SINERGISMO Y ANTAGONISMO

FUNDAMENTO:

El efecto farmacológico es la consecuencia de la interacción de las moléculas de medicamentos con los sistemas y mecanismos biológicos en los diversos niveles de su organización, de tal manera que la latencia, intensidad y duración del efecto de un fármaco dependen, en gran medida, de los procesos farmacocinéticos (absorción, distribución, biotransformación y excresión) y farmacodinámicos.

Para lograr el efecto farmacológico se requieren concentraciones mínimas eficaces en el sitio celular donde el fármaco va a ejercer el efecto deseado y concentraciones más altas producen un efecto más marcado que puede llegar incluso al efecto tóxico. Otro aspecto relacionado con lo anterior, y que es necesario conocer porque modifica la magnitud del efecto farmacológico, es la interacción de fármacos, que se define como la consecuencia sobre el efecto farmacológico de una sustancia química por la administración simultánea o concomitante de otra.

Cabe señalar que la interacción no sólo ocurre entre los fármacos, sino que también se puede presentar entre el medicamento y algún componente de los alimentos o del medio ambiente.

También existe la interacción de tipo químico, que resulta de la unión química entre los medicamentos interactuantes, y de tipo fisiológico, cuando la consecuencia final es el resultado de los efectos que cada medicamento ejerce sobre diferentes sistemas fisiológicos. En todos los casos, independientemente del mecanismo implicado, la consecuencia puede ser sinérgica o antagónica. Un ejemplo que ilustra una interacción de tipo químico, ligada a la absorción, se manifiesta cuando se administran tetraciclinas por vía oral en pacientes que consumen simultáneamente antiácidos a base de hidróxidos de aluminio o magnesio; en éstas condiciones se impide el efecto del antibiótico por la formación de complejos que se precipitan en el intestino y evitan la absorción del antimicrobiano.

La interacción ligada a la distribución señala que un medicamento puede competir con otro por los sitios de unión de las proteínas del plasma o a las tisulares, lo que da lugar a la modificación en la relación fármaco unido a proteína y fármaco libre, como cuando ocurre cuando se administra simultáneamente anticoagulantes orales como la warfina y algunos fármacos antiinflamantorios no esteroideos.

La interacción relacionada con la biotransformación indica que ésta depende de la capacidad que tienen algunos fármacos de inducir o de inhibir enzimas que participan en el metabolismo de fármacos, como es el caso de la rifampicina o el fenobarbital, inductores enzimáticos, que pueden acortar el tiempo de vida media de otros medicamentos dando como consecuencia una disminución de la duración e intensidad del efecto farmacológico; en contraste, otros medicamentos son inhibidores enzimáticos, así,

la cimetidina puede prolongar el tiempo de vida media de otros medicamentos que normalmente son biotransformados por el sistema enzimático que ha sido inhibido por el antihistamínico. En cuanto a la excreción, en términos generales, se puede señalar que la mayoría de los medicamentos son ácidos o bases débiles y, por lo tanto, la depuración renal dependerá en gran medida del pH de la orina y acelerar o retardar la eliminación renal de otro; también se puede interferir con los mecanismos de secreción activa de un medicamento por la administración de otro, como ocurre con la penicilina y el probenecid.

Por otra parte, como ya se señaló, la interacción de tipo farmacodinámico, se refiere al tipo de interacción en la cual dos fármacos ocupan el mismo tipo de receptor y cuya consecuencia puede ser un efecto sinérgico o un antagonismo. Habitualmente, en el caso de un efecto antagónico mediado por receptores, éste puede ser de tipo competitivo y de tipo no competitivo.

Se puede señalar que las posibilidades de interacción medicamentosa son muy abundantes y que es poco práctico tratar de numerarlas; sin embargo, es importante destacar que numerosas interacciones, desde el punto de vista del impacto clínico, han sido plenamente documentadas en la especie humana, lo que ha permitido clasificarlas en: altamente previsibles, para aquellas que ocurren en todos los pacientes que reciben la combinación de dos o más medicamentos; previsibles las que ocurren en la mayoría de los pacientes que reciben la combinación, y finalmente, las no establecidas pero que potencialmente pueden ocurrir. Independientemente de las condiciones en que ocurran, el médico debe conocer los mecanismos por los cuales se produce, lo que le permite estar en condiciones de identificar cuando las manifestaciones de enfermedad o fracaso de la farmacoterapia pueden estar ligadas a una interacción, y así tomar la decisión más pertinente en cuanto a la posibilidad de continuar o no un tratamiento, o de realizar ajustes de dosis de él o los medicamento, o para aprovechar una interacción farmacológica como sería el caso del uso del trimetropin con sulfametoxazol.

Además, la importancia que reviste el conocer las interacciones farmacológicas, radica en el hecho de que frecuentemente en la práctica clínica los pacientes pueden requerir de la administración simultánea de más de un medicamento, ya sea por la coexistencia de varios padecimientos para el tratamiento sintomático de los padecimientos, o bien por causas totalmente injustificadas, como sería la disponibilidad de numerosos medicamentos que propician la automedicación, la disponibilidad de numerosas presentaciones con varios principios activos, así como la falta de información farmacológica, y de una actitud científica que oriente al médico a tomar decisiones terapéuticas razonadas.

Por otro lado, desde el punto de vista experimental las interacciones farmacológicas se pueden estudiar bajo diferentes condiciones, tanto en modelos in vivo como in vitro; como es de suponer, los modelos in vivo están sujetos a un mayor número de variables, lo que dificulta la interpretación de los resultados obtenidos. Con los modelos in vitro, es posible controlar diversas variables como pH, temperatura,

oxigenación, requerimientos de nutrientes concentración de él o los fármacos, etc.; además de que en estas preparaciones se evitan los procesos cinéticos de absorción y, parcialmente, los de distribución y biotransformación. En éstas condiciones la respuesta que se obtiene de consecuencia directa de la ocupación de los receptores por los fármacos en estudio.

Con fundamento en lo anterior, el propósito de la presente sesión es demostrar dos tipos de interacción farmacológica, sinergismo y antagonismo.

Los anticolinérgicos son fármacos que evitan la acción de la (Ac) en las terminaciones ganglionares parasimpáticas. Aunque no se evita su liberación, el sitio receptor esta bloqueado, asi que no puede ejercer su efecto. Estos fármacos bloquean los efectos muscarínicos de la Ac, pero no los nicotínicos. El principal uso odontológico de los anticolinérgicos es disminuir el flujo salival y la secreción de las glándulas respiratorias durante la anestesia.

Los anticolinérgicos actúan por antagonismo competitivo con la acetilcolina y tienen afinidad por los receptores colinérgicos. Pueden ocupar un sitio receptor y evitar el acceso de la acetilcolina. Esto causa una falta de respuesta a la Ac. En general, las glándulas salivales reaccionan a dosis bajas de estos fármacos y la secreción gástrica se inhibe a dosis relativamente bajas.

Estos fármacos pueden interactuar con otros medicamentos. Por ejemplo, se potencian (en particular para xerostomia) por antihistamínicos, IMAO y antidepresores tricíclicos. Las fenotiacinas potencian sus efectos sobre el sistema nervioso central. Esto, a su vez puede bloquear la acción vagal de la digital y el efecto desacelerador del propanolol sobre la frecuencia cardiaca.

Los principales efectos adversos de los medicamentos anticolinérgicos son confusión de tipo orgánico, alucinaciones y delirio, y retención de orina. Estos pueden desaparecer con disminución de la dosis diaria de anticolinérgicos, o cambio a otro.

Por otra parte los parasimpaticomiméticos poseen como actividad farmacológica principal la de activar directa o indirectamente los receptores colinérgicos muscarínicos del sistema parasimpatico. Es decir que estimulan la unión neuroefectora de este sistema. Por lo tanto su acción fundamental se asemeja o es similar a los efectos de la estimulación parasimpática. De allí su denominación de parasimpaticomiméticos.Los agentes anticolinesterasas son alcoholes, con un amonio cuaternario (edrofonio), ésteres de amonio terciario (neostigmina) o derivados orgánicos del fósforo (ecotiofato).La fisostigmina es una amina terciaria de gran liposolubilidad por lo que se absorbe con facilidad por todas las vías y pasa al SNC. Los órganofosforados son también muy liposolubles por lo que su absorción es amplia por piel, pulmones, tracto gastrointestinal y conjuntiva. El malathion se metaboliza en mayor proporción en el organismo, en comparación con el parathion, por ejemplo, por lo que es relativamente menos peligroso en casos de intoxicación. Todos los órganos fosforados, con la excepción del ecotiofato,

se distribuyen ampliamente en el organismo. Acciones sobre el aparato cardiovascular. La acetilcolina produce vasodilatación arteriolar y descenso de la presión arterial. El mecanismo posiblemente se relacione con la liberación del factor de relajación endotelial (EDRF – óxido nítrico) luego de la activación de receptores muscarínicos del músculo liso. Este efecto, es particularmente evidente con metacolina. Se observa aumento de flujos sanguíneos en distintos órganos y también en vasos pulmonares y coronarias. Los ésteres de la colina, también desarrollan un efecto inotrópico negativo sobre todo en las aurículas. Este efecto es evidente en mayor proporción si previamente la contractilidad se halla incrementada por acción adrenérgica, y se debería parcialmente a la inhibición de la actividad de la adenilciclasa.

Realice una investigación bibliográfica y explique las acciones farmacológicas de los fármacos anticolinérgicos y simpaticomiméticos en los siguientes sitios del organismo:

Efectos Cardiovasculares:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Efectos en ojos:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Efecto en vías gastrointestinales, biliares y genitourinales:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Efecto en aparato respiratorio:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Efecto en Glándulas:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Efecto sobre sistema nervioso central:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Efecto sobre la absorción, excreción y metabolismo:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Usos clínicos de la atropina .______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CUESTIONARIO:

¿Con qué otro nombre se conocen a los fármacos anticolinérgicos?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Qué es el sinergismo en farmacología?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué es el antagonismo en farmacología?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________1.- Menciona los efectos colaterales de la atropina y la pilocarpina.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.- ¿Cuál es el mecanismo de acción de los fármacos anticolinérgicos y simpaticomiméticos?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.- Aparte de la atropina y la pilocarpina , ¿qué otros anticolinérgicos y simpaticomiméticos tenemos?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Bibliografía consultada.________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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INFORMACIÓN ADICIONAL

MATERIAL POR EQUIPO 1 conejo. 2 gotas de solución de pilocarpina al 1 %. 2 gotas de solución de atropina al 2% 1 regla. 1 lámpara de luz. Estetoscopio Cronómetro Termómetro Vaselina o aceite mineral

METODOLOGÍA1.- Tomar los siguientes signos lo cuales serán los basales Frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, reflejos oculares (palpebral y pupilar), secreción nasal, secreción ocular, secreción salival, diuresis, defecación y temperatura.

2. Sujetar firmemente al conejo y medir con una regla el diámetro pupilar (aproximado) en ambos ojos del conejo sin estímulo alguno y anotar los resultados en la tabla correspondiente para cada ojo.3. Incidir un estimulo luminoso sobre el ojo derecho del conejo; Observar sipresenta el reflejo fotomotor y medir el diámetro pupilar. Continuar estimulandoel mismo ojo (derecho) y verificar si el ojo izquierdo presenta el reflejoconsensual, al mismo tiempo medir el diámetro pupilar. Anotar los resultadosen la tabla correspondiente.4. Repetir el mismo procedimiento del paso número 3 pero iniciando por el ojoizquierdo y valorando el ojo derecho. Anotar los resultados en la tablacorrespondiente.

5. Procedimiento experimental para el ojo derecho. Aplicar una gota de solución de pilocarpina en el ojo derecho, anotar la hora de

aplicación y medir el diámetro pupilar y verificar los reflejos pupilares en ambos ojos como se indico en el procedimiento número 3, cada 5 minutos durante un lapso de 15 minutos y anotar los resultados en la tabla correspondiente.

Medir los signos Frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, reflejos oculares (palpebral y pupilar), secreción nasal, secreción ocular, secreción salival, diuresis, defecación y temperatura, durante los mismos periodos de tiempo.

A los 15 minutos agregar una gota de atropina en solución en el ojo derecho y observar la respuesta ocular y el diámetro pupilar con el estimulo luminoso cada 5 minutos durante un lapso de 15 minutos y anotar los resultados en la tabla correspondiente. Al mismo tiempo valorar el ojo derecho y anotar los resultados en la tabla para el ojo izquierdo.

Medir los signos Frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, reflejos oculares (palpebral y pupilar), secreción nasal, secreción ocular, secreción salival, diuresis, defecación y temperatura, durante los mismos periodos de tiempo.

6. Procedimiento experimental para el ojo izquierdo. Aplicar en el ojo izquierdo una gota de atropina. Observar la respuesta ocular y

medir el diámetro pupilar durante el estímulo luminoso al mismo tiempo valorar la respuesta del ojo derecho cada 5 minutos durante un lapso de 15 minutos y anotar los resultados en la tabla correspondiente. para el ojo izquierdo,

A los 15 minutos colocar una gota de pilocarpina en el ojo izquierdo. Observar la respuesta ocular y medir el diámetro pupilar del ojo correspondiente

durante él estimulo luminoso, al mismo tiempo valorar el ojo derecho y anotar los resultados en la tabla para el ojo izquierdo cada 5 minutos durante un lapso de 15 minutos y anotar los resultados en la tabla correspondiente para el ojo izquierdo.

7. Analizar los resultados en las tablas y resolver el cuestionario.

Signos Inicial 5 min. 10 min 15 min

F.R. (ins/min)F.C. (lat/min)

R.P (+ o -)S.N. (+ o -)S.O. (+ o -)S.S. (+ o -)

DIUR. (+ o -)DEF. (+ o -)TEMP (oC)

Ojo derecho Ojo izquierdoDatos de referencia

Tiempo Reflejo fotomotor (+

o -)

Diámetro pupilar (mm)

Reflejo consensual

Diámetro pupilar (mm)

Estímulo

Sin fármacos 0 SiNo

Pilocarpina5

1015

Atropina5

1015

Ojo izquierdo Ojo derechoDatos de referencia

Tiempo Reflejo fotomotor (+

o -)

Diámetro pupilar (mm)

Reflejo consensual

Diámetro pupilar (mm)

Estímulo

Sin fármacos 0 SiNo

Atropina5

1015

Pilocarpina5

1015

CONCLUSIONES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

1. Defina que es un miótico.2. Defina que es un midriático.3. ¿Cuál es la vía de administración de los mióticos y midriáticos?4. Servicio en el que se utilizan los mióticos y midriáticos.5. Mencione dos anticolinesterásicos usados como mióticos.7. ¿En qué condiciones no hay que aplicar el mismo preparado en ambos ojos?8. ¿Cuántas gotas de oftálmico debe instilar en cada ojo?9. Mencione tres grupos de medicamentos utilizados como midriáticos.10 ¿En qué patologías se indican los mióticos?

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________