Sistema General de Seguridad Social en Salud - … · En la cuarta parte se estudian los planes...

El Rol de los Planes Voluntarios de Salud

Sistema General de Seguridad Social en Salud

Daniel Pinzón

María José Vargas

arManDo zarruk

Febrero 2013

.. 273 ..


1. IntroduccIón

Mundialmente, la salud figura como una de las prioridades de la sociedad. Dentro de los objetivos principales de los sistemas de salud se encuentran la cobertura universal, establecida como compromiso internacional en el año 2005 en la Asamblea Mundial de la Salud (WHA58.33). En esta Asamblea también se determinaron como metas la calidad de los servicios, la sostenibilidad financiera y la implantación del seguro social de salud como elemento fundamental de protección para la población, minimizando los pagos catastróficos en esta área por parte de los individuos.

En Colombia se plantearon estos objetivos desde 1993, cuando la Ley 100 reformó el sistema de salud; en estos casi 20 años se han logrado avances significativos, siendo remarcable la cobertura a casi la totalidad de la población (Pinto & Muñoz, 2010). Sin embargo, en los últimos cinco años se ha evidenciado un aumento significativo en los gastos del sistema, hecho que pone en entredicho la viabilidad financiera del mismo a mediano plazo. Esta situación generó un primer debate nacional que culminó con la promulgación de la Ley 1438 de 2012, conocida como la Reforma a la Salud, e incluso en la actualidad se discuten varios proyectos de ley que buscan introducir nuevos cambios al sistema.

La inversión en salud es una prioridad que beneficia a la sociedad y a la economía de los países. En principio, la salud pública debe ser garantizada a todos los individuos y para ello tienen que asignarse los recursos de manera eficiente para que la sociedad en general tenga mejores niveles de salud. Internacionalmente, es aceptado que en general los individuos saludables son más productivos que quienes tienen mal estado de salud, de manera que mejores niveles de salud disminuirían el desempleo y fortalecerían el cre-cimiento económico del país (Pinzón, 2012).

En términos reales, el gasto en salud se ha incrementado mundialmente en forma significativa durante los últimos años. Sin embargo, este aumento necesariamente no se ve reflejado en un mejor sistema y salud de los individuos. Un mayor gasto no es garantía de una cobertura, equidad, eficiencia o calidad en la prestación de servicios superiores. Por ejemplo, según datos de la Organización Mundial de la Salud, Estados Unidos gasta aproximadamente el 18% de su Producto Interno Bruto (PIB) en salud y ha alcanzado la cobertura universal de su población; en contraste, Tailandia gasta un poco menos del 4% de su PIB en salud y cuenta con cobertura universal. También es importante el enfoque que se le dé al sistema; por ejemplo, si no se tienen como objetivo la prevención y promoción de la salud se puede llegar a gastar recursos adicionales ya que el gasto se concentraría en curar enfermedades que podrían haber sido evitadas o tratadas tempranamente a menores costos. La prevención y promoción de la salud hace que el gasto sea más eficiente y el siste-ma tenga mejor calidad, reflejándose en mejores indicadores de salud para toda la sociedad.

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Como se explicará más adelante, una de las fuentes alternativas de recursos para el sistema que ha sido impulsada por diferentes legislaciones es la adquisición de planes voluntarios de salud. El presente documento busca revisar la experiencia internacional en esta materia y presentar algunas estimaciones del impacto de estos planes sobre el sistema colombiano.

Este documento tiene cinco secciones incluyendo su introducción. En el segundo punto se hace un breve análisis de la relevancia del gasto en salud y de los tipos de sistemas existentes. Posteriormente, se revisa la evolución del sistema de salud colom-biano, sus resultados y retos. En la cuarta parte se estudian los planes voluntarios de salud, su relevancia y la forma de incentivar su adquisición, y se realiza un ejercicio de estimación de impacto de este tipo de planes sobre las finanzas del sector salud colombiano. Finalmente, se concluye.

2. Sobre loS tIpoS de SIStemaS de Salud

Un sistema de salud puede catalogarse entre público y privado de acuerdo con su forma de financiamiento. Por lo general, los sistemas de seguridad social públicos se caracterizan por la universalidad y porque se financian principalmente con impuestos generales, parafiscales, o contribuciones salariales que son canalizadas a través del Estado; además, los beneficios y/o tarifas son fijados por ley y están relacionadas con el ingreso del individuo y no con el riesgo del mismo. Por otro lado, los esquemas de aseguramiento privado son aquellos que se financian con los recursos propios de personas naturales o jurídicas que demandan seguros y cuyo pago, que debe ser proporcional al riesgo, se hace directamente a una entidad aseguradora. Un sistema de salud también se puede definir como obligatorio o voluntario de acuerdo con su nivel de obligatoriedad (OECD, 2004).

Cuando un sistema de salud es financiado con recursos privados principalmente, se pueden presentar potenciales fallas de mercado por parte de las aseguradoras tales como riesgo moral, selección adversa y selección de riesgo. Estos problemas impiden que los objetivos que buscan las políticas públicas en materia de equidad, igualdad y eficiencia se logren, ya que la entrada al sistema podría ser restringida a las personas de alto riesgo y a las de más bajos ingresos, por ejemplo. Por otra parte, el logro de estos objetivos en un sistema público puede generar fuertes presiones sobre el gasto, lo que tendría un impacto significativo en el presupuesto fiscal de la nación. Por estas y otras razones, es usual que los países busquen la solución a estos problemas en los modelos mixtos de financiación.

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Otra forma de definir un sistema de salud puede ser con base en la administra-ción y la prestación del servicio, que pueden estar a cargo tanto de entidades públicas, como privadas. En el primer caso, participarían unidades gubernamentales, institu-ciones del sector público o ramas de la seguridad social, mientras que en el segundo lo harían compañías mutuales, empresas con o sin ánimo de lucro, o fondos para salud (OECD, 2004). La competencia entre entidades públicas y privadas incentiva la calidad y eficiencia de ambas.

En cuanto a fuentes de financiación, prestación de servicios, y administración y ma-nejo del esquema de aseguramiento los esquemas internacionales de salud han migrado a modelos mixtos. Esto ha perfilado al seguro privado como un elemento fundamental en los sistemas de salud de los países desarrollados (Sarabia Alegría & Pascual Sáez, 2010) de manera que las políticas enfocadas a lograr las principales metas de equidad, eficiencia, calidad y universalidad sean cada vez más viables (OECD, 2004). Así mismo, una ma-yor penetración de los seguros privados se traducirá no solo en un mayor desarrollo del mercado de salud, sino también en que más recursos públicos se puedan destinar a las poblaciones menos favorecidas.

Estos modelos de financiación mixtos permiten que las políticas públicas en salud tengan mayor impacto, pues la participación de recursos privados por medio de seguros voluntarios ayuda a aliviar la presión sobre las finanzas públicas y fortalece la solidaridad mediante subsidios cruzados.

3. el SIStema de Salud colombIano

El sistema de salud colombiano sufrió una profunda transformación en 1993, princi-palmente como respuesta para garantizarle a toda la población el acceso a la salud. El nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), financiado básicamente por medio de las contribuciones de las personas con capacidad de pago y por aportes del Gobierno con recursos públicos, se conforma por el régimen subsidiado y el régimen contributivo. En el primero, se encuentran las personas empleadas y las independientes quienes deben aportar el 12.5% de su salario como contribución al sistema de salud. En el caso de los empleados, este pago se divide entre un 4% y un 8,5% entre el empleado y el empleador respectivamente; en el caso de los independientes, el individuo responde en su totalidad. Sin embargo, cabe resaltar que la Ley 1607 de 2012 –Reforma Tribu-taria–, modifica la contribución por parte de los empleadores, eliminando a partir del primero de enero de 2014, los aportes que estos hacen por los empleados que devenguen menos de 10 salarios mínimos mensuales. Para reemplazar estos recursos, esta Ley crea

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el Impuesto para la Equidad (CREE), que corresponde al 8% de las utilidades, de los cuales un 55% del recaudo será destinado específicamente al SGSSS1. Para los empleados que devenguen 10 salarios mínimos mensuales o más, los aportes del empleador para la salud continúan siendo del 8,5% del salario total devengado por el empleado. Por su parte, en el régimen subsidiado se encuentra la población más pobre y vulnerable sin capacidad de pago y que necesita ser financiada bajo el principio de solidaridad, estableciendo una transferencia de recursos de las personas con mayores ingresos hacia los menos favorecidos.

De acuerdo con la definición de los sistemas de salud de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OECD, por sus siglas en inglés), y con base en la composición de las fuentes de recursos del sistema colombiano, este po-dría clasificarse como un sistema público en cuanto a su financiación, cerca del 80% de los recursos provienen de aportes del Presupuesto General y de contribuciones a la seguridad social. En cuanto a la prestación de servicios y la administración del aseguramiento el sistema es mixto, pues coexisten entidades públicas y privadas que abarcan tanto a aseguradores, como a prestadores.

El SGSSS en su estructura institucional se compone por diversos actores, dentro de los cuales se encuentran: el gobierno, las Empresas Promotoras de Salud (EPS) que cumplen el rol de aseguradores; las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).

El régimen subsidiado y el contributivo funcionan de manera distinta en cuanto al flujo de recursos. En el régimen contributivo las EPS reciben las cotizaciones de los traba-jadores y empleadores, estas a su vez envían dichos recursos al FOSYGA, que se encarga de asignar el 11% al régimen contributivo mediante la subcuenta de compensación y el 1,5% restante al régimen subsidiado mediante la subcuenta de solidaridad del fondo. Cada EPS del régimen contributivo recibe un pago diferencial por rango etario por cada uno de sus afiliados (UPC – Unidad de pago por Capitación), proveniente de la subcuenta de compensación, que debe cubrir los gastos en salud de acuerdo al plan de beneficios o Plan Obligatorio de Salud (POS)2.

En el régimen subsidiado existen diversas fuentes de recursos dentro de los cuales se encuentran el Sistema General de Participaciones (SGP), la subcuenta de solidaridad

1 La Ley también establece que para los años 2013, 2014 y 2015 la tarifa del CREE será del 9% sobre las utilidades, el 30% de este punto adicional se destinará a la nivelación de la UPC del régimen subsidiado según lo dispuesto por la Corte Constitucional, como se explicará más adelante.

2 La modificación que hace la Ley 1607 de 2012, necesariamente implica un cambio en esta opera-tividad del sistema, que debe ser reglamentado antes del primero de enero de 2014.

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del FOSYGA, las rentas cedidas, algunos recursos de las Cajas de Compensación Familiar, aportes del Gobierno Nacional y los entes territoriales. Estos recursos se destinan a los diferentes municipios y distritos, que pagan una prima o UPC a cada EPS del régimen subsidiado por cada afiliado. Si bien cuando se instauró el sistema se crearon dos planes de beneficios diferentes, uno para el régimen subsidiado y otro para el contributivo, siendo el primero más restringido en cobertura de servicio, a partir del primero de julio de 2012, y en cumplimiento a la sentencia T-760 de 2008, se completó la unificación del POS contributivo y subsidiado. Vale la pena resaltar que la UPC del régimen subsidiado aun es menor que la del contributivo y que se igualarán progresivamente a medida que se tengan los recursos para tal fin.

La reestructuración del sistema dada en 1993 con la Ley 100 ha traído avances significativos en campos tales como la cobertura, la equidad y el mejoramiento en varios indicadores de salud, principios básicos de un sistema de salud.

En el siguiente gráfico se muestra la evolución del porcentaje de población afiliada al SGSSS y se destaca que casi la totalidad de la población colombiana está afiliada al sistema de salud; 51% de las personas pertenecen al régimen subsidiado, el 44% al contributivo y el 5% a regímenes especiales. En 2002, la cobertura del SGSSS era del 66% y se estima que hoy en día el total de la población afiliada asciende al 96%, lo que representa un au-mento de 30 puntos porcentuales, pasando de veintisiete millones de personas cubiertas a cuarenta y cuatro millones (MSPS, 2012).

100%

95%

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85%

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2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

▶ Gráfico 1

Población afiliada al SGSSS

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100%

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2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. Cálculos Fasecolda.

█ Subsidiado █ Contributivo █ Especiales

Población afiliada al SGSSS - Distribución por regímenes

Al comparar los datos de la población afiliada al régimen subsidiado (51%) y los datos de pobreza y pobreza extrema para 2011 en Colombia, se observa que el 34% de la población se encuentra en situación de pobreza y el 11% en pobreza extrema (DANE, 2012). Esto podría llevar a la conclusión que existen personas en el régimen subsidiado que evaden la contribución o que están en la capacidad de hacer algún tipo de aporte al sistema.

En cuanto a la equidad, esta se puede medir en términos de contribución financiera al sistema, cobertura y acceso a servicios de salud. La contribución financiera es equitativa y altamente progresiva, se deriva de los aportes de acuerdo con el ingreso que hacen las personas con capacidad de pago al régimen contributivo y la coexistencia de un régimen subsidiado para los más pobres. En una evaluación realizada a 195 sistemas de salud en el mundo, la Organización Mundial de la Salud (OMG) catalogó a Colombia en el año 2000 como el país más justo o equitativo dentro de todos los países miembros por la con-tribución financiera al sistema de salud (WHO, 2000). Con estas transferencias generadas dentro del sistema de salud se estima que se reducen la pobreza en un 2% y la desigualdad en un 3% (Flórez & Acosta, 2007).

La mejoría en equidad se ha dado tanto en cobertura, como en acceso a los servicios de salud, siendo el impacto en la afiliación al sistema más exitoso que el acceso al mismo.

.. 279 ..


Con el sistema actual se ha dado cobertura a la población sin importar su nivel de ingreso, de manera que todas las personas tendrían potencialmente acceso al sistema. El siguiente gráfico muestra la evolución de la afiliación al sistema desde 2002 por quintil de riqueza.

Como se observa, la población que más se ha beneficiado en cuanto a la afiliación al sistema es la de más bajos ingresos. El primer quintil de riqueza registra el mayor aumento en el porcentaje de la población afiliada, cercano en 1995 al 5% y que en 2010 se estima alrededor del 90%. Se puede observar que los quintiles 2 y 3 también incrementaron de manera significativa su cobertura.

Aunque la afiliación al sistema no necesariamente garantiza el acceso a los servicios de salud, en este campo también se ha reducido la inequidad, permitiéndole a todas las personas sin importar su nivel de ingreso que formen parte del mismo. Por un lado, se encuentra el

% A

filia

ción

▶ Gráfico 2

Quintil de riqueza

100

90

80

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10

0

200520001995 2010

Año

q1

q2

q3

q4

q5

Fuente: Tomado de Universidad de los Andes, Mayo de 2012. Diagnóstico e Inequidades en Salud 1990 - 20120 (Universidad de los Andes, 2012).

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porcentaje de partos atendidos por médicos profesionales de acuerdo con el quintil de rique-za; en 1990, este era del 68% para las personas del quintil 1, mientras que para el quintil 5 era del 90%. En el año 2005 esta diferencia se redujo notablemente, dejando como resultado ambos porcentajes cercanos al 100% (88% para el quintil 1 y 99% para el quintil 5).

En los siguientes gráficos se observa que en cuanto a vacunación DTP33 en niños menores de un año la inequidad, de acuerdo con el nivel de ingreso antes y después de la reforma de 1993, no ha disminuido; por su parte, la tasa de mortalidad infantil por quintiles de riqueza muestra reducciones de inequidad, aunque estos no sean tan notables como los que se presentaron en cobertura y en acceso a médicos profesionales que atienden partos.

También se observó una mejoría en la mayoría de indicadores de salud, sin embargo, otros muestran algunas deficiencias. Para citar algunos, los siguientes gráficos evidencian la evolución de la tasa de mortalidad materna, la tasa de mortalidad infantil (niños menores de un año), la prevalencia de desnutrición crónica en menores de cinco años, la tasa de mortalidad por EDA4 e IRA5 en menores de cinco años y, por último, el número de casos de sífilis congénita.

3 Para 2010, el porcentaje de vacunación de DTP3 en niños menores de un año fue del 92% según datos de la OMS, lo cual muestra un aumento en el porcentaje de personas que acceden a este servicio.

4 Enfermedad Diarreica Aguda.

5 Infección Respiratoria Aguda.

120

100

80

60

40

20

0

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

▶ Gráfico 3

% Partos atendidos por médicos profesionales por quintil de riqueza

Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repositoty). Cálculos Fasecolda.

█ 2005 █ 1990

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100

80

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0

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

▶ Gráfico 4

% Inmunización DTP3 niños menores de 1 año

█ 2005 █ 1990

50

40

30

20

10

0

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Tasa de mortalidad infantil por quintil de riqueza

Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repository). Cálculos Fasecolda.

█ 2005 █ 1990

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40

20

0

▶ Gráfico 6

Número de muertes por c/ mil nacidos vivos

1998

1999

2000

2001

2002

2003

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2005

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2007

2008

2009

2010

2011

p

Fuente: www.asivamosensalud.org (Pulido, et al., 2011).

150

100

50

0

▶ Gráfico 5

Número de muertes maternas por c/ cien mil nacidos vivos

2000

2001

2002

2003

2004

2005

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2007

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40

35

30

25

20

15

10

5

0

40

35

30

25

20

15

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5

0

▶ Gráfico 7

Número de muertes por EDA por c/ cien mil menores de cinco años

▶ Gráfico 8

Número de muertes por IRA por c/ cien mil menores de cinco años

1998

1999

2000

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p

1998

1999

2000

2001

2002

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4

3

2

1

▶ Gráfico 10

Número de casos de sífilis congénita por c/ 1000 nacidos vivos

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

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2009

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2011


40

20

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▶ Gráfico 9

Número de muertes por desnutrición crónica por cada 100 niños menores de 5 años

1990 1995 2000 2005 2010


Como observa en los gráficos anteriores, el sistema de salud actual ha avanzado en cuanto a salud pública, disminuyendo las tasas de mortalidad materna e infantil, así como los casos de desnutrición, entre otros. Sin embargo, un indicador como el del número de casos de sífilis congénita es preocupante, ya que a pesar de ser una enfermedad altamente prevenible, en la última década ha aumentado dramáticamente el número de casos, lo cual deja en entredicho la equidad en el acceso a los servicios de salud, la calidad de las insti-tuciones en las que se han presentado estos casos o la eficiencia del sistema (Roses, 2011).

Aunque el modelo de salud colombiano actual evidencia buenos resultados en mu-chos campos, hay otros en los cuales se necesita especial atención. Por ejemplo, se deben

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incentivar la prevención y promoción de la salud para identificar de forma temprana enfermedades tratables y altamente evitables si son diagnosticadas a tiempo.

3.1 Composición y evolución del gasto en Salud

La inversión en salud en Colombia ha permanecido relativamente estable, ubicándose entre el 7% y el 9% del PIB durante las últimas décadas. A 2010, según datos de la OMS, el gasto en salud correspondió al 7,6% del PIB, mientras que se estima fue del 8,3% para 2011 (Nuñez, et al., 2012).

La composición de este gasto de acuerdo con sus fuentes se presenta en el siguiente gráfico:

▶ Gráfico 11

Gastos en salud / PIB por fuente de recursos

10,0

9,0

8,0

7,0

6,0

5,0

4,0

3,0

2,0

1,0

0,0

2,6

2,1

2,2

2,6

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3,3

2,9

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2,1

4,2

2,5

1,6

0,6

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,6

0,6

4,5

2,6

1,6

3,1

2,1

1,6

3,4

1,7

1,7

3,3

1,9

1,8

3,6

1,8

1,7

3,5

1,7

1,7

3,6

1,6

1,6

3,6

1,5

1,6

3,6

1,5

1,5

3,4

1,5

1,6

2,6

2,8

1,5

2,6

3,0

█ Seguridad social █ Gobierno

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010


█ Planes privados █ Gastos de bolsillo

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Costa Rica

Cuba

Brasil

Uruguay

Ecuador

Argentina

Chile

Colombia

El Salvador

México

República Dominicana

Paraguay

Perú

Venezuela

Bolivia

▶ Gráfico 12

Gasto total en salud (% del PIB)

0 2 4 6 8 10 12

Como se observa, el gasto se financia principalmente por los aportes a la seguridad social y por aportes de Presupuesto Nacional, es decir, por impuestos generales. Con base en cifras de 2010 de la OMS, Colombia gasta en salud alrededor de 7,6% de su PIB, un porcentaje similar al promedio latinoamericano del 7,3%, del cual cerca del 80% corres-ponde a gasto público. Esto ubica al Estado colombiano dentro del grupo de países con mayores niveles de inversión en salud mundialmente (gráfico 12).

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Cuba

Colombia

Costa Rica

Uruguay

Bolivia

El Salvador

Argentina

Perú

México

Chile

Brasil

República Dominicana

Ecuador

Paraguay

Venezuela

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


Gasto público en salud ( % del gasto total)

Cuando se observa el gasto en salud como porcentaje del PIB, en 2010 Colombia destinaba el 7,6% de su PIB a este rubro, ubicándose ligeramente por encima del promedio de la región, el cual fue de 7,5%. En términos per cápita, Colombia invirtió en el mismo año alrededor de USD$687 en salud por habitante, localizándolo por debajo del prome-dio de la región, tal como observa en el gráfico 13. Sin embargo, de este gasto per cápita, USD$488 provienen de los impuestos generales del Gobierno y en este componente Colombia se encuentra ligeramente por encima del promedio de la región.

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▶ Gráfico 13

Gasto per cápita en salud (total) PPP U$ 2000

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

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arag

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a

772

687

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

Gasto per cápita en salud (gobierno) PPP U$ 2000

Par

agua

y

Nic

arag

ua

Boliv

ia

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r

P

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Bra

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Cost

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a

451

488


.. 289 ..


En el gráfico 14 se evidencia que Colombia es uno de los países en donde la finan-ciación en salud recae en mayor medida en las contribuciones obligatorias de la seguridad social. Las cifras muestran que para 2010 el 39% del gasto en salud fue financiado con impuestos generales, el 34% con los aportes a la seguridad social, el 19% con gastos de bolsillo y, por último, el 8% por los planes privados de salud. Los planes privados están poco desarrollados en comparación con países vecinos y avanzados, elevando la presión sobre los gastos del Gobierno.

El aumento en la inversión en planes privados de salud mejora la sostenibilidad financiera del sistema, que se ha deteriorado en los últimos años en Colombia y es uno de los puntos álgidos en la discusión de la reforma del sistema.

3.2 Sostenibilidad financiera del sistema

El SGSSS atraviesa actualmente una crisis financiera (Amat, 2013), que se evidencia en la intervención a varias EPS por parte del ente regulador por no cumplir con el patri-monio mínimo o el margen de solvencia que deben tener para garantizar su liquidez y funcionamiento.

Al analizar los estados de resultados de las diferentes EPS-S en el régimen subsidiado, se observa que, según datos de la Superintendencia de Salud, en 2010 registraban pérdidas cercanas a 133 mil millones de pesos y para 2011 estas au-mentaron casi cuatro veces, ascendiendo a los 500 mil millones de pesos. En este régimen también han sido intervenidas y liquidadas muchas EPS en los últimos dos años por razones de iliquidez.

Por su parte, el régimen contributivo, el cual se financia con las cotizaciones obligato-rias, se planteó como auto financiable cuando se creó el nuevo sistema de salud (Ley 100 de 1993); sin embargo, aunque la situación no es tan crítica como en el régimen subsidiado, en los últimos años se han presentado problemas de liquidez y su sostenibilidad financiera ha sido cuestionada. Aunque un análisis detallado de la posición financiera del sistema está fuera de los alcances de este documento, se pueden mencionar algunos aspectos que han desatado su crisis en los últimos años.

A finales de 2008 se evidenciaron, entre otros problemas, el incremento en los recobros por servicios que no se encontraban incluidos en el POS (servicios NO POS), sobrecostos en medicamentos y las deficiencias en el flujo de recursos que generaron el deterioro en la situación financiera de varias IPS, debido en parte al aumento de las cuentas por pagar a las EPS por parte del Gobierno.

En el gráfico 15 se muestra la evolución de los gastos e ingresos de la subcuenta de compensación del FOSYGA, así como los excedentes, desde 2003, hasta 2010. Se observa

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▶ G

ráfic

o 14

Gas

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1%

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7%

13%

9%

13%

28%

12%

13%

32%

20%

19%

34%

33%

32%

20%

22%

25%

15%

12%

7%

3%

39%

37%

20%

3%

8%

22% 39

%

30%

29%

11%

7%

31%

21%

22%

39%

57%

49%

5%

7%

8%

22%

67%

69%

59%

14%

15%

2% 8% 13%

92%

84%

47%

8%

10%

31%

1%5%

1%21

%

Fuen

te:

Org

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undi

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Sal

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Repo

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Cálc

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█ S

egur

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soc

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█ I

mpu

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nera

les

█ G

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bol

sillo

█ P

lane

s pr

ivad

os█

Otr

as fu

ente

s

.. 291 ..


Estados Unidos

Brasil

Uruaguay

Canadá

Argentina

Alemania

Tailandia

Ecuador

Colombia

Bolivia

Paraguay

Perú

China

Venezuela

Reino Unido

Cuba

0% 0,1% 0,2% 0,3% 0,4% 0,5% 0,6% 0,7% 0,8% 0,9% 1%


█ Planes privados █ Otras fuentes

32%

9%

21%

8%

20%

8%

13%

8%

11%

7%

7%

5%

3%

2%

1%

0%

68%

91%

93%

79%

92%

95%

80%

92%

97%

87%

92%

98%

89%

93%

99%

100%

que esta fue superavitaria en 2008, año en el que se comenzaron a reducir los excedentes positivos que traía acumulados (MHCP, 2010).

El aumento en los gastos que se observa a partir de 2008 se debe básicamente al incremento desproporcional de los recobros al FOSYGA por eventos NO-POS6 cubiertos por las EPS, los cuales ascendieron a $2.5 billones en 2010 (Nuñez, et al., 2012), repre-sentando casi el 25% del gasto total en el régimen contributivo.

6 Eventos que no se encuentran dentro del plan de beneficios POS, pero que mediante recursos legales (tutelas) fueron prestados con cargo a los recursos del Sistema.

.. 292 ..

12

11

10

9

8

7

6

5

4

▶ Gráfico 15

Cuenta de compensación del fosyga

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010E

█ Ingresos █ Gastos

Billo

nes

de p

esos

2,5

2

1,5

1

0,5

0

-0,5

Billo

nes

de p

esos

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010E

Fuente: Tomado de: (MHCP, 2010).

█ Excedentes inicio del período █ Gastos No POS

Resultados de la subcuenta de compensación

.. 293 ..


En aras a solucionar estos problemas de liquidez, el Gobierno ha tomado decisiones como la intervención de las EPS que no cumplan con los requisitos financieros y la libe-ración de recursos de las cuentas maestras (Ley 1608 de 2013) para el pago de las obliga-ciones con la EPS del régimen subsidiado, entre otras. Así mismo, la Ley 1607 (reforma tributaria), le plantea un gran reto al sistema de salud por el cambio correspondiente a las fuentes de financiación en el régimen contributivo, que será uno de los puntos de partida para la reforma al sistema que se espera en 2013.

4. el rol de loS planeS voluntarIoS de Salud

Dentro de las ventajas macro que ofrece el desarrollo de seguros privados como una alternativa adicional a la seguridad social se destacan las siguientes: i) Movilizan capital privado que contribuye a financiar la capacidad e infraestructura adicional al sistema de salud, que usualmente también se transfiere a los usuarios del plan obligatorio; ii) Liberan recursos públicos, ya que quienes tienen planes privados los prefieren para atender sus necesidades en salud en comparación al plan obligatorio, por lo general, y iii) Mejoran los beneficios y el acceso a los servicios de salud aumentando las opciones para los consumi-dores, promoviendo a la vez la innovación y competitividad del mercado (OECD, 2004a) .

Adicionalmente y en conjunto con los beneficios mencionados anteriormente, al relacionarse directamente con la inversión en salud, los planes voluntarios constituyen un factor importante para el desarrollo económico dada la relación positiva que existe entre este y el estado de salud de los individuos. Según la OMS, la salud del individuo es la base para su productividad laboral y su capacidad de aprendizaje. Así mismo, enfatiza que una población con buena salud se refleja en la disminución de la pobreza, y en el crecimiento y desarrollo económico a largo plazo (WHO, 2001).

4.1 El mercado de planes voluntarios de salud en Colombia

Dentro de los planes voluntarios de salud se encuentran los de atención complementaria (PAC) del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las entidades promotoras de salud, los planes de medicina prepagada, la atención prehospitalaria o ambulancia emitidas por las entidades de medicina prepagada, las pólizas de seguros presentadas por entidades aseguradoras vigiladas por la Superintendencia Financiera y otros planes autorizados por la Superintendencia de Salud.

Como se observa en el gráfico 16, en el año 2011 existían cerca de 2.1 millones de afiliados a algún plan voluntario de salud. El 43% de estas personas contaban con un plan

.. 294 ..

de medicina prepagada, el 24% con una póliza de seguros de salud y el 9% con un Plan de Atención Complementaria. Dentro de la categoría de otros se clasifican los servicios de ambulancia o médicos domiciliarios, vale la pena resaltar que las personas afiliadas a estos planes cuentan también con algún otro producto voluntario.

La producción o venta de estos productos alcanzó los $2.86 billones de pesos en 2011. La tabla 1 contiene la distribución de estas primas por tipo de plan. Se observa que los planes de medicina prepagada representan el 63% de la producción y cuentan con una prima por afiliado cercana a los $1.98 millones de pesos al año. Por su parte, las pólizas de seguros representan el 26% de la producción total, representando una prima por afiliado de $1.46 millones de pesos anuales. Tanto los PAC como los otros productos alcanzaron una producción cercana a los $155.000 millones de pesos con primas por afiliado de entre $800 y $309 miles de pesos anuales.

En Colombia, solo el 4,5% de la población cuenta con algún plan voluntario de salud, contrastando con países como Brasil, Chile y Argentina, donde estos alcanzan el 30%, 17% y 11%, respectivamente.

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud y Fasecolda. Miles de personas.

Otras, 501.35624%

Prepagadas, 912.85243%

Pólizas, 506.225,24%

PAC, 193.626,24%

▶ Gráfico 16

Distribución de afiliados por tipo de plan voluntario 2011

.. 295 ..


277

1.763

13

ND

25

19

6

10

Argentina- MP

Brasil - MP + aseg

Chile - MP

México - seg

Colombia

- MP + SAP

- PAC

- Seguros

▶ Tabla 1:

Planes voluntarios de salud, selección de países 2010

Fuente: ACEMI, ALAMI, Fasecolda.

No empresas

Personas cubiertas

País Población total (aproximado)

% Cubierto de la población total

Ingresos (millones de dólares)

3.200.000

56.000.000

2.800.000

1.600.000

2.036.845

1.345.000

181.000

510.845

40.091.359

189.000.000

16.500.000

112.322.757

45.000.000

45.000.000

45.000.000

45.000.000

11%

30%

17%

1,42%

4,53%

2,99%

0,40%

1,14%

2.700

31.100

1.780

2.827

1.253

840

79

334

Aunque podría pensarse que los planes voluntarios de salud son bienes de lujo que únicamente son adquiridos por las personas de mayores ingresos, según cifras de la Encuesta Nacional de Calidad de Vida del Departamento Administrativo Nacional de

1

2

3

4

5

6

NS.NR

Bajo - Bajo

Bajo

Medio - Bajo

Medio

Medio - Alto

Alto

No conoce el estrato

▶ Tabla 2:

Clasificación por estrato de personas que cuentan con un plan voluntario

Fuente: Encuesta Nacional de Calidad de Vida 2011, DANE. Cálculos FASECOLDA.

% Acumulado Estrato

4%

11%

24%

24%

22%

13%

1%

4%

18%

40%

64%

86%

99%

100%

.. 296 ..

Estadísticas (DANE), en 2011 el 28% de las personas que contaban con alguno de estos productos tenía un ingreso menor a dos SMLMV; un 35% recibía ingresos entre dos y cinco SMLMV y el 37% percibía ingresos mayores a cinco SMLMV. Parece contradictorio que quienes tienen bajos ingresos cuenten con los recursos para acceder a estos productos, pero en la práctica la existencia de planes colectivos de aseguramiento tomados por las empresas como beneficio para sus empleados hace que personas de todos los niveles de ingresos y sus familias puedan estar cubiertas por estos planes. Cuando se clasifican los afiliados a un plan voluntario de salud de acuerdo con su estrato socioeconómico, el 64% de ellos pertenecen al estrato medio o bajo.

4.2 Financiación de los Sistemas de Seguridad Social en Salud: por qué y cómo incentivar la compra de planes voluntarios

Los sistemas de seguridad social no están en capacidad de financiar la totalidad del gasto en salud de un país en desarrollo, en especial si se tiene en cuenta que en el mundo, en promedio, el au-mento de los costos médicos excede el crecimiento del PIB y de la inflación. Esto se explica en los cambios demográficos y el envejecimiento de la población (demostrando el 10,5% del aumento en el gasto), el aumento de la demanda de servicios de salud (25%), y el desarrollo de nuevas tecnologías y mayores recursos clínicos que hacen más costosa la prestación del servicio (64,5%).7

En materia de gasto en salud, Colombia enfrenta dos retos a mediano plazo. El primero, cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (metas de cobertura); el segundo, la homologación de los POS de los regímenes contributivo y subsidiado. Esto implicará la necesidad de invertir más recursos en salud y hacer más eficiente su uso. En cuanto a las fuentes de financiación, cabe resaltar que el sistema depende fuertemente de las contribuciones, y de la alta tasa de desempleo e informalidad que presionan esta fuente de recursos. Así, los planes voluntarios de salud son un mecanismo que ofrece la posibilidad para captar recursos adicionales para el sector, además de generar ahorros en el gasto del sistema público.

Los planes voluntarios de salud son adicionales al POS y se financian con recursos diferentes a las cotizaciones que por ley deben hacer los individuos. Este tipo de opcio-nes ayudan a aliviar el financiamiento del Sistema de salud, al mismo tiempo que tienen impacto sobre la cobertura y calidad de los servicios prestados.

Por medio de los planes voluntarios de salud se puede mejorar la cobertura, ya que una persona que cuenta estos prefiere usar el plan voluntario al POS, generando así una liberación de recursos en el Sistema, los cuales pueden ser redistribuidos hacia la población más nece-

7 Howard Bolnick, FSA, MAAA, 2008.

.. 297 ..


sitada bajo el principio de solidaridad y equidad sobre los cuales fue transformado el sistema colombiano en 1993. Con la actual igualación en la prestación de servicios por el régimen subsidiado y el régimen contributivo, el incentivo a los planes voluntarios contribuye a finan-ciar el aumento de la demanda de los servicios de salud generados por la nueva regulación.

La importancia de los planes voluntarios quedó consignada explícitamente en la Ley 1438 de 2011 (reforma de salud), que contiene un capítulo dedicado a los mismos en los siguientes términos:

“ARTÍCULO 39. CREACIÓN DE PLANES VOLUNTARIOS Y SEGUROS DE SALUD. El Gobierno Nacional estimulará la creación, diseño, autorización y ope-ración de planes voluntarios y seguros de salud tanto individuales como colectivos”.

En un sistema de seguridad social en salud como el colombiano, en donde se provee un alto nivel de protección, existe un potencial importante para el crecimiento de los pla-nes voluntarios. Si bien su consumo depende de factores tales como el precio o el nivel de ingresos de los individuos, algunos estudios empíricos encontraron que su demanda parece ser mas elástica8 que la percepción que los consumidores tienen del sistema público, que aun tiene aspectos por mejorar (Mossialos & Thomson, 2004).

Un caso de evidencia empírica se presenta en España, donde se cuantifican los ahorros atribuibles a la doble cobertura de los planes voluntarios y se resalta la importancia de la misma en la disminución de la presión financiera y asistencial al sistema público (López, et al., 2005). Una primera aproximación de este ahorro para Colombia se puede obtener con cifras del sector asegurador9 en el que se estima que una persona con una póliza de salud le cuesta al sistema público entre el 50% y el 60% de lo que le valdría si no la tuviera.

La experiencia internacional muestra que para incentivar una mayor inversión en planes voluntarios y aprovechar sus ventajas, los países, por lo general, optan por ofrecer estímulos de carácter tributario, ya sean directos a los individuos o a los empleadores que fomenten la adquisición colectiva este tipo de planes.

Por ejemplo, en Francia el alto crecimiento de los pagos de bolsillo ha hecho que el gobierno cree incentivos para la obtención de seguros de salud complementarios individual y colectivamente. Una de las formas en las que el gobierno ha incentivado este tipo de seguros es subsidiando los contratos empleador-proveedor así como algunos contratos

8 La elasticidad es una medida para cuantificar el cambio en la demanda de un bien o servicio causado por un cambio en otra variable.

9 Ver: Estimaciones de impacto de los planes voluntarios sobre el sistema de seguridad social en salud en Colombia.

.. 298 ..

individuales como la Cobertura Universal Complementaria en Salud (CMU-C, por sus siglas en inglés)10. Por otra parte, dentro de los incentivos en este campo se encuentran las exenciones de impuestos, de manera que las personas o compañías que obtengan un seguro voluntario de salud pueden deducir de sus impuestos el valor de la prima del seguro de acuerdo con el tipo de seguro de salud contratado (Perronnin, et al., 2011).

Así mismo, desde 1997 el gobierno australiano se ha interesado por incentivar los planes voluntarios de salud, de manera que ha creado diversos estímulos para que cada vez más personas adquieran y usen este tipo de productos (Colombo & Tapay, 2003). Dentro de los alicientes se encuentran los subsidios para los individuos de ingresos bajos mediante un reembolso parcial del total de la prima, y una contribución adicional del 1% en la cotización de seguro público (MEDICARE) para quienes que no obtengan algún tipo de plan privado de salud, entre otras, junto con la regulación de las tarifas que cobran las aseguradoras que ofrecen estos planes privados.

Poco tiempo después de aplicar todos estos incentivos, la población australiana con cobertura hospitalaria pasó del 31% en junio de 1999 al 45,3% en junio de 2001. Esto demuestra que los beneficios creados para incentivar la adquisición de seguros privados de salud son efectivos, y que dan como resultado el aumento en la demanda de dicho producto (Colombo & Tapay, 2003).

En el plano internacional, tal como se resume en las siguientes tablas, los beneficios tributarios son las herramientas con las que los gobiernos generan incentivos a la compra voluntaria de estos planes. Un estudio reciente del Banco Mundial (Moller, 2012) encuentra que las transferencias del régimen contributivo al subsidiado cumplen un propósito redis-tributivo importante que reduce el Índice de Gini en cerca de 0,76 puntos. De esta manera, la contribución obligatoria ya cumple un fin redistributivo, y el gasto adicional en salud es premiado con diferenciales del impuesto sobre el valor agregado (IVA) y deducciones en el impuesto a la renta.

Con la Ley 1607 de 2012 de reforma tributaria, los planes voluntarios de salud en Colombia cuentan con varios de los beneficios que se tienen internacionalmente. En este caso, el impuesto con el que son gravados (IVA) este tipo de seguros goza de un tratamiento especial a una tarifa del 5%, mientras que la tarifa general del IVA es del 16%. Así mismo, se permite descontar de la base gravable del impuesto de renta ordinario hasta 16 UVT11 (unidad de valor tributario), por concepto del pago de planes voluntarios de salud.

10 Seguro voluntario de salud gratis para los individuos de bajos ingresos.

11 Mediante la Resolución 000138 de 2012, la DIAN estableció que el valor de la UVT para 2013 es de $26.841 pesos.

.. 299 ..


Bélgica *

Francia *

Luxemburgo *

Reino Unido

España **

Ecuador ***

Puerto Rico

▶ Tabla 3:

Tarifas diferenciales de IVA para pólizas privadas

Fuente: * (Tapay & Colombo, 2004) (Mossialos & Thomson, 2004).** Ley 13/1996, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social. España*** (SRI, 2012)

IVA Impuesto al seguro de saludPaís

21%

19,6%

15%

20%

21%

12%

7%

9,25%

7%

4%

5%

0%

0%

0%

▶ Tabla 4:

Deducciones de pagos por planes voluntarios de salud��

IncentivoPaís

Las personas solteras (monto de deducción limitada y disponible hasta cierto nivel de ingreso), y los asalariados únicos “sole earners” (sujeto a límite), pueden deducir el 25% de las primas en seguros voluntarios de salud de su ingreso gravable.Las empresas pueden deducir de sus impuestos las primas pagadas.

Los empleados independientes pueden deducir de su ingreso gravable las primas de los planes de sustitutos al plan público de salud. Las empresas pueden deducir de sus impuestos las primas pagadas.

Devolución de impuestos (tax credit), desgravaciones fiscales (tax allowances), deducciones y exclusiones.

Las empresas pueden deducir de sus impuestos las primas pagadas.

Los empleados pueden deducir de su ingreso gravable las primas de seguro privado de salud que son pagadas por su empleador.

Las primas de seguro privado de salud, así como las contribuciones a la seguridad social son deduci-bles hasta cierto límite. Los costos incurridos por concepto de salud que no son cubiertos por ningún tipo de seguro, también son deducibles hasta un monto limitado que depende del nivel de ingreso.

Austria

Bélgica

Canadá

Dinamarca

Francia

Alemania

Grecia

Italia

Luxemburgo

México

Portugal

Estados Unidos

Las primas de los planes voluntarios de salud son deducibles del ingreso gravable hasta un monto máximo de 587 euros por año.

Las primas de los planes voluntarios de salud colectivos y todas las pólizas mutuales son deducibles del ingreso gravable hasta un monto máximo.

Los individuos pueden deducir las primas de los planes voluntarios de salud mutuales hasta un monto máximo.

El monto de la deducción tributaria es igual al monto de la prima, no hay límites ni requisitos.

Deducción sobre el impuesto sobre la renta (no sobre el ingreso gravable): 25% de la prima, límite de 71.75 euros para personas solteras, 143.50 euros para personas casadas con un extra de 35.88 euros por cada hijo.

Desgravaciones fiscales, deducciones y exclusiones. 100% para empleadores, 85% para independientes.Devolución de impuesto tax credit: 60% de la prima en algunos productos calificados de seguros de salud.

.. 300 ..

▶ Tabla 4:

Deducciones de pagos por planes voluntarios de salud��

IncentivoPaís

Las personas solteras (monto de deducción limitada y disponible hasta cierto nivel de ingreso), y los asalariados únicos “sole earners” (sujeto a límite), pueden deducir el 25% de las primas en seguros voluntarios de salud de su ingreso gravable.Las empresas pueden deducir de sus impuestos las primas pagadas.

Los empleados independientes pueden deducir de su ingreso gravable las primas de los planes de sustitutos al plan público de salud. Las empresas pueden deducir de sus impuestos las primas pagadas.

Devolución de impuestos (tax credit), desgravaciones fiscales (tax allowances), deducciones y exclusiones.

Las empresas pueden deducir de sus impuestos las primas pagadas.

Los empleados pueden deducir de su ingreso gravable las primas de seguro privado de salud que son pagadas por su empleador.

Las primas de seguro privado de salud, así como las contribuciones a la seguridad social son deduci-bles hasta cierto límite. Los costos incurridos por concepto de salud que no son cubiertos por ningún tipo de seguro, también son deducibles hasta un monto limitado que depende del nivel de ingreso.

Austria

Bélgica

Canadá

Dinamarca

Francia

Alemania

Grecia

Italia

Luxemburgo

México

Portugal

Estados Unidos

Las primas de los planes voluntarios de salud son deducibles del ingreso gravable hasta un monto máximo de 587 euros por año.

Las primas de los planes voluntarios de salud colectivos y todas las pólizas mutuales son deducibles del ingreso gravable hasta un monto máximo.

Los individuos pueden deducir las primas de los planes voluntarios de salud mutuales hasta un monto máximo.

El monto de la deducción tributaria es igual al monto de la prima, no hay límites ni requisitos.

Deducción sobre el impuesto sobre la renta (no sobre el ingreso gravable): 25% de la prima, límite de 71.75 euros para personas solteras, 143.50 euros para personas casadas con un extra de 35.88 euros por cada hijo.

Desgravaciones fiscales, deducciones y exclusiones. 100% para empleadores, 85% para independientes.Devolución de impuesto tax credit: 60% de la prima en algunos productos calificados de seguros de salud.

4.3 Estimaciones de impacto de los planes voluntarios sobre el Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia12

Con el fin de estimar el impacto de los planes voluntarios sobre el sistema público de salud se compararon los gastos que una persona del régimen contributivo hace al POS cuando cuenta con una póliza de salud, versus aquellos de las personas que no cuentan con esta. Para tal fin, se utilizó información de afiliados a una EPS del régimen contributivo con 1.4 millones de inscritos, lo que representa al 7% de los asociados. Dentro de esta masa, se identificaron aquellas personas que contaban con una póliza de salud de una compañía de seguros específica que tiene a 206 mil personas aseguradas, es decir, el 41% del total de colombianos con una póliza de salud. Este subgrupo al que llamaremos “Comunes”, fue de 100.000 afiliados, un 7% del total de los suscritos a la EPS y el 20% de los asociados a pólizas de seguros de salud. Los inscritos restantes a la EPS (1.3 millones) será llamada “No Comunes”.

Una primera aproximación a las dos poblaciones se resume en las siguientes tablas. En materia de estructura demográfica se encuentra que no existen diferencias significativas en la composición de afiliados por edad. En la categoría de ingreso sí se presentan diferencias, ya que mientras que el 42% de los Comunes pertenece a la categoría C, solo el 8% de los No Comunes pertenece al mismo. De igual forma, el 71% de los No Comunes cuenta con ingresos menores a dos SMLMV, mientras que dentro del grupo de los Comunes este porcentaje solo alcanza el 28%. Finalmente, se localizan diferencias en la regionalización de los dos grupos, los Comunes se concentran en Medellín y con una baja penetración en Cali, contrastando con la distribución de los No Comunes.

12 Documento Borrador Seguros de Vida Suramericana S.A. 2012. Información con corte a diciembre de 2011.

.. 301 ..


0 - 14

15 - 40

41 - 50

51 - 59

60 +

▶ Tabla 5:

ComunesRango por edad

22,7%

41%

18%

11%

8%

No comunes

23,7%

44,9%

15,0%

8,1%

8,3%

A

B

C

▶ Tabla 6:

ComunesCategoría POS-C

28%

30%

42%

No comunes

71%

20%

8%

Bogotá

Cali

Eje Cafetero

Medellín

Norte14

▶ Tabla 7:

ComunesRegional

13,8%

13,7%

3,0%

60,4%

9,2%

No comunes

13,8%

5,4%

0,3%

72,5%

8,0%

Total 100% 100%

3

0 - 14

15 - 40

41 - 50

51 - 59

60 +

▶ Tabla 5:


22,7%

41%

18%

11%

8%

No comunes

23,7%

44,9%

15,0%

8,1%

8,3%

A

B

C

▶ Tabla 6:


28%

30%

42%

No comunes

71%

20%

8%

Bogotá

Cali

Eje Cafetero

Medellín

Norte14

▶ Tabla 7:

ComunesRegional

13,8%

13,7%

3,0%

60,4%

9,2%

No comunes

13,8%

5,4%

0,3%

72,5%

8,0%

Total 100% 100%

3

0 - 14

15 - 40

41 - 50

51 - 59

60 +

▶ Tabla 5:


22,7%

41%

18%

11%

8%

No comunes

23,7%

44,9%

15,0%

8,1%

8,3%

A

B

C

▶ Tabla 6:


28%

30%

42%

No comunes

71%

20%

8%

Bogotá

Cali

Eje Cafetero

Medellín

Norte14

▶ Tabla 7:

ComunesRegional

13,8%

13,7%

3,0%

60,4%

9,2%

No comunes

13,8%

5,4%

0,3%

72,5%

8,0%

Total 100% 100%

3

13 Se utiliza la categoría con la cual cotizan al régimen contributivo: A (menos de dos SMLMV); B (entre dos y cinco SMLMV); C (más de cinco SMLV).

14 Comprende los departamentos del Norte de Colombia.

.. 302 ..

Para evitar el sesgo en los resultados, se realizó un muestreo aleatorio con el fin de generar dos poblaciones comparables en términos de nivel de ingreso, regional, edad y sexo. Es decir, se creó un tercer grupo proveniente de los No Comunes, que cuenta con las mismas características sociodemográficas que los Comunes, pero que no cuentan con póliza de salud15. Una vez conformadas las muestras, se comparó el gasto promedio que cada una de estas personas hace al POS Contributivo con los ingresos que este recibe por cada una de ellas (UPC del régimen contributivo). Posteriormente, se calculó la siniestra-lidad16 del grupo en cada caso, encontrando diferencias significativas entre los grupos.

En promedio, una persona del grupo de los Comunes tiene una siniestralidad en el POS del 43,3%, mientras que un individuo con las mismas características sociodemográficas pre-senta siniestralidades al POS cercanas al 79,2%. Es decir, que una persona con póliza de salud únicamente utiliza el POS para gastos equivalentes a $235.000 pesos, mientras que una sin póliza lo hace por $433.700 de pesos anualmente. El ahorro que se genera al no utilizar el POS alivia a la EPS, al liberar recursos del sistema. A su vez, la baja siniestralidad de los Comunes en el POS se traduce en siniestros a la póliza de seguros, como se observa en el gráfico 17.

15 Para algunas claves no fue posible obtener el número de afiliados por categoría, por lo que hay un margen de error del 2,23%.

16 Siniestralidad: Gastos / Ingresos, donde los ingresos están dados por la UPC.

2008 2010

█ Siniestralidad comunes - POS █ Siniestralidad comunes - Póliza

2009 2011

43,7

71,9

47

76,4 74,7

40,443,3

72,8

▶ Gráfico 17

Siniestralidad comunes POS vs. Comunes póliza

Fuente: Documento Seguros de Vida Suramericana S.A. 2012. Información con corte a diciembre de 2011.

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De esta forma, se encuentra que una EPS recibe por cada afiliado ingresos correspon-dientes a la UPC, es decir, $547.639 pesos por afiliado. En el caso de los comunes, estos gastan en el POS $328.500 pesos en promedio, liberando cerca de $219.000 pesos. Para los 506.000 asegurados esto representa un alivio al Sistema cercano a los $111.000 millones de pesos, lo que corresponde a la UPC de cerca de 206.000 personas en el régimen contributivo.

5. concluSIoneS

El sistema de salud colombiano establecido mediante la Ley 100 de 1993 ha traído buenos resultados en cuanto a salud pública, no obstante, es preocupante su situación financiera, por lo que se deben hacer varios ajustes que generen los incentivos correctos para todos los actores y desarrollar estrategias estatales para la búsqueda de recursos adicionales y externos en pro de un alivio a las finanzas públicas.

En los últimos años, el sistema de salud colombiano ha evidenciado problemas de liquidez, la unificación del POS para ambos regímenes demandará más recursos fi-nancieros dado que aumentará la cobertura para el régimen subsidiado. Es aquí donde juegan un papel muy importante los planes voluntarios de salud, ya por ser financiados con recursos completamente diferentes a las cotizaciones que por ley deben hacer los individuos, se convierten en una forma indirecta de captar recursos adicionales a los obligatorios para la inversión en salud.

Otro de los beneficios de los planes voluntarios de salud es el impacto en la cobertura y calidad de los servicios prestados, dado que una persona que cuenta con dichos planes prefiere usar el POS. Este comportamiento del consumidor de seguros de salud genera una externalidad positiva, ya que se refleja un porcentaje de ahorro significativo en el POS frente al gasto que hubiera representado si no tuviera el plan voluntario. Así, por la obligatoriedad de la contribución al SGSSS y el efecto sustitución entre el uso del POS y el del plan voluntario, se crea una liberación de recursos financieros que redunda en una redistribución de estos hacia la población más necesitada.

Así mismo, el sistema de salud colombiano se encuentra todavía en desarrollo y la coyuntura muestra que los recursos públicos (contribuciones e impuestos) son limitados y la demanda es creciente, generando así un gasto mayor a la restricción presupuestal. Esta situación conduce al aumento del déficit en el sector salud y al deterioro del sistema, de manera que los planes voluntarios funcionan como un medio transitorio para evitarlo. De otra parte, los planes voluntarios traen beneficios adicionales para el perfeccionamiento del sistema ya que estos son una herramienta para incentivar la inversión en tecnología, infraestructura e investigación, lo que se traduce en una mejor calidad del sistema de salud.

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Los planes voluntarios hacen parte de la inversión total en salud, por lo que se debe incentivar su demanda. Esto trae beneficios en productividad, crecimiento económico, desarrollo del sistema de salud y una mayor liberación de recursos públicos, pues a medida que más personas lo conviertan en un sustituto del POS, se logrará un mayor ahorro en el sistema público y se podrán redistribuir más recursos, mejorando así la cobertura y calidad.

Para incentivar los planes voluntarios de salud, lo primero y más importante es educar a la sociedad en cuanto a estos productos por medio de campañas de promoción, capacitación y educación en las cuales se muestren los beneficios que este tipo de planes traen tanto para la sociedad, como para los individuos. Estas actividades también deben informar sobre los diferentes planes que existen en el mercado colombiano para así in-crementar el uso de los mismos.

Igualmente, el Gobierno debe impulsar este tipo de servicios que llegan a toda la población y que no son exclusivos de personas de altos ingresos. La experiencia interna-cional demuestra que la forma de hacerlo es a través de los incentivos tributarios tales como las deducciones de impuestos y el tratamiento especial en los impuestos con los que se gravan este tipo de servicios (IVA). En este sentido, el Gobierno en la Ley 1507 de 2012 (reforma tributaria) implementó estos beneficios mediante una tarifa especial en el IVA (5%) y la posibilidad de deducir los pagos en este tipo de planes del impuesto a la renta, hasta cierto límite.

Este medidas toman tiempo en reflejarse en el mercado real y se esperaría que tengan un impacto positivo en la demanda por planes voluntarios de salud, de manera que más personas accedan a ellos y utilicen cada vez menos el sistema público.

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - … · En la cuarta parte se estudian los planes...

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