Técnica quirúrgica

Sistema de acceso C1/C2. Fijaciónpercutánea con tornillo transarticular.

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Sistema de acceso C1/C2

Índice

AdvertenciaEsta descripción de la técnica no es suficiente para su aplicaciónclínica inmediata. Léanse las notas con atención, pues hacenreferencia a aspectos importantes para la aplicación segura delinstrumental.

Se recomienda vivamente el aprendizaje práctico junto a uncirujano experimentado.

Con el fin de evitar fallos durante el procedimiento quirúrgico y lesiones de las estructuras vitales, es imprescindible el cono-cimiento exacto de las características anatómicas y pato-lógicas del paciente intervenido.

Control radiológico con intensificador de imágenes

Introducción 2

Técnica con intensificador de imágenes 3

Bibliografía 10

Indicaciones y contraindicaciones 2

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Introducción

El instrumental para la fijación transarticular percutánea detornillos de C1/C2 está destinado para la fijación trans-articular de tornillos.

El sistema de acceso Ca/C2 debe utilizarse con un intensifi-cador de imágenes, cuya técnica se presenta en las siguientespáginas.

Tornillos de cortical de � 3,5 mm

Los tornillos de cortical de � 3,5 mm (497.002–008) puedenutilizarse solos (1) o en combinación con el sistema CerviFix(187.000) (2), puesto que su cabeza se ajusta perfectamenteal diseño de las rótulas CerviFix-C2 (498.920 y 498.921) (3).

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Sistema de acceso C1/C2

IntroducciónIndicaciones/Contraindicaciones

Indicaciones

– Inestabilidad atloaxoidea traumática o postraumática– Fijación del arco con tornillo (técnica de Judet)– Artrosis y artritis reumatoide– Anomalías congénitas– Infecciones y tumores

Contraindicaciones

La fijación con tornillo está contraindicada cuando las carac-terísticas anatómicas no permiten la estabilización con tornillo, p. ej. en el caso de:

– Destrucción de la masa lateral del atlas, el axis o ambos– Istmo (porción interarticular) del axis con diámetro inferior

a 6 mm– Cifosis cervicodorsal importante

Está contraindicada también en caso de reducción intraopera-toria insuficiente del atlas (C1) con respecto al axis (C2), con un intervalo atlodontoideo superior a 8 mm.

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Sistema de acceso C1/C2

Técnica con intensificador de imágenes

1Planificación preoperatoria

Para determinar la posición del tornillo es imprescindible lavaloración preoperatoria minuciosa de las características anatómicas, a partir de la TAC.

Reducción y preparación del abordaje

Se recomienda reducir de forma preoperatoria la articulaciónatloaxoidea (p. ej., con una pinza de Mayfield).

El abordaje quirúrgico debe ir precedido por la visualizaciónde la lámina vertebral y la apófisis espinosa del axis, así comodel arco posterior del atlas.

Determinación del abordaje percutáneo

Determine el abordaje percutáneo con ayuda de la aguja deKirschner de � 3,2 mm (292.451) con el intensificador de imágenes.

El punto de entrada para el tornillo de cortical se sitúa en lalínea sagital que discurre medial por la cresta del istmo, en el borde inferior de la lámina del axis y a unos 2 mm en sentido craneal y lateral con respecto al borde interno de la carilla articular inferior del axis. El orificio previsto para el tornillo se sitúa en dirección sagital apuntando hacia la porción interna del istmo.1

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Preparación del punto de entrada para la broca

Sirviéndose de la punta de la aguja de Kirschner, prepare elpunto de entrada vertebral con vistas a impedir posterior-mente que la broca de � 2,5 mm (387.013) resbale al intro-ducirla en el axis oblicuo.

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Aplique la vaina de protección hística 8.0/6.0 con su superfi-cie oblicua en la dirección prevista para el tornillo sobre la lámina del axis (1).

Una vez correctamente situada la vaina de protección hística,puede retirarse ya la aguja de Kirschner y la vaina guía.

Nota: Al introducir la vaina guía 6.0/3.2 y la vaina de protec-ción hística 8.0/6.0 hay que tener cuidado de que la aguja de Kirschner no se desplace y penetre en dirección al conductoraquídeo.

Para facilitar el manejo de la vaina de protección hística, sumango (2) puede aflojarse con el tornillo (3) y ajustarse en la posición deseada.

Separación de las partes blandas e inserción de la vaina guía 6.0/3.2

Para separar las partes blandas e insertar la vaina de protec-ción hística 8.0/6.0 (387.017), introduzca primero la vainaguía 6.0/3.2 (387.011) sobre la aguja de Kirschner.

Colocación de la vaina de protección hística

A través de las partes blandas y mediante movimientos rota-torios, introduzca ahora sobre la vaina guía 6.0/3.2 la vainade protección hística 8.0/6.0 hasta llegar al axis.

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Perforación del orificio para el tornillo

El orificio para el tornillo se perfora con la broca de � 2,5 mm(387.013S) (1) introducida a través de la vaina guía 6.0/2.5(387.014) (2) (ambas marcadas en amarillo), que actúa amodo de guía de broca (3) y garantiza un estrecho contactocon el hueso. De este modo disminuye el riesgo de que se doble la broca en la zona de transición entre el hueso y la vaina guía (4).

Nota: Dada la longitud de la broca, si ésta no se mantieneperfectamente alineada en su eje, el motor quirúrgico y latracción de la manguera de aire comprimido pueden ejercerun efecto de palanca considerable sobre ella, con el consi-guiente riesgo de que la broca se doble, especialmente en lazona de transición entre el hueso y la vaina de protección hística o la vaina guía.

En estos casos, la broca puede romperse si se da algunade las circunstancias siguientes:

– La broca se dobla demasiado o se dobla repetidas veces.– Sobre la broca doblada se aplica un elevado momento

de torsión con el motor quirúrgico.

Por este motivo, la broca de � 2,5 mm debe introducirseúnicamente con un motor quirúrgico de marcha conti-nua y posibilidad de regulación a mano de la velocidadde giro, como Colibrí (532.001) o el motor neumáticopequeño de Synthes (511.110) con mandril (310.930).

Por razones de seguridad y precisión durante el proceso deperforación, así como para evitar el riesgo de ruptura de la broca por efecto de sobrecargas repetidas de flexión, la broca de � 2,5 mm es de un solo uso.

Una vez que la broca ha penetrado en el hueso, no resulta yaposible modificar la dirección de perforación, pues de inten-tarlo, lo único que se conseguiría sería doblar el extremo librede la broca y someter el sistema a un esfuerzo mecánicoexcesivo.

El único modo de modificar la dirección de perforación con-siste en extraer la broca y volver a introducirla con la nuevaorientación.

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Determinación de la longitud del tornillo

La broca viene provista de una escala que permite determinarla longitud necesaria del tornillo mediante comparación con la profundidad de perforación determinada con el inten-sificador de imágenes. Para evitar errores de interpretación, la vaina guía 6.0/2.5 debe estar directamente apoyada sobre la superficie vertebral.

Nota: La longitud indicada para los tornillos de cortical(497.002–008), la broca y el macho corresponde a la longi-tud total del tornillo (vástago y cabeza).

Optativo

Afianzamiento de la reducción

Con el fin de afianzar la reducción, pueden mantenerse la broca y la vaina de protección hística en su posición (1) hasta que se haya procedido a la fijación transarticular contralateral con el tornillo (2), de acuerdo con la técnica de Jeanneret y Magerl.2

En este caso, repita los pasos 3 a 8 en el lado opuesto, y proceda acto seguido con la estabilización en la forma descrita en los pasos 9 a 11.

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Avellanado

En caso de hueso esclerótico se recomienda proceder a unavellanado previo (tallado de rosca) con el macho de � 3,5 mm (387.015) (1) introducido a través de la vaina guía 6.0/3.5 (387.016) (2) (ambos marcados en azul), que facilita el paso del macho a través de la vaina de protec-ción hística y refuerza su estabilidad en la zona de corte (3).

Durante el proceso de avellanado, la posición del macho secontrola con el intensificador de imágenes.

Nota: Si el macho se dobla, debe reemplazarse porotro, pues su gran longitud aumenta el riesgo de roturaen caso de nuevas sobrecargas mecánicas.

Toma del tornillo

Dada la especial configuración de su cabeza, los tornillosde cortical de � 3,5 mm (497.002–008) deben usarseexclusivamente con el destornillador autosujetante(387.018).

Para tomar el tornillo de cortical, coloque el destornilladorsobre la ranura cruciforme de la cabeza del tornillo. Mediantegiro de la rosca de conexión en la base del destornillador, éste queda firmemente sujeto al tornillo. Compruebe que lacruz existente en la punta del destornillador encaja por completo en la ranura cruciforme de la cabeza del tornillo.

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Inserción del tornillo

Durante la inserción del tornillo de cortical, la posición de éstese controla con el intensificador de imágenes.

Fijación atloaxoidea transarticular contralateral

Para conseguir la estabilización atloaxoidea definitiva, repitalos pasos 3 a 11 en el lado opuesto.

Atención posoperatoria

Los estudios biomecánicos han puesto de manifiesto que unaestabilidad suficiente de la fijación transarticular con tornilloúnicamente puede conseguirse en combinación con un injerto óseo estructural entre el atlas y el axis.3 Se consideraconveniente la fijación adicional del injerto óseo mediante cerclaje o cable.

Se recomienda que el paciente lleve un collarín cervical blandodurante 12 semanas.

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1Aebi M, Thalgott J S and Webb J (1998) AO ASIF Principles in Spinal Surgery, c. 5.2 Transarticular Screw Fixation, Sprin-ger, Berlin

2Jeanneret B and Magerl F (1992) Primary Posterior FusionC1/2 in Odontoid Fractures: Indications, Technique, and Results of Transarticular Screw Fixation. J Spinal Disord (United States), Dec, 5 (4): 464–75

3 Henriques T, Cunningham BW, Olerud C et al. (2000) Biomechanical Comparison of Five Different Atlantoaxial Posterior Fixation Techniques. Spine, 25 (22): 2877–83

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Bibliografía

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