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Sistema de ValidaciónDe PrestacionesOn line para el Sector Salud

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Titulo de la Presentación

• Como Mejorar el Servicio a los Afiliados

• Como ampliar la Red de Prestadores yReducir Costos

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• Porque es Necesario un SVI• Como funciona el sistema

Canales de Validación• Necesidad de la utilización un standard HL7• Como Implementar

Temas a tener en cuentaReglas, Homologaciones

• Pantallas Ejemplo del SVI• Ficha Clinica/Consumo• Información de Gestión BI• La Empresa• Cierre/ Preguntas

Agenda:Clic

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Porque es Necesario un SVI

Hoy no se puede gestionar la salud correcta y eficientemente a ningúnnivel sin la ayuda de los sistemas informáticos.

Para procesar la información y obtener estadísticas sanitarias seriaspara su aplicación en políticas preventivas, de racionalización de gastosy mejora en la calidad de atención se necesitan estándares, orden,consenso y luego unidad de criterios.

Ventajas

• Unificar procesos, reduciendo costos de operación.

• Controlar consumos de afiliados.

• Mejor planificación, extensión de Red de Prestadores

• Fortalecer procesos de auditoría y control.

• Simplificar la operatoria de los prestadores.

• Proporcionar información financiera y prestacional “on time”.

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Cómo funciona I

El afiliado presenta su credencial al prestador, clínica, laboratorio, etc.

Resultado de transacción Terminal

Se imprime en un ticket, registrándose con su correspondiente número en la financiadora

La terminal se conecta con la red mediante el canal correspondiente (IVR, POS, IT, IA)

El afiliado presenta su credencial al prestador, clínica, laboratorio, etc.

La solicitud de autorización se cursa (por red) hasta el servidor de comunicaciones

Deriva la consulta al centro de procesamiento

Se realiza la autorización según las reglas de negocio

Tasas deTasas deusouso BBDD

INFORMACIÓN

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Cómo funciona II

FINANCIADORA/GERENCIADORA

CONTROLA EN AMBULATORIOe INTERNACION…• Afiliado• Prestador• Nomenclador• Diagnóstico• Reglas de negocio

AFILIADO

CONTROLA EN FARMACIASy LABORATORIOS…• Afiliado• Prescriptor• Farmacia• Vademecum/determinaciones• Reglas de negocio

PRESTADORES

PRESTADORES MEDICOS – LABORATORIOS - FARMACIAS

CANALES

IVR POS INTERNETIACALLCENTER Solicitud

deautorización

Respuesta(autoriza/rechaza)

Transporte de lasolicitud/respuesta

(protocolo HL7)

Prestación

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Canales tecnológicos

Canal IVR (Interactive Voice Response)La comunicación con en Centro Concentrador se realiza a través de líneas telefónicas. Elusuario ingresa los datos requeridos con los números del teléfono y recibe la respuestapor mensaje de voz. Permite conectarse desde cualquier teléfono en cualquier momento.

Canal POS (Point of Sale)El usuario ingresa los datos mediante el teclado del POS o a través del lector de tarjetasde banda magnética. El POS recibe la respuesta la cual es visualizada en el display oimpresa en ticket.

Canal IT (Internet)El usuario ingresa al sitio web www.traditum.com y valida sus datos para ingresar alsistema. Luego selecciona el tipo de transacción que desea y, una vez procesada, recibe laaprobación o rechazo.

Canal IA (Integración de Aplicaciones)Se provee un componente que se encarga de transformar y transmitir los datos desde elprestador hacia el Centro Concentrador I/V

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Ejemplos de transacciones posibles

Que puede hacer un Prestador

Verificar la elegibilidad del afiliado

Autorización de prácticas y consultas en ambulatorio

Consultas de topes (Auditor)

Pre-autorización de prácticas de alta complejidad e internación

Autorización de dispensa de medicamentos

Autorización de determinaciones de laboratorio

Consultas de totales para prestadores

Informes de diagnóstico

Consulta de historia prestacional (ficha clínica)

Consulta de Practicas en Auditoria

Solicitar Información Complementaria

Etc…

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HL7 El estándar en Informatica Medica

Permite que las aplicaciones dialoguen entre si independientemente de los sistemas

operativos – leguaje de desarrollo, bases de datos y modelos de los datos

• Según un reporte de la Organización Internacional de Estándares(ISO) de 1987, para que exista cualquier intercambio deinformación, ya sea un CD de música o un documento de texto, esnecesaria la existencia de un set de reglas sintácticas y semánticaspreviamente acordado.

En Salud, donde el énfasis está puesto en la captura, elalmacenamiento y la transmisión de información, es indispensabledefinir tal set de reglas, que permitan intercambiar la información delas personas con el fin de mejorar el cuidado de su salud.

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HL7 Ejemplo de transacciones de un prestador

•Elegibilidad (ZQI^Z01^ZQI_Z01)Respuesta de Elegibilidad (ZPI^Z01^ZPI_Z01)

•Solicitud de Autorización (ZQA^Z02^ZQA_Z02)Respuesta de Autorización (ZPA^Z02^ZPA_Z02)

•Anular Autorización (ZQA^Z04^ZQA_Z02)Respuesta de Anular Autorización (ZPA^Z04^ZPA_Z02)

•Informar Diagnósticos (ZQA^Z03^ZQA_Z02)Respuesta de Ing. Diagnósticos (ZPA^Z03^ZPA_Z02)

•Consulta de Totales (QBP^Z09^QBP_Q15)Respuesta de Consulta de Totales (RDY^Z09^RDY_K15)

•Consulta Valorizadas (QBP^Z10^QBP_Q15)Respuesta de Consulta Valorizadas (RDY^Z09^RDY_K15)

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Mensaje IDA-----------MSH|^~\{|TRIA0100M|TRIA00000001|OBSBA|OBSBA^000000ÎIN|20070727173759||ZQA^Z30^ZQA_Z30|07072717380065049380|P|2.4|||NE|AL|ARGAUT||||20070727|20070727|||0|0PRD|PC^Farmacia||||||1^PR{MED{CPRD|PR^Prescriptor||||||1212^MN{MED{CPRD|PSÎnstitución||||||12784^PR{MED{CPID|||00222210^^ÔBSBA^HC||UNKNOWNORC|NW||1||DCRXO|1592952^CARDIOASPIRINA COMP.X 50^1||||||||3AUT||||||||1

Mensaje Vuelta---------------MSH|^~\{|OBSBA|OBSBA^000000ÎIN|TRIA0100M|TRIA00000001|20070727173759||ZPA^Z30^ZPA_Z30|07072717380065049380|P|2.4|0||NE|NE|ARGMSA|AA|09081415590378671013AUT||||20070727|20070727|||0|0ZAU||139479|B000Âutorizado|||18.940000^9.47PRD|PC^Farmacia|FARMACIA DE PRUEBA|||||1^PR{MED{CPRD|PR^Prescriptor||||||1212^MN{MED{CPRD|PSÎnstitucion||||||12784^PR{MED{CPID|0||00222210^^ÔBSBA^HC||PRUEBA CONYUGE||||||||||||||||||||0ORC|NW||1||DCRXO|1592952^CARDIOASPIRINA comp.x 50^1||0||||||3||0.000000||0|||||0AUT|ÔbSBA|||||||1|1ZAU|||B000Âutorizado|||18.940000^9.47NTE|1||NTE|2||NTE|3||

HL7 Ejemplo mensaje Expendio de MedicamentosClic

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HL7 Ejemplo mensaje Autorización de Practicas Medicas

Solicitud de Autorización

MSH|^~\{|TRIA0100M|TRIA00000001|IdSitioReceptor|SitioReceptor|aaaammddhhmmss||ZQA^Z02^ZQA_Z02|aammddhhmmssXXXXXXXX |P|2.4|||NE|AL|ARGPRD|PS^Prestador Solicitante||^^^CódigodeProvincia|||| NumeroIdentificador^TipoIdentificadorPID|||IdAfiliado^^^Prepaga^TipoIdAfiliado||UNKNOWNDG1|1||IdDiagnostico^Descripcion|||TipoDiagnosticoPR1|1||CódigoPráctica^Descripcion^IdNomencladorAUT|||||FechaVencAutorizacion|||CantPrestacionAutorizarZAU||||||0{$PV1||O||P|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||V

MSH|^~\&|IdSitioReceptor|SitioReceptor|TRIA0100M|TRIA00000001|aaaammddhhmmss||ZPA^Z02^ZPA_Z02|aammddhhmmssXXXXXXXX|P|2.4|0||NE|NE|ARGMSA|AA|08052115143694334048AUT|IdPlan|NombrePrepaga||FechaAutorizacion||NroAutorizacionZAU||NroAutorizacion|IdEstado^Descripcion|0PRD|PS^Solicitante|Apellido Nombre|^^^Provincia|||| NumeroIdentificador^TipoIdentificadorPID||||| IdAfiliado^^^Prepaga^TipoIdAfiliado ||Apellido^NombreIN1|1|IdPlan|PrepagaZIN||CondIvaPR1|1||CodPractica^Descripcion^IdNomencladorAUT|||||FechaVencAutorizacion||CantSolicitada|CantAprobadaZAU||NroAutorizacion|IdEstado^Descripcion|||Copago

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DefinirNomenclador

y/oVademecums

Ajustar/Calibrar

Ciclo de Implementación

Definir Cartillade Prestadores

DefinirReglas

Implementar

MedirAnalizar

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Reglas de Negocio

SON CONTROLES ESPECIFICADOS POR CADA CLIENTE QUE DEBEN SER

EJECUTADOS AUTOMATICAMENTE POR EL SISTEMA DE VALIDACION

Ejemplos de Reglas de Negocio Generales

Afiliado y prestador habilitado en la obra social

prepaga

Código de práctica corresponde con la

especialidad médica del profesional

Fecha de prescripción dentro del período válido

Control de prácticas según protocolos médicos

Control de prestaciones según sexo y edad del

afiliado

Niveles de autorización automática

Ejemplos de Reglas de Negocio ParticularesPráctica solicitada vs. Especialidad del médico

Cantidad de medicamentos prescriptos por

receta

Topes de consumo por Afiliado / Período / Plan

Topes de consumo por Grupo Familiar /

Periodo

Topes de atenciones por Profesional / Día

Topes de atenciones por Especialidad / Afiliado

/ Día.

Topes de atenciones por Red / Capita

Las reglas de negocio pueden ser generales (aplicables en todos los casos) o particulares (dependiendo del

consumo, la especialidad, cliente, condición del afiliado, etc.).

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Homologación de Practicas de Prestadores

TABLAS DE HOMOLOGACION POR PRESTADOR

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Homologación de Practicas cont.

Proveedores deServicios Médicos Financiadores

Posiblesinterrelaciones Duración

640 10 6400 15 d H Pre Pre

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Ciclo de Implementación Continuación

• Preparada la Os/Prepaga – Inducido su personal

• Informados los prestadores y Definidos sus canales de validación

Internet, POS, Integración de Aplicaciones, IVR o por Call Center

• Realizados los testings individuales e integrales

Ya estamos listos para comenzar a operar con el SVI

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Ejemplo de Pantalla Practicas AutorizadasClic

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Ejemplo de Pantalla Practicas RechazadasClic

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Ejemplo de Pantalla Autorización ParcialClic

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Control para el PrestadorClic

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Funcionalidades del Auditor: Ficha ClinicaClic

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Auditor: Gestión de AutorizacionesClic

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Prestadores: Confirma Realización de PracticaClic

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Estadística –Tablero de indicadores

INDICADORES GENERALES

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Estadística – Diagramas y Evolución en el TiempoClic

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Validaciones Valores de referencia

PRESTACIONES INICIO FIN RED 1 RED 2 TOTAL CANTIDAD MENSUAL RED 1 RED 2

INTERVENCIONES QUIRURGICAS 10101 130351 624 237 861 922.7 639.94 287.13

OPERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO 10101 11504 52 2 54 7.0 4.78 2.14

OPERACIONES EN EL APARATO DE LA VISION 20101 20804 46 27 73 108.0 78.06 35.02

OPERACIONES OTORRINOLARINGOLOGICAS 30101 31401 15 2 17 33.0 22.84 10.25

OPERACIONES EN EL SISTEMA ENDOCRINO 40101 40301 0 1 1 1.1 0.78 0.35

OPERACIONES EN EL TORAX 50101 50411 4 1 5 3.9 2.68 1.20

OPERACIONES EN LA MAMA 60101 60151 3 3 6 11.0 7.57 3.40

OPERACIONES EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR 70101 70743 153 12 165 216.0 149.13 66.91

OPERACIONES EN EL APARATO DIGESTIVO Y ABDOMEN 80101 80902 30 24 54 112.0 76.90 34.50

OPERACIONES EN LOS VASOS Y GANGLIOS LINFATICOS 90101 90108 0 0 0 3.9 2.68 1.20

OPERACIONES EN EL APARATO URINARIO Y GENITAL MASCULINO 100101 100713 12 14 26 18.3 12.58 5.65

OPERACIONES EN EL APARATO GENITAL FEMENINO Y OPERERACIONES OBSTET. 110101 110503 118 46 164 218.0 150.30 67.43

OPERACIONES EN EL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO 120201 123608 142 69 211 25.6 17.48 7.84

OPERACIONES EN LA PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO 130101 130351 49 36 85 165.0 114.18 51.23

PRACTICAS ESPECIALIZADAS 140101 360202 7098 2754 9852 13781.8 9549.81 4285.06

ALERGIA 140101 140104 0 0 0 6.3 4.31 1.93

ANATOMIA PATOLOGICA 150101 150178 463 138 601 964.0 667.59 299.53

ANESTESIOLOGIA 161001 161008 28 0 28 0.3 0.12 0.05

CARDIOLOGIA 170101 170130 255 128 383 720.0 498.65 223.73

ECOGRAFIA 180101 180146 1553 590 2143 3010.0 2086.66 936.23

ECO-DOPPLER 180151 180163 125 59 184 305.0 210.88 94.62

GASTROENTEROLOGIA 200101 200173 48 7 55 160.0 110.68 49.66

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 220101 220204 134 47 181 303.9 209.71 94.09


Proyectado vs EjecutadoControl Presupuestario

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Criterios de Aceptación y RechazosMENSAJE EMITIDO MOTIVO DE ACEPTACION RECHAZO TOTAL

AUTORIZACION AUTORIZADA 49AUTORIZACION SUPERA TOPE ANUAL - DEBE SOLICITAR PREAUTORIZACION 10AUTORIZACION AFILIADO INEXISTENTE 3AUTORIZACION SUPERA TOPE DIARIO - DEBE SOLICITAR PREAUTORIZACION 2AUTORIZACION PREAUTORIZACION INEXISTENTE 1CONSULTA DE TOTALES AUTORIZACION PARCIAL 4ELEGIBILIDAD AUTORIZADA 179ELEGIBILIDAD AFILIADO INEXISTENTE 14ELEGIBILIDAD AFILIADO MOROSO 12ELEGIBILIDAD AFILIADO DADO DE BAJA 1TOTAL GENERAL 275

0

1

2

3

4

5

6

00-0

410

-14

20-2

430

-34

40-4

450

-54

60-6

470

-74

80-8

490

-94

100

FEMENINO

MASCULINO

TOTAL GENERAL


CODIGO DESCRIPCION PRESTACION TOTAL180106 ECOGRAFIA MAMARIA BILATERAL 59180104 ECOGRAFIA TOCOGINECOLOGICA 28180112 ECOGRAFIA COMPLETA DE ABDOMEN 16

180114 ECOGRAFIA DE VEJIGA O PROSTATA CON O SINTRASDUCTOR RECTAL 15

180116 ECOGRAFIA RENAL BILATERAL 13180110 ECOGRAFIA TIROIDEA 7180601 ECOGRAFIA DE PARTES BLANDAS 7180113 ECOGRAFIA HEPATO BILIAR, ESPLENICA O TORACICA 4180111 ECOGRAFIA DE TESTICULOS 1180118 ECOGRAFIA PANCREATICA O SUPRARRENAL 1

Ecografias

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Estadística –Tablero de indicadoresClick t

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Funcionalidades / servicios / Circuito Completo

• Empadronamiento

• Auditoría Externa

• Pre liquidación• Pre autorizaciones

• Ficha de consumo (HC prestación)

• Informes (publicación)

• Farmacia (Cierre de lotes)

• Tablero de comandos

• Discapacidad

• Registración prestacional

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Principales clientesClic

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Beneficios

• Unificar procesos, reduciendo costos de operación.

• Controlar consumos de afiliados.

• Generar estadísticas para una mejor gestión y planificación.

• Fortalecer procesos de auditoría y control.

• Simplificar la operatoria de los prestadores.

• Proporcionar información financiera y prestacional “on time”.

Nuestros servicios

• Vínculo en línea entre financiadoras y prestadoras para registrar toda la actividad prestacional.• Informes y reportes estadísticos• Ficha clínica con todas las prestaciones recibidas por el afiliado.• Pre-liquidación de prestaciones médicas.• Call Center.• Provisión de credenciales (chip “Monedero”).• Montaje y operación de Data Center (in house) para procesar y almacenar datos.• Montaje y operación de Call Center (in house) para gestión de comunicación con afiliados,prestadores y proveedores.

Tablero de control

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• Experiencia• Infraestructura tecnológica y RRHH altamente calificados• Beneficios directos que permiten la optimización en laactividad de su empresa• Respaldo• Cobertura

Traditum

Formosa: 18Jujuy: 46La Pampa: 155La Rioja: 387Mendoza: 868Misiones: 1.862Neuquén: 366Río Negro: 296

Salta: 150San Juan: 1.289San Luis: 82Santa Cruz: 87Santiago del Estero: 96Santa Fe: 1.680Tierra del Fuego: 32Tucumán: 1.146

Buenos Aires: 6.019Capital Federal: 3.347Catamarca : 94Chaco: 90Chubut: 323Córdoba: 13.375Corrientes: 188Entre Ríos: 349

30.000 prestadores

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Operación 7 x 24

• Registración de transacciones online• Cada transacción contiene información

• Ejecución de reglas de negocio (35 reglas)• Respuesta entre 2 y 10 segundos• Operación de Centros de Gestión• Gestión de servicios• Administración de 5 centros de procesamiento de transacciones de salud

AfiliadosFinanciadoraPrácticaPrestaciónFechaDiagnóstico, etc.

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La Solución

Resumen

Servicios

Valor

ConectividadInformes y reportes estadísticosFicha clínica informatizadaPre-liquidación de prestaciones médicasMesa de Ayuda 7x24 (Call Center Propio)Provisión de credencialesMontaje y operación de Data CenterMontaje y Operación de Call Center

Infraestructura tecnológica propiaRRHH CalificadosExperienciaRespaldo empresarial

+

Soluciones para la gestión de prestacionesmédicas y dispensa de recetas en línea

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Final

Preguntas ??

[email protected]

Muchas Gracias !!!

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mailto:[email protected]



Somos una empresa referente en prestación de conectividaden el sector de salud, orientada principalmente a brindarsoluciones integrales.

Para cubrir los requerimientos de una organización compleja,ofrecemos soluciones de manera modular o gestionamos proyectosintegrales que incluyen la provisión de bienes, obras y servicios.

Quiénes somos

• Gestionamos más de 4 millones de afiliados de nuestros clientes

• Poseemos una red conectada de 30 mil prestadores en todo el país

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Qué hacemos

Ofrecemos soluciones que permiten que toda persona o entidad relacionadasal sector de la salud (obras sociales, financiadoras, empresas de medicinaprepaga, prestadores, etc.), puedan estar comunicadas online contando coninformación actualizada y pudiendo solicitar servicios y atención de acuerdo asus necesidades.

Cómo lo hacemos

La conectividad online entre financiadoras yprestadores es posible gracias a canales queutilizan diferentes tecnologías que funcionan bajoel protocolo estándar de salud HL7.

Traditum es miembro de HL7 Argentina.

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