Sistema Estatal de Protección Social en Salud

“2010 AÑO DEL BICENTENARIO DE LA INDEPENDENCIA NACIONAL Y CENTENARIO DE LA REVOLUCIÓN MEXICANA”

“UNETE PARA PONER FIN A LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES”

REFORMA A LA LEY GENERAL DE SALUD

Constitución Política

Artículo 4o. Párrafo 3o. (primera parte)

“Toda persona tiene derecho a la protección de la salud”

Ley General de Salud

Artículo 77 Bis, Párrafo 1

“Todos los mexicanos tienen derecho a ser incorporados al Sistema de Protección Social en Salud”

Aprobada con 92% de votos del Senado y 73% de la Cámara de Diputados

El Sistema de Protección Social en Salud es un

mecanismo por el cual el Estado garantizará

el acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin

desembolso al momento de la utilización y sin

discriminación a los servicios médico

quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que

satisfagan las necesidades de salud, mediante

la combinación de intervenciones, de

promoción, prevención diagnóstico,

tratamiento y de rehabilitación.

General:

Brindar protección financiera a la Población No Asegurada, a travésde un seguro de salud público y voluntario.

Específicos:

• Reducir el gasto de bolsillo de la población.

• Proteger a las familias de bajos ingresos contra gastos excesivosen salud.

• Lograr una oportuna atención en salud.

• Fortalecer el sistema público en salud disminuyendo la brechaentre la población asegurada y la no asegurada.

• Contribuir a superar las inequidades en la distribución del gasto enlos estados.

• Transformar los incentivos del sistema al canalizar los subsidios ala demanda en lugar de la oferta, para promover calidad, eficienciay atención a los usuarios.

Seguro Popular en SaludObjetivos

¿Qué es el Seguro Popular?

Es un seguro médico para darles a

las familias mexicanas la seguridad

de que si se llega a enfermar algún

ser querido, no tendrán que

preocuparse sobre cómo pagar los

medicamentos o los costos de la

atención.

¿Para quién es el Seguro

Popular?

Para las familias mexicanas que

no son derechohabientes de

alguna institución de seguridad

social, como el IMSS o el

ISSSTE, que habiten en las

regiones de cobertura del

Seguro Popular.

Operación: Afiliación

2005

2004

2003

2002

2008

2007

2006

•Familias Oportunidades•Red Roja

Zonas Marginadas

Zonas Marginadas

Libre demanda

Libre demanda

•Seguro Médico parauna Nueva Generación

•SMNG•FES (Embarazadas)•Oportunindades•Caravanas

Pro

gra

ma

Piloto

Sis

tem

a E

sta

ble

cid

o e

n l

a L

EY

12,000

Familias

53,642 Familias

135,150 Familias

279,618 Familias

355,086

Familias

Meta 2010

518.800 familias

74,115Familias

148,230Familias

222,345Familias

296,460Familias

370,545Familias

2009

•SMNG•FES (Embarazadas)•Oportunindades•Caravanas

453,086Familias 386,482

Familias

FAMILIAS AFILIADAS INICIO 2005

12,000

5 Jurisdicciones

9 Municipios

Taxco 500

Buenavista 115

Iguala 2,212

Chilapa 600

Chilpancingo 2,381

Zihuatanejo 500

Atoyac 500San Luis Acatlán

300Acapulco 4,892

02 Norte39,391

FAMILIAS AFILIADAS VALIDACIÓN 2009

386,482

7 Jurisdicciones

81 Municipios

01 Tierra

Caliente19,061 04

Montaña89,415

03 Centro85,029

06 Costa Chica

74,623

05 Costa Grande37,201

07 Acapulco41,762

Red de Módulos de Afiliación y Orientación01 Tierra

Caliente

2 MAO’S

9 Municipios

02

Norte

4 MAO’S

16 Municipios

03

Centro

8 MAO’S

13 Municipios

04 Montaña

10 MAO’S

19 Municipios

05 Costa

Grande

5 MAO’S

8 Municipios

06 Costa

Chica

7 MAO’S

15 Municipios

07 Acapulco

4 MAO’S

1 Municipio

H.B.C. Xalitla

H. G. Chilpancingo

H. G. Tlapa

H.M.N.I.G.Tlapa

H. G. Renacimiento

Acapulco

H.G. CoyucaCatalán

H. G. Iguala

H.G. Chilapa

H.M.N.G.Chilpancingo

H.B.C.Heliodoro

Castilo

H.B.C.Tlacoapa

H.B.C.Huamux

titlan

H.B.C.Zapotitlán

Tablas

H.B.C.Malinaltepec

H.B.C.Olinala

H.B.C.Alcozauca

H. G.Acapulco

H.B.C.S.LuisAcatlan

H.G.Omete

pec

H.G.Ayutla

UMQ/ DMS

H.B.C.Coahuayutla

H.B.C.Tecpan

H.B.C.Petatlán H.B.C.

San Marcos

H.G. Taxco

H.B.C.Zumpango

H..B.C.Filo de

Caballos

H.B.C.Xochihuehuetlán

H.B.C.Acatepec

H.G.Zihuata

nejo

H.B.C.Copala

H.B.C.Xochistla

huaca

H.B.C.Cuajinicuilapa

40 Módulos de Afiliación y Orientación

81 Municipios

H.G.Huitzuco

H.B.C.Tixtla

H.B.C.Quechultenango

H.G.Atoyac

CAAPS

H.B.C. Arcelia

1 Brigada Móvil de Afiliación y Operación

¿Cuáles son los requisitos para afiliarse al Seguro Popular?

•No ser derechohabiente de la seguridad social.

•Solicitar la afiliación voluntariamente.

•Entregar copia de la CURP o documento oficial que la contenga, o en caso

de no contar con ella, copia del acta de nacimiento de cada integrante de la

familia.

•Proporcionar copia de una identificación oficial con fotografía del titular.

•Cubrir, en su caso, la aportación económica.

¿Qué ofrece el Seguro Popular?

Es un seguro voluntario que ofrece atención médica en Centros de Salud y

Hospitales de la Secretaría de Salud, cubriendo las enfermedades mas

frecuentes y los medicamentos requeridos.

El Seguro Popular ofrece a todos los miembros de las familias afiliadas, el

paquete de servicios médicos incluidos en el Catálogo Universal de Servicios

de Salud (CAUSES), que contempla entre otras cosas:

Consulta

General y

Medicamentos

Hospitalización

y las cirugías

más frecuentes

Atención de

partos y

cesáreas

Exámenes de

Laboratorio y

radiografías

Exámenes preventivos

¿Cómo participa el Estado?

•Firma Acuerdo de Coordinación con

el Ejecutivo Federal por conducto de

su Secretaria de Salud.

•Coordina inversiones dentro del

Sistema de Protección Social en

Salud.

•Paga Aportación Solidaria Estatal

de $461.8 por cada PERSONA que se

afilie, para recibir de la Federación

$890.6 por cada PERSONA

(comprende recurso transferible de

la Aportación Solidaria Federal +

Cuota Social Transferible).

¿Cuánto cuesta el Seguro

Popular?

El Financiamiento es cubierto por

las aportaciones que realizan los

gobiernos federales y estatales así

como las propias familias. Para

determinar el monto de la cuota de

cada familia, que se establece en

función de su nivel de ingresos, se

le aplica un estudio

socioeconómico.

Las familias que se ubican en los

niveles más bajos de ingresos no

realizan ninguna aportación para

ser beneficiarias del Seguro

Popular

La Ley General de Salud: Artículos 77 Bis 3, Bis 13 y Bis 5 numeral IX

establece:

Las familias y personas que no sean derechohabientes de las instituciones

de seguridad social o no cuenten con algún otro mecanismo de previsión

social en salud, se incorporarán al Sistema de Protección Social en Salud

que les corresponda en razón de su domicilio, con lo cual gozarán de las

acciones de protección en salud a que se refiere este Título.

•Para sustentar el Sistema de Protección Social en Salud, el Gobierno

Federal y los gobiernos de los estados y del Distrito Federal efectuarán

aportaciones solidarias por familia beneficiaria……

•Corresponde a los gobiernos de los estados y el Distrito Federal, dentro

de sus respectivas circunscripciones territoriales......... Promover la

participación de los municipios en los Regímenes Estatales de

Protección Social en Salud y sus aportaciones económicas mediante

la suscripción de convenios, de conformidad con la legislación estatal

aplicable.

Para que la Federación continué otorgando los subsidios para brindar

atención médica a las familias afiliadas y podamos incorporar a más

familias hasta llegar a ofrecer cobertura a todas, es necesario que cada

municipio participe:

• Firmando un Convenio con la Secretaría de Salud estatal.

•Informando el monto de sus gastos dirigidos a la atención médica de

las personas, programados para el año.

•Reportando el gasto realizado en atención médica de las personas.

Aportación Solidaria Municipal (ASM) complementaria a la

Aportación Solidaria Estatal (ASE)

¿Dónde informa cada municipio el monto de

sus gastos dirigidos a la atención médica

de las personas?

En el Anexo IV del Convenio de

Colaboración

Anexo IV del Convenio de Colaboración

AQUÍ SE INFORMA EL MONTO

PROGRAMADO PARA EL AÑO

¿Cómo y dónde reporta cada municipio el

gasto realizado en atención médica de las

personas?

Mediante el formato que viene en el

Anexo IV del Convenio de Colaboración

Anexo V del Convenio de Colaboración

Aquí se reportan los

gastos realizados durante el

año, una hoja por cada partida.

ANEXO V

Secretaría de Salud

Servicios de Salud en el Estado de Guerrero

Seguro Popular

CONCEPTO: APORTACIÓN SOLIDARIA MUNICIPAL AL SPSS 2008

Formato de Certificación de Gasto de la Partida

MUNICIPIO: FECHA: ____________

Tipo de documento Número Fecha Proveedor y/o Beneficiario Importe Observaciones

( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) ( 6 )

SUBTOTAL DE LA HOJA 0.00

TOTAL ACUMULADO 0.00

LA DOCUMENTACION ORIGINAL COMPROBATORIA CORRESPONDIENTE CUMPLE CON LOS REQUISITOS FISCALES, ADMINISTRATIVOS Y NORMATIVOS VIGENTES VINCULADOS AL PROGRAMA Y SE ENCUENTRA PARA SU GUARDA Y CUSTODIA EL H. AYUNTAMIENTO, MISMA QUE ESTA A DISPOSICION DE LA

SECRETARIA DE SALUD PARA SU REVISIÓN O EFECTOS QUE SE CONSIDEREN PROCEDENTES.

PRESIDENTE MUNICIPAL TESORERO O SECRETARIO GENERAL

( 1 ) Describir sí se trata de Factura, Recibo o Nómina

( 2 ) Detallar el Número de factura o documento correspondiente. En caso de tratarse de Nómina (s/n)

( 3 ) Corresponde a la fecha en que fue expedida la Factura, Recibo o Nomina

( 4 ) Detallar la razón social o nombre del beneficiario

( 5 ) Importe de Factura, Recibo o Nomina.

( 6 ) Concepto del documento. En caso de tratarse de nómina describir el periodo en cuestión.

14 Hospitales Generales

954 Centros de Salud(incluye 49 unidades móviles de salud)

2 Institutos Estatales

20 Hospitales Básicos Comunitarios

2 Hospitales de la Madre y el Niño

1 Unidad Médico Quirúrgica

“En

2008,

todas las

unidades

de salud

están

en la

RED”

Operación: Conformación de la RED de Prestadores de Servicios Médicos.

Total: 993 Unidades de Salud

Es la lista de intervenciones de salud que se oferta a los beneficiarios Incluye procedimientos de prevención, detección, consejería, diagnóstico, tratamiento

y rehabilitación Se entrega al beneficiario con la finalidad de garantizar su conocimiento (como anexo a

su carta de derechos y obligaciones)

CATALOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD

BENEFICIOS DEL SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD

Evolución del CAUSES

2

0

0

4

2

0

0

62

0

0

2

2

0

0

7

2

0

0

8

• ES LA LISTA DE INTERVENCIONES DE SALUD QUESE OFERTA A LOS BENEFICIARIOS

• INCLUYE PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIÓN,DETECCIÓN, CONSEJERÍA, DIAGNÓSTICO,TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN

• SE ENTREGA AL BENEFICIARIO CON LA FINALIDADDE GARANTIZAR SU CONOCIMIENTO (COMOANEXO A SU CARTA DE DERECHOS YOBLIGACIONES)

EL CATÁLOGO DE SERVICIOS DE SALUD

Los servicios que incluye el CAUSES se dividen en:

I. Salud Publica ( 26 acciones)

II. Consulta de Medicina General

o Familiar y de Especialidades ( 99 acciones)

III. Odontología ( 8 acciones)

IV. Urgencias ( 26 acciones)

V. Hospitalización ( 38 acciones)

VI. Cirugía ( 69 acciones)

266 Intervenciones y 307 medicamentos asociados

CATALOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD (CAUSES) 2008

BENEFICIOS DEL SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD

Servicios de Detección y Prevención dirigidas a prevenir enfermedadesdurante la línea de vida. (Menores de 5 anos, para niñas y niños de 5 a 9anos, adolescentes de 10 a 19 anos, hombres de 20 a 59 anos, mujeres de20 a 59 anos y mujeres y hombres de 60 anos y mas)

Promoción a la salud de vacunación y planificación familiar Vacunación Detección de diabetes, hipertensión arterial y tuberculosis Diagnóstico oportuno y atención especializada de alcoholismo, tabaquismo y

de violencia familiar y sexual.

CATALOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD (CAUSES) 2008

BENEFICIOS DEL SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD

I. Salud Publica

Diagnostico y tratamiento de las enfermedades infecciosas y crónicas que sepresentan en niños y adultos en el primer nivel de atención y aquellas que serefieren a un segundo nivel con el especialista

Salud reproductiva. Atención del Embarazo y sus complicaciones Atención del recién nacido sea sano o con complicaciones. Rehabilitación. fracturas no complicadas y de parálisis facial.

II. Consulta de Medicina General o Familiar y de Especialidades

Considera el manejo en la sala de urgencias de lesiones de menor grado como losesguinces, hasta situaciones que ponen en peligro la vida

Prevención de enfermedades dentales. Eliminación de caries y de infecciones dentales Extracción y restauración de piezas dentales

Diagnóstico y tratamiento de padecimientos agudos y crónicos, que requierenatención por médicos especialistas y la atención del paciente en un área dehospitalización para su seguimiento y tratamiento médico.

CATALOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD (CAUSES) 2008

BENEFICIOS DEL SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD

III. Odontología

IV. Urgencias

IV. Hospitalización

Intervenciones quirúrgicas de padecimientos agudos y de aquellos que permitenmanejar la cirugía programada o ambulatoria, incluye los estudios para laconfirmación diagnóstica.

Las intervenciones quirúrgicas mas frecuentes. Diagnostico y tratamiento de fracturas y el material de osteosintesis

VI. Cirugía

Servicios otorgados a pacientes afiliados al Sistema de Protección Social en Salud

2005 – 2009*

FUENTE: Formato de Servicios Otorgados a afiliados del SPSS, DPSS.

* Hasta Septiembre

FUENTE: Formato de servicios otorgados a pacientes

afiliados al SPSS, DPSS.

FUENTE: Formato de servicios otorgados a pacientes afiliados al SPSS, DPSS.

Por servicio

Por especialidad

Atención Médica Segundo NivelSeptiembre 2009

SE OTORGARON UN TOTAL DE:

651,560 ATENCIONES

PORTABILIDAD DEL SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD

Garantizar la portabilidad de los derechos que gozan los afiliados del Sistema de Protección

Social en Salud para recibir un conjunto de servicios Médicos en cualquier estado de la

República Mexicana, independientemente de la entidad federativa donde se haya incorporado,

mediante un mecanismo de compensación que cubra los costos en que incurran las unidades por

la provisión de dichos derechos.

PACIENTES INTERESTATALES ATENDIDOS EN EL ESTADO DE GUERRERO SEPTIEMBRE 2009

FUENTE: ARCHIVO SICOM 2009

MONTO TOTAL: $ 1,763,534.69

FUENTE: ARCHIVO SICOM 2009

TOTAL DE REGISTROS: 282

PACIENTES INTERESTATALES DEL ESTADO DE GUERRERO ATENDIDOS EN OTRAS ENTIDADES

SEPTIEMBRE 2009

MONTO TOTAL: $2,808,796.16 TOTAL DE REGISTROS:

516

ESTRATEGIA: EMBARAZO SALUDABLE

A partir de mayo de 2008 se

están afiliando a todas las

mujeres embarazadas junto

con sus familias, para

garantizarles una adecuada

atención médica,

coadyuvando a disminuir el

riesgo de muerte materna y

neonatal.

ESTRATEGIA: SEGURO MÉDICO PARA UNA NUEVA GENERACIÓN

“Reducir la carga de enfermedad y discapacidad en la población de los recién nacidos contribuyendo a un crecimiento y desarrollo saludables durante los primeros años de vida, mejorando la salud de las familias de menos ingresos y avanzando hacia un

esquema de Aseguramiento Universal”.

111 Intervenciones

quedaron en el CAUSES

y

44 a Gastos

Catastróficos.

116 Patologías fuera de

CAUSES con tabulador

“El Seguro Médico para una Nueva Generación, ofrecerá cobertura médica (consultas, tratamientos y medicinas) a todos los niños mexicanos nacidos en territorio nacional a partir del 1° de

diciembre de 2006, y que no se encuentran adscritos en ningún esquema de seguridad

social tradicional como el IMSS o el ISSSTE”.

OBJETIVO

Es un fondo constituido para financiar el tratamiento de enfermedades que se

consideran de Gastos Catastróficos y que por su alta complejidad de atención

implican un alto costo en virtud de la frecuencia con la que ocurren, siendo éste un

fondo sin límites de anualidad presupuestal, con reglas de operación definidas y

que recibe el 8% del total de los recursos que se asignan a cada estado para la

atención de familias beneficiarias del Seguro Popular.

Cáncer en Niños y Adolescentes

Cáncer Cervicouterino

Cáncer de Mama

Cataratas

Prematurez

Malformaciones congénitas

Tratamiento del VIH/SIDA.

Enfermedades financiadas por el FPCGC:

FONDO DE PROTECCION CONTRA GASTOS CATASTROFICOS (FPCGC)

RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS PARA LA ATENCIÓN DE PADECIMIENTOS DEL FONDO DE PROTECCIÓN CONTRA

GASTOS CATASTRÓFICOS

A través de CENSIDA se está financiando la atención de pacientes con VIH-SIDA

• CANCER EN NIÑOS

• CANCER CERVICOUTERINO

• CANCER DE MAMA

INSTITUTO ESTATAL DE CANCEROLOGIA

• CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

HMNIG TLAPA HMNG

CHILPANCINGO

H.GRAL. ACAPULCO

• CIRUGIA DE CATARATASINSTITUTO ESTATAL DE OFTALMOLOGIA

1. Asesoría médica

2. Satisfacción del usuario

3. Oportunidad de los servicios

4. Directorio de la red

5. Retroalimentación con

prestadores

ACTIVIDADES DEL GESTOR MÉDICO

6. Seguimiento clínico

7. Alcance de los beneficios

ofertados

8. Supervisión de farmacias

9. Red de Alta Especialidad

10. Informes

Brindar protección social en materia de salud es

atender un compromiso prioritario establecido en

la Constitución Política, además es

una estrategia de combate de la pobreza.