McSherry, en 1982, lo clasificó en tipo I cuando era compresión extrínseca de la vía biliar y tipo II cuando se asociaba con fístula colecistocoledociana

CLASIFICACIÓN

Posteriormente, Starling subdividió el tipo I en IA, si se encuentra un conducto cístico largo que corre paralelo a la vía biliar y se encuentra obstruido por cálculos, y el IB cuando el cístico es corto, se encuentra completamente obliterado por los cálculos y no hay fístula

CLASIFICACIÓN

Csendez, en 1989, lo dividió en cuatro tipos: tipo I, compresión sin fístula; tipo II, con fístula colecistocoledociana que compromete menos del 33% de la pared del árbol biliar extrahepático; tipo III, con compromiso del 33 al 66%, y tipo IV, con compromiso de más del 66% de la pared del árbol biliar extrahepático

CLASIFICACIÓN

El rango de edad va desde los 21 a los 90 años, según autor.

Clínicamente, los pacientes con SM presentan ictericia (60-100%) y dolor abdominal (50 a 100%), este último siendo el motivo principal de consulta

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Ha sido mencionada también la colangitis en un 6 a 35% de los pacientes. La triada de Charcot está presente en un 44 a un 71 % de los casos.

La presencia de ictericia no dolorosa puede sugerir un proceso obstructivo maligno de vía biliar.

Por último, presentaciones más atípicas como pancreatitis, perforación de vesícula biliar y pérdida de peso han sido descrita

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Identificar el síndrome. Si es posible en el preoperatorio, lo que nos permitirá planificar nuestra conducta diagnóstica y terapéutica. En los casos en los que no hay sospecha, manteniendo de rutina una actitud prudente durante el acto quirúrgico

Realizar una colecistectomía económica, preservando tejidos que pueden resultar vitales para la reparación a posterior del hepato-colédoco dañado(37,38), recordando que cuando la necrosis impide aprovechar la vesícula, existen otras opciones

OBJETIVOS

Cuando la anatomía esté distorsionada debemos explorar la VBP, identificando mediante coledocoscopia o colangiografía las estructuras biliares. Con este proceder, prevenimos lesiones yatrógenas de difícil reparación y elevadísima morbilidad

Drenaje de la vía biliar, reconstruyendo la fístula con tejidos vesiculares sobre un tubo en T o una endoprótesis. Si la magnitud de las lesiones en la VBP (Csendes III ó IV) hace inviable este proceder, se aplicaran procedimientos más complejos como una coledoco-duodenostomía o una hepático-yeyunostomía en Y de Roux

OBJETIVOS

El ultrasonido abdominal es ampliamente usado para el tamizaje inicial de SM

La tomografía computarizada abdominal puede mostrar una cavidad irregular cerca del cuello de la vesícula biliar y cálculos afuera del viscus

La colangiografía directa es usualmente llevada acabo después del US o la TAC en razón de delinear la causa, nivel o extensión de la obstrucción del conducto hepático común.

DIAGNOSTICO

Los hallazgos en la colangiografía sugerentes de SM son la compresión extrínseca curvilínea o estrechez, usualmente comprometiendo la porción lateral del conducto hepático común en su porción distal con dilatación proximal.

DIAGNOSTICO

La resonancia magnética ha demostrado tener alta especificidad y sensibilidad en la detección de litos biliares y estenosis de la vía biliar.

DIAGNOSTICO

Según la literatura, se recomiendan los siguientes procedimientos para los tipos I-IV

Tipo I: colecistectomía fundocística sin necesidad de explorar las vías biliares.

Tipo II: depende de la gravedad de la fístula; se recomienda colecistectomía y colocación de tubo en T.

Tipo III: colecistectomía y tubo en T o coledoco-duodenostomía.

Tipo IV: colecistectomía, exploración de vías biliares y hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.

TRATAMIENTO

El manejo del SM con una laparotomía para efectuar una colecistectomía da buenos resultados y excelente recuperación a corto plazo.

MANEJO

Para el manejo de un SM tipo I (sin presencia de fístula) se recomienda realizar una colecistectomía subtotal, la cual fue descrita en 1985 por Borman y Terblanche.

Un procedimiento menos agresivo, la colecistectomía parcial, ha sido también descrita como efectiva para el SM tipo I

MANEJO

En aquellos casos de SM tipo II (con fístula presente), es sumamente importante reconocer la presencia de una fístula colecistocoledocal previo a la operación. Se ha descrito con éxito la coledocoplastía usando la vesícula biliar o conducto cístico como tejido primario.

MANEJO

El manejo endoscópico del SM comprende el drenaje biliar con la introducción de stents y la extracción de litos con el uso de una canasta o balón. Las alternativas son liptotripsia mecánica, electrohidráulica, extracorpórea o terapia de disolución

MANEJO

Si disponemos de un equipo entrenado en CPRE es posible el abordaje endoscópico preoperatorio de la VBP, lo que nos permitirá tratar la colecolitiasis, descartar la presencia de fístulas biliares y el drenaje de la bilis purulenta.

MANEJO

En cuanto al uso de endoprótesis, previenen la compresión extrínseca de la VBP y nuevos episodios de ictericia, aunque no están exentas de riesgos, además de precisarse su retirada o recambio

MANEJO

Intentar el abordaje laparoscópico, salvo contraindicación, y valorar en función de los hallazgos las opciones quirúrgicas. La laparoscopia es una vía de abordaje y no un fin en sí misma, por ello, nunca consideramos la conversión como una complicación. Sin duda, empecinarse en concluir la Cole por Lapa predispone a lesionar la VBP

SECUENCIA DE MANEJO

Es preferible la vía abierta si se conoce la presencia de una fístula colecisto-coledociana o colecisto-digestiva, una coledocolitiasis o una peritonitis.

SECUENCIA DE MANEJO

Por último, si no se dispone de experiencia, entrenamiento o el instrumental adecuado realizaremos un abordaje clásico mediante una laparotomía subcostal

SECUENCIA DE MANEJO