SINDROME DE OCUPACION PLEURAL - Cirugía USaCh … · · 2012-05-29Tomado de:”Manual de...

SINDROME DE OCUPACION PLEURAL (SOP)

Dr. Carlos Álvarez ZepedaServicio de Cirugía CABL(Hospital Barros Luco-Trudeau)Universidad de Santiago de Chile

USACH‐Hospital Barros Luco‐Trudeau

“Habiendo lavado cuidadosamente a tu paciente

con agua caliente,

debes sentarle en una silla firme, mientras tu

ayudante sujeta sus manos, debes sacudirle

suavemente por los hombros, con la esperanza

de obtener sonido de chapoteo en el lado del

tórax.” (Hipócrates 460 a.C.-370 a.C.)


DEFINICION• Es el SD producido por la presencia en la

cavidad pleural de diferentes agentes, manifestando un conjunto de síntomas poco específicos, como son la tos, el dolor torácico y la disnea

• En la cavidad pleural puede acumularse básicamente aire y líquido individualmente o a la vez.

• Otros agentes ocupantes como masas o quistes de gran volumen pueden remedar los síntomas de un síndrome de ocupación pleural, aunque en la mayoría de los casos no suelen representar problemas urgentes

(Rev. Patol. Respir. Vol. 4, Núm. 2. abril-junio 2001)


La pleura

• Para comenzar a hablar del SOP debemos hablar de la pleura

• La pleura es una de las cavidades celómicasdel cuerpo. Estas tiene una capa única de células mesoteliales que tienen 2 superficies

• Una superficie visceral que cubre el pulmón y una superficie parietal (continua con la anterior) que cubre la parte interna del tórax incluyendo el diafragma

• En las uniones celulares parietales hay unos estomas que se continúan con los linfáticos subyacentes

(Lung 2002; 179: 397 - 413)


Un Estoma situado en la unión de las células mesoteliales(Leak y Rahill 1978). Am J Anat. 1978 Apr;151(4):557-93


La pleura

• La pleura parietal es inervada por ramas de los nervios intercostales y los frénicos y es muy sensible a los estímulos dolorosos

• La pleura visceral tiene una inervación autonómica y no provoca dolor cuando se estimula

• La pleura parietal recibe su irrigación de la circulación sistémica, mientras la visceral está principalmente irrigada por la circulación pulmonar

(Lung 2002; 179: 397 - 413)


La pleura

• La función de la pleura es proporcionar una superficie suave y lubricada que permita a los pulmones un desplazamiento fluido

• Todo el tiempo se mantiene tan solo una pequeña cantidad de líquido entre las pleuras (1-20 ml/cada cavidad), que contiene una cantidad promedio de proteínas de 1,5-2,0 g/dl

• Hay un gradiente de presión entre los capilares parietales de la circulación sistémica y los capilares viscerales de la circulación pulmonar

(Lung 2002; 179: 397 - 413)


Tomado de:”Manual de Actuación en Patología Respiratoria”.NEUMOMADRID, 2004.


La pleura

• El gradiente de presión favorece el movimiento del líquido hacia la visceral, sin embargo, hay muchos otros factores que la simple presión capilar.

• Los solutos son drenados de la cavidad pleural por los estomas de la parietal.

• La remoción del líquido es ayudada por el movimiento espiratorio de la caja torácica, que intermitentemente aumenta la presión intrapleural.

• La remoción de líquido, partículas y células se efectúa casi completamente a través de la pleura parietal y mediastínica

(Microvasc Res. 1979 Sep;18(2):209-16)


SOP Líquido

• Las causas de SOP líquido son:

– El derrame pleural: • Exudado• Trasudado

(nos avocaremos a su estudio)

– El hemotórax: por su relación con el trauma se trata en otra clase.


Derrame pleural

• Problema muy frecuente (320/100.000 h)

• Richard Light estima que en EEUU anualmente se tratan + 1 millón de derrames pleurales (DP) (1995)

• Costo anual de 11 millones de dólares

• Las principales etiologías son la ICC, la neumonía y el cáncer

• Los mecanismos causales son variados

(Light RW. Pleural diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001).


Mecanismos de derrame

• Incremento de la permeabilidad de la pleura (paraneumónico)

• Incremento de la presión capilar pulmonar (insuficiencia cardiaca)

• Aumento de la presión negativa intrapleural (atelectasia masiva)

• Disminución de la presión oncótica (síndrome nefrótico)

• Obstrucción del flujo linfático (neoplásico)• Movimiento desde el peritoneo (hidrotórax

hepático)• Ruptura del conducto torácico (quilotórax)• Iatrogénico (catéter venoso central)

(Thorax 2003;58(Suppl II):ii8-ii17. Am Respir Dis 1988;138:184-243)


Manejo

• Los DP son un espejo del organismo

• Virtualmente una enfermedad que afecte cualquier órgano puede desarrollar un DP

•• Considerar:

– Enfermedades del tórax– Enfermedades de órganos bajo el

diafragma– Enfermedades sistémicas– Enfermedades del S. Linfático

(Adaptado de CME lesson 3, V15 from ACCP, 2000)


Manejo

• Clínica: los síntomas pueden ser por el propio derrame y por la enfermedad subyacente. Al examen hay hipoventilación, VV disminuidas y matidez del área afectada

• La sospecha clínica se confirma por la Rx de tórax, en la cual se observa (> 250-300 ml) una opacidad homogénea que suele ocupar las zonas de declive si está libre

• Cuando el derrame es dudoso en la Rx puede ser útil una Rx en decúbito lateral para ver la movilización del líquido


Configuración típica de un derrame en la Rx posteroanterior y lateral de tórax


Manejo

• El primer paso una vez diagnosticado el DP es dilucidar si este es exudado o trasudado

• A menudo la evaluación clínica sola es capaz de identificar los trasudados

• Se debe realizar una historia fidedigna del consumo de medicamentos

• La principal herramienta de estudio es la toracocentesis. Tiene un alto rendimiento (75 %) y escasa morbilidad (5 % de neumotórax y 15 % de reacciones vagales)

(N Engl J Med 2002;346:1971-77. Thorax 2003;58(Suppl II):ii8-ii17.South Med J 1989;82:1487-91. www.neumotox.com)

USACH‐Hospital Barros Luco‐Trudeau Toracocentesis con sistema PleurofixR


Manejo

• No se debe realizar toracocentesis si el derrame es bilateral en caso que la clínica sugiera fuertemente que se trata de un trasudado (ICC), a menos que hayan características atípicas o no respondan al tratamiento médico

• Si el derrame es unilateral y su causa no está aclarada se debe realizar toracocentesis como primera medida

• La toracocentesis se debe realizar con un trocar tipo pleurofixR y se deben recoger muestras para estudio

(Chest 1987;91:817-822)


Manejo

• No se debe realizar toracocentesis a menos que se haya descartado en forma cierta la presencia de:

• Quiste Hidatídico pleuropulmonar• Hernia diafragmática• Aneurisma de aorta• Absceso pulmonar

(http:/www.emedicine.com. Chest 1987;91:817-822)


Imagen de un quiste hidatídico pulmonar derecho


Manejo

• Si el derrame es pequeño o la toracocentesis inicial es frustra o dificultosa se debe realizar una toracocentesis bajo guía ecográfica

• No es necesario realizar Rx de rutina postoracocentesis a menos que durante el procedimiento:

• Se obtenga aire• Se presente tos• Haya dolor importante• Se desarrolle disnea• Aparezca enfisema subcutáneo

(Am Rev Respir Dis 1986;133:1124-6. Am J Med 1999;107:340-3)


Ecografía de tórax para derrame


Manejo

• Los DP los debemos clasificar en 2:– DP trasudados– DP exudados

• Los trasudados mantienen una permeabilidad normal a las proteínas

• En los exudados la superficie pleural y/o la permeabilidad capilar están alteradas

(Clin Chest Med 1985;6:49-54. Eur Respir J 1997;10:476-81)


Causas de DP trasudado• Causas muy frecuentes

– Insuficiencia cardiaca– Cirrosis hepática– Hipoalbuminemia– Diálisis peritoneal

• Causas menos frecuentes– Hipotiroidismo– Síndrome nefrótico– Estenosis mitral– TEP

• Causas raras– Pericarditis constrictiva– Urinotórax– SVCS– Síndrome de Meig

(Thorax 2003;58(Suppl II):ii8-ii17)


Causas de DP exudado

• Causas frecuentes– Cáncer– Derrame paraneumónico

• Causas menos frecuentes– Infarto pulmonar– Artritis reumatoidea– Enfermedades autoinmunes– Pancreatitis– Síndrome postinfarto

• Causas raras– Síndrome de las uñas amarillas– Drogas– Infecciones por hongos

(Thorax 2003;58(Suppl II):ii8-ii17)


Manejo

• Lo primero para discriminar exudado de trasudado es usar los criterios de Light

• La presencia de uno de estos criterios identifica exudados:– Proteínas pleura/suero > 0,5– LDH pleura/suero > 0,6– LDH en pleura > 2/3 su valor sérico

(Ann Intern Med. 1972 Oct;77(4):507-13)


DR. RICHARD W. LIGHT


Análisis del fluido

• El análisis inicial del líquido pleural es diagnóstico ya sea definitiva (25%) o presunta (55%) en el 80% de los casos y es clínicamente valioso en cerca del 90%(descarta empiema)

• El diagnóstico puede ser definitivo en empiema, cáncer, TBC, hongos, LES, quilotórax, hemotórax, urinotórax, ruptura esofágica y migración extravascular de un CVC

(Chest 1987;91:817-822. Arch Intern Med. 1973 Dec; 132(6):854-60)



• El conteo total y diferencial de células no establece el diagnóstico definitivo, pero entrega información muy útil.

• Conteo total:– < 500/µL = trasudado– >50.000/ µL = empiema– 25.000-50.000/µL = derrame

paraneumónico complicado, pancreatitis, infarto pulmonar

(Adaptado de CME lesson 3, V15 from ACCP, 2000)



• El predominio de los neutrofilos (> 50% de las células) indica que el proceso es agudo

• El predominio mononuclear indica un proceso crónico

• En más del 90% de los casos de predominio de linfocitos la causa es TBC o cáncer

(Arch Intern Med 1973;132:854-60. Ann Intern Med 1967;66:97282)



• Se debe realizar pH del líquido en todos los derrames no purulentos en un intento de pesquisar en forma precoz el DP infectado

• El pH normal de la cavidad pleural es 7,6 por lo que un pH < 7,2 constituye una sustancial acumulación de iones H+

• Además del DP infectado el pH bajo se ha encontrado en:– Ruptura esofágica (pH = 6,00)– Pleuresía reumática (pH = 7,00)– Pleuresías malignas, tuberculosas y

lúpicas (pH = 7,00 y 7,29)

(Eur Resp J 1997;10:1150-6. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1700-8Chest 2000;118:1158-71)



• Si el líquido es hemorrágico se debe realizar un pleurocrito

• Si se sospecha pancreatitis o ruptura de esófago se debe medir amilasa del líquido (> 0,1)

• Si se sospecha DP por Artritis Reumatoidease debe solicitar además C4 (<0,04 g/l)

(Am Rev Respir Dis 1988;138:184-234. **Thorax 1982;37:354-61)


Técnicas invasivas

• Si se sospecha cáncer se debe realizar estudio de células neoplásicas y si la primera muestra es negativa se debe repetir un segundo intento

• Si la sospecha persiste y la citología sigue negativa se debe realizar biopsia dirigida por VAT ya que la biopsia por punción aporta muy poco si se hace a ciegas

(Mod Pathol 1994;7:665-8. Mayo Clin Proc 1985;60:158-64)

USACH‐Hospital Barros Luco‐Trudeau VIDEOTORACOSCOPIA (VAT)


Técnicas invasivas

• VAT tiene una sensibilidad diagnóstica de 95% para neoplasia

• VAT demostró neoplasia en el 69% de todos los pacientes que previamente se les había realizado 2 intentos de diagnóstico por toracocentesis

• VAT demostró neoplasia en el 66% de todos los pacientes que previamente se les había realizado biopsia pleural con aguja

(Chest 1995;108:828-41. Ann Thorac Surg 1989;48:66-8)


Técnicas invasivas

• Citología es diagnóstica <20% en Mesoteliomas mientras que la VAT > 90% de certeza por Bx dirigida

• VAT permite remover todo el derrame y realizar pleurodesis si fuese necesario

• La complicación grave es muy rara, siendo lo más frecuente el enfisema subcutáneo (6,9%)

• Prácticamente no tiene mortalidad

(Eur Respir J 1998;11:213-21. Poumon Coer 1981;37:25-8.Thorac Cardiovasc Surg 45: 16-19, 1997)


Pleurodesis

• La pleurodesis o esclerosis pleural es una técnica usada para los derrames neoplásicos recurrentes

• Dada las limitadas expectativas de vida de estos pacientes, el objetivo de este tratamiento es paliar los síntomas y disminuir los costos y las complicaciones de las toracocentesis evacuantes a repetición

• La técnica consiste en introducir a la cavidad pleural un agente irritante que permita la sínfisis de ambas pleuras

(http://www.emedicine.com/med/topic1843.htm)


Pleurodesis

• Los agentes más usados para producir esclerosis pleural son el talco, la tetraciclina, la doxiciclina, la bleomicina y la povidona yodada en solución

• Se pueden administrar a través de una sonda de pleurostomía que previamente haya evacuado la cavidad, o bien por VAT, que además permite biopsiar la pleura y realizar irritación mecánica de la pleura (pleurodesis abrasiva)

• Todos los agentes pueden producir fiebre, dolor y nauseas


SOP por aire (Neumotórax)


Definiciones

• Se denomina neumotórax a la presencia de aire en la cavidad pleural con colapso pulmonar (Itard 1803)

• Los neumotórax se clasifican en:– Neumotórax espontáneo primario

(NEP)– Neumotórax espontáneo secundario

(NES)– Neumotórax traumático (por sus

características se trata en otra clase)


N. Espontáneo Primario• Aparece sin patología previa conocida• Es frecuente en edades tempranas, entre

los 20 y los 40 años, con claro predominio del sexo masculino y con una clara predisposición constitucional

• Su base fisiopatológica son las bullas y blebs subpleurales apicales preexistentes, cuya pared externa es sumamente fina y cuya rotura pone en comunicación un área de presión 0 (atmosférica) correspondiente al tejido pulmonar, con el espacio pleural que se halla a presión negativa

• El tabaquismo puede aumentar hasta 20 veces la posibilidad de padecer la enfermedad

(Medicine 2002;8: 4290-93. Manual de Neumología y Cirugía TorácicaSEPAR,1998: 1721-37)


N. Espontáneo Primario

• El proceso patógeno por el cual se producen las bullas no está aclarado. Si bien es cierto que se ha asociado a déficit de α-1 antitripsina o a procesos cicatriciales de origen infeccioso o inflamatorio, no es menos cierto que en la mayoría no se demuestran tales circunstancias

• El 10% presenta una historia familiar de neumotórax (HLA A2, B40, fenotipo α-1 antitripsina M1, M2)

• Parece ser que el gradiente de presiónentre el ápex y la base pudiese desempeñar algún papel

(Recomendaciones del Grupo de trabajo SEPAR. Barcelona: 2002. p. 1-21)


N. Espontáneo secundario

• Ocurre de forma espontánea, pero con una lesión pulmonar previamente conocida(enfisema panacinar difuso, tuberculosis, asma, fibrosis intersticial difusa, cáncer, etc.)

• El factor edad no es tan definido, pero es más frecuente en pacientes de edad más avanzada (>50 años)

• El EPOC es la causa más frecuente y el riesgo aumenta a medida que avanza la enfermedad

(Normas de Manejo de la Patología Torácica Quirúrgica. Equipo de Tórax HBLT. 2001. Manual de Actuación en Patología Respiratoria. NEUMOMADRID, 2004)


Clínica del neumotórax

• Su presentación depende de la magnitud, velocidad de instalación y reserva pulmonar

• Los síntomas y signos asociados son:– Dolor torácico– Disnea y taquipnea– Tos seca– Expectoración hemoptoica– Síncope– Enfisema subcutáneo– Síntomas derivados de la causa (en el

NES)

(Recomendaciones del Grupo de trabajo SEPAR. Barcelona: 2002. p. 1-21)


Clínica del neumotórax

• La presencia de dolor de puntada de costado, acompañado de manifestaciones vegetativas, y de cierto grado de insuficiencia respiratoria, que se corrobora con la exploración clínica que muestra timpanismo a la percusión, abolición del murmullo pulmonar, o a veces tan sólo su disminución, sugiere el diagnóstico

• La Rx de tórax lo confirma• Lo más destacado a la Rx es la línea

pleural visceral y la ausencia de trama vascular en una zona periférica

(Normas de Manejo de la Patología Torácica Quirúrgica. Equipo de Tórax HBLT. 2001. Manual de Actuación en Patología Respiratoria. NEUMOMADRID, 2004)


Hallazgos en la Rx de tórax

Para calcular el % de colapsopulmonar habitualmente basta con la apreciación clínicasubjetiva de la Rx, pero se ha sugerido también lasiguiente formula:


Manejo

• La conducta terapéutica va a depender de:– las condiciones de suficiencia

respiratoria– del volumen del neumotórax– del número de episodios previos– de la persistencia de la entrada de

aire– del riesgo profesional del paciente

(Normas de Manejo de la Patología Torácica Quirúrgica. Equipo de Tórax HBLT. 2001.Recomendaciones del Grupo de trabajo SEPAR. Barcelona: 2002. p. 1-21)


Manejo caso 1

• Sujeto previamente sano, en primer episodio, asintomático (sólo tuvo síntomas en forma transitoria), con neumotórax menor del 15-20%, que no aumenta en control radiológico hecho a las 24 horas:

– se da de alta y queda en reposo relativo en su casa por 10 a 12 días

– Si en el control radiológico durante las 24 horas hay aumento del colapso pulmonar o el paciente presenta sintomatología de fallo respiratorio se debe colocar una sonda de pleurostomía conectada a trampa y aspiración

(Normas de Manejo de la Patología Torácica Quirúrgica. Equipo de Tórax HBLT. 2001)


Manejo caso 2

• Sujeto previamente sano, en primer episodio, asintomático o sintomático, con neumotórax mayor del 20% o paciente con neumotórax espontáneo secundario:

– se coloca sonda de pleurostomía conectada a trampa y aspiración



Manejo caso 3• Sujeto con segundo episodio (recidiva)

de neumotórax espontáneo, ipsi o contra lateral, o neumotórax bilateral, neumotórax espontáneo en sujeto con una enfermedad de base susceptible de tratamiento quirúrgico o neumotórax espontáneo en sujeto con actividades que faciliten la generación de hiperpresióntranspulmonar como el paracaidismo o el buceo, está indicado:

– tratamiento inicial con sonda pleural si las condiciones de insuficiencia respiratoria lo ameritan

– pero luego o lo más pronto posible si no se puso drenaje va a requerir cirugía definitiva.



Manejo caso 4

• Sujeto con neumotórax persistente• Es decir, aquel paciente con persistencia de

salida de aire por el tubo de drenaje pleural por más de 4-7 días, o cuando el pulmón permanece colapsado por más de 4-7 días, sin lograr la expansión total (una vez descartado tapón obstructivo bronquial)

– en este caso también es subsidiario de cirugía definitiva



Tratamiento

• Los NEP tienen tendencia a la recidiva– 30% tras el primer episodio– 80% tras el segundo episodio

• Los NES pueden recidivar recidivan mientras el sustrato patológico persista

• Las alternativas para evitar la recidiva son:– La cirugía tradicional por toracotomía con

tratamiento de la zona de bullas (ligadura, resección o sutura)

– La VAT con igual posibilidad de tratamiento de la zona de bullas

– Pleurodesis (química y/o abrasiva)


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