Otras secciones deeste sitio:

☞☞☞☞☞ Índice de este número☞☞☞☞☞ Más revistas☞☞☞☞☞ Búsqueda

Others sections inthis web site:

☞☞☞☞☞ Contents of this number☞☞☞☞☞ More journals☞☞☞☞☞ Search

Artículo:

Síndrome de insuficiencia respiratoriaaguda (SIRA)

Derechos reservados, Copyright © 2004:Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, AC

Revista de la Asociación Mexicana de

Medicina Crítica y Terapia IntensivaEnero-Febrero

January-February 2 0 0 4VolumenVolume 1 8

edigraphic.com

NúmeroNumber 1

Trabajo de revisiónRevista de la Asociación Mexicana deRevista de la Asociación Mexicana deRevista de la Asociación Mexicana deRevista de la Asociación Mexicana deRevista de la Asociación Mexicana de

Vol. XVIII, Núm. 1 / Ene.-Feb. 2004

pp 24-33

edigraphic.com

SUMMARYAcute respiratory distress syndrome (ARDS) has an ele-vated mortality rate depending of original presenting ill-ness, associated dysfunction of other systems and age.ARDS was first described in 1960s; initially the “A” in ARDSmeant “adult” and it was used to differentiate this syndromefrom the infantil form. Since 1994 the “A” stands for “acute”,because ARDS occurs in all age groups. Many predispos-ing factors are associated with the development of ARDSand it may be the pulmonary manifestation of a systemicprocess. ARDS is characterized by increased permeabilityof the aveolar-capillary membrane, diffuse alveolar dam-age, and the accumulation of proteinaceous pulmonaryedema. The diagnostic criteria used to define ARDS, ac-cording to an American-European Consensus Conferenceare: a) PaO2/FIO2 = 200 mmHg; b) bilateral infiltrates onfrontal chest radiograph; c) pulmonary arterial occlusion =18 mmHg or no clinical evidence of lef atrial hypertension.There are no specific treatment that correct the pulmonardamage, however the use of appropriate strategies of me-chanical ventilation and pharmacological therapies haveled to a more favorable outcome.Key words: Acute respiratory distress syndrome, physio-pathology, diagnosis, outcome.

* Académico Emérito de la Facultad de Medicina de la Uni-versidad Nacional Autónoma de México. Emérito de laAcademia Mexicana de Medicina.

† Adscrito al Departamento de Fisiología Pulmonar del Hos-pital de Especialidades del Centro Médico Nacional SigloXXI.

‡ Profesor Titular del Curso Profesional Técnico en TerapiaRespiratoria del Hospital de Especialidades del CentroMédico Nacional Siglo XXI.

§ Estudiante de tercer año de la Facultad de Medicina de laUniversidad Nacional Autónoma de México.

II Estudiante de segundo año del Curso Profesional Técnicoen Terapia Respiratoria del Hospital de Especialidades delCentro Médico Nacional Siglo XXI.

Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)

Dr. Manuel Díaz de León Ponce,* QFB. Mercedes F Mújica Hernández,† TR. Alfredo OlveraChávez,‡ Jorge Iván González Díaz,§ Priscila Angélica Montealegre Ramírez, § ArmandoAlberto Moreno Santillán,§ Nefi González GonzálezII

Durante la Primera Guerra Mundial, el edema y laatelectasia fueron descritos en los heridos de guerra.Buford y Burbank designaron esta entidad como“Traumatic Wet Lung”. Moon años después en 1948,en un artículo publicado sobre la patología del cho-que describió hiperemia, edema, hemorragia y ate-lectasia pulmonar, sugiriendo que la causa era eldaño al endotelio. En 1950, Jeakins reportó una en-tidad nosológica como atelectasia congestiva, consi-derando la sobrehidratación como causa. Sin em-bargo, la primera descripción del SIRA fue hecha porAshbaugh y colaboradores en 1967, cuando descri-

RESUMENEl síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)tiene una mortalidad elevada que depende de la enfer-medad desencadenante, otras fallas orgánicas asocia-das y la edad. El SIRA se describió por primera vez enlos 60. Inicialmente la “A” de SIRA significó “adulto” paradiferenciarla de la forma infantil, pero desde 1994 quie-re decir “aguda” porque el SIRA ocurre en cualquieredad. Existen muchos factores predisponentes para eldesarrollo de SIRA y éste puede ser la manifestaciónpulmonar de un proceso sistémico. El SIRA se caracte-riza por aumento de la permeabilidad de la membranaaveolo-capilar, daño alveolar difuso y edema proteiná-ceo pulmonar. Los criterios para su diagnóstico, deacuerdo a una Conferencia de Consenso Americana-Europea, son: a) PaO2/FIO2 = 200 mmHg; b) infiltradospulmonares en una placa frontal de tórax; c) presión deoclusión arterial pulmonar = 18 mmHg o no evidenciaclínica de hipertensión auricular izquierda. No hay trata-miento específico para corregir el daño pulmonar, sinembargo, el uso apropiado de ventilación mecánica ymanejo farmacológico puede mejorar el pronóstico.Palabras clave: Síndrome de insuficiencia respiratoriaaguda, fisiopatología, diagnóstico, pronóstico.

MG Díaz de León Ponce et al. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)

25

edigraphic.com

bieron un síndrome caracterizado por disnea, hi-poxemia progresiva, infiltrados bilaterales observa-dos en la radiografía de tórax y una disminución enla distensibilidad pulmonar en 12 pacientes que pre-sentaron falla respiratoria después de sufrir trauma-tismo, choque, pancreatitis e infección viral. Al mis-mo tiempo Nash y colaboradores atribuyeron el dañopulmonar a la toxicidad del O2 y a la ventilación.1

Inicialmente se le llamó SIRPA (síndrome de in-suficiencia respiratoria progresiva del adulto), sinembargo se observó que pueden ser afectados deigual forma los niños, por lo que actualmente se ledenomina SIRA (síndrome de insuficiencia respira-toria aguda). En 1988 en un intento por definir estesíndrome, se creó un sistema de clasificación conuna escala de 4 puntos de acuerdo al daño pulmo-nar. Esta escala se basó en:

• Nivel de PEEP (presión positiva al final de la ins-piración).

• En la relación PaO2/FIO

2

• Distensibilidad.• Infiltrados radiológicos.

Sin embargo, este sistema no puede predecir laevolución en las primeras 24 a 72 horas despuésdel comienzo del cuadro por lo que su uso se ha li-mitado.1

En 1994 se introdujo una nueva definición porla American-European Consensus ConferenceCommittee:

• Lesión aguda pulmonar: pacientes con hi-poxemia, definida como la razón entre la PaO

2 y la FIO

2 < 300.

• SIRA: hipoxemia severa, PaO2/FIO

2 < 200.1

EPIDEMIOLOGÍA

El Instituto Nacional de Salud (NIH por sus siglasen inglés The National Institutes of Health) sugiereuna incidencia de aproximadamente 75 por cada100,000 habitantes aproximadamente con una mor-talidad de aproximadamente de 40-60 %.1

ETIOLOGÍA

Las causas que condicionan este trastorno sonmuchas y de diversa etiología y se exponen en elcuadro I.

Algunas de las causas mencionadas tienen ma-yor importancia por ejemplo: el riesgo de desarro-

llar SIRA en pacientes con septicemia es deaproximadamente 40% con una mortalidad dehasta 90%.1 La aspiración de contenido gástricocobra importancia en pacientes hospitalizados conbajo o nulo nivel de conciencia. El fármaco máscomún que causa SIRA es la heroína. El oxígeno aaltas concentraciones puede provocar daño y poresta razón tiene implicación en el tratamiento. Enel caso de trastornos metabólicos, la principal cau-sa es la pancreatitis aguda. La neumonía ha sidoclasificada como causa directa e indirecta. Directa

Cuadro I. Etiología y variedades de SIRA.

Etiología Variedades

1. Trauma Embolia grasaContusión pulmonarTrauma no torácico

2. Trastornoshemodinámicos Choque de cualquier etiología

Aumento de la presión intracraneal(incluso convulsiones)

3. Causas infecciosas Sepsis por microorganismosgramnegativosNeumonía viral

Neumonía bacterianaNeumonía micótica

4. Aspiración de líquidos Jugo gástricoAgua dulce o salada(casi-ahogamiento)

Hidrocarburos líquidos

5. Sobredosificación de Heroínafármacos Metadona

PropoxifenoBarbitúricosColchicinaSalicílicosEtclorvinol

6. Toxinas inhaladas Oxígeno en altasconcentraciones

Productos químicoscorrosivos

(NO2, Cl2, NH3, fosfógeno, cadmio)

7. Trastornos hematológicos Coagulación intravasculardiseminada

Transfusión masiva de sangreDerivación postcardiopulmonar

8. Trastornos metabólicos Pancreatitis agudaUremia

Ingestión de paraquat

9. Diversos Carcinomatosis linfangíticaEclampsia

PostcardioversiónNeumonitis por radiación (rara)

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(1):24-33 MG

26

edigraphic.com

:rop odarobale FDP

VC ed AS, cidemihparG

arap

acidémoiB arutaretiL :cihpargideMsustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

por el proceso infeccioso e inflamatorio local, e in-directa por la sepsis que puede provocar. En rela-ción con la neumonía micótica, es una rara mani-festación de la infección pulmonar granulomatosa,sin embargo puede ocurrir en pacientes con cocci-dioidomicosis, histoplasmosis y tuberculosis dise-minada. Asimismo la blastomicosis producida porBlastomyces dermatidis, tiene la capacidad de pro-ducir infección pulmonar con tendencia a la dise-minación tanto en individuos inmunocompetentescomo en inmunocomprometidos. La relación quetiene el SIRA con la blastomicosis está aumentan-do de manera sobresaliente en Estados Unidos,principalmente en el sureste, donde se le conside-ra un hongo endémico.2 La neumonía por Pneumo-cystis carinii es una causa principal de SIRA en lospacientes inmunocomprometidos, como en el casode pacientes con Síndrome de InmunodeficienciaAdquirida (SIDA).

CUADRO CLÍNICO

Durante las primeras 12 a 24 horas después de lalesión, el paciente parece estable con signos y sín-tomas muy leves, y pocos hallazgos radiológicos.Sin embargo, puede hallarse un infiltrado radiológi-co si es causado por neumonía o por aspiración decontenido gástrico. El primer síntoma es la taquip-nea asociada con hipoxemia refractaria.

Después de 1 a 5 días de iniciados los síntomas,se escuchan estertores y aparecen hallazgos radio-lógicos que son infiltrados alveolares con broncogra-mas aéreos. La TC muestra consolidación pulmonarcon distribución irregular, influida probablemente porla gravedad.

El cuadro clínico es similar al que se presenta enla falla cardiaca congestiva, debido a los signos ysíntomas de carácter respiratorio, como taquipnea,disnea, cianosis. Sin embargo, este diagnóstico seexcluye debido a que en la falla cardiaca congesti-va, existe la presencia de una presión capilar pul-monar menor o dentro del rango normal < 15mmHg, mientras que en el SIRA se eleva la presióncapilar pulmonar.

Entre 3 y 7 días del comienzo de síntomas, laconsolidación radiológica se vuelve menos con-fluente y se observa una imagen en vidrio despuli-do, con infiltrados a medida que el pulmón se trans-forma de un pulmón edematoso a un pulmónfibroso. Debido a esta fibrosis, el pulmón se vuelverígido disminuyendo su distensibilidad. General-mente estos pacientes se encuentran con asisten-

cia ventilatoria que está asociada con barotrauma,pudiendo desarrollarse neumotórax, neumome-diastino, enfisema subcutáneo, etc. La superinfec-ción y la disfunción multiorgánica son a menudo lacausa de la muerte.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

El DAD (daño alveolar difuso) que caracteriza estaentidad, se puede dividir en 3 fases, que son se-cuenciales, pero que también pueden superponer-se entre ellas.

1. FASE EXUDATIVA

Comprende entre el 4o y el 7o día a partir del iniciode la sintomatología. El parénquima pulmonar seobserva de un color rojo oscuro debido a pequeñosexudados hemorrágicos. Los alvéolos están dilata-dos pero el parénquima alrededor de éstos está co-lapsado y duro. El cambio histológico que aparecemás tempranamente es la congestión capilar pul-monar y el edema intersticial que se producen porel incremento de la permeabilidad capilar. El dañose produce tanto en el endotelio capilar como en elepitelio respiratorio; no obstante es más pronuncia-do en este último. Se cree que la elevada capaci-dad de las células endoteliales para repararse en-mascara la lesión en esta zona.

La característica más distintiva de esta fase sonlas membranas hialinas, que se desarrollan rápida-mente después de la lesión pulmonar y que se ex-tienden a lo largo de la superficie del alvéolo. Estasmembranas se encuentran sobre áreas en donde lamembrana basal está descubierta, y están com-puestas por fibrina y proteínas séricas, que se fuga-ron por el daño al endotelio capilar. Asimismo se en-cuentran inmunoglobulinas, fibrinógeno, fibronectina,complemente, etc.

Los conductos alveolares se encuentran dilatadospero los alvéolos adyacentes están colapsados, con-gestionados y en parte llenos de un exudado fibroso.Se producen atelectasias debido a la obstrucción delos mismos conductos. En los tabiques alveolares seencuentran infiltrados de fibrina, eritrocitos, edema,demostrando el incremento de la permeabilidad delendotelio. Se encuentran agregados de neutrófilostanto en los alvéolos y en el intersticio.

Hay una extensa necrosis de los neumocitostipo I, que se desprenden de la membrana basal.Los neumocitos tipo II son más resistentes y pue-den diferenciarse a tipo I.

MG Díaz de León Ponce et al. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)

27

edigraphic.com

2. FASE PROLIFERATIVA

Después de 1 a 3 semanas, la superficie del parén-quima se encuentra resbaladiza y pálida debido ala formación de tejido conectivo. Hay hiperplasia delos neumocitos tipo II, sin embargo estas célulaspresentan diferentes grados de atipia celular. Latransición entre los neumocitos I y II es representa-da por células alargadas con microvellosidadescortas. Los neumocitos II presentan más apoproteí-na surfactante, que es indicativo de dicha diferen-ciación. Se encuentra metaplasia escamosa en losbronquiolos y alvéolos como mecanismo de com-pensación. La atipia celular y la metaplasia pue-den ser confundidos con carcinoma. Hay prolifera-ción de fibroblastos y miofibroblastos que son losresponsables de la fibrosis. Los fibroblastos mi-gran a través de huecos en la membrana basalhacia la luz alveolar y convierten el exudado encolágeno. La fibrosis puede ser intraluminal o alre-dedor del conducto alveolar produciendo un anillofibrótico. Cuando el conducto se encuentra repletode neutrófilos y eritrocitos, se puede malinterpretarcomo microabscesos o malformaciones vascula-res. La fibrosis es más pronunciada en los conduc-tos alveolares. Como un proceso de organización,los neumocitos proliferan e incorporan el exudadoalveolar hacia el intersticio. Los hallazgos histopa-tológicos están en relación con el tiempo de evolu-ción del SIRA, de forma que hacia el día 35 des-pués del inicio del cuadro, es imposible distinguirentre la fibrosis intraluminal y la intersticial.

3. FASE FIBRÓTICA

De 3 a 4 semanas después del inicio del SIRA, elpulmón se encuentra completamente remodeladopor tejido colagenoso y celular denso. La pleuravisceral está engrosada y el parénquima muestrazonas de fibrosis y zonas con cicatrices pálidas eirregulares con microquistes de espacios aéreos de1 mm o más de diámetro. Los tabiques alveolaresestán engrosados por la colágena y los bronquiosperiféricos están dilatados. La imagen en panal essimilar a la que se observa en la fibrosis pulmonaridiopática, pero el tamaño de los espacios aéreoses más pequeño. La colágena total está aumenta-da en pacientes que sobreviven por más de 14días y está en relación con la extensión de la fibro-sis. Se observó que algunos pacientes sobrevivencon una función pulmonar moderada a normal,aun cuando su biopsia reveló fibrosis extensa. De-

bido a lo anterior, se ha sugerido que la fibrosistemprana puede ser reversible. Aproximadamentedos tercios de pacientes que sobrevivieron a unepisodio de SIRA tienen función pulmonar anormalun año después. Se han realizado estudios en pa-cientes sobrevivientes al SIRA, y se ha observadofibrosis intersticial ligera, hiperplasia epitelial e in-cremento de macrófagos alveolares con linfocitosintersticiales 9 meses después.

VASOS PULMONARES

La hipertensión pulmonar es una complicación delSIRA, y está en relación con la duración del dañoalveolar. En la etapa temprana del SIRA, la vaso-constricción, el edema y el tromboembolismo pue-den contribuir a la elevación de la presión capilarpulmonar. Después de algunas semanas la hiper-plasia de la íntima también contribuye al desarro-llo de la hipertensión. La trombosis se ha docu-mentado en 95% de los casos. Los trombos deplaqueta y fibrina localizados en arteriolas y capi-lares son los más numerosos en la fase exudativay se ha pensado que representan la CID (coagula-ción intravascular diseminada). Se puede presen-tar infarto pulmonar con la clásica imagen radioló-gica de un triángulo con vértice hacia el hilio, peropuede adoptar otro patrón como el multifocal o enbanda. El parénquima que se encuentra en la pe-riferia es especialmente susceptible a la necrosisisquémica, debido a la poca circulación colateral.Estas zonas son de igual forma susceptibles a lasinfecciones y al barotrauma, resultando en cavita-ción pulmonar, neumotórax y fístula broncopulmo-nar. En la segunda y tercera etapas, la prolifera-ción de la íntima es una respuesta al dañoendotelial de las arterias, venas y linfáticos. La luzen estos vasos se encuentra disminuida debido ahiperplasia de las células de la íntima, la disposi-ción concéntrica de fibrina y al depósito de tejidoconectivo. La obstrucción de venas y linfáticosaumenta la presión capilar pulmonar, así como eledema intersticial ya que impide un correcto dre-naje de todo el exceso de líquido.

Las arterias se vuelven tortuosas debido al tejidofibroso contráctil que se forma en sus paredes. Conel incremento del daño pulmonar el engrosamientode la media se incrementa, y este fenómeno es di-rectamente proporcional a la duración del SIRA. Elaumento de la musculatura de la arteria pulmonarse encuentra asociada con la hipertensión pulmo-nar y con la falla cardiaca derecha.

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(1):24-33 MG

28

edigraphic.com

FISIOPATOLOGÍA

A ciencia cierta no se conocen los mecanismospor los cuales se produce el SIRA. Primeramenteel daño se le atribuyó a los neutrófilos como causaprincipal, sin embargo se observó el desarrollo delSIRA en pacientes neutropénicos, por lo que proba-blemente existan dos o más vías por las cuales seproduzca el daño al epitelio respiratorio. Se estu-diaron pacientes que padecían neutropenia antesdel desarrollo del SIRA y presentaron las mismascaracterísticas histopatológicas que los pacientesque no padecían neutropenia excepto por la faltade infiltración de neutrófilos. La evolución clínica yla mortalidad relacionada con el SIRA son simila-res en todos los pacientes incluso en los que cur-san con neutropenia. Por todo lo anteriormentemencionado, se ha dejado de considerar a losneutrófilos como la causa principal del desarrollodel SIRA (figura 1).3

Otra teoría argumenta que el SIRA es producidopor sepsis o por endotoxinas. El LPS o endotoxinasactivan directamente el complemento, y estimulala agregación y migración de neutrófilos. La activa-ción de los macrófagos alveolares provoca la libe-ración de una gran cantidad de mediadores infla-matorios como el TNF, el péptido activador deneutrófilos, el factor activador de plaquetas, etc.,que también intervienen en la regulación de la ac-tividad de los neutrófilos.

Los neutrófilos pueden producir daño a travésde dos mecanismos (figura 2).

1. Enzimas proteolíticas: los neutrófilos poseenvarias enzimas como lisozimas, elastasas, hi-drolasas, colagenasas, etc., que pueden degra-dar y destruir el tejido conectivo pulmonar.

2. Radicales de O2: la NADPH oxidasa convierte el

oxígeno (O2) en anión superóxido (O

2-). Dos mo-

léculas de anión superóxido reaccionan espontá-neamente y mediante la peroxidasa de hidróge-no forman peróxido de hidrógeno (H

2O

2), que

puede convertirse en el radical hidroxilo (OH-)que es extremadamente tóxico.

Los metabolitos del ácido araquidónico como eltromboxano A

2 y el leucotrieno B

4 se producen res-

pectivamente por la ciclooxigenasa y la lipooxige-nasa, y se considera que intervienen en la respues-ta inflamatoria y como mediadores de la actividadde los vasos sanguíneos, contribuyendo así a la le-sión pulmonar. El desequilibrio en la coagulación

puede iniciar o acompañar al SIRA. Los coágulosestán presentes en los vasos pulmonares e inter-vienen en la lesión endotelial.

Se ha pensado que los macrófagos desempeñanun papel importante en la progresión del SIRA, se-cretan numerosos factores como: el factor de creci-miento transformante α y β, factor de crecimientoderivado de plaquetas, factor 2 de crecimiento defibroblastos, factor I de crecimiento parecido a la in-sulina. Estos factores tienen influencia sobre la mi-gración y proliferación celular, y el depósito de sus-tancias en el espacio extracelular.4 El IGF-I (FactorI de crecimiento parecido a la insulina) estimula alas células para que entren en fase G1, contribu-yendo de esta forma a la proliferación celular, y deigual manera tiene función antiapoptótica. Este fac-tor se encuentra también en el líquido obtenido porlavado broncoalveolar de los pacientes que pade-cen de fibrosis pulmonar idiopática o neumoconio-sis.4 Se observó que una gran variedad de célulastales como los macrófagos, fibroblastos, célulasepiteliales y células endoteliales tienen receptorespara IGF-I. De esta manera, el IGF-I estimula la pro-liferación de fibroblastos y la síntesis de colágena,contribuyendo a la fibrosis pulmonar.4

Otro de los mediadores que han sido estudiadoses el TNF-α. Se demostró que los niveles del TNF-αse encuentran elevados en muestras de líquido ob-tenido por lavado broncoalveolar y que desempe-ña un papel importante en lo referente a la citotoxi-cidad, aun cuando la concentración del STNFR2,que se une e inactiva al TNF-α se encuentra igual-mente elevado. Este efecto podría ser bloqueadomediante la utilización de un anticuerpo monoclo-nal anti TNF-α.5

Asimismo, no se identificó actividad citotóxicadel TGF-β1, probablemente porque su acción re-quiere de disociación de un péptido asociado consu latencia.5 La angiostatina es un regulador nega-tivo de la angiogénesis. In vitro produce la apopto-sis de las células endoteliales, pero no de fibroblas-tos o de células epiteliales. La angiostatina es unproducto derivado del plasminógeno, que puedeser generado por varias enzimas, por ejemplo laelastasa y la metaloproteinasa de los neutrófilos.Se observó que la lesión endotelial y la formaciónde microtrombos están muy relacionadas con lapresencia de los neutrófilos en los capilares, por loque sus enzimas y los productos de éstas se en-cuentran implicados en el desarrollo de las lesio-nes.5 Se demostró, in vitro, la expresión de ICAM-1y de la molécula de adhesión capilar 1. ICAM-1

MG Díaz de León Ponce et al. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)

29

edigraphic.com

puede incrementar el secuestro de neutrófilos y sumigración a través del endotelio y de esta maneracontribuir al desarrollo de la lesión.5

Por todo lo anteriormente mencionado, se conclu-ye que el TNF-α y la angiostatina contribuyen aldaño endotelial de los capilares pulmonares en elSIRA, pero no de otras células como los fibroblas-tos.5 La actividad de la urocinasa está en relacióncon el catabolismo del exudado fibrinoso que se de-sarrolla en el SIRA. Existe una disminución de la ac-tividad de la urocinasa en los pacientes con SIRA.6

Se encontraron 0.003 IU/mL (rango: 0 – 0.008) en ellíquido obtenido por lavado broncoalveolar en pa-cientes con SIRA, en contraste con el obtenido enindividuos normales que fue de 0.129 IU/mL (rango:0.045 – 0.198). Esta disminución no es tan significa-tiva, y está más relacionada con otro factor. Este fac-tor fue la presencia de inhibidores fibrinolíticos, quese encuentran aumentados en comparación con lospresentes en individuos normales.6 En el líquido ob-tenido, se encontró a la urocinasa formando comple-jos con el principal inhibidor encontrado, el PAI-1.Sin embargo, se desconoce cuál es la fuente de esteinhibidor; se ha sugerido que probablemente sea li-berado por las plaquetas, pero su producción por elepitelio alveolar también es posible. Asimismo, esconsiderado como una proteína de fase aguda.6 Ladisminución en la actividad de la urocinasa se en-cuentra también en la alveolitis activa asociada confibrosis idiopática pulmonar y con la sarcoidosis. Deesta manera esta disminución en la actividad estárelacionada con entidades en las cuales se presen-ta depósito de fibrina y fibronectina. Sin embargo, elestado antifibrinolítico no predomina en estas enti-dades nosológicas.6

La activación del sistema renina-angiotensinaestá ligada al desarrollo del SIRA. En el pulmónAT-I y AT-II causan vasoconstricción pulmonar,que puede producir edema independiente de la li-beración de otras sustancias. AT-II puede tener in-fluencia sobre la permeabilidad capilar, asimismose identificó como factor proapoptótico del epitelioalveolar in vitro, y es mitógeno de fibroblastos.7 LaECA se encuentra expresada en macrófagos acti-vados y en linfocitos. La inhibición de la ECA, pue-de permitir el incremento del intercambio de O

2.

Esta enzima participa en la degradación de la bra-dicinina, que puede tener como consecuencia alte-raciones en el NO y en la producción de prosta-glandinas.7 El gen de la ECA se encuentra en elcromosoma 17q23, pero presenta polimorfismoque consiste en la presencia (I) o en la ausencia

(E) de una secuencia repetida en un intrón. Existeuna asociación entre el alelo D y el desarrollo desarcoidosis, asma, y beriliosis, y de igual manera sepiensa que tiene implicaciones en el desarrollo delSIRA. Este estudio constituye la primera descrip-ción de una base genética para este síndrome.7

Aunado a lo expuesto, estudios recientes sugie-ren un importante papel de las metaloproteinasasespecíficamente de la subfamilia de las gelatinasas9 (MMP-9) en la patogenia del SIRA. Se ha obser-vado que dichas metaloproteinasas tienen una acti-vidad antifibroproliferativa, previniendo el desarrollode fibrosis por degradación de los componentes dela matriz extracelular, que son sintetizados por fi-broblastos m 2 d 3 g r 1 p ( h ) 3 c Se propone que la fibrosis pulmonarestá determinada por un desequilibrio entre la regu-lación de TIMP-1 (inhibidores tisulares de las meta-loproteinasas) y MMP-9.14

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se puede hacer por varios métodos:

• Clínico.• Radiografía de tórax: los datos que se observan

dependen de la fecha en que fue tomada la ra-diografía. Después de 4 a 24 horas de la apari-ción del primer signo radiográfico, aparecen infil-trados alveolares bilaterales.8 De 1 a 5 días deiniciados los síntomas se observa una imagenen vidrio despulido y broncogramas aéreos. Laimagen radiológica puede ser idéntica a aquellaque se observa en la falla cardiaca congestiva.8

• TC: nos muestra consolidación pulmonar, asícomo la extensión del proceso. Puede revelarnosbarotrauma, empiema o abscesos pulmonares.8

• Gases sanguíneos: los estudios iniciales mues-tran alcalosis respiratoria y diferentes grados dehipoxemia con disminución de la PaO

2. Esta hi-

poxemia es resistente a la administración deoxígeno.8

• Lavado broncoalveolar: donde se encuentra unnúmero elevado de polimorfonucleares, aproxi-madamente de 80%, cuando lo normal es menosde 5%. Asimismo, es factible identificar infeccio-nes para que se les trate oportunamente.8

• Medición de las presiones capilar, pulmonar yen cuña.

Criterios para la Cuantificación de la Lesión Pul-monar (“score”), según Matthay (1990), Murray(1988) y Wiener-Kronish (1990).

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(1):24-33 MG

30

edigraphic.com

Radiografía de tórax ValorNo hay consolidación alveolar 0Consolidación alveolar 1 cuadrante 1Consolidación alveolar 2 cuadrantes 2Consolidación alveolar 3 cuadrantes 3Consolidación alveolar 4 cuadrantes 4

Hipoxemia ValorPaO

2/FIO

2 = 300 0

PaO2/FIO

2 = 225-299 1

PaO2/FIO

2 = 175-224 2

PaO2/FIO

2 = 100-174 3

PaO2/FIO

2 < 100 4

Distensibilidad del sistema respiratorio (enventilación mecánica) (mL/cmH2O)

Distensibilidad Valor> 80 060-79 1

40-59 220-39 3< 19 4

PEEP (cmH2O) Valor< 5 06-8 19-11 212-14 3> 15 4

El valor final, puntaje o “score”, se obtiene de di-vidir el puntaje total por el número de componen-tes que fueron utilizados.

No lesión 0Lesión leve a moderada 0.1-2.5Lesión grave (SIRA) > 2.5

Figura 1. Fisiopatología del sín-drome de insuficiencia respirato-ria aguda.

Lesión de la membranaalveolocapilar

Aumento de la permeabilidad delendotelio y del epitelio

Lesión del neumocitotipo II

Sobrehidratación

Disminución delsurfactante

FiO elevada2

Edema intersticialalveolar

Sobredistensión delos alvéolos

Llenado o cierre de alvéolos y víasaéreas respiratorias o ambos

CFRP disminuidaAumento de cortocircuitos

Disminución de la distensibilidad

MG Díaz de León Ponce et al. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)

31

edigraphic.com

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Éste se realiza principalmente con:

• Falla cardiaca congestiva: se descarta median-te la medición de la presión capilar pulmonarque en esta patología se encuentra dentro delrango normal < 15 mmHg. Los valores de la pre-sión en cuña que se encuentran en el edemapulmonar cardiogénico están incrementadosnotablemente (> 20 a 25 mmHg), a diferenciade los pacientes que padecen SIRA. Estas pre-siones se pueden medir utilizando un catéterarterial pulmonar.

• Bronquitis obliterante.• Neumonías (bacterianas, virales, micóticas).• Edema pulmonar neurogénico.

TRATAMIENTO

Primeramente cabe hacer la aclaración que estospacientes son tratados en terapia intensiva debido asu grave condición. Se debe tener un estricto controldel padecimiento de base particularmente con laneumonía, y en el caso de infecciones abdominalesaumentar las dosis de los antimicrobianos.1 Debeevitarse cualquier tipo de infección nosocomial, así

como prevenir el sangrado gastrointestinal y la trom-boembolia.1 La alimentación en estos pacientes pre-ferentemente es por vía enteral, ya que tiene menosriesgo de inducir sepsis por el catéter.1

En relación a la ventilación del paciente, se hasuscitado una gran controversia sobre el volumencorriente que se le debe administrar a un paciente.Se han hecho una serie de estudios en donde se hacomprobado que la mortalidad se ha reducido en22% y el número de días sin el uso del ventiladorha aumentado en aquellos pacientes que fuerontratados con volúmenes tradicionales.9

El objetivo principal de la ventilación mecánica eneste tipo de lesión es proporcionar un intercambiogaseoso suficiente y llevar al mínimo las lesionespulmonares, para esto es importante vigilar una seriede variables. Las decisiones se basan siempre encuatro factores claves y son pH arterial, PaO

2, disten-

sibilidad pulmonar y la exposición al oxígeno.Fiel et al, en 1994 publicaron que la mayoría de

los pacientes en insuficiencia respiratoria agudatoleran un pH de hasta 7.10 a 7.20 asociado esto auna elevación de la PCO

2 (hipercapnia permisiva)

para prevenir la sobredistensión alveolar.Pinski et al, en un estudio publicado en 1991

por la J. Crit Care, aseguraba que en general laSaO

2 debe ser mayor a 88% para asegurar un

Lesión inicial(LPS, endotoxinas)

Activación demacrófagos

Citocinas(PAF, TNF)

Agregaciónplaquetaria

Metabolitos derivadosde ácido araquidónico

Activación delcomplemento

Estimulaciónde PMN

Migraciónde PMN

Metabolitosderivados del O2

Proteasas

Daño tisular

Cascada de lacoagulación

Trombosis

Figura 2. Mecanismos dedaño tisular.

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(1):24-33 MG

32

edigraphic.com

aporte suficiente de oxígeno a los tejidos, no obs-tante una SaO

2 de 85% es aceptable cuando el

DO2 se conserve entre 300 y 400 mL/min.

En relación al oxígeno se intenta mantener estaconcentración por debajo de .6, sin embargo no seconoce la FiO

2 exacta en la que el oxígeno se tor-

na tóxico.El uso de la ventilación apoyada por presión es

el más recomendable en este tipo de lesión, yaque de esta manera se controlan las presionesque se generan en el pulmón, cosa que no suce-dería con una ventilación apoyada por volumen yaque las presiones generadas en el pulmón se con-vertirían en variables independientes, y aunque seaseguraría un Vt se produciría con mayor facilidaduna sobredistensión de los alvéolos sanos.

Cabe mencionar aquí la frase de “Primum estnon nociére”, ya que se cree que los volúmenes tra-dicionales que son de aproximadamente 12 mL/kgpueden aumentar la lesión pulmonar.9 El métodomás apropiado de ventilación mecánica es de 6mL/kg, con presión positiva al final de la espiración(PEEP), sólo por 24 a 72 horas.

La razón para aplicar PEEP es evitar un recolap-so subsiguiente. Los alvéolos reclutados proporcio-nan varios beneficios en el tratamiento del pacien-te. Primero los alvéolos reclutados mejoran larelación V/Q y el intercambio de gases y segundolos alvéolos que están participando en todo el ciclorespiratorio tienen menos riesgo de lesión debidoal esfuerzo de rompimiento ocasionado por abrirsey cerrarse. Y tercero la PEEP previene la forma-ción de monocapas inestables de agente tensoac-tivo en los alvéolos, por lo tanto mejora la distensi-bilidad pulmonar.

La PEEP puede ser perjudicial ya que puede oca-sionar una lesión por sobredistensión, por tanto op-timizar la PEEP es parte fundamental en el trata-miento de este síndrome, y se dice queoptimizamos la PEEP cuando obtenemos un equili-brio entre los alvéolos incorporables de las zonasenfermas sin sobredistender a los alvéolos de zo-nas más sanas que ya están reclutados. Otro efec-to perjudicial de la PEEP es que aumenta la presiónintratorácica promedio, y esto afecta el llenadocardiaco en los pacientes sensibles.

Los National Institutes of Health ARDS Network,han creado una tabla de algoritmo para la utiliza-ción de la PEEP en relación con la fracción inspira-da de oxígeno (cuadro II).

En general los márgenes operativos de laPEEP en este tipo de lesión pulmonar son de 8 a25 cmH

2O. No obstante algunos autores opinan

que en la fase inicial este margen puede ser ma-yor y que se deben realizar maniobras de reclu-tamiento.

La administración del surfactante sintético porvía endotraqueal no ha demostrado ser de gran uti-lidad, probablemente por la forma en que se admi-nistra; sin embargo están en estudio nuevas prepa-raciones que contienen proteínas surfactantesrecombinantes.1

En 1987, el óxido nítrico (NO) fue reportadocomo un vasodilatador sintetizado por el endoteliovascular que actúa como vasodilatador arterial yvenoso, mediante la activación de la guanilato ci-clasa y de esta forma aumenta el GMPc. EL NO seune rápidamente a la hemoglobina y es inactivadopor oxidación, de ahí que la inhalación del gas noproduce hipotensión sistémica.10

Cuadro II. Para pacientes entre 6 y 12 mL/kg

FiO2

PEEP 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

5 ***** ***** ↑PEEP ↑PEEP ↑PEEP ↑PEEP ↑PEEP ↑PEEP8 ↑FiO2 ***** ***** ↑PEEP ↑PEEP ↑PEEP ↑PEEP ↑PEEP10 ↑FiO2 ↑FiO2 ***** ***** ***** ↑PEEP ↑PEEP ↑PEEP12 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 ***** ↑PEEP ↑PEEP ↑PEEP14 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 ***** ***** ***** ↑PEEP16 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑ FiO2 ***** ↑PEEP18 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 ***** *****20 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑ FiO2 *****

22-24 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 ↑FiO2 *****

Protocolo aprobado por The National Institutes of Health ARDS Network.***** Combinación aprobada de PEEP/FiO2.

MG Díaz de León Ponce et al. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)

33

edigraphic.com

Sin embargo, la inhalación de altas concentracio-nes de dicho gas puede ser letal por el desarrollo deedema pulmonar severo. Se ha reportado baja toxi-cidad a una concentración de 50 ppm (partes pormillón).10 En los pacientes con SIRA el NO disminu-ye la cantidad de cortocircuitos pulmonares (shunts)y disminuye la presión arterial pulmonar (aunque noa niveles normales), con lo que aumenta la oxigena-ción de la sangre. Este fenómeno se debe a una re-distribución del flujo sanguíneo hacia regiones ven-tiladas del pulmón.10 La utilización de vasodilatadorespor vía sistémica es limitada, puesto que producedisminución de la presión arterial. El NO produceuna vasodilatación pulmonar similar a los fárma-cos utilizados por vía sistémica, sin embargo noestá bien establecido el momento en el cual debeutilizarse preferentemente sobre los otros.10 Seha utilizado el NO por 3 hasta 53 días sin causartaquifilaxia. Otro beneficio que se obtiene es la re-ducción de la FiO

2 en aproximadamente 15%, lo

que reduce la toxicidad por el O2.10 Aun con todo lo

anteriormente mencionado, se debe seguir inves-tigando sobre el NO y sus probables efectos ad-versos.

Mucho se ha especulado sobre los beneficiosde utilizar esteroides en pacientes que desarrollanSIRA, sin embargo se han realizado estudios en loscuales se muestra que realmente no se obtiene be-neficio al utilizarlos.11 Se ha propuesto la utilizacióndel factor de crecimiento de queratinocitos para eltratamiento del SIRA. Este factor de crecimiento esuno de los que controlan la proliferación del epitelioalveolar (neumocitos tipo II); de ahí que su utilidadsería el favorecer esta proliferación y aumentar losefectos antioxidantes. Sin embargo, aún está enexperimentación.1

Aunque los avances son significativos de laatención clínica de los pacientes con SIRA, la tasade sobrevida permanece sin cambios. Sin embar-go, realmente fallecen menos pacientes por la insu-ficiencia respiratoria, la mayoría mueren por fallaorgánica múltiple, donde el riñón es el segundo ór-gano que falla con más frecuencia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ware LB, Matthay MA. The Acute Respiratory DistressSyndrome. NEJM 2000;342:1334-1349.

2. Meyer KC, McManus EJ, Maki DG. Overwhelming Pul-monary Blastomycosis associated with the Adult Respi-ratory Distress Syndrome. NEJM 1993;329:1231-1236.

3. Ognibene FP, Martin SE, Parker MM. Adult RespiratoryDistress Syndrome in patients with severe neutropenia.NEJM 1986;315:547-551.

4. Krein PM, Sabatini PJB, Tinmouth W, Green FHY, WinstonBW. Localization of Insulin-like Growth Factor-I in Lung Tis-sues of Patients with Fibroproliferative Acute Respiratory Dis-tress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:83-90.

5. Hamacher J, Lucas R, Lijnen HR. Tumor Necrosis Factor-αand Angiostatin Are Mediators of Endothelial Cytotoxicity inBronchoalveolar Lavages of Patients with Acute Respirato-ry Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:651-656.

6. Bertozzi P, Astedt B, Zenzius L. Depressed bronchoalveo-lar urokinase activity in patients with Adult Respiratory Dis-tress Syndrome. NEJM 1990;322:890-897.

7. Marshall R, Webb S, Bellingan GJ. Angiotensin ConvertingEnzyme Insertion/Deletion Polymorphism Is Associated withSusceptibility and Outcome in Acute Respiratory DistressSyndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:646-650.

8. Kollef MH, Schuster DP. The Acute Respiratory DistressSyndrome. NEJM 1995;332:27-37.

9. Massachusetts Medical Society. Ventilation with lower tid-al volumes as compared with traditional tidal volumes foracute lung injury and The Acute Respiratory Distress Syn-drome. NEJM 2000;342:1301-1308.

10. Rossaint R, Falke KJ, López F, Slama K, Pison U, ZapolWM. Inhaled nitric oxide for The Adult Respiratory DistressSyndrome. NEJM 1993;328:399-405.

11. Bernard G, Luce JM, Sprung CL. High-dose corticoster-oids in patients with The Adult Respiratory Distress Syn-drome. NEJM 1987;317:1565-1569.

12. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acuterespiratory distress in adults. Lancet 1967;2:319-323.

13. Duncan LA, Timothy WE. Acute respiratory distress syn-drome. Lancet 1999;354:497-501.

14. Lanchou J, Corbel M, Michele T, Nowlla G, Boicot E, TheretN et al. Imbalance between matrix metalloproteinases(MMP-9 and MMP-2) and tissue inhibitors of metalloprotein-ases (TIMP-1 and TIMP-2) in acute respiratory distress syn-drome patients. Critical Medical Care 2003;31(2):536-542.

15. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL. The American- Euro-pean Consensus Conference on ARDS: definitions, mech-anisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-824.

Correspondencia:QFB Mercedes F Mújica HernándezDepartamento de Fisiología Pulmonar delHospital de Especialidades del CentroMédico Nacional Siglo XXIAv. Cuauhtémoc No. 330,Col. DoctoresC.P. 06720Tel.: 5627-6900