Sindrome Sweet y Clinica Medica Revista PIEL España 2004

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  • 37 Piel 2004;19(3):135-47

    LA PIEL EN EL CONTEXTODE LA MEDICINAY SUS ESPECIALIDADES

    Sndrome de Sweety enfermedad sistmicaJess del Pozo, Walter Martnez y Eduardo Fonseca

    Servicio de Dermatologa. Hospital Juan Canalejo. La Corua. Espaa.

    Las dermatosis neutroflicas son probablemente el gru-po de procesos cutneos ligados con mayor frecuencia aenfermedades de los rganos internos. Adems, en unnmero significativo de casos, los pacientes con derma-tosis neutroflicas presentan sntomas sistmicos comoparte de un proceso inflamatorio inespecfico (fiebre,malestar general, artralgias) o por la infiltracin neutrof-lica de los diferentes rganos. La dimensin extracut-nea de las dermatosis neutroflicas es, por tanto, de granimportancia. Dentro de ellas, el sndrome de Sweet cons-tituye uno de sus puntos cardinales.

    En 1964, Robert Douglas Sweet describi 8 pacientescon un cuadro clnico hasta entonces no clasificable, alque llam dermatosis aguda febril neutroflica1. Partade una definicin meramente descriptiva, en la quedestacaban 4 datos fundamentales: fiebre, leucocitosisneutroflica, erupcin aguda (constituida por placas y/ondulos eritematosos generalizados) y un infiltrado neu-troflico drmico masivo sin vasculitis.

    En estos primeros aos se comenzaron a describirasociaciones del sndrome de Sweet con enfermedadesinflamatorias e infecciosas. En 1971 se describe la pri-mera asociacin con una neoplasia subyacente, que erade carcter slido2, y en 1973 con neoplasias hemoproli-ferativas3. En 1983, Noguera describe el primer casoasociado a embarazo. Lazzarus et al determinan, en1986, las primeras manifestaciones extracutneas, ca-racterizadas por la presencia de infiltrados neutroflicosen otros rganos, y Shapiro et al describen el primercaso asociado a frmacos. Klock et al4, en 1976, obser-van el primer nio, de 10 aos, con sndrome de Sweet.El propio Sweet5 revis en 1979 los primeros 15 aos dela existencia de la dermatosis que lleva su nombre.

    Con el cuadro perfectamente definido, Su y Liu6 esta-blecen unos criterios diagnsticos, dividindolos en ma-yores y menores, de modo que para llegar al diagnsticoes necesaria la presencia de los 2 criterios mayores msal menos 2 de los menores. Von der Driesch et al, en19897 y en 1990, realizan mnimas modificaciones de es-tos criterios, aceptadas internacionalmente.

    La profusin de artculos y revisiones sobre este tema8,9nos permite agrupar este sndrome de forma general en 4 grandes categoras: clsico/idioptico, parainflamatorio,paraneoplsico10 y gestacional11, sin olvidar los cada vezms frecuentes casos asociados a agentes externos, comofrmacos, alimentos y radiaciones solares o ionizantes.

    En este trabajo vamos a referirnos en primer lugar alas manifestaciones extracutneas de la enfermedad deSweet, tanto especficas como inespecficas, para poste-riormente recoger las asociaciones sistmicas que hancreado ms controversia o inters a lo largo del tiempo.

    SINTOMATOLOGA EXTRACUTNEADe forma general, podemos dividir las manifestacio-

    nes extracutneas del sndrome de Sweet en especfi-cas, cuando son producidas por los infiltrados neutrof-licos en los diferentes rganos, e inespecficas, cuando

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    Correspondencia: Dr. J. del Pozo.Servicio de Dermatologa. Hospital Juan Canalejo.Xubias de Arriba, 84. 15006 La Corua. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

    Este trabajo ha sido presentado en el IV Symposium deDermatologa del Centro Hospitalario Universitario Juan Canalejo,en A Corua, en abril de 2003.

    PUNTOS CLAVE

    Las dermatosis neutroflicas se encuentran entre los procesoscutneos ligados con ms frecuencia a enfermedades de losrganos internos.

    Las manifestaciones extracutneas ms frecuentes en el sn-drome de Sweet son las oftalmolgicas, las articulares y laspulmonares.

    El trmino dermatosis neutroflica asociada a enfermedad in-flamatoria intestinal intenta englobar las distintas formasclnicas y cuadros de solapamiento de las dermatosis neutro-flicas que presentan estos enfermos.

    El sndrome de Sweet asociado a enfermedades infecciosas esel ms frecuente, exceptuando los casos idiopticos.

    El sndrome de Sweet asociado a sndrome mielodisplsicosuele preceder a ste a veces en aos, ser clnicamente atpi-co, con mayor nmero de manifestaciones extracutneas,mayor tasa de recurrencias y presencia en muchos casos deneutrfilos inmaduros en el infiltrado drmico.

    De todas las neoplasias slidas asociadas al sndrome de Sweet,los carcinomas genitourinarios y mamarios en las mujeres y loscarcinomas gastrointestinales en los hombres son los msfrecuentes.

    La vasculitis puede aparecer en el sndrome de Sweet como unhecho secundario, mediado inmunolgicamente por los pro-ductos nocivos secretados por los neutrfilos.

    En la mayora de los casos de sndrome de Sweet, la presenciade ANCA (anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos)suele ser un epifenmeno.

    Las lesiones de eritema nudoso asociadas a sndrome de Sweet,clnicamente indistinguibles, son mucho ms frecuentes delo referido en la bibliografa.

    Los factores estimulantes de colonias de granulocitos y de gra-nulocitos-macrfagos endgenos o exgenos tienen un papelimportante en la patogenia del sndrome de Sweet.

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  • estas manifestaciones acompaantes no son inducidasde forma directa por el infiltrado neutroflico.

    Las manifestaciones extracutneas del sndrome deSweet son ms frecuentes en las formas atpicas y, al igualque las lesiones cutneas, el tratamiento suele resolverlas.

    Manifestaciones pulmonaresLa afectacin pulmonar especfica se manifiesta clni-

    camente como tos, disnea o dolor torcico, bajo los cua-les siempre subyace una traduccin radiolgica, infiltra-dos parcheados, opacidades homogneas, neumonaintersticial bilateral o, ms raramente, abscesos pulmo-nares. En alrededor del 20% de los enfermos se encuen-tra, adems, un derrame pleural que precede o acompa-a a las lesiones pulmonares.

    La evolucin clnica de las lesiones pulmonares sueleser paralela a la de las lesiones cutneas y, al igual que s-tas, se resuelven de forma abrupta tras el tratamiento concorticoides sistmicos. Se han descrito casos en que lasmanifestaciones pulmonares preceden a las lesiones cut-neas, y otros en que aparecen posteriormente. En la ma-yora de los enfermos biopsiados se observa una alveolitisneutroflica, y en una menor proporcin de casos la llama-da BOOP (bronchiolitis obliterans organizing pneumo-nia)12. La presencia de sintomatologa pulmonar es un cri-terio de mal pronstico que suele traducir un sndrome deSweet atpico, con una neoplasia hematolgica subyacen-te. Como este sndrome se asocia con frecuencia a infec-ciones respiratorias previas o concomitantes, es importan-te descartarlas, ya que el tratamiento es radicalmentediferente. En un 25% de los casos con afectacin pulmo-nar los pacientes fallecieron por fallo respiratorio, septice-mia, sndrome de shock txico o hemorragia intracraneal.

    Manifestaciones renalesLa infiltracin neutroflica del rin determina insufi-

    ciencia renal aguda, que en alguna ocasin requiere di-lisis. Sin embargo, lo habitual es encontrar proteinuria,hematuria o glomerulonefritis mesangial prcticamenteasintomticas. En varios casos se ha descrito el parale-lismo de las lesiones cutneas con la gravedad de la glo-merulonefritis y la insuficiencia renal13.

    Manifestaciones hepticas y esplnicasLa afectacin heptica suele ser especfica, es menos

    frecuente que las anteriores y se manifiesta por elevacio-nes analticas de las transaminasas, de la gamma GT y dela fosfatasa alcalina. En un caso de cirrosis criptogenti-ca asociada a sndrome de Sweet, la autopsia demostrque sta fue la causa de muerte del paciente14.

    Se han descrito infiltrados multisistmicos que afectanel hgado, el rin y el pncreas, y un caso con abscesosesplnicos neutroflicos estriles.

    Manifestaciones neurolgicasLas manifestaciones neurolgicas o neuro-Sweet se

    han referido en muy pocos casos y son fundamental-mente especficas. Se ha detectado meningitis con neu-trofilia en el lquido cefalorraqudeo (LCR)15, con o sin

    pleocitosis acompaante, meningitis con hemiparesia,meningitis aspticas (slo en nios), paquimeningitiscraneal hipertrfica16, polineuropata perifrica y axo-nal, cuadros neuropsiquitricos complejos (con deso-rientacin, convulsiones, mioclonia y depresin), altera-ciones de la inteligencia o de los movimientos oculares,encefalitis crnica recurrente y encefalitis aguda, quecurs con alteracin del nivel de conciencia que prece-di a las lesiones cutneas17. Para algunos autores losganglios basales son una de las estructuras ms afecta-das en el neuro-Sweet. Desde el punto de vista clnico,la diferenciacin de un neuro-Behet y un neuro-Sweetpuede resultar imposible.

    Manifestaciones osteoarticularesEl sistema seo puede verse tambin afectado por el

    infiltrado neutroflico en forma de osteomielitis aspti-cas, descritas en nios y que suelen acompaarse deuna importante sintomatologa general. Las lesionesseas pueden preceder, acompaar o proseguir a las le-siones cutneas. En algunos casos, por su cronicidad, sedesarrolla una osteomielitis crnica multifocal recurren-te. Dos casos cursaron con ostelisis. Suelen responderadecuadamente al tratamiento esteroideo.

    Los sntomas ms frecuentes en el sistema articular sonlas poliartralgias, acompaadas o no de mialgias, que apa-recen hasta en un tercio de los casos18 y son manifestacio-nes inespecficas. Suelen ser episdicas, pauciarticulares yasimtricas, y afectan a las articulaciones grandes de lasextremidades inferiores. Pueden preceder, coexistir o apa-recer despus de las lesiones cutneas. No suele haber al-teraciones radiolgicas, a no ser un edema de partes blan-das. Esta poliartritis suele ser seronegativa. Hay pocoscasos descritos de afectacin especfica como monoartri-tis, y no se han referido casos de artritis deformantes. Re-cientemente se ha descrito un caso de tenosinovitis recu-rrente. El curso de la artritis en muchos pacientes pareceser independiente de la evolucin de las lesiones cutneas.

    La afectacin muscular se manifiesta como mialgiasque acompaan a las poliartralgias. Se han descrito ca-sos de miositis aguda por infiltrados neutroflicos, queposteriormente evoluciona a miositis fibrosante.

    Manifestaciones cardiovasculares El Sweet cardiolgico es raro y suele ser una manifes-

    tacin especfica. Puede presentarse como derramespleuropericrdicos, aortitis asptica aguda segmentaria,afectacin valvular, afectacin del sistema de conduc-cin o infiltracin pericrdica neutroflica masiva19. Esms frecuente y generalmente ms grave en nios, don-de la elastlisis de los vasos y la vlvula artica ha lleva-do a la muerte en algunos casos.

    Manifestaciones intestinalesHay pocos casos documentados de afectacin intesti-

    nal especfica por sndrome de Sweet. Suele ser grave yasociarse a importantes enfermedades subyacentes. Unode ellos refiere infiltrados neutroflicos que afectaban lamucosa y la submucosa y se extendan hasta la capa

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  • muscular, en un varn con anemia de Fanconi20, y el se-gundo en una anemia refractaria con exceso de blastosen transformacin a una leucemia mieloide. Este ltimopaciente presentaba pancolitis con una infiltracin trans-parietal difusa por neutrfilos maduros y leucocitocla-sia21. Yuchi et al describen la imagen endoscpica de unaafectacin esofgica y duodenal con mltiples lceras,en la que la biopsia mostraba un infiltrado neutroflico yque fue resuelta tras el tratamiento esteroideo22.

    Manifestaciones ocularesSe ha comunicado la aparicin de ndulos limbales,

    en limbo palpebral conjuntival y cutneo, con un infil-trado similar al cutneo. Otras manifestaciones especfi-cas son hemorragia conjuntival, glaucoma y queratitisulcerativa perifrica. Son, sin embargo, mucho ms fre-cuentes las manifestaciones inespecficas, como conjun-tivitis (fig. 1), epiescleritis, iritis, congestin ocular y es-cleritis.

    Sndrome de respuesta inflamatoria sistmicaHay publicados 2 casos: uno llev al paciente a un

    shock asociado a sndrome de Sweet23 y el segundo,adems de shock, a una coagulacin intravascular dise-minada (CID)24.

    SNDROME DE SWEET Y ENFERMEDADESINFLAMATORIASSndrome de Sweet y enfermedad inflamatoriaintestinal

    Las enfermedades inflamatorias intestinales, como lacolitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, se asocian enmuchas ocasiones con dermatosis neutroflicas25, y ge-neralmente los brotes y remisiones suelen coincidir conlos de las dermatosis. La ms frecuente es el piodermagangrenoso, pero hay muchos casos asociados a sndro-me de Sweet. En estos pacientes no es raro que en laevolucin aparezcan varias dermatosis neutroflicas,como sndrome de Sweet, pioderma gangrenoso, pustu-losis neutroflica o lesiones del sndrome de cortocircui-to intestinal, con o sin cortocircuito. Por ello se utiliza eltrmino dermatosis neutroflica como una entidad noso-lgica individualizada, con diferentes formas de presen-tacin clnica. Para algunos autores la pustulosis neutro-flica asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal setrata de una variante del sndrome de Sweet.

    El sndrome de Sweet se ha descrito asociado a en-fermedad inflamatoria intestinal en aproximadamente50 casos, con un predominio femenino marcado, mayorque en la forma idioptica de Sweet, y con un mayorporcentaje de casos asociados a enfermedad de Crohn.La afectacin del colon es casi una constante, lo cualquizs tenga relacin patognica, dado que el colon es laprincipal fuente de bacterias y por ello una potencialfuente antignica para desencadenar la enfermedad26.En la enfermedad de Crohn, el 19% de casos de Sweetprecedi al cuadro intestinal, en el 38% la aparicin fuesimultnea y en el 42,8% apareci posteriormente. En lacolitis ulcerosa, el 75% de casos de Sweet fue diagnosti-

    cado despus del cuadro intestinal. En cualquier caso,los brotes de sndrome de Sweet casi siempre coincidencon los brotes de enfermedad inflamatoria intestinal.

    Los casos de Sweet asociados a enfermedad inflama-toria intestinal tienen una frecuencia de manifestacio-nes articulares similar a los idiopticos, pero mayor demanifestaciones oculares. No es raro que en estos enfer-mos aparezcan otras dermatosis reactivas, como erite-ma nudoso o pioderma gangrenoso, que acompaan alsndrome de Sweet.

    Aunque el tratamiento de eleccin del sndrome deSweet en estos enfermos, al igual que en las formas idio-pticas, son los corticoides orales, no hay que olvidarque en los casos recidivantes se han descrito excelentesresultados con metronidazol oral27.

    Sndrome de Sweet y enfermedad de BehetLa enfermedad de Behet y el sndrome de Sweet, que

    tienen algunos puntos de solapamiento, se describieronasociados por primera vez en 197228. Las lceras oralesque caracterizan a la enfermedad de Behet pueden ver-se, aunque de forma rara, en el sndrome de Sweet. Laslesiones cutneas con infiltrado neutroflico tambinpueden verse en las 2 entidades, pero en el caso de laenfermedad de Behet suelen acompaarse de una vas-culitis neutroflica. La elevacin de la velocidad de sedi-mentacin globular (VSG) y la afectacin general, ascomo la patergia, pueden ocurrir en ambos cuadros. Porello a veces plantean importantes problemas de diag-nstico diferencial.

    Se ha descrito una forma de presentacin de enferme-dad de Behet con lesiones que remedan un Sweet, pre-sentacin Sweet-like29 y un caso de encefalitis crnicarecurrente en el cual las lesiones cutaneomucosas cum-plan criterios tanto de sndrome de Sweet como de en-fermedad de Behet. La asociacin a HLA-B54, con unaalta frecuencia en pacientes de Sweet, pero rara en pa-cientes de Behet, inclin a los autores por la primeraposibilidad30.

    Desde entonces se han descrito diversos casos de sn-drome de Sweet asociados a enfermedad de Behet, so-bre todo en pacientes japoneses. El Sweet puede presen-tarse con una enfermedad de Behet diagnosticada hace

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    Figura 1. Conjuntivitis intensa acompaada de lesiones faciales deSweet, en una enferma con infecciones estreptoccicas de repeticin.

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  • aos o de forma previa al diagnstica de la misma31, ypuede acompaar a un brote de lesiones mucocutneasde enfermedad de Behet o a otras manifestaciones,como un neuro-Behet32. En las manifestaciones del sis-tema nervioso central (SNC) es donde pueden hacerseindistinguibles ambos cuadros.

    Sndrome de Sweet y colagenosisEntre las colagenosis destaca el lupus en sus varieda-

    des agudo, subagudo y causado por frmacos33,34, la en-fermedad mixta del tejido conectivo, la dermatomiositis,el sndrome de Sjgren y la artritis reumatoide35.

    Se han descrito varias formas de lupus eritematosoasociadas a sndrome de Sweet. El primer caso se trata-ba de un lupus eritematoso cutneo subagudo36, peroposteriormente se describi un caso de lupus eritemato-

    so sistmico asociado a sndrome de Sweet en un pa-ciente previamente diagnosticado de sndrome de Sj-gren37. A partir de aqu se han descrito ms casos simila-res38, de modo que en la actualidad la presencia de unsndrome de Sweet asociado a un lupus eritematoso seconsidera un marcador de sndrome de Sjgren y obligaa buscar o vigilar esta posibilidad. Pero no hay que olvi-dar que con anterioridad a esta asociacin triple se ha-ba descrito la asociacin de sndrome de Sweet y sn-drome de Sjgren, sin presencia de lupus39. Las lesionesde Sweet suelen aparecer con posterioridad al diagns-tico de lupus eritematoso; sin embargo, se han descritode forma simultnea en el mismo paciente40.

    Dentro del polimorfismo clnico del sndrome de Sweet se ha referido un caso que simulaba un lupus eri-tematoso41.

    Sndrome de Sweet y otras enfermedadesinflamatorias

    De igual manera, se han publicado casos aislados dehipertiroidismo, tiroiditis de Hashimoto, arteritis de Ta-kayasu, sarcoidosis, litiasis renal, cirrosis criptogenti-ca, linfedema postmastectoma, linfadenitis necrosante,vacunaciones y sndrome POEMS (tabla I).

    SNDROME DE SWEET Y ENFERMEDADESINFECCIOSAS

    Son mltiples las enfermedades infecciosas asociadasal sndrome de Sweet (tabla II). Destacan por su fre-

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    GastrointestinalesColitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, cirrosis criptogentica,

    colestasis intraheptica, colangitis supurativa, hepatitisautoinmunitaria, reseccin colnica por diverticulosis

    CardacasSndrome de Dressler

    TiroideasTiroiditis de Hashimoto, Hashimoto + arteritis de Takayasu,

    hipotiroidismo, tiroiditis subaguda, enfermedad de Basedow

    ConectivopatasLupus eritematoso, sndrome de Sjgren, enfermedad mixta

    del tejido conectivo, dermatomiositis, artritis reumatoide

    NeurolgicasEncefalitis crnica recurrente, encefalitis aguda, paquimeningitis

    craneal hipertrfica

    OtrasEnfermedad de Behet, sarcoidosis, sndrome POEMS, queratitis

    ulcerativa perifrica, espondilitis anquilopoytica, sndromede Reiter, policondritis recidivante, linfadenitis necrotizantesubaguda, neumonitis intersticial, dficit de 1-antitripsina,nefropata IgA (enfermedad de Berger), urticaria crnica,psoriasis vulgar, granuloma anular generalizado

    TABLA I. Sndrome de Sweet y enfermedadesinflamatorias

    Cuadros bacterianos con grmenes definidosUretro-prostatitis por Ureaplasma, infecciones por Salmonella

    typhimurium y S. enteritidis, infecciones por Staphylococcusaureus, infeccin por Chlamydia trachomatisy C. pneumoniae, infeccin por Helicobacter pilory,infeccin por Yersinia enterocolitica, infeccionesestreptoccicas, bronquitis por Pasteurella multocida,infeccin urinaria por Escherichia coli, rinitis purulentapor meningococo C y diarrea por rotavirus en nio de 10 aos,borreliosis, sfilis secundaria

    Cuadros con germen no definidoSinusitis crnica reagudizada, amigdalitis crnica, otitis,

    neumona bacteriana, bartolinitis, osteomielitis multifocal,gastroenteritis, pielonefritis, herida sobreinfectada

    Infecciones por micobacteriasLepra, tuberculosis pulmonar, escrofulodermia por M. fortuitum,

    linfadenitis cervical por micobacterias atpicas(chelonae, scrofulaceum, avium-intracellulare), infeccinsistmica por M. kansasii en paciente con leucemia de clulaspeludas, tras vacunacin con bacilo de Galmette-Guerin

    Infecciones vricasVIH, parotiditis, hepatitis B aguda, hepatitis C, HVH-7, herpes

    simple, herpes zoster, vacunacin de gripe, citomegalovirus

    Infecciones parasitariasNeumona por Pneumocistis carinii, toxoplasmosis

    Infecciones por hongosHistoplasmosis, coccidioidomicosis, dermatofitosis

    TABLA II. Sndrome de Sweet y enfermedadesinfecciosas

    Figura 2. Placas eritematoedematosas sobreelevadas localizadas enlas manos en un paciente con sndrome de Sweet idioptico.

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  • cuencia las infecciones respiratorias, amigdalares y vul-vovaginales. Es la forma ms frecuente de sndrome deSweet, al margen de los casos idiopticos (fig. 2).

    Desde el punto de vista clnico, estos enfermos suelenpresentar sndromes de Sweet con caractersticas tpi-cas, en las cuales, a los prdromos que puede inducir elsndrome de Sweet, en ocasiones hay que aadir las ma-nifestaciones de la propia enfermedad infecciosa. Parasu tratamiento no suele bastar el correspondiente agen-te antiinfeccioso, sino que suele ser necesario la asocia-cin de corticoides para conseguir una remisin rpidade los sntomas. Las recurrencias en estos enfermos sonraras, ya que el tratamiento esteroideo se suele acompa-ar de un tratamiento etiolgico adecuado. Pero cuandoesas infecciones ocurren de forma peridica, como en elcaso de infecciones estreptoccicas, o se cronifican, noes raro que nos encontremos con brotes acompaantesde Sweet, cada vez de mayor intensidad, mayor exten-sin y mayor afectacin multisistmica (figs. 3 y 4).

    En ocasiones el sndrome de Sweet puede ser la mani-festacin inicial de un cuadro infeccioso. Un sndromede Sweet se ha descrito como la manifestacin inicial deuna infeccin por VIH (virus de la inmunodeficienciahumana) en un nio de 3 meses42.

    El sndrome de Sweet se ha comunicado de formaocasional asociado a infecciones por micobacterias. Deellos es de destacar una serie de 5 casos descrita porChoonharakh et al43 en pacientes inmunocompetentes.Todos ellos se iniciaron con adenopatas cervicales,cuya biopsia revel infiltrados granulomatosos.

    Hemos observado un caso de sndrome de Sweet queacompaaba a una dermatofitosis. En esta enferma, jun-to a lesiones tpicas de sndrome de Sweet, se encontra-ban lesiones de dermatofitosis que clnicamente simula-ban un sndrome de Sweet, lo que algunos autores handenominado rubrofitosis seudo-Sweet, pues se han rela-cionado con Trichophyton rubrum.

    SNDROME DE SWEET PARANEOPLSICOEl 10-20% de los casos de sndrome de Sweet se aso-

    cian a una neoplasia subyacente44. Esta asociacin es

    muy frecuente con neoplasias hematolgicas (85%) y, almenos por el momento, menos con los tumores slidos(15%). Hay varios casos descritos de sndrome de Sweetasociado a una neoplasia hematolgica y a una neopla-sia slida45,46.

    Sndrome de Sweet asociado a trastornoshematolgicos

    Puede ser concomitante o, lo que es ms frecuente,preceder hasta en 11 aos a los mismos. En general em-peora el pronstico. La edad de afectacin no difiere dela forma idioptica, pero la relacin mujer:varn dismi-nuye a 2:1.

    Adems de las leucemias mieloides y mielomonoc-ticas agudas, que suponen un 42%47, se han descritoasociaciones con otros procesos hematolgicos: mie-lodisplasias48 (fig. 5), proliferaciones mieloides/estadiospreleucmicos, otras leucemias agudas (linfoblsticas49,megacarioblsticas), leucemias mieloides crnicas y declulas peludas, diferentes formas de anemia, gammapa-tas, mielomas50, policitemias51 y linfomas Hodgkin y nohodgkinianos (tabla III).

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    Figura 3. Intensas lesiones de Sweet en la espalda con formacin deampollas centrales y formacin posterior de costras en un caso deinfeccin estreptoccica.

    Figura 4. lceras orales. Aunque son poco frecuentes, pueden seruna manifestacin del sndrome de Sweet.

    Figura 5. Lesiones faciales de sndrome de Sweet en un enfermocon sndrome mielodisplsico.

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  • Sndrome de Sweet y enfermedadesmieloproliferativas o mielodisplasia

    Neutrophilic dermatoses, when associated withmyeloproliferative disorders, represent points of a con-tinuum of noninfectious, nonmetastatic, inflammatoryneutrophilic dermatoses52. Esta frase expresa una delas principales caractersticas del sndrome de Sweet enestos enfermos, que puede asociarse a lo largo de laevolucin de la enfermedad con otras dermatosis neu-troflicas, como pueden ser el pioderma gangrenoso o elgranuloma facial53, o incluso presentarse de forma con-comitante varias dermatosis neutroflicas agrupadas enun momento determinado. Es bastante tpica, adems,la presencia de formas desde el punto de vista clnico in-termedias entre diferentes cuadros, o incluso lesionesque, diagnosticadas inicialmente como sndrome deSweet, evolucionan hacia un pioderma gangrenoso.

    El sndrome de Sweet en estos enfermos en muchasocasiones precede incluso en aos la aparicin del proce-so mieloproliferativo. Por ello, en los enfermos con sn-drome de Sweet u otras enfermedades neutroflicas recu-rrentes hay que vigilar cuidadosamente esta posibilidad.La presencia de una anemia inexplicable, recuento leuco-citario normal, anomalas en el recuento plaquetario oformas inmaduras en la frmula leucocitaria deben hacersospechar una neoplasia hematolgica subyacente, y es-taremos obligados a efectuar un estudio de mdula sea.

    El trmino Sweet atpico indica diferencias con el sn-drome de Sweet clsico en la naturaleza, nmero y distri-bucin de las lesiones, as como en la prdida de los sn-

    tomas y signos que normalmente se asocian a este cua-dro. Podemos encontrarnos en estos enfermos con lesio-nes aisladas o en muy pequeo nmero, formacin deampollas que evolucionan a ulceraciones similares al pio-derma gangrenoso, placas eritematosas con vesculo-ps-tulas en la superficie, lesiones pustulosas de distribucinperifolicular54, lesiones intermedias entre Sweet y pioder-ma gangrenoso, etc. Adems, es muy frecuente que estosenfermos presenten fenmeno de patergia y que las lesio-nes de Sweet aparezcan en zonas de venopuncin. Las le-siones en las mucosas, raras en el Sweet idioptico o cl-sico, son frecuentes45. En el 50% de estos casos no hayleucocitosis perifrica ni fiebre (probablemente reflejauna hematopoyesis subyacente defectiva, al estar la m-dula afectada por el proceso), y en algunos pacientes sedesarrollan infiltrados pulmonares que plantean un diag-nstico diferencial con un cuadro infeccioso55.

    En cuanto a los sntomas o la respuesta a tratamiento,el Sweet atpico suele tener un comportamiento indistin-guible del Sweet clsico, aunque la tasa de recurrenciassuele ser mucho mayor. En el tratamiento del sndromede Sweet atpico se han considerado opciones teraputi-cas diferentes a los corticoides, como indometacina, col-chicina, yoduro potsico, clofazimina y dapsona. Pero enmuchos casos, para la resolucin de los sntomas, es ne-cesaria la utilizacin de los esteroides, incluso inmuno-supresores (ciclofosfamida) u otros frmacos, como in-terfern. La respuesta al tratamiento no es predecible, yun enfermo con una leucemia mieloide crnica tratadacon hidroxiurea desarroll un sndrome de Sweet conafectacin pulmonar. El proceso no se resolvi hasta quese aadieron al tratamiento esteroides orales56.

    El sndrome de Sweet asociado a sndromes mielodis-plsicos de forma general es un indicador de mal pro-nstico, pero especialmente cuando aparece en el cursode un sndrome mielodisplsico de varios aos de evolu-cin o cuando se produce una recidiva tras un perodode inactividad; en estos casos debemos presuponer queen poco tiempo puede entrar en una crisis blstica57. Sedebe realizar un estudio de mdula sea y un seguimien-to estrecho del paciente. La vasculitis leucocitoclsticaen este contexto tiene el mismo significado. Sharpe etal58 trataron a un enfermo con sndrome de Sweet acom-paado de una mielodisplasia con ciclosporina a dosisde 2 mg/kg/da con muy buena respuesta, pero, adems,sin progresin de la mielodisplasia, y a partir de estemomento sin necesidad de realizar transfusiones peri-dicas. Sugieren que la ciclosporina, aparte de hacer re-mitir el sndrome de Sweet, podra estabilizar la mielo-displasia, evitando su progresin.

    Desde el punto de vista histolgico cabe sealar la pre-sencia en ocasiones de clulas pelgeroides (segmenta-cin nuclear anmala de los neutrfilos, signo de dismie-lopoyesis)59, que se tien con la tincin de Leder omieloperoxidasas, dentro del infiltrado neutroflico. Sonun marcador de sndrome mielodisplsico y no aparecenen el sndrome de Sweet de otras etiologas60. En algncaso, en el infiltrado de un sndrome de Sweet con unamarcada reaccin leucemoide podemos encontrar clu-

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    Leucemias agudasLeucemia mieloide aguda (la ms frecuente), leucemia

    mielomonoctica aguda, leucemia mieloblstica, leucemiade clulas peludas, leucemia linfoblstica, leucemiamegacarioblstica, eritroleucemia, leucemia cutis, leucemiainclasificable

    Leucemias crnicasLeucemia linftica crnica, leucemia mieloide crnica

    Sndromes displsicosMielodisplasia no clasificable, sndrome mielodisplsico,

    sndrome mielodisplsico + lipodistrofia mesentrica,anemia rebelde con exceso de blastos, mielofibrosis(metaplasia mieloide), policitemia vera

    AnemiasAnemia de Fanconi, anemia aplsica, anemia sideroblstica

    Discrasias de clulas plasmticasMieloma, gammapata monoclonal benigna, POEMS

    LinfomasLinfoma de Hodgkin, linfoma no hodgkiniano B y T, linfoma T

    cutneo

    OtrosTrombocitemia esencial, trombocitopenia idioptica,

    criofibrinogenemia, neutropenia congnita, inhibidor adquiridode F-VIII, mutacin gen protrombina (G202010A)

    TABLA III. Sndrome de Sweet y trastornoshematolgicos

    06 135-147 CONT 2276 3/3/04 13:19 Pgina 140

  • las mieloides inmaduras, que, al igual que en el caso an-terior, se tien con tincin de Leder o mieloperoxidasas,pero que no muestran las anomalas en la segmentacinnuclear que caracterizan a las clulas seudopelgeroidesde los sndrome mielodisplsicos (datos no publicados).Tambin hay casos descritos de sndrome de Sweet aso-ciados a leucemia aguda, donde en el infiltrado drmicoinicial exista un importante predominio de formas bls-ticas, leucemia cutis, pero tras el tratamiento con cidoretinoico pas a ser un infiltrado tpico con neutrfilosmaduros61. En varios casos de Sweet tras tratamientocon cido retinoico el infiltrado neutroflico afect alsistema musculoesqueltico. Hay casos asociados a leu-cemia mieloide crnica en los que los granulocitos inma-duros no pueden diferenciarse histolgicamente, pero sise realiza en ellos una tcnica de reordenamiento secomprueba que son un infiltrado monoclonal de los neu-trfilos de la leucemia, que mantienen la capacidad dereaccionar a estmulos quimiotcticos62. Este carctermonoclonal de las clulas mieloides, es decir, la presen-cia de una dermatosis clonal neutroflica, ha sido puestode manifiesto en estudios posteriores63.

    Desde el punto de vista analtico, estos enfermos condermatosis neutroflicas y sndromes mieloproliferati-vos presentan anemia en un alto porcentaje de los ca-sos. En un enfermo con sndrome de Sweet la anemia seconsidera un marcador importante para predecir la apa-ricin posterior de un proceso mieloproliferativo.

    El sndrome de Sweet en los enfermos con mielodis-plasia puede representar un ejemplo ms del defecto enel autorreconocimiento inmunolgico de estos enfer-mos; tendra por tanto una base autoinmunitaria64. Hayun caso de Sweet asociado a leucemia mielomonocticaen que los autores demuestran que las clulas tumoralesproducen un factor estimulante de colonias, que podraser el responsable de la dermatosis neutroflica65. Se handemostrado valores elevados de G-CSF (factor estimu-lante de colonias de granulocitos) e interleucina 6 (IL-6)en pacientes con Sweet y mielodisplasia. Los valoreselevados de G-CSF disparados por un factor desconoci-do explicaran la leucocitosis, la infiltracin cutnea porneutrfilos y las lesiones cutneas, mientras que la IL-6probablemente induce los sntomas clnicos asociadosde fiebre y dolor66.

    Merece una mencin especial el sndrome de Sweetasociado a granulocitopenia67,68. La agranulocitosis pue-de ser teraputica, tras tratamientos de induccin conquimioterapia, o por la propia hemopata. En el infiltradodrmico pueden observarse neutrfilos maduros en pa-cientes no tratados con G-CSF y sin fenmenos de hema-topoyesis cutnea. Por tanto, el origen de los neutrfilosen estos enfermos est poco claro. Tambin se han des-crito casos de hidradenitis ecrina neutroflica (la msfrecuente) o pioderma gangrenoso en pacientes neutro-pnicos. Para algunos autores, este infiltrado sera dedendrocitos drmicos, con morfologa similar a los neu-trfilos. Para otros podran ser clulas leucmicas que,tras el tratamiento con quimioterapia, se hayan diferen-ciado hacia neutrfilos y produciran un infiltrado drmi-

    co neutroflico monoclonal, similar a la maduracin in-ducida por al cido retinoico. Por ello, este fenmeno seda ms en leucemias de tipo IV y V de la FAB, donde lasclulas leucmicas tienen un mayor epidermotropismo69.

    Sndrome de Sweet asociado a neoplasias slidasAl igual que en la forma tpica y en la asociada a neo-

    plasias hematolgicas, contina habiendo un predomi-nio femenino, aunque menor de 1,4:1. La edad de afecta-cin sigue siendo la misma, entre la tercera y la sptimadcadas de la vida.

    En el 61% de los casos precede u ocurre simultnea-mente al diagnstico de una neoplasia slida no diagnos-ticada previamente, una metstasis desconocida, la per-sistencia de un cncer, el diagnstico de una recidiva o eldiagnstico de una neoplasia hematolgica en un pacien-te con una neoplasia slida. Se han descrito pacientescon leucemias linfoides crnicas de 5 aos de evolucinque desarrollaron un sndrome de Sweet 2 meses antesde ser diagnosticados de una neoplasia slida. El 39% res-tante son posteriores a la aparicin del tumor slido.

    Al igual que la forma asociada a trastornos hematolgi-cos, no difiere mucho clnica e histopatolgicamente dela forma idioptica. Aparte de una mayor presencia de le-siones vesculo-ampollosas y lceras, se constata un pre-dominio de afectacin cutnea en los miembros inferio-res, en la espalda y en el tronco. Al igual que la formaidioptica, y al contrario que la forma asociada a trastor-nos hematolgicos, las lesiones orales son raras. Aun-que, como corresponde a una forma paraneoplsica, lossntomas extracutneos son ms frecuentes (cerca del50%, sobre todo musculoesquelticos y renales), los msrelevantes de todos ellos, los pulmonares y hepticos,frecuentes en las formas asociadas a leucemias, no sehan descrito en este tipo de tumores. La anemia, la au-sencia de neutrofilia y fiebre, as como la mayor tasa derecurrencias, aunque son la norma, no son obligatorias70.

    De todas las neoplasias slidas asociadas (tabla IV),los carcinomas genitourinarios y mamarios en la mujery el carcinoma gastrointestinal en el hombre son los

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    Carcinoma genital femenino: ovario, endometrio, crvix, vaginaCarcinoma de mama: adenocarcinoma, canalicular, escirro,

    ductal infiltranteCarcinoma de rin, carcinoma de vejigaCarcinoma del tracto gastrointestinal: adenocarcinoma de colon,

    adenocarcinoma de rectoCarcinoma gstrico, carcinoma de esfagoColangiocarcinoma qustico + neumona por micobacterias

    atpicas + sepsis por SalmonellaCarcinoma genital masculino: adenocarcinoma de prstata,

    teratoma testicular, carcinoma testicularCarcinoma de pulmn: adenocarcinoma, oat cell, epidermoide,

    granuloma eosinfiloMelanoma de extensin superficialLiposarcomaCarcinoma epidermoide de cavidad oralTimomaOsteosarcomaCarcinoma ORL: amigdalar, tiroides, laringeCarcinoma de origen desconocido

    TABLA IV. Neoplasias slidas y sndrome de Sweet

    06 135-147 CONT 2276 3/3/04 13:19 Pgina 141

  • ms frecuentes. Histolgicamente, el adenocarcinomaocurre en el 57% de los casos, y el carcinoma epidermoi-de, en el 11%, y el resto son de menor frecuencia. Entreellos destacan, por lo inusual, un caso de melanoma deextensin superficial, un liposarcoma, carcinomas deorigen desconocido, carcinoma infiltrante ductal, carci-noma canalicular mamario, carcinoma escirro, carcino-ma papilar tiroideo, carcinoma de clulas renales, tera-toma testicular y una triple neoplasia (tumor en clulasde avena, carcinoma epidermoide pulmonar y carcino-ma prosttico). Los casos de neoplasias mltiples aso-ciados a sndrome de Sweet se recogen en la tabla V.

    Ante todo paciente con sndrome de Sweet sin neopla-sia previamente conocida, deberemos realizar la si-guiente evaluacin:

    1. Examen de tiroides, adenopatas, cavidad oral y piel.2. Tacto rectal.3. Exploracin ovrica, mamaria y plvica en la mujer.4. Exploracin testicular y prosttica en el varn.5. Analticamente, determinar hemograma, bioqumi-

    ca, anlisis de orina, CEA, test de Papanicolau y sangreen heces. Radiografa de trax, sigmoidoscopia en pa-

    cientes varones mayores de 50 aos y estudio ginecolgi-co en mujeres menopusicas o con historia de metrorra-gias, terapia estrognica, anomalas ovulatorias, infertili-dad u obesidad.

    La mayora de las neoplasias slidas asociadas a sn-drome de Sweet aparecen un ao despus de las mani-festaciones cutneas, por lo que un ao de seguimientoes imprescindible para despistar este tipo de tumores.

    SNDROME DE SWEET Y EMBARAZO71

    El sndrome de Sweet asociado a embarazo es aquelque ocurre, por primera vez o de forma recurrente, du-rante el embarazo72.

    Afecta a mujeres entre 21-38 aos. Hasta el momentose han descrito 6 mujeres que han presentado el cuadroen 9 embarazos.

    Clnica e histolgicamente es similar a la forma tpica,si bien las lesiones cutneas tienen una especial predis-posicin por la cabeza y el cuello, y slo en una pacientese ha comunicado afectacin mucosa en la lengua.

    El 60% de los casos aparece durante el primer trimestre,y el 40% restante en el segundo trimestre. Dos de estas en-fermas tuvieron recurrencias en sucesivos embarazos, yen un caso hubo rebrote en el posparto inmediato. En 2 casos el sndrome de Sweet apareci por primera vez enel tercer embarazo, en 2 casos en el primero, en 1 en elsptimo y en otro durante el cuarto, con sospecha de ha-berlo tenido tambin durante el segundo y el tercero.

    De las 6 mujeres afectas, 4 presentaban sndrome deSweet asociado a embarazo de forma exclusiva, y lasrestantes haban tenido el cuadro asociado a embarazoy antes y/o despus del mismo.

    La evolucin del cuadro parece ms benigna que en laforma idioptica, ya que aunque el tratamiento con este-roides sistmicos es igualmente efectivo, la resolucinespontnea en 2-4 semanas o tras corticoterapia tpicaes la norma.

    En ninguno de los casos publicados se ha comunicadomortalidad fetal o infantil, aunque al menos uno de loscasos recidivantes coincidi con aborto espontneo.Por ello, parece lgico pensar que el sndrome de Sweetasociado a embarazo no causa riesgo fetal. Cohen afir-m en 1993 que este cuadro debera incluirse en el diag-nstico diferencial de los procesos caracterizados porexantema y fiebre durante el embarazo.

    Existen otras muchas asociaciones de sndrome deSweet, que se resumen en la tabla VI.

    SNDROME DE SWEET Y VASCULITISInicialmente se ha dicho que uno de los criterios diag-

    nsticos para el sndrome de Sweet es la ausencia devasculitis. Las vasculitis se caracterizan histolgicamen-te por vasodilatacin, extravasacin de hemates, necro-sis fibrinoide de los vasos e infiltracin de las paredesvasculares por neutrfilos. Estos hallazgos no se ven enel sndrome Sweet al completo, pero no es raro encon-trar hinchazn endotelial, extravasacin de hemates ycariorrexis (ncleos de neutrfilos fragmentados). Joriz-

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    Dos neoplasiasCarcinoma de prstata y eritroleucemiaCarcinoma de prstata y leucemia aguda mieloblsticaCarcinoma canalicular de mama y anemia rebelde con exceso

    de blastosCarcinoma escirro de mama y leucemia linftica crnicaCarcinoma de prstata y sndrome mielodisplsicoAdenocarcinoma de endometrio y leucemia mieloide crnica

    Tres neoplasiasCarcinoma en clulas de avena pulmonar + carcinoma

    epidermoide pulmonar + carcinoma de prstata

    TABLA V. Sndrome de Sweet y neoplasias malignasmltiples

    InmunodeficienciasEnfermedad granulomatosa crnicaInmunodeficiencia primariaDficit del tercer componente del complemento

    Linfadenopata inmunoblstica

    Urticaria pigmentosa

    Meningitis asptica

    Sndrome de fatiga crnica

    Glucogenosis tipo Ib

    Sordera neurosensorial bilateral idioptica progresiva

    Patergia cutneaEn lugares de inyeccin, en lugares de biopsias, lugar de

    colocacin de catter o venopuncin, picaduras de insectos,tras exposicin solar o fotoinducido, tras radioterapia(por carcinoma de recto y carcinoma oral), de causa exgena(manipulacin de pimientos), tras patergia a rnica,traumatismo mecnico

    Hiperabsorcin

    Obstruccin ureteral

    TABLA VI. Sndrome de Sweet. Otras asociaciones

    06 135-147 CONT 2276 3/3/04 13:19 Pgina 142

  • zo et al llamaron a esto reaccin vascular neutroflicano necrosante73. Barnadas et al74 refieren en sus casosde Sweet ligeros daos en los vasos de la dermis, e in-cluso se han descrito focos de necrosis fibrinoide en losvasos, en ausencia de microtrombos. Probablementeesos focos de necrosis son secundarios al dao de la pa-red vascular inducido por el flujo masivo de neutrfilos,acompaados de la secrecin de sus mediadores, perono representan una verdadera forma de vasculitis.

    Malone et al75 revisaron las biopsias de 21 pacientesdiagnosticados de sndrome de Sweet y encontraronvasculitis en un 29% de los casos, sobre todo en las le-siones de larga duracin, sin depsitos de inmunoglobu-linas y complemento en las paredes de los vasos. Losautores concluyen que la vasculitis en el sndrome deSweet no es un hecho primario, sino un proceso secun-dario mediado inmunolgicamente por los productosnocivos secretados por los neutrfilos. Por ello sueleobservarse ms frecuentemente en las lesiones de largaduracin. La presencia de vasculitis, entonces, no debeexcluir el diagnstico de sndrome de Sweet.

    Recientemente se ha descrito una forma de presenta-cin peculiar de vasculitis llamada vasculitis pustulosade las manos, donde las lesiones desde el punto de vistaclnico son indistinguibles del Sweet y la diferencia his-tolgica fundamental es la presencia de una vasculitisfranca. Hay autores que consideran esta entidad en elespectro del sndrome de Sweet. De hecho, Galaria etal76 presentaron 3 casos con ampollas hemorrgicas,placas y pstulas en el dorso de las manos, cuya biopsiarevel infiltrados neutroflicos y leucocitoclasia, perosin vasculitis necrotizante. Proponen el trmino de der-matosis neutroflicas del dorso de las manos para englo-bar estas entidades.

    SNDROME DE SWEET Y ANTICUERPOSANTICITOPLASMA DE LOS NEUTRFILOS

    Kemmet et al77, en 1991, describen que 6 de sus 7 pa-cientes con sndrome de Sweet presentaban ANCA (an-ticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos) positivos.Dos de estos enfermos tenan, adems, una leucemiamieloide crnica, y uno de ellos un carcinoma gstrico.Los autores sugieren que los ANCA podra tener valordiagnstico en el sndrome de Sweet. Sin embargo, Vonder Driesch et al realizan un estudio similar en 10 casos,y todos resultan negativos78.

    Bayle et al79, en 1994, describen un sndrome de super-posicin de dermatosis neutroflicas asociado a unagammapata monoclonal benigna, con C-ANCA positi-vos. Estos autoanticuerpos eran una inmunoglobulinamonoclonal dirigida contra los antgenos neutroflicoscitoplsmicos y los responsables de la gammapata mo-noclonal.

    Los ANCA, que normalmente se encuentran dentro delos neutrfilos, pueden aparecer en su superficie bajo laactividad de algunas citocinas. Quizs las citocinas im-plicadas en el desarrollo del Sweet en ocasiones seancapaces de expresar los ANCA en la superficie de losneutrfilos.

    Cerca de un tercio de los enfermos con colitis ulcero-sa, en la que se produce una infiltracin neutroflica ma-siva de la mucosa colnica, tienen c- y p-ANCA positi-vos. Tambin se han descrito en un paciente coneritema elevatum diutinum y pioderma gangrenoso79.Hay un caso de Sweet asociado a colitis ulcerosa con c-ANCA positivos durante el brote, aunque, al repetirms tarde la determinacin, fueron indetectables. Estoshechos apoyan la teora de que en la mayora de los ca-sos se trata de un epifenmeno80.

    Miller et al describen un caso de enfermedad de Gra-ves en el que, tras iniciar el tratamiento con propiltiou-racilo, desarroll de forma simultnea un sndrome deSweet y p-ANCA positivo atpico. Los autores postulanen este enfermo cierto papel patognico de los ANCA enel desarrollo de las lesiones de Sweet81.

    Algunos autores creen que esta asociacin podra su-gerir una posible relacin del sndrome de Sweet con elespectro de las vasculitis, mientras que otros sugierenque su presencia en enfermos de Sweet puede ser unepifenmeno que resulta de la degranulacin y la frag-mentacin de los neutrfilos82.

    Un caso de granulomatosis de Wegener se presentcon lesiones cutneas totalmente compatibles con unsndrome de Sweet, y con posterioridad, en un nuevobrote, fue diagnosticado de Wegener83. Por tanto, a pe-sar de que en la mayora de los casos de Sweet la pre-sencia de ANCA puede ser un epifenmeno, cuando s-tos persisten o aparece nueva sintomatologa, hay quevalorar esta posibilidad.

    SNDROME DE SWEET Y ERITEMA NUDOSOLas lesiones de Sweet en las extremidades inferiores

    pueden hacerse clnicamente indistinguibles del eritemanudoso.

    Para algunos autores, incluido el propio Sweet, no setrata de una verdadera asociacin, sino la extensin delinfiltrado neutroflico en el tejido celular subcutneoque induce una paniculitis lobular neutroflica. Sin em-bargo, Cooper et al84, en 1983, describi un caso en quelos infiltrados neutroflicos estaban circunscritos sola-mente al tejido celular subcutneo, y posteriormente Jo-nes Caballero et al85 comunicaron otro caso similar.

    En una revisin de 30 casos de sndrome de Sweet rea-lizada por Sitjas et al, el 30% presentaba lesiones nodula-res en las piernas que simulaban un eritema nudoso86,con presencia en la biopsia de una paniculitis septal gra-nulomatosa con granulomas de Miescher, pero no una in-filtracin profunda neutroflica, como se haba descrito.

    Para muchos autores, por tanto, pueden coexistir am-bas entidades. As, se han descrito casos de Sweet y eri-tema nudoso sin asociaciones87,88, otros asociados a en-fermedad de Crohn89, sarcoidosis90, un caso a infeccinaguda por Borrelia burgdorferi91, un caso a infeccin deltracto respiratorio superior, un caso a faringitis estrepto-ccica y 2 casos a leucemia mieloide aguda92. Llama laatencin que casi todos los casos de sarcoidosis agudaasociada a sndrome de Sweet se presentan con un erite-ma nudoso y linfadenopata mediastnica (sndrome de

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    06 135-147 CONT 2276 3/3/04 13:19 Pgina 143

  • Lofgren)93, suelen acompaarse de artritis aguda y, en lamayora de ellos, la sarcoidosis sigue un curso benigno(slo se cronifican el 10-20%). Recientemente hemos vis-to una enferma con eritema nudoso y sndrome de Sweetasociados a una gastroenteritis por Salmonella (fig. 6).

    En la revisin de 16 casos de Ginarte et al94 haba un31% de paniculitis, todas ellas diagnosticadas histolgi-camente como eritema nudoso. Dado que el eritema nu-dos y el sndrome de Sweet comparten caractersticascomunes, como el de tratarse de dermatosis reactivas, yla respuesta a tratamientos similares, podra ser que losenfermos reaccionen al mismo estmulo unas vecescomo eritema nudoso y otras como sndrome de Sweet,o incluso en un mismo enfermo, segn el momento evo-lutivo, de una manera u otra, primero como un eritemanudoso y posteriormente como un sndrome de Sweet95.

    Probablemente esta relacin es mucho ms frecuenteque lo referido en la bibliografa, pero la mayora de loscasos no se biopsian.

    SNDROME DE SWEET, CSF Y OTROSFRMACOS

    El primer posible caso de sndrome de Sweet asocia-do al tratamiento con G-CSF fue descrito en 1988 en unamujer con leucemia de clulas peludas y vasculitis leu-cocitoclstica96. Los siguientes casos ya ms claros desndrome de Sweet inducido por G-CSF fueron descritosentre 199197 y 199398.

    El hecho de que el G-CSF pueda producir un sndromede Sweet apoya la teora de varios autores de que la secrecin de ciertas citocinas, como IL-1, IL-6, IL-8 o G-CSF, puede tener un papel importante en la patogeniadel Sweet. De hecho se han referido en algunos casos deSweet asociados a mielodisplasia con valores elevadosde G-CSF e IL-6 que coinciden con las fases activas delproceso y disminuyen al normalizarse los sntomas66.

    Es un hecho conocido que las leucemias mielomono-cticas pueden producir G-CSF99, al igual que otras en-fermedades hematolgicas malignas97. Tambin se handemostrado niveles elevados de G-CSF en pacientes consndrome mielodisplsico.

    El G-CSF produce un incremento sostenido y dosis-dependiente de la cifra de neutrfilos circulantes, conun incremento de las formas inmaduras. Es decir, poruna parte los precursores mieloides tienden a diferen-ciarse y proliferar, y por otra los neutrfilos madurosson movilizados desde los tejidos hematopoyticos.Pero, adems, prolonga la supervivencia de los neutrfi-los, al mismo tiempo que la quimiotaxis, la fagocitosis,la generacin de superxido y otras funciones metabli-cas. Tiene, por tanto, un importante papel fisiolgico enla homeostasis de los leucocitos polimorfonucleares. LaIL-1 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) aumen-tan la produccin de G-CSF por los macrfagos, los fi-broblastos y las clulas endoteliales100.

    El tratamiento con G-CSF y con GM-CSF pueden exa-cerbar procesos autoinmunes inflamatorios preexisten-tes, probablemente por la estimulacin de la prolifera-cin y la actividad de los neutrfilos en los sitios deinflamacin crnica.

    Parece claro que los niveles aumentados de G-CSFson de gran importancia en la patogenia del sndromede Sweet, por tanto que ste aparezca en enfermos tra-tados con G-CSF es un hecho explicable. Sin embargo,el G y GM-CSF (factor estimulante de colonias de granu-locitos y macrfagos) son frmacos ampliamente utiliza-dos en el tratamiento de enfermedades hematolgicasmalignas, y son pocos los casos referidos de sndromede Sweet asociados. Deben existir, por tanto, otros fac-tores implicados en que estos enfermos desarrollen unsndrome de Sweet.

    Hay otros muchos frmacos relacionados con el sn-drome de Sweet, que se resumen en la tabla VII. Es cu-rioso que varios de los frmacos que pueden inducir sndrome de Sweet tambin se hayan utilizado como po-

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    Figura 6. Lesiones de sndrome de Sweet y eritema nudoso en lasextremidades inferiores de una paciente con gastroenteritis por Sal-monella.

    AntibiticosTrimetroprim-sulfametoxazol, minociclina, nitrofurantona

    AntihipertensivosHidralazina (lupus inducido + sndrome de Sweet)

    AntiepilpticosCarbamacepina

    DiurticosFurosemida

    CitocinasG-CSF

    Retinoidescido all-trans-retinoico (maduracin neutroflica)

    AINEDiclofenaco + exposicin solar, colecoxib

    ACOLevonorgestrel/etinilestradiol

    OtrosLitio, propiltiouracilo (Sweet + ANCA), diazepam, clozapinaVacunas: bacilo de Galmette-Guerin, neumoccica, gripe

    TABLA VII. Sndrome de Sweet y frmacos

    06 135-147 CONT 2276 3/3/04 13:19 Pgina 144

  • sibles tratamientos en otros casos. Los criterios diag-nsticos del sndrome de Sweet secundario a frmacosdifieren de forma mnima con los del Sweet clsico: loscriterios mayores son iguales, pero los menores son fie-bre, relacin temporal entre la toma del frmaco y laaparicin de las lesiones, y resolucin de las mismas es-pontnea o ayudada por tratamiento esteroideo tras lasuspensin del frmaco, sin recidivas.

    SNDROME DE SWEET DE EVOLUCIN FATALHemos incluido en este apartado aquellos casos de

    sndrome de Sweet en que las manifestaciones deriva-das del infiltrado neutroflico de diversos rganos hanllevado al enfermo a la muerte. Podemos agruparlos se-gn la causa de muerte:

    1. Tras las lesiones cutneas de Sweet, un nio desa-rroll una cutis laxa adquirida, donde la elastlisis neu-troflica tambin afect a las paredes de la aorta, produ-ciendo un aneurisma que lo llev a la muerte101,102. Esimportante decir que la cutis laxa adquirida tras lesionesde Sweet slo se ha descrito en nios, generalmente conlesiones de morfologa anular o policclica, y se denomi-na sndrome de Marshall. Otro caso descrito con poste-rioridad, en un varn de 16 meses, tambin tuvo unaevolucin mortal, pero en este caso por una sepsis porPseudomonas103. Este nio presentaba adems un dfi-cit de 1-antitripsina, que facilita la destruccin de laelastina y favorecera el desarrollo de la cutis laxa.

    2. Un varn de 78 aos con sndrome de Sweet evolu-cion a un pioderma gangrenoso. El paciente sufri em-peoramiento progresivo y muri. La necropsia deter-min una cirrosis criptogentica con una infiltracinheptica neutroflica14.

    3. Un paciente con mielodisplasia grave desarroll unsndrome de Sweet de gran intensidad que le llev a lamuerte104.

    4. Un varn de 60 aos con una leucemia mielobsticadesarroll un sndrome de Sweet con miositis, paniculi-tis y fascitis asociada con la subsiguiente fibrosis. El pa-ciente muri, y la autopsia demostr un infarto de mio-cardio, una aortitis aguda segmentaria y alteracionescutneas y musculares cicatriciales relacionadas con susndrome de Sweet105.

    5. Un paciente varn de 64 aos estaba afectado deanemia refractaria que se acompa de un intenso sn-drome de Sweet. El infiltrado neutroflico afect de ma-nera masiva (demostrado en la necropsia) al miocardioy al sistema de conduccin ventricular, hechos que lle-varon a la muerte del paciente.

    En resumen, cuando se diagnostica un enfermo desndrome de Sweet no es suficiente realizar el trata-miento adecuado para resolver el cuadro: hay que deter-minar las enfermedades a las que puede estar asociado,realizar un estudio concomitante para intentar determi-nar la causa y, en muchas ocasiones, establecer una es-trecha vigilancia, ya que hay enfermedades de gran im-portancia que pueden aparecer con posterioridad.

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