Sistema de Deteccion Precoz

7/23/2019 Sistema de Deteccion Precoz

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SISTEMA DE DETECCIN

PRECOZ DE TRASTORNOSDEL DESARROLLO (SDPTD)Construccin, validacin y manual de uso (versin 1.0)

Dr. Francisco Alcantud Marn

Dra. Yurena Alonso Esteban

Dr. Daro Rico Ban

Universitat de Valncia

Premio Nacional de Investigacin del GAT 2014

Federacin Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atencin Temprana


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Edita:

Real Patronato sobre Discapacidad

http://www.rpd.es

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

http://www.msssi.es

Cuidado de la edicin y distribucin:

Centro Espaol de Documentacin sobre Discapacidad (CEDD)

http://www.cedd.net

Serrano, 140 28006 MADRID

Tel. 91 745 24 49 Fax: 91 411 55 02

[email protected]

Diseo grfico y maquetacin:

Concetta Probanza

NIPO (CD): 689-15-011-6NIPO (en lnea): 689-15-012-1

Depsito Legal: M-32391-2015
http://www.rpd.es/http://www.msssi.es/http://www.cedd.net/http://www.cedd.net/http://www.msssi.es/http://www.rpd.es/


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Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD) 3Prlogo

Prlogo

Alo largo de los ltimos aos, el Real Patronato sobre Discapacidad ha tenido un firmecompromiso con la atencin temprana, en estrecha colaboracin con la Federacin Estatal deAsociaciones de Profesionales de Atencin Temprana (GAT).Del fruto de esta cooperacin entre ambas entidades han surgido importantes proyectos deprevencin, como el Calendario del desarrollo del nio de 0 a 18 meses,o la Gua del desarrollo infantildesde el nacimiento hasta los 6 aos. Una colaboracin que tambin ha permitido la elaboracin deherramientas tcnicas, como la Organizacin Diagnstica para la Atencin Temprana (ODAT),o dedocumentos profesionales, como el Libro Blanco de la Atencin Temprana,as como la organizacinde los principales congresos celebrados los ltimos aos en esta materia.

Con la publicacin del Sistema de Deteccin Precoz de Trastornos del Desarrollo (SDPTD) el RealPatronato sobre Discapacidad quiere apoyar, una vez ms, la difusin del conocimiento sobre laatencin temprana, con el convencimiento de su necesidad y su eficacia. Un proyecto que tiene suorigen en la Universitat de Valncia,y que ha sido dirigido por Francisco Alcantud, catedrtico dePsicologa en dicha universidad y director del Centre Universitari de Diagnstic i Atenci Primerenca(CUDAP). Este trabajo recoge los resultados obtenidos en las tesis doctorales de Daro Rico y YurenaAlonso, coautores de esta publicacin sobre deteccin precoz en menores de los 3 a los 36 meses.

Una obra cuya calidad ha sido reconocida por el GAT, que otorg merecidamente a este trabajoel Premio Estatal de Atencin Temprana en su modalidad de investigacin, en la IV edicin de los

mismos.

El trabajo realizado por los autores ha demostrado empricamente la validez y fiabilidad de esteSistema de Deteccin Precoz de Trastornos del Desarrollo (SDPTD), as como la aplicacin prctica yaccesibilidad de la herramienta, disponible en soporte web y accesible tanto para profesionales comopara el entorno familiar (madres, padres y otros cuidadores).

Por esta razn, creemos que la publicacin de este documento permitir extender su conocimientoy uso entre los profesionales de atencin temprana y ayudar a mejorar la deteccin precoz de lostrastornos del desarrollo en momentos crticos de la vida de los menores, lo que sin duda permitirreducir las discapacidades que puedan presentar en el futuro.

Nuestro mayor reconocimiento a los autores por este excelente proyecto, junto con el agradecimientoa la Federacin Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atencin Temprana, con quien esperamosseguir colaborando en cuantas actuaciones tengan por objeto la mejora de la salud y del bienestar detodos los ciudadanos.

SUSANA CAMARERO BENTEZ

Secretaria de Estado de Servicios Sociales e IgualdadSecretaria General del Real Patronato sobre Discapacidad


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Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD) 5ndice

ndice

PRLOGOSusana Camarero Bentez

Secretaria de Estado de Servicios Sociales e IgualdadSecretaria General del Real Patronato sobre Discapacidad 3

NOTAS SOBRE EL FORMATO Y ESTILO DE REDACCIN DEL DOCUMENTO 9

AGRADECIMIENTOS 10

PRESENTACIN 11

INTRODUCCIN 15

DETECCIN DE LOS TRASTORNOS DEL DESARROLLO 17

Caractersticas ptimas y evolucinde los sistemas de deteccin 17

Cribado o deteccin de los trastornos del desarrollo 18

Sistemas de deteccin cooperativos 22

CONSTRUCCIN DEL SISTEMA DE DETECCIN, REAS, REACTIVOS UTILIZADOS YDESCRIPCIN DEL SISTEMA 25

Diseo del SDPTD 25

rea motora 26rea cognitiva 27rea del lenguaje y la comunicacin 27rea socio-emocional 28

MANUAL DE USO DEL SDPTD, VERSIN 1.0 31

APLICACIN PILOTO 37

Segmento de tres meses 37

Descripcin de la muestra 37Resultados psicomtricos del cuestionariosegn las respuestas de los padres 38Resultados psicomtricos del cuestionariosegn las respuestas de los profesionales 39Anlisis de la Validez 40

Validez concurrente 41Validez predictiva/discriminante 43

Validez diagnstica 45Determinacin del punto de corte 48Propuestas de futuro 50


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6 Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD)ndice

Segmento de seis meses 52

Descripcin de la muestra 52

Resultados psicomtricos del cuestionario segn las respuestas de los padres 52Resultados psicomtricos del cuestionario segn las respuestas de los profesionales 53Anlisis de la Validez 54

Validez concurrente 56Validez predictiva/discriminante 58Validez diagnstica 60

Determinacin del punto de corte 62Propuestas de futuro 64

Segmento de nueve meses 67

Descripcin de la muestra 67

Resultados psicomtricos del cuestionario segn las respuestas de los padres 67Resultados psicomtricos del cuestionario segn las respuestas de los profesionales 69Anlisis de la Validez 70



Segmento de doce meses 83

Descripcin de la muestra 83Resultados psicomtricos del cuestionario segn las respuestas de los padres 83

Resultados psicomtricos del cuestionario segn las respuestas de los profesionales 85Anlisis de la Validez 86



Segmento de dieciocho meses 99


Resultados psicomtricos del cuestionario segn las respuestas de los profesionales 101Anlisis de la Validez 102



Segmento de veinticuatro meses 115


Atendiendo a las respuestas dadas por los profesionales de la escuela infantil 116Anlisis de la Validez 117Validez Concurrente 119


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8 Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD)ndice

rea de audicin, comunicacin y lenguaje 203rea socio-emocional 204rea cognitiva 205

Cuestionario veinticuatro meses 206rea motora 206rea de audicin, comunicacin y lenguaje 207rea socio-emocional 207rea cognitiva 208

Cuestionario treinta y seis meses 210rea motora 210rea de audicin, comunicacin y lenguaje 211rea socio-emocional 212rea cognitiva 213

ANEXO III. Descripcin metodolgica 215Descripcin de la muestra 215Anlisis Psicomtrico 215Validez 216


Sensibilidad y Especificidad 218Valor predictivo positivo 220Valor predictivo negativo 220

Determinacin del punto de corte 220

ANEXO IV. Listado de participantes en el proyecto de investigacin 223
http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-http://-/?-


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Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD) 9Notas sobre el formato y estilo de redaccin del documento

Notas sobre el formato y estilo

de redaccin del documento

Compartiendo la filosofa general que subyace al hoy denominado lenguaje polticamente correcto,en especial en lo que se refiere a las recomendaciones no sexistas, hemos optado por utilizartrminos genricos y en consecuencia no sexistas, con la finalidad de mejorar la legibilidad deltexto y su comprensin, sin menoscabo de utilizar el gnero cuando exista una alusin especfica yno de forma circunstancial.

Por otra parte, y aunque nos pese, el lenguaje cientfico en Psicologa est plagado de trminosingleses (anglicismos). Por este motivo, siempre que no exista una traduccin directa y aceptada del

trmino, hemos optado por conservar los trminos y la nomenclatura original de este idioma. Cuandoas se requiera, se utilizarn los pies de pgina para introducir notas aclaratorias a este respecto.

En cuanto a las normas de citacin, hemos optado por acogernos a la normativa propuesta por laAmerican Psychological Association(APA) en su sexta edicin, implementada ya en los tratamientosde texto al uso, como el Word de Microsoft versin 2013.


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10 Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD)Agradecimientos

Agradecimientos

La presente investigacin es el resultado del trabajo de un equipo multidisciplinar compuesto portcnicos de investigacin de la Unidad de Investigacin Acceso del Departamento de PsicologaEvolutiva y de la de Educacin y Miembros del CUDAP (Centro Universitario de Diagnstico y AtencinTemprana), as como un nutrido grupo de pediatras y profesionales de escuelas infantiles quecolaboraron en nuestro proyecto de forma desinteresada. En el Anexo IV se presenta una relacin decentros y profesionales que han participado en mayor o menor medida en esta investigacin. Desdeesta pgina queremos agradecer a todos ellos su colaboracin.


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Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD) 11Presentacin

Presentacin

Este proyecto fue desarrollado en el marco de un programa financiado parcialmente por la DireccinGeneral sobre Drogodependencias de la Conselleria de Sanitat y el Plan Nacional sobre Drogas.

Para desarrollarlo, se firm un acuerdo entre la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana y laUniversitat de Valncia cuyo fin ltimo fue el diseo de una campaa de prevencin del consumo debebidas alcohlicas durante la gestacin y la lactancia.

Esta campaa se compuso de tres acciones. En primer lugar y dirigido a las mujeres en edad frtil,se dise una serie de materiales impresos (dpticos y posters) y material audiovisual para que losservicios de obstetricia y ginecologa y en particular, las matronas del servicio pblico de salud,

tuvieran material de primera mano para poder informar adecuadamente a las mujeres gestantes.

Como acciones de acompaamiento, se realizaron acciones de divulgacin y formacin en todos loshospitales de la Comunidad Autnoma y con acciones formativas especializadas presenciales en elEVES1y on line en la plataforma de la FEPAD2.

A nivel secundario de prevencin se propuso el estudio de los sistemas de deteccin de los trastornosdel desarrollo derivados del consumo de bebidas alcohlicas durante la gestacin y la lactancia.

Todos estos trabajos han sido publicados en diferentes medios: Alcantud & Alonso, 2013; Alcantud &Alonso, 2012; Alcantud, Alonso & Jimenez, 2012; Alcantud, y otros, 2011.

El Sndrome Alcohlico Fetal (SAF), es un trmino genrico que se utiliza para referirse a los trastornosde tipo fsico, mentales, conductuales y del aprendizaje que tienen como etiologa reconocida elconsumo de alcohol por la madre, durante los meses de gestacin.

Los efectos teratgenos del alcohol son hoy en da ya incuestionables (Guerri, Bazinet & Riley, 2009).Algunos de los trastornos asociados al SAF implican alteraciones en el funcionamiento ejecutivo(Rasmussen & Bisanz, 2009), memoria, atencin, percepcin viso-espacial, trastornos del aprendizaje,planificacin, flexibilidad cognitiva y velocidad de procesamiento (Carmichael, Feldman, Streissguthet al., 1998), as como retraso en el desarrollo de la comunicacin y el lenguaje y el desarrollo motor(Mattson, Riley, Gramling, Delis & Jones, 1998).

En general, los nios afectados pueden desarrollar una amplia serie de sintomatologas con diferentesniveles de gravedad, hecho que ha llevado a denominar esta problemtica como Trastornos del EspectroAlcohlico Fetal (Alcantud, Alonso & Jimenez, 2012). En los casos ms graves, pueden incluso producirsemalformaciones fsicas, las ms descritas son las malformaciones faciales (dismorfologa) aunquetambin se han descrito alteraciones en los miembros superiores e inferiores (Jones & Smith, 1973; Jones,Smith, Ulleland & Streissguth, 1973). El denominador comn a todos los casos descritos es un desarrollopsicomotor tardo o alterado, sntoma comn a otros muchos trastornos de diferente etiologa.

En el momento del desarrollo del proyecto, y ya desde hace algunos aos, existan diferentes lneasde investigacin en el desarrollo de pruebas biolgicas para determinar si el recin nacido haba sido

1 Escuela Valenciana de Estudios de la Salud (http://www.eves.san.gva.es).

2 Fundacin para el Estudio, Prevencin y Asistencia a las Drogodependencias (http://www.fepad.es).
http://www.eves.san.gva.es%29/http://www.fepad.es/http://www.fepad.es/http://www.eves.san.gva.es%29/


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12 Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD)Presentacin

expuesto al alcohol o no. Se trata de determinar la presencia de determinados esteres etlicos de loscidos grasos (FAEEs) asociados a la metabolizacin del etanol (Bearer et al., 1999) y cul es el nivel o

punto de corte crtico (Chan et al., 2003; Garcia-Algar et al., 2008).En estos estudios se concluye de forma general que, aunque son marcadores fiables de la exposicinfetal al alcohol, el patrn de consumo influye en la determinacin de la sensibilidad de las pruebas.Algunos de los FAEEs no se correlacionan con la exposicin al alcohol. La mayor parte de las pruebasse han realizado sobre muestras de meconio, de la placenta y tambin pruebas especficas sobre elcabello del recin nacido (Caprara, Klein & Koren, 2005), con resultados tambin cuestionables encuanto a la relacin especifica con el consumo de bebidas alcohlicas.

Esta lnea de investigacin parece centrarse en la determinacin del cido graso en particular asociadoa la metabolizacin del etanol consumido. Son tcnicas de laboratorio an experimentales y estn enfase de validacin in vitro (Morini et al., 2008). En la actualidad, aunque en fase experimental se

reconoce que la presencia en el meconio de cidos grasos de esteres etlicos, proceden del metabolismono oxidativo del etanol y por tanto son biomarcadores especficos de la exposicin prenatal al alcohol(Peterson et al., 2008; Caprara, Nash, Greenbaum, Rovet & Koren, 2007), la discusin se centra endeterminar cul o cules de ellos tienen ms sensibilidad y cul es el punto de corte ms adecuado.

Existe un evidente problema de diagnstico debido a la falta de marcadores biolgicos, as el DSMV (APA, 2013) no contempla esta categora diagnstica y la CIE-10 (World Health Organization, 2010),clasifica el SAF dentro de malformaciones congnitas debidas a causas no conocidas clasificadas enotro sitio (cdigo Q86.0). Sin embargo, el SAF slo representa un punto de un continuo de efectosdebido a la exposicin prenatal al alcohol.

Hacia uno de los extremos puede estar la muerte fetal y el SAF y si se avanza hacia el otro extremo,es posible encontrar efectos aislados del alcohol prenatal: puede haber slo caractersticas fsicas oslo problemas conductuales.

Al margen de la existencia de alteraciones fsicas necesarias para diagnosticar el SAF (Rasmussen,Horne & Witol, 2006), se debe conseguir tambin la confirmacin del consumo por parte de la madre.Como cabe suponer, es difcil de obtener esta informacin aun contando con cuestionarios como elAUDIT (Allen, Litten, Fertig & Babor, 1997) o el ASSITS (Hides et al., 2009).

Ante las dificultades de utilizar biomarcadores en campaas de deteccin precoz, nos propusimos eldesarrollo de un sistema de deteccin precoz de retraso o alteraciones en el desarrollo psicomotordurante los tres primeros aos de vida como predictor no especifico de cualquier trastorno deldesarrollo que curse con una alteracin o retraso en el desarrollo psicomotor (Santos, 2000; lvarez,Soria & Galbe, 2009; Reynolds, Temple, Robertson & Mann, 2001).

Los trastornos que tienen en comn una alteracin del sistema nervioso central se les ha denominadotrastornos del neuro-desarrollo (Artigas-Pallares, 2011). Trastornos del neurodesarrollo esun concepto que se est abriendo paso a travs de las sucesivas revisiones de los sistemas declasificacin diagnstica como el DSM-5 (APA, 2013). Este concepto, introduce componentes de tipoetiolgico, as de su nombre se desprende una vinculacin con el funcionamiento del sistema nerviosocentral y su desarrollo o maduracin. En consecuencia, son trastornos que deben expresarse en laprimera infancia aunque desarrollen en las diferentes etapas del crecimiento. Las primeras evidenciaso seales de un trastorno del neurodesarrollo es, sin duda, una alteracin en la pauta del desarrollopsicomotor en los primeros aos de vida.


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Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD) 13Presentacin

Los trastornos en el desarrollo psicomotor son frecuentes en la primera infancia. Estos van a afectaraproximadamente al 10 por ciento de los nios/as (Alvarez, Soria & Galbe, 2009). Los primeros

retrasos en el desarrollo psicomotor nos van a servir en unas ocasiones solo como una seal de alertadel estado de salud del nio y en otras, como indicadores del desarrollo futuro, como el autismo, ladiscapacidad intelectual, auditiva y visual, as como la parlisis cerebral, los trastornos del lenguajey problemas de aprendizaje en general.

Este trabajo de investigacin se dividi en dos partes, la correspondiente al primer ao de vida(Alonso, 2014) y los dos y tres aos (Rico, 2013). En esta publicacin hemos realizado una sntesisde ambos trabajos, actualizando la bibliografa y reanalizando los datos para dar una homogeneidadal tratamiento de los mismos. En todo caso remitimos al lector a los trabajos originales citados conanterioridad para mayor detalle de los mismos.


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Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD) 15Introduccin

Introduccin

Las evidencias de las mejoras producidas mediante los programas de Atencin Temprana en nios conTrastornos del Desarrollo antes de los tres aos son abrumadoras (Barnett, 1995; Reynolds, Temple,Robertson & Mann, 2001; McCormick, Brooks-Gum, Buka, Goldman & Yu, 2006). El fundamento de laAtencin Temprana (en adelante AT) aparece ntimamente ligado a la constatacin de la importanciaque tienen los primeros aos de vida en el desarrollo del nio y el papel que desempean los factoresambientales en este desarrollo.

Trabajando en condiciones de laboratorio en los aos 50 y 60, los psiclogos del desarrollodescubrieron que, en contra de las creencias establecidas hasta entonces, los nios son seresextraordinariamente competentes y complejos, que procesan informacin y toman parte activa en supropio desarrollo (Appleton, 1975). As, cuando los informes de investigacin indicaron que a travsde la AT se poda modificar significativamente el pronstico a largo plazo de nios con trastornos deldesarrollo (McCormick, Brooks-Gum, Buka, Goldman & Yu, 2006), muchos consideraron que era unaprueba confirmatoria tanto de la importancia de la AT como de la maleabilidad del desarrollo en laprimera infancia descritos con anterioridad (Hunt, 1961).

Con objeto de fundamentar esta opinin citaremos algunos de los estudios en los que, pese a lasdificultades metodolgicas, se observaba un porcentaje alto de eficacia (Casto & Mastropieri, 1986;Shonkoff & Hauser-Cram, 1987; Guralnick & Bennett, 1987; Guralnick, 1989,1997; Guralnick,1998;McCormick, Brooks-Gum, Buka, Goldman & Yu, 2006 y otros.)

Sin embargo, a la vista de estas evidencias, hoy en da an son muy numerosos los nios que llegana la edad escolar presentando un trastorno del desarrollo pero sin deteccin ni diagnstico previoy consecuentemente, sin haberse beneficiado de los servicios y beneficios de los programas deAtencin Temprana. As, por ejemplo, en USA, se constata que antes de entrar en la escuela infantilse identifican menos del 30 % de los nios con trastornos del desarrollo (Glascoe & Macas, 2003;Palfrey, Singer, Walker & Butler, 1987). En Espaa no conocemos cual es el estado de la cuestin,aunque nuestra experiencia profesional nos dice que existe un porcentaje alto de nios a los que seles detecta un trastorno del desarrollo en el momento de la escolarizacin.

Las razones que se argumentan son diversas, por una parte la carga asistencial de los servicios depediatra en atencin primaria y por otra, la falta de recursos, planificacin y formacin. Debido a

esta carga asistencial, resultara difcil, por no decir imposible, desarrollar una exploracin completadel desarrollo de todos los nios atendidos. Otros apuntan hacia la falta de formacin del pediatraque le llevara a no utilizar sistemas normalizados (Smith, 1978; Hamilton, 2006). La mayora de ellosutiliza, como mucho, el juicio clnico, aunque se sabe que con este mtodo no se detectan ms del30 % de nios con trastornos del desarrollo y menos del 50 %, si se trata de problemas conductualesy emocionales (Alvarez & Giner, 2007). Todo parece indicar, en definitiva que solo se atiendeaproximadamente a un 2 % de nios menores de 3 aos, frente al 5 % de nios que se detectan connecesidades similares en preescolar (Sices, Feudtner, McLaughlin, Drotar & Williams, 2003).

Este estado de conocimiento ha llevado a que las organizaciones profesionales y los entidades pblicasresponsables de la salud infantil, hayan desarrollado programas especficos de control del desarrollo

en el nio (Council of children with disabilities; Section on Developmental Behavioral Pediatrics,2006), en los que se especifica la conveniencia de utilizar sistemas de screening o deteccin precoz


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16 Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD)Introduccin

de forma sistemtica y generalizada. El problema radica en la escasez de instrumentos de deteccindebidamente validados o de la falta de accesibilidad a los mismos.

El objetivo de este proyecto fue precisamente construir y validar un sistema de deteccin de trastornosdel desarrollo fcilmente aplicable no solo por los profesionales, tambin por los padres, de formaque alivie la carga asistencial de los pediatras en su quehacer diario.


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Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD) 17Deteccin de los trastornos del desarrollo

Deteccin de los trastornos del desarrollo

Los sistemas de deteccin o cribado (del ingls Screening) fueron originariamente medidasutilizadas para identificar a individuos potencialmente peligrosos para la salud comunitaria. Lahistoria ms conocida es la de la Isla de Ellis en New York, por la cual pasaron entre 1892 y 1954 msde 12 millones de inmigrantes, siendo muchos de ellos sometidos a procedimientos de cribado en losque se decida si eran aptos o no, para entrar en USA.

En la actualidad se utilizan sistemas de cribado a lo largo de todo el sistema de intervencin socio-sanitario. Se realizan, por ejemplo, cribados en las puertas de urgencia de los hospitales o en laintervencin ante grandes catstrofes, cuyo objetivo en estos casos es organizativo, para poder daruna respuesta ms rpida en funcin de la gravedad del enfermo atendido. Existen otros cribados msespecficos como la deteccin de cncer de mama en mujeres, donde el objetivo es poder diagnosticarde forma precoz la enfermedad de forma que se incremente la eficacia de las medidas teraputicas.

En nuestro caso, entenderemos cribado como deteccin de signos de alerta con la finalidad de, sise confirma la deteccin con otras pruebas, iniciar una intervencin individual y familiar en los centrosde Atencin Temprana lo ms precoz posible. Por tanto, deteccin e intervencin deben aparecer encierta forma unidas. Sin embargo la identificacin de nios con retraso es inefectiva cuando estbasada nicamente en la visitas rutinarias que se realizan en salud (Rydz, Shevell, Majnemer &Oskoui, 2005).

Como afirma Canal (Canal & Col., 2006), la importancia de una deteccin precoz radica en ser una

forma de poner en marcha medidas tanto teraputicas como preventivas. Este autor pone comoejemplo un famoso eslogan canadiense que reza cuanto antes lo sepas antes ayudas (The sooner youknow, the sooner you can help). De nada sirve detectar si no podemos intervenir sobre los individuosque muestran seales del trastorno o de la enfermedad detectada. Lamentablemente esto no es lohabitual en nuestro pas (Canal & Col., 2006), donde es an frecuente un considerable retraso entreel momento de las primeras sospechas detectadas por los padres y el momento en el que reciben eldiagnstico del problema que presenta el nio.

Caractersticas ptimas y evolucinde los sistemas de deteccin

Los sistemas de cribado deben ser pruebas simples (aceptables y no costosas) que permitan separara los sanos de los posibles enfermos. Estos ltimos, necesitarn la confirmacin mediante otraspruebas complementarias. En los trabajos de Rico (Rico, 2013), (Alonso, 2014) y (Alcantud, Alonso& Rico, 2014), se presenta una revisin de los sistemas de deteccin. Son muchos los estudios y

publicaciones que determinan las caractersticas optimas de los sistemas de deteccin (Wilson &Jungner, 1968; Cochrane & Holland, 1970; Hamaka, 1986; Eddy, 1980; Prieto, 1995), de todos ellos


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18 Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD)Deteccin de los trastornos del desarrollo

podemos concluir que se debe hacer hincapi en la importancia de que haya un equilibrio entre elcosto econmico del cribado y los beneficios que se van a obtener con este, es decir, el programa debe

ser rentable tanto desde un punto de vista econmico como socio-sanitario. As mismo, se indica lanecesidad de que este tipo de instrumentos sean simples sencillos, y rpidos de aplicar.

En general se pueden clasificar los instrumentos de deteccin como generales y especficos. Estosltimos son construidos con la finalidad de detectar un sndrome o una patologa concreta, como porejemplo el caso del M-CHAT (Robins, Fein, Barton & Green, 2001). Otros son de carcter general y sebasan en el uso de determinados hitos evolutivos, de los que la mayor parte son derivados o formassimples de escalas de desarrollo de uso general como por ejemplo, la Escala Bayley (Aylward, 1995) ola escala Battelle (Newborg, Stock & Wnek, 1998; Newborg, 2004). Tambin existen cuestionarios dedeteccin de alteraciones o trastornos en reas del desarrollo especficos, como es el CSBS en el reade la comunicacin y el lenguaje (Wetherby & Prizant, 2002).

Cribado o deteccin de los trastornos del desarrollo

El cribado del desarrollo no ha estado exento de crticas y de cierto escepticismo causado principalmentepor el uso de instrumentos de cribado que no cumplan una serie de requisitos de calidad y que no

han demostrado niveles esperados en la identificacin de la condicin buscada. En este sentido hanexistido un gran nmero de instrumentos para pre-escolares que han sido implementados con poca oninguna evidencia emprica (Meisels, 1987).

En cualquier caso, el objetivo de encontrar a nios con retraso lo antes posible sigue siendoprioritario, ya que la intervencin en Atencin Temprana implica y requiere una deteccin precoz. Lostest de cribado del desarrollo tienen su punto de inicio en 1966 cuando Knobloch et al., realizan unaadaptacin de los Developmental Schedules de Gesell y en 1967 Frankenburg y Dodd construyen elTest de Cribado del Desarrollo Denver (DDST) (Meisels S., 1989). Estos primersimos test de cribadodel desarrollo fueron administrados a millones de nios en todo el mundo.

En los ltimos aos la deteccin precoz en bebs y nios pequeos han ido tomando mucha fuerza.Ya desde finales de los aos setenta se seala en la literatura especializada la necesidad de hallarsistemas de cribado del desarrollo como la forma ms efectiva de identificar a nios con retraso en eldesarrollo (Shonkoff, Dworkin, Leviton & Levine, 1979).

Son muchas las iniciativas que han utilizado sistemas de cribado con la finalidad de detectar a tiempotrastornos y enfermedades. Este auge es debido a que la investigacin ha demostrado, no solo quelos sistemas de cribado del desarrollo son una medida preventiva (Hix-Small, Marks, Squires & Nickel,2006), sino que los programas de intervencin temprana son rentables econmicamente, adems deproducir beneficios en la familia y el nio a largo plazo (Rydz & col, 2006; Arruabarrena & de Paul,2012).


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Figura 1. Recorrido teraputico de un paciente con retraso en el desarrollo (adaptado de AAP,2006) en (Vericat & Orden, 2010)

Control de salud

Vigilanciadel Desarrollo

Nueva Revisina 3, 6, 9, 12 meses

Tratamiento especfico y/oAtencin Temprana

Derivacin aServicio

Especializado

Diagnstico deTrastorno?

Hay riesgo deTrastorno?

Resultado Negativo Resultado PositivoNO

NO

S

S

Prueba deScreening

Estas evidencias han llevado a que la Organizacin de Naciones Unidas recomiende la implementacinde programas especficos para la deteccin precoz. Los Estados deberan trabajar para la creacinde programas realizados por equipos multidisciplinares de profesionales para la deteccin precoz,diagnstico y tratamiento de deficiencia. Esto podra prevenir, reducir o eliminar los efectos

incapacitantes (ONU, 1993). Del mismo modo, otras instituciones han reclamado la implantacin deprotocolos de deteccin precoz.

La recomendacin que realiz la Academia Americana de Pediatra en 2001 y posteriormente en 2006(AAP, 2001) en relacin con la vigilancia en el desarrollo y sistemas de cribado fue incorporar a lasvisitas rutinarias de pediatra el test de cribado del desarrollo de manera sistemtica. En nuestro pasel grupo de trabajo dedicado a la elaboracin de las Guas de Prctica Clnica (GPC) 3recomienda eluso de herramientas de cribado en la prctica de la atencin primaria (SNS, 2009).

3 El Programa de Guas de Prctica Clnica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud (SNS) del estado espaol tiene como

objetivo por una parte, promover la elaboracin, adaptacin y/o actualizacin de GPC basadas en la mejor evidenciacientfica disponible con una metodologa homognea y contrastada y por otra difundir las GPC en el Sistema Nacionalde Salud Pblica.


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Los sistemas de cribado, test, cuestionarios, etc., del desarrollo, suelen administrarse principalmenteen las visitas del nio a pediatra y en el mbito educativo. Suelen ser cuestionarios cortos y de

administracin sencilla (Aylward, 1995; Frankenburg, Dodds, Archer, Shapiro & Bresnick, 1992;Hamiliton, 2006; Melchers et al., 2003). La administracin oscila entre 10 minutos a los nios mspequeos y 20 minutos a los preescolares.

El sistema de cribado del desarrollo ideal sera aquel que cubriera todas las reas del desarrollo,tuviera una buena validez de constructo, fuera aplicable a un rango amplio de edades y contara conuna buena fiabilidad, sensibilidad y especificidad (Frankenburg, 1994; Sameroff, 1985). Los sistemasde screening estn diseados para diferenciar a los nios con algn tipo de riesgo de aquellosque no lo presentan, por lo que deberan ser enviados a una valoracin ms exhaustiva. El objetivoclave en el cribado es la identificacin de nios que necesitan una evaluacin ms exhaustiva paradeterminar si la intervencin es necesaria (Zero to Three, 1997).

Los test de cribado o deteccin suelen estar compuestos por un nmero de hitos evolutivos o indicadoresde desarrollo, considerados crticos por alguna razn. Los indicadores del desarrollo son aquellasdestrezas que la mayora de los nios pueden hacer a una edad determinada. Cada nio alcanza estosindicadores en reas como el juego, el aprendizaje, el habla, la conducta y el movimiento en un momentodeterminado de su desarrollo. El desarrollo del nio ocurre en forma secuencial, lo que quiere decirque una habilidad ayuda a que surja otra. Es progresivo, se van acumulando las funciones simples deforma que el desarrollo de varias funciones de carcter simple puede dar pie a la aparicin de otra mscompleja. Estos hitos del desarrollo (milestone), pueden marcarse como etapas (jalones) de forma queno cumplir algn hito en un momento determinado puede condicionar el desarrollo futuro.

Tal como se refleja en el ejemplo de la Figura 2, los hitos evolutivos presentan una curva de aprendizaje

de tipo logstico donde se refleja que a partir de una edad determinada, un porcentaje de la poblacinalto (90-95 %) presenta la citada conducta. En el ejemplo de la figura, la respuesta de sonrisa socialcomo respuesta del nio a la presencia de su cuidador est presente en algunos nios al finalizar elprimer mes y en el 95 % de la poblacin al inicio del tercero. Podemos asumir que toda persona sinproblemas orgnicos y con un ambiente estimular normal, alcanzara los hitos evolutivos en fechasaproximadamente iguales con desviaciones temporales asumibles en trminos estadsticos.

Figura 2. Representacin grfica de porcentajes de poblacin que realiza la conducta deSonrisa social segn la edad

100 %

75 %

50 %

25 %

0 %

0 1 mes 2 meses 3 meses

25 %

95 %

75 %


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Un retraso en el desarrollo ocurre cuando un nio/a no alcanza un desarrollo similar al de la mayorade sus pares con el mismo gnero y edad cronolgica. Es decir, existe una demora en la secuencia

normal de adquisicin de los hitos del desarrollo con respecto al promedio.En ocasiones, se identifica retraso en el desarrollo con retraso psicomotor. El origen del concepto depsicomotricidad, en alusin a la relacin entre el desarrollo motor y el desarrollo psicolgico, fueintroducido por primera vez por Wernicke y desarrollado posteriormente por el neurlogo francsDupr (Ajuriaguerra et al., 1970; Kourpernik & Dailly, 1976), al observar las caractersticas de niosdbiles mentales, pone de relieve la relacin entre las anomalas neurolgicas y psquicas con lasmotrices.

Entre las dificultades que podemos encontrar en la construccin de instrumentos de cribado deldesarrollo, la ms importante quiz es la relativa a la seleccin de los hitos reactivos o tems en losque nos fijaremos a la hora de determinar si un nio sigue una pauta de desarrollo normativa o no. De

la misma forma que no existe un acuerdo sobre la ubicacin de un determinado hito evolutivo en unrea de desarrollo, dada su condicin de multidimensional, tampoco existe acuerdo sobre aquellosque, incumplidos, pueden constituir un problema (Frankenburg, 1994). Hoy por hoy, no existe un testde cribado que nos identifique un problema en el desarrollo con un 99,9 % de xito, ni probablementeexistir. Los screenings del desarrollo no son tan fiables debido al no utilizar marcadores biolgicos.Se trata de instrumentos que se basan fundamentalmente en la observacin de conductas y, porende, son menos fiables.

Por ltimo, la deteccin de trastornos graves en el desarrollo no suele implicar ninguna dificultad, yaque obviamente conllevan una desviacin muy significativa en referencia a los hitos evolutivos queson evidentes. Las dificultades de deteccin se acrecientan en los trastornos ms ligeros o menos

significativos, conocidos en los pases anglfonos como mild delays. En nuestro contexto, SnchezCaravaca, los describe como patologas no evidentes, refirindose a estos trastornos como losque afectan al lenguaje, la capacidad cognitiva o los trastornos del aprendizaje que pueden pasardesapercibidos inicialmente debido a la falta de signos precoces evidentes (Snchez, 2000).

Es fundamental detectar lo antes posible a aquellos nios que tengan alteradas, en alguna medida, lashabilidades y capacidades esperadas para su edad, pues puede ser un indicador de un trastorno en sudesarrollo ms grave. Retrasos en el desarrollo del habla y lenguaje as como en el desarrollo motorfino, grueso, social y dificultades en las habilidades de resolucin de problemas en la infancia sonmarcadores para condiciones del desarrollo especficas, incluyendo trastornos del lenguaje y habla,necesidades educativas especiales, discapacidad cognitiva, trastornos del espectro autista, parlisis

cerebral y dificultades en la visin o audicin (Sices, 2007). De este modo, lo que nos advierte (demanera muy razonable) la Academia Americana de Pediatra en su informe sobre la vigilancia deldesarrollo y el cribado a bebs y nios pequeos (AAP, 2001), es no esperar hasta que el nio no vayacumpliendo y alcanzando hitos del desarrollo, sino actuar para reconocer lo antes posible cualquierriesgo de retraso para derivar al nio a los servicios de AT.

Siguiendo esta idea Sameroff entiende que un primer mtodo de prediccin de las reas de desarrollo(motora, lenguaje, cognicin), es evaluar los precursores (early forms) de estas conductas ocomportamientos (Sameroff, 1985). Los test de cribado deben tener como objetivo discernir si estosprecursores funcionan correctamente en el nio. A nivel de desarrollo motor, por ejemplo, el aumentoprogresivo de control ceflico del beb es necesario para su posterior y adecuada evolucin psico-

motora. Si un nio tiene afectadas las funciones comunicativas (atencin conjunta, proto-imperativos,proto-declarativos), tendr serias dificultades en la produccin de lenguaje. Los test de cribado


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deben tener la capacidad de poder evaluar estos precursores en cada rea del desarrollo, para detectarcon celeridad riesgos de posibles problemas. Como resulta obvio, nos falta mucha investigacin para

determinar el valor predictivo de muchos de estos hitos precursores.No podemos esperar a ver si un nio de forma espontnea consigue los hitos superiores y recuperala normalidad, sino que si hemos observado que en los hitos precursores est teniendo dificultades,deberamos enviarlo a los programas de AT, ya que cuanto antes se comienza con un programa deintervencin, se obtienen mejores resultados (Guralnick & Bennett, 1987; Yoshinaga-Itano, Sedey,Coulter & Melh, 1998; Shonkoff & Hauser-Cram, 1987; Guralnick,1998; Canal & Col., 2006).

En nuestro pas, son preferentemente los equipos de pediatra los profesionales que tienen contactoregular con el nio y esto los pone en una situacin privilegiada para detectar cualquier dificultad en eldesarrollo. La vigilancia del desarrollo que se lleva a cabo en pediatra se basa en una serie de visitasprogramadas al centro de salud, donde se recoge la historia clnica y se realiza la exploracin del

desarrollo del nio. Sin embargo, la realidad nos confirma que la identificacin de nios con retrasosen el desarrollo por parte de los equipos de pediatra se realiza tarde o no se realiza hasta la entradadel nio en los servicios educativos (Glascoe & Dworkin, 1993; Palfrey, Singer, Walker & Butler, 1994;Lavigne, Binns & Chistoffel, 1994; IIER/ISCIII, Grupo de Estudio de los trastornos del Espectro Autista,2004; Rydz, Shevell, Majnemer & Oskoui, 2005; Canal & Col., 2006).

Aunque este tipo de visitas pueden ser una herramienta muy poderosa para la deteccin de trastornosen el desarrollo, su implementacin se ve mermada por varias razones. La ms importante es que,dada la carga asistencial, es escaso el tiempo del que los pediatras disponen para cada consulta,donde a parte de la observacin del nio se deben recoger gran cantidad de datos e informacinmdica (LeBaron, Rodewald & Humiston, 1999; Haflon, Hochstein, Sareen et al., 2001). En segundo

lugar, la eficacia de una buena deteccin depende de la formacin y el conocimiento del equipo depediatra del desarrollo normativo en todas las reas (socioemocional, comunicacin y lenguaje,motora, cognitiva y adaptativa). Como comenta Illingworth (Illingworth,1992) el conocimiento de lonormal es la base fundamental para el diagnstico de lo anormal.

Las evaluaciones del desarrollo realizadas a los nios por los equipos de pediatra, se han centradotradicionalmente en el rea motora y los aspectos de comportamiento, socioemocionales, cognitivosy de comunicacin o lenguaje eran secundarios. Paulatinamente este tipo de aspectos, en un principioolvidados, ha ido adquiriendo mayor importancia y, hoy en da, se va reconociendo por los equiposde pediatra el valor de todas las reas del desarrollo como predictores o identificadores de futurosproblemas.

Sistemas de deteccin cooperativos

Las preocupaciones de la familia no han sido tenidas en cuenta a la hora de la deteccin de un trastorno

del desarrollo. Los equipos de pediatra se fijan solo en lo que ven durante la consulta, en esos pocosminutos, en ocasiones no se pone de manifiesto la conducta problema. Escuchar a la familia, recabarinformacin adicional, ver grabaciones de vdeo, etc. pueden ser tambin fuentes de informacin de


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primer orden (Rainbault, Cachin, Limala & col., 1975; Dulcan, Costello, Costello & col., 1990). Los datosconsultados apuntan a que las impresiones subjetivas de los equipos de pediatra, cuando evalan

el desarrollo del nio, no son del todo efectivas (Glascoe & Dworkin, 1993; Bierman, Conor, Vaggi &Honzik, 1994; Glascoe, 2000). De hecho, un estudio que compara la intuicin de los pediatras frentea herramientas de cribado estandarizadas cuando se evalan problemas de comportamiento en elnio, demuestra que la sensibilidad de los pediatras era sensiblemente ms baja (Lavigne, Binns& Chistoffel, 1994). En la misma lnea, Palfrey y colaboradores, afirman que cuando no se utilizanescalas de cribado el 70 % de nios con alteraciones no son identificados (Palfrey, Singer, Walker &Butler, 1994).

La eficacia de los programas de intervencin temprana depende en gran medida de la fecha dedeteccin y del momento de inicio de la intervencin (Rydz et al., 2006). La identificacin precoz yposterior intervencin en nios con riesgo o con algn tipo de trastorno en el desarrollo ha mostrado

ser efectiva en la mejora del funcionamiento familiar, comportamiento del nio y beneficios a largoplazo en los adultos (AAP, American Academy of Pediatrics, 1994; Shonkoff & Meisels, 2000).

La utilizacin de instrumentos de cribado del desarrollo como procedimiento diseado para identificara nios que podra ser susceptibles de tener un trastorno en el desarrollo debera ser implementadocomo estrategia para mejorar la deteccin de problemas en el desarrollo del nio. Los profesionalesque podran utilizarlos seran, tanto los equipos de pediatra, como los equipos educativos de lasescuelas infantiles. El 70 y el 80 % de los nios con alteraciones en su desarrollo son identificadoscuando se utilizan pruebas de cribado (Squires, 1996). El problema sigue siendo el tiempo dededicacin a cumplimentar estos instrumentos y la carga asistencial que tiene los profesionales enlos Centros de Atencin Primaria.

Por ello, se ha iniciado una nueva lnea de desarrollo de instrumentos cumplimentados por los padreso cuidadores principales de los nios. El utilizar instrumentos de cribado que son contestados por lasfamilias, ha demostrado ser una forma eficaz de deteccin y adems, los estudios actuales apoyanque la observacin de los padres sobre las habilidades de sus hijos da informacin fiable sobre eldesarrollo de estos. Ms an, el implementar un sistema de deteccin precoz que fuese cumplimentadopor las mismas familias y que permitiera al profesional nicamente constatar que efectivamente algoest fallando, aumentara considerablemente la identificacin precoz de trastornos en el desarrollo ysu derivacin a servicios de intervencin.

El uso de herramientas de cribado por los padres, aunque claramente reduce coste, genera unapreocupacin general sobre la fiabilidad de las respuestas de los padres respecto al desarrollo de sus

hijos (Sheehan, 1988). Esta preocupacin, dio pie a muchas investigaciones alrededor de su validez.En la mayora de las investigaciones se informa de un acuerdo consistente entre las evaluacionesde profesionales y de padres, en particular cuando estos ltimos respondan a cuestiones sobre eldesarrollo actual (Squires, Potter & Bricker, 1998).

La informacin dada por los padres sobre el desarrollo de sus hijos ha sido utilizada en muchas delas escalas de desarrollo clsicas complementariamente a la evaluacin profesional (Inventariode Desarrollo Battelle (BDI), Inventarios de Desarrollo Comunicativo MacArthur, Escala de desarrollopsicomotor de Brunet-Lzine, Escalas de desarrollo Merrill-Palmer, Escala adaptativa Vineland, etc.).

En los ltimos aos, se estn llevando a cabo estudios sobre la fiabilidad de la informacin dada por

los padres sobre el desarrollo de sus hijos. En este sentido, ya existen cuestionarios de cribado odeteccin precoz validados en Estados Unidos y Espaa y con excelentes propiedades psicomtricas,


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basados exclusivamente en la informacin recibida por la familia (Parents Evaluation of DevelopmentalStatus (PEDS); The Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-chat); Ages & Stages Questionnaires

(ASQ)).Los cuestionarios cumplimentados por los padres han demostrado ser tan fiables como losadministrados por un profesional. Adems, los resultados de la investigacin apoyan que laobservacin de los padres, aun teniendo en cuenta las diferencias de estatus socioeconmico,localizacin geogrfica o el bienestar parental, dan informacin fiable del desarrollo de sus hijos(Rainbault, Cachin, Limala & col., 1975; Knobloch, Stevens, Malone, Ellison & Risemberg, 1979;Glascoe, 2003; Gardner, Kelleher, Pajer & Campo, 2003). Los cuestionarios completados por lospadres o cuidadores principales han demostrado su estabilidad de medida por Test-retest al cabo deuna semana, obteniendo coeficientes entre 0,80 y 0,99 (Dulcan, Costello, Costello & col., 1990).

Segn Glascoe y Dworkin (1995), los instrumentos de cribado diseados para ser completados por los

padres describiendo habilidades especficas del nio son especialmente tiles porque:

1. Eliminan la necesidad y el esfuerzo de obtener la cooperacin del nio.

2. Proveen de una mayor y meticulosa muestra de las habilidades de los nios en comparacincon medidas de elicitacin directa.

3. Constituyen un mtodo mucho ms flexible de recogida de informacin.

Las principales recomendaciones para conseguir una mejor fiabilidad a la hora de construir este tipode test de cribado han sido recogidas por varios autores:

Presentar el cuestionario de una manera bien estructurada, utilizando preguntas especficas,

bien redactadas y bien detalladas (Glascoe & Dworkin, 1995). Utilizar cuestiones cerradas ms que preguntas abiertas, dejando un apartado donde los padres

puedan mostrar sus preocupaciones sobre el desarrollo de sus hijos, ya que estas han mostradoser muy buenos predictores en la identificacin de trastornos del desarrollo. (Rydz, Shevell,Majnemer & Oskoui, 2005).

La ventaja ms obvia de este tipo de instrumentos es el coste reducido frente a la administracinde este mismo tipo de pruebas por profesionales. Otra ventaja prctica que se les atribuye a loscuestionarios es que las madres estn ms preocupadas por el comportamiento y desarrollo desu hijo que por las cuestiones mdicas, y sin embargo muy pocas discuten con su pediatra estaspreocupaciones (Hickson, Alteimer & Oconnor, 1983). Este sistema de cuestionarios contestados

por las familias (padres/madres) constituye una gran ventaja al incluir a la familia en el proceso deevaluacin (cribado entre otras), refuerza a los padres como una parte muy importante en todo elproceso y promueve su papel activo en la implementacin de estrategias posteriores de intervencin.

Como punto dbil, debemos apuntar los derivados de la falta de alfabetizacin de los padres o loscuidadores, ya que se hace preciso un nivel mnimo lecto-escritor para entender las preguntas. Noobstante, con la ayuda de las nuevas tecnologas, pueden ser fcilmente superados a travs de laadministracin con apoyo de imgenes y vdeos si el sistema es distribuido por internet.


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Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD) 25Construccin del sistema de deteccin, reas, reactivos utilizados y descripcin del sistema

Construccin del sistema de deteccin,

reas, reactivos utilizados ydescripcin del sistema

La construccin de un sistema de deteccin como el SDPTD es un proceso complejo que bsicamentepodemos dividir en tres fases: diseo, construccin y validacin.

Diseo del SDPTD

El objetivo del SDPTD es detectar cualquier tipo de trastorno del desarrollo que curse con un retrasoen la aparicin de los hitos evolutivos ms relevantes para la edad marcada. Resulta obvio por elobjetivo marcado que debemos tomar decisiones sobre:

a. Edad de aplicacin.

b. reas del desarrollo observadas.

c. Hitos seleccionados.

En cuanto al primer punto, la edad de aplicacin, segn el programa de Supervisin de la Salud Infantilde la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana (Fullana, y otros, 1999) existen una serie decontroles extra-hospitalarios programados en unas fechas o momentos del desarrollo desde el punto devista del control peditrico. El CDC (Centers for Disease Control and Prevention4) establece una serie deetapas o momentos de evaluacin del desarrollo psicomotor del nio y por otra parte, la psicologa deldesarrollo nos brinda tambin informacin sobre las fases o etapas ms relevantes del mismo.

As, en primer lugar, antes de los tres meses de vida es muy difcil determinar conductas o hitosevolutivos que puedan ser evaluados por los padres e incluso en algunos casos por profesionales

sin formacin especializada. Por este motivo, tomamos la decisin de iniciar el posible sistema dedeteccin despus de los tres meses. Por otro lado, dado que la atencin temprana tiene como periodode intervencin el comprendido entre los 0 aos y los 4 aos, entendimos que la edad mxima deberaser los tres aos de edad con el fin de que dispusiramos de tiempo para una posible intervencin.

La evolucin psicomotora en el primer ao de vida se produce de forma rpida y jerarquizada, y dadoel carcter preventivo de un sistema de deteccin, estimamos necesario incorporar otros cortes deedad dentro del primer ao. As, estableceramos un segundo corte a los seis meses y otro a los nuevepara verificar el desarrollo de las reacciones circulares primarias y secundarias.

4 El Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) es una institucin financiada confondos pblicos que cuenta con ms de 60 aos de experiencia dedicados a proteger la salud y promulgar la calidad devida mediante la prevencin y el control de enfermedades, lesiones y discapacidades (http://www.cdc.gov/spanish/acercaCDC/index.htm).
http://www.cdc.gov/spanish/acercaCDC/index.htmhttp://www.cdc.gov/spanish/acercaCDC/index.htmhttp://www.cdc.gov/spanish/acercaCDC/index.htmhttp://www.cdc.gov/spanish/acercaCDC/index.htm


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26 Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD)Construccin del sistema de deteccin, reas, reactivos utilizados y descripcin del sistema

Estos cortes coinciden adems con alguno de los establecidos en el programa de supervisin de lasalud infantil. Con respecto a las evaluaciones posteriores, determinamos realizar una a los 12 meses

y otra a los 18 meses, coincidiendo con la etapa de reacciones circulares terciarias a los 24 meses y alos 36 meses.

Con respecto a las reas del desarrollo a evaluar, dado que el desarrollo del nio es global,consideramos que debamos tener una muestra (mayor o menor) de todas las reas del desarrolloevaluables. Es decir, rea motora, rea socio-emocional, rea de comunicacin y lenguaje, y reacognitiva. Es importante hacer notar que estas son las reas de evaluacin utilizadas en la inmensamayora de escalas del desarrollo y son reas, como explicamos a continuacin, que predicen en granmedida el desarrollo evolutivo del nio.

Por otra parte, es importante caer en la cuenta de que muchas conductas de las que proponemosobservar son multidimensionales y evalan el desarrollo en ms de un rea. En este sentido, dada la

naturaleza del tipo de instrumento construido y que no daremos puntuaciones por rea, consideramosconveniente slo tener en cuenta la puntuacin total.

El desarrollo del nio es un proceso complejo y global que es muy difcil de dividir en reas. Laconducta manifiesta de un beb cuando lleva sus manos hacia el chupete que le ofrece su madrepuede ser entendida como una conducta motora fina de prensin, pero obviamente tambin es unaconducta comunicativa, implica percepcin, integracin de estmulos, etc. Desde este mismo prisma,el desarrollo se entiende como un todo y cualquier limitacin en alguna de las reas va a influir en lasdems en mayor o menor medida.

Por ejemplo, como sealan Cioni, Paolocelli, Sordi & Vinter (1993) un nio con limitaciones motoras

tendr menos oportunidades de explorar su entorno y por tanto menos oportunidades de aprender apartir de sus interacciones con los estmulos que le rodean. El intento pues de dividir el desarrollodel nio en reas es una mera forma de facilitar la administracin y organizar la informacin de lostest o escalas de desarrollo. En nuestro caso, hemos dividido en reas de exploracin con la intencinde control y seguridad de no dejarnos ningn hito significativo.

rea motora:

Algunos autores, dividen esta rea en dos subreas, la de Motricidad Gruesa y la de Motricidad Fina.La primera se refiriere al uso de complejos conjuntos musculares necesarios para la sedestacin,

bipedestacin, deambulacin, etc. Y la segunda subrea se refiriere casi especficamente a lacoordinacin necesaria para la manipulacin de objetos con las manos como por ejemplo, la pinzao la prensin de objetos que conducir al nio a conductas de autocuidado como la alimentacin, elvestido o de desarrollo cognitivo como el juego o la escritura.

La evaluacin de la adquisicin de los hitos de desarrollo del sistema motor se ha utilizadotradicionalmente para estimar el nivel de desarrollo del nio (Gesell A., 1925; Gesell & Thompson, 1938).La evaluacin de las habilidades motoras no solo es importante cuando se examina el desarrollo general,sino que tambin est relacionada con otras muchas patologas (Brown, 2000; Ramus, Pidgeon & Frith,2003; Tseng, Henderson, Chow & Yao, 2004). Estos hitos son buenos predictores del funcionamiento delnio, as pues Roid y Sampers (Roid & Sampers, 2004)entienden que son adecuados ya que:

Son buenos indicadores del nivel de maduracin del sistema nervioso, y fcilmente mensurablesdesde edades muy tempranas.


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El retraso en la adquisicin de las habilidades motrices tempranas predice la aparicin posteriorde problemas motores o cognitivos.

La curva de desarrollo de las habilidades motrices tempranas es ms escalonada que la de lashabilidades cognitivas.

En los nios ms pequeos el desarrollo de las habilidades motrices es una medida ms sensibledel nivel de maduracin del sistema nervioso que las medidas cognitivas.

Resumiendo, se consideran los aspectos motores, bsicos en la evaluacin de nios especialmente enlas edades ms tempranas y que estn conferidos como unos predictores significativos de problemasen el desarrollo del nio.

rea cognitiva:

Esta rea engloba el funcionamiento intelectual general. El trmino cognicinse refiere, de formageneral, al procesamiento de informacin que requiere el control de nuestra conducta intencionada.

Las habilidades cognitivas incluyen un amplio rango de habilidades humanas como la memoria, lapercepcin, atencin, resolucin de problemas, el aprendizaje, etc. Aunque estas habilidades puedenvariar, incluyen la habilidad para comprender ideas complejas, adaptarse de una manera efectiva alambiente, aprender de la experiencia, involucrarse en diferentes formas de razonamiento y resolverproblemas (Neisser, y otros, 1996).

Los psiclogos cognitivos ven el desarrollo en trminos de una adquisicin gradual de un ampliorango de habilidades, ms que un incremento cuantitativo tradicionalmente asociado con el trminointeligencia (Spreen, Risser & Edgell, 1995). En cualquier caso, existe un consenso en que lashabilidades cognitivas generales son importantes aunque sean vistas de manera holstica o comomltiples tipos inteligencia (Neisser, y otros, 1996). Los psiclogos cognitivos han reconocido laimportancia de las capacidades cognitivas como un aspecto crucial en el desarrollo de los nios yque adems interacta con la salud, el lenguaje, contenidos acadmicos, aprendizaje y ajustesocioemocional (Academies National Research Council of National, 2008).

Incluye una primera subrea denominadaperceptivo-sensorialen la que se incluiran el desarrollo delos procesos de relacin entre los estmulos externos y las reacciones motrices bsicas. Una segundasubrea seria la capacidad de almacenamiento de informacin denominada Memoria. Esta subreapermite recordar objetos, imgenes, personas, palabras, etc. Una tercera subrea, consistir en eldesarrollo de estrategias de resolucin de problemas (comprensin de la relacin causa-efecto) yrazonamientoque darn paso, posteriormente a la capacidad de aprendizaje. Por ltimo, dentro deeste mismo rea, se incluira como una subrea ms el desarrollo de la funcin ejecutiva(Inhibicinconductual, planificacin, flexibilidad, etc.).

rea del lenguaje y la comunicacin:

Las dificultades en la adquisicin del lenguaje pueden tener implicaciones graves para el desarrollodel nio. La presencia de retrasos o dificultades en el desarrollo del lenguaje predice la presencia de

numerosos problemas en edades superiores (Craig, Connor & Washington, 2003; Dickinson, McCabe,Anastasopoulos, Peisner-Feinberg & Poe, 2003; Poe, Burchinal & Roberts, 2004; Roth, Speece &Cooper, 2002; Snow, Tabors, Nicholson & Kurland, 1998). La identificacin temprana de cualquier


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dificultad en el lenguaje es el prerrequisito para comenzar la intervencin. Los sistemas de cribadodel lenguaje han sido implementados en muchos pases nrdicos en el sistema de salud y han formado

parte de los programas de vigilancia del desarrollo (Bleses, Vach & Jrgensen, 2010).Se deben incluir en esta rea tanto el desarrollo del lenguaje oral en sentido amplio (expresivo ycomprensivo), como el lenguaje no oral (gestos, expresiones, seales).

rea socio-emocional:

Como rea socio-emocional incluimos, en primer lugar, la llamada competencia social, que nosindica el grado de efectividad que el nio tiene en las interacciones sociales con los otros (Fabes,Gaertner & Popp, 2006). Tambin tenemos que tener en cuenta la autorregulacin, que implica cmoel nio modula su afecto, su pensamiento y comportamiento (Rothbart, Posner & Kieras, 2006) y porltimo, la inadaptacin infantil, que hace referencia a un grupo de conductas que pueden emerger endiferentes momentos, en ms de un contexto, en ms de una relacin y que pueden estar impidiendoo mermando la capacidad del nio para adaptarse de manera adecuada al funcionamiento familiar ysocial con sus iguales (Campbell, 2006).

La evaluacin del desarrollo social es fundamental para conocer el funcionamiento del nio. Enlos ltimos aos se ha reconocido la importancia de detectar lo antes posible los problemassocioemocionales de los bebs y nios pequeos (AAP, 2001), La identificacin de problemas socialesy emocionales en nios es esencial si queremos ayudarles a construir competencias emocionales ysociales (Feil, Severson & Walker, 1998; Squires, Bricker & Twombly, 2003; Cicchetti, 1993).

La afectacin del rea social presenta comorbilidad con muchos otros trastornos del desarrollo, yaque el presentar dificultades en las habilidades sociales puede limitar gravemente las oportunidadespara aprender y relacionarse. Se trata de las reacciones personales del nio ante los dems seres desu entorno, las relaciones con la familia, iguales, maestros, el desarrollo de la empata, lectura de lamente y comprensin de los sentimientos de los dems.

El estudio normativo del desarrollo ha permitido construir escalas de desarrollo, como la Escalade Bayley (Bayley, 1969), Escala de Desarrollo de Batelle (Newborg, Stock & Wnek, 1998),Escala deDesarrollo Psicomotor de la Primera Infancia de Brunet-Lezine (Brunet & Lezine, 1980), Escala de

Evaluacin del Comportamiento Neonatal de Brazelton (Brazelton & Nugent, 1997) o dentro de nuestropas la Escala Observacional del Desarrollo de Secadas (Secadas, 2011) o Escala Haizea-Llevant(Fernandez & Alvarez, 1989), entre otras.

No obstante, si atendemos al valor predictivo de las conductas o hitos evolutivos sobre patologasconcretas, los estudios empricos nos ofrecen resultados contradictorios. Dado que el desarrollo delos nios se ve influenciado por distintos factores, es normal observar diferencias en las edades deadquisicin de determinados hitos o habilidades. Datos empricos han demostrado que incluso eldesarrollo normal puede ser un concepto extremadamente variable (Oppenheim, 1981). Existen hitosdel desarrollo en un periodo de edad, pero es bien cierto que en ocasiones encontramos a nios queno alcanzan alguna habilidad y se trata de variaciones dentro de la normalidad. El desarrollo no es un

proceso rgido ni estereotipado, existe variabilidad, siendo sta una caracterstica de la normalidad quedebemos conocer (Fejerman & Fernndez, 1998). En este mismo sentido, Iceta y Yoldi establecen comoejemplo algunas variaciones de la normalidad sin carcter patolgico (Iceta & Yoldi, 2002):


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Pinza manual entre el dedo pulgar y medio.

DAI (Deambulacin Autnoma Independiente) en forma de gateo, sobre nalgas, reptando.

Marcha sin fase previa de gateo. Marcha de puntillas.

Rotacin persistente de la cabeza.

Retraso simple de la marcha.

Movimientos asociados: sincinesias.

Retraso en saltar sobre un pie.

Algunas de estas conductas se asociaron a patologas concretas por lo que se cargaron deconnotaciones patolgicas, aunque por si solas no son significativas en el desarrollo del nio.

En el proceso de construccin del SDPTD, se opt por seleccionar los tems representativos deldesarrollo normativo para cada edad, precisamente para evitar el problema descrito con anterioridad.El proceso consisti, en primer lugar, en la revisin de listados de hitos propuestos por diferentesautores. A partir de una primera lista, se realiz una revisin por expertos de diferentes disciplinas(fisioterapia, logopedia, psiclogos, pedagogos, maestros, etc.) que trabajaban habitualmente connios de edades entre los 3 y los 36 meses. Se solicit a los jueces que determinaran la adecuacin decada tem o hito respecto a su representatividad o importancia dentro de la franja de edad referenciada.Los expertos valoraron el nivel de adecuacin, as como que el hito fuera alcanzado por lo menos porel 90-95 % de los nios en el periodo de edad. Se excluyeron aquellos tems que no consiguieron unacuerdo del 95 % entre los jueces. Para mayor detalle de este proceso puede consultarse los trabajosde Alonso (Alonso, 2014) y Rico (Rico, 2013).

Figura 3. Relacin entre conductas detectadas en diferentes fuentes y versin final

Versiones encontradas sobre la conducta Garabateo

Hace garabatos sin ayuda (Shelov & Remer, 2009 y/o, Hagan, Shaw & Duncan, 2008)

Hace un garabato cuando se le ordena (O. Brunet & Lezine, 1997)

Garabatea espontneamente (Gesell & col, 1946)

Al garabatear, acumula los rasgos oblicuos de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo(que irn verticalizndose) (Prez & Lorenzo, 2001)

Garabatea espontneamente (Fernndez, 1989)

Hace garabatos con el lpiz (Secadas, 1992)

tem final horquilla 18 meses:Inicia garabateo (SDPTD)


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Durante el proceso de seleccin de hitos tambin se produjo una modificacin de la redaccin y unaunificacin de la descripcin de la conducta descrita como la mostrada en la Figura 3.

Al finalizar este proceso de revisin, se obtuvo una lista de conductas nica para cada corte de edad.El nmero de tems en cada una de las listas era desigual de la misma forma que las listas originalestambin lo eran. En el Anexo I de esta publicacin se presentan los listados definitivos utilizados enla aplicacin piloto.

Para concluir el proceso de diseo y construccin de los diferentes cuestionarios que formaran partedel SDPTD, se dise un formato en papel que fue aplicado de forma piloto a padres/madres de niosque asistan al CUDAP5. Con posterioridad y mediante una entrevista se recogieron las observacionessobre la redaccin de los tems.

Nuestro objetivo era construir un sistema que pudiera ser distribuido por la red y que as se pudiera

beneficiar con el uso de estas tecnologas. Por este motivo, en primer lugar se hizo un llamamientoa familias de nios con desarrollo normativo que se prestaran a evaluar a sus hijos y cedieran losderechos de imagen para poder utilizar los vdeos resultantes en nuestra aplicacin.

Figura 4. Imagen de la web que contiene el SDPTD

5 CUDAP Centro Universitari de Diagnstic i Atenci Primerenca.


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Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD) 31Manual de uso del SDTPD, versin 1.0

Manual de uso del SDPTD,

Versin 1.0El SDPTD es un sistema que engloba un conjunto de cuestionarios. Los cuestionarios denominadosgenerales intentan detectar retraso o trastorno en el desarrollo. Por otro lado, los cuestionariosespecficos son cuestionarios ya validados dirigidos a detectar trastornos o patologas concretas.

El sistema est diseado de forma que todos los cuestionarios que contiene puedan ser contestadospor los padres o por los cuidadores habituales del nio (aunque del mismo modo pueden serprofesionales los que lo administren), y con los resultados obtenidos se elabora un informe automticoque puede utilizarse como oficio de derivacin al pediatra de referencia para que constate las

diferentes respuestas emitidas por los padres o tutores. Los cuestionarios generales o de deteccinde retraso psicomotor se dividen en tramos, desde los 3 meses hasta los 3 aos de edad, tal comoqued expuesto en apartados anteriores.

Figura 5. Imagen del men principal del Sistema de Deteccin Precoz de los Trastornos delDesarrollo (SDPTD)


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32 Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD)Manual de uso del SDTPD, versin 1.0

El formato de respuesta es igual en todos los cuestionarios. Se obliga a contestar a todos los tems delcuestionario y el formato de respuesta es dicotmico (S o NO). Al contestar cada tem, el sistema hace

que cambie de color, de forma que facilita el proceso de respuesta. Tambin existe un control en lasrespuestas de forma que al terminar, se verifica que todos los tems tengan una respuesta. En el casode que algn tem no se conteste, el sistema se detiene e informa de que faltan tems por contestar.

El usuario que responde a las cuestiones tiene que elegir la franja de edad de su hijo. Adems, elsistema solicita tambin la fecha de nacimiento del nio, de forma que si existe una incongruencia ala hora de seleccionar el intervalo de edad, lo advierte mediante un mensaje.

En la construccin del Sistema, la seleccin de los tems de cada cuestionario fue efectuada de formaque el 95 % de los nios de ese corte de edad realizaran el hito. Adems, se recomienda a los padres-madres, a la hora de seleccionar el corte de edad de su hijo, que lo hagan siempre sobre el de su edadcronolgica. Es decir, aunque el nio tenga 8 meses, seguir aplicando el corte de 6 meses y no el de9 meses. De esta forma, en caso de salir puntuaciones significativas lo sern doblemente y con mayorvalidez.

Al acceder al Sistema de Deteccin en http://cudap.uv.es, se encontrar con tres ventanas tal como sepuede ver en la Figura 5. Se ha evitado utilizar datos personales del nio, dado que segn la legislacinespaola, nos obligara a desarrollar una base de datos protegida de alto nivel. Por el contrario,durante la fase de validacin no se desea guardar ningn tipo de dato haciendo responsable al usuariode almacenar el informe del SDPTD. El registro del sistema solo guarda para posteriores anlisisestadsticos los datos de uso sin identificar a los usuarios ms all de los datos arriba indicados.

Figura 6. Listado de signos de alerta para los tres meses

Una vez seleccionado el cuestionario de la edad correspondiente con el nio sobre el que se va acontestar, aparecer en la pantalla un listado con los signos de alerta a tener en cuenta para esa edadtal como aparece en la Figura 6.


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Al pulsar sobre Empezar el Cuestionario, se presentan de una forma simultnea todas las preguntasdel cuestionario seleccionado.

Obsrvese en la Figura 7 como, de forma destacada, se dan las instrucciones bsicas relativas alfuncionamiento bsico ya descritas con anterioridad.

Figura 7. Imagen parcial del cuestionario de tres meses

Los tems vienen acompaados de una breve explicacin de la conducta que intenta evaluar y, de formacomplementaria, el sistema tiene la posibilidad de visionar vdeos de nios de esa edad realizando laconducta sobre la que le preguntamos, para de este modo facilitar la comprensin de esa conducta.

Para acceder al modo asistido por vdeo, solo se tiene que pulsar sobre el smbolo . Una vez seaccede al modo asistido, automticamente se presentan todos los tems con el apoyo del vdeo hastaque se cierra la ventana del vdeo, mecanismo por el que volvemos al modo texto.


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34 Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD)Manual de uso del SDTPD, versin 1.0

Figura 8. Ventana asociada al tem con vdeo incluido

Al finalizar el cuestionario, automticamente se genera un informe con los resultados obtenidos enel test de cribado en formato PDF6que se puede guardar o imprimir. Con este documento, una vezimpreso, se puede acudir al pediatra para que verifique la informacin y, si se cree conveniente, seremita a los especialistas para una valoracin ms exhaustiva y si fuera necesario la remisin a uncentro de Atencin Temprana para su evaluacin y tratamiento. Del mismo modo se adjunta en estemismo documento un listado de todos los Centros de Atencin Temprana de la provincia de Valencia.

Dentro del PDF resultante se cuenta con un espacio para que la familia escriba las posiblespreocupaciones que tenga sobre el desarrollo de su hijo.

6 El formato PDF proviene de las siglas del ingls portable document format, formato de documento porttil. Esun formato de almacenamiento de documentos, desarrollado por la empresa Adobe Systems. Este formato es de tipocompuesto (vectorial, mapa y texto). Entre sus caractersticas ms importantes es que se puede utilizar en cualquierade los principales sistemas operativos (Windows, Unix/Linux o Mac), sin que se modifiquen ni el aspecto ni la estructuradel documento original y es el formato ms extendido en Internet para el intercambio de documentos. Por ello es muyutilizado por empresas, gobiernos e instituciones educativas.


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Figura 9. Ejemplo de resultado del cuestionario de 3 meses en formato pdf preparado para suimpresin


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Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD) 37Aplicacin piloto: segmento de tres meses

Aplicacin piloto

La aplicacin piloto para la validacin del sistema se realiz en dos etapas, la primera se realiz entreMarzo y Julio del 2011 sobre un total de 19 Centros de Educacin Infantil de la ciudad de Valencia ycorresponde a los cuestionarios de 18, 24 y 36 meses (Rico, 2013). La asegunda etapa se realiz desdenoviembre del 2011 hasta julio del 2012, directamente en las consultas de pediatra de los centros deatencin primaria del rea Salud V de Valencia, dependiente del Hospital Clnico Universitario y delrea de La Rivera en Alcira, dependiente del Hospital de la Rivera y corresponden a los cuestionariosde 3, 6, 9 y 12 meses (Alonso, 2014).

Hemos organizado la presentacin de los resultados por segmento de edad, dado que cada segmentocorresponde a un cuestionario diferente. As mismo, para esta publicacin se han reanalizado losdatos para presentar los resultados de forma homognea en todos los segmentos de edad.

Segmento de tres meses

Descripcin de la muestraEn total se recogieron en el periodo de tiempo definido un total de 103 cuestionarios validados por losmdicos pediatras responsables que se distribuyen tal como se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1. Distribucin de la muestra del segmento de tres meses

Edad cronolgica en mesesTotal

3 4 5

Sexo

Varn 12 18 17 47

Mujer 19 25 12 56

Total 31 43 29 103

Error Muestral 0.0675

La muestra est constituida por un 54,37 % de nias frente a un 45,63 % de nios. En cuanto a ladistribucin en funcin de la edad, se observa como la edad modal son los cuatro meses con unporcentaje 41,74 % de la muestra.


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38 Sistema de deteccin precoz de trastornos del desarrollo (SDPTD)Aplicacin piloto: segmento de tres meses

Resultados psicomtricos del cuestionariosegn las respuestas de los padres

En el anexo de esta publicacin se explican los principios metodolgicos seguidos en el anlisisde datos. El objetivo de esta primera parte del anlisis de datos es determinar que todos los temscumplen el criterio de seleccin, es decir que su P=> a 0.90. Obsrvese en la Tabla 2 como no existeningn tem que incumpla este criterio.

Tabla 2. Resultados psicomtricos para el cuestionario de tres meses,segn respuestas de los padres

P PxQ h aCronbach

1.- Levanta la cabeza cuando esta boca abajo. ,92 ,269 ,285 ,373

2.- Estira las piernas y patalea cuando esta boca abajo o bocaarriba.

1,00 ,000 ,000 ,444

3.- Abre las manos. 1,00 ,000 ,000 ,444

4.- Se empuja con las piernas cuando se le coloca sobre unasuperficie firme.

,96 ,194 ,110 ,447

5.- Coge objetos al contacto. ,96 ,194 ,207 ,404

6.- Se mira las manos y se las lleva a la boca. ,99 ,099 ,307 ,388

7.- Empieza a balbucear. ,99 ,099 ,307 ,388

8.- Voltea la cabeza en direccin a los sonidos. ,98 ,139 ,328 ,364

9.- Succiona y deglute sin problemas el pecho o la tetina del

bibern. 1,00 ,000 ,000 ,44410.- Empieza a sonrer socialmente. 1,00 ,000 ,000 ,444

11.- Sigue con la vista objetos en movimiento. ,99 ,099 ,307 ,388

12.- Reconoce personas familiares desde lejos. ,97 ,169 ,039 ,466

Los indicadores de homogeneidad y de aCronbach nos haran pensar que este instrumento desdeel punto de vista psicomtrico no resulta adecuado. No obstante, sabemos que estos ndices estninfluidos por el bajo nivel de dispersin de la respuesta obligado por el criterio de seleccin utilizado.

Tabla 3.Valor de Alpha de Cronbach para el cuestionario de tres meses,segn respuesta de los padres

Respuestas de padres N de tems

Alfa de Cronbach 0.44 12

De la misma forma, el coeficiente aCronbach nos indica un valor medio-bajo, no obstante de nuevodebemos tener en cuenta el objetivo del estudio. El instrumento debe estar compuesto por temsde muy alto nivel de respuesta para intentar el mnimo de falsos positivos. Este hecho puede influir

en los clculos psicomtricos de estos indicadores de la misma forma que la longitud de test (n detems) tambin afecta al valor del coeficiente de fiabilidad.


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Resultados psicomtricos del cuestionariosegn las respuestas de los profesionales

De la misma forma que para el caso de las respuestas dadas por los padres, hemos procedido a realizarun anlisis psicomtrico del cuestionario, esta vez, segn las respuestas dadas por los profesionales.De nuevo, se observa la adecuacin de la seleccin de los tems, ningn tem tiene un valor P=< 0.90.En cuanto a la homogeneidad, aun siendo esta media y media alta, lo ms digno de mencin es cmoha subido respecto a las respuestas de los padres.

Tabla 4. Resultados psicomtricos para el cuestionario de tres meses,segn respuestas de los profesionales

P PxQ h aCronbach

1.- Levanta la cabeza cuando esta boca abajo. ,95 ,216 ,576 ,735

2.- Estira las piernas y patalea cuando esta boca abajo o bocaarriba.

1,00 ,000 ,000 ,777

3.- Abre las manos. ,98 ,139 ,504 ,743

4.- Se empuja con las piernas cuando se le coloca sobre unasuperficie firme.

,97 ,169 ,570 ,733

5.- Coge objetos al contacto. ,96 ,194 ,816 ,690

6.- Se mira las manos y se las lleva a la boca. ,98 ,139 ,504 ,743

7.- Empieza a balbucear. ,99 ,099 ,464 ,752

8.- Voltea la cabeza en direccin a los sonidos. ,98 ,139 ,408 ,754

9.- Succiona y deglute sin problemas el pecho o la tetina delbibern.

1,00 ,000 ,000 ,777

10.- Empieza a sonrer socialmente. 1,00 ,000 ,000 ,777

11.- Sigue con la vista objetos en movimiento. ,97 ,169 ,403 ,757

12.- Reconoce personas familiares desde lejos. ,99 ,099 ,092 ,780

Tabla 5. Coeficiente Alpha de Cronbach para todo el cuestionario de tres meses con las respuestasdadas por los profesionales

Respuesta Profesionales N de elementos

Alfa de Cronbach ,770 12

De la misma forma, el coeficiente aCronbach total tambin ha subido significativamente respectoa las respuestas dadas por los padres, lo que nos hace pensar que la informacin introducida porel profesional enriquece el proceso de respuesta desde el punto de vista psicomtrico. Si esta ideapersiste a travs de todos los segmentos de edad, confirmar el procedimiento diseado que exige laconfirmacin del terapeuta a la hora de tomar las decisiones de derivacin.


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Anlisis de la Validez

A la hora de determinar la validez de este instrumento, la primera pregunta que nos formulamos essi existen o no diferencias entre las puntuaciones dadas por los padres y los profesionales y si estasson significativas.

Tal y como se puede observar en la Tabla 6, las puntuaciones medias son muy parecidas, de hecho, losresultados de la prueba t para variables relacionadas manifiestan un valor no significativo. As mismo,la correlacin entre las dos puntuaciones 0.846 nos indica que las respuestas de los padres y de losprofesionales prcticamente son idnticas, tal como se manifiesta en la grfica de la Figura 10, dondese puede observar cmo la distribucin de las frecuencias de las puntuaciones son prcticamenteparalelas.

Tabla 6. Medias y desviaciones tpicas del total de la escala para las respuestas de padres yprofesionales y anlisis de las diferencias

Media N Desviacin tpica t P

Par 1 Total Padres 11,7670 103 ,61363 -0.208 0.836

Total Profesionales 11,7767 103 ,86242

Correlacin 0.846

Figura 10. Distribucin de las puntuaciones dadas por los padres y los profesionales ydiferencias entre las mismas

100

70

80

90

50

60

30

40

0

20

10

6 7 8 9 10 11 12

0 1 2

000

2

2 1 2

95

87

104

PadresProfesionales


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Considerando que los tems han sido seleccionados de forma que todos ellos deben ser resueltospositivamente por nios de tres meses, una nica conducta no manifiesta podra ser sintomtica de

algn tipo de retraso. Adems, conocidas las instrucciones del sistema respecto a la edad, todos losnios muestreados deben tener ms de tres meses, por lo tanto podemos estudiar el comportamientocon el criterio de que solo una conducta no alcanzada se considere como indicador de algn tipo deretraso y en consecuencia se detecte como tal.

Al tener la encuesta doce tems, un error supondra una puntuacin igual o inferior a 11 o en trminosporcentuales un porcentaje del 91,66 % de la prueba o inferior. Denominaremos a este criterio comoel del 90 % (por redondeo) del total de la prueba.

Tabla 7. Distribucin del nmero de nios por debajo del 90 % de la prueba

segn la puntuacin de los padres y los profesionalesCriterio profesional 90 %

Total,00 1,00

Criterio padres 90 %,00 86 1 87

1,00 9 7 16

Total 95 8 103

Chi 34,24

P 0.000

Sensibilidad 0.875

Especificidad 0.905

Valor Predictivo Positivo 0.437

Valor Predictivo Negativo 0.988

Tal como se muestra en la Tabla 7, existe un alto nivel de acuerdo entre los profesionales y los padresrespecto a los nios que no tienen ningn problema (responden el 100 % de la prueba). En total existeun acuerdo del 90,29 % (tanto en positivos como en negativos).

Es ms frecuente el detectar falsos positivos por parte de los padres (8,74 %), frente a solo un 0.97 %

de falsos positivos de los profesionales. Los ndices Chi demuestran que los datos no se distribuyenaleatoriamente y los ndices de sensibilidad y especificidad tienen valores altos, prximos a 1.00.

Validez concurrente

La validez concurrente la hemos calculado correlacionando los resultados de la prueba de SDPTDcon los resultados globales de la escala MP-R. La Escala de Desarrollo Merrill-Palmer en su versinrevisada (Roid & Sampers, 2004), fue aplicada inmediatamente despus de la aplicacin del SDPTD

tal como se describe en el trabajo de referencia (Alonso, 2014). En la Tabla 8, se puede observar cmola mayora de los ndices de correlacin son altos (significativos estadsticamente al 1 %), destacandolos generales como el ndice de Desarrollo Global.


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Debemos destacar tambin la tendencia observada en relacin a la comparacin de las valoracionesde los padres y los profesionales: Las puntuaciones dadas por los profesionales alcanzan una

correlacin superior con el criterio a la obtenida con la puntuacin de los padres. Existen algunas sub-pruebas de la MP-R que por su especificidad no tienen correlacin significativa con el SDPTD, comoes el caso de la sub-prueba de conducta adaptativa y autocuidado, Memoria infantil, Lenguajeexpresivo o Estilo de temperamento, entre otras.

Tabla 8. Correlaciones entre el total del cuestionario de tres meses y los resultados de la Escala deDesarrollo de Merrill-Palmer-R

Total Padres Total Profesionales

ndice de Desarrollo Global ,521** ,622**

Cognicin ,548** ,641**Motricidad Fina ,114 ,082

Lenguaje receptivo ,239* ,187

Coordinacin viso-motora ,537** ,676**

Motricidad gruesa ,515** ,391**

Socioemocional ,453** ,485**

Conducta adaptativa y autocuidado ,138 ,180

Memoria Infantil ,072 ,046

Lenguaje Infantil ,319** ,197*

Lenguaje Expresivo Infantil ,073 -,179

Estilo de temperamento ,016 -,146

La escala MP-R considera como punto de corte a la hora de determinar la existencia de un trastornoo retraso del desarrollo una puntuacin inferior a la media del ndice de Desarrollo Global menos unadesviacin tpica. En la Tabla 9 y 10 se presentan los resultados al contrastar el criterio diagnsticode la MP-R con los resultados del SDPTD segn la puntuacin de los padres y profesionalesrespectivamente.

Tabla 9. Distribucin de los resultados del SDPTD puntuado por los padres y el criterio MP-R

1 Std MP-RTotal

,00 1,00

Criterio padres 90 %,00 86 1 87

1,00 11 5 16

Total 97 6 103

Chi 23,32

P 0.000

Sensibilidad 0.83

Especificidad 0.88

Valor Predictivo Positivo 0.31Valor Predictivo Negativo 0.99


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Tabla 10. Distribucin de los resultados del SDPTD puntuado por los profesionales y el criterio MP-R

1 Std MP-R

Total,00 1,00

Criteri

Sistema de Deteccion Precoz

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