SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Sinnimos: Coma hiperosmolar no cetcico Diabetes hiperosmolar no acidtico Sndrome hiperosmolar no cetcico con

deshidratacin.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW OCULAR 4=APERTURA OCULAR ESPONTNEA 3=APERTURA A ORDEN VERBAL 2=APERTURA A EL DOLOR 1= SIN RESPUESTA VERBAL 5=ORIENTADO 4= DESORIENTADO 3=RESPUESTA INAPROPIADA 2=SONIDOS INCOMPRENSIBLES 1=SIN RESPUESTA MOTORA 6=MOVILIZACION A LA ORDEN VERBAL 5=LOCALIZA EL DOLOR 4=RETIRA EXTREMIDAD AL DOLOR 3=RESPUESTA FLEXORA AL DOLOR(DECORTICACIN) 2=RESPUESTA EXTENSORA AL DOLOR(DESCEREBRACIN) 1= SIN RESPUESTA

SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Definicin: Es otra descompesacin extrema

de la diabetes mellitus, caracterizada por hiperglucemia, hiperosmolaridad y deshidratacin.

SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Factores predisponentes :

INFECCIN 27 - 84% NEUMONIA UROSEPSIS DOSIS INAPROPIADA DE INSULINA 12 42% DEBUT DIABETES 12 - 25%

SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Factores Predisponentes: Enfermedad vascular cerebral. Infarto agudo del miocardio. Embolia pulmonar. Pancreatitis aguda Obstruccin intestinal Trombosis mesentrica. Insuficiencia renal.

SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Factores predisponentes:

Golpe de calor. Hipotermia Quemaduras Tirotoxicosis Enfermedad de Cushing Acromegalia Frmacos

SNFROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

HIPERGLUCEMIA PATOGNESIS

HIPEROSMOLARIDAD PLASMTICA

GRADIENTE OSMTICO LEC

GLUCOSURIA

FUGA LIC DIURESIS OSMTICA

DESHIDRATACIN Na, K, Mg, PO4

SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Ausencia leve cetoacidosis 1. Insulina intraportal mayor a la CAD. 2. Hormonas contrarreguladoras

menor a la CAD. 3. Inhibicin relativa de la liplisis

SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Cuadro Clnico Fatiga Visin borrosa Poliuria, polidipsia Calambres miembros plvicos. Prdida de peso.

SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Trastornos del estado de vigilia:

Estupor (45%). Coma (29%). Convulsiones Afasia Mioclonus Anormalidades del tallo cerebral

SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Trastornos gastrointestinales Nusea Vmito Dolor abdominal Hiperbaralgesia Peristalsis disminuida

SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Diagnstico:

Equilibrio cido base Acidosis metablica leve Bicarbonato 15 18 mEq/L Cetosis leve Lactato aumentado

SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Laboratorio: Osmolaridad srica normal 290 5 mOsm/L. Correccin de sodio srico:

1.6 - 2.4 mEq/L por cada 100 mg/dl

SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Complicaciones:

TROMBOEMBOLIA INFARTO CEREBRAL INFARTO DEL MIOCARDIO TROMBOSIS MESENTRICA

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

RABDOMILISIS EDEMA CEREBRAL

SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Tratamiento con lquidos: Osmolaridad < 320 mOsm/L Sol.salina 0.9%

1000 ml 30 60 min 1000 ml 60 min 500 250 ml hora Osmolaridad > 320 mOsm/L Sol. Salina 0.45%

SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Tratamiento con lquidos Hipotensin arterial; 2000 ml/60 min Considerar coloides o vasopresores Considerar PVC, POAP Dficit lquidos: 50% en las primeras 12 h. Agregar dextrosa 5% con glicemias < 250

mg/dl

SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Tratamiento con insulina rpida

Intravenosa Dosis inicial (4 a 20 UI)

Infusin a 0.05 UI/kg/h. Infusin a 0.10 UI/kg/h (sin respuesta en 2 4 h)

SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Tratamiento con potasio

Flujo urinario adecuado. Rehidratacin + Insulina potasio

SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Tratamiento con bicarbonato INDICAR CON pH

SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Tratamiento con heparina Anticoagulacin total con heparina estandar en trombosis Profilaxis con heparina fraccionada

EXAMEN

CRISIS TIROTXICA

CONCEPTO:

Es la forma severa de hipertiroidismo, est caracterizada por la intensificacin aguda del cuadro clnico que pone en peligro la vida del paciente

CRISIS TIROTXICA

ETIOLOGA

Enfermedad de Graves. Bocio nodular txico Tiroiditis

Adenoma de tiroides Cncer de tiroides Tumor de hipfisis Estroma de ovario (teratoma).

CRISIS TIROTXICA

FACTORES PREDISPONENTES

Trauma. Sepsis Cetoacidosis diabtica Ciruga de urgencia Infarto del miocardio Trabajo de parto.

CRISIS TIROTXICA

SNTOMAS. Intolerancia al calor Prdida de peso Ftiga, Debilidad Diarrea Hiperactividad Nusea Palpitaciones Vmito Dolor precordial Dolor abdominal Trastornos menstruales

CRISIS TIROTXICA

EXAMEN FSICO:

Bocio Exoftalmos Hipertermia (>38.5C). Taquicardia (arritmia supraventricular). Hipertensin sistlica.

Hiperdinamia. Agitacin, confusin, psicosis

CRISIS TIROTXICA

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Tirotrofina (TSH) Tiroxina (T4) Captacin T3 T4 libre T3 total y libre

CRISIS TIROTXICA

ALTERACIONES ASOCIADAS

Hipercalcemia Hipocaliemia Hipocolesterolemia Hb y Ht Leucocitosis Neutrofilia Hiperbilirrubinemia Fosfatasa alcalina elevada

CRISIS TIROTXICA

MEDIDAS DE SOPORTE

Hidratacin IV Acetaminofn para fiebre Control fsico de la temperatura

CRISIS TIROTXICA

TRATAMIENTO (INHIBICIN DE SNTENSIS DE HORMONAS TIROIDEAS)

Propiltiuracilo: Impregnacin 800 a 1200 mg/dia. Mantenimiento 200 a 300 mg/dia Metimazol: Impregnacin 80 a 120 mg/dia.

Mantenimiento 20 a 30 mg / dia.

CRISIS TIROTXICA

TRATAMIENTO (INHIBICIN DE LIBERACIN DE HORMONAS

TIROIDEAS)

Ioduro de potasio (Sol. Lugol). 5 gotas cada 6 hr.

CRISIS TIROTXICA

TRATAMIENTO (INHIBICIN DE LA CONVERSIN DE T4 a T3)

Propranolol: 1 a 10 mg IV 40 a 120 mg cada 6 hr.

Hidrocortisona: 100 mg IV cada 8 hrs

MIXEDEMA

CONCEPTO:

Es la forma severa de hipotiroidismo que afecta al 8% de las mujeres y 2% de los hombres mayores de 50 aos, que puede conducir al estado de coma y se asocia a una elevada mortalidad.

MIXEDEMA ETIOLOGA:

Tiroiditis de Hashimoto Tratamiento con yodo radiactivo. Reseccin quirrgica de tiroides Enf. hipfisis (hipotiroidismo secundario). Enf. hipotlamo (hipotiroidismo terciario) Frmacos: sedantes, litio, narcticos,

amiodarona. Agenesia congnita de tiroides

MIXEDEMA

FATORES DE RIESGO: Sepsis. Ciruga. Anestesia Infarto del miocardio Evento cerebral vascular. Hemorragia Trauma

MIXEDEMA

EVALUACIN DIAGNSTICA Intolerancia al fro. Somnolencia Ronquera Sequedad de piel Pelo quebradizo

MIXEDEMA

EXAMEN FSICO: Hipotermia (< 35C). Bradicardia Respiracin lenta y superficial Hipotensin arterial Piel seca, amarillosa. Edema general, periorbitario Macroglosia. Alopecia, prdida lateral cejas

MIXEDEMA

EXAMEN FSICO: Tiroides palpable (

MIXEDEMA

PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

TSH

T4 L y T4

T3L y T3

MIXEDEMA

MEDIDAS DE SOPORTE: Asegurar la va area Ventilacin mecnica Tratar hipotensin con lquidos y

vasopresores. Calentamiento pasivo. Hiponatremia responde bien a

restriccin de agua libre y diurtico de asa.

MIXEDEMA

TRATAMIENTO HORMONAL:

Iniciar el tratamiento (sospecha). Suministrar IV: Levotiroxina (T4) 300-500 mcg en bolo

y despus 100 mcg c/da Hidrocortisona 100 mg IV c/8 h.

Medir T3,T4 cada 5 das. (ajustar dosis si continua inconsciente)

HIPOGLUCEMIA

CONCEPTO: (Triada de Whipple). Es la disminucin de la glucosa p l a s m t i c a m e n o r a 5 0 m g / d l acompaada de mani fes tac iones neurolgicas y adrenrgicas secundarias a la hipoglicemia que se soluciona con el suministro de dextrosa.

HIPOGLUCEMIA ETIOLOGA

HIPERINSULINISMO a) Insulina exgena b) Insulina endgena (insulinomas)

INGESTA DE ETANOL (ocasional crnico)

FRMACOS (hipoglucemiantes, quininas, propranolol)

HIPOGLUCEMIA

ETIOLOGA Trastornos sistmicos a) Enfermedad heptica (cirrosis, hepatitis). b) Enfermedad renal asociada a ICCV, sepsis. c) Sepsis severa Quemaduras extensas

Nutricin parenteral total Ficticia (insulina, hipoglucemiantes). Causas endcrinas (hipopitituarismo, hipotiroidismo, etc) Inanicin Gastrectoma

HIPOGLUCEMIA

SNTOMAS ACTIVIDAD ADRENRGICA

Palpitaciones. Temblor Diaforesis Palidez Ansiedad

NEUROLGICOS

Fatiga. Lipotimina Mareo Hambre Comportamiento inadecuado. Convulsiones Coma

HIPOGLUCEMIA

EVALUACIN DIAGNSTICA

A) HISTORIA DE DIABETES MELLITUS. Terapia con insulina o hipoglucemiantes

Diabetes de larga evolucin. B) INGESTIN DE ALCOHOL

HIPOGLUCEMIA

EXAMEN FSICO

Taquicardia Dilatacin pupilar Piel hmeda y fra Examen normal entre episodios

HIPOGLUCEMIA LABORATORIO

Glucosa en plasma < 50 mg/dl Glucosa en sangre total 15% menos Electroencefalograma (disminucin en la

frecuencia de las ondas alfa y aumento de las delta).

Medir glucosa e insulina durante episodios de hipoglicemia.

Medir pptido C y proinsulina (hiperinsulinismo)

HIPOGLUCEMIA

TRATAMIENTO Dextrosa al 50% 50 ml IV en bolo. Dextrosa al 10% infusin continua Hipoglucemia refractaria (inducida por drogas). Sol. Glucosada 10% 1000 ml + hidrocortisona

100 mg + glucagon 1 mg.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

CONCEPTO

Es una deficiencia en la produccin de glucoccorticoide debido a una falla en la glndula suprarrenal (insuficiencia primaria) o la falta de secrecin de ACTH o de CRH (insuficiencia secundaria)

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

ETIOLOGA Infeccin: SIDA, TB, citomegalovirus, meningococo,

hongos. Hemorragia suprarrenal: sepsis, trauma , coagulopata,

embarazo. Suspencin de glucocorticoides exgenos. Frmacos que interfieren con la sntesis de esteroides:

ketoconazol, etomidato. Obstruccin de la glndula por tumor Infarto suprarrenal, arteriris, trombosis. Trastornos autoinmunes, sarcoidosis, amiloidosis.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

MANIFESTACIONES CLNICAS Debilidad Prdida de peso Anorexia Hiperpigmentacin (ACTH elevada) Nusea, vmito, diarrea. Deshidratacin Dolor abdominal Fiebre

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

ALTERACIONES ASOCIADAS (LABORATORIO)

Hipercaliemia Hipercalcemia Hiponatremia Acidosis metablica Retencin de azoados Anemia, neutropenia, eosinofilia

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

EVALUACIN DIAGNSTICA Cortisol plasmtico < 25 mg/dl muestra de sangre al azar. Estimulacin con ACTH sinttica (prueba corta). TAC de abdomen: Glndulas grandes: hemorragia, neoplasia, TB, hongos. Glndulas pequeas: Falta de ACTH, enf. autoinmune

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

TRATAMIENTO:

Tratar el colapso circulatorio Adminsitrar solucin mixta. Dexametasona 4 mg IV c/ 6 horas, o Hidrocortisona 100 mg IV c/8 horas.

TRATAR LA CAUSA PRINCIPAL

CETOACIDOSIS ALCOHLICA

CONCEPTO: Es una forma severa de cetoacidosis en respuesta a la falta de ingesta de carbohidratos debido a los efectos del alcohol en el hgado. Son pacientes con alcoholismo crnico que durante varios das o semanas han bebido etanol como nica fuente calrica

CETOACIDOSIS ALCOHLICA

EVALUACIN DIAGNSTICA:

Acidosis metablica leve a moderada Anin GAP elevado. Cetonas en suero y orina. -hidroxibutirato mayor que acetoacetato Glucemia (baja, normal, alta)

CETOACIDOSIS ALCOHLICA

TRATAMIENTO: Hiperglucemia + cetoacidosis, tratar como CAD. Normo o hipoglucemia + cetoacidosis:

A) Tiamina. B) Hidratacin con cristaloides. C) Soluciones con dextrosa.

Supresin alcohlica (ansiedad, agitacin, insomnio,

alucinaciones)

CETOACIDOSIS ALCOHLICA

Considerar: Pancreatitis aguda. Hemorragia del tubo digestivo Encefalopata heptica Infeccin Delirio tremens

ACIDOSIS URMICA

CONCEPTO: Es el aumento de la concentracin de H+ y de azoados en sangre debido a falla renal aguda o crnica.

ACIDOSIS URMICA

EVALUACIN DIAGNSTICA:

Urea elevada (> 300 mg/dl). Creatinina elevada (>10 mg /dl). Acidosis metablica. Anin GAP elevado. Cetonas negativo Hipercaliemia Glucemia normal

ACIDOSIS URMICA

TRATAMIENTO: Aporte de lquidos y electrolitos con cautela. Tratamiento urgente de la hipercaliemia grave. Procedimientos dialticos

ACIDOSIS URMICA

TRATAMIENTO DE LA HIPERCALIEMIA (> 7.5 mEq/L). Suspender aporte de K. Administrar Ca 100 mg IV. Redistribuir K al LIC

A) Dextrosa 50% 50 ml + 10 UI de insulina regular. B) Bicarbonato de sodio 0.5 mEq/kg. C) Beta agonista inhalado. D) Dilisis.

ACIDOSIS LCTICA

CONCEPTO: Es el aumento de la concentracin de lactato en sangre (>5 mmol/L), acompaada de acidosis metablica que refleja el trastorno metablico severo intracelular. Se observa en hipoperfusin tisular e hipoxemia y se asocia a una mortalidad elevada

INTERPRETACIN DE HIPERLACTATEMIA

HIPERLACTATEMIA

PRODUCCIN DE LACTATO

DEPURACIN DE LACTATO

ANAEROBIO AEROBIO ALTERACIN DE LA FUNCIN HEPTICA DISMINUCIN DEL FLUJO

HEPTICO

HIPOXIA TISULAR METABOLISMO DE PMN

PRODUCCIN ENDGENA RESPUESTA INFLAMATORIA

GLUCLISIS INHIBICIN DE DESHIDROGENASA

PIRUVATO

INT. CARE MED 2003; 29:699

HOMEOSTASIS DEL CALCIO

DIETA (1200 mg/da)

400 mg

Ca srico (9 11 mg/dl)

HUESO

INTESTINO (1000 mg/d)

RION (150 200 mg/d)

PTH, Vit D

Vit D

PTH, Vit D

HIPOCALCEMIA

EVALUACIN DIAGNSTICA: (< 8.5 mg/dl < 1 mmol/L)

Incapacidad para movilizar Ca seo Acumulacin de Ca EC. Alteracin de la funcin de la PTH. Dficit de vit D. Albmina, alcalosis, lactato, citrato, modifica el Ca+ [Ca srico - albmina + 4]

HIPOCALCEMIA

MANIFESTACIONES CLNICAS (

HIPOCALCEMIA

TRATAMIENTO

No tratar hipocalcemia asintomtica Hipocalcemia severa sintomtica: a) Ca 100 a 200 mg bolo IV. b) Infusin Ca 0.5 a 2 mg/Kg/h. c) Monitorizar Ca srico y ionizado

(suspender Ca srico 7 mg/dl) Corregir la enfermedad de base.

HIPERCALCEMIA MANIFESTACIONES CLNICAS

(> 11 mg/dl > 1.3 mmol/L)

Hipertensin o hipotensin. Isquemia cardiaca. Arritmias Bradicardia. Intoxicacin digitlica. Depresin. Convulsiones Coma

HIPERCALCEMIA

TRATAMIENTO

< 12 mg/dl : Hidratacin. > 12 mg/dl y sintomtico. a) Sol. Salina 0.9% 3 - 4 L/da. b) Furosemida 80 - 160 mg /da. Diuresis 100 ml/h c) Hidrocortisona 100 - 200 mg/da.

( Vit D, neoplasias) > 14 mg/dl Insuficiencia renal: Dilisis Calcitonina, mitramicina o difosfonatos

APOPLEJIA HIPOFISIARIA

CONCEPTO:

El trmino se refiere al infarto

hemorrgico de la glndula hipfisis con o sin enfermedad subyacente.

APOPLEJIA HIPOFISIARIA

CAUSAS

Tumor de hipfisis. Radioterapia Embarazo Anticoagulantes o fibrinolticos. Enfermedad vascular cerebral. A) Diabetes mellitus Vasculitis

APOPLEJIA HIPOFISIARIA

CARACTERSTICAS CLNICAS 1. Asintomtico: sangrado leve o gradual. 2. Agudo y Sintomtico: hemorragia severa o sbita

APOPLEJIA HIPOFISIARIA

MANIFESTACIONES CLNICAS Cefalea severa. Oftalmopleja Defectos visuales Meningismo Trastornos de la conciencia. Insuficiencia adrenocortical. Muerte

APOPLEJIA HIPOFISIARIA

DIAGNSTICO: Caractersticas clnicas, radiolgicas y hallazgos quirrgicos.

TRATAMIENTO: Descompresin quirrgica y soporte hormonal.

SECUELA TARDA: Hipopitituarismo