Sistema  ACG  en  Chile  Mientras   la   población   que   requiere   cuidados  de   salud   va   en   aumento,   la  

disponibilidad  de  recursos  no  sigue  la  misma  tendencia,   lo  cual  aumenta  la  necesidad  de  una  mejor  comprensión  de  la  carga  de  morbilidad  de  la  población  para  hacer  mejor  uso   de   estos   recursos   limitados.   Por   otra   parte,   la   creciente  preocupación   por  la  entrega   equitativa   de   atención   médica,   junto   con   la   mejora   de   los   sistemas  y  recopilación   de   datos,   así   como   la  integración   progresiva   de   la   atención  primaria,  secundaria   y   comunitaria   por   sistemas   de   gestión   dan   como   resultado  un  creciente  interés  mundial  en  el  ajuste  por  riesgo.    

Desde   Diciembre   del   2011   el  Ministerio   de   Salud   comenzó   a   implementar   el  Sistema   ACG,  desarrollado  por   la   Escuela   de   Salud   Pública   de   la   Universidad   Johns  Hopkins,  utilizando  información  clínica  proveniente  de  los  registros  electrónicos  con  el  objetivo   de  apoyar   a   hacer  más   eficiente   y   equitativa   la   prestación   de   servicios   de  salud.  Como   parte   de   esta   experiencia   se   procesó   por   medio   del   Sistema   ACG   la  información  de  cerca  de  8  millones  de  beneficiarios,  lográndose  analizar  por  calidad  de  información  a  5,9  millones  de  personas.  Entre  los  meses  de  Julio  y  Agosto  del  2013,  las  comunas   de  Quinta  Normal,   San   Joaquín   y   Puente  Alto   fueron   escogidas   para   tener  acceso   a   su   información   clínica   procesada   por   el   Sistema   ACG.   Un   equipo   de  profesionales   de   6   CESFAM   de   la   Región   Metropolitana   tuvieron   la   posibilidad   de  trabajar  con    información  proveniente  del  Sistema  ACG  y  de  presentar  ideas  acerca  de  cómo  se  podrían   realizar  una  distribución  más  eficiente  de   recursos,   generar  nuevas  medidas   de   evaluación   de   desempeño   en   función   de   la   carga   de   la   morbilidad,  evaluación  de  la  calidad  del  registro  clínico  electrónico  y  desarrollar  nuevas  estrategias  de   identificación   y   gestión   de   casos   de  mayor   complejidad.   Todas   estas   propuestas  fueron  presentadas  durante  la  Jornada  "Nuevo  mecanismo  de  asignación  de  recursos  más  equitativo  para  la  APS"  organizada  por  el  MINSAL  en  Septiembre  de  ese  año.  

 Además   de   la   experiencia   realizada   a   nivel   central   el   Sistema   ACG   ha   sido  

utilizado  para  hacer  gestión  en  los  Centros  Áncoras  de  Atención  Primara  de  la  Red  de  Salud  UC-­‐Christus  y  durante  este  año  fueron  un  elemento  fundamental  en  el  proyecto  “Desarrollo  de  una  Plataforma  de  Gestión  Basada  en  Integración  de  Sistemas  de  Ajuste  de   Riesgo”   del   Servicio   de   Salud   Metropolitano   Sur   Oriente   en   donde   fueron  procesados  cerca  de  1,3  millones  de  beneficiarios.    

El  Sistema  ACG®  de  Johns   Hopkins  responde   a   la   necesidad   creciente  de   crear  un   lenguaje   común  para   el   análisis   de   la  salud  que  beneficia   a  prestadores  de   salud,  seguros   de   salud   y   beneficiarios.   El   sistema   tiene   una  amplia   aplicabilidad   en  sectores  públicos  y  privados  de  los  diversos  sistema  de  asistencia  sanitaria  en  todo  el  mundo.   La   metodología   de   los   ACG   de   la   Universidad  de   Johns  Hopkins   ha   sido  aplicado  en:  •   Predecir  y  priorizar  a  los  usuarios  de  alto  riesgo  para  su  gestión  de  la  atención.  •   Proveer  un  contexto  para  la  realización  de  cribado  (screening)  clínico.  •   Asignar  los  recursos  entre  regiones,  clínicas  y  proveedores.  •   Establecer  pagos  per  cápita.  

•   Evaluar  la  eficiencia  de  los  prestadores  y  la  práctica  clínica  individual.  •   Mejorar  la  calidad  de  los  servicios.  •   Seguimiento  de  los  resultados.  •   Análisis  clínico,  evaluación  e  investigación.  

 El   conjunto  de  herramienta  del  Sistema  ACG  ha   sido  utilizado  para  apoyar   las  

aplicaciones   básicas   y   complejas  en   finanzas,  administración,   prestación   de   servicios  de   salud,   e  investigaciones   evaluativas   por   más   de   dos   décadas.   Ninguna   otra  metodología  de   ajuste   de   riesgo   ha   sido   utilizada   para   tantos  propósitos   en   tantos  lugares,  mostrando   al   mismo   tiempo   tan   altos   niveles   de   éxito   cuantitativo  y  cualitativo.  A  nivel  internacional,  el  sistema  ACG  es  la  herramienta  estándar  utilizada  por   numerosas   organizaciones   de   salud   públicas   y   privadas,   redes   de  prestadores,  consultores  e  institutos  de  investigación  en  23  países  de  los  5  continentes  (para  mayor  información  revisar  Anexo  adjunto  a  este  documento:  “Aplicaciones  del  Sistema  ACG”)      

Anexo  Aplicaciones  del  Sistema  ACG  

 1.   Resumen  Ejecutivo    

1.1.  Un  Sistema,  Muchas  Herramientas,  Muchas  Soluciones    

  Mientras  la  población  que  requiere  cuidados  de  salud  va  en  aumento,  la  disponibilidad  de   recursos   no   sigue   la   misma   tendencia,   lo   cual   aumenta   la   necesidad   de   una   mejor  comprensión   de   la   carga   de   morbilidad   de   la   población.   Por   otra   parte,   la   creciente  preocupación   por   la   entrega   equitativa   de   atención   médica,   junto   con   la   mejora   de   los  sistemas  y   recopilación  de  datos,  así   como   la   integración  progresiva  de   la  atención  primaria,  secundaria   y   comunitaria   por   sistemas   de   gestión   dan   como   resultado   un   creciente   interés  mundial  en  el  ajuste  por  riesgo.     El   Johns   Hopkins   ACG®   System   responde   a   esta   necesidad   creciente   de   crear   un  lenguaje  común  de  para  el  análisis  de  la  salud  que  beneficia  a  prestadores  de  salud,  seguros  de  salud  y  beneficiarios.  El  sistema  tiene  una  amplia  aplicabilidad  en  sectores  públicos  y  privados  de   los   sistema   de   asistencia   sanitaria   en   todo   mundo.   La   metodología   de   los   ACG   de   la  Universidad  de  Johns  Hopkins  ha  sido  aplicado  en:  

-­‐   Predecir  y  priorizar  a  los  usuarios  de  alto  riesgo  para  su  gestión  de  la  atención  -­‐   Proveer  un  contexto  para  la  realización  de  cribado  (screening)  clínico  -­‐   Asignar  los  recursos  entre  regiones,  clínicas  y  proveedores.  -­‐   Establecer  pagos  per  cápita.  -­‐   Evaluar  la  eficiencia  de  los  prestadores  y  la  práctica  clínica  individual.  -­‐   Mejorar  la  calidad  de  los  servicios.  -­‐   Seguimiento  de  los  resultados  -­‐   Análisis  clínico,  evaluación  e  investigación.    El  conjunto  de  herramienta  del  Sistema  ACG  ha  sido  utilizado  para  apoyar  las  aplicaciones  

básicas   y   complejas   en   finanzas,   administración,   prestación   de   servicios   de   salud,   e  investigaciones  evaluativas  por  más  de  dos  décadas.  Estas  aplicaciones  han  sido  en  tiempo  real  (concurrentes)   y   futuro   (prospectiva).  Ninguna  otra  metodología  de   ajuste  de   riesgo  ha   sido  utilizada   para   tantos   propósitos   en   tantos   lugares,   mostrando   al   mismo   tiempo   tan   altos  niveles   de   éxito   cuantitativo   y   cualitativo.   A   nivel   internacional,   el   sistema   ACG   es   la  herramienta   estándar   utilizada   por   numerosas   organizaciones   de   salud   públicas   y   privadas,  redes  de  prestadores,  consultores  e  institutos  de  investigación.  La  flexibilidad  e  individualidad  que  ofrece  el   Sistema  ACG  demuestra  que  somos  capaces  de   reconocer  que  un  solo   tipo  de  producto  no  sirve  para  todos.      

El   Sistema   ACG   fue   desarrollado   por   la   Escuela   de   Salud   Pública   Bloomberg   de   la  Universidad   Johns   Hopkins   para   ayudar   a   hacer   más   eficiente   y   equitativa   la   prestación   de  servicios  de  salud.  Como  la  gestión  en  salud  y  su  propio  análisis,  el  uso  de   los  case-­‐mix  o   los  métodos  de  ajuste  de  riesgo  implican  tanto  arte  como  ciencia.  

Para  más  información  técnica  sobre  el  Sistema  ACG  por  favor  diríjase  al  manual  técnico  de  los  ACG  de  la  Universidad  de  Johns  Hopkins.    

1.2.  Beneficios  Para  su  Organización    

El  principal  objetivo  de  los  ACG  Internacionales  es  mejorar  la  prestación  de  los  cuidados  de  salud   y,   de   esta   forma,   la   condición   de   salud   de   la   población.   El   Sistema   ACG   es   una  herramienta   esencial   para   todo   tipo   de   investigación,   tanto   académica   como   en  

organizaciones   comerciales,   que   cumplen   esta   misión.   Los   beneficios   del   Sistema   ACG  incluyen:  

-­‐   Ofrecer  un  enfoque  único  para  la  medición  de  la  morbilidad  que  mejora  la  precisión  y  la   imparcialidad  en   la   evaluación  de  desempeño  de   los  proveedores,   identificación   y  priorización   de   pacientes   de   alto   riesgo,   la   previsión   de   la   utilización   de   asistencia  sanitaria  y  el  establecimiento  de  tarifas  justas  de  pago.  

-­‐   Proporcionar  al  usuario  una  representación  más  precisa  de  la  carga  de  morbilidad  de  las   poblaciones,   los   subgrupos   o   pacientes   individuales,   como   un   conjunto   de  morbilidades  y  no  como  enfermedades  individuales.  

-­‐   Ya   que   se   basa   en   un   enfoque   centrado   en   las   personas,   el   Sistema  ACG  permite   la  determinación  multidimensional  de  la  salud  de  un  individuo  a  través  del  tiempo.  

-­‐   Ofrece  la  posibilidad  de  describir  y  gestionar  las  poblaciones  más  saludables  así  como  las  más  enfermas,  identificando  las  poblaciones  de  pacientes  más  específicos.  

-­‐   Presenta   un   producto   que   se   ha   demostrado   en   todo   el   mundo   y   que   combina   la  experiencia   internacional   de   los   profesionales,   quienes   constantemente  modifican   y  mejoran  el  sistema  en  respuesta  a  las  necesidades  del  usuario.  

-­‐    Es   desarrollado   por   una   institución   académica   en   cuidados   de   salud   de   renombre  mundial  y  por  la  Escuela  de  Salud  Pública  líder  en  el  mundo.  

 1.3.  Referencias  

 La  bibliografía  completa  de  los  artículos  internacionalmente  destacados  se  encuentran  en  

la  sección  7.3.  Para  obtener  mayor  información  también  se  puede  visitar  www.acg.jhsph.edu.      

   

2.   Desafíos  del  Sistema  de  Salud      

Como   reconocidos  expertos  en   reformas   (transformación)  de   los  procesos  de  prestación  de   cuidados   de   la   salud,   estamos   constantemente   enfrentándonos   a   preguntas   de   las  autoridades  de  salud  correspondientes  a  la  asignación  de  recursos,  evaluación  de  desempeño  de  los  proveedores  y  problemas  de  gestión  en  la  entrega  de  prestaciones  de  salud,  tales  como:  

•   Asignación  de  recursos:  o   ¿Cómo  distribuir  los  limitados  recursos  de  salud,  ya  sean  recursos  financieros,  

humanos   o   de   programas   específicos,   para   asegurar   que   esos   recursos   sean  dirigidos  a  los  pacientes  /  proveedores  /  profesionales  /  prestadores  /  regiones  en  forma  más  equitativa?  

o   ¿Cómo  pueden   los  planes  de  pago  ser  ajustados  según   la  complejidad  de   los  pacientes?  

o   ¿Cómo   puede   el   riesgo   financiero   a   los   prestadores   individuales   o   grupo   de  prestadores  de  una  manera  justa?  De  este  modo  ¿cómo  podemos  eliminar  el  incentivo  de  ver  a  los  pacientes  más  sanos?  

•   Perfiles:  o   ¿Cómo   podemos   lograr   una   adecuada   gestión   del   desempeño   de   los  

prestadores   de   salud   para   que   los   servicios   entregados   coincidan   con   las  necesidades  del  paciente?  

o   ¿Cómo   podemos   asegurar   que   la   comparación   entre   regiones   /   clínicas   /  profesionales  tomen  en  consideración  la  variación  de  la  carga  de  morbilidad?  

o   ¿Cómo  podemos  asegurar  que  el  seguimiento  de  las  intervenciones  se  evalúan  en  forma  justa  considerando  la  morbilidad  de  la  población?  

o   ¿Cómo   las   aseguradoras   demandan   (requieren,   solicitan,   elijen)   a   los  proveedores  más  eficientes?  

o   ¿Cómo  pueden  las  aseguradoras  detectar  fraudes  o  abusos?  o   ¿Cómo   pueden   las   entidades   reguladoras   detectar   proveedores   que   están  

restringiendo  el  acceso  a  la  atención?  •   Gestión  de  pacientes:  

o   ¿Cómo   podemos   identificar   a   los   pacientes   que   podrían   verse   más  beneficiados   mediante   la   intervención   de   programas   específicos   para  garantizar  su  mejor  estado  de  salud?  

o   ¿Cómo  las  aseguradoras  pueden  asociarse  con  los  prestadores  de  salud  con  el  fin  de  prevenir  enfermedades?  

 A   través   de   nuestros   muchos   años   de   experiencia   en   el   manejo   de   estas   temáticas   en  

diversos  sistemas  de  salud,  nosotros  tenemos  las  respuestas.  Los  desafíos  que  enfrenta  el  NHS  (Reino  Unido)  no  son  diferentes  a  los  desafíos  que  enfrenta  en  Ministerio  de  Salud  de  Malasia.  Para  más  información  de  estos  proyectos  específicos  dirigirse  a  los  estudios  de  casos  descritos  en  la  sección  6.      

3.   Descripción  de  la  Solución    

Los   case  mix   (mezcla   de   casos)   es   el   proceso  mediante   el   cual   el   estado   de   salud   de   la  población  es  considerado  para  fijar  los  presupuestos  o  las  tasas  de  capitación,  la  evaluación  de  desempeño  de  los  proveedores,  o   la  evaluación  de  resultados  de  la  atención.  El  Sistema  ACG  es   un   sistema   de   mezcla   de   casos   centrado   en   las   personas   que   captura   la   naturaleza  multidimensional   de   la   salud   de   un   individuo.   Con   el   tiempo,   cada   persona   desarrolla   un  conjunto   de   condiciones.   Basado   en   el   patrón   de   estas   enfermedades,   utilizando   la  información  disponible  derivada  de   las  atenciones  ambulatorias  y  de   las  hospitalizaciones,  el  sistema  ACG  asigna  a  cada  individuo  a  un  solo  grupo  (un  “ACG”),  lo  cual  permite  el  efecto  de  la  agrupación   de   morbilidades   y   ser   establecidas   las   estimaciones   del   uso   de   recursos.   El  resultado  es  que  los  individuos  dentro  de  un  determinado  ACG  han  experimentado  un  patrón  similar  de  la  morbilidad  y  el  consumo  de  recursos  en  el  transcurso  de  un  año  determinado.  

La  metodología   de   celdas   Ajustadas   por   Grupos   Clínicos   (ACG)   asigna   todos   los   códigos  diagnósticos   a   uno   de   los   32   grupos   diagnósticos,   conocidos   como   Grupos   Diagnósticos  Agregados   (ADGs).   Las   enfermedades   son   encasilladas   en   un   grupo   de   diagnostico   (ADG)  basado   en   cinco   dimensiones   clínicas:   duración,   severidad,   certeza   diagnóstica,   etiología   y  especialización   de   los   cuidados.   Todas   las   enfermedades,   incluso   las   recién   descubiertas,   se  pueden   clasificar   según   estas   dimensiones   y   encasillarse   en   uno   de   estos   32   grupos.   Los  Grupos   Clínicos   Ajustados   (ACG)   utilizan   un   algoritmo   de   ramificación   para   colocar   a   las  personas  en  una  de  93  categorías   discretas   ACG   mutuamente   excluyentes   basada   en   la  particular  combinación  de  ADGs  de  cada  individuo,  así  como  la  edad  y  el  género.  

El   Sistema  ACG   tiene   la   capacidad  de  manejar,  describir   y   gestionar   las  poblaciones  más  saludables   (por   ejemplo,   los   usuarios   con   baja   demanda   de   servicios   de   cuidados   salud).   A  diferencia  de  otros  sistemas,  ACGs   fueron  desarrollados  para   la  población  que  se  atendía  en  prestadores  privados  de  salud  así  como  para  grupo  de  personas  con  seguro  público,  lo  cual  se  asimila  mucho  a  la  población  general.  La  mayoría  de  los  otros  métodos  de  case  mix  (mezcla  de  casos)  de  ajuste  de  riesgo  fueron  desarrollados  usando  la  población  más  enferma,   los  grupos  de   pacientes   más   especializados,   como   las   personas   que   pertenecen   al   seguro   público   de  ancianos,   indigentes,   discapacitados   o   aquellos   que   ya   han   estado   hospitalizados,   y   estos  métodos   han   sido   modificados   posteriormente   para   adaptarse   a   las   necesidades   de   una  población  promedio.    

Por  último,  el  Sistema  ACG  es  el  único  sistema  basado  en  la  población  que  es  totalmente  adaptable   a   un   contexto   local.   Aunque   nuestros   inicios   provienen   del   sistema   de   salud   de  EE.UU.,   desde   entonces   hemos   desarrollado   la   capacidad   de   tomar   en   consideración   las  estructuras  de  costos   totales,   los   sistemas  de  codificación,  el   comportamiento  de   la  práctica  clínica  y  las  adaptaciones  del  lenguaje,  así  como  la  disponibilidad  de  indicadores  locales  como  la  percepción  de  la  condición  socioeconómica,  la  funcionalidad,  las  condiciones  habitacionales  u  otras  dimensiones.    

El   Sistema   ACG   ha   sido   utilizado   en   contextos   comerciales   y   de   investigación   durante  mayor  tiempo  y  más  ampliamente  que  cualquier  otro  sistema  que  se  encuentre  en  el  mercado.  Se  trata  de  una  herramienta  analítica  probada  y  comprobada  que  es  desarrollada  a  partir  de  las   investigaciones   actuales   respaldadas   por   una   institución   académica   y   que   ha   sufrido  numerosas  mejoras  y  modificaciones  en  respuesta  a  las  necesidades  de  los  usuarios.  El  Sistema  Johns   Hopkins   ACG   es   estadísticamente   válido,   basado   en   diagnósticos   y   en   la  metodología  case  mix  (mezcla  de  casos)  que  permite  a  los  proveedores  de  atención  médica,  planes  de  salud  y  a  los  organismos  del  sector  público  describir  o  predecir  la  utilización  de  asistencia  sanitaria  y  los   costos   en   salud   de   una   población   en   el   pasado,   presente   o   futuro   así   como   detectar  tendencias  de  la  prevalencia  de  enfermedades.      

   

3.1.  Componentes  del  Sistema  ACG    Grupos  Clínicos  Ajustados  (ACG)  –  Un  ACG  es  asignado  a  cada  paciente  basado  en  todas  sus  morbilidades  individuales      

Las   celdas   ajustadas   por   grupos   clínicos   o   ACGs,   son   los   componentes   básicos   de   la  metodología  del  Sistema  ACG.  ACGs  es  una  serie  de  categorías  de  estado  de  salud  excluyentes  entre  sí.  Están  basadas  en  la  premisa  que  el  nivel  de  recursos  necesarios  para  la  prestación  de  servicios  sanitarios  adecuados  a  una  población  se  correlaciona  con  la  carga  de  enfermedad  de  esa  población.  

La   metodología   ACG   coloca   a   cada   persona   en   una   de   las   93   categorías   diferentes   en  función  de  su  morbilidad  acumulada,  su  edad  y  su  género.  El   resultado  es  que   los   individuos  dentro   de   un   determinado   ACG   han   experimentado   un   patrón   similar   de   morbilidad   y   de  consumo   de   recursos   en   el   transcurso   de   un   año   determinado.   Una   persona   (paciente   /  afiliado)  es  asignada  a  un  solo  ACG  sobre   la  base  de   los  diagnósticos  asignados  por  todos   los  médicos  con   los  cuales   se  ha  atendido,   independientemente  del   contexto.  Así   los  ACG  están  verdaderamente  orientados  a  las  personas  y  no  se  basan  en  las  visitas  o  episodios  específicos.  

ACGs   pueden   ser   asignados   a   individuos   usando   información   diagnóstica   disponible  derivada   de   los   registros   clínicos   ambulatorios,   recopilación   de   datos   clínicos,   registros   de  hospitalización  y  los  resúmenes  informáticos  reportados.  

Por  lo  general,  el  Sistema  ACG  realiza  hasta  10  veces  mejor  el  ajuste  de  riesgo  que  la  edad  y  el  sexo,  mecanismos  tradicionales  utilizados  en  la  industria  de  los  seguros  de  salud.  

Lo  que  hace  diferente  al  Sistema  ACG  de  la  mayoría  de  los  otros  sistemas  de  case  mix  (por  ejemplo  Grupos  Relacionados   de  Diagnóstico   –  GRDs-­‐   Categoría  Ambulatoria   de   Pacientes   –CAPs-­‐  o  Grupos  de  Episodios  de  Tratamiento  –GETs)  es  que  en  estos  otros  sistemas  la  unidad  de  case  mix  de  análisis  está  basada  en  un  servicio  determinado  en  un  período  y  usualmente  por  una  condición  clínica  específica.  Por  ejemplo,  el  servicio  entregado  puede  ser  definido  en  base  a  un  solo  procedimiento  o  un  episodio  de  cuidado.  Por  el  contrario,  en  Sistema  ACG  se  basa   en   todas   las   morbilidades   por   las   cuales   una   persona   puede   requerir   servicios   en   un  período  de  tiempo  definido.  

 Grupos  de  Utilización  de  Recursos  (RUBs)  –  ACGs  se  agrupan  para  determinar  RUBs    Para  simplificar   las  cosas,  el   software  del  Sistema  ACG  automáticamente   le  asignará  uno  

de   los  seis  niveles   (de  menor  a  mayor)  de  categorías  de  morbilidad  simplificada  denominada  Grupos  de  Utilización  de  Recursos  o  RUB.  Los  seis  RUB  se  forman  mediante  la  combinación  de  las  celdas  de  ACG  mutuamente  excluyentes  que  miden  la  carga  de  morbilidad  general.  

Utilizando  las  categorías  RUB,  la  tabla  a  continuación  muestra  como  un  simple  RUB  basado  en  el  análisis  muestra  las  diferencias  en  la  distribución  de  la  morbilidad  del  Grupo  1  y  Grupo  2  de  una  subpoblación  tomada  como  ejemplo.    Porcentaje  de  Distribución  de  Dos  Subgrupos  por  Categoría  de  Grupo  de  Utilización  

de  Recursos  (RUB)    

Categoría  de  RUB   Total   Grupo  1   Grupo  2  1.  No  usuarios   25.8%   35.6%   22.5%  2.  Usuarios  Saludables   13.9%   17.5%   11.1%  3.  Baja  Morbilidad   28.3%   30.1%   25.0%  4.  Moderada   27.6%   13.8%   33.5%  5.  Alta   3.7%   2.5%   7.4%  6.  Muy  alta   0.7%   0.5%   1.5%  

Agrupaciones  de  Diagnósticos  Ampliados  (EDCs)  –  Una  herramienta  para  la  identificación  de  la  morbilidad  y  la  eliminación  de  la  variabilidad  de  la  codificación  profesional  

 Las   Agrupaciones   de   Diagnósticos   Ampliados   o   EDCs,   complementan   el   único   método  

dependiente  de  una  persona  en  el  que  se  basa  el  Sistema  ACG.  EDC  es  una  herramienta  que  permite   la   fácil   identificación   de   las   personas   con   enfermedades   o   síntomas   específicos.   La  metodología   de   la   EDC   asigna   los   códigos   de   diagnósticos   que   se   encuentran   en   los   datos  específicos  de  uno  de  los  264  EDCs,  los  cuales  están  organizados  en  27  categorías  individuales  llamadas   Agrupación   Mayor   de   Diagnósticos   Ampliados   (MEDCs).   Como   un   gran   grupo   de  códigos   diagnósticos,   EDCs   ayudan   a   eliminar   las   diferencias   en   el   comportamiento   de  codificación   entre   los   profesionales.  MEDCs  pueden   ser   clasificados   en   cinco   tipos   de  MEDC  (administrativo,   médico,   quirúrgico,   ginecoobstétrico,   psicosociales)   proporcionando   una  manera  específica  de  resumir  todos  los  códigos  diagnósticos.  

Como  una  herramienta   independiente,   los  EDCs  se  pueden  utilizar  para  seleccionar  a   los  pacientes   con   una   condición   específica   o   una   combinación   determinada   de   condiciones,   así  como  para  comparar  las  distribuciones  sanitarias  entre  una  población  y  otra.  EDCs  permiten  el  seguimiento  de  la  prevalencia  de  la  enfermedad  en  el  tiempo.  Cuando  se  combina  con  ACG,  el  resultado  es  una  herramienta  poderosa  para  demostrar   la  variabilidad  de   los  costos  en  salud  dentro  de  las  categorías  de  las  enfermedades.  Esto  es  útil  para  la  aplicación  en  muchos  perfiles  y  puede  ayudar  a  identificar  individuos  para  realizar  gestión  de  casos  específicos.              

Rx  Grupos  Definidos  por  Morbilidad  (Rx-­‐MG).  Una  herramienta  que  utiliza  la  información  farmacológica  para  informar  a  modelos  predictivos  

 Rx  Grupos  Definidos  por  Morbilidad  (Rx-­‐MG)  clasifica  a  los  fármacos  en  60  grupos  clínicos  

únicos   que   son   los   componentes   básicos   del   modelo   predictivo   Rx.   Además   de   los  medicamentos  genéricos   (componente  activo),   la  vía  de  administración  es  una  variable  clave  para   determinar   el   Rx-­‐MG.   Rx-­‐MG   agrupa  medicamentos   que   son   similares   en   términos   de  morbilidad,   duración,   estabilidad   y   objetivo   terapéutico.   Por   ejemplo,   medicamentos   de   la  clase   de   corticoesteroides   pueden   administrarse   por   vía   oral,   tópica,   inyectable   o   inhalados  para  disminuir  la  inflamación.  La  vía  de  administración  es  un  factor  clave  para  determinar  si  el  medicamento   está   siendo   usado   para   tratar   patologías   articulares   como   la   artritis,  enfermedades  respiratorias  como  el  asma  o  para  tratar  las  reacciones  alérgicas.  

El   algoritmo   de   Rx-­‐MG   es   particularmente   útil   en   situaciones   donde   los   diagnósticos   no  están  disponibles  o  son  de  cuestionable  confiabilidad.  

 Modelos  Predictivos.  Herramientas  que  usan   información  en  salud  para  predecir  el  uso  

futuro  de  servicios.    Los   modelos   predictivos   de   riesgo   es   la   aplicación   prospectiva   (o   concurrente)   de   la  

utilización   de   los   case   mix   (mezcla   de   casos)   y   la   predicción   estadística   que   predicen   las  necesidades   futuras   de   recursos   sanitarios.   Modelación   predictiva   (PM)   es   utilizada   en   una  variedad   de   sectores   industriales   y   de   servicios   para   predecir,   por   ejemplo,   costos,  rentabilidad,  riesgo  financiero,  comportamientos  de  compra  y  la  probabilidad  de  impago  de  un  préstamo.   Un   modelo   predictivo   comprende   un   conjunto   de   variables   (frecuentemente  llamadas  factores  de  riesgo)  que  son  seleccionadas  porque  pueden  influir  en  la  ocurrencia  de  un  evento  o  estar  relacionadas  con  su  tendencia.  

Los  modelos   predictivos   basados   en   la   población  utilizan   la   información  médica   y   de   las  prestaciones   sanitarias   derivada   de   todos   los   miembros   de   una   población   para   predecir  futuros  acontecimientos  sanitarios  o  los  costos  de  previsión  en  salud  y  uso  de  los  servicios  para  un  grupo  de  personas  o  para  pacientes  individuales.  

El  Sistema  ACG  incluye  tres  tipos  de  modelos  predictivos,  Dx-­‐PM,  Rx-­‐PM  y  DxRx-­‐PM,  que  se   diferencian   de   acuerdo   a   los   datos   de   entrada.   El   primero   está   basado   en   códigos  diagnósticos  (por  ejemplo  CIE-­‐9-­‐CM,  CIE-­‐10,  READ,  ICPC,  etc),  el  segundo  está  construido  con  los   códigos  de  medicamentos   (por  ejemplo  NDC  o   códigos  ATC)   y  el   tercero  utiliza   tanto   los  códigos   diagnósticos   como   los   códigos   de  medicamentos   como  datos   de   entrada   al   Sistema  ACG.    

 

 Los   modelos   predictivos   ACG   predicen   una   amplia   gama   de   resultados   financieros   y  

clínicos,  incluyendo:    -­‐   Los  costos  sanitarios  totales  -­‐   Los  costos  farmacéuticos  -­‐   Los   costos   de   atención   ambulatoria   (y   subcomponentes   como   imagenología,  

atenciones   médicas,   exámenes   de   laboratorio,   consultas   a   especialistas,   urgencias,  etc.)  

-­‐   Hospitalizaciones  -­‐   Ingresos  a  UCI  -­‐   Visitas  al  médico  -­‐   Visitas  a  especialistas  -­‐   Eventos  de  morbilidad  (complicaciones  agudas  como  de  enfermedades  crónicas)  -­‐   Mortalidad  

   

Score  de  

RiesgoEdad

Género

Medicamentos

Uso  de  Recursos

Marcadores  Poblacionales

Condiciones  Médicas

Carga  Total  de  Enfermedad

  Modelo  Predictivo     Dx-­‐PM   Rx-­‐PM   DxRx-­‐

PM  Edad  y  género  están  incluidos  en  la  evaluación  de  las  necesidades  de  salud  basadas  en  la  edad  y  sexo.   X   X   X  

Carga  de  morbilidad  global  es  medida  utilizando  la  categorización  ACG  de  carga  de  morbilidad.   X     X  

Condiciones  crónicas  de  alto  impacto  Un  subconjunto  del  Sistema  ACG,  Agrupaciones  de  Diagnósticos  Ampliados  (EDCs),  son  utilizados  para  identificar  las  condiciones  de  alto  impacto  en  el  modelo.  

X     X  

Marcadores  dominantes  de  condición  hospitalaria  están  basados  en  diagnósticos  que,  cuando  están  presentes,  están  asociados  con  una  probabilidad  superior  al  50%  de  hospitalización  en  próximo  año.  

X     X  

El  marcador  de  condición  de  fragilidad  es  dicotómico  (on/off)  que  indica  si  un  beneficiario  tiene  un  diagnóstico  que  representa  problemas  médicos  asociados  a  fragilidad.  

X     X  

Rx  Grupos  Definidos  por  Morbilidad  Rx-­‐MGs  Cada  combinación  de  medicamento  genérico/vía  de  administración  es  asignada  a  una  de  las  60  Rx-­‐MG  

  X   X  

 Además,   una   serie   de   mejoras   han   sido   recientemente   introducidas   en   el   Sistema   ACG  

para  mejorar   el   rendimiento   estadístico   e   identificar   nuevas   oportunidades   de   intervención  para  mejorar  los  resultados  sanitarios.  Versión  9.0i  del  Sistema  ACG  se  basa  en  el  éxito  de  las  versiones  anteriores  por  medio  de  la  identificación  de  la  información  útil  sobre  el  cuidado  de  los   pacientes,   como   las   personas   con   condiciones   crónicas   que   tienen   riesgo   de   baja  adherencia   a   los   tratamientos,   la   falta   de   coordinación   de   las   redes   sanitarias   (entre   la  atención  primaria  y  el  nivel  de  especialidades)  o   las  necesidades  de  hospitalización  aguda.  El  mayor   nivel   de   precisión   de   predicción   también   se   logra   a   través   de   un   mayor  perfeccionamiento  de  las  clasificaciones  clínicas  ACG.  

 Los  principales  nuevos  modelos  predictivos  incluyen:  Los   modelos   predictivos   de   hospitalización:   identifica   a   los   pacientes   con   un   riesgo   de  

futuras  hospitalizaciones   imprevistas,  usando  marcadores  de  demanda  de  servicios  sanitarios  como  hospitalizaciones  previas,  visitas  a  urgencia,  consultas  ambulatorias,  servicios  de  diálisis,  servicios   de   enfermería   y   procedimientos   más   importantes,   además   de   las   variables  tradicionales  de   los  modelos  predictivos.   La   información  de   salida  de  este  modelo   incluye  el  riesgo   de   hospitalizaciones   por   cuidados   agudos   dentro   de   12   o   6   meses,   el   riesgo   de  hospitalización  en  UCI  dentro  de  12  meses,  el   riesgo  de  una  complicación  relacionado  con   la  hospitalización   dentro   de   12   meses   y   el   riesgo   de   una   hospitalización   prolongada   en   los  próximos  12  meses  (por  ejemplo  más  de  12  días).  

Coordinación   de   la   atención:   identifica   las   poblaciones   en   riesgo   de   deficiente  coordinación   de   la   atención   sanitaria   por   medio   de   la   evaluación   de   la   presencia   de  proveedores  que  entregan  la  mayoría  de  la  atención,  el  número  de  proveedores  individuales  y  especialistas  disponibles,  y  la  inclusión  de  un  internista  en  la  coordinación  de  la  atención.    

Adherencia   farmacológica:   este   modelo   utiliza   las   demandas   administrativas   para  identificar   deficiencias   en   la   adherencia   al   tratamiento   farmacológico   para   condiciones  crónicas   donde   el   uso   continuo   de  medicamentos   es   necesaria.   Las  medidas   de   adherencia  incluyen  la  posesión  de  medicamentos  y  su  disponibilidad  continua.  

Alto   nivel   de   utilización   de   farmacia:   identifica   las   poblaciones   que   están   consumiendo  medicamentos  en  una  mayor  medida  de  lo  que  podría  ser  esperado  en  función  de  su  carga  de  morbilidad.  Este  modelo  utiliza  variables  independientes  como  la  edad,  género,  categorías  de  ACG,  y  selecciona  las  condiciones  de  alto  impacto  definidas  por  EDCs,  Rx-­‐MG,  y  las  condiciones  hospitalarias  dominantes  y  la  fragilidad,  para  predecir  costos  farmacológicos  inesperados.  

Para  mayor  información  de  los  nuevos  requerimientos  de  datos  de  ingreso  para  la  versión  9.0i  del  Sistema  ACG,  por  favor  diríjase  al  Manual  Técnico  del  Sistema  ACG  Johns  Hopkins.      

4.   Beneficios  de  las  Soluciones    Nuestra  premisa  se  basa  en  el  hecho  que  la  población  varía  su  morbilidad  o,  como  es  los  

casos  más  frecuentes,  su  comorbilidad.  Como  un  estudio  reciente  ha  demostrado,  sólo  un  9%  de   los   diabéticos   solo   presentaba   diabetes,   mientras   que   la   mitad   (48%)   tenía   tres   o   más  condiciones  adicionales.  

 

   

¿Qué  se  puede  alcanzar  con  el  ajuste  de  los  case  mix  (mezcla  de  casos)?       El  ajuste  de  los  case  mix  (mezcla  de  casos)  es  fundamental  para  identificar  a  aquellos  

pacientes  que  requieren  mayores  recursos  para  su  cuidado  de  salud,  facilitando  la  gestión  de  los  proveedores  que  se  especializan  en  pacientes  con  una  mayor  carga  de  enfermedad  que  la  población  promedio,  la  creación  de  incentivos  para  fomentar  a  los  proveedores  y  equilibrar  los  servicios  a  prestar  con  las  necesidades  de  la  población,  asegurando  adecuadas  comparaciones  para  la  investigación  y  la  evaluación  de  desempeño,  y  para  garantizar  la  equidad  en  el  ámbito  de  la  salud.  Para  destacar,  cuatro  de  las  aplicaciones  de  los  case  mix  (mezcla  de  casos)  son:  

1)   Análisis  Financiero  2)   Gestión  de  la  Atención  3)   Evaluación  de  Desempeño  4)   Perfiles  de  la  Población  

             

     

4.1.  Análisis  Financiero    

En   el   pasado,   la   mayoría   de   los   pagadores   (aseguradoras)   han   calculado   los  presupuestos   y   las   tasas   de   capitación   sobre   la   base   de   la   edad   y   el   género   y,   con   menor  frecuencia,   “el   diagnóstico   comunitario”.   En   la   actualidad,   el   creciente   número   de   personas  con  enfermedades  crónicas  plantea  la  necesidad  que  la  asignación  de  recursos  esté  ajustada  a  la   morbilidad   y   a   un   rango   amplio   de   otras   características   que   la   simple   edad,   género   y  condiciones  geográficas.  

Mientras   que   la   edad,   el   género   y   las   condiciones   geográficas   pueden   explicar   gran  parte  de  la  variación  en  el  consumo  de  recursos  en  grandes  grupos  de  población  seleccionada  al   azar,   en   realidad,  muy   poco   de   las   poblaciones   de   pacientes   son   establecidos   de  manera  aleatoria   (algún   tipo   de   sesgo   de   selección   está   casi   siempre   presente).   Mediante   la  incorporación  de  las  características  clínicas  del  paciente,  además  de  la  edad  y  el  género,  en  el  proceso  presupuestario,  el  Sistema  ACG  proporciona  un  mecanismo  para  mejorar   la  equidad  en   el   proceso   de   la   asignación   de   recursos   para   una   mejor   determinación   de   los   gastos  individuales   esperados   según   las   necesidades   médicas,   lo   que   garantiza   una   distribución  equitativa  de  los  recursos  sanitarios  limitados.  

El  actual  uso  del  Sistema  ACG  en  Suecia,   Israel  y  Reino  Unido,   según  se  detalla  en   la  sección   6   (experiencia   internacional)   ponen   de  manifiesto   las   aplicaciones   de   asignación   de  recursos  del  sistema.        

4.2.  Gestión  de  la  Atención       La  mejora  de  la  calidad  y  gestión  de  los  resultados  frecuentemente  implican  enfocarse  en  una  o  varias  enfermedades  específicas  y  comparar  una  medida  de  proceso  (por  ejemplo  uso  adecuada  de  las  pruebas  de  laboratorio,  prescripción  de  ciertos  medicamentos)  o  una  medida  de  resultado  (por  ejemplo  ingresos  hospitalarios  de  pacientes  asmáticos  o  visitas  al  servicio  de  urgencia)  entre  varios  prestadores  o  planes  de  salud.  En  este  contexto,  el  Sistema  ACG  actúa  

Beneficios  Sistema  ACG

Visión  Integral  de  la  Persona

Metodología  Basada  y  

Orientada  en  Pacientes

Experticia  Internacional  Comprobada  a  Nivel  Mundial

Categoriza  Morbilidad  Completa  en  vez  de  

Procedimientos

Desarrollado  por  una  

Institucion  Académica

como  un  control  de  las  diferencias  en  los  case  mix  (mezcla  de  casos)  o  en  la  severidad  de  las  enfermedades  entre  las  poblaciones  que  son  comparadas.     Mientras   que   el   uso   del   Sistema   ACG   para   mejorar   la   calidad   y   gestión   de   los  resultados   en   el   contexto   anterior   es   una   actividad   retrospectiva,   el   Sistema   ACG   también  puede   ser   usado   prospectivamente   para   identificar   los   pacientes   que   se   espera   que   tengan  necesidades  especiales  en  el  futuro.  Una  vez  identificados  estos  pacientes,  que  generalmente  sufren  múltiples   condiciones   crónicas,   pueden   ser   sus   casos   administrados   en  un   intento  de  intervenir  precozmente  antes  que  el  paciente  se  convierta  en  un  caso  de  alto  riesgo.     Las  alianzas  de  ACG  Internacional  con  establecimientos  en  Israel  y  Alemania,  como  se  detalla   en   la   sección   6   (experiencia   internacional),   representan   un   ejemplo   de   la   aplicación  “Gestión  de  la  Atención”  del  Sistema  ACG.      

4.3.  Evaluación  de  Desempeño         La  evaluación  de  desempeño  es  una  técnica  de  comparación  de  las  actividades  de  los  planes   de   salud,   profesionales   de   la   salud   o   prestadores   institucionales.   Por   lo   general,   la  evaluación   de   desempeño   implica   la   evaluación   de   la   utilización   de   los   recursos:   pesos  gastados   en   el   cuidado   general   del   paciente   o   servicios   diferenciados   como   exámenes   de  laboratorio,  farmacia  u  hospitalizaciones.  En  la  evaluación  de  desempeño  la  principal  pregunta  de  fondo  es  ¿cómo  es  el  patrón  de  práctica  de  un  proveedor  comparado  con  otro  proveedor  una  vez  que  son  considerados  los  case  mix  (mezcla  de  casos)?  Teniendo  en  cuenta  la  diferencia  en   la   carga   de   morbilidad   entre   las   poblaciones   de   pacientes   de   distintos   proveedores,   el  Sistema   ACG   permite   determinar   si   las   diferencias   en   la   práctica   se   deben   a   que   los  prestadores   atienden   a   una   población   más   enferma   o   si   estas   diferencias   son   en   realidad  atribuibles  a  las  diferencias  en  la  práctica  médica  de  los  proveedores.     Entre   los   ejemplos   de   la   aplicación   de   evaluación   de   desempeño   se   encuentra   la  colaboración  de   los  ACG  con  organismos  de  Canadá  y  España.  Para  más  detalles  diríjase  a   la  sección  6  (Experiencia  Internacional).    

4.4.  Perfiles  de  la  Población       Perfiles  de   la  población  es  una   técnica  para   comparar   los  patrones  de  morbilidad  de  uno  o  más  grupos,  prestadores  de  salud  o  regiones.  Teniendo  en  cuenta   las  diferencias  en  la  carga   de   enfermedad   entre   diferentes   poblaciones   de   pacientes,   el   Sistema   ACG   permite  determinar  las  variaciones  en  la  prevalencia  de  la  enfermedad  así  como  en  el  uso  de  recursos.     Frecuentemente,   determinar   los   perfiles   de   la   población   es   el   primer   paso   para  entender  mejor   las  necesidades  de   salud  de   la  población.   Por   ejemplo,   para   subpoblaciones  que  difieren  en  edad,  sexo,  regio  geográfica,  origen  étnico  u  otras  características,  el  perfil  de  la  población  determina  las  diferencias  en  el  estado  de  salud  e  identifica  las  necesidades  de  salud  de   grupos   específicos.   Los   perfiles   de   la   población   también   puede   ayudar   a   explicar   la  variabilidad   en   las   tasas   de   referencias   y   las   diferencias   en   los   costos   de   los   servicios   de  atención  primaria  mediante  la  vinculación  de  estos  cambios  a  los  cambios  en  la  morbilidad  de  las   poblaciones   comparadas.   Tener   un   sólido   conocimiento   del   patrón   de   la   morbilidad   de  distintas  poblaciones  también  permite  evaluar   la  eficacia  de   las  diversas  prácticas  clínicas  así  como  el  ajuste  equitativo  de  los  pagos  por  capitación.       Un   ejemplo   de   perfiles   de   población   utilizando   el   Sistema   ACG   se   describe   en   la  sección   6   (experiencia   internacional)   con   el   estudio   de   caso   de   los   colaboradores  internacionales  de  ACG  con  el  Ministerio  de  Salud  de  Malasia.      

5.   Presentación  de  ACG  Internacional    Nuestra  Misión:     Para   llegar   a   ser   el   líder   mundial   en   el   apoyo   de   sistemas   de   salud   usamos   su  información   sanitaria   para   medir   las   necesidades   de   salud   de   la   población,   asegurar   una  distribución  equitativa  y  costos  justos  de  los  servicios  para  lograr  un  mejor  estado  de  salud  de  la  población.    Sistemas  de  Salud  Asistidos       Desde  el  año  2003,  ACG  internacional  ha  visto  ampliar  su  alcance  de  un  solo  proyecto  en  Alemania  para  el  uso  continuado  en  varios  países  de  Europa,  Asia,  Medio  Oriente  y  África.  Además,  numerosos  pilotos  y  proyectos  académicos  están  siendo  llevados  a  cabo  en  Europa,  Asia,  América  Latina  y  países  del  antiguo  bloque  soviético.  En  resumen,  ACG  Internacional  está  presente  en  casi  todos  los  continentes.     El  Sistema  ACG  se  encuentra  autorizado  y  utiliza  actualmente  en  16  países  en  todo  el  mundo,  lo  que  demuestra  que  el  Sistema  ACG  no  es  una  solución  sólo  para  los  Estados  Unidos.  Aunque   nuestros   inicios   provienen   del   sistema  de   salud   de   Estados  Unidos,   desde   entonces  hemos  desarrollado  la  capacidad  de  adaptarse  a  un  contexto  local.     Miles  de  millones  de  dólares  por  año  son  rutinariamente  intercambiados  mediante  el  Sistema  ACG,  mientras  que   la  práctica  de  cientos  de  miles  de  médicos  en  muchos  países  son  ahora   más   equitativas   evaluada   por   case   mix   ACG   ajustados,   y   el   cuidado   de   la   salud   de  millones  de  pacientes  es  activamente  administrada  y  monitorizada  usando  el  Sistema  ACG  en  varios   continentes.   El   Sistema   ACG   tiene   una   amplia   aplicabilidad   en   sectores  gubernamentales   y   privados   de   muchos   sistemas   de   prestación   de   servicios   sanitarios,  convirtiendo   al   Sistema   ACG   en   el   sistema   de   case   mix   (mezcla   de   casos)   basados   en   la  población  más  utilizado  en  el  mundo.      Productos  ofrecidos:       Nuestro  principal  producto  ha  sido  el  Sistema  ACG® el  cual  está  disponible  a  través  de  licencias  de  software.  Los  tipos  de  licencias  que  se  ofrecen  incluyen:  

-­‐   Licencias  de   investigación   realizadas  por  organizaciones  académicas  y  organizaciones  individuales  de   investigación.   Están  basados  en  proyectos   y,   por   lo   tanto,  de   tiempo  limitado.  

-­‐   Licencia  de  pilotos  también  por  tiempo  limitado,  en  las  cuales  el  usuario  puede  evaluar  las   capacidades   del   software   así   como   la   capacidad   de   adaptación   a   los   datos  disponibles.    

-­‐   Licencias  de  usuario  final  son  concedidas  a  los  gobiernos,  aseguradoras  y  prestadores  de  salud  que  utilizan  ACGs  en  sus  organizaciones  para  mejorar  las  decisiones  clínicas,  financieras  y  de  gestión.    

 Además   ofrecemos   servicios   de   consultoría   para   apoyar   la   aplicación   del   software   y   la  

interpretación  de  la  información  de  salida.    Los  servicios  adicionales  que  ofrecemos  son:  -­‐   Programa  de  Capacitación  y  Acreditación.  -­‐   Servicios  de  desarrollo  de  software  para  adaptar  los  ACGs  a  los  contextos  locales.  

   

6.   Experiencia  Internacional    

Los  siguientes  estudios  de  caso  describen  ejemplos  concretos  de  la  aplicación  del  Sistema  ACG   en   algunos   países.   Para   más   información   y   acceso   a   la   literatura   publicada   sobre   la  experiencia  internacional  de  los  ACG  refiérase  a  la  sección  7.3.  

 Canadá  A   principios   del   siglo   XXI,   el   gobierno   de   la   provincia   occidental   de   Canadá   comenzó   a  

establecer   la   responsabilidad   de   los   médicos   en   sus   patrones   de   facturación   global,   con   el  reporte  anual  del  perfil  de   la  práctica  de  cada  médico.  Esto  permitió  a   los  médicos  comparar  sus  patrones  de  práctica  con  sus  colegas,  pero  también  proporcionó  al  gobierno   información  para   detectar   los   valores   extremos   sospechosos   de   fraude   y   abuso.   Además   se   planteó   la  necesidad  de  utilizar  herramientas  de  ajuste  de  riesgo  para  asegurar  que  los  médicos  estaban  siendo  evaluados  justamente.  

Los   resultados   de   la   auditoría   mostró   que   en   3   de   cada   4   casos,   los   altos   costos   de   la  atención  médica  se  justifica  por  la  presencia  de  un  grupo  de  pacientes  más  enfermos.  Después  que  el  Sistema  ACG  fue  evaluado  en  esta  provincia  canadiense  fue  aceptado  como  el  método  estándar   (gold  standar)  de  mezcla  de  casos  para  crear  perfiles  médicos.  Los   resultados  de   la  auditoría   posterior   demostraron   que   los   gastos   injustificados   en   salud   fueron   realmente  confirmados  en  3  de  los  4  casos  identificados.  

El   Sistema   ACG   sigue   siendo   utilizado   con   éxito   para   crear   perfiles   médicos   y   para   la  detección  de  fraudes  y  abusos  en  esta  provincia.  Los  ACGs  han  sido  ampliamente  incorporados  en  Canadá  con  más  de  25  proyectos  que  actualmente  están  siendo  llevados  a  cabo  en  todo  el  país.    

 España  Junto   con   nuestro   socio   local,   ACG   Internacional   ha   estado   trabajando   con   varios  

gobiernos   regionales   en   España   desde   el   año   2005,   proporcionándoles   las   herramientas  necesarias   para   evaluar   el   desempeño   de   sus   proveedores   de   atención   primaria   de   una  manera   justa   y   precisa.   El   Sistema  ACG  permitió   a   los   administradores   de   atención  primaria  comparar  los  resultados  de  rendimiento  de  un  establecimiento  de  atención  primaria  con  otro  centro  de  salud,  y  utilizar  esta   información  para  determinar   las  mejoras  que  se  requieren.  El  Sistema   ACG   ya   ha   sido   adoptado   como   la   herramienta   de   case   mix   (mezcla   de   casos)   de  atención   primaria   de   dos   gobiernos   regionales,   mientras   que   varias   autoridades   regionales  están  actualmente  utilizando  pilotos  del  sistema.  

Al   mismo   tiempo,   varios   grupos   de   proveedores   de   la   región   oriental   han   aplicado   el  Sistema   ACG   para   evaluar   su   propio   desempeño   y   establecer   parámetros   de   referencias   de  salud.  En  algunos  casos  también  se  utiliza  el  Sistema  ACG  para  ajustar  los  sueldos  variables  de  los  médicos.  Más  del  31%  de   la  población  española  ha   sido  agrupada  bajo  el   Sistema  ACG  y  este  número  se  espera  que  aumente.  A  la  vista  del  creciente  interés  de  la  atención  integral  en  España  aparecen  nuevas  necesidades  de  las  aplicaciones  de  los  ACG,  tales  como  la  evaluación  del   riesgo   de   morbilidad   de   los   pacientes   para   determinar   la   asignación   de   recursos   a   los  distintos   niveles   de   atención.   Los   modelos   de   predicción   del   Sistema   ACG   también   están  siendo  considerados  por  su  capacidad  de  identificar  a  los  individuos  que  podrían  beneficiarse  de  estrategias  de  manejo  de  casos.  Por  otra  parte,  el  modelo  de  farmacia  del  Sistema  ACG  ha  sido  adoptado  en  varios  sistemas  de  salud  en  que  su  aplicación  puede  mejorar  la  capacidad  del  Sistema  ACG  para  evaluar  el  perfil  de  morbilidad  de  la  población.    

 Suecia  En   Suecia   la   salud   es   inminentemente   pública   y   financiada   a   través   de   los   impuestos  

estatales  que  se  distribuyen  a   las  provincias  para   luego  asignar   los   recursos  a   los   centros  de  

atención   primaria   y   a   los   hospitales   de   los   condados.   Históricamente,   esta   asignación   de  fondos  se  ha  basado  en  Grupos  Relacionados  de  Diagnósticos  (GRD)  a  nivel  hospitalario  y  en  los   ajustes   de   edad   y   sexo   en   el   nivel   primario.   Después   que   Suecia   aprobó   la   libertad   de  elección,  que  permite  a  los  pacientes  elegir  su  proveedor  de  atención  primaria,  se  requirió  un  mejor  sistema  de  asignación  de  recursos  ajustados  a  riesgo.  

El   Sistema   ACG   fue   utilizado   para   explicar   más   del   60%   de   la   variación   de   los   costos  concurrentes   de   los   pacientes.   ACG   se   utiliza   actualmente   para   casi   el   dos   tercio   de   los  pacientes   en   Suecia   y   se   ha   adaptado   al   sistema   de   salud   sueco.   El   Sistema   ACG   ha   sido  adaptado  para  reconocer  los  códigos  CIE  -­‐  10  e  incorpora  los  estándares  de  la  población  sueca.  Las   provincias   están   utilizando   actualmente   el   modelo   sueco   de   los   ACG   basado   en   la  información  más  recientes  de  los  pacientes  y  15  meses  de  datos  históricos  de  diagnósticos.    

Además,  ACG   Internacional   consolidó   su  presencia  en  Suecia  mediante   la  asociación  con  una  institución  gubernamental  de  salud.  Con  el  acceso  a  su  base  de  datos  de  registro  nacional  de   medicamentos,   el   equipo   ACG   Internacional   fue   capaz   de   testear   el   modelo   predictivo  basado   en   farmacia   (Rx-­‐PM)   validándolo   como   una   herramienta   de   ajuste   de   riesgo   en   el  contexto  sueco.  El  estudio  de  un  año  de  duración  realizado  con  los  datos  de  toda  la  población  sueca  mostró  que  el  modelo  no  sólo  funcionaba  muy  bien  para  los  datos  farmacéuticos  suecos,  sino  que  también  añade  el  potencial  de  aplicar   los  datos  farmacéuticos  de  otras  aplicaciones  del  sistema  como  el  perfil  de  proveedores.      

 Malasia  En  2006,  el  Ministerio  de  Salud  fue  encargado  de  estudiar  los  problemas  en  la  equidad  y  en  

el   acceso  a   los   servicios  de  atención  primaria  en  el  país.  ACG   Internacional   respondió  a  esta  problemática  mediante   la   aplicación   del   Sistema  ACG   a   los   datos   obtenidos   de   los   sistemas  electrónicos  de  información  clínica  en  centros  públicos  y  privados  para  monitorizar  y  mejorar  la   calidad  y   la  eficiencia  de   la  atención  primaria  en  Malasia.  Particular  énfasis   fue  puesto  en  mejorar  la  calidad  de  los  datos  clínicos,  aumentar  la  comprensión  de  los  perfiles  de  morbilidad  de   las   centros   individuales   y   en   las   regiones,   y   desarrollar   la   infraestructura   necesaria   para  apoyar  los  cambios  adyacentes  a  la  fórmula  de  financiamiento  para  el  desarrollo  de  esquemas  de  capitación  ajustados  a  riesgo.    

La   finalización   exitosa   de   la   primera   evaluación   del   proyecto   en   el   año   2007   permitió  valorizar   la   información  de   las   bases  de  dato   así   como  un  mayor   conocimiento  del   perfil   de  morbilidad   de   la   población   de  Malasia.   Se   estableció   que   los   patrones   de  morbilidad   están  determinados   por   la   edad,   el   género,   región   y   grupo   étnico.   El   perfil   de   los   prestadores   de  salud   sobre   una   base   regional   fue   un   éxito   y   sirvió   como   un   primer   paso   para   evaluar   la  viabilidad  de  una   fórmula  de   capitación  basada  en  morbilidad.   Por  otra  parte,   se  determinó  que  para  hacer  un  plan  nacional  de  capitación  mejor  era  necesaria  una  mayor  comprensión  de  las   diferencias   en   la   prestación   de   servicios   sanitarios   entre   el   sector   público   y   el   sector  privado.  

Estudios  posteriores  en  los  años  2008  y  2009  promovieron  el  proceso  de  la  validación  de  los   nuevos   datos   asociados   a   los   micro   costos   y   aumentaron   la   calidad   de   la   información  diagnóstica   recopilada.   Por   otra   parte,   fueron   desarrollados   reportes   de   perfiles   clínicos   e  identificación  de  pacientes  de  alto  riesgo,  e  información  Rx  fue  incorporada  al  sistema.  

Los  próximos  desafíos  en  Malasia  incluyen  estudios  para  predecir  pacientes  de  alto  riesgo  para  su   inclusión  en   la  gestión  de  atención,  hacer  más  equitativa   la  asignación  de  recursos  y  hacer  más  eficientes   la  práctica  de  los  prestadores.  Además  se  han  desarrollado  mecanismos  justos  de  pagos  a  los  prestadores.    

 Israel  Desde  el  año  2006,  el  equipo  de  ACG  Internacional  se  ha  asociado  con  el   fondo  de  salud  

más   grande   de   Israel,   una   organización   sin   fines   de   lucro   dependiente   del   gobierno  aseguradora  y  prestadora  de  servicios  de  salud   (de  atención  primaria,   secundaria  y   terciaria)  

que  cuenta  con  3,8  millones  de  afiliados  y  el  53%  del  mercado;  para  una  mejor  comprensión  de  las  características  y  necesidades  de  sus  miembros.  

El  primer  proyecto  con  este  fondo  de  salud  estaba  destinado  a  examinar  las  diferencias  en  la   utilización   de   servicios   de   salud   entre   sus  miembros   de   bajo   y   alto   nivel   socioeconómico  controlando  el  nivel  de  morbilidad  usando  el  Sistema  ACG  de  la  Universidad  de  Johns  Hopkins  comparado   con   el   índice   de   comorbilidad   de   Charlson   y   los   ajustes   de   edad   y   sexo.   Los  resultados   de   este   análisis   demostraron   que   los   ajustes   de   edad   y   género   generaban   una  asociación  inversa  entre  condición  socioeconómica  baja  y  pruebas  diagnósticas,  así  como  con  el   uso   de   la   atención   de   especialistas.   Por   otra   parte,   los   resultados   demostraron   la  superioridad  del   Sistema  ACG,  en   comparación   con  el   índice  de  Charlson,   en   la  medición  de  esta   correlacion.   El   estudio   es   parte   del   programa   de   reducción   de   la   desigualdad   de   este  fondo  de  salud  y  puede  ayudar  en  la  dirección  de  las  políticas  relacionadas  con  la  utilización  de  recursos   por   diversos   grupos   socioeconómicos.   Otro   estudio   llevado   a   cabo   como   parte   de  esta  colaboración  en   la   investigación  consistió  en  observar   la   relación  entre   la   comorbilidad,  medida   con   el   Sistema   ACG,   y   el   logro   de   indicadores   de   calidad,   lo   cual   forma   parte   del  particular  sistema  de  control  de  calidad  y  planes  de  mejora  de  este  fondo  de  salud.  El  estudio  demostró,  a  diferencia  de  las  medidas  de  resultado,  el  proceso  de  medición  de  logros  se  asoció  con   el   nivel   de  morbilidad   de   tal  manera   que   una  menor  morbilidad   se   asocia   con   un   peor  rendimiento   de   la   calidad   de   la   atención.   Este   estudio   demostró   que   el   Sistema   ACG  proporciona   una   valiosa   herramienta   para   identificar   grupos   de   pacientes   para   los   cuales   la  calidad   de   la   atención   podría   ser   mejorada.   Esta   herramienta   resultó   muy   superior   a   las  medidas  de  morbilidad  basadas  en  el  recuento  de  las  enfermedades  crónicas.  

Además,  se  evaluó  la  herramienta  de  modelamiento  predictivo  ACG  para   identificar  a   los  usuarios  de  edad  avanzada  de  alto  riesgo  dentro  de  la  población  de  este  fondo  de  salud.  Los  modelos   tuvieron   éxito   en   el   reconocimiento   de   los   pacientes   con   necesidades   de   atención  compleja  que  podrían  beneficiarse  de   intervenciones  específicas  por  medio  de   gestión  de   la  atención,  con  una  mayor  precisión  en  comparación  con  herramientas  de  obtención  de  datos  de   enfoque   local.   Posteriormente   a   estas   exitosas   iniciativas,   el   equipo   ACG   Internacional   y  este   fondo   de   salud   están   promoviendo   esta   cooperación   por  medio   de   la   evaluación   de   la  incorporación   de   nueva   información   desde   la   gran   base   de   datos   de   este   fondo   de   salud  (incluyendo   un   registro   completo   de   enfermedades   crónicas,   la   cobertura   completa   de   la  historia   clínica   electrónica   de   toda   la   comunidad   clínica   y   datos   sobre   el   apoyo   social   y  condición  funcional)  para  mejorar   la  capacidad  predictiva  de   la  herramienta  de   identificación  de  casos  de  alto  riesgo;  y  evaluar  el  uso  de  la  herramienta  de  continuidad  de  cuidados.  

 Reino  Unido  Durante   el   año   2009   se   adjudicaron   con   éxito   numerosas   ofertas   de   contrato   que  

utilizaban  el  Sistema  ACG.  Con  una  cobertura  actual  de  más  del  10%  de  la  población  inglesa,  el  Sistema  ACG  está  encaminado  en  convertirse  en   la  principal  herramienta  de  ajuste  de  riesgo  en  el  Servicio  Nacional  de  Salud  (NHS).  Las  licencias  actuales  están  enfocadas  en  la  prestación  de   servicios   dentro  de   la   puesta   en  marcha  de   los   Servicios   de  Atención  Primaria   (PCTs)   del  NHS  y  seguir  con  el  énfasis  de  las  políticas  de  estratificación  de  riesgo  de  la  población  del  Reino  Unido.  Un  proyecto  de  gran  envergadura  en  un  PCT  en  el  noroeste  de  Inglaterra  demostró  con  éxito  la  aplicación  del  Sistema  ACG  en  la  información  hospitalaria  y  de  atención  primaria.  Los  mapas   de   lectura   de   códigos   se   han   integrado   plenamente   en   la   versión   más   reciente   del  Sistema  ACG   lo   que   permite   la   entrada   directa   de   los   códigos   de   lectura,   el   primer   sistema  nacional   de   codificación   en   ser   incorporado   desde   el   CIE-­‐9-­‐MC   y   CIE-­‐10.   El   proyecto   está  siendo  ampliado  actualmente  para   incluir   la  extracción  automatizada  de  datos  y   reportes  de  los  prestadores  de  atención  primaria  de  este  PCT.  

Numerosas   universidades   del   Reino   Unido   han   utilizado   el   Sistema   ACG   en   sus  investigaciones   durante   las   últimas   dos   décadas.   Este   destacado   trabajo   ha   continuado  utilizando   la   lectura   de   los   nuevos   códigos   de   mapeo.   Los   proyectos   más   recientes   han  

demostrados   la   importancia   de   los   datos   de   atención   primaria   en   relación   tanto   con   la  dimensión  social  como  clínica  demostrando  la  necesidad  de  integración  con  los  indicadores  de  asistencia  social.    

 Alemania  En   2009   una   profunda   reforma   promovió   una   revisión   del   financiamiento   sanitario   y   un  

ajuste  de  riesgo  basado  en  la  morbilidad  en  la  transferencia  de  fondos  en  el  sistema  de  salud  alemán.  Este  proceso  promueve   tener  presente   la  morbilidad  de   la  población  en   la   toma  de  decisiones   en   los   prestadores   de   salud,   instituciones   académicas   e   instituciones  gubernamentales.  

Posteriormente,   un   seguro   de   salud   alemán,   institución   que   demanda   prestadores   de  salud  cuya  función,  entre  otras,  es  el   reembolso  de   los  gastos  en  proveedores  de  salud.  Este  seguro   de   salud   utiliza   el   Sistema   ACG   para   ayudar   en   la   gestión   de   sus   afiliados,  principalmente   en   el   control   de   las   actividades   específicas   en   el   área   del   análisis   de   datos,  incluyendo   comparación   de   poblaciones,   proyección   de   costos,   identificación   de   potenciales  miembros   de   alto   costo   y   control   de   costos.   El   control   de   costos   se   realiza   mediante   el  establecimiento  de  grupos  de  miembros,  el  seguimiento  de  los  cambios  de  costos  en  el  tiempo  y   el   control   de   presupuestos.   Este   seguro   de   salud   está   aplicando   el   Sistema   ACG   en   usos  innovadores   tales   como   el   manejo   ambulatorio   de   grupos   de   pacientes   con   enfermedades  psicosociales   con   el   fin   de   evitar   la   atención   hospitalaria   costosa.   Ellos   también   están  explorando   un   enfoque   similar   para   los   grupos   de   otras   condiciones   como   diabetes   e  hipertensión.  Además,  este  seguro  de  salud  y  el  equipo  ACG  Internacional  están  actualmente  trabajando   en   conjunto   en   un   estudio   retrospectivo   no   aleatorio   comparando   la   atención  integral  frente  a  la  atención  estándar  utilizando  los  grupos  de  enfermedad  EDC.  

La  cooperación  entre  el  seguro  de  salud  y  el  equipo  ACG  Internacional  se  ha  traducido  en  la   creación   de   un   nuevo   código   establecido   sobre   la   base   de   adaptación   alemana   de   los  códigos  CIE-­‐10,  así  como  dos  nuevos  grupos  de  variables  de  evaluación  de  riesgo  (RAVs)  que  se  basan  en  los  datos  propios  del  seguro  de  salud.  

El  Sistema  ACG  ha  demostrado  ofrecer  una  evaluación  más  completa  de  la  morbilidad  y  del  uso  de  recursos  comparado  con  la  herramienta  de  ajuste  de  riesgo  basada  en  morbilidad  que  actualmente  se  utiliza  en  Alemania.      

7.   Conclusión    

ACGs   están   disponibles   bajo   los   auspicios   de   una   institución   académica   de   renombre  mundial:   la  Universidad  de   Johns  Hopkins.  El  equipo  de  desarrollo  ACG  ha  estado   llevando  a  cabo  la  medición  de  riesgo  y  la  investigación  de  categorización  por  más  de  30  años.  La  Escuela  de   Salud   Pública   Bloomberg   de   la   Universidad   de   Johns   Hopkins   tiene   un   compromiso  indeclinable   con   el   desarrollo   continuo   del   Sistema   ACG   y   su   difusión   tanto   en   los   sectores  públicos  como  privados.  El  objetivo  del  Sistema  ACG  es  promover  la  atención  equitativa,  eficaz  y  eficiente  en  todo  el  mundo;  el  Sistema  ACG  de  la  Universidad  de  Johns  Hopkins  es  parte  de  nuestra  estrategia.  

Para  más  información  técnica  del  Sistema  ACG  refiérase  al  manual  técnico  del  Sistema  ACG  de  la  Universidad  de  Johns  Hopkins.    

7.1.  Más  Información       Para  mayor  información  acerca  de  nuestros  productos  y  servicios,  por  favor  diríjase  a  la  siguiente  página:  http://www.acg.jhsph.edu    

7.2.  Bibliografía      

Visite   el   siguiente   link   para   descargar   la   última   versión   de   nuestra   bibliografía:  http://www.acgint.com/web/public-­‐‑docs/AcgBibliography.pdf