Sistema primario de rodilla Innex MIS Tecnica quirurgica ... · disponer de una radiografía...

Flexibilidad a través de la modularidad

Sistema primariode rodilla Innex®

MIS

Técnica quirúrgica

Limitación de responsabilidadEl presente documento está dirigido exclusivamente a médicos y no se ha concebido para personas profanas en la materia.

La información sobre productos o procedimientos que contiene el documento es de índole general y no refleja ni constituye consejos nirecomendaciones médicos. Como en ningún caso pretende constituir la expresión del planteamiento diagnóstico o terapéutico de casosclínicos individuales, es indispensable realizar una exploración y un asesoramiento individualizados de cada paciente, tareas a las queen ningún momento suple ni la totalidad ni parte del documento.

La información que contiene el documento la han obtenido y recopilado expertos médicos y empleados cualificados de Zimmer.Aunque, según el leal saber y entender de Zimmer y de los expertos y las personas que la han recopilado, es exacta, Zimmer no asumeresponsabilidad alguna respecto al hecho de que la información sea exacta ni respecto a su completitud o calidad, ni es responsableante los daños materiales o pérdidas inmateriales que pueda provocar su uso.

3Sistema primario de rodilla Innex MIS – Técnica quirúrgica

Índice

Prótesis con piezas intermedias móviles 4

Prótesis con piezas intermedias fijas 5

Artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva

Introducción a la técnica MIS 6

Indicación 7

Contraindicación 7

Planificación preoperatoria 8

Planificación preoperatoria con plantillas radiográficas 10

Torniquete 11

Colocación del paciente 11

Abordaje subvasto 12

Abordaje transvasto 12

Miniartrotomía medial 13

Preparación de partes blandas 14

Sinopsis de los pasos de corte 15

Instrucciones quirúrgicas

Preparación de la tibia 16

Preparación del fémur 22

Preparación del vástago de anclaje (opcional) 37

Colocación de los componentes de prueba 38

Preparación de la rótula (opcional) 40

Montaje del vástago de anclaje (opcional) 42

Implantación 45

Sistema de rodilla Innex

Combinaciones (piezas intermedias móviles) 48

Combinaciones (piezas intermedias fijas) 49

4 Sistema primario de rodilla Innex MIS – Técnica quirúrgica

Prótesis con piezas intermedias móviles

Innex Tipo CR (CruciateRetaining)

Pieza intermedia móvil con conservacióndel cruzado.

Para conservar el ligamento cruzadoposterior.

Indicada en caso de:

• Gonartrosis con suficiente ligamentocruzado posterior.

• Deformidad en varo / valgo leve o quepermite corrección pasiva.

• Déficit de extensión leve o moderado.

• Estabilidad ligamentosa suficiente.

Innex Tipo UCOR (Ultra-Congruent OnlyRotating)

Pieza intermedia móvil ultracongruente sólorotatoria.

Para resecar el ligamento cruzado posterior.


• Gonartrosis con ligamento cruzado posteriorinsuficiente y poliartritis crónica.

• Contractura parcial con deformidad en varo /valgo moderada.

• Déficit de extensión moderado o grave.

• Estabilidad de ligamentos colateralessuficiente.


Prótesis con piezas intermedias fijas

Innex Tipo FIXCR (CruciateRetaining)

Pieza intermedia fija con conservacióndel cruzado.Para conservar el ligamento cruzadoposterior.


• Gonartrosis con suficiente ligamentocruzado posterior.

• Deformidad en varo / valgo leve o quepermite corrección pasiva.

• Déficit de extensión leve o moderado.

• Estabilidad ligamentosa suficiente.

• Mayor riesgo de dislocación de lapieza intermedia móvil pordesequilibrio ligamentoso residual.

Innex Tipo FIXUC (Ultra-Congruent)

Pieza intermedia fija ultracongruente.Para resecar el ligamento cruzadoposterior.


• Gonartrosis con ligamento cruzadoposterior insuficiente y poliartritiscrónica.

• Contractura parcial con deformidad envaro / valgo moderada.

• Déficit de extensión moderado ograve.

• Estabilidad de ligamentos colateralessuficiente.

• Mayor riesgo de dislocación de lapieza intermedia móvil pordesequilibrio ligamentoso residual.


Artroplastia total derodilla mínimamenteinvasiva

Introducción a la técnica MISSi bien no se ha llegado todavía a unconsenso sobre la definición de laartroplastia total de rodillamínimamente invasiva, son varios losparámetros a tener en cuenta como,por ejemplo, la longitud de la incisióncutánea, la magnitud de la seccióntransversal de los tendones y músculosdel aparato extensor y la cápsulaarticular, así como el grado de resecciónósea y manipulación de la rótula.Aunque es importante para lospacientes, la longitud de la incisióncutánea no debe ser el único criterio atener en cuenta para su definición, yaque varía de forma sustancial según laposición de la rodilla. Para que unaartroplastia total de rodillamínimamente invasiva sea más indoloray permita una recuperación rápida,resulta esencial minimizar lostraumatismos al mecanismo extensor. Elobjetivo de la cirugía mínimamenteinvasiva es limitar la disecciónquirúrgica sin comprometer laartroplastia de rodilla.

El abordaje subvasto en la artroplastiatotal de rodilla mínimamente invasivapermite mantener intacto el vastointerno y su tendón. La rótula selateraliza pero no se evierte, y no esobligatoria una resección superficialpara obtener una exposición adecuada.Asimismo, el abordaje ofrece un accesoanterior directo a la rodilla, lo quefacilita el equilibrado de partesblandas. Al contrario de los demásprocedimientos, la tibia es la que secorta primero, y los siguientes cortesóseos se supeditan a la tensión de laspartes blandas.

Artrotomía transvasto Zimmer® MIS™ Artrotomía subvasto Zimmer MIS Artrotomía pararrotuliana medial ZimmerMIS


IndicaciónDebe seleccionarse cuidadosamente alos candidatos a una artroplastia totalde rodilla mínimamente invasiva.Asimismo, debe limitarse su indicaciónpara no tener problemas durante laoperación ni complicar la posteriorasistencia al paciente.

Las rodillas en varo leve o moderadoinferior a 10° son una indicaciónfavorable, ya que es fácil acceder a lacápsula articular medial. Asimismo, laindicación se limita a las rodillas envalgo leve inferior a 15° y susceptiblede corrección pasiva porque es másdifícil acceder a la cara lateral y lasliberaciones de ligamentos lateralesson más difíciles. Tiene que ser posibleuna flexión hasta aproximadamente 90°para lateralizar la rótula.

Por último, los fémures estrechos sonmás fáciles de manipular porque latracción de partes blandas se produceprincipalmente en la cara lateral.

ContraindicaciónLas deformidades en varo gravesprecisan de liberaciones para las queuna incisión mínima resulta insuficiente.Las contracturas en flexión no debensuperar los 15°, ya que es difícil realizarliberaciones posteriores extensas através de incisiones mínimas.

Los pacientes con un índice de masacorporal alto no son tan buenoscandidatos a una artroplastia total derodilla mínimamente invasiva porque,debido a su grosor, el tejidosubcutáneo reduce la visibilidad. Si, porel contrario, el tejido subcutáneo esextremadamente delgado, éste cuestade retraer y tiende a presentarproblemas de cicatrización.

Planificaciónpreoperatoria

La planificación preoperatoria, que esesencial para el éxito de la operación,incluye la indicación, evaluación ypreparación de la cirugía, así como laeducación del paciente, las exploracionesmédicas preoperatorias pertinentes, laevaluación del riesgo de la operación y laelección de la anestesia.


La realización de radiografíaspreoperatorias resulta, por otra parte,crucial para la planificación de la cirugía.Recomendamos una radiografía con elpaciente apoyado sobre una pierna enproyección anteroposterior (AP) y unaradiografía de la longitud total de lapierna con el paciente apoyado sobre lasdos piernas. Además, puede resultar útildisponer de una radiografía lateral de laarticulación de la rodilla en 90° deflexión o en extensión, así como unaproyección tangencial de la rótula en 40°de flexión.

Las radiografías de la longitud total de lapierna permiten detectar desviacionesaxiales y deformidades de las diáfisis delfémur y la tibia. También ayudan adeterminar si se aplica una alineaciónintramedular o extramedular.

Además, permiten representargráficamente los ejes mecánico yanatómico de la pierna y determinar elángulo femoral a, que es la diferenciaentre ambos (véase la página 10) y sueleser de unos 6°, en función de lamorfología y según el tamaño del fémur.El corte femoral distal lo determina elcasquillo adaptador de ángulo femoral, yel casquillo se selecciona en función delángulo femoral a (véanse las páginas 24y 26). Se dispone de tres casquillosadaptadores de ángulo femoral con unángulo valgo de 4°, 6° y 8°.

El punto de entrada de la guía dealineación intramedular, que sedetermina prolongando la línea del ejeanatómico del fémur, suele localizarseligeramente medial al centro de loscóndilos del fémur.

La cantidad de resección tibial se puededeterminar en la radiografía de lalongitud total de la pierna. De este modose puede evaluar la magnitud de laresección ósea medial y lateral (véase lapágina 10), algo especialmenteimportante en caso de defectos óseosextensos, para evitar una reseccióndemasiado radical. En las artroplastiasprimarias de rodilla lo mejor es tratar losdefectos con autoinjerto óseo.


La pendiente posterior de la mesetatibial, que se determina con unaradiografía lateral, suele oscilar entre 3°y 10°.

Con la radiografía lateral se determina lapresencia de rótula alta o baja.Asimismo, en la proyección tangencial sedetecta toda inclinación o subluxaciónde la rótula. Esta información esimportante a efectos de las decisionesque se tomen durante la cirugía enrelación con el mecanismo extensor.

No se recomienda resuperficializar larótula de forma rutinaria. De hecho, cabecuestionar el uso de resuperficializaciónen caso de rótula alta o baja.

Se dispone de implantes rotulianoscementados de cuatro tamaños para loscasos en que esté indicado reemplazar larótula.


Planificaciónpreoperatoria conplantillas radiográficasCuando analice la radiografía AP de lalongitud total de la pierna, serecomienda que proceda del modosiguiente:

1. Dibuje en la radiografía el ejeanatómico del fémur (A). Si el fémurestá demasiado curvado, en lugar dela línea A debe dibujar una línea querefleje la alineación intramedular.

2. Dibuje en la radiografía una líneadesde el centro de la cabeza delfémur hasta el centro de la rodilla(eje mecánico D).

3. El ángulo entre el eje anatómico y eleje mecánico (a, ángulo de valgofemoral) determina qué casquilloadaptador de ángulo femoral seutilizará (véase la página 24).El ángulo valgo a, que suele oscilarentre 4° y 8°, se debe determinar encada paciente.

4. Dibuje el eje de la tibia (B), ydetermine el plano de reseccióntibial (E) perpendicular a B. Tenga laprecaución de no resecar en excesoen caso de defectos tibiales.

5. Determinación preoperatoria deltamaño de los componentes y de laprofundidad de resección con lasplantillas radiográficas enproyección AP y lateral.

6. Tras la resección, el eje mecánico dela pierna (C) debe coincidir con laslíneas D y B.

A Eje anatómico del fémurB Eje de la tibiaC Eje mecánico de la piernaD Eje mecánico del fémurE Profundidad de resección de la tibia (mm)α Ángulo valgo

Preoperatorio Postoperatorio

C

D

Aα α

C A

E

B


Torniquete

La operación se realiza con el pacientebajo anestesia general o intradural. Si seutiliza un torniquete, el dolor en elpostoperatorio disminuye de formaimportante. Además, el torniquete pinzael cuádriceps y antagoniza su tensión.Para la cirugía mínimamente invasiva senecesita una miorrelajación óptima.Además, el paciente corre menos riesgossi se controla la hemorragia durante latotalidad del procedimiento que si sólose controla al final de la operación. Si esnecesario aplicar un torniquete, se debecolocar lo más alto posible e hinchar auna presión máxima de 100 mm Hg porencima de la presión sistólica.

Colocación del paciente

Sitúe al paciente en decúbito supino.Flexione la rodilla del paciente a 90°.Coloque sobre la mesa una almohadacilíndrica y un soporte lateral parafacilitar la extensión y flexión de lapierna. También puede utilizar unposicionador de rodilla, ya que laposición de la rodilla se tiene quecambiar con frecuencia durante laoperación para optimizar el acceso a latibia y al fémur y aprovechar al máximo la“ventana” de partes blandas.

Abordaje subvasto

Comience practicando una incisión enla línea media desde el polo proximalde la rótula hasta la tuberosidad tibial(página 6). La parte proximal de laincisión es necesaria para introducir elcomponente femoral, y la distal esnecesaria para el corte tibial. Corte eltejido subcutáneo hasta el nivel de lafascia en línea con la incisión cutánea.A continuación sepárelo con disecciónroma de la fascia por encima del vastointerno y el retináculo medial. Continúela disección por debajo de la piel endirección proximal sobre la cara medialpor encima del vasto interno. Practiqueuna incisión en el retináculo medialinmediatamente medial a la rótula y altendón rotuliano. Eleve el tejidosubcutáneo y la piel con dosseparadores de Langenbeck y continúecon una disección cortante en proximala lo largo del borde inferior del vastointerno y hacia abajo medialmente altabique intermuscular. A continuaciónprosiga la disección roma con unatorunda para levantar el vasto internodel tabique en proximal tanto como seaposible. Continúe hasta el hiatotendinoso del aductor mayor. Tengacuidado de no dañar la arteria ni lavena femoral. Para finalizar, practiqueuna incisión en la cápsula articular pordebajo del vasto interno en direcciónproximal hasta la bolsa superior.

En la articulación, reseque la parteanterior del menisco interno, elligamento cruzado anterior, la parteanterior del menisco externo y la parteinferior del panículo adiposo de Hoffa.La resección parcial del panículoadiposo de Hoffa evita una compresiónpostoperatoria dolorosa.

Abordaje transvasto1

Practique una incisión pararrotulianamedial en la cápsula, conservandoaproximadamente 1 cm de peritendón ycápsula medial al tendón rotuliano(página 6). Este paso es importantepara facilitar un cierre completo de lacápsula. Divida la fascia envolventesuperficial del cuádriceps por víapercutánea en dirección proximal a lolargo de unos 6 cm. Así se moviliza elcuádriceps y se permite una traslaciónlateral significativamente mayor delmúsculo, minimizándose al mismotiempo la tensión sobre la inserción deltendón rotuliano.

Divida el vasto interno oblicuoaproximadamente 1,5–2 cm.

Despegue con disección roma la incisióncutánea aproximadamente 1–2 cmalrededor de la rótula. Flexione un poco larodilla del paciente y retire una terceraparte del panículo adiposo de la caraposterior.

Puede optar por una eversión o unasubluxación de la rótula. Si opta por laeversión, libere el ligamentofemororrotuliano lateral para facilitar laeversión total y traslación lateral de larótula. A continuación eviertasuavemente la rótula con ganchos demano de tres o dos puntas. No dañe lainserción del extensor. Para evertir larótula con mayor facilidad, flexionelentamente la articulación del pacientey sitúe la tibia en rotación externamientras aplica una presión suave. Unavez evertida la rótula, mantenga laeversión de la rótula y el mecanismoextensor con un separador de Hohmannde tamaño estándar o con dosseparadores de Hohmann pequeños alo largo del ensanchamiento lateral dela metáfisis tibial.

Retire los osteofitos de gran tamañoque pueda presentar la rótula.

Libere el ligamento cruzado anterior, siestá presente. Realice una disecciónsubperióstica a lo largo de la tibiainterna y externa proximal hasta el nivelde la inserción del tendón tibial. Acontinuación libere la cápsula lateral(menos de 5 mm) para así minimizar latensión sobre el mecanismo extensor.


Atención

Es esencial mantener una tensiónmínima del tendón rotuliano durante latotalidad del procedimiento, yespecialmente durante la eversión de larótula y la colocación del paciente.Asegúrese, además, de que la divisióndel vasto interno oblicuo nunca seprolongue más de 4,5 cm proximalmentedurante la separación. En caso contrario,puede causarse daño neurovascular a lacara interna del cuádriceps.2

Miniartrotomía medial3

La artroplastia total de rodillamínimamente invasiva se puederealizar con una artrotomíapararrotuliana medial limitada. Realiceuna incisión de 10– 14 cm en la líneamedia desde la cara proximal de latuberosidad tibial hacia el bordeproximal de la rótula. Tras la disecciónsubcutánea, cree colgajos mediales ylaterales, y diseccione en proximal ydistal para exponer el mecanismoextensor. Así se movilizan la piel y eltejido subcutáneo durante elprocedimiento. Debido a la elasticidadde la piel, la incisión se estira 2– 4 cmmás, lo que ofrece una mayorexposición de la articulación de larodilla con la rodilla en flexión.

El objetivo de la cirugía mínimamenteinvasiva es limitar la disecciónquirúrgica sin comprometer laartroplastia de rodilla. Aunque laartrotomía pararrotuliana medial seutiliza para exponer la articulación, lalongitud de la división proximal deltendón del cuádriceps sólo permite lasubluxación lateral de la rótula, no sueversión. Comience con una incisión de2– 4 cm del tendón del cuádriceps. Sitiene dificultades a la hora de desplazarla rótula hacia lateral, o si existe elriesgo de desgarro del tendón rotuliano,prolongue la artrotomía hacia proximala lo largo del tendón del cuádricepshasta que obtenga una exposiciónadecuada.

Subluxe la rótula hacia lateral y coloqueunos separadores para proteger laspartes blandas de soporte. La incisiónse puede desplazar como si fuera una“ventana móvil” de medial a lateral y deproximal a distal, si resulta necesario,para obtener una mejor visualizaciónsin aplicar una fuerza indebida sobre lapiel ni los tejidos subcutáneos.


Si desea más información, consulte lassiguientes referencias:

1 Abordaje transvasto de la técnica quirúrgica delSistema Natural-Knee II MIS.

2 Cooper RE, Trinidad G, Buck, WR. MidvastusApproach in Total Knee Arhtroplasty. J Arthroplasty1999: 14 (4): 505–508

3 Miniartrotomía medial de la técnica quirúrgica delSistema Natural-Knee II MIS.


Preparación de partesblandas

El objetivo es mantener un espaciorectangular constante durante laflexión y la extensión tras la resecciónósea. El espacio no debe serromboidal.

Algunos cirujanos que recomiendanrealizar las liberaciones de partesblandas necesarias antes de realizarlos cortes óseos prefieren el métodode la “tibia primero”. Recomiendan elsiguiente procedimiento:

1. Abra la articulación de la rodilla yrealice un equilibrado preliminar de las partes blandas adecuado a la situación. Retire los osteofitos.

2. Realice los cortes óseos conforme a la planificación preoperatoria.

3. Realice un ajuste de precisión de laspartes blandas después decomprobar los espacios en flexión yextensión con el calibre de horquillas o, a más tardar, despuésde introducir la prótesis de prueba.

Así se evita una liberación demasiadoextensa que provocaría laxitud de losligamentos después de la introduccióndel implante definitivo.

Partiendo de sus observaciones, losautores recomiendan resecar de 1⁄2 a 3⁄4

del panículo adiposo de Hoffa, conindependencia del abordaje quirúrgico.La fibrosis o una compresión delpanículo adiposo pueden provocardolor anterior de rodilla.1

Para mantener la continuidad de lacápsula articular debe dejar intacta labase del menisco cuando reseque elmenisco o sus restos.

Extensión Flexión

1 S. Dye et al., Am. J. Sports Med., 1998, Vol. 26,No. 6: 773–777

Es importante definir primero el espacioen flexión y a continuación ajustar elespacio en extensión al espacio enflexión, y no al revés. Sólo es posible uncorrecto equilibrio ligamentoso de laprótesis si los espacios en flexión yextensión son idénticos.


Sinopsis de los pasos de corte

Método de la “tibia primero”

1. Corte de la tibia

2. Corte del fémur anterior / posterior

3. Corte del fémur distal

4. Cortes en bisel y receso troclear

5. Corte de la rótula (opcional). El cortede la rótula se puede realizar alprincipio de la cirugía para obteneruna mejor exposición de laarticulación.

Atención¡Sólo deben usarse hojas de sierra de 1,3 mmpara todos los cortes óseos!

1a

1b

2a

2b

3

4b

4a 4c

5

D

E

G

C

F


Instrucciones quirúrgicasPreparación de la tibia

1. Corte de la tibiaRealice el corte 1a y 1b si utiliza el tipo CR yel tipo FIXCR o el corte 1b sólo si utiliza eltipo UCOR y el tipo FIXUC (véanse los pasosde corte en la página 15).

Variantes extramedulares

Preparación de la guía de alineación tibialMonte la guía de alineación tibial como seindica a continuación:

1. Bloquee el tubo guía de broca (A) en laposición exterior. Como el tubo es cónico,basta con presionarlo, sin necesidad deque esté provisto un mecanismo debloqueo mecánico. (Fig. 1)

2. Sitúe el bloque de corte tibial (B) sobre laguía de alineación tibial (Fig. 2)deslizándolo sobre las dos barras guíaverticales. El Sistema de Rodilla Innexofrece dos bloques de corte tibialasimétricos para resección primaria y dosbloques de corte de corrección tibial de 2°para resección de corrección.

3. Gire el tornillo de ajuste de altura (C)hacia arriba hasta cuando pueda (topemecánico). Puede desplazar el tornillo deajuste de altura sobre las roscas conmayor libertad pulsando el botón debloqueo (D). (Fig. 2)

4. Fije provisionalmente la longitud ypendiente de la guía de alineación tibialcon los tornillos de bloqueo de longitud(E) y de pendiente (F). (Fig. 2)

5. Fije el tornillo de bloqueo distal (G) enplano medial/lateral (M/L) para ajustarsea la pendiente en varo/valgo del cortetibial proximal. Está marcada la posiciónneutra. (Fig. 2)

Colocación de la guía de alineación tibialFije la guía de alineación tibialproximalmente en el centro de la mesetatibial, en el área de la tuberosidad tibial,con una aguja guía provista de cabeza.Clave la aguja con el martillo a través deltubo guía para que se pueda seguir girandola guía de alineación tibial. Fije la longituddefinitiva en la guía de alineación tibial conel tornillo de bloqueo (E). (Fig. 3)

B

A

A

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3


Determinación de la rotación

La rotación correcta para la alineacióntibial se define bien, por norma general,si se siguen los cuatro consejos deorientación siguientes:

1. El punto de referencia de la tibiaproximal es un punto imaginario, unos5 mm medial desde el centro de latuberosidad tibial. Debe alinear laguía de alineación tibial con estepunto.

2. Dos agujeros distales de la guía dealineación tibial (tenga en cuentaderecha/izquierda) permiten alinearla guía en paralelo al eje maleolar.Utilice clavos de Steinmann a talefecto.

3. Normalmente, la guía de alineacióntibial apunta hacia distal en ladirección del 2.º metatarsiano.

4. Además, también se puede alinear laguía de alineación tibial en la porciónmedia de la articulación del tobilloliberando el tornillo de tope (G). (Fig. 4)

Una vez realizada correctamente laalineación, fije la guía de alineación tibialproximalmente en su posición con unasegunda aguja guía provista de cabeza.(Fig. 5)

Determinación de la pendienteEl ángulo de la pendiente posterior delcorte tibial se ajusta a la inclinaciónfisiológica de la meseta tibial (conformea la planificación preoperatoria). Un cortetibial inclinado dorsalmente mejora lacapacidad de flexión de la rodilla eimpide una hiperextensión de lostendones durante la flexión.

El ángulo de pendiente se estableceliberando el tornillo de tope distal (F) ymoviendo la parte distal de la guía dealineación tibial. (Fig. 5)

AtenciónTambién puede utilizar como punto dereferencia la porción media de la articulacióndel tobillo. El tendón del músculo tibialanterior se palpa con facilidad a nivel de laarticulación del tobillo. Este puntocorresponde aproximadamente al centro dela parte superior de la articulación del tobillo.También puede utilizar el borde lateral deltendón como punto de referencia para laporción media de la articulación del tobillo.Este borde está más distal, a la altura de laparte superior de la articulación del tobillo.

AtenciónFijar la alineación tibial en paralelo al ejediafisario de la tibia corresponde a unapendiente posterior de 6°.

AtenciónPara comprobar la inclinación fisiológica de lameseta tibial sitúe la guía de resecciónenrasada sobre el bloque de corte.

AtenciónSi utiliza un sistema de anclaje, tiene queseleccionar cuidadosamente la inclinaciónposterior del corte tibial para impedir que elvástago de anclaje comprima la cortical tibialanterior.

G

F

Fig. 4

Fig. 5


Opción intramedular

Apertura del canal medularSitúe la rodilla del paciente en flexióncompleta y subluxe la tibia haciaadelante con un separador de Hohmann.

Determine el punto de introducción de labarra de alineación intramedularpartiendo de las radiografías AP ylaterales.

Por lo general, está situadomediolateralmente en la porción mediadel plano tibial. En dirección AP seencuentra directamente en la zona deinserción del ligamento cruzadoanterior. (Fig. 6/7)

Abra el canal medular con la broca de∅ 8 mm. Asegúrese de que la brocaentre en la metáfisis tibial lo más cercaposible del centro. (Fig. 8)

Limpie el canal intramedular por mediode aspiración antes de introducir la barraintramedular, para así reducir el riesgode embolia grasa.

Introduzca cuidadosamente la guía dealineación intramedular con movimientosde giro y retire a continuación el mango.(Fig. 9)

Colocación de la guía de alineación tibialDeslice la guía de alineación tibial sobrela barra intramedular, y fije la posición derotación con una aguja provista decabeza. (Fig. 10)

Los pasos a seguir a continuación son loscorrespondientes a las variantesextramedulares (a partir de la página 16).

CorrectoFig. 6/7 Fig. 8

Fig. 9

Fig. 10


Determinación de la altura de resección

Atornille y fije con firmeza el palpador tibialsobre el bloque de corte tibial. (Fig. 11)

Ajuste la altura de resección valiéndosedel extremo del palpador tibial. Hagabajar el bloque de corte tibial con eltornillo de ajuste de altura (C) hasta quela punta del palpador se encuentre en elpunto más alto del compartimientointacto, posición que correspondeaproximadamente a la línea articularfisiológica. Es importante que se asegurede que el tornillo de ajuste de altura (C)esté siempre en contacto con el bloquede corte tibial (B). (Fig. 11)

Realice la resección tibial 10 mm pordebajo del punto más alto delcompartimiento intacto (plano deresección). Por otra parte, cuandodetermine la altura de la resección debetener en cuenta que el compartimientointacto también puede presentardefectos de cartílago.

Si es necesario, puede hacer descenderel plano de resección en incrementos de2mm girando el tornillo de ajuste dealtura (C) 360° en el sentido de lasagujas del reloj.

Una vez haya fijado el tornillo de ajustede altura (C) al nivel de reseccióndeseado, retire el palpador tibial paraque el bloque de corte tibial (B) seasiente al nivel correcto.

Antes de realizar el corte definitivo,compruebe el plano de resección con lagalga de resección, comprobaciónespecialmente importante en caso dedefectos óseos de la tibia. (Fig. 12)

B

C

0

–10

AtenciónLa punta del palpador tibial (0 mm) seencuentra a la misma altura que el plano decorte del bloque de corte tibial. El plano deresección deseado se ajusta manualmentegirando el tornillo de ajuste de altura (C). El bloque de corte tibial es conducidodirectamente al nivel del plano de resecciónrecomendado por medio de la punta delpalpador tibial (–10 mm).

Fig. 11

Fig. 12

C

E


Fijación del bloque de corte tibial

Libere los casquillos de guía de brocagirando y aplicando una leve presión y,al mismo tiempo, empujando haciaadelante sobre el borde anterior de latibia. De este modo se garantiza uncontrol óptimo de la broca.

Taladre el primer agujero (3,2 mm) y fijecon un clavo de Steinmann. Prepare elsegundo agujero de la misma forma.(Fig. 13)

Puede utilizar un tercer clavo deSteinmann y un cuarto clavo deSteinmann oblicuo para aumentar lafijación y mejorar la estabilidad.

Retirada de la guía de alineación tibialRetire la guía de alineación tibial, aexcepción del bloque de corte tibial, talcomo se indica a continuación:

1. Mueva el tornillo de ajuste de altura(C) hasta su punto más bajo (véasela página 16).

2. Afloje el tornillo de tope (E) paraliberar la porción distal de la guía dealineación.

3. En caso necesario, puede retirarpreviamente la aguja provista decabeza. (Fig. 14)

Comprobación de la alineación

Conecte el mango modular al bloque decorte tibial e introduzca la barra dealineación a través del mango (paracomprobar que la alineación del bloquede corte sea correcta). (Fig. 15)

Corrija la posición del bloque de cortetibial si la guía de alineación estádesviada respecto a la porción media dela articulación del tobillo. Con el bloquede corte de corrección tibial de 2° serealiza una corrección de 2°. (Fig. 16) Encaso de que la desviación sea superior a2°, vuelva a colocar el bloque de cortetibial.

AtenciónSe recomienda clavar directamente el clavode Steinmann (sin pretaladrado) si elligamento rotuliano se encuentra en lasinmediaciones del agujero para no dañar, así,el ligamento rotuliano.

Fig. 13

Fig. 14

Fig. 15 Fig. 16


Resección tibial (tipos CR y FIXCR)

Determine el tamaño aproximado delcorte para el ligamento cruzadoposterior con la placa tibial de prueba.Márquelo con electrocauterización yproteja el ligamento con un osteótomo.

Realice dos cortes sagitales (corte 1a,página 15) con una sierra alternativa.(Fig. 17)

Conecte el dispositivo de retención dehojas de sierra al bloque de corte tibial.Reseque la tibia protegiendo al mismotiempo los ligamentos colaterales (corte1b, página 15). (Fig. 18)

Debe finalizar el corte con la sierra parapoder retirar el hueso resecado en unasola pieza, ya que más tarde es difícilresecar residuos posteriores.

Resección tibial (tipos UCOR y FIXUC)

Cuando se implantan los tipos UCOR yFIXUC, el ligamento cruzado posterior sereseca. La resección tibial se limitaúnicamente al corte tibial horizontal(corte 1b, página 15).

En las piezas intermedias definitivas(implantes definitivos) no hay espaciopara el ligamento cruzado posterior.

Fig. 17

AtenciónDebe sustituir los clavos de Steinmann porlos marcadores de agujeros cortos. Si mástarde desea resecar más, se pueden volver ainsertar los clavos de Steinmann.

Fig. 18


Preparación del fémur

Flexione la rodilla del paciente 90° paraacceder al fémur desde la parte frontal.Reseque los osteofitos tanto del fémurcomo de la tibia (véase el apartadosobre manipulación de partes blandas,página 14). Realice un equilibradoligamentoso mediolateral preliminar.Con la técnica mínimamente invasiva esmás fácil acceder al compartimientomedial. Eleve con un separador en Z elvasto interno respecto al fémur distal,maniobra que facilita la resecciónfemoral anterior y evita posibles dañosmusculares.

2. Cortes femorales A/P

(Cortes 2a y 2b)

Apertura del canal medularAunque los osteofitos deben haberseretirado antes de este paso,

retírelos ahora, para facilitar laorientación, si aún queda alguno.

Sitúe la guía de broca intercondíleafemoral sobre el fémur distal, porencima de la escotadura intercondílea, yclávela. La alineación tiene que coincidircon el eje longitudinal del fémur enambos planos. (Fig. 19–22)

El punto de introducción intercondíleode la guía de broca intercondílea femoraltiende a encontrarse algo medial a lalínea media. Puede apreciarse en laradiografía AP preoperatoria del fémur(radiografía de la longitud total de lapierna).

Abra el espacio intramedular con labroca de ∅ 8 mm. Alinee la broca con eleje anatómico del fémur. (Fig. 22)

Si es necesario, puede clavar la broca enmayor profundidad retirando la guía debroca.

Fig. 19Correcto

Fig. 20Incorrecto

Fig. 21Incorrecto

Fig. 22


Limpie el canal intramedular por medio deaspiración antes de introducir la guía dealineación intramedular, para así reducirel riesgo de embolia grasa. Introduzcacuidadosamente la barra de alineacióncon movimientos de giro y retire acontinuación el mango. (Fig. 23)

Dimensionado del componente femoral

Determine el tamaño del componentefemoral en dirección tanto A/P como M/L.

Monte el medidor de tamaño femoralsobre la barra de alineación intramedularpara determinar la dimensión A/P delcomponente femoral. (Fig. 24)

Las dos patas del medidor de tamañofemoral tienen que estar en contacto conlos cóndilos posteriores. La punta delpalpador debe apoyarse sobre la corticalfemoral anterior.

Sitúe la punta del palpador sobre elpunto más profundo de la corticalfemoral anterior por encima del bordecartilaginoso para obtener una mediciónóptima.

Lea el tamaño del componente femoralen la escala vertical. Si el tamaño leído seencuentra entre dos tamaños, elija elmás pequeño.

Compruebe la dimensión en direcciónM/L con el calibre femoral. (Fig. 25) Si eltamaño leído se encuentra entre dostamaños, esta medición puede facilitar laelección del componente definitivo.Puede comprobar el tamaño determinadoen dirección A/P con el otro extremo delcalibre femoral.

AtenciónLas letras de la escalavertical indican el tamañodel componente femoral(S, M, L para pequeño,medio y grande). Eltamaño M Slim (MEstrecho) tiene ladimensión A/P de untamaño M, y la dimensiónM/L de un tamaño S+.

Fig. 23

Fig. 24

Fig. 25


Resección A/PElija la guía de corte A/P en función deltamaño de componente femoraldeterminado previamente. Determine elcasquillo adaptador de ángulo femoralsegún el ángulo en valgo. (Fig. 26)Inserte el casquillo en la guía de corteA/P. Como la guía de resección A/P es dediseño simétrico, el botón de liberaciónrápida (I) puede estar en la cara medialo en la cara lateral. Cuando inserte elcasquillo adaptador de ángulo femoral,la flecha del botón de liberación rápidadebe apuntar a la palabra “open”(“abierto”).

El ángulo del casquillo (4°, 6° u 8°) debecorresponderse con el ángulo valgo a(véase la página 10). El ángulo valgosuele ser de unos 6°.

Si el ángulo α se encuentra entre dosángulos de casquillo, seleccione elángulo inmediatamente inferior pararodillas varas, o el inmediatamentemayor para rodillas valgas.

Conecte el palpador femoral anterior a laguía de corte A/P. (Fig. 26)

Deslice la guía de corte A/P preparadasobre la barra de alineaciónintramedular. Sitúe la punta delpalpador sobre el punto más profundode la cortical femoral anterior porencima del borde cartilaginoso paraobtener una medición óptima. Acontinuación fije el palpador femoral conel tornillo (H) en el ajuste correcto detamaño. (Fig. 27)

Realice una alineación aproximada de larotación femoral respecto al ejeepicondíleo o el eje femoralanteroposterior. Bloquee el casquilloadaptador de ángulo femoral en el planoA/P con el botón de liberación rápida (I).La flecha del botón de liberación rápidadebe apuntar a “lock” (“bloqueado”).(Fig. 28) Ahora retire el palpadorfemoral.

H

I

Fig. 26

Fig. 27

Fig. 28

AtenciónEn las rodillas varas suele preferirse unángulo femoral de 4°–6°, y en las valgas, de6°–8°. De esta forma se facilita elequilibrado ligamentoso y se emulan lascondiciones anatómicas individuales de laarticulación de la rodilla.


Establecimiento de la rotación femoral y latensión ligamentosaIntroduzca el equilibrador en la guía decorte A/P. Para facilitar su montaje, elequilibrador debe estar en la posiciónmínima. Extienda a continuación elequilibrador hasta la mínima altura tibialglobal de 10 mm, que es el primer tope.(Fig. 29) La rotación externa deseada de laguía de corte A/P (3°, aproximadamente) sesuele obtener automáticamente igualandola tensión de las partes blandas mediales ylaterales subiendo el equilibrador.

Compruebe la rotación femoral a través deleje epicondíleo y la línea de Whiteside conla ayuda de 2 clavos de Steinmannintroducidos lateralmente en la guía decorte A/P. (Fig. 29)

Repita la resección tibial si el espacio esdemasiado pequeño para el equilibrador o si,cuando se introduce el equilibrador, latensión ligamentosa es excesiva. Para ello,debe sustituir los marcadores de agujeroscortos por los clavos de Steinmann. Laresección se puede realizar en incrementos de2 mm. (Fig. 30) Si la tensión ligamentosa esinsuficiente, puede subir el equilibrador con eldestornillador hasta una altura implantariamás gruesa, hasta que obtenga la tensiónligamentosa deseada.

Fig. 29

Fig. 30


Si la tensión ligamentosa es insuficiente,puede extender el equilibrador con eldestornillador hasta una alturaimplantaria más gruesa, hasta queobtenga la tensión ligamentosa deseada.

El equilibrador cuenta con un mecanismode bloqueo instantáneo que se detieneen cada altura implantaria(10/12,5/15/17,5 mm). Para pasar a unimplante más grueso, pulse el botón ysuba el equilibrador.

Para seguir hacia el siguiente grosor,afloje el tornillo un cuarto de vuelta,pulse el botón y mueva las paletas haciael grosor siguiente con el destornilladoral mismo tiempo. (Fig. 31)

Taladre dos agujeros en la marca “0” dela guía de corte A/P y clave dos clavos deSteinmann. Retire el equilibrador.Compruebe la altura de resección con lagalga de resección para evitar resecar enexceso la cortical anterior. (Fig. 32) Lacortical anterior puede debilitarse si sereseca en exceso.

Realice el corte femoral anterior (corte 2a,página 15). Si el corte queda demasiadoanterior, puede hacer bajar el plano decorte (2 ó 4 mm) desplazando haciaabajo la guía de corte A/P . En tal caso,retire la barra de alineación intramedular.Realice el corte femoral posterior (corte2b, página 15). El dispositivo deretención de sierras conectable mejora laprecisión del corte. (Fig. 33) Reseque loscortes femorales protegiendo al mismotiempo los ligamentos colaterales.

AtenciónNo mueva el casquillo adaptador de ángulofemoral.En determinadas circunstancias, también tieneque ajustar el corte tibial (corte 1b, página 15)a la nueva situación. Asegúrese de no dañarlos ligamentos colaterales y (si utiliza los tiposCR/FIXCR) cruzado cuando realice el cortefemoral posterior.

Fig. 31

Fig. 32

Fig. 33


3. Corte femoral distal

(Corte 3)

Retire los osteofitos posteriores de loscóndilos femorales y, en caso necesario,libere la cápsula posterior antes derealizar el corte femoral distal. Así le serámás fácil determinar la profundidad de laresección femoral distal. Por otra parte,este procedimiento es especialmenteimportante en caso de contractura enflexión grave.

Montaje de la guía de corte distal y laplataforma anterior

Introduzca el brazo anterior en la guía decorte distal y deslícelo hasta la marca“primary” (“primaria”) después de pulsarel botón (F). (Fig. 34)

Conecte el brazo anterior y la guía decorte distal a la guía de corte A/P. La guíade corte distal tiene que quedarenrasada con el plano de resecciónfemoral anterior. Taladre dos agujeroscon la broca de ∅ 3,2 mm a través de losagujeros guía y fije la guía de corte distalcon clavos de Steinmann. (Fig. 35)

Retire el brazo anterior pulsando el botónde la guía de corte distal y tirando delbrazo hacia distal. A continuación retirela guía de corte A/P, los clavos deSteinmann y la barra de alineaciónintramedular. (Fig. 36) Monte ahora lasegunda parte (H) de la guía de cortedistal en la posición “0”. (Fig. 37)

AtenciónSi tiene problemas a la hora de deslizar laguía de corte distal sobre la guía de corte A/P,abra el botón de liberación rápida (G) de laguía de corte A/P. Para ello tiene que retirar elclavo de Steinmann de la guía de corte A/P.

F

G

Fig. 34

Fig. 35

Fig. 36

Fig. 37

H


Comprobación de la alineaciónExtienda la pierna del paciente paravalorar la alineación.

Conecte la guía de alineación y el mangomodular y conecte el conjunto a la guíade corte distal. (Fig. 38)

La guía de alineación debe seguir el ejemecánico de la pierna y quedar alineadacon el centro de la cabeza del fémur,aproximadamente dos anchos de dedomedial a la espina ilíaca anterosuperior.

Comprobación del espacio en flexiónJunte la placa espaciadora femoral y laplaca espaciadora tibial para formar lagalga espaciadora. Compruebe elespacio en flexión con la galgaespaciadora. (Fig. 40) La galgaespaciadora sin los insertos tibialescorresponde a la altura global mínimadel espacio de 10 mm.

AtenciónCorrija la posición del bloque de corte femoralsi la guía de alineación está desviada respectoa la porción media de la parte superior de laarticulación del tobillo. Es posible unacorrección de 2° si se selecciona un agujerode fijación distinto en el bloque de corte.(Fig. 39)

Fig. 38

Fig. 39

Fig. 40


En caso de que la tensión ligamentosasea insuficiente, añada dos insertostibiales del mismo grosor a la galgaespaciadora hasta que obtenga latensión ligamentosa deseada. (Fig. 41)

Repita la resección de la tibia si elespacio es demasiado estrecho para lagalga espaciadora o si la tensiónligamentosa es excesiva. (Fig. 42) Paraello debe sustituir los marcadores deagujeros cortos por los clavos deSteinmann.

Retire los clavos de Steinmann de la tibiaproximal si la altura de los dos espaciosen flexión es idéntica.

Comprobación preliminar del espacio enextensión

Extienda la articulación de la rodilla delpaciente y compruebe el nivel de laresección femoral distal con elEquilibrador. Deslice la placa espaciadorafemoral hacia el mango para que sepueda insertar la galga espaciadora entrela superficie de la resección tibial y laguía de corte distal. Este procedimientole permite valorar la altura del espacio enextensión.

Puede utilizar el equilibrador paracomprobar el espacio en extensión de lamisma forma que el espacio en flexión.(Fig. 43)

La altura de los espacios en extensión yflexión tiene que ser idéntica y se tieneque equilibrar la tensión ligamentosamediolateral (página 14).

AtenciónSi necesita realizar ajustes, puede desplazarla guía de corte distal hacia proximal o distalen incrementos de 1 mm.

Fig. 41

Fig. 42

Fig. 43


Conecte el dispositivo de retención desierras a la guía de corte distal y realice elcorte femoral distal (corte 3, página 15).(Fig. 44)

Retire la guía de corte distal femoral.

Comprobación definitiva de los espaciosen extensión y flexión

Introduzca la galga espaciadora en elespacio en extensión entre lasresecciones tibial y femoral con la piernadel paciente en extensión. El grosor de lagalga espaciadora en el espacio enextensión tiene que ser el mismo que enel espacio en flexión. Compruebe elequilibrio y la tensión ligamentosos, asícomo los ejes de la pierna. (Fig. 45/46)

Si no puede introducir la galgaespaciadora (porque el espacio enextensión es demasiado estrecho),reseque el fémur distal hasta que losespacios en extensión y flexión seanidénticos (véase la página 30).

Si los pasos quirúrgicos se han realizadoy comprobado correctamente, no deberíaproducirse la situación contraria (esdecir, que el espacio en extensión seamayor que el espacio en flexión).

Fig. 44

Fig. 45

Fig. 46


4. Cortes en bisel y recesotroclear (Cortes 4a, 4b, 4c y agujeros para lospivotes femorales)

Elija la guía de corte en biselcorrespondiente al tamaño decomponente femoral predeterminado.

Montaje de la guía de corte en bisel y delmango

El mango de la guía de corte en bisel seutiliza para colocarla bien sobre el fémurdistal:

1. Localice el pivote del agujero inferiorde la guía de corte en bisel y conecteel mango. (Fig. 47)

2. Fije el mango a la guía de corte enbisel girándolo. (Fig. 48)

Ahora ya puede colocar la guía de corteen bisel sobre el fémur distal. (Fig. 49)

El hecho de que el ancho de la guía decorte femoral sea exactamente el mismoque el del componente femoral facilita lacolocación mediolateral.. Por otra parte,las dimensiones tanto A/P como M/L dela guía de corte en bisel corresponden altamaño del implante definitivo.

Fig. 47

Fig. 49

Fig. 48


Fije la guía de corte en biselintroduciendo dos clavos deSteinmann a través de los agujerosanteriores (∅ 3,2 mm). Retire elmango girándolo.

Taladre los dos agujeros para lospivotes femorales con la broca de∅ 5 mm. (Fig. 50)

Realice los cortes en bisel anterior(corte 4a, página 15) y posterior (corte4b, página 15) a través de la ranura dela guía de corte en bisel. (Fig. 51/52)

Fig. 50

Fig. 51

Fig. 52


Prepare el receso troclear delcomponente femoral con una sierra devaivén y el osteótomo correspondiente(15 mm). (Fig. 53)

Sitúe la articulación de la rodilla enflexión máxima y retire los osteofitosposteriores con un osteótomo curvado ouna sierra oscilante (corte 4c). Utilicecomo referencia el borde posterior de laguía de corte en bisel. (Fig. 54) No dañela cortical femoral posterior.No dañe las estructuras neurovascularespoplíteas.

Saque los clavos de Steinmann y retire acontinuación la guía de corte en bisel conel extractor. (Fig. 55)

AtenciónComo, para proteger a las partes blandasmediolaterales, la hoja de sierra se aloja en eldispositivo de retención de la guía de corte enbisel, puede resultar necesario retocar loscortes después de retirar la guía de corte enbisel.

Fig. 53

Fig. 54

Fig. 55


Preparación de la tibia

Seleccione el tamaño de plantilla tibialque ofrezca una cobertura óptima de latibia proximal. Conecte el inserto deprueba (fijo) o la pieza intermedia CR deprueba (móvil) pertinente a la plantillatibial. El tamaño del inserto de prueba(fijo) o de la pieza intermedia CR deprueba (móvil) depende del tamaño delcomponente femoral seleccionado (S, M,L) y de la altura de los espacios enextensión y flexión (10,0/12,5/15,0 o17,5 mm).

Montaje del inserto de prueba (fijo)sobre la plantilla tibial

1. Introduzca el adaptador para plantillatibial (S, M, L) en el inserto de prueba(fijo).

2. Conecte el inserto de prueba (fijo) a laplantilla tibial. (Fig. 56)

Coloque el inserto de prueba (fijo) y laplantilla tibial sobre la superficie de laresección tibial. (Fig. 57)

Montaje del componente femoral deprueba en la pinza femoral

1. Abra los dos brazos de la pinzafemoral apretando las palancas (K) ysitúe el componente femoral deprueba en el centro. (Fig. 58)

2. Deje suavemente de apretar las dospalancas (K) para que los brazosencajen en las muescas delcomponente femoral de prueba.

3. Gire el mango en el sentido de lasagujas del reloj para fijar elcomponente femoral de prueba a lapinza femoral. (Fig. 59)

El componente femoral de prueba estáahora preparado para su colocaciónsobre el fémur distal.

12

K

Fig. 56

Fig. 57

Fig. 58

Fig. 59


Monte el componente femoral de pruebadel tamaño pertinente sobre el fémurutilizando la pinza femoral. (Fig. 60)Desconecte la pinza femoral delcomponente femoral de prueba girandoel mango en el sentido contrario al de lasagujas del reloj y apretando las dospalancas.

Impacte el componente femoral deprueba con el impactador hasta queobtenga un contacto óptimo con elhueso. (Fig. 61)

Establecimiento de la rotación tibial

El componente tibial de prueba giraautomáticamente hasta su posicióndefinitiva mediante la flexión y extensiónrepetidas de la articulación de la rodillamientras se mantiene una coberturatibial óptima. (Fig. 62/63)

Si utiliza la pieza intermedia móvil,puede fijar una cobertura óptima de laplantilla tibial sin tener que preajustar larotación.

AtenciónCuando impacte el componente femoral deprueba puede producirse una resistenciaanterior elevada que se supera aplicandofuerza de extensión, lo que conduce a unaposición neutra del componente femoral deprueba y evita su mala colocación en flexión.

AtenciónPuede comprobar al mismo tiempo elmovimiento de la prótesis durante la flexión yla extensión.

Fig. 60

Fig. 61

Fig. 62

Fig. 63


Extienda la rodilla del paciente y fije laplantilla tibial con dos clavos deSteinmann. (Fig. 64) Se recomiendamarcar la posición del componentetibial de prueba con un bisturí eléctrico.(Fig. 65) Estas marcas le servirán deayuda adicional para la colocación delcomponente tibial definitivo, sobre todosi utiliza un componente tibialcementado.

Retire el inserto de prueba (fijo) o lapieza intermedia de prueba (móvil) y elcomponente femoral de prueba.

Coloque la guía del impactador tibialsobre la plantilla tibial, móntela con elmango modular y taladre los agujerospara los pivotes (∅ 5 mm). (Fig. 66)

A continuación taladre el agujerocentral para el vástago tibial con unabroca con tope limitador deprofundidad de ∅ 18,5 mm hasta quellegue al tope. (Fig. 66)

Prepare las aletas del vástago tibialcomprimiendo la esponjosa con elimpactador tibial. (Fig. 67)

Retire los clavos de Steinmann, la guíadel impactador tibial y la plantilla tibial.

AtenciónSi es necesario, puede estabilizar más laplantilla tibial con otros dos clavos deSteinmann.

Atención¡Asegúrese de introducir el tetón deposicionamiento del impactador tibial en elcanal posterior de la guía del impactadortibial!

Fig. 64 Fig. 65

Fig. 66

Fig. 67


Preparación del vástagode anclaje (opcional)

Preparación del vástago deanclaje

Realice los siguientes pasos si decideutilizar un vástago de anclaje.

Introduzca el manguito de broca tibial enla guía de la fresa tibial. (Fig. 68)

Seleccione la fresa tibial cónica en funciónde la longitud de vástago que desee.

Frese el canal medular tibial empujando lafresa hasta que llegue al tope. (Fig. 69)

AtenciónTenga en cuenta la longitud del vástago deanclaje al determinar la pendiente posteriordel corte tibial para evitar que la punta delvástago de anclaje entre en contacto con lacortical tibial anterior.

AtenciónRealice el fresado del canal tibialmanualmente para así controlarlo mejor.

Fig. 68

Fig. 69


Colocación de loscomponentes de prueba

Montaje de prueba

Montaje del platillo tibial de prueba conla pinza tibialSe suministra una pinza tibial especialpara colocar el platillo tibial de pruebacon facilidad y precisión.

1. Introduzca el adaptador tibial (quelleva la etiqueta “Tibial Trial”(“Componente tibial de prueba”)) enel agujero del platillo tibial de pruebay fíjelo con el tornillo (L). (Fig. 70)

2. A continuación deslice la pinza tibialdesde la parte frontal sobre eladaptador tibial. (Fig. 71)

3. Fije la pinza tibial apretando eltornillo. (Fig. 72)

Ahora ya puede introducir el platillo tibialde prueba.

Según el tipo de prótesis, introduzca lapieza intermedia móvil o fija del modosiguiente:

Tipo CRIntroduzca la aguja guía pertinente en lapieza intermedia (móvil) meniscal deprueba. Asegúrese de alinearcorrectamente la aguja guía (ANT).Introduzca a continuación ambas piezasen el platillo tibial de prueba. (Fig. 73)

Tipo UCORIntroduzca la pieza intermedia móvil deprueba en el platillo tibial de prueba.(Fig. 74)

Tipo FIXIntroduzca el adaptador para plantillatibial (S, M, L) en el inserto de prueba(fijo).Introduzca la pieza intermedia fija deprueba en el platillo tibial de prueba.(Fig. 75)

L

CR

FIX

UCOR

Fig. 70 Fig. 71 Fig. 72

Fig. 73

Fig. 75

Fig. 74

Atención: CombinacionesEn las páginas 48 (móvil) y 49 (fija) semuestran las distintas combinaciones.


Monte el componente femoral deprueba del tamaño pertinente en lapinza femoral. (Fig. 76)

Impacte el componente femoral deprueba con el impactador hasta queobtenga un contacto óptimo con elhueso. (Fig. 77)

Comprobación de la flexión y extensiónCompruebe la flexión, extensión yestabilidad de la articulación de larodilla con los componentes de prueba.(Fig. 78/79)

AtenciónCuando impacte el componente femoral deprueba puede producirse una resistenciaanterior elevada que se supera aplicandofuerza de extensión, lo que conduce a unaposición neutra del componente femoral deprueba y evita su mala colocación en flexión.

Fig. 76

Fig. 77

Fig. 78

Fig. 79


Procedimiento cuando se deseaconservar la rótula

En la cirugía mínimamente invasiva,extienda la pierna del paciente e inclínelela rótula 90° hacia arriba.

No hace falta reemplazar la rótula debidoal diseño anatómico del receso trocleardel componente femoral.

Si decide no reemplazar la rótula, serecomienda realizar una rotuloplastia1,que consta de los siguientes pasos:

• Realice una denervación circunferencialdel borde sinovial de la rótula conelectrocauterización.

• Retire los osteofitos periféricos paradevolverle a la rótula su forma ytamaño normales.

No dañe las inserciones tendinosasdel hueso. Mida el grosor de la rótulacon el medidor. Determine la cantidadde hueso que debe quedar tras laresección restando el grosor delimplante del grosor de la rótula.

1 P. Keblish et al., JBJS, Vol. 76-B, 1994, Nr. 6: 930–937

Preparación de la rótula (opcional)

5. Procedimiento parareemplazar la rótula / técnica conla guía de corte universal

Aplique la guía de corte rotulianauniversal en línea con el tendónrotuliano. Empuje la rótula hacia arribaentre las mordazas de la guía de corte.Nivele la rótula dentro de las mordazasde la guía de corte y apriete la guía conel tornillo de ajuste.

Reseque el hueso a lo largo de la partesuperior de las mordazas de la guía decorte. (Fig. 80) Debe resecar la mismacantidad de hueso aproximadamente entodos los lados. Compruebe que la galgade 10 mm no gire bajo la superficieanterior de la rótula. (Fig. 80) Si la galgagolpea la superficie anterior de la rótula,esto indica que tras la resecciónquedarán al menos 10 mm de masaósea. Se recomienda que quede unmínimo de 12 mm de hueso, para quehaya suficiente masa ósea para el pivotedel implante.

Fig. 80


Reseque la rótula a un nivel para obteneruna superficie lisa. (Fig. 81)

Taladrado del agujero de anclaje

Determine el tamaño del componenterotuliano con la rótula de prueba.Coloque la rótula de prueba sobre lasuperficie de la rótula resecada.Introduzca un clavo de Steinmann en elagujero de la rótula de prueba paramarcar el centro de la rótula resecada.(Fig. 82)

Retire el clavo de Steinmann y la rótulade prueba. Taladre a continuación unagujero en la rótula resecada, sin hacerpresión, hasta el tope. (Fig. 83)

Compruebe el recorrido de la rótuladurante la flexión y la extensión con loscomponentes de prueba en su sitio.

Retire los componentes de prueba siestá satisfecho con el resultado.

Deshinche el torniquete y realice lahemostasia cuidadosamente.

Fig. 81

Fig. 82

Fig. 83


Montaje del vástago deanclaje (opcional)

Montaje del componente tibial yel vástago de anclaje

Retire el tapón de PMMA del componentetibial con el extractor. (Fig. 84)

Para retirar el tapón de PMMA delcomponente tibial se tiene que utilizar,de forma obligatoria, el extractor que sesuministra con el instrumental. Así seevita dañar la superficie del cono.

Coloque el componente tibial boca abajosobre el bloque de soporte y fije elvástago de anclaje al componente tibial.(Fig. 85)

Introduzca manualmente, con cuidado, elvástago de anclaje en el cono delcomponente tibial.

AtenciónColoque el componente tibial en el receptáculodel bloque de soporte antes de retirar el tapónde PMMA.

AtenciónLas piezas de PMMA radiográfico de Zimmercomo, por ejemplo, el tapón de PMMA, no sepueden reesterilizar.

Fig. 84

Fig. 85


Monte el impactador sobre el extremodel vástago de anclaje para fijar elvástago en el cono. Para activar elmecanismo de introducción tiene quepresionar hacia abajo sobre la parteposterior del instrumento. Repita esteprocedimiento 3 veces. Debe oír unsonido claramente audible cada vez.(Fig. 86) 3×

Fig. 86


Introduzca el componente tibial en lamuesca pertinente del bloque desoporte y fíjelo a continuación con eltornillo de fijación (M). (Fig. 87)

Introduzca el tornillo de fijación delvástago con el adaptador (Fig. 87) yfíjelo en el componente tibial con lallave dinamométrica. El tornillo defijación se suministra con el vástago deanclaje.

Apriete el tornillo de fijación con lallave dinamométrica (el par correcto esde 12 Nm). (Fig. 88)

M

Fig. 87

Fig. 88


Implantación

Implantación de los componentesdefinitivos

Implante los componentes protésicosdefinitivos con el mismo procedimientoque ha utilizado para los componentes deprueba (véase la página 38).

De todos modos, en función de la piezaintermedia se deben utilizar distintosadaptadores tibiales. (Fig. 89)

En el caso del platillo tibial móvil, losadaptadores tibiales llevan las siguientesetiquetas:

• Sin vástago de anclaje: “Tibial Impl. without stem” (“Implante tibial sin vástago”)

• Con vástago de anclaje: “Tibial Impl. with stem” (“Implante tibial con vástago”)

En el caso del platillo tibial fijo, losadaptadores tibiales llevan las siguientesetiquetas:

• Sin vástago de anclaje: “Tibial Impl. without stem – FIX” (“Implante tibial sin vástago – FIX”)

• Con vástago de anclaje: “Tibial Impl. with stem – FIX” (“Implante tibial con vástago – FIX”)

AtenciónAsegúrese de mantener la posición rotacionalcorrecta mientras introduce el platillo tibial.Puede utilizar como referencia las aletas delvástago de base cónica y las marcas anterioresrealizadas con electrocauterización. Alineepara ello las aletas del vástago con las marcasanteriores realizadas con electrocauterizaciónen la tibia.

Fig. 89

Fig. 90 Fig. 91


Según el tipo de prótesis, introduzca lapieza intermedia móvil o fija del modosiguiente:

Tipo CR (pieza intermedia móvil conconservación del cruzado)

Introduzca la aguja guía correspondienteen la pieza intermedia móvil de prueba.Asegúrese de alinear correctamente laaguja guía (ANT). Introduzca acontinuación ambas piezas en el platillotibial. (Fig. 92)

Tipo UCOR (pieza intermedia móvilultracongruente sólo rotatoria)

Introduzca la aguja guía (que sesuministra con el UCOR PE) en el platillotibial móvil. Introduzca a continuación lapieza intermedia móvil sobre la agujaguía. (Fig. 93)

Tipos FIXCR y FIXUC (pieza intermedia fijacon conservación del cruzado yultracongruente)Introduzca la pieza intermedia fija en elplatillo tibial fijo con los impactadores deinsertos de PE. Asegúrese de que la piezaintermedia fija se solidaricecorrectamente. Introduzca la piezaintermedia fija en el platillo tibial fijodesde posterior, y fíjelo a continuacióncon el impactador desde anterior. (Fig. 94)

Atención – UCORCuando utilice un vástago deextensión, sea del tamaño y grosorque sea, tiene que utilizar las agujasguía que se envasan aparte. Puededesechar las agujas guía del envasedel UCOR PE.

UCOR

FIX

CR Fig. 92

Fig. 93

Fig. 94

Atención: CombinacionesEn las páginas 48 (móvil) y 49 (fija) semuestran las distintas combinaciones.


Notas para la versión cementadaAplique el cemento en las cavidades paracemento, únicamente bajo el platillo tibial móvilo bajo el platillo tibial fijo. ¡No aplique cementoen el área del pivote de anclaje tibial central!

Se recomienda no implantar el componentefemoral hasta que se haya endurecido elcemento de la tibia.

De todos modos, si inserta los doscomponentes en un único procedimiento decementación, es importante que sea muycuidadoso, ya que los restos de cemento no sepueden retirar del receso posterior. La ventaja de insertar ambos componentes enun único procedimiento de cementación es quese aplica presión durante la polimerización delcemento.

Dada la rapidez con que fragua el cemento, serecomienda insertar el componente rotulianocomo primer paso o en un procedimiento decementación aparte después de haber fijadolos componentes tibial y femoral.

Retire todo el cemento sobrante y laspartículas de cemento que puedan haberquedado para no dañar las superficies de lasprótesis (desgaste por tercer cuerpo).

Asegúrese de que exista el mejorcontacto posible entre la prótesis y elhueso con todas las superficiesresecadas cuando implante elcomponente femoral con la pinzafemoral. (Fig. 95) Retire con cuidado lapinza femoral.

Para obtener un mejor encaje porpresión, el componente femoral tieneque estar asentado por completo.Impacte axialmente el impactadorfemoral para ello. (Fig. 96)

Cemente el componente rotuliano en elagujero central. Apriete suavemente conla prensa de rótula. Apriete hasta que sehaya endurecido el cemento y retire acontinuación la prensa de rótula. (Fig. 97)

Fig. 95

Fig. 96

Fig. 97


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post

erio

r

0–2

6–8

SM

LCR

UCO

RCR

UCO

RCR

UCO

R

12

34

56

7

S+

MM

+L

L+

� 3

1�

35

� 3

9

10 15 17,5

Con

-50

Con

-100

3–5

12,5

10 1512,5

10 15 17,5

12,5

10 1512,5

10 15 17,5

12,5

10 1512,5

10/1

2,5

15/1

7,5

M S

lim

� 2

7


Combinaciones (piezas intermedias móviles)

Com

pone

nte

rotu

liano

Com

pone

nte

fem

oral

dere

cho

/ iz

quie

rdo

Aguj

a gu

ía U

COR

Piez

a in

term

edia

men

isca

lmóv

il

Vást

ago

de a

ncla

jecó

nico

Aguj

a gu

ía C

R

Plat

illo

tibia

lmóv

il



Combinaciones (piezas intermedias fijas)

1S2S

3S

4M5M

6L7L

2M3M

4L5L

SM

LFI

XCR

FIXU

CFI

XCR

FIXU

CFI

XCR

FIXU

C

S+

MM

Slim

M+

LL+

� 3

1�

35

� 3

9�

27

10 15 17,5

Con

-50

Con

-100

12,5

10 1512,5

10 15 17,5

12,5

10 1512,5

10 15 17,5

12,5

10 1512,5

FIXC

R(c

on c

onse

rvac

ión

delc

ruza

do) c

uand

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see

cons

erva

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Com

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rotu

liano

Com

pone

nte

fem

oral

dere

cho

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Inse

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Vást

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ncla

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Plat

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Sistema primario de rodilla Innex MIS Tecnica quirurgica ... · disponer de una radiografía...

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