Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.

7/23/2019 Sistema de Analisis Causal de Eventos Adversos.

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Sistema de análisis de eventos adversos

SISTEMA DE ANÁLISIS DEEVENTOS ADVERSOS

Elaborado por:ROCÍO MUÑOZ / Enfermera




El error humano es causao factor contribuyente enla mayoría de accidentes o

incidentes

Los errores son cometidospor personas competentesy sin intención de generaro involucrarse en unaccidente

El error debe ser entendidocomo una parte normal encualquier sistema donde elser humano y la tecnologíainteractúen

Los errores no pueden serabsolutamente evitados,pero por medio de laimplementación deestrategias puedan llegar aser manejables.

SISTEMADE

ANÁLISISDE

EVENTOSADVERSOS

Conceptos




•: EstanciashospitalariasPago deindemnizaciones

•Costos de primasde seguro

•Lucro cesante

El sistema de Salud

•Perdida capacidadlaboral y deingresoseconómico

El paciente•Incapacidadtemporal o total

•Pensiones•Incremento decostos debido a laasistencia acrónicos ydiscapacitados porEA

La sociedad

¿Por qué es importante implementar sistemas degestión de riesgo?




Modelos de investigación

de eventos adversos




Modelo SHELL

Software (S)Procedimientos, entrenamiento,

soporte, soporte lógico o

procedimientos, simbología etc.

Hardware (H)Maquinas y equipos.

Environment (E)El medio ambiente y

circunstancias operativas en las

cuales se desarrolla la labor.

Liveware (L)Hombre en el puesto de trabajo

Elwyn Edwards en 1972 y Frank Hawkins en 1975

L

Humano

SProgramas

H

Maquinas

E

Ambiente

L

Humanos




Modelo SHELL

L

Humano

SProgramas

H

Maquinas

E

Ambiente

L

Humanos

Componente más crítico ymás flexible del sistema:

Factores físicos: visión,audición

Factores fisiológicos.mareos, tabaco, alcohol y usode drogas, fatiga o embarazo

Factores psicológicos: estrés

Factores psicosociales:muertes o enfermedades defamiliares, problemasfinancieros, etc




MODELO REASON




Barreras mecánicas, personales uorganizativas




Elementos en el modelo Reason

Las barreras de seguridad son restricciones administrativas o técnicas que pueden detener lafalla activa o absorber su efecto y evitar el efecto negativo o la producción del error.

Barrera

Es aquel que representa las fallas en el diseño, organización, entrenamiento o mantenimientode los Sistemas, que lleva a errores operativos y cuyos efectos típicamente se mantienen

inactivos en el sistema por períodos de tiempo prolongados.

Falla latente

Es aquella que ocurre generalmente en el punto de la interacción humana con lascomplejidades del Sistema y cuyos efectos son sentidos casi inmediatamente.

Falla activa




MODELO: Manejo de amenazas y error




MODELO: Análisis de modo y efecto de falla (AMEF)

á




PROTO OLO DE

LONDRES

Si d áli i d d




Sistema de análisis de incidentesclínicos: Protocolo de Londres

Revela una seriede

acontecimientos

que condujeron alresultado adverso.

Un enfoqueestructurado y

sistemáticosignifica que la

investigaciónabarcar en granmedida losucedido.

Los métodosutilizados han sido

diseñados parapromover un

clima de mayorapertura y paradejar de asignar

culpas.

Facilita realizarentrevistas y

disminuye elmiedo arepresarías.

administradores de riesgo

Si t d áli i d t d




PROPÓSITO• La nueva versión se desarrolló teniendo encuenta la experiencia en investigación deaccidentes, tanto en el sector de la salud como deotras industrias que han avanzado enormementeen su prevención.• Su propósito es facilitar la investigación claray objetiva de los incidentes clínicos, lo cualimplica ir mucho más allá de simplemente

identificar la falla o de establecer quién tuvo laculpa.

Protocolo de Londres

Si t d áli i d t d




Sistema de análisis de e entos ad ersos




IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE

INVESTIGAR• Haberlo identificado.Ocurre en instituciones que promuevenactivamente una cultura en la que sepuede hablar libremente de las fallas, sinmiedo al castigo, en donde no se sanciona

el error pero sí el ocultamiento.

• Decidir si inicia o no el proceso deinvestigarLa gravedad del incidente y el potencial

aprendizaje organizacional.





SELECCIÓN DEL EQUIPO INVESTIGADOR

Conocimiento y experiencia en investigación deincidentesConocimiento y experiencia clínica específica.

Integrado por mas de 3 personas lideradas por uninvestigador. Experto en investigación y análisis de incidentes

clínicos. Punto de vista externo (Sin conocimiento médicoespecífico).

Autoridad administrativa (Director Médico, Jefe deEnfermería, etc.).

Autoridad clínica (Director Médico, Jefe de

Departamento, Jefe de Servicio o Departamento,especialista reconocido, etc.). Miembros de la unidad asistencial donde ocurrió el

incidente, no involucrado directamente.





OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓNDE INFORMACIÓN

• Historia clínica completa (Físicay electrónica)

•Protocolos y procedimientosrelacionados con el incidente.

• Declaraciones y observacionesinmediatas.

•Entrevistas con los involucrados.

•Evidencia física (planos delestablecimiento o centroasistencial, listas de turnos,hojas de vida de los equipos

involucrados, etc.).





IDENTIFIQUE LAS ACCIONES INSEGURAS

Es útil organizar una reunión con todo el personalinvolucrado en el incidente para que entre todos intentenidentificar las principales acciones inseguras. La gente, queparticipó es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió.

ACCIONESINSEGURAS

Conductas específicas por acción o por omisión.

1. La atención se aparta de los límites de una prácticasegura.2. La desviación tiene al menos el potencial directo oindirecto de causar un evento adverso para el paciente.





• Es considerar el contexto

institucional general y lascircunstancias en que secometieron los errores

• Éstas son condiciones que

predisponen a ejecutaracciones inseguras relacionadascon carga de trabajo y fatiga;con conocimiento, pericia oexperiencia inadecuados;

supervisión o instruccióninsuficientes; entornoestresante

FACTORES CONTRIBUTIVOS





FACTOR CONTRIBUTIVO

Ejemplos :• Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones. • Ausencia de protocolos. • Falta de conocimiento o experiencia. • Mala comunicación entre los miembros del equipo asistencial. • Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente

CONTEXTO CLÍNICO• Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó laacción insegura (hemorragia severa, hipotensión progresiva, estadoembriaguez o discapacidad previa, niño ,adulto mayor, retardo mental,

sordomudo, etc).Esta es información crucial para entender las circunstancias del

momento en que ocurrió la Falla





FACTOR CONTRIBUTIVO

ORGANIZACIÓN Y CULTURA• Decisiones gerenciales • Procesos organizacionales

FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD

• Una deficiencia no intencional en la planeación o ejecución de unaatención en salud, bien sea por acción u omisión.

• Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de

las personas que participan en el proceso.• Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte




S ste a de a á s s de e e tos ad e sos

RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN

• Priorización de los factores contributivos de

acuerdo con su impacto sobre laseguridad futura de los pacientes.• Lista de acciones para enfrentar cada factorcontributivo identificado por el equipoinvestigador.

• Asignar un responsable de implementar lasacciones.• Definir tiempo de implementación de lasacciones.• Identificar y asignar los recursos necesarios.

• Hacer seguimiento a la ejecución del plan.• Cierre formal cuando la implementación se hayaefectuado.• Fijar fecha de seguimiento para evaluar laefectividad del plan de acción




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