Sintesis de Evidencia - Medwave

PREINFORME FINAL CONSENSO 2009

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Revisión de la Literatura para la Actualización en el Manejo del Carcinoma in

Situ de la Mama

Autores: Dra. Soledad Torres, Dra. Constanza Rojas, Dra. Bernardita Aguirre, Dr. Fernando Cádiz, Dra. Jamile Camacho, Dr.Eduardo Cunill, Dr. Arturo Espinoza,

Dra. Marcela Fritis, Dr. Patricio Huidobro, Dr. Álvaro Ibarra, Dr. Jaime Letzkus, Dr. Dra. María Mañana, Dr. Raúl Martínez, Dr. Pablo Matamala, Dra. Leonor Moyano,

Dra. Claudia Parra, Dr. Mauricio Rivas, Dr. Claudio Solé.

Informe elaborado con asesoría metodológica y plataforma operativa de Medwave Estudios Ltda.Coordinadora, Dra. Vivienne Bachelet. Metodólogo senior, Dr. Miguel Araujo. Metodóloga adjunta,

Dra. Gabriela Moreno. Encargado bibliografía, Matías Goyenechea.


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CONTENIDO

Contenido.................................................................................................................................................................................................... 2

Introducción .............................................................................................................................................................................................. 3

Objetivos Específicos ............................................................................................................................................................................. 3

Síntesis de la Evidencia y Recomendaciones ............................................................................................................................... 5

1. Factores histopatológicos para recidiva local (RL) en CDIS.................................................................................... 5

2. ¿En qué casos está indicada la cirugía conservadora (CC)? .................................................................................... 6

3. ¿Existen algunos casos de CDIS en que se pueda evitar la radioterapia post operatoria (RT)?............... 7

4. ¿En qué casos está indicada la mastectomía total (MT)? ......................................................................................... 8

5. ¿Está indicada la biopsia de linfonodo centinela (BLC) en el CDIS? .................................................................... 9

6. ¿Cuáles son las indicaciones de hormonoterapia? ....................................................................................................10

7. Neoplasia lobulillar in situ (NLIS)....................................................................................................................................12

7.1. ¿Cuáles son las indicaciones de tratamiento más allá de la biopsia?.......................................................12

7.2. ¿Se deben tratar todos las NLIS con tamoxifeno? ............................................................................................14

Tablas Resumen de la Literatura ....................................................................................................................................................16

1. Factores histopatológicos para recidiva local (RL) en CDIS..................................................................................16

2. Indicación para cirugía conservadora ............................................................................................................................19

3. Casos de CDIS en que se pueda evitar la radioterapia postoperatoria .............................................................20

4. Indicación de mastectomía total.......................................................................................................................................24

5. Biopsia de linfonodo centinela (BLC) en el CDIS .......................................................................................................25

6. Indicaciones de hormonoterapia......................................................................................................................................29

7. Neoplasia lobulillar in situ ..................................................................................................................................................31

Referencias...............................................................................................................................................................................................38


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INTRODUCCIÓN

En Chile, el porcentaje de casos de cáncer de mama diagnosticado en etapa in situ alcanzaba un 5,6 % en 2003, cifra que ha experimentado un leve aumento durante los últimos años, llegando a 8,5% en el 2006 según la información aportada por la Unidad de Cáncer del MINSAL, que incluye los datos provenientes de la atención de la patología mamaria efectuada en el Sistema Público de Salud.

Es posible esperar que esta cifra aumente en la medida que exista mayor disponibilidad de mamografía y mayor conciencia en la población acerca de la importancia del diagnóstico precoz del cáncer de mama.

El objetivo de este capítulo es revisar el estado actual del manejo del cáncer de mama in situ.

A diferencia de lo realizado en 2003, en que nos abocamos a discutir el diagnóstico y tratamiento sólo del carcinoma ductal in situ (CDIS), en esta ocasión hemos ampliado esta revisión incorporando a la neoplasia lobulillar in situ (NLIS).

Asimismo, hemos omitido los aspectos relacionados con el diagnóstico del CDIS debido a que no ha habido ningún cambio sustantivo al respecto, con excepción del uso de la resonancia mamaria en la evaluación preoperatoria de algunas pacientes con CDIS, materia que será tratada en el capítulo pertinente.

Del mismo modo, los aspectos relacionados con la manipulación y procesamiento de las muestras de pacientes con diagnóstico de CDIS, serán abordados en el capítulo de diagnóstico patológico.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

El objetivo de esta revisión es identificar, sintetizar y evaluar la mejor evidencia disponible para la actualización del manejo del carcinoma in Situ de la mama en nuestro país.

1. En diagnóstico patológico:

a. ¿Cuáles son los factores de riesgo histopatológicos para la recurrencia local?

2. En tratamiento local:

a. ¿En qué casos se trata el CDIS con cirugía conservadora?

b. ¿Existen casos en que se pueda evitar la RT postoperatoria?

c. ¿Cuáles son las indicaciones de mastectomía total en CDIS?

d. ¿Está indicada la biopsia del linfonodo centinela en el CDIS?


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3. En tratamiento sistémico:

a. ¿Cuáles son las indicaciones de hormonoterapia?

b. ¿Existe una alternativa distinta del tamoxifeno en la hormonoterapia del CDIS?

4. En neoplasia lobulillar in-situ:

a. ¿Cuáles son las indicaciones de tratamiento más allá de la biopsia en NLIS?

b. ¿Se deben tratar todas las NLIS con tamoxifeno?


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SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

1. FACTORES HISTOPATOLÓGICOS PARA RECIDIVA LOCAL (RL) EN CDIS

Síntesis de la evidencia:

Se encontró sólo estudios retrospectivos que intentan definir las variables que influyen en el riesgo de recidiva local del CDIS.

Los principales factores pronósticos de RL identificados son el margen quirúrgico positivo o cercano<4mm (Rashtian, 2008; Rakovitch, 2007; Kerlikowske, 2003), la presencia de comedonecrosis (Boyages, 1999; Fisher, 2007; Ringberg, 2007; Gilleard, 2008) y el grado nuclear alto (Boyages, 1999; Rakovitch, 2007; Kerlikowske, 2003; Jones, 2006).

Otros factores pronósticos encontrados en algunos estudios son la multifocalidad (Rakovitch, 2007; Fisher, 2007) y el subtipo histológico micropapilar (Fisher, 2007).

Asimismo, el margen quirúrgico positivo resultó ser predictor de tumor residual en las piezas operatorias de re escisiones, en el análisis univariado (Sigal-Zafrani, 2004). El estado del margen en la primera resección fue predictor de la presencia de tumor residual en la segunda resección o ampliación. Hubo tumor residual en el 45% de los casos con margen cercano (71% y 94% de los casos con margen positivo focal, margen positivo moderado y margen positivo extenso respectivamente.

Un solo estudio evaluó la presencia de neoplasia lobulillar in situ (NLIS) asociada al CDIS, encontrando en el análisis multivariado, que el riesgo de RL es dos y media veces mayor en pacientes con NLIS que sin NLIS asociada al CDIS, RR 2.49 IC 95% 1,33 - 4,67 p .005. Los autores sugieren que en las pacientes en que se encuentre esta característica, se considere el uso de estrategias adicionales de reducción de riesgo (Rudloff, 2009).

La utilidad del índice pronóstico de Van Nuys, que combina el tamaño tumoral, el estado del margen y el grado nuclear, ha sido re evaluada recientemente (Gilleard, 2008; Di Saveiro, 2007).

El estudio de Di Saveiro encontró 21 RL en 259 pacientes tratadas por CDIS con cirugía conservadora sola o cirugía conservadora más radioterapia, con una mediana de seguimiento de 130 meses. En el subgrupo de pacientes tratadas con cirugía sola, el período libre de enfermedad a 10 años fue de 94% para los casos con índice pronóstico bajo de Van Nuys, en cambio fue de 83% en los casos con índice pronóstico intermedio y alto de Van Nuys, p < 0,05. Esta es la única comparación que alcanza significación estadística.

El estudio de Gilleard encontró 19 RL en 215 pacientes tratadas por CDIS con cirugía conservadora sola con una mediana de seguimiento de 53 meses. En el subgrupo de pacientes con índice bajo de Van Nuys, el riesgo de presentar RL fue 0, en cambio en los subgrupos con índice intermedio o alto el riesgo de presentar RL fue de 25,5% y 32,1% respectivamente, p 0,002. El índice pronóstico de Van Nuys y la comedonecrosis son los únicos factores pronósticos estadísticamente significativos en


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esta casuística. Pese a la limitación de este estudio por ser retrospectivo, presenta la característica que el porcentaje de falla local no está afectado por tratamientos complementarios a la cirugía.

No se ha logrado definir el margen adecuado. Sin embargo, uno de los principales estudios, en términos del número de pacientes incluidas (Solin, 2005) indica que el estado del margen es la variable independiente que más potentemente de asocia con el riesgo de RL. El RR del margen positivo fue 3,35 p 0,00035 y el RR del margen cercano definido como

El propósito de determinar los factores de riesgo que influyen en el riesgo de RL de esta enfermedad es identificar a priori en qué pacientes candidatas a cirugía conservadora se podría evitar la radioterapia post operatoria, objetivo que aún no se logra.

Nivel de evidencia: II

Recomendación:

1. Obtención de márgenes negativos al realizar cirugía conservadora en el CDIS.

2. En caso que el margen sea negativo, pero menor a 2 mm, definir la conducta en comité multidisciplinario.

2. ¿EN QUÉ CASOS ESTÁ INDICADA LA CIRUGÍA CONSERVADORA (CC)?


Se encontró una guía clínica (Shelley, 2006) y un artículo de revisión no sistemática, narrativo (Boughey, 2007), sobre el estado actual tratamiento del CDIS.

Con relación a la indicación de CC, concluyen que la mastectomía parcial o CC es una opción razonable siempre que todas las microcalcificaciones sospechosas sean extirpadas y se logre un margen libre de tumor de por lo menos 2 a 3 mm.

La principal condición que define si una paciente es candidata a cirugía conservadora, es la factibilidad de obtener márgenes quirúrgicos microscópicamente negativos. La distancia óptima entre el margen quirúrgico y el tumor es aún controversial porque no hay informes definitivos sobre este factor, sin embargo, existe un consenso general en que el margen apropiado debe medir 2 a 3 mm.

Aunque el CDIS no es una lesión invasora, aproximadamente un 40% de las pacientes tratadas conescisión incompleta y sin radioterapia (RT) post operatoria, desarrolla un carcinoma invasor (Boughey, 2007).

El pronóstico a largo plazo, independientemente del tipo de tratamiento, es excelente, con una superviviencia global mayor del 95% a 10 años.

A las pacientes con diagnóstico de CDIS que son candidatas a CC, se les debe ofrecer la opción de CC o de mastectomía total (MT). Esta última con o sin reconstrucción inmediata, continúa siendo una opción aceptable para aquellas pacientes que prefieran maximizar el control local (Shelley, 2006). Ciertamente, la toma de decisión entre estas opciones involucra una conversación de la


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paciente con todo el equipo multidisciplinario. La evidencia indica que la CC debe ser seguida de RT.

Nivel de evidencia: III

Recomendación:

Las pacientes con CDIS deben ser informadas de los riesgos de RL con las distintas opciones de tratamiento.

Las pacientes con diagnóstico de CDIS se pueden tratar con CC mientras se haya resecado la lesión completa con un margen quirúrgico microscópicamente negativo y no se produzca una deformación cosmética inaceptable.

La CC debe ir seguida de RT.

Las pacientes que prefieran maximizar el control local deben ser tratadas con MT, con o sin reconstrucción mamaria inmediata de acuerdo a la elección de cada una de ellas.

3. ¿EXISTEN ALGUNOS CASOS DE CDIS EN QUE SE PUEDA EVITAR LA RADIOTERAPIA POST OPERATORIA (RT)?


Existe una revisión sistemática que incluye todos los ensayos aleatorios publicados a la fecha (Goodwin, 2009). Son 4 los estudios clínicos aleatorios controlados diseñados para definir el rol de la RT adyuvante en CDIS operado con CC (Fisher, 2001; Houghton, 2003; Bijker, 2006 y Holmberg, 2008). Si bien existen diferentes criterios de inclusión de pacientes en estos estudios, el diseño fue idéntico en todos ellos: una rama tratada con cirugía conservadora (CC) y la otra con CC más RT adyuvante. El ensayo NSABP B-17 arrojó resultados que con distinto seguimiento,(reportados por Fisher en 1993, 1998 y 2001) son consistentes en cuanto a que la RT reduce la incidencia acumulada de RL de 31,7 a 15,7%. El ensayo de la EORTC en sus 2 reportes (Julien, 2000; Bijker, 2006), el segundo con mayor seguimiento, demuestra beneficios en cuanto a supervivencia libre de RL aumentándola de 74 a 85% con RT , RR 0,53 estadísticamente significativo, con reducción de riesgo de RL preinvasora e invasora en 48 y 42% en términos absolutos respectivamente. El UKCCCR trial (Houghton, 2003) redujo la RL en un 8,9% en términos absolutos, disminuyendo la incidencia de 13,7 a 4,8% en el grupo irradiado. El último ensayo publicado es el SweDCIS (Holmberg, 2008) que arrojó un RR de 0,4 para RL en el grupo experimental. Todos los estudios no mostraron beneficio en términos de supervivencia global ni deincidencia de metástasis a distancia.

Mediante el análisis de subgrupos, no se ha logrado identificar un grupo de pacientes cuyas características pronostiquen un riesgo bajo de RL que permita omitir la RT adyuvante. En los 4 ensayos fueron incluidas pacientes con tumores pequeños, algunos detectados por mamografía y operados con márgenes negativos. Se utilizaron distintas técnicas y dosis de RT. Goodwin en su revisión sistemática, analizando un total de 3925 mujeres enroladas en los estudios anteriores, concluye que el beneficio de la RT es consistente tanto para las RL invasoras como para las RL insitu ipsilaterales, no existiendo efecto en el riesgo de falla contralateral, en las fallas a distancia ni


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en la supervivencia global. Bijker (2002) mediante un análisis de cohortes con pacientes incluidos en ensayos versus pacientes inelegibles o que quedaron fuera del ensayo por decisión del tratante o de la paciente, concluye que entre pacientes irradiadas, aquellas incluidas en los ensayos, presentaron una menor proporción de RL debido probablemente a un sesgo de selección. En laspacientes no irradiadas, las tasas de RL fueron idénticas, por lo que sugiere que los resultados delos ensayos aleatorios no serían aplicables a todos los pacientes y que los beneficios reportados pudieran no ser tan evidentes en condiciones cotidianas.

Múltiples series de distinta índole (cohorte retrospectiva, revisiones no sistemáticas, opiniones de expertos, etc.) no han logrado establecer, utilizando los factores de riesgo clásicos (edad, márgenes quirúrgicos, grado histológico, tamaño tumoral, etc.) grupos de bajo riesgo de RL en los que se podría omitir la RT adyuvante. Wong (2006) desarrolló un ensayo terapéutico no controlado y reclutó a 156 pacientes con tumores menores a 25 mm, detectados por mamografía, márgenesnegativos mayores a 10 mm, grado nuclear 2-3, los cuales fueron tratados sólo con cirugía. La tasa de recurrencia fue de 2,4% paciente/año es decir 12% a 5 años. De éstas, el 69% fue de tipo in situ y el 31% de tipo invasor. Por lo tanto se finalizó el reclutamiento y el estudio antes de lo planificado, al sobrepasar la recurrencia máxima esperada. A pesar de los criterios de buen pronóstico, la omisión de RT resultó en un control local deficiente.

Es posible que los avances en técnicas de reconocimiento de perfil molecular pudiesen determinar la característica de radio resistencia y por ende identificar a pacientes que no se beneficiarían con este tratamiento.

Nivel de evidencia: I

Recomendación:

Todas las pacientes tratadas con CC deben recibir RT postoperatoria. Aún no se han identificado subgrupos que no se beneficien con la RT.

4. ¿EN QUÉ CASOS ESTÁ INDICADA LA MASTECTOMÍA TOTAL (MT)?


No existen ensayos aleatorios prospectivos que comparen la efectividad de la MT con la CC para el CDIS (Mokbel, 2005).

A pesar de la superioridad de la MT sobre la CC + RT en términos del control local, no existe evidencia que la MT sea mejor que la CC + RT con respecto de la supervivencia global.

La MT está indicada en los casos de CDIS “suficientemente” extensos (Shelley, 2006; Boughey, 2007) o mayores de 4 cm (Mokbel, 2005), en los casos en que la CC provoque un defecto cosmético inaceptable (Shelley, 2006), en los casos de CDIS multicéntricos (Mokbel, 2005; Boughey, 2007), en los casos con persistencia de márgenes quirúrgicos positivos después de más de un intento de CC (Mokbel, 2005; Boughey, 2007), en pacientes que prefieran la MT para maximizar el control local (Mokbel, 2005; Shelley, 2006) y en los casos en que la RT esté contraindicada como en enfermedades del colágeno activas (Mokbel, 2005; Boughey, 2007). Mokbel es el único autor que recomienda la MT en lesiones centrales.


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A todas las pacientes que requieren MT se les debe ofrecer la reconstrucción mamaria inmediata, la que está asociada con un beneficio psicológico (Mokbel, 2005; Shelley, 2006).


Recomendación:

La MT está indicada en los casos de CDIS extensos, en los casos en que la CC provoque un defecto cosmético inaceptable, en los casos de CDIS multicéntricos, cuando hay persistencia de márgenes quirúrgicos positivos, en pacientes que prefieran la MT y en los casos en que la RT esté contraindicada como en enfermedades del colágeno activas.

5. ¿ESTÁ INDICADA LA BIOPSIA DE LINFONODO CENTINELA (BLC) EN EL CDIS?


El CDIS no puede dar metástasis axilares por definición.

Las metástasis axilares son muy poco frecuentes y se presume que son secundarias a invasión no detectada.

En una base de datos estadounidense, se encontró sólo un 3,6% de compromiso axilar en 10.946 pacientes registradas con diagnóstico de CDIS. Esta cifra puede disminuir aún más si sólo se incluyen los casos de CDIS diagnosticados en programas de screening. Lo anterior, sumado al hecho que la BLC está asociada a un 7% de linfedema y a un 9% parestesias, hacen imposible recomendar rutinariamente esta técnica en todos los casos de CDIS (Morrow, 2008).

Diversos estudios reportan el hallazgo de invasión en el estudio histológico definitivo de pacientes originalmente diagnosticadas con CDIS. Estas cifras oscilan entre 13 y 32%. Destaca el hecho que estas series incluyen alrededor de un 20% de casos con masa palpable o masa mamográfica, lesiones de gran tamaño, mayores de 4 cm o con microinvasión presente en las muestras obtenidas por punción (Goyal, 2006; Yi, 2008; Moran 06).

Algunos estudios evaluaron los factores predictores de invasión, identificando en el análisis multivariado, el tamaño mayor de 5 cm, los casos que se han diagnosticado mediante una biopsia percutánea (subdiagnóstico) (Yi, 2008), y la presencia de masa al examen clínico o en la mamografía como predictores independientes de invasión (Goyal, 2006).

Los hallazgos del único meta análisis sobre BLC en CDIS coincide con lo anterior (Ansari, 2008).

Un análisis multivariado mostró 3 factores predictores para el compromiso del linfonodo centinela: tamaño entre 2 y 5 cm (RR 6,8), tamaño mayor de 5 cm (RR 21,9) y diagnóstico histológico final de invasión (RR 16,9) (Yi, 2008).

El porcentaje de linfonodos axilares comprometidos en CDIS varía entre 1,8 y 8,6% encontrados en biopsias de linfonodo centinela o de disección axilar (Mabry, 2006; Moran, 2007; Yi, 2008; Intra, 2008; Goyal, 2006; Ansari, 2008). Es importante mencionar que el único estudio prospectivo sobre esta materia encuentra sólo un 1,8% de compromiso axilar (Intra, 2008).


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La publicación que comunica tasas de recurrencia axilar en el CDIS indica que 7 de 813 pacientes (NSABP B-17) y 6 de 1799 (NSABP B-24) presentaron recurrencia axilar. El riesgo fue de 0,83/1000 pacientes año y 0,36/1000 pacientes año respectivamente. El riesgo de recurrencia axilar en 253 pacientes del B-17 en las que se realizó disección axilar fue 0 y el riesgo de recurrencia axilar en las 560 del B-17 en las que no se realizó disección axilar fue 0,26/1000 pacientes año p 0,67. El riesgo de recurrencia axilar en 162 pacientes del B-24 en que se realizó disección axilar fue 0 y el riesgo de recurrencia en 1637 del B-24 en que no se realizó disección axilar fue 0,52/ pacientes año p 0,67 (Julian, 2007).

La principal limitación de la evidencia revisada consiste en que se trata de series retrospectivas y heterogéneas, con excepción de la de Intra.


Recomendación:

Realizar la BLC en los casos en que se encontró invasión o microinvasión en la histología definitiva.

Considerar la BLC en aquellos casos de CDIS en que se sospeche que habrá invasión en la histología definitiva de la pieza operatoria – lesiones extensas en general mayores de 5 cm y lesiones asociadas a masa - y en los casos en que está indicada la MT, ya que una vez efectuada esta técnica, no es posible realizar la BLC ulteriormente.

Considerar la BLC en pacientes en que se hará una incisión grande cercana a la axila o en pacientes en que se hará una reconstrucción mamaria en que se comprometa la axila, ya que si se encuentra invasión en la histología definitiva, la realización de BLC después de esos procedimientos, no es posible.

6. ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES DE HORMONOTERAPIA?


Se identificaron dos ensayos aleatorios controlados y multicéntricos.

El estudio NSABP–B-24 (Fisher, 1999) comparó cirugía conservadora + radioterapia + tamoxifeno por 5 años con cirugía conservadora + radioterapia + placebo por 5 años en el CDIS. Se incluyó 902 pacientes en cada rama del estudio.

El total de RL in situ e invasoras en la rama placebo fue de 130 (13%), y en la rama con tamoxifeno 84 (8%), con un RR de 0,63 IC 95% 0,47 – 0,83 para eventos globales. El RR para RL invasora fue de 0,57 p 0,0004 y para in situ RR 0,69 no significativo. En el subgrupo de pacientes < 50 años, la reducción del riesgo de RL fue de 38% comparado con un 22% en pacientes > 50 años. Concluye que el tamoxifeno disminuyó principalmente las RL ipsilaterales invasoras.


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No hubo un exceso estadísticamente significativo de cáncer del endometrio en el grupo con tamoxifeno, 7 vs 2, RR 3,4% IC 95% 0,6-33,4 p 0,2.

El mismo autor publica en 2001 datos con mayor seguimiento. La tasa de incidencia por 1000 pacientes por año de RL invasora ipsilateral se redujo en un 47%, de 9 a 4,8 p 0,01 y la tasa de RL in situ ipsilateral se redujo de 9,4 a 8 (p 0,48). La incidencia acumulada de RL invasoras y no invasoras a 7 años disminuyó de 11,1 a 7,7% p 0,0 2. Los resultados se mantienen al cabo de 7 años de seguimiento, disminuyendo fundamentalmente las RL de tipo invasor.

El estudio UKANZ (Houghton, 2003) incluyó 1576 pacientes en el análisis entre los grupos con y sin tamoxifeno, con una mediana de seguimiento de 56 meses. Hubo 251 RL en la mama, 114 de 794 (14%) en el grupo que recibió tamoxifeno y 137 de 782 (18%) en el grupo que no recibió tamoxifeno. RR 0,83 IC 95% 0,64–1,03 p 0,13.

El tamoxifeno no redujo la tasa global de RL, ipsi ni contralaterales, ni la tasa de RL invasoras, pero sí redujo la tasa global de RL in situ, especialmente las ipsilaterales RR 0,74 ; IC 95% 0,52 - 1,04 p0,08.

Se observó que el efecto del tamoxifeno se concentra principalmente en las pacientes menores de 50 años, aunque el análisis de subgrupos no arroja resultados estadísticamente significativos, por el bajo número de eventos en cada estrato.

Hubo dos casos de cáncer de endometrio en las pacientes que recibieron tamoxifeno y ninguno en las que no recibieron tamoxifeno, no significativo.

No recomiendan el uso de tamoxifeno adyuvante en el CDIS en el subgrupo de mujeres mayores de 50 años.

Allred en el año 2002 publicó una serie retrospectiva que evaluó la respuesta al tamoxifeno de las pacientes con CDIS incluidas en el protocolo NSABP B-24 de acuerdo al estado de los receptores de estrógeno (RE). Encontró una reducción del riesgo de RL en las pacientes con RE positivos, RR 0,41 IC 95% 0,25 - 0,65 p 0,0002. En cambio el beneficio del tamoxifeno fue muy leve en las pacientes con RE - , sin embargo el número total de eventos en este subgrupo fue muy pequeño. Concluye que los datos sugieren que la expresión de RE es un predictor importante de la respuesta al tamoxifeno en las pacientes con RE +. En el subgrupo con RE – los datos no son concluyentes.

Los estudios que están evaluando otras opciones de hormonoterapia en CDIS aún se encuentran en curso.


Recomendación:

Considerar el uso de tamoxifeno adyuvante en las pacientes tratadas por CDIS con receptores de estrógeno positivos, informándolas sobre los beneficios y riesgos de esta terapia.

Los estudios que están evaluando otras opciones de hormonoterapia en CDIS se encuentran en curso aún.


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7. NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU (NLIS)

7.1. ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES DE TRATAMIENTO MÁS ALLÁ DE LA BIOPSIA?


Se analizaron 16 publicaciones, de las cuales, 11 eran series de casos, 2 revisiones narrativastambién de series de casos, 1 estudio de corte transversal, 1 cometario editorial y 1 carta al editor.

La NLIS se define como una proliferación dentro de una o más unidades terminales ducto lobulillares de células uniformes, generalmente pequeñas, poco cohesivas y que pueden o no distender al lobulillo.

La NLIS es un término que incluye un espectro de lesiones desde la hiperplasia lobulillar atípica (HLA) al carcinoma lobulillar in situ (CLIS) las que están asociadas con un mayor riesgo de desarrollar un cáncer invasor ulteriormente (lesión de alto riesgo). Sin embargo, diversos autores han planteado la duda si algunos subtipos de NLIS más agresivos, como el CLIS pleomórfico, pudieran provocar un riesgo de progresión hacia un carcinoma invasor y por consiguiente, deberían ser manejados del mismo modo que un CDIS de bajo grado (lesión precursora) (Recht, 2004; Anderson, 2006).

Tavassoli ha propuesto que la NLIS se clasifique en NL1, NL2 y NL3, correspondiendo a HLA, CLIS clásico y CLIS pleomórfico respectivamente.

El riesgo relativo de desarrollar un carcinoma ulterior es de 4-5 veces para la HLA y de 8-10 veces para el CLIS (Lakhani, 2006).

En un estudio de cohorte retrospectivo se recolectó 4835 casos diagnosticados como NLIS, de los cuales 350 desarrollaron un carcinoma invasor en un período de 25 años. El 23,1% de estos casos presentó histología de tipo lobulillar infiltrante, en cambio este tipo histológico se observó sólo en el 6,5% de los cánceres primarios diagnosticados en el mismo período (Chuba, 2005).

La presente revisión está orientada a analizar el eventual rol precursor de la NLIS.

La NLIS es una entidad poco frecuente encontrándose en alrededor de 1-2% de todas las biopsias percutáneas de mama (Middleton, 2003; Liberman, 1999; Berg, 2001). Carece de una clínica o imaginología propia, siendo su hallazgo incidental, en el contexto del estudio histológico de otras lesiones.

Se encontró sólo estudios de carácter retrospectivo con un número pequeño de pacientes los que evaluaron el hallazgo de cáncer invasor después de una biopsia percutánea diagnosticada como NLIS.

Los resultados sugieren que la NLIS no es una lesión tan inocua como se ha pensado.

El porcentaje de CDIS o carcinoma invasor encontrado en la histología definitiva de la pieza operatoria de casos diagnosticados con NLIS por punción, varía entre un 4 a un 27% (Liberman, 1999; Shin, 2002; Arpino, 2004; Foster, 2004; Elsheikh, 2005; Karabakhtsian, 2007; Chivukula, 2008; Berg, 2001). La casuística de Fadare presenta un porcentaje mucho más alto de cáncer en la


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pieza operatoria debido a que este autor sólo incluyó un subtipo poco frecuente de CLIS con comedonecrosis, el cual tendría un riesgo mayor de cáncer invasor ulterior (Fadare, 2006).

Incidencia de carcinoma invasor en pieza operatoria después del hallazgo de NLIS en biopsia percutánea.

# pacientes % carcinoma(CDIS o invasor)Liberman 14 21%Shin 14 20%Arpino 21 14%Foster 15 17%Elsheikh 33 27%Karabakhtsian 77 10%Chivukula 12 25%Berg 25 4%Fadare 18 66%*Middleton 17 35%*INCLUYÓ SÓLO CASOS DE CLIS CON COMEDONECROSIS.

Pese a que los distintos autores concuerdan que se requiere de más estudios con un mayor número de pacientes para permitir recomendaciones más definitivas, en los últimos años se ha observado que existe una tendencia a realizar una resección quirúrgica frente al hallazgo de NLIS en una biopsia percutánea (Elsheik, 2005; Karabakhtsian, 2007; Berg, 2001; Recht, 2004; Crisi, 2005; Lakhani, 2006; Chivukula, 2008; Fadare, 2006; Foster, 2004; Anderson, 2006; Liberman, 1999; Arpino, 2004; Shin, 2002; Middleton, 2003).En particular, algunos autores recomiendan la resección quirúrgica post biopsia percutánea de NLIS cuando ésta se ha efectuado por microcalcificaciones (Karabakhtsian, 2007; Berg, 2001), cuando se asocia a otras lesiones de alto riesgo, cuando existe discordancia imaginológica-histológica y cuando hay características histológicas que se entrelazan con CDIS (Liberman, 1999), cuando esté asociada a una lesión sólida sincrónica (Middleton, 2003), cuando se trata de un CLIS con comedonecrosis (Fadare, 2006) o cuando se encuentra la variedad de CLIS pleomórfico (Anderson, 2006a; Cutuli, 2005; Chivukula, 2008).

No es posible dar recomendaciones generales acerca de la mastectomía profiláctica bilateral. Se podría indicar en casos altamente seleccionados de NLIS que además presenten otros factores de riesgo (Anderson, 2006).

Existe sólo un estudio retrospectivo pequeño que sobre el uso de RT post operatoria en NLIS (Cutuli, 2005).

Recomendación:

Considerar la resección quirúrgica en los casos diagnosticados con NLIS mediante una biopsia percutánea especialmente si este hallazgo se asocia a otras lesiones de alto riesgo, en los casos en que exista discordancia imaginológica-histológica, en los casos que presenten la morfología con la variante pleomórfica o comedonecrosis y en los casos en que la NLIS se asocie a masa o a microcalcificaciones residuales.

Nivel de evidencia: III


14

7.2. ¿SE DEBEN TRATAR TODOS LAS NLIS CON TAMOXIFENO?


Se encontró 2 estudios prospectivos aleatorios doble ciego, P-1 e IBIS I, que evaluaron el efecto preventivo del tamoxifeno versus placebo en mujeres de alto riesgo para desarrollar cáncer de mama (Fisher, 2005; Cuzick, 2007)

Se incluyó 13.207 y 7.154 mujeres de alto riesgo para cáncer de mama respectivamente.

Un 15% y un 8% de las mujeres incluidas en los estudios P-1 e IBIS I tenían diagnóstico del NLIS, respectivamente.

Existen otros dos estudios de prevención con tamoxifeno, uno británico y otro italiano, en los que no se incluyó mujeres con el antecedente de NLIS.

En el estudio P-1, en el subgrupo de mujeres con NLIS, hubo 67 eventos (cáncer invasor o CDIS) en el grupo que recibió placebo y 25 eventos en el grupo que recibió tamoxifeno. La tasa de incidencia de cáncer invasor x 1000 mujeres fue de 22,1 con placebo y 8.82 con tamoxifeno.

En el estudio IBIS I hubo 337 cánceres en total (invasores e CDIS), 195 en el grupo placebo y 142 en el grupo tamoxifeno, RR IC 95%: 0,73 IC 0,58 – 0.91 p= .004, pero no hubo análisis en el subgrupo de mujeres con NLIS.

Con relación a los efectos adversos, en el P-1 hubo un aumento significativo de cáncer del endometrio (etapa 1 FIGO) sólo en mujeres mayores de 50 años, RR: 3,28 IC 95% 1,87–6,03 p <0,001 en el grupo con tamoxifeno. Dentro de los eventos tromboembólicos, hubo un aumento de los accidentes vasculares encefálicos, de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar, pero sólo en éste último caso, el aumento fue estadísticamente significativo RR: 2,15 IC 95% 1,08–4,51 afectando por igual a mujeres mayores o menores de 50 años.

En el IBIS I hubo cáncer del endometrio en 28 pacientes, 17 en grupo con tamoxifeno y 11 en el grupo con placebo, RR: 1,55 IC 95% 0,68–3,65 p 0,02, sólo 2 casos en premenopáusicas y 185 eventos tromboembólicos, 117 en el grupo con tamoxifeno y 68 en el grupo con placebo, RR: 1,72 IC 95% 1,27–2,36, estadísticamente significativo sin especificar valor de p.

Con respecto de los síntomas vasomotores, sólo el estudio IBIS I aporta cifras. El RR de presentar dichos síntomas fue 1,20 IC 95% 1,16–1,25.

El estudio P-1 concluye que el subgrupo de mujeres con el antecedente de NLIS tiene el potencial de demostrar una relación beneficio/riesgo positiva con el uso de tamoxifeno. Dado que el número de casos con NLIS está aumentando progresivamente, se podría esperar que una proporción importante de mujeres con esta lesión que se beneficien con el tamoxifeno.

El estudio IBIS I concluye que es el tamoxifeno es una opción atractiva para mujeres premenopáusicas con diagnóstico de NLIS.



15

Recomendación:

Las pacientes con diagnóstico de NLIS, especialmente las premenopáusicas, pueden recibir tratamiento preventivo de cáncer de mama invasor o de CDIS con tamoxifeno

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tiva

riad

o de

Cox

.

215

paci

ente

s co

n CD

IS t

rata

das

con

ciru

gía

cons

erva

dora

sol

a en

cont

rand

o 19

cas

os d

e RL

con

una

med

iana

de

segu

imie

nto

de

53 m

eses

.El

sco

re d

e Van

Nuy

s y

la p

rese

ncia

de

com

edo

necr

osis

fue

ron

los

únic

os in

dica

dore

s pr

onós

tico

s co

n si

gnifi

caci

ón e

stad

ística

. El

est

udio

sug

iere

que

el í

ndic

e de

Van

Nuy

s pu

ede

ser

usad

o pa

ra id

entific

ar a

l gru

po d

e pa

cien

tes

con

ries

go d

e re

curr

enci

a lo

cal,

los

cual

es p

oten

cial

men

te s

e pu

eden

ben

efic

iar

con

RT.

53Sig

al-Z

afra

ni,

2004

Estu

dio

de c

ohor

te r

etro

spec

tivo

cuy

o pr

opós

ito

fue

corr

elac

iona

r el

est

ado

de lo

s m

árge

nes

quirúr

gico

s po

sitivo

s o

muy

cer

cano

s co

n el

hal

lazg

o de

enf

erm

edad

res

idua

l en

la s

egun

da r

esec

ción

oam

plia

ción

.Lo

s m

árge

nes

se d

efin

iero

n de

la s

igui

ente

for

ma:

Neg

ativ

o, p

ositiv

os f

ocal

(<

1 m

m),

mín

imo

(y

exte

nso

(La

can

tida

d de

tum

or r

esid

ual s

e de

finió

de

la s

igui

ente

for

ma:

Pequ

eño

(<10

con

duct

os c

ompr

omet

idos

) y

gran

de (

10co

nduc

tos

com

prom

etid

os)

89 p

acie

ntes

ana

lizad

as.

Se

real

izó

anál

isis

uni

variad

o.El

est

ado

del m

arge

n en

la p

rim

era

rese

cció

n fu

e pr

edic

tor

de la

pr

esen

cia

de t

umor

res

idua

l en

la s

egun

da r

esec

ción

. H

ubo

tum

or

resi

dual

en

el 4

5% d

e lo

s ca

sos

con

mar

gen

cerc

ano

(en

67%

, 71

% y

94%

de

caso

s co

n bo

rdes

pos

itiv

os f

ocal

es,

mod

erad

os o

ext

enso

s re

spec

tiva

men

te.

El e

stad

o in

icia

l del

mar

gen

tam

bién

fue

pre

dict

or d

e la

can

tida

d de

tum

or r

esid

ual.

En e

l 48%

de

los

caso

s hu

bo u

na g

ran

cant

idad

de

lesi

ón r

esid

ual e

n lo

s ca

sos

con

már

gene

s m

ínim

a a

exte

nsam

ente

com

prom

etid

os v

ersu

s 20

% d

e ca

sos

con

már

gene

s ne

gativo

s o

foca

lmen

te c

ompr

omet

idos

.

PR

EIN

FO

RM

E F

INA

L C

ON

SE

NS

O 2

00

9

19

24

Fish

er,

2007

Ser

ie d

e co

hort

e re

tros

pect

iva

en q

ue s

e an

aliz

a la

s bi

opsi

as d

e 14

56 c

asos

de

CD

IS d

el N

SABP

prot

ocol

o B-2

4, c

on s

egui

mie

nto

de 1

0 añ

os,

para

det

erm

inar

los

fact

ores

mor

foló

gico

s pr

edic

tore

s de

rec

idiv

a ip

si y

con

tral

ater

al.

Se

anal

izó

canc

eriz

ació

n m

arca

da

o m

oder

ada

de lo

s lo

bulil

los,

tam

año

tum

oral

mic

rosc

ópic

o (<

0,5

y0,

5 cm

) y

tam

año

tum

oral

mac

rosc

ópic

o (<

1.0

cm y

1.

0 cm

),

grad

o nu

clea

r al

to,

resp

uest

a es

trom

al p

obre

o m

oder

ada,

m

arca

da o

mod

erad

a co

med

onec

rosi

s, le

ve y

nul

a co

med

onec

rosi

s, m

ultifo

calid

ad,

már

gene

s co

mpr

omet

idos

y t

ipo

hist

ológ

ico

papi

lar

.

En e

l aná

lisis

mul

tiva

riad

o fu

eron

pre

dict

ores

sig

nific

ativ

os d

e re

cidi

va ip

sila

tera

l el t

ipo

hist

ológ

ico

mic

ropa

pila

r,

com

edon

ecro

sis

y la

mul

tifo

calid

ad.

Fuer

on p

redi

ctor

es s

igni

ficat

ivos

de

cánc

er c

ontr

alat

eral

el

tam

año

tum

oral

may

or d

e 1

cm,

pres

enci

a de

l tip

o hi

stol

ógic

o m

icro

papi

lar

y la

mar

cada

a m

oder

ada

pres

enci

a de

co

med

onec

rosi

s.

Con

cluy

e qu

e lo

s re

sultad

os s

on s

imila

res

al N

SABP

prot

ocol

o B-

17.

La c

omed

onec

rosi

s se

ría

un f

acto

r in

depe

ndie

nte

de a

lto

ries

go p

ara

RL

ipsi

late

ral.

La im

port

anci

a de

l com

prom

iso

de lo

s m

árge

nes

y la

defin

ició

n de

mar

gen

libre

, co

ntin

úan

en d

ebat

e.16

Di S

aver

io,

2008

Ser

ie d

e co

hort

ere

tros

pect

iva

de 2

59 p

acie

ntes

tra

tado

s po

r CD

IS,

en lo

s qu

e se

ana

liza

el ín

dice

pro

nóst

ico

USC

/Van

Nuy

s (V

NPI

) y

su r

elac

ión

con

el r

iesg

o de

RL

segú

n tr

atam

ient

o co

nser

vado

r co

n o

sin

RT.

Se

aplic

a re

tros

pect

ivam

ente

el í

ndic

e pr

onós

tico

USC/V

an N

uys

(VN

PI)

a 25

9 pa

cien

tes

con

CD

IS.

186

fuer

on t

rata

das

con

CC

sola

y 7

3 co

n CC m

ás R

T. M

edia

na d

e se

guim

ient

o: 1

30 m

eses

.La

sup

ervi

venc

ia li

bre

de e

nfer

med

ad a

10

años

en

paci

ente

s tr

atad

as s

ólo

con

CC f

ue d

e 94

% e

n VN

PI b

ajo

y de

83%

en

VN

PI

inte

rmed

io y

alto

(p<

0.05

),

El a

nális

is m

ultiva

riad

o de

pac

ient

es t

rata

das

sólo

con

CC

dem

ostr

ó qu

e el

est

ado

del m

arge

n qu

irúr

gico

y la

cla

sific

ació

n pa

toló

gica

pre

sent

aron

sig

nific

ado

pron

óstico

par

a RL.

Con

cluy

e qu

e el

índi

ce p

ronó

stic

o Van

Nuy

s es

un

sist

ema

sim

ple

y co

nfia

ble

para

def

inir e

l tra

tam

ient

o de

l CD

IS.

La o

bten

ción

de

un m

arge

n am

plio

par

ece

ser

el f

acto

r pr

onós

tico

más

pod

eros

o pa

ra la

RL,

sin

impo

rtar

cóm

o es

tén

los

otro

s fa

ctor

es.

56Sol

in,

2005

Estu

dio

retr

ospe

ctiv

o m

ulti in

stituc

iona

l de

1003

pac

ient

es

trat

adas

por

CD

IS c

on C

C m

ás R

T.El

pro

pósi

to d

el e

stud

io f

ue e

valu

ar e

l res

ulta

do d

el t

rata

mie

nto.

En e

l aná

lisis

mul

tiva

riad

o, e

l est

ado

del m

arge

n se

aso

ció

con

el

ries

go d

e RL.

RR m

arge

n ne

gativo

1.

RR m

arge

n po

sitivo

3,3

5 p

0,00

035

RR m

arge

n ce

rcan

o (

Con

cluy

e qu

e la

obt

enci

ón d

e m

árge

nes

nega

tivo

s es

el o

bjet

ivo

prin

cipa

l de

la C

C e

n C

DIS

2.

IND

ICA

CIÓ

N P

AR

A C

IRU

GÍA

CO

NS

ER

VA

DO

RA

Ide

nti

fica

ció

n

de

l A

rtíc

ulo

De

scri

pci

ón

de

l A

rtíc

ulo

Re

sult

ad

os

y C

on

clu

sio

ne

s

51She

lley,

200

6G

uía

clín

ica

cana

dien

se a

ctua

lizad

a pa

ra e

l man

ejo

Rec

omen

daci

ones

de

trat

amie

nto

quirúr

gico

: a

las

paci

ente

s co

n di

agnó

stic

o de

PR

EIN

FO

RM

E F

INA

L C

ON

SE

NS

O 2

00

9

20

de C

DIS

en

3 tó

pico

s: c

irug

ía ó

ptim

a, r

adio

tera

pia

y ta

mox

ifeno

.CD

IS q

ue s

on c

andi

data

s a

CC,

se le

s de

be o

frec

er la

opc

ión

de C

C o

de

mas

tect

omía

tot

al (

MT)

. Es

ta ú

ltim

a co

n o

sin

reco

nstr

ucci

ón in

med

iata

co

ntin

úa s

iend

o un

a op

ción

ace

ptab

le p

ara

aque

llas

muj

eres

que

pre

fiera

n m

axim

izar

el c

ontr

ol lo

cal.

La e

vide

ncia

indi

ca q

ue la

CC d

ebe

ser

segu

ida

de

RT.

Cua

ndo

se e

fect

úa C

C,

toda

s la

s m

icro

calc

ifica

cion

es s

ospe

chos

as s

e de

ben

extirp

ar y

no

debe

hab

er c

ompr

omis

o m

icro

scóp

ico

de lo

s m

árge

nes.

No

espe

cific

a en

mm

. La

CC n

o es

tá r

ecom

enda

da c

uand

o la

lesi

ón e

s su

ficie

ntem

ente

gra

nde

com

o pa

ra d

ejar

un

resu

ltad

o co

smét

ico

inac

epta

ble.

7Bou

ghey

, 20

07Art

ícul

o de

rev

isió

n na

rrat

ivo,

sin

des

crip

ción

ex

plíc

ita

de m

étod

os d

e bú

sque

da n

i cri

terios

de

sele

cció

n, s

obre

el e

stad

o de

l art

e en

det

ecci

ón,

trat

amie

nto

y nu

evas

est

rate

gias

de

man

ejo

del

CD

IS.

No

incl

uye

anál

isis

crítico

de

los

artícu

los.

La t

erap

ia e

stán

dar

es la

CC m

ás R

T o

MT,

dep

endi

endo

del

áre

a co

mpr

omet

ida

y de

l tam

año

mam

ario

; es

fun

dam

enta

l ext

irpa

r to

das

las

mic

roca

lcifi

caci

ones

lo

gran

do m

árge

nes

de a

l men

os 2

a 3

mm

.

3.

CA

SO

S D

E C

DIS

EN

QU

E S

E P

UE

DA

EV

ITA

R L

A R

AD

IOT

ER

AP

IA P

OS

TO

PE

RA

TO

RIA

Ide

nti

fica

ció

n

de

l A

rtíc

ulo

De

scri

pci

ón

de

l A

rtíc

ulo

Re

sult

ad

os

y C

on

clu

sio

ne

s

57W

ong,

200

6En

sayo

ter

apéu

tico

no

cont

rola

do e

n 15

8 pa

cien

tes

con

diag

nóst

ico

de C

DIS

de

bajo

gra

do o

inte

rmed

io,

loca

lizad

o (<

2,5

cm

) di

agno

stic

ado

por

mam

ogra

fía,

trat

ados

ex

clus

ivam

ente

con

res

ecci

ón a

mpl

ia c

on m

árge

nes

may

ores

a

1 cm

, di

seña

do p

ara

eval

uar

recu

rren

cia

Tras

rec

luta

r 15

8 pa

cien

tes

se s

obre

pasó

la r

ecur

renc

ia m

áxim

ade

finid

a en

el e

stud

io,

obse

rván

dose

13

recu

rren

cias

ipsi

late

rale

s en

47

7 pa

cien

tes/

año

de s

egui

mie

nto,

10

en e

l mis

mo

cuad

rant

e, 3

en

la

mis

ma

mam

a.

La t

asa

de r

ecur

renc

ia f

ue d

e 2,

4% p

acie

nte/

año

es d

ecir 1

2% a

5

años

. D

e es

tas

69%

CD

IS y

31%

inva

sor.

El e

stud

io s

ugie

re q

ue lo

s m

árge

nes

no s

on c

rite

rio

sufic

ient

e pa

ra

aseg

urar

una

baj

a ta

sa d

e re

curr

enci

a só

lo c

on c

irug

ía.

Com

enta

rio

en e

dito

rial

de

Sol

in:

trab

ajo

pone

énf

asis

en

trat

ar d

e id

entific

ar g

rupo

s de

baj

o ries

go q

ue e

star

ían

sobr

e tr

atad

os s

in

logr

ar id

entific

arlo

s, p

or n

peq

ueño

; si

n em

barg

o ad

vier

te a

cerc

a de

l ries

go d

e su

btra

tar

a es

tos

grup

os y

a qu

e la

rec

idiv

a es

has

ta 5

0%

inva

sora

(en

lite

ratu

ra).

37Kue

rer,

200

9Art

ícul

o de

rev

isió

n ba

sado

en

sim

posi

o de

exp

erto

s(M

D

And

erso

n Can

cer

Cen

ter)

.N

o cu

mpl

e cr

iter

ios

de u

na

revi

sión

sis

tem

átic

a. A

bord

a la

car

cino

géne

sis,

ava

nces

en

diag

nóst

ico

y tr

atam

ient

o co

n de

finic

ión

de c

amin

os a

seg

uir

RL

a 10

año

s co

n m

aste

ctom

ía 1

%,

CC +

RT

10%

y C

C e

xclu

siva

30

%.

La R

T re

duce

la r

ecid

iva

loca

l en

60%

, el

50%

de

ésta

s so

n in

vaso

ras.

La

RT

no h

a au

men

tado

la s

uper

vive

ncia

en

rela

ción

a la

s

PR

EIN

FO

RM

E F

INA

L C

ON

SE

NS

O 2

00

9

21

para

ava

nzar

en

CD

IS,

busc

ando

red

ucir e

xten

sión

de

tera

pias

, ev

itar

rec

idiv

asy

redu

cir

mor

bilid

ad.

paci

ente

s no

irra

diad

as.

Met

a an

ális

is m

uest

ra m

ayor

índi

ce d

e cá

ncer

con

tral

ater

al e

n irra

diad

as (

3,85

%)

que

en n

o irra

diad

as

(2,5

%).

Los

CD

IS d

e al

to g

rado

o c

on m

árge

nes

(+)

se b

enef

icia

n de

la

RT;

no

está

def

inid

o qu

e gr

upo

no r

equi

ere

RT;

mar

cado

res

mol

ecul

ares

de

resi

sten

cia

a RT

pued

en id

entific

ar q

uien

es n

o se

be

nefic

iara

n co

n RT.

La

RT

parc

ial a

cele

rada

pue

de s

er a

lter

nativa

fu

tura

. 7

Bou

ghey

, 20

07Art

ícul

o de

rev

isió

n na

rrat

ivo,

sin

des

crip

ción

exp

licita

de

mét

odos

de

búsq

ueda

ni c

rite

rios

de

sele

cció

n, s

obre

el

esta

do d

el a

rte

en d

etec

ción

, tr

atam

ient

o y

nuev

as

estr

ateg

ias

de m

anej

o de

l CD

IS.

No

incl

uye

anál

isis

crí

tico

de

los

artícu

los

La R

T be

nefic

ia a

tod

os lo

s su

bgru

pos

de p

acie

ntes

, la

RL

dism

inuy

e de

15%

a 8

% c

on R

T (N

SABP

B-1

7, E

ORTC

103

53,

UK/A

NZ).

El 5

0%

de la

s re

cidi

vas

son

inva

sora

s. H

ay e

stud

ios

disc

repa

ntes

sob

re

subg

rupo

s de

baj

o ries

go q

ue n

o re

quer

iría

n RT.

Hay

est

udio

s en

m

arch

a so

bre

RT

a to

da la

mam

a vs

par

cial

(ac

eler

ada

o br

aqui

-te

rapi

a o

trid

imen

sion

al).

30

Hou

ghto

n, 2

003

Estu

dio

alea

tori

o n=

1694

. Com

para

la e

ficac

ia d

e la

esc

isió

n tu

mor

al c

ompl

eta

con

la e

scis

ión

segu

ida

de R

T o

esci

sión

se

guid

a de

tam

oxife

no x

cin

co a

ños,

o a

mba

s, e

n re

duci

r la

in

cide

ncia

de

carc

inom

a in

vaso

r ip

sila

tera

l sub

secu

ente

en

paci

ente

s co

n CD

IS.

Seg

uim

ient

o a

52m

eses

La R

T di

smin

uyó

la in

cide

ncia

de

RL

inva

sora

ipsi

late

ral R

R 0

,45

IC

95%

0,2

4–0,

85 p

0,0

1 y

de R

L in

situ

ipsi

late

ral R

R 0

,36

IC 9

5%

0,19

–0,

66 p

0,0

004.

La

redu

cció

n de

eve

ntos

ipsi

late

rale

s fu

e de

un

8,9%

en

térm

inos

abs

olut

os.

No

se o

bser

vó e

fect

o en

la o

curr

enci

a de

enf

erm

edad

con

tral

ater

al.

No

hubo

evi

denc

ia d

e in

tera

cció

n en

tre

radi

oter

apia

y t

amox

ifeno

.27

Goo

dwin

, 20

09Rev

isió

n si

stem

átic

a de

la li

tera

tura

(Coc

hran

e) c

on

desc

ripc

ión

expl

icita

de m

étod

os d

e bú

sque

da y

crite

rios

de

sele

cció

n.La

est

rate

gia

de b

úsqu

eda

cons

istió

en la

rev

isió

n de

la b

ase

Coc

hran

e, M

edlin

e y

Emba

se,

se r

evis

aron

ade

más

las

refe

renc

ias

de a

rtíc

ulos

de

ASCO

200

7, E

SM

O 2

002

a 20

07 y

St

Gal

len

2005

a 2

007.

El o

bjet

o fu

e de

term

inar

el b

alan

ce e

ntre

el b

enef

icio

y e

l ries

go d

e la

RT

post

ope

rato

ria

en e

l tra

tam

ient

o de

l CD

IS.0

07.

Incl

uye

3925

pac

ient

es e

n 4

ensa

yos

alea

tori

os c

ontr

olad

os,

NSABP

b-17

, EO

RTC

108

53,

UKCCR y

Sw

eDCIS

con

CD

IS t

rata

das

con

CC

sola

o C

C m

ás R

T po

st o

pera

toria.

Esta

rev

isió

n co

nfirm

a el

ben

efic

io d

e la

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post

ope

rato

ria

en c

uant

o a

redu

cir

el r

iesg

o de

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en t

odos

los

subg

rupo

s an

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ados

.N

o se

iden

tific

ó to

xici

dad

de la

RT

a la

rgo

plaz

o.N

o se

rep

ortó

info

rmac

ión

sobr

e to

xici

dad

en e

l cor

to p

lazo

ni

tam

poco

se

repo

rtó

info

rmac

ión

sobr

e ca

lidad

de

vida

.

51She

lley,

200

6G

uía

clín

ica

actu

aliz

ada

Can

adie

nse

para

el m

anej

o de

DC

IS

a Sep

tiem

bre

de 2

006.

en

3 tó

pico

s:

* Cirug

ía ó

ptim

a*

Rad

iote

rapi

a*

Tam

oxife

no

El u

so d

e RT

desp

ués

de la

CC e

s el

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ánda

r. T

res

ensa

yos

alea

tori

os

han

dem

ostr

ado

la

dism

inuc

ión

de

la

inci

denc

ia

de

RL

in

situ

o

inva

sora

, si

n qu

e in

fluya

sig

nific

ativ

amen

te e

n la

sup

ervi

venc

ia g

loba

l o

en las

met

ásta

sis.

Hay

est

udio

s en

cur

so p

ara

inve

stig

ar s

ubgr

upos

de

baj

o ries

go d

onde

la R

T po

dría

ser

evi

tada

.

9Cei

lley,

200

4Es

tudi

o co

mpa

rativo

del

man

ejo

del C

DIS

con

RT

más

ta

mox

ifeno

rea

lizad

o po

r ra

diot

erap

euta

s pe

rten

ecie

ntes

a la

ASTR

O (

esta

doun

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se)

y ES

TRO

(eu

rope

a) d

e ce

ntro

s ac

adém

icos

y n

o ac

adém

icos

a t

ravé

s de

cue

stio

nari

o en

viad

o.

Hub

o un

a fu

erte

cor

rela

ción

en

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IS a

lto

grad

oy

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de R

T en

tre

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oter

apeu

tas

de E

EUU

y E

urop

a. E

l m

ayor

pre

dict

or d

e us

o de

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fue

el g

rado

nuc

lear

más

que

el m

arge

n.H

ubo

dife

renc

ia s

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ficat

iva

entr

e Eu

ropa

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EUU

par

a el

man

ejo

de

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e ba

jo g

rado

, si

endo

la

CC s

ola

más

usa

da p

or l

os e

urop

eos

(58.

8% v

s 43

.1%

p<

0.01

) en

est

e su

bgru

po d

e CD

IS.

PR

EIN

FO

RM

E F

INA

L C

ON

SE

NS

O 2

00

9

22

Con

cluy

e qu

e la

may

or d

ifere

ncia

en

el t

rata

mie

nto

se p

rodu

ce p

ara

las

lesi

ones

de

bajo

gra

do c

on m

arge

n>10

mm

.17

Dod

wel

l, 20

07Es

tudi

o de

l Slo

ane

Proj

ect

Ste

erin

g G

roup

en

paci

ente

s co

n CD

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etec

tado

s po

r sc

reen

ing

en e

l Rei

no U

nido

, qu

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a a

trav

és d

e un

dis

eño

de c

ohor

te lo

s fa

ctor

es q

ue

inci

den

en e

l uso

de

RT

en p

acie

ntes

som

etid

as a

CC.

1140

pac

ient

es c

on C

DIS

tra

tada

s co

n CC

. El

57.

1% d

e la

s pa

cien

tes

fuer

on p

lani

ficad

as p

ara

RT

adyu

vant

e en

tre

abril d

el 2

003

y ju

nio

del

2006

.La

indi

caci

ón d

e RT

post

ope

rato

ria

se r

ealiz

ó en

rel

ació

n a

las

cara

cter

ística

s pa

toló

gica

s, e

l est

ado

del m

arge

n y

el ín

dice

pr

onós

tico

Van

Nuy

s.El

aná

lisis

mul

tiva

riad

o de

mos

tró

que

el t

amañ

o tu

mor

al,

el g

rado

nu

clea

r y

la p

rese

ncia

de

com

edo

necr

osis

fue

ron

pred

icto

res

inde

pend

ient

es d

el u

so d

e RT.

El 8

2.9%

de

los

tum

ores

el

45.

3% d

e tu

mor

es

El 7

3,1%

de

los

tum

ores

con

alto

grad

o nu

clea

r fu

e irra

diad

o co

mpa

rado

con

un

17.7

% d

e lo

s tu

mor

es d

e ba

jo g

rado

.El

69.

9% d

e lo

s tu

mor

es c

on c

omed

o ne

cros

is f

ue ir

radi

ado

com

para

do c

on e

l 33.

4% s

in n

ecro

sis.

El

est

ado

del m

arge

n y

el ín

dice

pro

nóst

ico

de V

an N

uys

no

resu

ltar

on f

acto

res

inde

pend

ient

es d

e us

o de

RT

adyu

vant

e en

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e es

tudi

o.Con

clus

ión:

exi

ste

una

nece

sida

d de

est

able

cer

una

apro

xim

ació

n co

here

nte

en e

l man

ejo

de lo

s pa

cien

tes

con

CD

IS.

Se

requ

iere

ev

iden

cia

de e

nsay

os c

línic

os y

est

udio

s ep

idem

ioló

gico

s de

bue

na

calid

ad,

para

res

pald

ar la

om

isió

n de

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vant

e en

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pos

de b

ajo

ries

go,

debi

endo

prim

ero

dete

rmin

ar a

decu

adam

ente

las

cara

cter

ística

s de

dic

ho g

rupo

de

paci

ente

s.55

Sol

in,

2006

Opi

nión

de

expe

rto

con

resp

ecto

de

la f

actibi

lidad

que

al

guna

s pa

cien

tes

con

CD

IS p

udie

ran

ser

trat

adas

con

CC

sola

.

Ana

liza

los

3 es

tudi

os a

leat

orio

s qu

e ev

alúa

n la

RT

post

ope

rato

ria

en

el t

rata

mie

nto

del C

DIS

. Lo

s 3

dem

ostr

aron

que

el r

iesg

o de

RL,

in

cluy

endo

RL

inva

sora

fue

red

ucid

o si

gnifi

cativa

men

te c

uand

o se

co

mpa

ró e

l gru

po q

ue r

ecib

ió C

C+

RT

con

el q

ue r

ecib

ió C

C s

ola.

Ana

liza

tam

bién

2 e

stud

ios

pros

pect

ivos

, un

o de

Won

g qu

e fr

acas

ó en

id

entific

ar p

rosp

ectiva

men

te u

n gr

upo

de p

acie

ntes

de

bajo

rie

sgo,

ca

ndid

atos

par

a tr

atam

ient

o só

lo c

on c

irug

ía.

Deb

ido

al b

ajo

núm

ero

de p

acie

ntes

muc

hos

subg

rupo

s no

pos

eían

el p

oder

nec

esar

io p

ara

hace

r un

aná

lisis

sig

nific

ativ

o. E

n un

est

udio

sim

ilar

de R

ampa

ul,

un

grup

o de

pac

ient

es t

rata

dos

sólo

con

CC c

on u

n m

arge

n m

ínim

o de

10

mm

, pr

esen

taro

n un

a RL

de 1

1 %

(28

de

256

paci

ente

s) c

on u

na

med

iana

de

segu

imie

nto

de 7

.2 a

ños.

Agr

ega

adem

ás q

ue m

últipl

es

estu

dios

no

alea

torios

han

dem

ostr

ado

que

el a

greg

ar R

T lu

ego

de la

CC,

redu

ce e

l rie

sgo

deRL.

Bax

ter

usa

la b

ase

de d

atos

del

SEE

R y

re

port

a qu

e lu

ego

de 8

año

s, la

RL

inva

sora

en

paci

ente

s tr

atad

os c

on

PR

EIN

FO

RM

E F

INA

L C

ON

SE

NS

O 2

00

9

23

CC s

in R

T se

red

ujo

de 6

.2%

a 2

.7%

al a

greg

ar R

T.El

res

ulta

do d

el v

alor

de

la R

T pa

ra C

DIS

de

los

3 es

tudi

os a

leat

orio

s y

de lo

s es

tudi

os r

etro

spec

tivo

s ,

son

bast

ante

sim

ilare

s, a

greg

ando

qu

e la

adi

ción

de

RT

adyu

vant

e re

duce

el r

iesg

o de

RL

en

apro

xim

adam

ente

un

50 %

.El

aut

or c

oncl

uye

que

por

ahor

a no

exi

ste

un s

ubgr

upo

de b

ajo

ries

go

en e

l que

se

pued

a om

itir la

RT

adyu

vant

e.20

Fish

er,

1998

Ensa

yo N

SABP

B-1

7: p

rosp

ectivo

, al

eato

rio,

818

muj

eres

con

CD

IS p

eque

ño,

loca

lizad

o y

dete

ctad

o po

r m

amog

rafía

, fu

eron

tra

tada

s co

n CC o

CC +

RT.

M

edia

na d

e se

guim

ient

o de

90

mes

es.

La R

T ad

yuva

nte

redu

jo la

RL

in s

itu

de 1

3,4

a 8,

2%,

la in

vaso

ra d

e 13

,4 a

3,9

%.

Todo

s lo

s su

bgru

pos

se b

enef

icia

ron.

Con

cluy

e qu

e el

be

nefic

io r

epor

tado

en

1993

se

man

tien

e al

aum

enta

r la

med

iana

de

segu

imie

nto

de 3

,6 a

7,5

año

s y

éste

red

uce

sign

ifica

tiva

men

te la

RL

in s

itu

e in

vaso

ra.

23Fi

sher

, 20

01En

sayo

NSABP

B-1

7, p

rosp

ectivo

ale

ator

io,

818

muj

eres

con

CD

IS p

eque

ño,

loca

lizad

o y

dete

ctad

o po

r m

amog

rafía

, tr

atad

as a

CC s

ola

o CC+

RT.

Med

iana

de

segu

imie

nto

de 1

20 m

eses

.

Se

conf

irm

a qu

e a

may

or s

egui

mie

nto

los

bene

ficio

s de

la R

T ad

yuva

nte

se m

antien

en.

La s

uper

vive

ncia

libr

e de

RL

fue

de 6

3,6

con

CC m

ás R

T y

50,4

% C

C

sola

.La

tas

a en

100

0 pa

cien

tes

por

año

de R

L in

situ

se r

eduj

o de

18,

3 a

8,9

y el

mis

mo

índi

ce p

ara

RL

inva

sora

, ba

jó d

e 21

,1 a

8,1

. N

o hu

bo

redu

cció

n de

eve

ntos

a d

ista

ncia

.N

o hu

bo a

umen

to d

e se

gund

opr

imar

io,

17,9

y 2

0,7%

de

ocur

renc

ia

de e

vent

os n

o re

laci

onad

os c

on t

umor

mam

ario

. La

inci

denc

ia

acum

ulad

a a

lo la

rgo

de 1

2 añ

os d

e RL

ipsi

late

ral e

n m

ujer

es

irra

diad

as f

ue d

e 15

,7%

vs

31,7

% e

n la

s si

n RT.

La

supe

rviv

enci

a gl

obal

fue

de

86%

en

CC y

87%

en

CC+

RT

p 0.

8. E

l 58%

de

las

mue

rtes

en

cada

gru

po,

ocur

rió

ante

s de

cua

lqui

er e

vent

o as

ocia

do a

cá

ncer

de

mam

a. E

n co

nclu

sión

, la

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mej

ora

el c

ontr

ol lo

cal,

ofre

ce

may

ores

pos

ibili

dade

s de

sup

ervi

venc

ia s

in e

vent

o as

ocia

do a

l cá

ncer

, re

duce

la in

cide

ncia

de

RL

inva

sora

s e

in s

itu,

no

aum

enta

la

ocur

renc

ia d

e 2°

prim

ario

con

tral

ater

al,

sin

emba

rgo

no t

iene

efe

cto

en la

sup

ervi

venc

ia g

loba

l ni t

ampo

co e

n la

sup

ervi

venc

ia d

e ca

usa

espe

cífic

a.34

Julie

n, 2

000

Ensa

yo E

ORTC

pro

spec

tivo

y a

leat

orio

.10

02 p

acie

ntes

con

CD

IS t

rata

das

con

CC o

CC+

RT.

Prim

er

repo

rte

de r

esul

tado

s co

n m

edia

na d

e se

guim

ient

o de

4,2

añ

os.

Las

tasa

s de

sup

ervi

venc

ia li

bre

de R

L pa

ra la

ram

as C

C v

s CC +

RT

fue

de 8

4 y

91%

RR 0

,62

p 0.

005.

El p

orce

ntaj

e de

RL

in s

itu

fue

de

8 vs

5%

, es

tadí

stic

amen

te s

igni

ficat

ivo

y el

por

cent

aje

de R

L in

vaso

ra

8 vs

4%

, es

tadí

stic

amen

te s

igni

ficat

ivo.

No

hubo

dife

renc

ias

en

supe

rviv

enci

a gl

obal

ni m

etás

tasi

s a

dist

anci

a. C

oncl

uye

que

la R

T re

duce

sig

nific

ativ

amen

te la

s RL

tant

o in

situ

com

o in

vaso

ras.

6Bijk

er,

2006

Rep

orte

del

ens

ayo

EORTC

con

15

años

de

segu

imie

nto.

La s

uper

vive

ncia

libr

e de

RL

fue

de 7

4% e

n la

ram

a si

n RT

adyu

vant

e ve

rsus

85%

en

la r

ama

con

RT,

RR 0

,53

p<0.

0001

. El

rie

sgo

de R

L in

si

tu y

de

RL

inva

sora

se

redu

jo e

n un

48%

y 4

2% r

espe

ctiv

amen

te.

Con

cluy

e qu

e ha

y un

a re

ducc

ión

del 4

7% d

e la

s RL

y qu

e el

ben

efic

io

PR

EIN

FO

RM

E F

INA

L C

ON

SE

NS

O 2

00

9

24

se m

antien

e en

tod

os lo

s su

bgru

pos

de p

acie

ntes

.29

Hol

mbe

rg,

2008

Ensa

yo s

ueco

pro

spec

tivo

, al

eato

rio

y m

ulticé

ntrico

. 10

67

muj

eres

con

CD

IS t

rata

das

con

CC v

s CC+

RT.

Pro

med

io d

e se

guim

ient

o de

8 a

ños.

534

paci

ente

s re

cibi

eron

CC+

RT

y 53

3 só

lo C

C.

El n

úmer

o ab

solu

to

de f

alla

s lo

cale

s fu

e de

64

en C

C+

RT

y 14

1 en

ram

a CC

, RR 0

,4

esta

díst

icam

ente

sig

nific

ativ

o. E

l por

cent

aje

de R

L in

vaso

ra c

on

resp

ecto

al t

otal

de

RL

fue

de 5

9 y

45%

par

a ca

da r

ama.

No

hubo

di

fere

ncia

s en

la in

cide

ncia

de

enfe

rmed

ad m

etas

tási

ca,

18 y

15

caso

s. C

oncl

uye

que

no s

e id

entific

ó al

gún

grup

o de

pac

ient

es q

ue n

o se

ben

efic

iaro

n co

n la

RT

aunq

ue s

ugie

ren,

med

iant

e an

ális

is d

e su

bgru

pos,

que

pac

ient

es jóv

enes

tie

nen

men

or b

enef

icio

con

la R

T co

mpa

rada

s co

n la

s pa

cien

tes

may

ores

de

60 a

ños.

54Sm

ith,

200

6Es

tudi

o de

coh

orte

ret

rosp

ectivo

. Se

iden

tific

aron

340

9 pa

cien

tes

entr

e 19

92 y

199

9 en

los

dato

s de

l SEE

R,

may

ores

de

66

años

tra

tada

s co

n ci

rugí

a co

nser

vado

ra p

or C

DIS

. El

obj

etiv

o fu

e de

term

inar

si l

a RT

se a

soci

ó a

un b

enef

icio

cl

ínic

o en

est

e gr

upo

etár

eo.

La R

T po

st o

pera

toria

se a

soci

ó co

n un

a di

smin

ució

n de

l RR 0

,32

IC95

% 0

.24

-0.

44.

En p

acie

ntes

de

alto

rie

sgo

defin

idas

con

uno

o m

ás d

e lo

s si

guie

ntes

fact

ores

: 66

-69

años

, tu

mor

may

or a

25

mm

, al

to g

rado

o c

omed

o ca

rcin

oma

el r

iesg

o de

RL

a 5

años

con

RT

fue

de 3

,8%

y s

in R

T 13

,6%

p 0

.001

. En

pac

ient

es d

e ba

jo r

iesg

o, h

ubo

1 y

8,2%

de

RL

en

las

paci

ente

s co

n y

sin

RT

resp

ectiva

men

te p

0.0

001.

El

aut

or c

oncl

uye

que

en m

ujer

es a

ñosa

s co

n CD

IS,

la R

T ad

yuva

nte

conf

iere

ben

efic

io s

usta

ncia

l inc

luso

en

paci

ente

s de

baj

o ries

go.

4.

IND

ICA

CIÓ

N D

E M

AS

TE

CT

OM

ÍA T

OT

AL

Ide

nti

fica

ció

n

de

l A

rtíc

ulo

De

scri

pci

ón

de

l A

rtíc

ulo

Re

sult

ad

os

y C

on

clu

sio

ne

s

42M

okbe

l, 20

05Art

ícul

o de

rev

isió

n so

bre

cont

rove

rsia

s en

man

ejo

del

CD

IS.

NSABP

B-0

6 fu

e un

est

udio

ale

ator

io d

iseñ

ado

para

com

para

r la

MT

vs la

CC

con

o si

n RT

en c

ánce

r in

vaso

r. E

n es

te g

rupo

de

paci

ente

s se

incl

uyó

78

con

CD

IS.

Se

cons

titu

yó a

sí e

n el

úni

co e

stud

io q

ue c

ompa

ró la

MT

con

la

CC e

n C

DIS

. Lo

s po

rcen

taje

s de

RL

de 0

%,

10,3

% y

22,

7%

resp

ectiva

men

te,

pero

su

nes

baj

o, 7

8 ca

sos.

El

met

a an

ális

is d

e Boy

ages

de

estu

dios

ret

rosp

ectivo

s en

cuen

tra

cifr

as

sim

ilare

s de

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y no

hay

dife

renc

ias

en s

uper

vive

ncia

.A p

esar

de

la s

uper

iori

dad

de la

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sobr

e la

CC +

RT

en t

érm

inos

del

co

ntro

l loc

al,

no e

xist

e ev

iden

cia

que

la M

T se

a m

ejor

que

la C

C +

RT

con

resp

ecto

de

la s

uper

vive

ncia

glo

bal.

Los

auto

res

conc

luye

n qu

ela

MT

está

indi

cada

en

lesi

ones

mul

ticé

ntri

cas,

le

sion

es m

ayor

es d

e 4

cm,

lesi

ones

cen

tral

es,

már

gene

s in

adec

uado

s de

spué

s de

cirug

ía c

onse

rvad

ora,

en

paci

ente

s qu

e pr

efie

ren

esta

opc

ión

y

PR

EIN

FO

RM

E F

INA

L C

ON

SE

NS

O 2

00

9

25

en p

acie

ntes

en

que

esté

con

trai

ndic

ada

la R

T.Se

debe

ofr

ecer

la r

econ

stru

cció

n m

amar

ia in

med

iata

.51

She

lley,

200

6G

uía

clín

ica

cana

dien

se a

ctua

lizad

a pa

ra e

l man

ejo

del

CD

IS e

n 3

tópi

cos:

cir

ugía

ópt

ima,

rad

iote

rapi

a y

tam

oxife

no.

En los

cas

os d

e CD

IS s

ufic

ient

emen

te e

xten

sos

(no

se p

reci

sa e

xten

sión

en

mm

) en

que

la

CC p

rodu

ce u

n de

fect

o co

smét

ico

inac

epta

ble,

la

MT

con

reco

nstr

ucci

ón m

amar

ia in

med

iata

es

el t

rata

mie

nto

de e

lecc

ión.

Asi

mis

mo

es u

na o

pció

n ac

epta

ble

para

muj

eres

que

pre

fiere

n m

axim

izar

el

cont

rol l

ocal

.N

o ha

y en

sayo

s al

eato

rios

que

hay

an c

ompa

rado

direc

tam

ente

la

CC c

on la

MT

en C

DIS

. La

evi

denc

ia d

eriv

a de

l aná

lisis

de

subg

rupo

s y

2 m

eta

anál

isis

de

es

tudi

os

no

alea

torios

; un

o de

el

los

sugi

ere

una

supe

rviv

enci

a co

mpa

rabl

e en

tre

CC+

RT

con

la M

T y

otro

que

mue

stra

res

ulta

dos

más

fa

vora

bles

con

la M

T re

spec

to d

e la

fre

cuen

cia

de R

L.7

Bou

ghey

, 20

07Art

ícul

o de

rev

isió

n na

rrat

ivo,

sin

des

crip

ción

exp

lícita

de m

étod

os d

e bú

sque

da n

i crite

rios

de

sele

cció

n,

sobr

e el

est

ado

del a

rte

en d

etec

ción

, tr

atam

ient

o y

nuev

as e

stra

tegi

as d

e m

anej

o de

l CD

IS.

No

incl

uye

anál

isis

crí

tico

de

los

artícu

los.

La M

T es

tá in

dica

da e

n C

DIS

ext

enso

s, m

ulticé

ntri

cos

y pe

rsis

tenc

ia d

e m

árge

nes

posi

tivo

s de

spué

s de

más

de

un in

tent

o de

CC.

Tam

bién

est

á in

dica

da c

uand

o la

pac

ient

e no

pue

de s

er ir

radi

ada

com

o en

en

ferm

edad

es d

el c

olág

eno

vasc

ular

es.

5.

BIO

PS

IA D

E L

INF

ON

OD

O C

EN

TIN

EL

A (

BL

C)

EN

EL

CD

IS

Ide

nti

fica

ció

n

de

l A

rtíc

ulo

De

scri

pci

ón

de

l A

rtíc

ulo

Re

sult

ad

os

y C

on

clu

sio

ne

s

44M

orro

w,

2008

Editor

ial e

n re

laci

ón a

pub

licac

ión

de P

orem

bka

08.

El C

DIS

por

def

inic

ión,

no

pued

e da

r m

etás

tasi

s ax

ilare

s. E

l co

mpr

omis

o de

la a

xila

deb

ido

a in

vasi

ón n

o di

agno

stic

ada,

es

una

situ

ació

n ex

trem

adam

ente

poc

o fr

ecue

nte,

3.6

% e

n 10

.946

pa

cien

tes.

No

just

ifica

el u

so r

utin

ario

de

la b

iops

ia d

el li

nfon

odo

cent

inel

a en

el

CD

IS y

a qu

e la

tas

a re

curr

enci

a ax

ilar

es d

e 0.

36 a

0.8

3 po

r 10

00

paci

ente

s/añ

o y

la b

iops

ia d

e lin

fono

do c

entine

la e

stá

asoc

iada

, en

al

guna

pro

porc

ión

de c

asos

, a

secu

elas

com

o lin

fede

ma

7% y

pa

rest

esia

s 9%

.Rec

omie

nda

el u

so d

e la

bio

psia

del

linf

onod

o ce

ntin

ela

en e

l CD

IS

cuan

do s

e ha

enc

ontr

ado

inva

sión

en

la h

isto

logí

a de

la p

ieza

op

erat

oria

de

la m

aste

ctom

ía p

arci

al.

Rec

omie

nda

real

izar

la b

iops

ia d

el li

nfon

odo

cent

inel

a si

mul

táne

amen

te c

on la

mas

tect

omía

tot

al,

en lo

s ca

sos

en q

ue e

sté

PR

EIN

FO

RM

E F

INA

L C

ON

SE

NS

O 2

00

9

26

indi

cada

est

a op

ción

, ya

que

una

vez

hec

ha la

mas

tect

omía

tot

al,

se

pier

de la

cha

nce

de e

fect

uar

dich

a bi

opsi

a.40

Mab

ry,

2006

Estu

dio

desc

ript

ivo

real

izad

o a

part

ir d

e un

a ba

se d

e da

tos

de

2 ce

ntro

s de

Cal

iforn

ia U

SA (

1972

-200

5).

Se

incl

uyó

info

rmac

ión

de 5

64 p

acie

ntes

con

dia

gnós

tico

de

CD

IS p

uro.

Es

tas

paci

ente

s te

nían

1 o

más

linf

onod

os e

stud

iado

s y

la

deci

sión

de

real

izar

dis

ecci

ón a

xila

r o

biop

sia

de li

nfon

odo

cent

inel

a se

bas

ó en

el c

rite

rio

del m

édic

o y

la p

refe

renc

ia d

e la

pac

ient

e.

Tota

l de

paci

ente

s tr

atad

as p

or C

DIS

: 1.

236

Sub

tota

l con

alg

ún t

rata

mie

nto

en la

axi

la:

564

De

ésta

s 39

3 co

n di

secc

ión

axila

r y

171

con

biop

sia

de li

nfon

odo

cent

inel

a.En

el g

rupo

con

dis

ecci

ón a

xila

r, s

ólo

2 (0

.5%

) tu

vier

on m

etás

tasi

s de

mos

trad

as p

or h

emat

oxili

na &

eos

ina.

En

el g

rupo

con

BLC

, 10

(5.

8%)

tuvo

met

ásta

sis

axila

res

dem

ostr

adas

sól

o co

n té

cnic

a de

inm

unoh

isto

quím

ica.

Del

gru

po c

on d

isec

ción

axi

lar,

16%

tuv

o RL

ipsi

late

ral,

1,5%

m

etás

tasi

s a

dist

anci

a, 1

,5%

fal

leci

ó y

de é

stas

nin

guna

ten

ia a

xila

+D

el g

rupo

con

bio

psia

del

linf

onod

o ce

ntin

ela,

11%

pre

sent

ó re

curr

enci

a lo

cal s

in m

etás

tasi

s a

dist

anci

a ni

mue

rte.

Sei

s pa

cien

tes

(1%

) de

l tot

al f

alle

cier

on.

De

ésta

s, n

ingu

na t

uvo

la

axila

pos

itiv

a.La

info

rmac

ión

del e

stad

o de

la a

xila

en

este

gru

po d

e pa

cien

tes

fue

de e

scas

ísim

o va

lor.

En s

ólo

2 de

ella

s se

cam

bió

el t

rata

mie

nto,

agr

egan

do Q

T.

Rec

omie

ndan

la B

LC e

n C

DIS

cua

ndo

exis

te a

lto

ries

go d

e en

cont

rar

cánc

er in

vaso

r: p

acie

ntes

con

indi

caci

ón d

e M

T, c

on m

asa

palp

able

, co

n le

sión

may

or d

e 4

mm

o le

sión

con

gra

do n

ucle

ar a

lto.

43

Mor

an,

2007

Ser

ie d

e ca

sos

pros

pect

iva

no a

leat

oria

dia

gnos

tica

das

en

prog

ram

a de

scr

eeni

ng e

ntre

200

2 y

2003

. Crite

rios

de

incl

usió

n: C

DIS

pur

o de

alto

grad

o, d

iagn

ostica

do

por

biop

sia

perc

után

ea,

may

or d

e 2.

5 cm

o C

DIS

que

ten

ían

indi

caci

ón d

e m

aste

ctom

ía p

or s

er m

ultifo

cale

s o

por

ser

lesi

ones

gra

ndes

en

mam

as p

eque

ñas.

Med

ia d

e se

guim

ient

o 18

mes

es.

Se

enco

ntró

62

caso

s de

CD

IS p

uro

en la

bio

psia

per

cutá

nea.

20 c

asos

de

62 t

uvie

ron

inva

sión

en

el e

spéc

imen

qui

rúrg

ico.

35 c

asos

de

los

62,

que

reun

ían

los

criter

ios

de s

elec

ción

fue

ron

trat

ados

con

bio

psia

del

linf

onod

o ce

ntin

ela.

3

caso

s de

35

linfo

nodo

s ce

ntin

elas

fue

ron

+ p

or h

emat

oxili

na-e

osin

a (8

,6%

). E

stos

3 c

asos

per

tene

cen

al g

rupo

de

20 e

n qu

e se

enc

ontr

ó in

vasi

ón e

n el

esp

écim

en q

uirú

rgic

o.

Con

cluy

en q

ue lo

s cr

iter

ios

de s

elec

ción

utiliz

ados

pod

rían

pre

deci

r la

pr

obab

ilida

d de

inva

sión

pud

iend

o pl

anifi

car

la b

iops

ia d

el li

nfon

odo

cent

inel

a en

el m

ism

o tiem

po q

uirú

rgic

o, e

vita

ndo

una

segu

nda

inte

rven

ción

, he

cho

que

favo

rece

al p

acie

nte,

dis

min

uye

la

mor

bilid

ad y

los

cost

os.

58Yi

, 20

08Es

tudi

o de

coh

orte

ret

rosp

ectivo

a p

artir

de la

bas

e de

dat

os

del M

D A

nder

son

de 4

503

paci

ente

s so

met

idos

a b

iops

ia d

el

linfo

nodo

cen

tine

la e

ntre

199

4 y

2006

. En

475

cas

os e

l di

agnó

stic

o fin

al f

ue C

DIS

o C

DIS

con

mic

roin

vasi

ón .

Se

eval

uó lo

s fa

ctor

es d

e ri

esgo

inde

pend

ient

es d

e lin

fono

do

cent

inel

a po

sitivo

med

iant

e an

ális

is m

ultiva

riad

o.

Hub

o 62

4 pa

cien

tes

con

diag

nóst

ico

preo

pera

torio

de C

DIS

o C

DIS

m

ic.

En 1

49 (

23,9

%)

se e

ncon

tró

inva

sión

en

la h

isto

logí

a de

finitiv

a.En

9 d

e 47

5 ca

sos

de C

DIS

o C

DIS

mic

se

enco

ntró

com

prom

iso

del

linfo

nodo

cen

tine

la (

1,9%

) y

8 de

ést

os e

ran

mic

rom

etás

tasi

s.El

aná

lisis

mul

tiva

riad

o m

ostr

ó 3

fact

ores

pre

dict

ivos

par

a co

mpr

omis

o de

l lin

fono

do c

entine

la:

tam

año

entr

e 2

y 5c

m R

R 6

,8,

PR

EIN

FO

RM

E F

INA

L C

ON

SE

NS

O 2

00

9

27

> d

e 5

cm R

R 2

1,9

y di

agnó

stic

o hi

stol

ógic

o fin

al d

e in

vasi

ón R

R

16,9

.Ta

mbi

én s

e an

aliz

ó fa

ctor

es p

redi

ctiv

os d

e in

vasi

ón y

est

os f

uero

n ta

mañ

o m

ayor

de

5 cm

y t

ipo

de b

iops

ia,

perc

után

ea o

qui

rúrg

ica,

teni

endo

la p

rim

era

más

rie

sgo

de s

ubes

tim

ació

n hi

stol

ógic

a.Con

las

limitac

ione

s de

est

e es

tudi

o el

los

prop

onen

rea

lizar

la B

LC e

n pa

cien

tes

que

será

n tr

atad

as c

on u

na M

T, y

a qu

e la

cha

nce

de

efec

tuar

la B

LC s

e pi

erde

des

pués

de

este

pro

cedi

mie

nto.

Tam

bién

la

reco

mie

ndan

en

tum

ores

may

ores

de

5 cm

.33

Julia

n, 2

007

Rev

isió

n re

tros

pect

iva

de la

s pa

cien

tes

que

pres

enta

ron

recu

rren

cia

axila

r en

los

estu

dios

NSAPB

B-1

7 y

B-2

4.En

el e

stud

io N

SABP

B-1

7, 8

13 p

acie

ntes

con

dia

gnós

tico

de

CD

IS s

e tr

atar

on c

on C

C s

ola

o CC m

ás R

T. E

n el

NSABP

B-2

4, 1

799

se

trat

aron

con

CC m

ás R

T, d

ivid

as e

n re

cibi

r ta

mox

ifeno

o n

o.7

de 8

13 d

el B

-17

y 6

de 1

799

del B

-24

pres

enta

ron

recu

rren

cia

axila

r. R

iesg

o 0.

83/1

000

paci

ente

s añ

o y

0.36

/100

0 pa

cien

tes

año

resp

ectiva

men

te.

El r

iesg

o de

rec

urre

ncia

axi

lar

en 2

53 p

acie

ntes

del

B-1

7 en

que

se

real

izó

dise

cció

n ax

ilar

fue

0 y

el r

iesg

o de

rec

urre

ncia

axi

lar

en la

s 56

0 de

l B-1

7 en

que

no

se r

ealiz

ó di

secc

ión

axila

r fu

e 0.

26/1

000

paci

ente

s añ

o p

0.67

.El

rie

sgo

de r

ecur

renc

ia a

xila

r en

162

pac

ient

es d

el B

-24

en q

ue s

e re

aliz

ó di

secc

ión

axila

r fu

e 0

y el

rie

sgo

de r

ecur

renc

ia e

n 16

37 d

el

B-2

4en

que

no

se r

ealiz

ó di

secc

ión

axila

r fu

e 0.

52/

paci

ente

s añ

o p

0.67

Nin

guna

de

las

sigu

ient

es v

aria

bles

dem

ostr

ó se

r un

fac

tor

de r

iesg

o pa

ra r

ecur

renc

ia a

xila

r en

nin

guno

de

los

2 es

tudi

os:

esta

do d

e lo

s m

árge

nes,

nec

rosi

s, g

rado

nuc

lear

, 1

o m

ás f

ocos

yta

mañ

o de

la

lesi

ón.

Rec

omie

ndan

la B

LC s

ólo

en a

quel

los

caso

s en

que

est

á in

dica

da la

M

T.31

Intr

a, 2

008

Ser

ie d

e ca

sos

pros

pect

iva

del I

nstitu

to E

urop

eo d

e O

ncol

ogia

en

854

pac

ient

es c

on C

DIS

pur

o a

las

que

se le

s re

aliz

ó BLC

. En

16

paci

ente

s hu

bo c

ompr

omis

o de

l lin

fono

do c

entine

la,

7 de

las

cual

es e

ran

mic

rom

etás

tasi

s y

4 pr

esen

taba

n só

lo c

élul

as t

umor

ales

ai

slad

as.

En 1

1 pa

cien

tes

se p

ract

icó

una

dise

cció

n ax

ilar

sin

enco

ntra

r ot

ro li

nfon

odo

met

astá

sico

. D

espu

és d

e un

a m

edia

de

segu

imie

nto

de 4

1 m

eses

, se

enc

ontr

aron

2 r

ecur

renc

ias

loco

re

gion

ales

y u

na m

etás

tasi

s he

pática

. N

o hu

bo e

vent

os e

n lo

s pa

cien

tes

con

el li

nfon

odo

cent

inel

a ne

gativo

.Lo

s au

tore

s su

pone

n qu

e el

com

prom

iso

del l

info

nodo

cen

tine

la s

e pu

ede

expl

icar

por

: a)

desp

laza

mie

nto

de c

élul

as a

l rea

lizar

la b

iops

ia

perc

után

eab)

la b

iops

ia p

reop

erat

oria

rem

ueve

el f

oco

inva

sor

y és

te n

o se

di

agno

stic

a

PR

EIN

FO

RM

E F

INA

L C

ON

SE

NS

O 2

00

9

28

c) e

n tu

mor

es g

rand

es p

alpa

bles

en

mam

as d

ensa

s el

foc

o in

vaso

r no

se

ve (

este

es

el c

aso

de lo

s 3

even

tos

desc

rito

s en

el

segu

imie

nto)

.Con

cluy

en q

ue la

BLC

no

es u

n pr

oced

imie

nto

está

ndar

en

el

trat

amie

nto

del C

DIS

y q

ue e

l úni

co c

rite

rio

para

rea

lizar

la e

s la

in

cert

idum

bre

acer

ca d

e la

exi

sten

cia

de f

ocos

de

inva

sión

en

la

hist

olog

ía d

efin

itiv

a.La

rec

omie

ndan

en

los

caso

s en

que

est

á in

dica

da la

MT

por

la g

ran

exte

nsió

n de

la le

sión

, ya

que

se

ha r

epor

tado

que

ent

re e

l 28

a 48

%

de lo

s ca

sos

en q

ue e

stá

indi

cada

la M

T se

ha

enco

ntra

do f

ocos

de

inva

sión

y la

BLC

no

se p

odrí

a ef

ectu

ar s

i ya

se e

xtirpó

la m

ama.

28G

oyal

, 20

06Ser

ie d

e ca

sos

retr

ospe

ctiv

a qu

e co

rrel

acio

na c

arac

terí

stic

as

clín

icas

, m

amog

ráfic

as,

pato

lógi

cas

y de

tra

tam

ient

o, c

on la

pr

esen

cia

de c

arci

nom

a in

vaso

r de

spué

s de

l tra

tam

ient

o qu

irúr

gico

def

initiv

o en

pac

ient

es c

on d

iagn

ostico

inic

ial d

e CD

IS

El C

DIS

dia

gnos

tica

do p

or b

iops

ia p

ercu

táne

a, t

iene

un

ries

go

de s

ubes

tim

ació

n de

10-

29%

, lo

que

obl

iga

a un

a se

gund

a in

terv

enci

ón.

¿Es

este

rie

sgo

lo s

ufic

ient

emen

te a

lto

com

o pa

ra jus

tific

ar e

l uso

de

BLC

?

587

paci

ente

s co

n di

agnó

stic

o de

CD

IS p

or b

iops

ia p

ercu

táne

a id

entific

adas

en la

bas

e de

dat

os d

e Bre

ast

Test

Wal

es e

ntre

199

5 y

2005

.22

0/58

7 (3

8%)

pres

enta

ron

inva

sión

en

la h

isto

logí

a de

finitiv

a.En

269

/587

se

real

izó

estu

dio

axila

r.Se

enco

ntró

met

ásta

sis

axila

res

en 3

5 de

las

269

paci

ente

s (1

3%)

y en

tod

as é

stas

se

enco

ntró

cánc

er in

vaso

r en

la h

isto

logí

a de

finitiv

a.

El a

nális

is m

ultiva

riad

o m

ostr

ó qu

e la

pre

senc

ia d

e m

asa

al e

xam

en

clín

ico

o en

la m

amog

rafía

era

un

pred

icto

r in

depe

ndie

nte

de c

ánce

r in

vaso

r p<

0.00

01.

Rec

omie

ndan

rea

lizar

BLC

en

los

caso

s de

CD

IS q

ue s

e pr

esen

tan

con

mas

a pa

lpab

le o

con

mas

a m

amog

ráfic

a, y

a qu

e en

est

a se

rie,

el

ries

go d

e en

cont

rar

cánc

er in

vaso

r au

men

tó 5

a 7

vec

es e

n es

tas

situ

acio

nes.

Tam

bién

rec

omie

ndan

la B

LC c

uand

o es

tá in

dica

da la

MT,

ya

que

no

es p

osib

le e

fect

uar

esta

téc

nica

des

pués

de h

aber

hec

ho la

m

aste

ctom

ía.

3Ans

ari,

2008

Rev

isió

n si

stem

átic

a de

la li

tera

tura

y m

eta

anál

isis

que

in

cluy

ó 22

est

udio

s (3

166

paci

ente

s) q

ue r

epor

tan

la

inci

denc

ia d

e m

etás

tasi

s en

el l

info

nodo

cen

tine

la e

n CD

IS.

Bús

qued

a am

plia

en

dive

rsas

bas

es d

e da

tos

hast

a ag

osto

20

07,

sin

rest

ricc

ión

de id

iom

a. S

e in

cluy

ó es

tudi

os q

ue

repo

rtar

an e

l % d

e lin

fono

do c

entine

la +

en

paci

ente

s co

n di

agnó

stic

o de

CD

IS,

sin

rest

ricc

ione

s en

cua

nto

a di

seño

.

La in

cide

ncia

de

met

ásta

sis

en e

l lin

fono

do c

entine

la e

n pa

cien

tes

con

diag

nóst

ico

de C

DIS

var

ió d

e 3.

7% a

7,4

% d

epen

dien

do s

i se

cons

ider

aba

el d

iagn

óstico

de

CD

IS d

espu

és d

e ci

rugí

a o

desp

ués

de

biop

sia

perc

után

ea r

espe

ctiv

amen

te.

Se

busc

ó ad

emás

est

udio

s qu

e hu

bier

an t

rata

do d

e id

entific

ar

fact

ores

pre

dict

ores

de

cánc

er in

vaso

r en

pac

ient

es c

on d

iagn

óstico

de

CD

IS.

La m

ayor

ía d

e lo

s es

tudi

os m

uest

ra q

ue la

pre

senc

ia d

e m

asa

palp

able

, m

asa

mam

ográ

fica,

alto

grad

o nu

clea

r y

lesi

ones

ex

tens

as s

on f

acto

res

asoc

iado

s si

gnifi

cativa

men

te c

on u

n m

ayor

ries

go d

e in

vasi

ón.

Rec

omie

ndan

el u

so d

e la

BLC

en

paci

ente

s co

n CD

IS c

on a

lto

ries

go

de in

vasi

ón,

para

evi

tar

una

segu

nda

ciru

gía,

en

paci

ente

s qu

e se

rán

mas

tect

omiz

adas

, en

pac

ient

es e

n qu

e se

har

á un

a in

cisi

ón g

rand

e

PR

EIN

FO

RM

E F

INA

L C

ON

SE

NS

O 2

00

9

29

cerc

ana

a la

axi

la o

en

paci

ente

s en

que

se

hará

una

rec

onst

rucc

ión

en q

ue s

e co

mpr

omet

a la

axi

la,

ya q

ue s

i se

encu

entr

a in

vasi

ón e

n la

hi

stol

ogía

def

initiv

a, la

rea

lizac

ión

de b

iops

ia d

el li

nfon

odo

cent

inel

a de

spué

s de

eso

s pr

oced

imie

ntos

, no

es

posi

ble.

6.

IND

ICA

CIO

NE

S D

E H

OR

MO

NO

TE

RA

PIA

Ide

nti

fica

ció

n

de

lA

rtíc

ulo

De

scri

pci

ón

de

l A

rtíc

ulo

Re

sult

ad

os

y C

on

clu

sio

ne

s

7Bou

ghey

, 20

07Art

ícul

o de

rev

isió

n na

rrat

ivo,

sin

des

crip

ción

exp

licita

de

mét

odos

de

búsq

ueda

ni c

rite

rios

de

sele

cció

n, s

obre

el

esta

do d

el a

rte

en d

etec

ción

, tr

atam

ient

o y

nuev

as

estr

ateg

ias

de m

anej

o de

l CD

IS.

No

incl

uye

anál

isis

crí

tico

de

los

artícu

los

El t

amox

ifeno

coa

dyuv

ante

red

uce

en u

n 50

% e

l rie

sgo

de r

ecid

iva

en

paci

ente

s tr

atad

as p

or C

DIS

con

rec

epto

res

estr

ógen

os (

+).

Se

está

es

tudi

ando

la n

eoad

yuva

ncia

con

tam

oxife

no e

n pa

cien

tes

RE

(+)

y co

n tr

astu

zum

ab e

n H

ER-2

(+

) pa

ra a

umen

tar

índi

ce d

e ci

rugí

as

cons

erva

dora

s.42

Mok

bel,

2005

Art

ícul

o de

rev

isió

n so

bre

cont

rove

rsia

s en

man

ejo

del

CD

IS,

nece

sida

d de

RT

post

res

ecci

ón a

decu

ada

de

lesi

ones

peq

ueña

s y

rol d

e te

rapi

a en

docr

ina.

El t

amox

ifeno

se

reco

mie

nda

en m

ujer

es jóv

enes

de

alto

rie

sgo,

tr

atad

as p

or C

DIS

con

cirug

ía c

onse

rvad

ora

y co

n re

cept

ores

ho

rmon

ales

(+

). S

e re

visa

n lín

eas

futu

ras

de in

vest

igac

ión

en

horm

onot

erap

ia,

CO

X 2

, ga

nglio

cen

tine

la,

duct

osco

pía,

RT.

37Kue

rer,

200

9Art

ícul

o de

rev

isió

n ba

sado

en

sim

posi

o de

exp

erto

s (U

of

Texa

s, M

D A

nder

son

Can

cer

Cen

ter,

Nov

. 3,

200

7).

Abo

rda

carc

inog

énes

is,

avan

ces

en d

iagn

ostico

y

trat

amie

nto

con

defin

ició

n de

cam

inos

a s

egui

r pa

ra

avan

zar

en C

DIS

, bu

scan

do r

educ

ir e

x te

nsió

n de

ter

apia

s,

evitar

rec

idiv

as y

red

ucir m

orbi

lidad

.

El t

amox

ifeno

red

uce

en u

n 60

% e

l rie

sgo

de r

ecid

iva

en p

acie

ntes

tr

atad

as p

or C

DIS

.La

neo

adyu

vanc

ia c

on t

amox

ifeno

, tr

astu

zum

ab y

lapa

tini

b es

tá s

iend

o es

tudi

ada

en R

E (+

) y

her-

2/ n

eu (

+)

resp

ectiva

men

te.

La

neoa

dyuv

anci

a co

n va

cuna

s an

ti h

er-2

/neu

(+

) en

50%

de

los

caso

s re

duce

n ex

pres

ión

de h

er-2

/ ne

u lo

que

pod

ría

redu

cir

reci

diva

del

CD

IS y

del

cán

cer

infil

tran

te.

45O

´Sul

livan

, 20

07Rev

isió

n no

sis

tem

átic

a de

la li

tera

tura

sob

re o

pcio

nes

deev

alua

ción

y m

anej

o ac

tual

de

CD

IS.

El u

so d

e ta

mox

ifeno

es

bene

ficio

so e

n lo

s ca

sos

de p

acie

ntes

tra

tada

s po

r CD

IS R

E (+

); e

n la

mam

a op

erad

a re

duce

las

tasa

s de

rec

idiv

a de

cá

ncer

inva

sor

en u

n 44

% y

en

mam

a co

ntra

late

ral r

educ

e la

inci

denc

ia

de c

ánce

ren

un

52%

. A la

fec

ha n

o ha

y da

tos

para

apo

yar

el u

so d

e in

hibi

dore

s de

aro

mat

asa

en e

stos

cas

os.

21Fi

sher

, 19

99Es

tudi

o al

eato

rio

cont

rola

do d

oble

cie

go.

Com

para

cirug

ía c

onse

rvad

ora

+ r

adio

tera

pia

+ t

amox

ifeno

po

r 5

años

con

cirug

ía c

onse

rvad

ora

+ r

adio

tera

pia

+

plac

ebo

por

5 añ

os e

n el

CD

IS.

902

paci

ente

s en

cad

a br

azo

del e

stud

io.

Med

iana

de

segu

imie

nto:

74

mes

es.

130

(13.

4%)

RL

en t

otal

inva

sore

s e

in s

itu

en e

l gru

po p

lace

bo.

84 (

8.2%

) RL

en t

otal

inva

sore

s e

in s

itu

en e

l gru

po t

amox

ifeno

.RR 0

.63

(95%

CI

0.47

–0.

83)

repr

esen

tand

o un

59%

men

os e

vent

os

en e

l gru

po t

amox

ifeno

, 75

% m

enos

eve

ntos

inva

sore

s (R

R 0

,57

p 0,

004)

y 4

5% m

enos

eve

ntos

in s

itu

(RR=

0,69

; N

S).

La

redu

cció

n de

PR

EIN

FO

RM

E F

INA

L C

ON

SE

NS

O 2

00

9

30

even

tos

es s

igni

ficat

iva

en e

l cas

o de

las

RL

inva

sora

s.En

el g

rupo

de

paci

ente

s <

50

años

, la

red

ucci

ón d

el r

iesg

o de

RL

fue

de 3

8% c

ompa

rado

con

un

22%

en

las

paci

ente

s >

50

años

.36

eve

ntos

con

tral

ater

ales

(23

inva

sore

s y

13 n

o in

vaso

res)

en

el

grup

o pl

aceb

o.18

eve

ntos

con

tral

ater

ales

(15

inva

sore

s y

3 no

inva

sore

s) e

nel

gru

po

tam

oxife

no.

RR 0

.48

(95%

CI

0.26

–0.

87)

repr

esen

tand

o do

s ve

ces

men

os e

vent

os

cont

rala

tera

les

en e

l gru

po t

amox

ifeno

p 0

.01

No

hubo

un

exce

so e

stad

ística

men

te s

igni

ficat

ivo

de c

ánce

r de

l en

dom

etri

o en

el g

rupo

tam

oxife

no,

7 vs

2,

RR 3

,4%

(95

% C

I0.

6 -

33.4

) p

0.2

Con

clus

ione

s:La

s pa

cien

tes

con

CD

IS t

rata

das

con

CC m

ás R

T m

ostr

aron

un

bene

ficio

ad

icio

nal c

on t

amox

ifeno

. Es

te e

fect

o es

fun

dam

enta

lmen

te d

ebid

o a

la

dism

inuc

ión

en la

tas

a de

RL

inva

sora

s es

peci

alm

ente

en

la m

ama

ipsi

late

ral.

30H

ough

ton,

200

3En

sayo

ale

ator

io,

dise

ño f

acto

rial

2X2.

1.-

Cir

ugía

con

serv

ador

a vs

cirug

ía c

onse

rvad

ora

+

radi

oter

apia

2.

-Cir

ugía

con

serv

ador

a vs

cirug

ía c

onse

rvad

ora

+

tam

oxife

no

1694

pac

ient

es in

clui

das

en e

l aná

lisis

en

tota

l.En

el a

nális

is d

e ta

mox

ifeno

vs

no t

amox

ifeno

se

incl

uyer

on 1

576

paci

ente

s.M

edia

na d

e se

guim

ient

o: 5

6.2

mes

es

Hub

o 25

1 RL

en t

otal

, 11

4 de

794

(14

%)

en e

l gru

po q

ue r

ecib

ió

tam

oxife

no y

137

de

782

(18%

) en

el g

rupo

que

no

reci

bió

tam

oxife

no.

El t

amox

ifeno

no

redu

jo la

tas

a gl

obal

(ips

i y c

ontr

alat

eral

es)

de R

L ni

la

tasa

de

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inva

sora

s, p

ero

sí r

eduj

o la

tas

a gl

obal

de

RL

in s

itu,

es

peci

alm

ente

los

ipsi

late

rale

s RR 0

,74;

IC 9

5% 0

,52

-1,

04 p

0,0

8.

Al i

gual

que

en

el e

stud

io N

SABP-

B-2

4, e

n es

te e

stud

io s

e ob

serv

ó qu

e el

efe

cto

del t

amox

ifeno

en

cuan

to a

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educ

ción

del

rie

sgo,

se

conc

entr

a pr

inci

palm

ente

en

las

paci

ente

s m

enor

es d

e 50

año

s, 3

8% v

s 15

%,

aunq

ue e

l aná

lisis

de

subg

rupo

s no

arr

oja

resu

ltad

os

esta

díst

icam

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sig

nific

ativ

os,

por

el b

ajo

núm

ero

de e

vent

os e

n ca

da

estr

ato.

2 cá

ncer

de

endo

met

rio

en la

s pa

cien

tes

que

reci

bier

on t

amox

ifeno

, 0

en la

s qu

e no

rec

ibie

ron

tam

oxife

no,

no s

igni

ficat

ivo.

Con

clus

ión:

No

reco

mie

ndan

el u

so d

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mox

ifeno

ady

uvan

te e

n el

CD

IS e

n el

su

bgru

po d

e m

ujer

es m

ayor

es d

e 50

año

s.51

She

lley,

2006

Guí

a cl

ínic

a ac

tual

izad

a ca

nadi

ense

par

a el

man

ejo

de

CD

IS:

* Cirug

ía ó

ptim

a

Exis

te a

lgun

a ev

iden

cia

que

el t

amox

ifeno

es

efec

tivo

en

la r

educ

ción

de

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esgo

de

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ipsi

late

ral

y de

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cer

cont

rala

tera

l, pe

ro e

l be

nefic

io

abso

luto

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pequ

eño

y la

evi

denc

ia e

s co

nflic

tiva

.En

un

anál

isis

de

subg

rupo

se

sugi

rió

que

el b

enef

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del

tam

oxife

no e

s

PR

EIN

FO

RM

E F

INA

L C

ON

SE

NS

O 2

00

9

31

* Rad

iote

rapi

a*

Tam

oxife

nom

ás n

otor

io e

n la

s pa

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tes

con

rece

ptor

es d

e es

tróg

eno

posi

tivo

s.Lo

s es

tudi

os

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torios

su

gier

en

que

las

paci

ente

s qu

e m

ás

sebe

nefic

ian

con

el t

amox

ifeno

son

las

men

ores

de

50 a

ños.

23Fi

sher

, 20

01Seg

undo

rep

orte

de

resu

ltad

os d

el e

nsay

o al

eato

rio,

m

ulticé

ntrico

, co

ntro

lado

NSABP

B-2

4: 1

804

muj

eres

con

CD

IS p

eque

ño,

loca

lizad

o y

dete

ctad

o co

n m

amog

rafía

, tr

atad

o co

n M

P +

RT

+ t

amox

ifeno

o p

lace

bo.

Res

ulta

dos

eval

uado

s se

gún

reci

diva

ipsi

late

ral i

n si

tu e

inva

sora

, tu

mor

con

tral

ater

al y

met

ásta

sis

a di

stan

cia.

Med

iana

de

segu

imie

nto

7 añ

os.

Sup

ervi

venc

ia li

bre

de e

vent

os f

ue d

e 83

% (

tam

oxife

no)

y 71

%

(pla

cebo

) co

n un

RR 0

,72

p 0,

003)

. La

tas

a de

inci

denc

ia p

or 1

000

paci

ente

s po

r añ

o de

fal

la in

vaso

ra ip

sila

tera

l se

redu

jo d

e 9

a 4,

8% (

p 0,

01),

y la

tas

a de

fal

la ip

sila

tera

l pre

inva

sora

, de

9,4

a 8

% (

p 0,

48).

Tam

bién

dis

min

uyó

la in

cide

ncia

de

los

tum

ores

con

tral

ater

ales

, co

n ta

mox

ifeno

(de

8,3

a 4

,4%

p 0

.01)

. La

inci

denc

ia a

cum

ulad

a de

ev

ento

s in

vaso

res

e in

situ

a 7

años

dis

min

uyó

de 1

1,1

a 7,

7% (

p 0.

02)

El a

utor

con

cluy

e qu

e a

7 añ

os d

e se

guim

ient

o el

ben

efic

io d

el

tam

oxife

no s

e m

antien

e, t

al c

omo

se h

abía

rep

orta

do e

n lo

s pr

imer

os

info

rmes

de

resu

ltad

os d

el e

nsay

o.1

Allr

ed,

2002

Coh

orte

ret

rosp

ectiva

de

anál

isis

de

subg

rupo

de

ECR

prot

ocol

o N

SAPB

B-2

4qu

e ev

aluó

la r

espu

esta

al

tam

oxife

no d

e la

s pa

cien

tes

con

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IS d

e ac

uerd

o al

est

ado

de lo

s re

cept

ores

de

estr

ógen

o(RE)

Se

incl

uyó

902

por

ram

a en

el p

roto

colo

NSAPB

B-2

4.Se

dete

rmin

ó lo

s RE

en 6

28 p

acie

ntes

, 32

7 en

el g

rupo

pla

cebo

y 3

01

en e

l gru

po t

amox

ifeno

.Lo

s RE

no f

uero

n pr

e re

quis

ito

para

rec

ibir t

amox

ifeno

.42

8 pa

cien

tes

pres

enta

ron

RE

+.

En e

ste

subg

rupo

, el

RR d

e RL

fue

0,41

IC 9

5% 0

,25

-0,

65 p

0,

0002

.En

el s

ubgr

upo

con

RE

-el

RR d

e RL

fue

0,80

IC 9

5% 0

,41

-1,

56 p

0,

51,

pero

el n

úmer

o de

eve

ntos

fue

muy

peq

ueño

. Con

cluy

e qu

e lo

s da

tos

sugi

eren

que

la e

xpre

sión

de

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es u

n pr

edic

tor

impo

rtan

te d

e la

res

pues

ta a

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oxife

no e

n la

s pa

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tes

con

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IS

con

RE

+.

En e

l sub

grup

o co

n RE

–lo

s da

tos

no s

on c

oncl

uyen

tes.

7.

NE

OP

LA

SIA

LO

BU

LIL

LA

R I

N S

ITU

Ide

nti

fica

ció

n

de

l A

rtíc

ulo

De

scri

pci

ón

de

l A

rtíc

ulo

Re

sult

ad

os

y C

on

clu

sio

ne

s

18El

shei

kh,

2005

Ser

ie d

e ca

sos

retr

ospe

ctiv

a de

33

paci

ente

s co

n N

LIS –

hipe

rpla

sia

lobu

lilla

r at

ípic

a (H

LA)

y ca

rcin

oma

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r in

si

tu p

uro

(CLI

S)

diag

nost

icad

os p

or b

iops

ia p

ercu

táne

a.

Se

corr

elac

iona

con

el h

alla

zgo

de c

ánce

r en

bio

psia

qu

irúr

gica

ulter

ior.

Se

excl

uyen

los

caso

s as

ocia

dos

con

otra

s le

sion

es d

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to r

iesg

o.

Se

dem

ostr

ó la

pre

senc

ia d

e ca

rcin

oma

infil

tran

te e

n 4/

13 p

acie

ntes

con

CLI

S (

31%

) y

en 5

/20

paci

ente

s co

n H

LA (

25%

). D

e es

tos

últim

os,

1 ca

so c

orre

spon

dió

a un

car

cino

ma

infil

tran

te y

4 a

CD

IS.

Con

cluy

e qu

e pe

sea

que

se n

eces

itan

est

udio

s pr

ospe

ctiv

os y

m

ulticé

ntri

cos

con

un n

úmer

o m

ayor

de

paci

ente

s, la

dat

a de

est

e es

tudi

o su

gier

e fu

erte

men

te la

nec

esid

ad d

e un

a ex

tirp

ació

n qu

irúr

gica

po

ster

ior

al d

iagn

ostico

de

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y C

LIS e

n bi

opsi

a pe

rcut

ánea

.

PR

EIN

FO

RM

E F

INA

L C

ON

SE

NS

O 2

00

9

32

35Kar

abak

htsi

an,

2007

Ser

ie d

e ca

sos

retr

ospe

ctiv

a en

tre

los

años

199

9 a

2005

. Se

estu

diar

on 7

7 ca

sos

de b

iops

ias

perc

után

eas

con

diag

nóst

ico

de N

LIS s

in le

sion

es n

odul

ares

o d

e al

to

ries

go a

soci

adas

que

pre

sent

aban

mic

roca

lcifi

caci

ones

so

spec

hosa

s en

la m

amog

rafía

.

En 8

/77

paci

ente

s (1

0%)

con

diag

nóst

ico

de N

LIS e

n la

bio

psia

pe

rcut

ánea

se

enco

ntró

un

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IS o

car

cino

ma

infil

tran

te e

n la

pie

za

oper

ator

ia d

esgl

osán

dose

de

la s

igui

ente

man

era:

HLA

4/5

2 bi

opsi

as (

8%)

HLA

y C

LIS 1

/9 (

10%

) CLI

S p

uro

3/16

(19

%)

Con

cluy

e qu

eel

diag

nóst

ico

de C

LIS e

n la

bio

psia

per

cutá

nea

tien

e 3

vece

s m

ás p

roba

bilid

ades

de

pres

enta

r un

car

cino

ma

que

el d

iagn

óstico

de

HLA

. U

n ha

llazg

o de

NLI

S e

n un

a pa

cien

te c

on m

icro

calc

ifica

cion

es

sosp

echo

sas

se a

soci

a a

un r

iesg

o de

car

cino

ma

entr

e 8

–19

% y

cre

e qu

e la

res

ecci

ón q

uirú

rgic

a po

st b

iops

ia p

ercu

táne

a ef

ectu

ada

por

mic

roca

lcifi

caci

ones

, es

un

recu

rso

prud

ente

.5

Ber

g,

2001

Est

udio

ret

rosp

ecti

vo d

e 1400 b

iopsi

as p

ercu

tánea

s co

nse

cuti

vas

entr

e 1995 –

1999 c

on d

iagnós

tico

de

NLI

S.

El dia

gnos

tico

de

NLI

S s

e re

aliz

ó en

25/1

400 c

asos

(1.8

%).

15 c

asos

H

LA y

10 c

asos

CLI

S.

Todas

las

les

iones

est

aban

adya

cente

s o

den

tro

de

la les

ión t

arget

. S

e op

erar

on 1

5 p

acie

nte

s y

10 f

uer

on

som

etid

os a

seg

uim

iento

.S

e op

erar

on 7

/15 c

asos

de

HLA

que

esta

ban

aso

ciad

os a

m

icro

calc

ific

acio

nes

o a

mas

as.

Se

enco

ntr

ó 1 c

aso

de

CD

IS e

n e

l que

hubo

mic

roca

lcific

acio

nes

res

idual

es.

Se

oper

aron

8/1

0 c

asos

de

CLI

S q

ue

esta

ban

aso

ciad

os a

m

icro

calc

ific

acio

nes

o a

mas

as.

No

se e

nco

ntr

ó cá

nce

r.D

e lo

s 10 p

acie

nte

s so

met

idos

a s

eguim

iento

por

2 a

ños

, no

hab

ía

apar

ecid

o cá

nce

r in

vaso

r.

Con

cluye

que

serí

a ap

ropia

do

real

izar

una

rese

cció

n q

uir

úrg

ica

si

exis

ten m

icro

calc

ific

acio

nes

res

idual

es p

ost

bio

psi

a per

cutá

nea

que

dia

gnos

tique

NLI

S.

En c

aso

que

la m

amog

rafía

no

mues

tre

lesi

ón

resi

dual

o s

i ex

iste

un f

ibro

aden

oma

asoc

iado,

se

reco

mie

nda

seguim

iento

cad

a 6 m

eses

por

un p

erío

do

de

2 a

ños

y lueg

o co

ntr

ol

anual

.48

Rec

ht,

2005

Com

enta

rio

editor

ial s

obre

la e

vent

ual i

ndic

ació

n de

ra

diot

erap

ia e

n pa

cien

tes

con

diag

nóst

ico

de C

LIS.

Ana

liza

3 es

tudi

os:

el D

anis

h Bre

ast

Cán

cer

Coo

pera

tive

gr

oup

(DBCG

) 19

93,

NSABP-

B17

199

6, y

Cut

uli,

2005

.

Los

estu

dios

ana

lizad

os s

on p

oco

defin

itiv

os d

ebid

o al

peq

ueño

núm

ero

y he

tero

gene

idad

de

los

caso

s in

clui

dos

así c

omo

a re

sultad

os

cont

radi

ctor

ios.

Sin

em

barg

o, e

stos

res

ulta

dos

sugi

eren

al m

enos

, qu

e el

CLI

S c

lási

co n

o es

tan

inoc

uo.

El a

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pla

ntea

la s

emej

anza

ent

re e

l CLI

S c

on e

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e ba

jo g

rado

y c

ree,

dad

o qu

e el

rie

sgo

de m

uert

e es

m

ínim

o, q

ue e

stas

lesi

ones

pue

den

ser

trat

adas

ade

cuad

amen

tesó

lo c

on

rese

cció

n qu

irúr

gica

y q

ue la

indi

caci

ón d

e RT

en t

oda

paci

ente

con

un

CLI

S c

lási

co a

pare

ce c

omo

algo

pre

mat

uro.

12

Cri

si 2

005

Car

ta a

l ed

itor

com

enta

ndo

el e

studio

de

Els

hei

kh

2005 y

que

incl

uye

rép

lica

del

auto

r.Lo

s au

tore

s op

inan

que

la e

viden

cia

dis

pon

ible

en la

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alid

ad

apoy

a la

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lizac

ión d

e una

rese

cció

n q

uir

úrg

ica

pos

teri

or a

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lazg

o de

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o C

LIS

enco

ntr

ada

en u

na

bio

psi

a per

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nea

. A

mbos

es

tudio

s so

n m

etod

ológ

icam

ente

difer

ente

s y

peq

ueñ

os.

PR

EIN

FO

RM

E F

INA

L C

ON

SE

NS

O 2

00

9

33

13Cut

uli,

2005

Ser

ie d

e ca

sos

retr

ospe

ctiv

a en

25

paci

ente

s co

n CLI

S

puro

s tr

atad

os c

on c

irug

ía c

onse

rvad

ora

y RT.

Med

iana

de

segu

imie

nto

153

mes

es.

12 m

ujer

es r

ecib

iero

n ta

mox

ifeno

ady

uvan

te.

Se

obse

rvó

una

reci

diva

en

1/25

cas

os (

4%)

con

hist

olog

ía d

e cá

ncer

du

ctal

inva

sor.

Com

para

sus

res

ulta

dos

con

la li

tera

tura

des

taca

ndo

que

en p

rom

edio

la

s se

ries

des

crib

en u

n 15

% d

e re

cidi

vas.

Con

cluy

e qu

e, c

ompa

rand

o lo

s ef

ecto

s de

la R

T en

el C

DIS

y n

o ex

istien

do e

vide

ncia

de

radi

ores

iste

ncia

en

el C

LIS,

al m

enos

los

caso

s de

CLI

S p

leom

órfic

o, s

e de

berían

tra

tar

con

com

bina

ción

de

ciru

gía

cons

erva

dora

y R

T, s

egui

dos

de t

amox

ifeno

.

38La

khan

i, (E

USO

MA)

2006

Art

ícul

o de

rev

isió

n no

sis

tem

átic

a de

la li

tera

tura

sob

re e

l m

anej

o de

l CLI

S.

Des

crib

e as

pect

os y

var

iant

es m

orfo

lógi

cas,

fen

otíp

icas

, su

car

ácte

r de

m

arca

dor

de r

iesg

o y

algu

nos

índi

ces

que

le d

an c

arác

ter

prec

urso

r.

Dad

o qu

e la

NLI

S c

arec

e de

clín

ica

o im

agin

olog

ía p

ropi

a, s

u di

agnó

stic

o es

inci

dent

al y

se

da e

n el

con

text

o de

l dia

gnós

tico

his

toló

gico

de

otra

s le

sion

es.

La b

iops

ia p

ercu

táne

a es

seg

uida

de

rese

cció

n am

plia

en

caso

s de

CLI

S

por

la p

roba

bilid

ad s

ubes

tim

ació

n hi

stol

ógic

a. L

a pr

esen

cia

de C

LIS p

uro

en lo

s m

árge

nes

no im

plic

a re

-res

ecci

ón c

omo

tam

poco

si s

e ac

ompa

ña

de o

tra

lesi

ón in

filtr

ante

a c

ondi

ción

que

ést

a ha

ya s

ido

debi

dam

ente

extirp

ada.

La

RT

no t

iene

suf

icie

ntes

dat

os q

ue a

poye

n su

uso

. La

ter

apia

hor

mon

al m

uest

ra b

enef

icio

s y

la d

urac

ión

adec

uada

est

á po

r de

finirse

. Con

clus

ione

s :1.

Se

trat

a de

una

neo

plas

ia c

on v

alor

de

mar

cado

r de

rie

sgo

en r

elac

ión

a la

apa

rici

ón u

lter

ior

de u

na le

sión

inva

siva

.2.

Su

diag

nóst

ico

es h

isto

lógi

co y

hab

itua

lmen

te c

omo

cons

ecue

ncia

del

es

tudi

o de

otr

as le

sion

es.

3. E

l hal

lazg

o de

NLI

S e

n bi

opsi

a pe

rcut

ánea

aso

ciad

o a

otra

lesi

ón d

e al

to r

iesg

o de

be s

er o

pera

do.

4. E

l hal

lazg

o de

NLI

S a

soci

ado

a m

asa

o a

disc

orda

ncia

imag

inol

ógic

a-hi

stol

ógic

a se

deb

e op

erar

.5.

No

hay

dato

s qu

e av

alen

el u

so d

e RT

6. E

n cu

rso

la e

valu

ació

n de

los

plaz

os ó

ptim

os p

ara

horm

onot

erap

ia.

7. S

e re

com

iend

a se

guim

ient

o m

amog

ráfic

o.10

Chi

vuku

la 2

008

Ser

ie d

e ca

sos

retr

ospe

ctiv

a de

12

caso

s de

CLI

S

pleo

mór

fico

diag

nost

icad

os e

n bi

opsi

a pe

rcut

ánea

. Sig

nific

ado

clín

ico

y pa

trón

inm

unoh

isto

quím

ico.

Se

enco

ntró

3 c

ánce

res

inva

sore

s en

12

caso

s de

CLI

S p

leom

órfic

os

todo

s de

tip

o lo

bulil

lar.

No

hubo

met

ásta

sis

axila

res

en lo

s 3

caso

s es

tudi

ados

. Se

reco

mie

nda

real

izar

res

ecci

ón q

uirú

rgic

a y

gang

lio c

entine

la (

no

qued

a cl

aro

el f

unda

men

to d

e la

BG

C)

en t

odos

los

caso

s de

CLI

S

PR

EIN

FO

RM

E F

INA

L C

ON

SE

NS

O 2

00

9

34

pleo

mór

fico

diag

nost

icad

os e

n bi

opsi

a pe

rcut

ánea

.19

Fada

re 2

006

Ser

ie d

e ca

sos

retr

ospe

ctiv

a de

18 c

asos

de

CLI

S c

on

com

edon

ecro

sis

reco

lect

ados

en

6 in

stituc

ione

s.Cas

os d

iagn

ostica

dos

por

biop

sia

perc

után

ea y

bio

psia

qui

rúrg

ica.

El C

LIS c

on n

ecro

sis

es r

aro.

No

debe

ser

con

fund

ido

con

DCIS

.En

12

de 1

8 ca

sos

se e

ncon

tró

cánc

er in

vaso

r, 8

de

ello

s de

tip

o lo

bulil

lar.

Lo

s ca

sos

estu

diad

os s

ugie

ren

que

el C

LIS c

on n

ecro

sis

se a

soci

a m

ás

frec

uent

e y

pref

eren

tem

ente

con

cán

cer

lobu

lilla

r in

vaso

r.

Rec

omie

ndan

est

able

cer

el d

iagn

óstico

dife

renc

ial e

ntre

CLI

S c

on

necr

osis

y C

DIS

con

com

edon

ecro

sis.

Rec

omie

ndan

la r

esec

ción

qui

rúrg

ica

en lo

s ca

sos

en q

ue s

e di

agnó

stic

a CLI

S c

on n

ecro

sis

en b

iops

ia p

ercu

táne

a y

re-r

esec

ción

si e

sta

lesi

ón

apar

ece

en b

orde

s de

la p

ieza

ope

rato

ria.

25Fo

ster

200

4Ser

ie d

e ca

sos

retr

ospe

ctiv

a qu

e an

aliz

a la

fre

cuen

cia

de

cánc

er in

vaso

r o

cánc

er in

situ

en 3

5 N

LIS (

HLA

y C

LIS),

di

agno

stic

adas

en

6081

bio

psia

s m

amar

ias

por

punc

ión

entr

e 19

97 a

200

2, e

n 2

inst

ituc

ione

s.

De

35 N

LIS d

iagn

ostica

das

en 6

081

biop

sias

por

pun

ción

, 20

fue

ron

HLA

y

15 C

LIS.

En e

l 17%

de

los

caso

s se

enc

ontr

ó cá

ncer

es in

vaso

res

y C

DIS

en

la

piez

a op

erat

oria

.Es

te p

orce

ntaj

e fu

e si

mila

r al

obs

erva

do e

n 75

cas

os d

e hi

perp

lasi

a du

ctal

atípi

ca e

n el

mis

mo

grup

o de

bio

psia

s po

r pu

nció

n (1

6%).

Rec

omie

nda

real

izar

una

res

ecci

ón q

uirú

rgic

a en

tod

os lo

s ca

sos

de N

LIS

diag

nost

icad

os e

n bi

opsi

a po

r pu

nció

n.2

And

erso

n 20

06Art

ícul

o de

rev

isió

n na

rrat

ivo:

incl

uye

sólo

ser

ies

de c

asos

re

tros

pect

ivas

4 ar

tícu

los

reún

en 7

3 pa

cien

tes

con

diag

nóst

ico

de N

LIS e

n bi

opsi

a pe

rcut

ánea

(C

LIS m

ás H

LA)

que

fuer

on o

pera

das.

En

20 (

27%

) se

en

cont

ró C

DIS

, ca

inva

sor

duct

al o

lobu

lilla

r.

Con

clus

ión

de t

odos

los

auto

res

más

el a

utor

del

art

ícul

o de

rev

isió

n re

com

iend

an e

fect

uar

rese

cció

n qu

irúr

gica

en

paci

ente

s en

las

cual

es la

bi

opsi

a pe

rcut

ánea

enc

ontr

ó N

LIS,

espe

cial

men

te e

n lo

s ca

sos

de C

LIS

pleo

mór

fico

ya q

ue s

e ha

esp

ecul

ado

que

éste

se

asoc

ia m

ás

frec

uent

emen

te a

car

cino

ma

lobu

lilla

r in

vaso

r.La

mas

tect

omía

pro

filác

tica

bila

tera

l se

podr

ía r

ecom

enda

r só

lo e

n ca

sos

muy

sel

ecci

onad

os q

ue p

rese

nten

otr

os f

acto

res

junt

o co

n el

hal

lazg

o de

N

LIS.

15D

ersh

aw,

2003

Editor

ial e

n qu

e el

aut

or h

ace

una

revi

sión

de

múl

tipl

es

series

de

caso

s pu

blic

adas

y a

naliz

a la

nec

esid

ad d

e ex

tirp

ació

n qu

irúr

gica

des

pués

del

hal

lazg

o de

CLI

S y

HLA

en

bio

psia

per

cutá

nea.

Se

repo

rtan

77

caso

s de

CLI

S p

uros

diag

nost

icad

os e

n bi

opsi

a pe

rcut

ánea

, 42

fue

ron

oper

ados

y e

n 4

de é

stos

(10

%)

se e

ncon

tró

2 CD

IS y

2 in

vaso

res.

Par

a la

HLA

los

núm

eros

son

sim

ilare

s.Con

cluy

e qu

e es

tas

lesi

ones

req

uier

en a

ún m

ás in

vest

igac

ión,

pro

pone

qu

e lo

s es

tudi

os in

cluy

an s

ólo

lesi

ones

pur

as,

no a

soci

adas

a o

tras

le

sion

es d

e ries

go,

que

se c

onst

aten

dat

os c

omo

el t

ipo

de a

guja

usa

do

en e

l dia

gnós

tico

por

pun

ción

, el

pat

rón

mam

ográ

fico

de la

s le

sion

es

biop

siad

as y

la h

isto

ria

pers

onal

de

cánc

er d

e m

ama.

La info

rmac

ión d

ispon

ible

no

per

mit

e hac

er r

ecom

endac

iones

def

init

ivas

par

a el

man

ejo

de

las

pac

iente

s co

n d

iagnós

tico

de

NLI

S

PR

EIN

FO

RM

E F

INA

L C

ON

SE

NS

O 2

00

9

35

en b

iopsi

a por

punci

ón.

39Li

berm

an,1

999

Ser

ie d

e ca

sos

retr

ospe

ctiv

a de

16

CLI

S,

iden

tific

adas

de

sde

un t

otal

de

1315

bio

psia

s pe

rcut

ánea

s co

nsec

utiv

as

(1.2

% d

e C

LIS)

Se

anal

izan

los

halla

zgos

his

toló

gico

s de

la p

ieza

op

erat

oria

de

esto

s ca

sos.

De

las

16 le

sion

es s

e op

erar

on 1

4 en

13

muj

eres

. En

2 s

e re

aliz

ó só

lo

segu

imie

nto.

Se

enco

ntró

4 le

sion

es b

enig

nas

(29%

), 7

CLI

S (

50%

), 2

CLI

S +

CD

IS

(14%

) y

1 ca

rcin

oma

lobu

lilla

r in

filtr

ante

(7%

).En

5/1

4 (3

0%)

caso

s, e

l CLI

S s

e as

oció

a u

na le

sión

de

alto

rie

sgo

(cic

atriz

radi

ada

o hi

perp

lasi

a du

ctal

atípi

ca);

en

una

de é

stas

la c

irug

ía

reve

ló u

n CD

IS (

20%

).Con

cluy

e qu

e se

deb

e re

aliz

ar u

na r

esec

ción

qui

rúrg

ica

desp

ués

del

diag

nóst

ico

de C

LIS e

n bi

opsi

a pe

rcut

ánea

cua

ndo

éste

est

á as

ocia

do a

:1.

Lesi

ones

de

alto

rie

sgo.

2.

Dis

cord

anci

a im

agin

ológ

ica-

hist

ológ

ica.

3.

Pres

enci

a de

car

acte

ríst

icas

his

toló

gica

s qu

e se

ent

rela

zan

con

CD

IS.

4Arp

ino

2004

Ser

ie d

e ca

sos

retr

ospe

ctiv

a.N

: 21

cas

os d

e N

LIS d

iagn

ostica

dos

por

biop

sia

perc

után

ea.

Se

enco

ntró

3 c

ánce

res,

2 in

vaso

res

y 1

duct

al s

itu.

Con

cluy

e qu

e es

rec

omen

dabl

e la

res

ecci

ón q

uirú

rgic

a de

spué

s de

l ha

llazg

o de

NLI

S e

n bi

opsi

a pe

rcut

ánea

deb

ido

al r

iesg

o de

10

a 20

% d

e en

cont

rar

cánc

er e

n el

mis

mo

sitio

de la

pun

ción

o e

n la

vec

inda

d.11

Chu

ba,

2005

Estu

dio

de c

ohor

te r

etro

spec

tivo

sob

re la

inci

denc

iade

cá

ncer

inva

sor

en 4

853

caso

s de

CLI

S r

egis

trad

os e

n la

ba

se d

e da

tos

SEE

R d

e EE

UU

ent

re 1

973

y 19

98.

En e

l aná

lisis

se

incl

uyó

a la

s pa

cien

tes

que

desa

rrol

laro

n un

cán

cer

inva

sor

a pa

rtir d

e 1

año

desp

ués

del

diag

nóst

ico

de C

LIS.

Entr

e 19

73 y

199

8 se

dia

gnos

tica

ron

4853

cas

os d

e CLI

S.

Hub

o 35

0 ca

sos

de c

ánce

r in

vaso

r en

est

e gr

upo

de 4

853

CLI

S.

Hub

o 25

5.11

4 ca

sos

de c

ánce

r in

vaso

r pr

imar

io e

n el

mis

mo

períod

o.EL

car

cino

ma

lobu

lilla

r in

vaso

r fu

e m

ás f

recu

ente

en

el g

rupo

que

pr

esen

tó C

LIS p

revi

amen

te,

23,1

% v

s 6,

5%.

El r

iesg

o ac

umul

ativ

o de

des

arro

llar

cánc

er in

vaso

r fu

e de

7,1

% a

10

años

dis

trib

uido

igua

lmen

te e

n am

bas

mam

as.

Con

cluy

e qu

e el

CLI

S p

uede

ser

con

side

rado

un

fact

or d

e ries

go p

ara

desa

rrol

lar

cánc

er in

vaso

r en

cua

lqui

era

de la

s 2

mam

as,

que

la

redu

cció

n de

l rie

sgo

es s

ólo

mod

erad

a co

n la

mas

tect

omía

uni

late

ral,

que

la r

esec

ción

com

plet

a de

la le

sión

no

prod

uce

una

dism

inuc

ión

del

ries

go y

que

se

requ

iere

más

inve

stig

ació

n pa

ra d

eter

min

ar s

i los

cas

os

de C

LIS d

iagn

ostica

dos

en b

iops

ias

por

punc

ión

debe

n se

r op

erad

os p

ara

eval

uar

com

plet

amen

te la

ext

ensi

ón d

e la

lesi

ón.

La m

aste

ctom

ía p

rofil

áctica

bila

tera

l pod

ría

ser

una

opci

ón p

ara

caso

s se

lecc

iona

dos.

52

Shi

n 20

02Ser

ie d

e ca

sos

retr

ospe

ctiv

a de

20

caso

s co

n di

agno

stic

o de

HLA

y C

LIS r

ealiz

ado

con

biop

sia

por

aguj

a, s

egui

dos

de r

esec

ción

qui

rúrg

ica.

Las

biop

sias

con

agu

ja p

uede

n no

ser

rep

rese

ntat

ivas

.Se

enco

ntró

14

caso

s de

CLI

S y

6 d

e H

LA.

3 cá

ncer

es (

2 CD

IS)

en C

LIS y

1 c

ánce

r in

vaso

r en

HLA

.Sug

iere

n re

aliz

ar

rese

cció

n qu

irúr

gica

a

los

caso

s de

CLI

S

diag

nost

icad

os

por

biop

sia

perc

után

ea

por

la

posi

bilid

ad

de

sub

diag

nóst

ico.

PR

EIN

FO

RM

E F

INA

L C

ON

SE

NS

O 2

00

9

36

Dad

o el

esc

aso

núm

ero

de c

asos

de

HLA

en

esta

ser

ie,

los

resu

ltad

os n

o so

n co

nclu

yent

es.

41M

iddl

eton

, 20

03Ser

ie d

e ca

sos

retr

ospe

ctiv

a de

NLI

S d

iagn

ostica

das

en

2337

bio

psia

s pe

rcut

ánea

s.Se

enco

ntra

ron

35 c

asos

de

NLI

S e

n 23

37 b

iops

ias

perc

után

eas.

17 c

asos

se

oper

aron

des

pués

de

esta

bio

psia

.En

6 d

e es

tos

caso

s se

enc

ontr

ó cá

ncer

inva

sor

en la

pie

za o

pera

toria.

To

dos

ésto

s es

taba

n as

ocia

dos

a m

asa

en la

s im

ágen

es.

En lo

s ca

sos

asoc

iado

s a

mic

roca

lcifi

caci

ones

per

o si

n m

asa

no s

e en

cont

ró c

ánce

r in

vaso

r.El

fac

tor

pred

icto

r m

ás im

port

ante

de

carc

inom

a in

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r de

spué

s de

l ha

llazg

o de

NLI

S e

n bi

opsi

a pe

rcut

ánea

fue

la p

rese

ncia

de

una

mas

a.Rec

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