Sindrome Nefrotico y Gestacion Reporte Clinico

r e v i s ta c o l o m b i a n a

Salud librE 123Volumen 3 • Número 1 • Enero - Junio de 2008

Fecha de recibo: Mayo 17 de 2008 Fecha de aceptación: Junio 12 de 2008

Reporte de Caso

Síndrome nefrótico y gestación.Reporte de un caso clínico

marCELa marín Posso1 Luis aLFonso vaLdErrama2 margarita vELasCo3

1. Médica Interna Universidad libre Seccional Cali. ESE Antonio Nariño. Clínica rafael Uribe Uribe.2. Médico Nefrólogo. ESE Antonio Nariño. Clínica rafael Uribe Uribe. docente de Medicina Interna y Nefrología. Universidad Libre.3. Médica Especialista en Epidemiología, docente Investigadora de la Facultad de Medicina en la Universidad Libre.

RESUMENLa mujer embarazada con enfermedad renal está frente a

un riesgo significativo de resultados materno-fetales adversos, dicho riesgo es proporcional al grado de disfunción renal, aque-llas con función normal, normotensas, y sin sedimento urinario activo tienen mínimo riesgo de complicaciones materno-fetales. En este caso es una paciente femenina de 33 años grávida tres, cesárea una, aborto uno, con diagnóstico de síndrome nefrótico a las 28 semanas de gestación, con mala respuesta al manejo esterioideo, con aumento de la cifra de proteinuria en 24 horas de 9.309 mg y cifras tensionales elevadas, por lo cual se debe evacuar a la edad gestacional de 30 semanas. Tuvo una niña, de 1.400 g de peso, que requirió manejo en unidad

Nephrotic syndrome and prognancy. A case report


Salud librE 124 Volumen 3 • Número 1 • Enero - Junio de 2008

Síndrome nefrótico y gestación. Reporte de un caso clínico

Reporte de Caso

de cuidado intensivo neonatal con soporte ventilatorio. La madre presentó proteinuria postparto de 2.369 mg por lo que nefrología indica la realización de biopsia renal y el uso de ciclofosfamida. Conclusión: La enfermedad renal crónica en la antigüedad era considerada una contra-indicación para la gestación; actualmente se cuenta con el conocimiento y los recursos tecnológicos suficientes para que estas pacientes lleven una gestación a término en condiciones normales, la fal-ta de diagnóstico previo a la concepción y en etapas tem-pranas de la misma hace que su pronóstico materno-fetal empeore con la presencia de complicaciones en el último trimestre.

PALABRAS CLAVEEnfermedad renal y em-

barazo, síndrome nefrótico y embarazo.

ABSTRACTWomen with renal disease

who conceive and continue a pregnancy are at significant risk for adverse maternal and fetal outcomes, the risks re-main proportionate to the de-gree of underlying renal dys-

function, those women with normal renal function, nor-motensión, and mild urinary sediment activity have mini-mal maternal or fetal compli-cations. In this case is a patient 33 years old, G3P0C1A1, with nephrotic syndrome on the 28 weeks gestation, bad response to steroid treatment, final pro-teinuria 9309 mg and elevated blood pressure that obligates to finish the pregnancy at the age of 30 weeks. Obtaining a new born feminine, 1400 gr of weight, who need intensive neonatal care unit, ventilatory support, the mother presents postpartum proteinuria of 2369 mg, nephrology sug-gested renal biopsy and Ciclo-phosphamide. Conclusion: The chronic renal disease was considerate a contraindication for pregnancy, nowadays the knowledge and technological advances helps the patients to a normal pregnancy and labor, the lack of diagnoses preconception and at earlier in the pregnancy makes a worse maternal-fetal prognosis with last trimestral.

KEY WORDSrenal disease and preg-

nancy, nephrotic syndrome and pregnancy.

La enfermedad renal crónica en la antigüedad era considerada una contraindicación para la gestación.



Marcela Marín Posso • Luis Alfonso Valderrama • Margarita Velasco

Reporte de Caso

INTRODUCCIÓNLas glomerulopatías son

desórdenes que afectan la estructura y función del glo-mérulo y son las alteraciones más frecuentemente diagnos-ticadas en la práctica de la nefrología.

Generalmente la fertilidad está disminuida en las pa-cientes con enfermedad renal crónica, pero no contraindica la concepción. Estudios re-trospectivos realizados con 1.500 pacientes con enferme-dad renal crónica confirmada por biopsia, basados en el seguimiento de la función renal en 1980, permitieron ob-tener directrices acerca de la evolución de las distintas glo-merulopatías para aconsejar a dichas mujeres que desean quedar embarazadas como también para el seguimiento durante dicha gestación.

Pacientes con otros pade-cimientos renales crónicos en quienes la creatinina sérica sea menor de 1,5mg/dl no están expuestas a riesgo materno fetal aumentado, aquellas que presentan cifras de 1,6mg/dl o mayores, evidencian una pérdi-da de la función renal cercana al 50% y muestran un dramáti-co incremento en frecuencia de las complicaciones maternas y

fetales. La información conoci-da acerca de las pacientes con síndrome nefrótico durante el embarazo por lo general tienen pronóstico favorable, mientras se conserve la función renal materna y no se desarrolle hi-pertensión arterial; si la única manifestación es la proteinuria aislada presentan buen pronós-tico durante la gestación, lo que hace importante su detección precoz puesto que del control de la función renal y de las cifras tensionales depende en gran parte llevar a término la gestación o su evacuación pretérmino.

PRESENTACIÓN

DEL CASOPaciente de 33 años, afro-

colombiana, G3P0C1A1, con fecha de última menstruación del 6 de enero de 2007, para un embarazo de 32 semanas pero con ecografía temprana que demuestra error de ame-norrea y que extrapolada a la fecha concuerda para un embarazo de 28 semanas, quien consulta al hospital de Puerto Tejada (Cauca), por presentar cuadro clínico de 6 días de evolución consistente en dolor tipo cólico en hipo-gastrio de aparición súbita, sin factores desencadenantes,

Pacientes con otros padecimientos renales

crónicos en quienes la creatinina sérica

sea menor de 1,5mg/dl no están expuestas a riesgo materno fetal

aumentado.



agravantes ni atenuantes. En dicha institución encuentran a la paciente hemodinámi-camente normal, feto único vivo, movimientos fetales presentes. FCF: 144 por mi-nuto, al tacto vaginal cuello cerrado, hacen diagnóstico de amenaza de parto prematuro y hospitalizan. Inician manejo con butil bromuro de hioscina y solicitan laboratorios donde se evidencia anemia, creati-nina de 1,4, y en uroanálisis con albuminuria y hematu-ria, con ecografía renal cuyo resultado en ese momento fue normal. deciden remitir a tercer nivel para valoración por ginecología el 5 de octu-bre de 2007, sin antecedentes patológicos de importancia su primer embarazo fue hace 18 años y terminó en cesárea por sufrimiento fetal agu-do. Pesó 3.500 gramos, sexo masculino; segundo emba-razo hace 6 años termina en aborto no provocado a las 12 semanas aproximadamente. Se desconoce la causa. En el embarazo actual se evidencia albuminuria desde las 3 se-manas y 3 días de gestación en 3 controles prenatales, fue tratada en 2 oportunidades por infección de vías urinarias y vaginosis bacteriana. En el

examen físico de ingreso se la encuentra en buenas condi-ciones generales, hidratada, orientada, no luce séptica, con signos vitales: tensión arterial: 110/70 milímetros de mercurio, frecuencia cardiaca 80 latidos minuto, frecuencia respiratoria 16 minuto, afe-bril; abdomen: útero grávido de 25 centímetros, feto único vivo cefálico, frecuencia car-diaca fetal 140 latidos por minuto, con movimientos fetales percibidos por el exa-minador no se evidencia acti-vidad uterina; genitourinario: genitales femeninos externos aparentemente normales, al tacto vaginal: cuello largo y orificio cervical externo cerra-do. resto de examen físico sin alteración. Se hospitaliza por el servicio de ginecobstetricia con impresión diagnóstica de amenaza de parto pretérmino e inician manejo con nifedi-pino 10 mg, 20 mg inicial, luego 10 mg cada 6 horas, betametasona 12 mg hoy y 12 mg en 24 horas y solicitan cervicometría.

La paciente evoluciona clínicamente estable, sin acti-vidad uterina, percibe movi-mientos fetales, normotensa, no hay cambios cervicales, la cervicometría da resultado de


Reporte de Caso

Solicitan laboratorios donde se evidencia

anemia, creatinina de 1,4, y en uroanálisis

con albuminuria y hematuria, con

ecografía renal cuyo resultado en ese

momento fue normal.



40 mm, por lo que se descarta el diagnóstico de amenaza de parto prematuro. Para estu-dio de proteinuria se solicita creatinina, hemograma, pro-teínas en orina de 24 horas, depuración de creatinina, LdH, transaminasas, ácido úrico, luego de los cuales se encontró alteración en creati-nina de 1,4 mg/dl, proteínas en orina de 24 horas de 2.352 mg. Se solicita ecografía renal e interconsulta al servicio de nefrología y medicina interna quienes consideran la pro-teinuria en rango nefrótico, como también se debe des-cartar enfermedad de origen autoinmune y hemoglobino-patías. Por la raza y la gesta-ción solicitan electroforesis de hemoglobina,drepanocitos, antiestreptolisinas, C3, C4, ANAS, rA látex los cuales posteriormente se reportan dentro de límites normales. Nefrología concluye que se trata de una proteinuria de origen glomerular, se sugiere observar la función renal y la proteinuria semanal para de-terminar el momento en que se deba terminar el embarazo por deterioro de la función renal. Solicitan luego TSH, anticuerpos para hepatitis C, HIV, HTLV-1, calcio, fósforo y

albúmina sérica, de los cuales solo la albúmina se encuentra en límite inferior, los demás no presentan alteración.

La ecografía renal reporta aumento difuso de la ecoge-nicidad renal, más evidente a la derecha, a pesar de que el riñón muestra forma y configuración normales. En nuevo control de proteinuria, luego de 6 días, se encuentran proteínas en orina de 5.916 mg, creatinina 1,4 mg/dl. Considerando como opción diagnóstica el síndrome ne-frótico se solicitó colesterol total: 297 mg/dl, HdL: 93 mg/dl, LdL: 179 mg/dl. En este momento se diagnostica síndrome nefrótico. Se valora el caso en junta del servicio de perinatología a las 29 se-manas y 6 días, y concluyen que la condición renal de la paciente se debe intervenir de manera rápida, y en ma-nejo conjunto con medicina interna deciden iniciar bolos de metilprednisolona a dosis de 1mg/kg/día, 3 en total, y tomar nueva recolección de orina en 24 horas, un día después de terminados los bolos, para evaluar respuesta y con la recomendación de terminar el embarazo en caso de presentarse deterioro de


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Por la raza y la gestación solicitan

electroforesis de hemoglobina, drepanocitos,

antiestreptolisinas, C3, C4, ANAS,

RA látex los cuales posteriormente se

reportan dentro de límites normales.



la función renal materna o del bienestar fetal, para lo cual perinatología propuso la realización de ecografías de control para peso cada sema-na y perfil biofísico fetal más índice de líquido amniótico cada 72 horas. Las resultados fueron normales con buena ganancia de peso y bienestar fetal aceptable. En control semanal al terminar bolos de metilprednisolona se toma proteinuria en orina de 24 horas que contiene 6990 mg, depuración de creatinina de 82,82 ml/min, y posterior a los bolos de metilprednisolo-na se indica prednisona oral a 1mg/kg/día. Nuevos exá-menes de laboratorio reportan hipoalbuminemia. durante su día 20 de hospitalización presenta cifras tensionales ele-vadas, entre 120/90 mmHg y 140/90 mmHg, por lo cual se inicia nifedipino 90 mg/día, pero en control de proteinuria en 24 horas de 9.309 mg, de-puración de creatinina de 85,9 mg/ml. Consideran deterioro de la función renal mater-na y se decide evacuar por operación cesárea: a la edad gestacional de 30 semanas se obtiene producto de sexo femenino de 1.400 g, Apgar 9-10 y es llevado a unidad de

cuidados intensivos neonata-les. La madre es trasladada a sala de puerperio y posterior-mente al servicio de medicina interna donde incorporan al manejo enalapril 10 mg/día, nifedipino 60mg/día, con lo cual evoluciona normotensa. Salida con control de nefro-logía que indican la adminis-tración de ciclofosfamida y continuar su manejo por esta especialidad. La recién nacida recibió apoyo ventilatorio por 2 semanas en la unidad de cui-dados intensivos neonatales y continuó en programa de ganancia de peso.

DiscusiónEl embarazo es un suceso

fisiológico de la mujer que tiene repercusión sobre múl-tiples órganos y sistemas y los riñones no están exentos de esos cambios, el crecimiento de un útero grávido y el des-equilibrio normal producido durante la gestación actúan sobre las diferentes funciones renales y crean alteraciones en el riñón o agravan la función de un riñón dañado previa-mente.

En el caso relatado, la paciente inicia con cifras de proteína en orina desde la semana 3 de gestación, sin en-


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Durante su día 20 de hospitalización presenta cifras tensionales elevadas, entre 120/90 mmHg y 140/90 mmHg, por lo cual se inicia nifedipino 90 mg/día, pero en control de proteinuria en 24 horas de 9.309 mg.



contrarse dicha presencia en su historia clínica anterior, lo que hace pensar en un proceso cuyas primeras manifestacio-nes se desencadenaron con el embarazo.

La proteinuria, hallazgo principal, sin cifras tensiona-les elevadas, lleva a la bús-queda de entidades diferentes de la preeclampsia para su justificación.

de acuerdo con la litera-tura, una proteinuria mayor a 150 mg en 24 horas se con-sidera patológica y se dife-rencian en su origen, tubular o glomerular. La proteinuria glomerular se produce por pérdida de proteínas a través de una barrera plasmática alterada, en cambio la protei-nuria tubular es comúnmente llamada de rebosamiento y casi nunca es mayor a 2 g en 24 horas, acorde esto con el diagnóstico inicial de glo-merulopatía a estudio.

Las mujeres embarazadas con enfermedades renales subyacentes, pero con función renal normal, normotensas y sedimento urinario levemen-te afectado, tienen menores complicaciones maternas y fetales. Si su diagnóstico se hace previo a la gestación se considera como factor protec-

tor dada la mayor vigilancia médica durante este periodo. Tanto la glomeruloesclerosis focal y segmentaria como la nefropatía IgA exacerban su curso durante la gestación por causas desconocidas.

En las pacientes, como en este caso, con proteinuria aislada como en la nefrosis lipoide y la nefropatía mem-branosa, pueden alcanzar niveles extremadamente al-tos de proteinuria, lo cual aumenta el riesgo de padecer fenómenos tromboembólicos, aunque puede cursar su em-barazo sin novedad, a menos que presente hipertensión o disfunción renal.

dentro de las posibles causas de la glomerulopatía, encontramos primarias como enfermedades del glomérulo en que el proceso anatomo-patológico queda limitado al riñón y las manifestaciones generales son consecuen-cia directa de la alteración en la filtración glomerular, y observamos que de sus presentaciones clásicas se descartó la glomerulonefri-tis aguda por la proteinuria fuera de rango, ausencia de cifras tensionales altas, ede-mas, consumo de C3 y signos de hipervolemia.


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La proteinuria, hallazgo principal,

sin cifras tensionales elevadas, lleva a

la búsqueda de entidades diferentes

de la preeclampsia para su justificación.



Como se describe en la literatura, el hallazgo de solo proteinuria en esta paciente se puede diagnosticar como pro-teinuria solitaria persistente, la cual a menudo es causada por glomerulopatías que indu-cen síndrome nefrótico. Este último es el diagnóstico que toma más fuerza, a medida que se descartan las causas secundarias del daño glo-merular, por medio del perfil inmunológico (Anticuerpos antiestreptolisisnas, factor reu-matoideo, ANAs, VIH, VHC, HBAgS, HTLV-1), además de drepanocitos, electroforesis de hemoglobina y glicemia.

El síndrome nefrótico es un complejo clínico carac-terizado por una serie de manifestaciones renales y extrarrenales, sobre todo con proteinuria mayor a 3,5 g por 1,73 m2 en 24 horas, lo cual se cumple dentro del caso desde la recolección de orina en 24 horas del 14 de octubre de 2007 y persiste en las tomas posteriores, hipoalbumine-mia, la que se manifiesta con valor de 2,9, edema, hallazgo que no se presenta durante la evolución, hiperlipidemia de-mostrada por colesterol total de 297, LdL de 179, lipiduria, e hipercoagulabilidad, estas

últimas ausentes del cuadro clínico. El componente esen-cial es la proteinuria, debido a la permeabilidad anómala de la barrera glomerular para las proteínas. Los demás compo-nentes pueden estar presentes o no.

Se conocen 6 entidades que representan más del 90% de los casos de síndrome ne-frótico en el adulto: la enfer-medad de cambios mínimos, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulopatía membranosa, nefropatía dia-bética y la amiloidosis.

La biopsia renal es un ins-trumento valioso que ayuda a establecer el diagnóstico defi-nitivo, pero no se recomienda durante la gestación, sirve para orientar el tratamiento y evaluar el pronóstico. La glo-merulonefritis membranosa es la causa más común de sín-drome nefrótico en el adulto (30%-40%); la enfermedad de cambios mínimos justifica un 20%, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria es rara y la glomerulopatía IgA, que es la más común pocas veces causa síndrome nefrótico.

La preeclampsia es a me-nudo asociada con proteinu-ria en rango nefrótico, lo cual se asocia con un incremento


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El hallazgo de solo proteinuria en esta paciente se puede diagnosticar como proteinuria solitaria persistente, la cual a menudo es causada por glomerulopatías que inducen síndrome nefrótico.



en las pérdidas fetales pero no necesariamente con peor pronóstico materno.

dado que la paciente, en la noche previa a la evacuación presentó cifras tensionales elevadas, lleva a considerar un empeoramiento de su condición renal, y deja como inquietud la necesidad de aclarar luego de la evacua-ción si se trató de un caso de preeclampsia o si verdadera-mente la paciente cursa con una glomerulopatía que hizo sus primeras manifestaciones durante la gestación. dicha inquietud nos lleva a com-parar el cuadro clínico de la preeclampsia, en la cual en-contramos muy comúnmente la presencia de proteinuria de aparición posterior a la hipertensión, lo cual no está acorde con la evolución de la paciente. Esto, sumado a proteinuria en rango nefróti-co, hipercolesterolemia, tran-saminasas normales, LdH normal, un sedimento uri-nario con presencia desde la tercera semana de gestación de glóbulos rojos y proteinu-ria posterior a la evacuación de 2.369 mg, reafirman la hipótesis de tratarse de un síndrome nefrótico, aunque para valorar el componente

anatomopatológico en detalle se debe realizar una biopsia renal.

El embarazo en pacientes con una enfermedad renal preexistente tiene diferentes connotaciones, acorde con cada caso, puesto que las ca-racterísticas de cada paciente van a llevar al desarrollo de medidas de seguimiento, al tener conocimiento de la po-sibilidad de producirse daño renal irreversible durante esta etapa. El pronóstico además se establece según la presencia o no de hiper-tensión, insuficiencia renal o cambios histopatológicos de gran actividad o cambios difusos, cuya ausencia hace muy posible llevar el emba-razo sin complicaciones y sin efectos adversos a largo plazo para la función renal.

En este caso en especial, la paciente al inicio cursó con proteinuria aislada, pero posteriormente se sumó a hipertensión, lo que marcó la pauta para la decisión de finalizar el embarazo, puesto que esto denota el deterioro renal a pesar de las medidas tomadas y el incremento del riesgo de complicaciones materno-fetales y renales a largo plazo.


Reporte de Caso

Deja como inquietud la necesidad de

aclarar luego de la evacuación si se trató de un caso

de preeclampsia o si verdaderamente

la paciente cursa con una

glomerulopatía que hizo sus primeras

manifestaciones durante la gestación.



En el caso presentado, la falta de detección tempra-na de este padecimiento, aun cuando se realizaron los controles prenatales, es im-portante porque habría sido de utilidad en el momento de hablar sobre pronóstico, ya que el síndrome nefrótico durante el embarazo por lo general tiene pronóstico fa-vorable, mientras se conserve la función renal materna y no se desarrolle hipertensión arterial, dos puntos que hi-cieron aparición en el cuadro clínico de la paciente, y que precipitaron la evacuación por operación cesárea, con la consecución de un recién nacido pretérmino, que re-quirió soporte ventilatorio, y una madre con deterioro en la función renal (última depuración de creatinina de 57 ml/min) que debe recibir terapia inmunosupresora con ciclofosfamida y continuar en control con nefrología.

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Reporte de Caso

El embarazo por lo general tiene pronóstico favorable, mientras se conserve la función renal materna y no se desarrolle hipertensión arterial.



HipnosisFundamentos teóricos y estudio experimental

Autores: Uriel Escobar Barrios, Luis Enrique Llamosa y Mauricio Alberto Moreno

Es el resultado de un proceso investigativo que se ha venido realizando en los últimos años en las universidades Tecnológica de Pereira y Libre Seccional Cali. Los estudios iniciales se platearon alrededor del año 1985 y pretendían resolver un dilema que han planteado los científicos en el campo de la medicina y la psicología: ¿Cuáles son las relaciones existentes entre el cuerpo y la mente? Y ¿de qué manera la psicología puede ayudar a mejorar la salud física de las personas para prevenir la aparición de enfermedades y contribuir a su recuperación en caso de patologías ya establecidas?

Libros publicados en el primer semestre de 2008Facultad de Ciencias de la Salud

Elementos de protección personal y prevalencia de hipoacusia en trabajadores de empresas explotadoras de petróleo. Experiencia en Omimex

Autor: Gustavo de la Hoz Herrera. M.D.

Este libro recoge la investigación desde el punto de vista médico e higienista con el fin de con-tribuir a la búsqueda de soluciones que permitan atenuar los daños tanto físicos como psicosociales que el exceso de ruido suele provocar. Ningún estudio sobre este factor de riesgo se había realizado en la empresa, lo que justificaba con creces adelantar esta investigación, de ahí la importancia de tal exploración en los trabajadores de la empresa mencionada, tendiente a evidenciar la prevalencia de hipoacusia y la forma como ésta afecta la salud de los trabajadores y la misma economía de la empresa.

Sistema de vigilancia y marco jurídico de la calidad química del agua potable en la ciudad de Santiago de Cali, con participación comunitaria 2006 – 2007

Autor: Julián Muñoz, M.D.

Este libro es producto de un proyecto de investigación financiado por la Universidad Libre, Seccional Cali, el cual fue evaluado en calidad de par por el director del Centro de Investigaciones del Programa de Medicina de la Seccional.

El autor nos entrega una obra inteligente y bien fundamentada, mediante la cual también pro-fundizó en el marco jurídico de la fenomenología investigada. El estudio y análisis de la problemática de los servicios públicos, y particularmente la relacionada con el agua potable, es de alta importancia en nuestro país, y en Santiago de Cali, donde se radica la investigación, de ahí su trascendencia.

La Investigación en el Posgrado de Salud OcupacionalGuía metodológica para el estudiante Vol. I

Este libro recoge de manera fructífera y ordenada el ejercicio de sistematizar la experiencia investigativa de los últimos años, y también significa un esfuerzo de síntesis que permitirá for-talecer los procesos didácticos en la Facultad de Ciencias de la Salud.

El libro invita a desmitificar la investigación, dado que investigar no es más que hacer buenas preguntas; y la vida misma es un constante preguntar, y volver sobre lo preguntado; sin dar por supuesto que ya sabemos de manera definitiva lo que creemos saber.

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