Sindromes coronarios agudos
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SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
DEFINICIÓN
Es todo cuadro clínico que se manifiesta con signos y síntomas de insuficiencia coronaria de 24 a 48 hs de evolución , siendo el angor y sus equivalentes, el síntoma característico.
Clasificación
SCA sin Elevación del ST-T ARC AIP SIND INTERMEDIO Isquemia Aguda Persistente IAM no Q (TIPO T, TIPO ST(infradesnivel del ST) e
IAM Indeterminado)
SCA con Elevación del ST-T
FISIOPATOLOGIA
E n los SCASST predomina la agregación plaquetaria, “trombo blanco”
En los SCACST predomina la trombina y fibrina, “trombo rojo”
CUADRO CLÍNICO
En ambos SCA pueden presentarse con angor, disnea, equivalentes anginosos (angoratípico, sincope,IC, y SNV)
El angor prolongado que no responde a los nitritos nos lleva a pensar que estamos ante un IAM.
El ECG es el estudio mas importante al ingreso para definir el diagnostico , y fundamentalmente el tratamiento
ECG EN SCASST
EVALUACIÓN DE RIESGO EN SCASST
PACIENTES DE ALTO RIESGO
ANGOR e IC
ANGOR PROLONGADO (de más de 20m ó que persiste con NTG)
ALTERACIONES DEL ST (infradesnivel de 0.5mven 2 o más derivaciones)
ARRITMIA VENTRICULAR SOSTENIDA (TV, TVNS,torsada de punta, duplas, tripletas y fenómeno de R/T)
APIAM con cualquier cambio isquémico en el ECG
MARCADORES POSITIVOS DE INJURIA MIOCÁRDICA (troponinas elevadas)
PACIENTES DE RIESGO MODERADO
EDAD MAYOR DE 70 AÑOS
ANGOR PROLONGADO (que cede espontaneamente o con NTG)
ANGOR F III-IV (con antec de IAM previo ó tratantiisquemico)
ECG PATOLÓGICO (por secuela de necrosis ó cambios persisterntes)
INVERSIÓN DE ONDA T
APIAM SIN CAMBIOS DEL ECG
MARCADORES INDEFINIDOS
PACIENTES DE BAJO RIESGO
ANGOR PROGRESIVO (frecuencia,gravedad, y duración)
ARC CFIII-IV SIN ANTEC PREVIOS
ECG NORMAL O SIN CAMBIOS DINÁMICOS
MARCADORES BIOLÓGICOS NEGATIVOS
TRATAMIENTO DE LOS SCASST
ASPIRINA 300mg dosis de carga, luego 100mg/d NTG 250mg en 250 de Dx5% Bbloqueantes Bloqueantes cálcicos cuando estén contraindicados
los BBloqueantes Anticoagulación con heparina sódica o HBP. HNF:5000U en bolo, 1000U/h si el peso es menor
de 80kg ó 1200U/h si el peso es mayor de 80Kg Clopidogrel 600mg dosis de carga, luego 75mg/d Se debe realizar CCG dentro de las 48 hs
SCACST
el diagnostico es ECG
Supradesnivel del ST de 1 mm en 2 ó más derivaciones contiguas
Los pacientes que cursan SCA con BCRI ó son portadores de MCP forman parte de este grupo
TRATAMIENTO EN LOS SCACS
*ANGIOPLASTIA 1*
*FIBRINOLÍTICOS
INDICACIÓN DE PTCA PRIMARIA
SCACST
SCASST DE ALTO RIESGO
INDICACIÓN DE FIBRINOLITICOS
Todo paciente cursando angor ó sus equivalentes, prolongado y con ECG con supradesnivel del ST en 2 ó más derivaciones que no mejora con nitritos y no nivela el ST.
Contraindicaciones de fibrinoliticos ABSOLUTAS
-ACV Hemorrágico
-ACV Isquémico en los últimos 6 meses
-Neoplasia intracraneana
-Hemorragia activa
-Sospecha de disección aórtica
-Diátesis hemorrágica
CONTRAINDICACIONES DE FIBRINOLITICOS RELATIVAS
-HTA al ingreso (TA >180mmHg/110mmHg)
-HTA severa conocida
-ACV isquémico mayor de 6 meses
-Alteraciones de la coagulación ó ACO efectiva con RIN >ó=2
-Trauma ó cirugía mayor dentro del mes
-RCP prolongada (mayor de 10 minutos)
-Punciones no compresibles
-Ulcera peptica activa
-STK previa entre 5 días a 1 año, ó alergia conocida a STK
-Embarazo
En IAM extenso (+ de 2 derivaciones) se pude indicar STK hasta las 12hs de iniciado el cuadro
En IAM no extenso hasta las 6 hs, excepto que a las 24 hs persista sintomático .
En IAM cursando con EAP ó Shock cardiogénico que no se puede realizar PTCA
TRATAMIENTO EN EL SCACST
ASPIRINA 300 mg, seguir con 100mg/d x vo
Clopidogrel 600mg x vo, seguir con 75mg/d x vo
NTG 250mg EN 250ml de Dx5%, si el paciente se encuentra HTA , en falla de bomba , para aliviar el dolor y para diagnóstico
Esteptokinasa 1500000U en 200ml de SF ó Dx5% entre 30 a 45 minutos
Entre los 90 a 120 minutos del inicio de la STK
Se evalúa los criterios de reperfusión:
*disminución del dolor del 50%
*disminución del ST del 50%
*aumento de CK-CKmb duplicando los valores de ingreso
*ritmo nodal
Bbloqueantes dentro de las 24hs,con TAS >100mmhg ,FC>60 , sin signos clínicos de IC
IECA dentro de las 24 hs en IAM extenso, con TAS >100mmHg ó signos de IC
IRAII cuando están contraindicados los IECA
Furosemida/Inhibidores de la aldosterona en la IC
HNF ó HBP en IAM extenso con trombos intracavitarios,IC ó arritmias
INDICACIÓN DE PTCA de RESCATE
Pacientes que no cumplen criterios de reperfusión.
IAM COMPLICADO
*RE IAM
*APIAM
*IC,EAP,SHOCH CARDIOGÉNICO
*IM aguda ó CIV POST IAM
*RUPTURA CARDÍACA
INDICACIÓN DE MCP EN IAM
IAM anterior: BAV de 2g (MOBITZ II) ó BAVC
IAM inferior: BAV de 2 (MobitzII) y 3 g despues de los 15 días
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
Es un cuadro de insuficiencia cardíaca severa, por claudicación del VI, se caracteriza por disnea rápidamente progresiva a CF IV , ortopnea, mala macánica ventilatoria, taquicárdia , taquipnea,cianosis , sudoración,y ansiedad.
ETIOLOGÍA CARDIOGENICO
-Abandono de tratamiento en paciente con IC
-HTA
-SCA
-Progresión de IC avanzada
-Arritmias
-Compromiso mecánico agudo valvular (ruptura de musculo papilar ó EI)
-Progresión de valvulopatía severa
-Miocarditis fulminante
NO CARDIOGENICO
-Sepsis
-SDRA
-Edema pulmonar de la altura
-Tóxico
-Anemia
FISIOPATOLOGÍA
*Aumento de la presión FDVI
*Aumento de la presión en AI
*Aumento de la presión venosa
*Aumento de la presión capilar pulmonar , llegando a los 25-30 mmHg
*Aumento del líquido intersticial y a nivel alveolar
CUADRO CLÍNICO
*Disnea de comienzo subito, ó pacientes con disnea previa , que progresa rapidamente a CF IV.
*Sensación de desasosiego, inquietud, ansiedad
*Palidez
*Taquipnea, taquicardia
*MMV, cianosis
*Auscultación:crepitantes, roncus y sibilancias.
*HTA ó normotenso; 3* ó 4R.
TRATAMIENTO
*0xigeno con máscara, VNI ó ARM
*NTG
*Furosemida 1mg/k ó 2 mg/ en IR ó pacientes que venían recibiendo diuréticos previamente
*Nitroprusiato 0.1-0.2mg/k/m
*IECA ó IRA II
CASO CLÍNICO 1
Paciente de sexo masc, 48 años, tabaquista, HTA no controlado, consulta por angor de 30´de evolución con irradiación a cuello CFI que persiste en reposo ,asociado a disnea , sudoración y náuseas.
EF:TA:180/110.4R+
CASO CLÍNICO 2
Paciente de sexo fem,60 años, DBT II, consulta por sudoración profusa, malestar general y una leve disnea en CFII , subintrante, que disminuye de intensidad con el reposo , de 2 hs de evolución.
EF:TA:150/90 3R+, IY 2/3 y crepitantes bibasales
CASO CLÍNICO 3
Paciente de 70 años, chagásico, HTA, en tratamiento con ENL, con MCP definitivo tipo VVI por BAVC. Evoluciona desde hace 2 meses con angor y disnea CFI-II que progresa a CFIII en los últimos 15 días. Consulta por angor +disnea CFIV de 30´ , al momento de la evaluación oligosintomático.
EF:TA 130/90 4R+
CASO CLÍNICO 4
Paciente de sexo masc, 59 años, HTA, IAM previo, PTCA con 2 stent ,a DA y CX, con MCPD isquemico-necrótica, IC severa , disnea habitual CFII, en trat con AAS, Bbloq, IECA, espironolactona y furosemida. Se encuentra en estudio por probable MTS cerebral única
EF:TA 120/80 mmv, tiraje, disnea CFIV, sudoración , cianosis, crepitantes y roncushasta vertices . Ruidos cardíacos no audibles.
CASO CLÍNICO 5
Paciente de 64 años del que se desconocen antecedentes, ingresa en EAP, con TA: 200/110, obnubilado , con mala perfusión periferica