Sistematización del Proyecto de Salud: Información, Prevención, Detección y Tratamiento de...

Sistematizacióndel Proyecto

Sistematizacióndel Proyecto

Información, Prevención,Detección y Tramiento de

Tuberculosis en tres Provinciasdel Departamento de La Paz

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Sistematización del Proyecto de Salud:

Información, Prevención, Detección y Tratamiento de Tuberculosis en tres provincias del Departamento de La Paz

La Paz, 2005

Sistematización del Proyectode Salud: Información,

Prevención, Detección yTratamiento de Tuberculosis

en tres provincias delDepartamento de La Paz

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© Sistematización del Proyecto de Salud: Información, Prevención, Deteccióny Tratamiento de Tuberculosis en tres provincias del Departamento de La Paz

Elaboración:

Equipo de Capacitación y Asesoramiento ECA – CENPROTAC

Diseño y diagramación:

Antonio Porcel L.Equipo de Comunicación, Información y Producción, ECIP - CENPROTAC

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Índice

PRESENTACIÓN ...................................................................................... 11

INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 13

1. OBJETO, OBJETIVOS Y METODOLOGÍA DE LASISTEMATIZACIÓN ............................................................................... 15

1.1. Objeto de la sistematización ............................................................ 17

1.2. Objetivo General .............................................................................. 17

1.3. Objetivos específicos ....................................................................... 17

1.4. Fases del proceso de sistematización ............................................... 18

1.5. Herramientas del proceso de sistematización .................................. 18

1.5.1. La entrevista ............................................................................. 19

1.5.2. Grupos de discusión ................................................................. 19

1.5.3. Matriz de revisión documental ................................................. 19

2. DESARROLLO HISTÓRICO DE LA EXPERIENCIA ................... 212.1. Antecedentes .................................................................................... 23

2.2. Contexto de intervención ................................................................. 24

2.3. El proyecto ....................................................................................... 24

2.4. El rol de los actores .......................................................................... 26

3. LOS ACUERDOS Y LAS COORDINACIONES INTERINSTITUCIONALES ............................................................... 29

3.1 Los equipos de trabajo ...................................................................... 32

3.2 Las coordinaciones y las relaciones con los tomadores de decisión . 36

Los primeros pasos: la relación con el MINSALUD ......................... 36

Los CAIs, los DILOS: formas concretas de coordinación

interinstitucional ................................................................................. 37

El gobierno municipal, enclave de la sostenibilidad .......................... 40

3.3 Las relaciones con la comunidad y la escuela .................................. 43

4. PROCESOS DE INFORMACIÓN EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN ............................................................................ 474.1 Los prestadores de servicio de salud (el equipo técnico) ...................... 52

Las capacitaciones a los prestadores de servicio................................ 53

Las capacitaciones de los equipos técnicos ........................................ 53

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4.2 Los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) ..................................... 58

La formación de los ACS ................................................................... 59

El trabajo de los ACS ......................................................................... 61

4.3 Los líderes adolescentes .................................................................... 64

4.4 Los materiales educativos y de información..................................... 69

4.5 Los programas, las cuñas radiales, los videos, los programas de

televisión ........................................................................................... 75

4.6 Grupos de autoayuda ........................................................................ 79

5. LAS PRESTACIONES DE SALUD: LOS PROCESOS DOTS ........ 815.1 El DOTS institucional ....................................................................... 85

5.2 El DOTS comunitario ....................................................................... 93

5.3 Otras prestaciones del proyecto sobre TB ........................................ 99

6. SISTEMA DE REGISTRO Y MONITOREO .................................. 101

7. CONCLUSIONES ............................................................................... 107

8. LECCIONES APRENDIDAS............................................................. 1151. Coordinación ..................................................................................... 118

2. La estrategia de Información, Educación y Comunicación (IEC) .... 119

3. La metodología DOTS ...................................................................... 122

4. El sistema de registro y monitoreo ................................................... 123

9. RECOMENDACIONES ..................................................................... 125

10. ANEXOS ............................................................................................. 129

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Índice de Cuadros

Cuadro 1: Zona de intervención del Proyecto ................................................. 23Cuadro 2: Coordinaciones .................................................................................. 31Cuadro 3: Conformación inicial de los equipos locales ................................. 33Cuadro 4: Conformación de los equipos locales después

de la transferencia ............................................................................. 35Cuadro 5: Instancias locales de seguimiento y coordinación ........................ 37Cuadro 6: CAI’s desarrollados por municipio ................................................ 38Cuadro 7: Nº de Planes Operativos Comunales elaborados ......................... 44Cuadro 8: Ejes de la Estrategia IEC ................................................................... 49Cuadro 9: Componentes de la Estrategia IEC ................................................. 51Cuadro 10: Actores de la Estrategia IEC........................................................... 53Cuadro 11: Rol del ACS en la Estrategia IEC ................................................... 58Cuadro 12: Capacitación de ACS’s (2001 – 2004) ............................................ 59Cuadro 13: Nº de participantes en actividades de IEC .................................. 62Cuadro 14: Adolescentes en IEC........................................................................ 65Cuadro 15: Síntesis de los materiales educativos

y de difusión elaborados por el proyecto .................................... 72Cuadro 16: Síntesis de los materiales audiovisuales y

radiofónicos utilizados en la Estrategia IEC................................ 78Cuadro 17: Ejes de la Estrategia DOTS ............................................................. 84Cuadro 18: Componentes de la Estrategia DOTS ........................................... 85Cuadro 19: Relación de pacientes nuevos,

abandono y tratamiento (2000 – 2003) ......................................... 90Cuadro 20: Pacientes que iniciaron y cumplieron

el tratamiento (2004) ....................................................................... 91Cuadro 21: Captación, referencia y baciloscopías de SR ................................ 92Cuadro 22: Referencia de SR por ACS’s ........................................................... 95Cuadro 23: Control a familiares de pacientes .................................................. 99Cuadro 24: Nº de niños menores vacunados contra la TB (2004) ............... 100

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Índice de Recuadros

Recuadro 1: Síntesis del Proyecto ...................................................................... 25Recuadro 2: Los CAI’s en las AD’s .................................................................... 38Recuadro 3: Los gobiernos municipales en las AD‘s ...................................... 41Recuadro 4: Relaciones con otras ONG‘s ......................................................... 45Recuadro 5: Eventos masivos de información en las AD‘s ............................ 56Recuadro 6: La formación de ACS’s en las AD‘s ............................................. 60Recuadro 7: Otros espacios de difusión en las AD‘s ...................................... 62Recuadro 8: La participación de los jóvenes en las AD‘s ............................... 67Recuadro 9: La difusión por medios masivos en las AD‘s ............................ 76Recuadro 10: Procesos de BK en las AD‘s ........................................................ 87Recuadro 11: Apoyo de practicantes de medicina en las AD‘s ..................... 90Recuadro 12: Aportes de los GM en las AD‘s .................................................. 93Recuadro 13: Referencias de SR en las AD‘s .................................................... 94Recuadro 14: Involucramiento de actores comunitarios

en la toma de muestras ................................................................ 96Recuadro 15: Falta de ACS en las comunidades ............................................. 98

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• ACS: Agentes Comunitarios de Salud• AD: Área de Desarrollo• AeA: Ayuda en Acción• AIEPI:Atención Integral a las Enfermedades Prevalentes en la

Infancia• BK+: Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopia Positiva• CAI: Comité de Análisis de Información• DEN: Documento de Estrategia Nacional• DILOS: Directorio Local de Salud• DOTS: Tratamiento Acortado Directamente Supervisado• GM. Gobierno Municipal• IEC: Información Educación y Comunicación• LH: Leishmaniasis• MINSALUD:Ministerio de Salud Bolivia• PES: Plan Estratégico de Salud• PNCT: Plan Nacional de Control de la Tuberculosis• PROA: Programa de Recursos Operativos Anuales• Proyecto OSCAR: Obras Sociales de Caminos a Acceso Rural• PSC: Pastoral Social Cáritas• QHANA:Centro de Educación Popular QHANA• SEDES:Servicio Departamental de Salud• SEMTA:Servicios Múltiples de Tecnologías Apropiadas• SNIS: Sistema Nacional de Información en Salud• SR: Sintomático Respitratorio• TB: Tuberculosis

Abreviaturas utilizadas en el documento de sistematización

(en orden alfabético)

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Presentación

En Latino América la participación de la sociedad civil en la promoción deldesarrollo local ha crecido y perfeccionado tremendamente en los últimos años.Parte de este proceso se ha dado también por el “retiro” del gobierno de ciertosámbitos que han sido ocupados por este sector. Entre estos destaca el ámbito deldesarrollo rural. Sin embargo, y a pesar de disponerse de muchísimas experienciase historia de trabajo en este campo, poco se ha sistematizado y aprendido deello. Este estudio sistematiza una experiencia en el ámbito de la salud, perorelacionada con el desarrollo territorial rural, que tiene el propósito de dejarconstancia de esta experiencia para su conocimiento general y su posiblemejoramiento en experiencias futuras.

La promoción del desarrollo considera – o debe considerar - a la personacomo sujeto principal de todas sus acciones. Por lo tanto, los programas yproyectos respectivos debe incluir instrumentos, variables e indicadores queexpresen objetivamente cuánto se modificará la situación inicial de la poblaciónque se apoya y, además, este cambio debe ser verificable por los sistemas deseguimiento y evaluación que se apliquen sobre ellos. Una de estas variablesfundamentales es la de salud. Un territorio cuya población no está en plenacapacidad biológica no podrá asumir adecuadamente ningún proceso dedesarrollo. Además estas acciones significan asegurar el adecuado cumplimientodel derecho humano más básico, el de la vida y salud.

El proyecto cuya vida aquí se describe y analiza, destinado a combatir latuberculosis, debe entonces ser visto desde esta perspectiva más amplia. A pesarde su importancia esta intervención fue solamente un componente más de variosque se afrontaron secuencialmente, y la mayor de las veces simultáneamente.

En los municipios donde se implementó este proyecto la tuberculosis era – ytodavía es - una de las enfermedades epidemiológicamente más importantes yque por lo tanto debía ser enfrentada para aspirar a tener éxito en otros camposcomo los de educación o promoción económica, que también incluyen losprogramas de desarrollo territorial de Alto Beni, Caranavi, Coroico y Licoma,que fueron la referencia y sostén de este proyecto.

El proyecto fue parte de los cuatro programas de desarrollo territorialmencionados, ubicados en zonas subtropicales del departamento de La Paz conlos cuales coopera Ayuda en Acción, abarcó ocho municipios y tuvo un enfoquede reforzamiento de capacidades locales, tanto de los sistemas formales de saludcomo de los sistemas comunitarios, con el propósito de asegurar su sostenibilidad.

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Incluyó acciones en dos grandes campos: (1) en el reforzamiento del sistemaformal de salud, con equipamiento de laboratorios, capacitación de funcionariosmunicipales y de salud, ampliación del programa de inmunizaciones y otros y(2) en el reforzamiento de las capacidades familiares y comunitarias, con laformación de referentes comunitarios (ACS), información, educación ycapacitación masivas y otros, que permitieron significativamente ampliar lacapacidad para detectar sintomáticos respiratorios y enfermos, así como mejorarnotablemente el uso efectivo de los medicamentos.

Este proyecto interactuó con las acciones de promoción de la educación básicay la alfabetización, así como con la capacitación agropecuaria y el reforzamientode organizaciones campesinas que el programa de desarrollo territorial incluyeentre sus componentes. Esta interacción facilitó mucho la llegada a la poblacióny la participación de ella.

También debe mencionarse la asociación estratégica y fructífera de lasinstituciones participantes. Primero entre la Agencia Española de CooperaciónInternacional (AECI) y la Fundación Ayuda en Acción, entre ésta y el gobierno através tanto del Ministerio de Salud y Deportes (Programa Nacional deTuberculosis), la Prefectura de La Paz (Servicio Departamental de Salud,totalmente operativo en este esfuerzo) y los municipios participantes. Finalmentela participación de las organizaciones no gubernamentales QHANA, SEMTA,OSCAR y Cáritas Coroico, que conjuntamente con las organizaciones campesinashicieron posible el trabajo en las comunidades.

Para esta acción conjunta entre todos, otra vez, el territorio – en este casomunicipal - fue el escenario facilitador. Con esta experiencia se demuestra laposibilidad de relacionar políticas sectoriales con políticas locales de desarrolloy con iniciativas comunitarias y cooperación internacional, cuando un territoriodefinido como es el ámbito municipal en Bolivia, es el marco político, deconcertación y de operación. Este mismo factor ha sido crucial para que muchasde las actividades que implementó el proyecto aún continúen desarrollándoseen el terreno, lo que prueba su sostenibilidad.

Otros aspectos de más detalle los podrán leer en este documento y los invitoa utilizarlos en el perfeccionamiento del diseño y ejecución de nuevos programasy proyectos de salud, de desarrollo rural y de desarrollo territorial.

José Rafael Maguiña VillónDirector Nacional

Fundación Ayuda en Acción, Bolivia

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Introducción

El presente documento contiene el resultado del proceso de Sistematizacióndel Proyecto de Salud Información, Prevención, Detección y Tratamiento deTuberculosis en tres provincias del Departamento de La Paz ejecutado por AeA y otrasONGs comprometidas en la lucha contra la tuberculosis y, más ampliamente,contra la pobreza en el país.

La experiencia fue desarrollada en el trienio 2001–2003 y el proceso desistematización ha sido desarrollado durante los meses … del 2005 por el Centrode Promoción de Técnicas de Arte y Cultura CENPROTAC que ha desplegadosus recursos humanos técnicos y toda su experiencia institucional en este tipo deinvestigación socioeducativa.

La propuesta fue elaborada con base en los Términos de Referenciaproporcionados por AeA y su contenido sustancial es presentado en el primer acápitedel documento. En él se describen tanto el objeto de la investigación, operacionalizadoen las preguntas de sistematización que fundamentaron los instrumentos de recojoy análisis de la información; los objetivos que orientaron el proceso y, finalmente, laestrategia metodológica que articuló tanto el diseño de las herramientas einstrumentos para el desarrollo de las entrevistas en profundidad, las discusionesgrupales y el análisis de la información documental. Este capítulo es importante entanto muestra al público lector una forma singular de hacer investigacioneseducativas; constituye un referente metodológico que expresa el enfoque teórico asícomo el carácter sistémico del proceso de la sistematización.

El segundo acápite describe el desarrollo histórico de la experiencia,constituido por la descripción de los antecedentes institucionales quecondicionaron el desarrollo de la iniciativa; las condiciones geográfico,socioeconómicas y culturales del contexto de intervención; las definicionesconceptuales, estratégicas y operativas de la propuesta; la descripción y el rolde los actores involucrados; para concluir con una descripción esquemática delas principales etapas por las que la experiencia ha transitado en su ejecución.

El tercer apartado contempla las condiciones interinstitucionales que elproyecto requirió para su concreción. Esto es, la estructura y la funcionalidad delos equipos responsables de la ejecución de las actividades; las coordinacionesestratégicas con autoridades nacionales, regionales y organizaciones locales quefueron fundamentales para la realización de la propuesta.

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El cuarto acápite presenta el desarrollo de la experiencia, específicamente,del componente IEC en lo que respecta a las tareas desarrolladas por los actoresinstitucionales y locales: prestadores de servicio, ACS, líderes adolescentes, ylos mismos pacientes y familiares atendidos. También se contemplan lascualidades de los procesos de capacitación, los grupos de autoayuda, laactualización del personal especializado y de apoyo e intervención, así como delos materiales y recursos utilizados durante la experiencia.

El quinto capítulo considera cómo se han desarrollado las prestaciones deservicio a los destinatarios del proyecto. Específicamente, se describen losprocesos denominados DOTS institucional y el DOTS comunitario así como losdemás servicios que el proyecto posibilitó que se desarrollasen y que hangenerado resultados auspiciosos.

Al finalizar este recorrido, se presentan las Conclusiones que se hanconstruido a partir de las entrevistas, el análisis de la documentación y elintercambio de las reflexiones que los protagonistas hicieron con el equipo desistematización del CENPROTAC y que refieren a una comprensión integral delos componentes del proyecto, identificando sus cualidades en tanto experienciasocioeducativa y comunicativa.

El capítulo octavo refleja los aprendizajes que los protagonistas hanconstruido en su experiencia y que han sido visualizados por el proceso desistematización. Como en el caso de las Conclusiones, las lecciones aprendidasrefieren a cada uno de los componentes que constituyeron al proyecto.

Finalmente, se presentan las recomendaciones que el equipo técnico desistematización del CENPROTAC ha recogido y construido en las reflexiones yanálisis colectivos que se han desarrollado en la parte final del proceso desistematización; estas pretenden fortalecer las iniciativas que den continuidad ala experiencia así como orientar el diseño de otras similares.

Equipo Sistematizador:Luis Alberto Vargas M.Adriana Amparo Guzmán A.Fernando Alfonso Vaca S.René Alejandro Canedo P.CENPROTAC

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1. OBJETO, OBJETIVOS YMETODOLOGÍA DE LA

SISTEMATIZACIÓN

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La sistematización de experiencias es un proceso de investigación que pretendeproducir conocimiento local, tratando de exponer los aprendizajes que los actores de dichosprocesos han contribuido a construir, tanto como aquellos que se han producido por larelación de la iniciativa con el contexto. Para exponer esos aprendizajes, la sistematización,debe reconstruir la lógica interna de la experiencia, esto es, explicar cómo y porqué pasólo que pasó. Así, descripción densa e interpretación significativa son las herramientascomprensivas mediante las cuales la experiencia “habla”. Así, la presente sistematizaciónpretende amplificar la voz de una experiencia de salud, resultado de la iniciativa de Ayudaen Acción denominada: Proyecto Información, Prevención, Detección y Tratamientode Tuberculosis en tres provincias del Departamento de La Paz. Siguiendo lapropuesta metodológica de Oscar Jara, se han definido los siguientes aspectos de lasistematización:

1.1. Objeto de la sistematizaciónEl modelo de intervención del proyecto Información, Educación, Comunicación,

Prevención, Detección y Tratamiento de la Tuberculosis ejecutado por AeA en ochomunicipios1 del departamento de La Paz en el trienio 2001-2003

1.2. Objetivo GeneralRecuperar críticamente las metodologías desplegadas por AeA en el Proyecto,

evidenciando el grado de apropiación y participación de los actores y el aporteal Modelo de Salud del Estado, identificando aprendizajes que incidan en lareducción de la pobreza en los niveles local y regional

1.3. Objetivos específicos• Describir y analizar el desarrollo histórico de la intervención

de AeA en los municipios donde se llevó a cabo el proyecto• Establecer y analizar los procesos metodológicos desarrollados

en el proyecto; la viabilidad y sostenibilidad de los mismos• Establecer los procesos desarrollados y los resultados alcanzados

en cuanto a: la apropiación por los gobiernos municipales, losDILOS y la comunidad de los servicios de salud en TB, así comoa la definición de políticas públicas referidas a la problemática

1 Palos Blancos, Caranavi, Guanay, Tipuani, Coroico, Cajuata, Licoma e Inquisivi

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• Conocer el grado de conocimiento de la población excluida enlos procesos referidos a la TB

1.4. Fases del proceso de sistematizaciónPor otra parte, el proceso de sistematización tuvo cuatro momentos clave

tanto en la recuperación de información, su procesamiento, análisis einterpretación; estas etapas fueron:

a) Construcción de la propuesta general: el diseño de losinstrumentos de recolección e interpretación de la información, yde los instrumentos de reconstrucción de la experiencia. El objetivode esta etapa consistió en establecer los referentes centrales debúsqueda y las nociones metodológicas que orientaron el procesode sistematización.

b) Trabajo de campo: consistió en la selección de los informantesclave y los participantes de los grupos de discusión, la aplicaciónde los instrumentos de recolección de datos y las observaciones decampo. El objetivo de esta etapa fue reconstruir la historia de laexperiencia y detectar los elementos significativos que guiaron suconcreción y los sentidos que le confirieron los actores queintervinieron en ella.

c) Elaboración del documento base: esto es el procesamiento yanálisis de las informaciones obtenidas y la organización deldocumento. La intención central de esta etapa fue reconstruir laexperiencia a través de las descripciones densas y la detección designificados emergentes.

d) Enriquecimiento del documento a través de los sentidos de losactores: esta es la etapa final en la que actores y protagonistas de laexperiencia le otorgan nuevos significados y sentidos, mediante supropia confrontación con la sistematización, la interpretación delas tensiones que rescata de la experiencia y la visualización de laslecciones aprendidas. Este proceso se realizó con la mayoría de losinformantes clave de las ADs. Fue llevado a cabo en un taller quepermitió validar las conclusiones provisionales encontradas por elequipo sistematizador, así como elaborar los perfiles de las leccionesaprendidas.

1.5. Herramientas del proceso de sistematizaciónSe utilizaron tres técnicas de recolección de información: la entrevista en

profundidad, los grupos de discusión y la revisión documental.

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1.5.1. La entrevista

“Una entrevista en profundidad es una conversación ordenada; en la que elentrevistador hace preguntas que están dirigidas a recabar información muyimportante sobre el objeto que se está sistematizando. La información que serecaba constituirá la materia prima para los análisis y las reflexiones que nutriránel proceso de la sistematización. En esta entrevista removemos la memoria, esun proceso en el que la persona entrevistada recuerda lo que ha vivido, perodesde una perspectiva distinta, porque las preguntas a las que responde hacenque, simultáneamente, reflexione sobre su experiencia y la signifique […]reconociendo y [dando] sentido a los resultados, los logros, las dificultades quese tuvieron y las proyecciones hacia el futuro”2

Se aplicó la entrevista en profundidad con los informantes clave de laexperiencia, por una parte, técnicos y responsables de la oficina central de AeAque tuvieron relación directa con la elaboración, implementación y el seguimientodel proyecto; por otra parte y en la mayoría de las ADs, estos informantes fueronlos responsables locales del proyecto, el equipo técnico (médico, enfermera,educador, biotecnólogo), autoridades de gobierno municipal y sindicato, y losresponsables de las redes de salud u hospital local.

1.5.2. Grupos de discusión

“Tales entrevistas son útiles cuando un grupo de personas ha estadotrabajando [...] durante un cierto tiempo o con un propósito común, o cuando seconsidera importante que cada uno de a los que les concierne esté al tanto de loque están diciendo los otros del grupo [...] las entrevistas colectivas pueden reunirgentes con opiniones variadas o representativas de colectividades diferentes [...]cuyo potencial central es provocar discusiones, proporcionando así una ampliagama de respuestas”3

En el trabajo de campo, en las cuatro ADs donde se desarrolló el proceso desistematización, se organizaron una serie de grupos de discusión con tres actoresde la experiencia: líderes adolescentes, ACS, pacientes de TB en tratamiento (lamayoría perteneciente a los grupos de autoayuda)

1.5.3. Matriz de revisión documental

Cuadro de doble entrada que coteja, con preguntas que guían la revisión delos documentos, los componentes centrales de la experiencia con el eje de lasistematización. Asimismo, se dispusieron dos instrumentos en la fase de trabajode campo: las guías de entrevista y la matriz de revisión documental, queconstituyen el objeto de sistematización.

2 Guzmán, A y Vargas, L. Módulo de Sistematización de Experiencias Educativas: Un Proceso de Aprendizaje para

la Integración en el Aula. CEREFE-PAR El Alto-Comunidad Europea, Bolivia, 2004.3 Cohen, L. Métodos de investigación educativa. Aula Abierta. Ed. La Muralla, Madrid - España, 2002

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La guía de entrevista se utilizó con los informantes clave así como con losgrupos de discusión; la matriz de revisión documental sirvió para analizar losdocumentos que fueron elaborándose a lo largo de la experiencia: informes,evaluaciones, memorias, etc.

Para el momento de enriquecimiento, se utilizaron matrices de tensiones ylecciones aprendidas, esto es, un cuadro de doble entrada que presenta ciertastensiones detectadas en la experiencia y permite a sus lectores comprender esosmomentos y rescatar los aprendizajes que han producido. Por otro lado, se realizóuna boleta de lectura que acompañó al documento base para realizar suvalidación.

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2. DESARROLLOHISTÓRICO DE LA

EXPERIENCIA

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PROVINCIAS SECCIÓN MUNICIPAL LUGAR

Inquisivi.

CaranaviLarecaja

Nor YungasSud Yungas

1ª. Sección M.3ª. Sección M.6ª. Sección M1ª. Sección M.2ª. Sección M.4ª. Sección M1ª. Sección M4ª. Sección M.

InquisiviCajuataLicomaCaranaviGuanayTipuaniCoroicoPalos Blancos

Fuente AeA

2.1. AntecedentesLa tuberculosis es una de las enfermedades con más alta incidencia en el

país, constituyéndose en un problema de extrema gravedad que afecta a las zonasde intervención del proyecto en forma endémica; es prevenible y de fácil control,sin embargo, es la causa más importante de mortalidad producida por un sóloagente biológico. Es una enfermedad social y se constituye en un indicador depobreza, no sólo como consecuencia de la misma, sino como generadora de máspobreza, ya que el 83% de los enfermos de TB se encuentran en edad productiva4 .Entre las iniciativas referidas a TB se encuentran: la creación de la Red Nacionalde Laboratorios para el Diagnóstico de TB en la Paz y Cochabamba en 1995, y suextensión en 1996 a los otros siete departamentos; y la conformación del ComitéIntegral para la Lucha contra la Tuberculosis, donde se clasificaron a losdepartamentos; provincias y municipios del país con mayor riesgo. Lasprincipales provincias afectadas en el departamento de La Paz son aquellas enlas que intervino el proyecto de TB:

Cuadro 1: Zona de intervención del Proyecto

Asimismo, AeA, en su Documento de Estrategia Nacional (D.E.N.), del año1999, definió políticas específicas para el sector salud, más concretamente referidas alcomponente de intervención en salud, en el que se plantea el subcomponente deenfermedades endémicas y se prioriza la intervención en el problema de TB dentro de susÁreas de Desarrollo Territorial (AD’s) en estas provincias.

4 Cf. Proyecto de salud 2000

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2.2. Contexto de intervenciónLas provincias en las que intervino el proyecto fueron: Inquisivi, Nor

Yungas, Caranavi y Larecaja. Están ubicadas en los valles, yungas y zonassubtropicales del departamento de La Paz. Su geografía es accidentada y dedifícil acceso; la población de la zona es heterogénea en cuanto a sucomposición étnico-cultural, con migraciones recientes y antiguas que se vanconsolidando en la región, y con predominancia de las lenguas aymara ycastellano. La economía, preponderantemente agrícola y de baja rentabilidad,somete a la población campesina en estas regiones, factor que, sumado a otrosde no menor importancia, influye negativamente en la asignación de recursospara el cuidado y la atención de la educación y la salud; de ahí que estacondición de pobreza incube altos índices de morbilidad y mortalidad porenfermedades como la TB.5

2.3. El proyectoLa elaboración de un diagnóstico, a inicios del año 2000, en las zonas

de intervención de AeA, dio como resultado un número de casospreocupante de TB: para el año 1999, según el Sistema Nacional deInformación en Salud (SNIS), se tuvo un número aproximado de 2300 casosde SR (sintomático respiratorio) en todo el sector de intervención; y elmunicipio con mayor tasa de incidencia fue el de Caranavi, alcanzando475 personas con TB pulmonar por 100 000 habitantes6 . Esta preocupacióngeneró un proyecto elaborado con los equipos de campo correspondientes,recogiendo simultáneamente información y características propias de cadalugar de la intervención; y que fue concluido hacia febrero del mismoaño.

Posteriormente, se desarrollaron negociaciones con el MINSALUD y elSEDES La Paz, para poner en marcha el proyecto elaborado, negociación queno tuvo mayores contratiempos porque la estrategia coincidía con losprogramas de salud del Estado. Sin embargo, existieron algunas observacionesde estas instancias gubernamentales referidas fundamentalmente al pocotiempo de duración del proyecto para atacar una enfermedad endémica, y alpresupuesto considerado para la ejecución que, desde la percepción de losrepresentantes del Estado, era muy alto para intervenir en un sólodepartamento. Estas y otras observaciones fueron analizadas y consideradaspara ajustar la propuesta.

5 Idem.6 Idem.

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El proyecto en la fase de preinversión sólo contemplaba los municipios deCaranavi, Palos Blancos, Coroico, Licoma y Cajuata. En la fase de ejecución seincluyó, por sugerencia del SEDES, a los municipios de Inquisivi, Guanay yTipuani, ampliando la cobertura poblacional de 88.870 a 157.068 habitantes8 , loque caracteriza al proyecto como una experiencia remitida a las característicaspropias de cada zona de intervención pero sin dejar de comprenderlo tambiéncomo una experiencia de desarrollo simultáneo, en tanto unidad9 . Con dichaampliación, el 12 de enero del 2001, se efectuó la suscripción del convenio parala ejecución del Proyecto de salud, entre el SEDES La Paz y Ayuda en Acción10 .El proyecto de TB tuvo su inicio en octubre del 2000 y como fecha de conclusiónoficial el 30 de septiembre del 2003, pero se extendió por 12 meses más hastaseptiembre de 2004, dada la optimización de los recursos durante los tres primerosaños del proyecto, posibilitó la continuidad de las actividades en la gestión 2004.

Se recoge a continuación un resumen ejecutivo de las características centralesdel proyecto:

Recuadro 1: Síntesis del Proyecto

8 Cf. Proyecto de salud 20009 Cf. entrevista Dr. Branimir Torrico10 Evaluación de medio término 2002

Ayuda en Acción (AeA) Fundación española comprometida con elmejoramiento de las condiciones de vida de los niños y niñas, las famitas ycomunidades en los países en desarrollo, a través de proyectos de desarrollointegral y actividades de sensibilización, con el fin último de propiciarcambios estructurales que contribuyan a la erradicación de de la injusticiay la pobreza en el mundo.

En el transcurso de las gestiones 2001 y 2004En AeA ejecutó el Proyecto“Información, Prevención, Detección y Tratamiento de Tuberculosis”; con un costototal general de 1.731.312. $us. (Contrapartes de AECI con 814.622. $us,AeA con 202.308. $us, MINSALUD y Previsión Social con 287.490. $us,Municipios con 421.892. $us y un aporte Comunitario de 5.000. $us.); enocho municipios rurales de La Paz. Caranavi, Palos Blancos, Coroico,Licoma, Cajuata, Inquisivi, Guanay y Tipuani.

El Fin del Proyecto fue: disminuir la morbilidad por tuberculosis entrela población rural de los municipios involucrados del departamento de LaPaz. El Propósito consistió en mejorar los sistemas de detección, diagnóstico,tratamiento y seguimiento de los enfermos con tuberculosis tanto en lascomunidades, como en los servicios de salud, en el ámbito del proyecto.

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2.4. El rol de los actoresEl proyecto contempló la participación de varios actores interesados en la

problemática de salud, quienes fueron actores directos del mismo:

a) Agencia Española de Cooperación Internacional, AECI,cofinanciadora principal del proyecto.

b) Ayuda en Acción: organización gestora, promotora, ejecutora yresponsable directa del proyecto en su inicio, y canalizadora delos recursos económicos luego de la transferencia del proyecto acontrapartes locales. Su interés central radica en mejorar lascondiciones de vida de la población en sus áreas de intervencióna través de este tipo de intervenciones estratégicas.

c) MINSALUD-SEDES: Instancia gubernamental que participó enla coordinación y valoración de las actividades del programa,facilitando medicamentos, ítems y materiales educativos; suinterés principal era el fortalecer su Plan Nacional de Controlde Tuberculosis (PNCT).

d) Gobiernos municipales: tienen como atribución ciertasresponsabilidades en salud dentro de sus municipios pero convarios factores técnicos, económicos y políticos limitantes. Selos consideró en el proyecto como contrapartes importantes.

e) ONG‘s contrapartes: Pastoral Social Cáritas (PSC), ObrasSociales de Caminos a Acceso Rural OSCAR, Qhana y Servicios

Para ello se fortaleció el Programa Ampliado de Inmunización delMINSALUD mediante una campaña de inmunización con la vacunaantituberculosa BCG (Bacilo de Calmette – Guerin); se desarrolló unaestrategia de Información, Educación y Comunicación permanente (IEC)para la población beneficiaria y un plan de capacitación tambiénpermanente para el personal de salud: municipal, estatal y comunitario.Se implementó un sistema de detección, diagnóstico, tratamiento yseguimiento de pacientes con tuberculosis mediante la metodología DOTSy se estableció un sistema de vigilancia epidemiológica comunitaria.

Las acciones fueron llevadas a cabo estableciendo mecanismos decoordinación interinstitucional con el MINSALUD, a través del ServicioDepartamental de Salud de La Paz (SEDES), autoridades municipales,centros de salud locales y organizaciones de base.11

11 Cf. Proyecto de salud 2000

27



Múltiples en Tecnología Apropiadas SEMTA, fueron las ONG‘sresponsables de ejecutar el proyecto en las AD’s luego de latransferencia; coordinaban y ejecutaban las actividadesplanificadas en IEC y DOTS.

f) Personal de Salud: En cada municipio se involucró al personalde los centros de salud de segundo y tercer nivel para ser losdirectos encargados de la detección y tratamiento de los pacientescon TB.

g) Organizaciones de Base Comunitaria: Directos interesados enlos beneficios del proyecto, coordinaron actividades deprevención y determinaron a los ACS para el trabajo sobre TBen las comunidades.

h) ACS: Agentes Comunitarios de Salud, actores localesimportantes que contribuyeron con su trabajo voluntario en laprevención, detección, tratamiento y seguimiento de pacientescon TB (DOTS comunitario).

i) Líderes adolescentes: Actores significativos en las tareas deprevención e información sobre el problema de la TB y comopotenciales replicadores de las capacitaciones realizadas conrelación a la enfermedad, su rol fue importante en las actividadesde prevención con la comunidad.

j) Comunicadores: En las etapas finales fue decisiva suparticipación en tanto agentes de información y educación ensus medios respectivos, sobre todo la radiodifusión.

k) Pacientes y familiares: Directos interesados en el beneficio delproyecto para su recuperación; asimismo, participaron en gruposde autoayuda y de réplica de su experiencia con nuevospacientes.

2.5 Línea histórica del desarrollo de la experiencia

FASE DE PREINVERSIÓN

ADT: Caranavi Licoma Cajuata Coroico Palos Blancos

2000Sep2000

ELABORACIÓN DELPROYECTO

NEGOCIACIÓN CON ELMINISTERIO DE SALUD

Sep2000

2000

EJECUCIÓN DIRECTA

A e A - BOLIVIA

- Selección y contratación del personal.- Construcción de lÌnea base.- Plan IEC.- Diagnóstico de necesidades

Firma del conveniocon SEDES - La Paz

13 de enero

Adendum

Inclusión de: *Inquisivi *Guanay *Tipuani

Inicio deactividadesoperativas

Firma del conveniocon "ManosSolidarias"

Febrero

Recisión delcontrato con

"ManosSolidarias

RESULTADOS

- Equipamiento logístico

*Cabinas de bioseguridad

*Laboratorio de cultivo - Coroico*16 Centros de Salud con equipo

de radiocomunicación.- DOTS

*SR referidos = 3.050*3 BK de diagnóstico = 1.815*TB+ = 95

- IEC*Personal de salud capacitados = 100*ACS = 90 Adolescentes = 251

- CAI desarrollados = 8 x ADT.

CaranaviPalos BlancosGuanayLicoma

ACTIVIDADES

- Fortalecimiento logístico a Centros de Salud.- Capacitación modular en IEC y DOTS, para el personal de salud, ACS y líderes adolescentes.- Continuación de la estrategia DOTS.- Desarrollo de actividades de IEC.- Desarrollo de CAI's.- Puesta a prueba del paquete de vigilancia, registro y monitoreo en todas las ADT.- Impresión de materiales educativos.- Difusión de materiales.- Elaboración y difusión de cuñas radiales.

RESULTADOS

- 62 servicios de salud que

aplicarán las normas de

detección,tratamiento

y seguimiento de TB.

- Capacitación modular con

casi 300 ACS, de los cuales

214 ACS fueron capacitados

en cuatro módulos.

- 397 pacientes nuevos en

atención de la TB

- Fortalecimiento logístico y

de infraestructura para:

*Red de laboratorios.

*Centros médicos de las AD's.

- Ampliación y mejora de los

ambientes para el

tratamiento de pacientes.

- Se ejecutaron 85 CAI de áreas, 20

distritales, 16 de subáreas y 4

departamentales

ACTIVIDADES

- Fortalecimiento logístico.- Desarrollo de estrategia DOTS.- Desarrollo de actividades de IEC.- Capacitación en el manejo del sistema de registro y monitoreo.- Capacitación y actualización en DOTS a ACS y personal de salud.- Capacitación en TB a líderes adolescentes y comunicadores.- Desarrollo de CAI's.- Utilización del sistema de registro y monitoreo.

RESULTADOS

- 62 centros de salud optimizaron su

control interno.

- 232 ACS fueron capacitados o

actualizados mediante cuatro módulos

referentes a detección de SR's y

DOTS.

- 1.262 nuevos estudiantes adolescentes

capacitados en TB.

- Difusión masiva de mensajes radiales y

charlas comunitarias a una población de

17.776 participantes

- Se detectaron 3.605 SR

- 398 pacientes iniciaron tratamiento.

- 3.000 niños inmunizados en campaña de

vacunación con BCG.

- Se realizaron 21 CAI de áreas, 39 subáreas,

27 de gerencia.

ACTIVIDADES

- Desarrollo de la estrategia DOTS.

- Desarrollo de las actividades IEC

para TB y LH

- Vacunación con BCG.

- Desarrollo de CAI's.

- Fortalecimiento logístico.

RESULTADOS

- Más de 270 líderes adolescentes de

34 colegios de la región fueron

capacitados modularmente.

- Servicios de salud del ámbito del

proyecto fortalecidos en un 95%.

- 100% de los ambientes DOTS

implementados en los servicios

médicos.

- Fortalecimiento tanto del DOTS

institucional como el comunitario.

- 280 pacientes nuevos con BK+

atendidos de mas de 3.200 SR

referidos.

- 2.300 niños inmunizados en

campaña de vacunación con BCG.

- Se realizaron 8 CAI de gerencia, 17 de área,

3 de subárea y 2 departamentales

ACTIVIDADES

- Negociación y acuerdo con gobiernos Municipales

para el apoyo al proyecto de TB.- Fortalecimiento logístico a los equípos de A

e A y a Centros de Salud- Inicio y desarrollo de la estrategia DOTS.- Construcción de un sistema de registro y monitoreo (EPI - INFO).

Transferencia delProyecto de TB a

O.S.C.A.R. enPalos Blancos Firma del

convenio conSEDES enLH - Marzo

Cambio deGobiernoNacional

Transferencia delProyecto de TB a:

- QHANA = Caranavi- PSC = Coroico

24 de marzo Día Mundial

de TB

Finalización del Proyecto

original

Finalización deactividades

operativas enInquisivi, Guanay

y Tipuani

Transferenciadel Proyecto deTB a "SEMTA"en Licoma y

Cajuata

Primer Congresode autoridadesen tema de TB

EXTENCION DELPROYECTO DE TB

Sep2001

Oct.2001

2002 Agosto 2002 Sep2002

Oct2002

2003 Sep2003

Oct2003

2004 Sep2004

29



3. LOS ACUERDOS YLAS COORDINACIONESINTERINSTITUCIONALES

30



31



Una de las características más importantes del proyecto fue el haber sidoejecutado en cuatro diferentes AD‘s de forma simultánea, práctica pionera en laelaboración y ejecución de proyectos de AeA12 . Este hecho se ha convertido enun elemento significativo en el desarrollo de cada experiencia, puesto que lascondiciones y factores que las sostuvieron y contextualizaron fueron diferentesentre sí. Sin embargo, a pesar de que se trata de varias experiencias singulares,(producto de las condiciones locales en las que se han realizado), también esfundamental considerar la experiencia global como una totalidad.

Se estableció una coordinación central en la oficina nacional de AeA quecondujo, apoyó y supervisó la implementación del proyecto. Esta etapa fue clavepara el éxito porque incluyó la organización inicial de los equipos y sucapacitación, así como la elaboración de la línea de base y el diseño de la estrategiaIEC. Cuando los programas territoriales fueron transferidos a ONG‘s locales, lacoordinación se situó en una de ellas, QHANA, en la población de Caranavi.

El proyecto se abrió a la diversidad de escenarios y contextos en los que seejecutó, así como a la diversidad de actores y condiciones para su realización,sin perder los puntos comunes y los ejes de operación que hicieron posible contarcon “una” experiencia y con “varias” al mismo tiempo. El primer eslabónoperativo de la experiencia, luego de la coordinación interinstitucional general,fue el equipo operativo encargado de la coordinación con los estamentos estatalesasí como la sociedad civil:

Cuadro 2: Coordinaciones

GobiernoMunicipal

Ministeriode salud

DILOS

12 Cf. Entrevista Dr. Branimir Torrico

Coordinación contomadores de

decisión

Coordinacióncon la comunidad

y la escuela

Implementaciónde la estrategia

DOTS

Implementaciónde la estrategia

de IEC

Equipos detrabajo Proyecto

TB

CoordinaciónNacional

Ministerio de SaludPrograma Nacionalde la Tuberculosis

PrefecturaSEDES

32



3.1 Los equipos de trabajoAdemás de los factores vinculados al propio contexto geográfico y humano

de cada AD, es imprescindible describir y comprender la composición de losequipos que se hicieron cargo del proyecto en cada zona de intervención puestoque éstos también fueron heterogéneos, en parte porque el momento en queAeA transfiere el proyecto a diferentes ONG‘s locales (entre el 2002 y el 2003) lascondiciones del los equipos cambian, en parte porque las relaciones que elproyecto va estableciendo con los servicios de salud estatal, aumenta o disminuyela cantidad del personal en el equipo ejecutor del proyecto.

Los equipos ejecutores dependían del coordinador del proyecto en las cuatroAD‘s, pero tanto cuando éste era responsabilidad directa de AeA como luego dela transferencia a ONG‘s locales, los equipos también eran ocupados en otraslíneas de trabajo siempre vinculadas a la salud. De esta manera, a mediados delaño 2002 se incorpora al proyecto de TB otro muy relacionado, el de leishmaniasis(LH), acoplándose y utilizando la estrategia IEC establecida y aprovechando laprestación de servicios que ya estaba establecida.

En la dimensión general de la experiencia, los equipos ejecutores dependieronde AeA y a su tiempo de las ONG‘s contrapartes. Su composición varió de acuerdoa tres momentos: la conformación (donde el equipo de trabajo era independientedel Programa de Recursos Operativos Anuales del componente de salud), unsegundo momento de consolidación (cuando los equipos coordinan con losdepartamentos de salud de forma sistemática) y, finalmente, el de transferenciadel proyecto a ONGs locales. A continuación, se presenta un cuadro querepresenta la composición general de los equipos en las dos primeras etapas:

33



Cuadro 3: Conformación inicial de los equipos locales

13 Médico responsable, biotecnóloga, educador, auxiliar en enfermería, administradora y chofer.

1ra conformación

2da conformación

ProyectoTB

MédicoEquipo detrabajo Educador

Enfermera

Biotecnólogo

Componente de saludPROA AeA

Equipo detrabajo

Proyecto TB

Médico

Enfermera

Biotecnólogo

La composición de los equipos en las ADs en la última etapa de intervención(2003-2004) dependió de las características de cada una de las ONGs locales a lascuales fue transferido el proyecto; muchas veces esta composición respondió ala articulación de los equipos con sus programas o áreas de trabajo, otras, a latrayectoria en el contexto o a la metodología desplegada por ellas.

Así, en el caso de la AD Licoma las responsabilidades del equipo técnico noestaban limitadas sólo al programa de TB sino que se inscribieron en un programageneral de desarrollo integral de SEMTA que, además de Salud (de la que esparte TB), se compone por programas de auspiciamiento, educación, produccióny organización. Originalmente TB, LH y salud integral eran dos proyectosindependientes y con personal específico para luego, a fines de la gestión 2003,integrarse.

En el AD Coroico se presentó un proceso interesante: en la primera gestióndel proyecto el equipo de trabajo estaba conformado por cinco personas13 , yfuncionaba con relativa independencia del componente de salud establecido por

34



AeA en esta AD. Las dificultades de coordinación entre éstos se presentaronfundamentalmente en el nivel gerencial y fueron atribuidas a dos factores: porun lado, el poco conocimiento del contexto geográfico y cultural del municipiopor los responsables del Proyecto de TB y, por otro lado, la jerarquíasculturalmente establecidas en el área de salud; sin embargo, a nivel operativolas dificultades se fueron superando progresivamente en el trabajo cotidiano.

Al principio existieron celos y dificultades para coordinar, los responsables del equipode TB eran siempre médicos y la responsable de salud siempre fue una licenciada enenfermería; obviamente un médico nunca va a querer depender de una enfermera. Elequipo de TB era independiente porque tenía todo el equipamiento completito y decíanque era primero para tuberculosis pero, a nivel operativo, el trabajo en las comunidadeslo hacíamos juntos14

A finales de 2003 el proyecto de TB en Cororico se integra con el de AIEPI yse reducía su personal a una persona (Licenciada en Enfermería). Este hechoincidió en el desarrollo de la Estrategia IEC, hasta ese año a cargo del educadordel equipo.

El educador nos proporcionaba varias técnicas que nos servían para trabajar con losalumnos, los talleres eran dinámicos, al final ya no estaba y no eran igual los talleres, haido disminuyendo15

En Palos Blancos se transfirió el proyecto a la ONG Proyecto OSCAR queconstituyó un equipo local propio, conformado por el responsable del área desalud de la ONG y coordinador general del Proyecto TB. Asimismo, se tuvo unresponsable de IEC, Licenciado en Enfermería; la estrategia de IEC contó con elapoyo de una educadora quien también contribuyó en el seguimiento de lostratamientos. Se agregó a ellos una Licenciada en Bioquímica, responsable delmonitoreo del procesamiento de la información de la red y la elaboración de losconsolidados. Los procesos de ejecución de la estrategia DOTS y el IEC fueroncoordinados entre el equipo OSCAR y los prestadores de servicio de la red,específicamente con el personal del hospital, de los centros de salud y los ACS.

En el AD Caranavi, en la primera gestión del proyecto (2001), se constituyóun equipo técnico conformado por una enfermera, responsable del proyecto,una comunicadora, una biotecnóloga y un chofer. En la gestión 2002, se incorporóa un médico como responsable del proyecto y progresivamente el personal delequipo, antes constituido mayoritariamente por mujeres, fue sustituido porvarones, manteniéndose las especialidades de cada cargo. El biotecnólogo y laenfermera se responsabilizaron centralmente del DOTS y el comunicador de la

14 Lic. Didia Guarachi, Responsable de Salud, AD Coroico.15 Grupos de discusión, Profesores, AD Coroico.

35



estrategia de IEC. En la última gestión el equipo se fusionó con el componentede salud y el programa PROA como ocurriría en Coroico:

Al principio en el equipo eran sólo mujeres y no era muy fácil que viajen alas comunidades, porque tampoco sabían manejar. Después se cambió casi todoel equipo y ya eran varones ; desde el 2002 se juntaron con el equipo de losPROA’s y comenzamos a trabar juntos, el comunicador hacia las actividades deeducación y trabajaron todos hasta el 2004, después de la transferencia16

A continuación, se muestra un gráfico con la conformación general de losequipos en cada AD luego de su transferencia a ONGs locales:

Cuadro 4: Conformación de los equipos locales después de la transferencia

16 Aux. de enfermería Guido Mamani, AD Caranavi.

3ra conformaciónTransferencia

proyectoTB

ONGsContrapartes

OSCARPalos Blancos

PSCCoroico

QhanaCaranavi

SEMTALicoma

Equipogeneral de

salud

Lic.enferemería

Equipoespecífico de

TB

Equipoespecífico de

TB

MédicoEnfermeraBioquímicoEducador

Equipo desalud

MédicoEnfermeraBioquímico

MédicoEnfermeraBioquímico

(Comunicadora)

36



3.2 Las coordinaciones y las relaciones con los tomadores de decisión

Los primeros pasos: la relación con el MINSALUD

El proyecto se inscribió en el marco general del Modelo de Intervención enSalud de AeA y específicamente en la Estrategia de Fortalecimiento Programático,eje institucional que intenta potenciar los programas de salud del Estado; eneste caso, en el componente de enfermedades endémicas. Consecuentemente,en el nivel de las políticas estatales, el proyecto se desarrolló dentro el accionardel Plan País y del Escudo Epidemiológico.

Los procesos de negociación y construcción de acuerdos con el MINSALUDy el SEDES, instancias de coordinación con el Estado, se caracterizaron por sufluidez y concreción17 . Si bien estas instancias hicieron observaciones al proyectooriginal, referidas al escaso tiempo de intervención para dar cuenta de unaenfermedad endémica y a la magnitud del presupuesto volcada a un sólodepartamento18 el acuerdo con el SEDES se firmó en enero del 200119 . Loscontenidos centrales del documento señalaron las responsabilidades de AeAvinculadas a la ejecución del proyecto en todos sus componentes, asimismo,tanto el SEDES como los Distritos de Salud se comprometieron a brindarinstrumentos de registro, insumos para el diagnóstico y el tratamiento de la TB,coordinación y facilitación de procesos y la evaluación de las metas e indicadoresconvenidos.

En la experiencia, la relación central se concretó en la elaboración del PlanEstratégico de Salud, realizado en cada gestión reuniendo al SEDES, AeA y a ochomunicipios de intervención, tanto como en los CAI mensuales (y específicamentetrimestrales en el caso de la TB). Sin embargo, es importante matizar el cumplimientodel PES como espacio concreto de coordinación puesto que la dinámica de otrosmunicipios limitó la realización de este mecanismo de coordinación por factoresvinculados a la falta de participación de actores estratégicos:

A nivel SEDES, nuestros máximos jefes, sí nos piden realizar estos planes estratégicos.Siempre se invita a un representante de la alcaldía y de la comunidad, pero lastimosamente,no sé si es por las funciones que tienen que realizar en la alcaldía, no participan, noasisten.20

17 Cf. Entrevista Ing. Víctor Gallo. Director de Cooperación AeA18 Entrevista Dr. Branimir Torrico. Esta apreciación del MINSALUD comparaba solamente gastos operativos, sin

tener en cuenta los gastos de inversión y de equipamiento, que reforzaron el sistema local para el largo plazo.19 Cf. Compromiso de gestión interinstitucional entre el Servicio Departamental de Salud La Paz y Ayuda en Acción

para la ejecución del proyecto de salud “Información, prevención, detección y tratamiento de tuberculosis en tres

provincias del departamento de La Paz”. SEDES, 001, 2001.

37



Los CAIs, los DILOS: formas concretas de coordinación interinstitucional

Los CAI y los DILOS, son espacios del Estado y la sociedad civil parapromover y realizar seguimiento a las acciones relacionadas con la salud. Dentrodel proyecto estos mecanismos jugaron un papel importante, ya sea por su eficaciao su ausencia:

Cuadro 5: Instancias locales de seguimiento y coordinación

Los CAI se realizaron de forma mensual, y en la mayoría de los municipios deintervención del proyecto se trató la problemática de la TB trimestralmente. En general,

existieron cuatro tipos de CAIs: los de gerencia de red, los de áreas de salud, loscomunitarios o de sub área y los departamentales. La participación de las organizacionesde base en los CAIs comunitarios fue fundamental en el proceso de generación de demanday la captación de pacientes, sirviendo también como un espacio de retroalimentación dela información obtenida por los ACS21

Por otro lado, también se establecieron relaciones con el Programa Nacionalde Control de la Tuberculosis del MINSALUD que proporcionaron los módulos

20 Dra. Ana C. Gómez Vela. Directora del Hospital Alto Beni, AD Palos Blancos. 21 Dr. Eduardo Cayhura. Responsable del Programa de Salud, AD Licoma

Coordinaciones fragmentadasCoordinaciones sostenidas

DILOS Proyecto TB Gobiernos Municipales

CAIs

Gerencia

Área

Comunitarios Información, seguimiento,capacitación, planificación

Espacios de informacióny planificación

38



Recuadro 2: Los CAI’s en las AD’s

Cuadro 6: CAI’s desarrollados por municipio

Caranavi 4 2 0 3 1 150

Alto Beni 2 2 0 0 0 100

Coroico 12 2 10 0 1 83

Licoma 4 1 2 0 0 75

Cajuata 4 0 3 0 0 75

Inquisivi 4 1 2 0 0 75

Total30 8 17 3 2 100

MunicipioNro. CAI

Planifiacados

CAI deGerencia

ejecutado

CAI árearealizados

CAI subárea

realizados

CAIDepartamental

realizados

% deejecuciónde CAIs

Fuente: Informe 2004. AeA.

En el caso del AD de Licoma, los CAI se convirtieron también enmomentos de seguimiento capacitante y lograron construir afinidades detrabajo, en particular en la relación entre ACS y prestadores de servicio ensalud, muchas veces venida abajo por recelo profesional o pocoreconocimiento de la labor de los ACS.

Se hicieron CAI específicos de TB, los municipios presentaban en un cuadrolos indicadores de cada área, se analizaban y aprovechábamos para hacer un reciclajesobre los registros de información y actualizarnos entre el personal de salud y losACS22

La relación entre los ACS y el Personal de Salud no siempre ha sido buena, aveces las quejas del ACS eran porque el servicio de salud estaba cerrado o noestaba el médico cuando mandaban a un paciente. Hemos tratado de solucionarloen los CAI comunales donde ellos podían charlar y limar “asperezas”23

En el caso del AD de Cororico los CAIs se constituyeron en espaciosde encuentro con el Gobierno Municipal aunque no se consolidó unaestrategia de coordinación que permitiese dar seguimiento a los acuerdosasumidos en ellos.

22 Lic. Blanca Caspa.23 Dr. Eduardo Cayhura.

39



educativos de la capacitación al personal de salud. Otro espacio de concreciónde coordinaciones e interacción de instituciones ligadas a reducir la incidenciade la TB debieron ser las reuniones de DILOS, aunque varios significados queemergen de la experiencia tienden a caracterizar este espacio como poco eficiente:

Las reuniones en la DILOS han sido pésimas, no hemos tenido unreforzamiento, no ha habido una buena coordinación; el año pasado, por ejemplo,hemos tenido dos o tres reuniones nada más.26

Sobre el DILOS se conformó como está en la ley, a la cabeza de un presidente,el Alcalde, el comité de vigilancia, el gerente de red; no funcionó bien porque elcomité de vigilancia no se llevaba bien con el alcalde.27

La falta de coordinación y el no poder fortalecer espacios como los CAI’s y el DILOSse debe ha que no se ha construido una política local de salud, que considere un diagnóstico

En los CAI’s existe una colaboración verbal del municipio pero no una ayudaefectiva, cuando solicitamos gasolina para ir a visitar a un paciente no la facilitan.La alcaldía por sus conflictos deja de asistir al CAI luego viene una nueva persona(concejal responsables de salud) y no sabe que ha hecho su antecesor, sería idealdarle continuidad al cargo24

El caso del AD de Caranavi, el Proyecto logró fortalecer los CAI’s comoespacios de encuentro y concertación entre el GM, los servicios de salud ylas ONG’s que intervenían en el municipio; fue el espacio que permitió elanálisis colectivo de indicadores de incidencia y cobertura, logrando deesta manera que la TB fuera declarada prioridad municipal en la gestión2004. El GM contrató una enfermera y un médico exclusivamente parafortalecer la ejecución del DOTS. Si bien los CAI’s se constituyeron ademásen espacios de sensibilización y capacitación, no se logró consolidar unaestrategia de seguimiento riguroso al rol de los actores involucrados.

No hay un análisis completo de la información en los CAI’s, se ha priorizadola presentación de resultados en la captación de SR; no hay un seguimientoproporcional: si se han captado 10 SR, por lo menos 1 tiene que ser BK positivo yhacer tratamiento. Debería homogeneizarse el formato de presentación de lainformación en los CAI’s.25

24 Dr. Edwin Poma. Jefe del Departamento de Salud Pública , Hospital Coroico.25 Dr. Jimmy Frías Mitzutani. Gerente de Red de Salud, AD Caranavi26 Dr. Fernando Jiménez. Jefe de Área de Salud, AD Cajuata27 Sr. Jesús Rea Ortíz, Ex Oficial Mayor Administrativo, Palos Blancos

40



real del contexto y los esfuerzos mancomunados28

El gobierno municipal, enclave de la sostenibilidad

Propiamente, la lógica del proyecto planteaba que “se iniciará un procesode transferencia del programa en forma paulatina a los municipios locales y alos servicios de salud correspondientes”. De igual manera se propuso un “Sistemade Coordinación” que tiene como principales referencias al MINSALUD (y enconcreto a un representante del SEDES), a representantes de los gobiernosmunicipales locales y personal de AeA.29 Así es que las acciones para fortalecerla capacidad institucional y la participación de los municipios involucrados enel proyecto partieron de un diagnóstico general para visualizar el grado deinversión de fondos destinados a la TB que realizaban los gobiernos municipales.Los primeros informes de los equipos técnicos locales (gestión 2000-2001) ayudana visibilizar la inexistencia de inversiones de los municipios.

Si bien los gobiernos municipales derivaban fondos relacionados al SeguroBásico de Salud, el aporte a acciones de TB fue parcial, es decir, no se incluíanmontos de beneficio específico. En la siguiente gestión (2001-2002), losresponsables del proyecto lograron comprometer recursos financieros ymateriales: dotación de microscopios, radios, contratación de personal DOTS,ampliación de infraestructura de salud e instalación de consultorio de TB30 . Unode los problemas más relevantes en la ejecución del proyecto fue la escasainstitucionalidad de la mayoría de los municipios, creando cuellos de botella enel proceso, pero sobretodo en la sostenibilidad de la lucha contra la TB.

En general, la participación de los gobiernos municipales fue incierta y, entodo caso, poco comprometida durante los primeros años. Al parecer, la voluntadpolítica de los gobiernos municipales estuvo condicionada por factoresinstitucionales atávicos: la pérdida de legitimidad social, los conflictos internos,cambios recurrentes de alcaldes, cuentas congeladas, priorización del desarrollotangible (infraestructura) sobre el intangible (salud, educación). Por esta razón,en la gestión suplementaria del proyecto31 se decide profundizar e incidir conmayor agresividad en la construcción de nociones de apropiación yresponsabilidad en la reducción de la tuberculosis por parte de los gobiernosmunicipales, aunque los resultados de esta labor deban ser vistos en perspectivay no en efectos inmediatos.

En los POAs municipales fundamentalmente hay compromisos económicos, que sehan conseguido muchas veces por insistencia del proyecto; pero que lamentablemente no

28 Lic. Fidel Estrada. Ex Concejal. Gobierno Municipal, AD Caranavi29 Cf. Proyecto: Información, prevención, detección y tratamiento de tuberculosis en... AeA, 200030 Cf. Informe 2001-2002, Proyecto Información, prevención, detección... AeA31 “El proyecto empieza a tener recursos mayores por el tipo de cambio, esto nos había permitió ejecutar el

proyecto un año más, con los excedentes decimos que había que fortalecer la estrategia de los actores y esosocho meses reforzamos la estrategia de sostenibilidad del proyecto” Entrevista Ing. Victor Gallo.

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han podido ser efectivos por esta situación de congelamiento de cuentas, inestabilidad deautoridades. Eso ha hecho que no podamos hacer efectivos los compromisos de los alcaldes.Aunque incluso eso (los compromisos) es un avance porque antes el municipio ni siquieratomaba en cuenta esta problemática32

Por otra parte, parece no haber existido en el marco de la intervención delproyecto un procesosostenido que pudiesefortalecer al Municipio en sucapacidad de actuación,hecho que, aunado a la faltade una instancia responsablede salud en la estructuraorgánica del GM, diluía laposibilidad de accionesconjuntas que generenimpactos mayores yconsolidados en lacomunidad local.

En la gestión 2003, severificó el compromisoconcreto de los gobiernos municipales respecto a actividades de atención de

En el caso del AD de Palos Blancos, la Alcaldía comprometiódesembolsos para salarios de varios prestadores de servicio de su Hospital,sin embargo, este acuerdo contraído no se cumplió debido al congelamientode cuentas del Gobierno Municipal, lo que ha desgastado la motivacióndel equipo:

Ahora, por los conflictos en el municipio, son once personas que estántrabajando gratuitamente durante nueve meses y por eso no hay buen rendimiento33

En el AD de Coroico, la contraparte del GM en el Proyecto de TBconsistió en el traslado de materiales de construcción, en algunos casos,mano de obra calificada para la construcción de infraestructura, en lagestión 2004 aportó en la compra de una motocicleta destinada a facilitar

Recuadro 3: Los gobiernos municipales en las AD‘s

32 Dr. Eduardo Cayhura.33 Dra. Ana C. Gómez Vela.

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enfermos de TB (infraestructura e insumos médicos) en los municipios de Guanay,Caranavi y Coroico.36 Incluso, en la última gestión, el Gobierno Municipal deCaranavi declaró prioridad municipal a la TB asignando fondos específicos paralos servicios de salud y la contratación de personal. Estas iniciativas tenían elobjetivo de brindar sostenibilidad a los procesos emprendidos y enraizados por

En el caso del AD de Palos Blancos, la Alcaldía comprometiódesembolsos para salarios de varios prestadores de servicio de su Hospital,sin embargo, este acuerdo contraído no se cumplió debido al congelamientode cuentas del Gobierno Municipal, lo que ha desgastado la motivacióndel equipo:

Ahora, por los conflictos en el municipio, son once personas que estántrabajando gratuitamente durante nueve meses y por eso no hay buen rendimiento33

En el AD de Coroico, la contraparte del GM en el Proyecto de TBconsistió en el traslado de materiales de construcción, en algunos casos,mano de obra calificada para la construcción de infraestructura, en lagestión 2004 aportó en la compra de una motocicleta destinada a facilitarel traslado de muestras para baciloscopía desde la comunidad de SantaRosa de Quilo Quilo, y el 2005 comprometió el aporte del 10% de losrecursos presupuestados para actividades de IEC. No obstante, estosaportes no fueron suficientes para consolidar su rol en la sostenibilidaddel proyecto:

Yo he llegado después de otros concejales y no he conocido todo el Proyectopero el Municipio no se ha metido tan a fondo en la tuberculosis, porque los aportesque van a salud son para infraestructura e instrumentos y no directamente para laenfermedad34

En el AD de Caranavi, ocurrió un fenómeno vinculado a la percepciónideológica de los partidos políticos respecto a la acción de las ONG‘s;atribuida a la vinculación de éstas con la erradicación de la hoja de coca yel desarrollo alternativo.

El último Alcalde, quería sacar a las ONG’s porque es del MAS y dice que lasONG’s están con la erradicación y quieren desarrollo alternativo, pero en el consejono le hemos dejado35

34 Sra. Ronilda Álvarez, Ex Concejal. Gobierno Municipal, AD Coroico.35 Ex. Concejala, Gobierno Municipal Caranavi, 1999-2004.36 Cf. Informe 2002-2003

43



la experiencia, y a profundizar las coordinaciones locales. Por otra parte, el últimosemestre del 2004 se realizó la Cumbre de Mancomunidades del Norte Yungueño,espacio donde uno de los temas enfatizados fue la TB y los programas municipalesvinculados a incidir en su reducción.

A pesar que los resultados de la apropiación de los gobiernos municipalesdel trabajo iniciado por el proyecto no han sido los esperados, particularmentepor la dinámica conflictiva de la mayoría de los municipios, los logros deben servisualizados en perspectiva, puesto que la importancia que los gobiernosmunicipales le confieren a la TB, y a la salud en general, parece haber aumentadosustancialmente después de la intervención del proyecto, aunque por otro lado,no parecen existir dispositivos que continúen la labor de presión positiva yabogacía que ejercían los responsables del proyecto ante los gobiernosmunicipales después de su conclusión.

3.3 Las relaciones con la comunidad y la escuelaLa ejecución del proyecto enfatizó los dispositivos concernientes a la creación

de demanda social-comunitaria respecto a los servicios de salud, tomando encuenta el tipo de organización social presente en la zona37 . En la estructura delas formas de organización sindical comunal, el ACS es el encargado de velarpor la salud de la comunidad y, por tanto, actor clave en la construcción de puentesentre la comunidad y los servicios de salud38 .

A lo largo de la experiencia la intención de profundizar la capacidad socialpara demandar y utilizar los servicios de salud que ofrece el Estado se fueconsolidando; si bien, en las primeras acciones de trabajo con las comunidades,relacionadas con la sensibilización y la capacitación, éstas demandaron a losequipos de TB la prestación de servicios de salud en las visitas comunitarias39 , afines de la primera gestión y con los ACS capacitados, la dinámica de referenciaa los centros de salud y las postas sanitarias fue nutriéndose y ampliándose.

Se ha sensibilizado, concienciado, capacitado e informando a través decartillas y afiches. A través de estas actividades se ha logrado que las coloniasdemanden y accedan a más servicios, saben que el tratamiento es gratuito, sabenqué es un sintomático respiratorio, cómo se trata la TB, saben que es contagiosoy por lo tanto saben que tiene que ir al centro de salud.40

En ese sentido, y respecto al involucramiento y sensibilización de lascomunidades41 , ya el primer año se cubrió un 50 % de la meta establecida, y la

37 Cf. Entrevista Ing. Víctor Gallo38 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui.39 Al parecer esta demanda respondió al enraizamiento de actitudes paternalistas de varias ONGs establecidas en

la zona anteriormente. Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui40 Lic. Fidel Estrada.

44



gestión 2003 se abarcó el 97% del total planteado por el proyecto con relación alas organizaciones de base, trabajando con la estrategia del componente deInformación, Educación y Comunicación42 ; mediante materiales de informaciónpara la comunidad y la cualificación de los prestadores de servicio, en particular,en lo concerniente a un trato con calidad y calidez43 , que se manifiesta en laparticipación activa de la población beneficiaria en los procesos de sensibilización.

Nos han repartido libritos en forma de pulmón y a base de eso en CarrascoReserva, dos pueblos nos hemos unido, teatro hemos hecho, hemos expuestoacerca de la enfermedad: cómo se contamina, cómo nos podemos dar cuentaque tenemos la enfermedad; tos más de dos semanas. Hemos hecho socio dramay ganamos el primer puesto.44

Por otro lado, las organizaciones comunitarias también concretizaron susacciones relacionadas al proyecto de TB en los Planes Anuales de Salud, quefueron dinamizados por los ACS mediante metodologías participativas; éstascontenían la planificación de actividades relacionadas al DOTS comunitario(charlas comunitarias, visitas domiciliarias, seguimiento a enfermos), es decir, ala labor concreta de los ACS. Asimismo, es sobre estos planes en lo que se basaríanlas coordinaciones entre organizaciones de base representadas por los ACS enlos Comités de Coordinación en Salud. La relación en la gestión 2003 sobre laelaboración de los planes comunales fue:

Otra de las coordinaciones locales fue la establecida con los colegiossecundarios. La sensibilización de alrededor de, aproximadamente, 30 colegios

41 Cf. Informe 2000-2001, Proyecto Información, prevención, detección... AeA42 Cf. Informe 2002-2003, Proyecto Información, prevención, detección... AeA43 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui44 Sra. Albertina Bojolques, Comunidad Carrasco Reserva, AD Caranavi.

Caranavi Caranavi 30 50Palos Blancos 27 20

Guanay Guanay 30 30Tipuani 10 10

Coroico Coroico 28 37Licoma Licoma 3 9

Cajuata 10 25Inquisivi 17 19

Cuadro 7: Nº de Planes Operativos Comunales elaborados

AD SectorPlanes Operativos

ComunalesOrganizaciones debase participantes

Fuente: Informes 2002-2003. AeA.

45



de los siete municipios respecto a la TB, formó parte de las acciones de prevenciónen espacios de alta concentración de personas para masificar la información45 .Los equipos de TB capacitaron durante la primera gestión a un total de 282adolescentes que formaron 30 grupos de IEC en 30 colegios46 , cuya finalidad fuedifundir la información obtenida respecto a las medidas preventivas y de controlde la TB a la comunidad educativa.

Se ha negociado primeramente con los directores de núcleo y con el directorde distrito para obtener el permiso; luego se ha trabajado con los profesorescapacitándolos y posteriormente con los líderes adolescentes; para llegar con elIEC al resto de las unidades educativas. Los capacitamos con una metodologíaparticipativa en talleres y por medio de módulos; estas capacitaciones se hicieronen las unidades educativas centrales entre una o dos al año47

Muchos de los líderes juveniles formados contribuyeron también a lasacciones del proyecto con la acciones de sensibilización y captación desintomáticos respiratorios en sus familias y comunidades, ampliando la dinámicade los procesos de IEC por fuera de los colegios. Asimismo, varios de ellos fueronconvirtiéndose en la práctica y con la correspondiente capacitación en ACS.48

Las actividades de información, educación y comunicación (IEC) fueron laestrategia del proyecto para involucrar a la comunidad y vigorizar sus

45 Cf. Lic. Denisse Hanna, Oficial de comunicación, AeA46 Cf. Informe 2001-2002, p. 1247 Dr. Eduardo Cayhura.48 Cf. Dr. Rene Tarqui.

La incidencia del proyecto en el contexto generó relaciones con otrasONG‘s. En el caso específico de los municipios de Coroico y Caranavi, conSERVIR. La forma en que las AD‘s asumieron esta vinculación es distinta:

En el caso del AD de Coroico, la relación no fue del todo auspiciosa.La PSC ejecutó el Proyecto en 1998 comunidades del municipio de Coroico,en las cuales la ONG SERVIR realizaba una intervención similar; ladificultad de coordinación entre ambas derivó en la duplicidad de accionesgenerándose un clima de competencia para la captación de SR que seevidenciaba en los CAI’s. Si bien no se llegó a ningún acuerdo, los problemasse resolvieron cuando SERVIR dejó de intervenir en Coroico.

Sin embargo, en el municipio de Caranavi, la relación con la mismaONG SERVIR se terminó resolviendo con un acuerdo interinstitucional a

Recuadro 4: Relaciones con otras ONG‘s

46



partir del cual ambas ONG’s delimitaron territorialmente su intervenciónpara evitar una competencia innecesaria; aunque subsisten ciertosproblemas de coordinación referidos particularmente a la convocatoria deACS:

Algunas veces vemos que los cursos que da AeA chocan con los que da SERVIR,porque se convocan las mismas fechas y no sabemos a donde ir, siempre hayestímulos en cada trabajo pero no sabemos qué hacer49

49 Grupo de discusión ACS’s. AD Caranavi

47



4. PROCESOS DEINFORMACIÓNEDUCACIÓN Y

COMUNICACIÓN

48



49



conocimientos respecto a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la TB.Estas actividades estuvieron divididas en dos ejes: las acciones ligadas a lacapacitación y actualización de los prestadores de servicio en salud, y aquellasvinculadas a los procesos de información y sensibilización a la comunidad. Laintención central de esta estrategia fue crear una red humana de solidaridad50 ,esto es, capacitar e informar a ciertos grupos protagónicos para que mediante suincidencia se logre reducir los indicadores de tuberculosis51 .

La IEC es una estrategia que se ha planteado para dar información y educación a lacomunidad en general, a las autoridades municipales, a las autoridades de base y hasta el

personal de salud. Fundamentalmente, nosotroshemos trabajado con la comunidad,promocionando la salud y dando las pautas paraprevenir la TB. A través de talleres, deminimedios, cuñas radiales, medios decomunicación, hemos tratado de que lacomunidad se informe, porque una comunidadinformada sabe reconocer los signos, síntomas yacude al centro médico52

El proyecto presentó actividadesvinculadas a los ejes mencionadosanteriormente, pero además introdujo la

IEC

Actualización InformaciónSensibilización

Prestadoresde servicio

Comunidad,escuela

GobiernosMunicipales

Generaciónde demanda

Red humanade

solidaridad

Disminucióníndice de TB

Cuadro 8: Ejes de la Estrategia IEC

50 Cf. Lic. Denisse Hanna.51 Ídem.52 Dr. Eduardo Cayhura.

50



acción de grupos de autoayuda53 , convertido en uno de los referentes centrales enla valoración general de los actores y los participantes de la experiencia.

Uno de las estrategias más importantes del proyecto creo que ha sido todo el procesode los grupos de autoayuda porque se ha trabajado directamente con el paciente y con lafamilia para mejorar no sólo las condiciones médicas sino psicológicas del paciente, porquela tuberculosis es una enfermedad cuyos efectos también se ven en el entorno social, quediscrimina y excluye al enfermo.54

Las actividades de IEC fueron plasmadas en los planes de comunicación yeducación de cada AD asumiendo los elementos diversos de los contextos deintervención. Sin embargo, en la primera gestión estas actividades ocuparíanproporcionalmente menos tiempo que las dedicadas a los rasgos clínicos delproyecto. En la segunda gestión, el taller de IEC presentado por AeA (febrerodel 2002), sería el marco general para la elaboración de los planes de IEC; en él sepresentaron los conceptos clave y las dimensiones de los procesos decomunicación, la tipología de los medios y materiales, así como las pautas parala elaboración de los planes55 .

A partir de esta experiencia los equipos locales se harían cargo de lasestrategias de IEC en sus contextos. Esto también supuso haber sido capacitadosy actualizados con otros actores (personal de alud, ACS) en temas de saludrelacionados a la TB, para después asumir la tarea de promover los procesos deIEC (enfermera DOTS, responsable del equipo de TB, ACS) en la comunidad, loscolegios y en otros espacios (alcaldías, sindicatos, etc.)

Por otra parte, aunque los procesos y materiales de IEC mostraron las pautasy patrones culturales locales y, en la etapa final de la experiencia, de lascaracterísticas y metodologías de las ONG‘s contrapartes, tuvieron elementoscomunes que constituyeron un esquema de trabajo: presentación de los conceptosclave de la tuberculosis (la enfermedad y su proceso, los síntomas, el ciclo decontagio), el diagnóstico, el tratamiento y los ejes transversales: prevención, accesoeconómico, derecho a la salud, género y solidaridad comunitaria56 .

Asimismo, los procesos de IEC se insertaron en las acciones de los demáscomponentes de forma sustancial, es decir, se imbricaron en las acciones concretasde los procesos DOTS y los de organización, logrando una complementación ycompenetración importantes57 . De esta noción se desprende que la intencióncentral de involucrar a la comunidad se concretice en la generación de demandade servicios de salud, particularmente vinculados a TB y LH, tanto como que losprocesos de abogacía al respecto hayan tenido el soporte de la información ysensibilización a tomadores de decisión y formadores de opinión.

53 Cf. Proyecto: Información, prevención, detección y tratamiento de tuberculosis en... AeA, 200054 Dr. René Tarqui.55 Cf. Taller de Información Educación y Comunicación, febrero de 2002, La Paz, AeA56 Revisión de materiales de información y formación, análisis propio.57 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui

51



Los procesos de IEC insertaron pautas sociales en el imaginario colectivomediante las charlas comunitarias que realizaron los equipos técnicos del proyecto(personal de salud, ACS), labor ampliada por los líderes adolescentes, losprestadores de servicio de los centros de salud e incluso las instancias decoordinación como el personal de la gerencia de red o SEDES.

Después de informar, y de las acciones de consejería, hay una mayor aperturade la comunidad y del enfermo; pero todavía existe marginamiento ydiscriminación, sabemos que a mediando plazo el ACS y los líderes adolescentesincidirán para cambiar esa realidad. También en ese cambio están los grupos deautoayuda, donde van el paciente, la familia y los vecinos58

La importancia de la IEC puede reflejarse en el importante despliegue deactividades del proyecto, actividades articuladas por cuatro ejes representadosen el siguiente esquema:

4.1 Los prestadores de servicio de salud (el equipo técnico)Cuadro 9: Componentes de la Estrategia IEC

58 Dr. Edwin Poma.

Familias yvecinos

Materiales deeducación yde difución

Programasradiales

Videoseducativos

Comunidad, enfermos,familias, escuelas

IEC

Equipo de TBACSs

Escuelacomunidad

Personal desalud

Formaciónsensibilización

Pacientes conTB

Experienciade grupos de

autoayuda

Afiches

Manuales

Cartillas

Rotafolios

52



Las capacitaciones a los prestadores de servicio

A lo largo de la experiencia se incorporaron a las acciones de equipamientoy capacitación del proyecto: 5 hospitales, 8 centros de salud y 35 postas sanitarias,cuyo personal fue actualizado en la aplicación de las normas de detección,tratamiento y seguimiento de los pacientes con TB. Los contenidos generales delos cursos de actualización se refirieron a la detección del SR, al tratamiento yseguimiento, y al manejo del sistema de registro59 estando basados en los Módulosde Capacitación en Tuberculosis del Programa Nacional de Control de laTuberculosis60 . Módulos que el proyecto reprodujo para su entrega y uso en lascapacitaciones tanto de los prestadores de servicio como de los ACS.

Estas capacitaciones quedaron a cargo de los responsables de salud de lasAD de AeA y de los técnicos del SEDES; se involucraron alrededor de 100prestadores de servicio, entre médicos, enfermeras, auxiliares, laboratoristas, yse realizaron en talleres concentrados. La predisposición y concurrencia delpersonal de salud fue uno de los puntos clave del proceso de capacitación, quedespués se verificaría en la calidad de su atención61 , y en la demanda e interéspor otros contenidos de actualización. Al parecer esta notable predisposiciónestaría vinculada a la poca oferta de programas educativos de cualificación encontextos rurales.62

Se han realizado cuatro talleres de actualización sobre tratamiento y en nuevasestrategias que salían de lucha contra la TB. El personal de SEDES a través del personal

responsable del Programa Nacional deLucha contra la TB fueron losresponsables. Luego nosotrosreplicamos esos aprendizajes con lacomunidad y los ACS63

En ese sentido, los cursos deactualización continuaron a lolargo de toda la experiencia, enparticular bajo la modalidad deseguimiento capacitante, esto es, lasupervisión del cumplimiento detareas y la retroalimentación de los

contenidos y procedimientos de la aplicación de las normas del programa de TBen los establecimientos de salud, en forma simultánea. Sin embargo, también, se

59 Informe 2000-2001, Proyecto Información, prevención, detección... AeA60 Dra. Granado, Mirtha, Lic Llerena, Mary Curso de capacitación en Tuberculosis. Escudo Epidemiológico,

MINSALUD, etc.61 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui62 Ídem.63 Dr. Eduardo Cayhura

53



realizaron talleres de distintas temáticas como autoestima, cursos decomunicación (elaboración de cuñas radiales) y gestión en salud.

Se capacitó en IEC a todo el personal del hospital en la elaboración deprogramas y jingles. Se les enseñó cómo hacer un tríptico, un mensajecontextualizado con los contenidos de la enfermedad, cómo hablar en radio. Segrabó jingles que se pasaron por la radio Uchumachi64

Por otra parte, si bien al principio la oferta de AeA elaboraba la convocatoria,después y con los equipos técnicos constituidos y capacitados, fueron quienesdefinieron los contenidos del proceso continuo de actualización, convirtiendo aAeA en un catalizador y viabilizador de las solicitudes.65

Las capacitaciones de los equipos técnicos

El equipo técnico fue el brazo operativo de la iniciativa y se encargó de lasactividades de IEC coordinando la información y sensibilización volcadas a losACS, líderes adolescentes y materializada en las actividades masivas:

Después de la primera etapa de actualizaciones, vinculadas en particular acontenidos de TB, el personal de salud (médico, y particularmente la enfermera)y de comunicación de los equipos técnicos, se haría cargo de las capacitaciones a

Cuadro 10: Actores de la Estrategia IEC

Actividadesmasivas

Equipos de TB

Escuela

Líderesadolescentes

Comunidad

ACSs

IEC

Formación /sensibilización

64 Cf. Entrevista Lic. Denisse Hanna65 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui

54



los ACS y a los líderes adolescentes, utilizando los módulos del MINSALUD (enel caso de los ACS) y un módulo especial elaborado por AeA (en el caso de loslíderes adolescentes) así como varios materiales impresos y audiovisuales tambiénelaborados por AeA.

Las capacitaciones fueron concentradas y duraron varios días (de 3 a 5) entretres a cuatro veces al año. El equipo técnico se encargó de capacitar en temasespecíficos ligados a un determinado módulo, planificando y ejecutando elproceso pedagógico que incorporaba juegos educativos y acciones prácticas66 .Asimismo, la capacitación del personal de salud (del equipo técnico) a los ACSse convirtió en un proceso continuo, puesto que ambos actores desarrollaronacciones de IEC conjunta, pudiendo retroalimentar informaciones y contenidosfrecuentemente.

Cuando hacíamos la charla comunitaria la enfermera o el doctor nos ayudaba a darla charla a veces después nos decían esto tienes que decir, o aquello es mejor.67

Este proceso de seguimientocapacitante a los ACS era posiblecuando el equipo realizaba tareasde información mediante lascharlas comunitarias. Estasactividades solían hacerse en lascomunidades y coloniasenmarcadas en el proyecto,actividades donde educadores y/o personal de salud desarrollabanla charla comunitaria,conjuntamente con los ACS,mientras, simultánea oalternadamente, auxiliares de

enfermería (o médico) y laboratorista desarrollaban captación y seguimiento.Por otra parte, en varias ocasiones los líderes adolescentes asistieron a estasactividades. La capacitación y la sensibilización fueron procesos complementariose imbricados, extendiéndose no sólo a la comunidad sino también a lasautoridades municipales y sindicales, directores de colegios y alumnos

Cuando salimos a captar hacemos educación, captación y seguimiento. Lo hacemoscon un horario: por la mañana realizamos captación, toma de muestra; en la tardeinformamos los resultados y empezamos a hacer educación, porque la gente ya va llegando.

66 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui.67 Grupo de discusión, ACS Palos Blancos.

55



Muchas veces nos ayudaron los chicos del colegio muy entusiastas68

Por otra parte, y como anotamos antes, la prevención y el tratamiento de LHfue un proyecto adicional que se insertó en el proyecto de TB puesto que ésteofrecía las condiciones para sostenerlo y promoverlo. Particularmente, en el ADde Licoma el énfasis del trabajo que se le confirió a LH fue importante, debido alelevado índice de pacientes con esta enfermedad.

A la par de TB hemos trabajado con talleres de sensibilización a las autoridades ytalleres de capacitación al ACS y líderes adolescentes en leishmaniasis. Hemos hechoactividades de IEC para la prevención de la enfermedad para la población, sobre todo lamayor de 15 años69

Asimismo, el personal de los equipos técnicos también realizó difusión delos mensajes centrales sobre la TB y su tratamiento en actividades masivas quese planificaban y ejecutaban en los centros urbanos. Estos eventos masivosincluyeron pautas culturales y formas que asumen la dinámica propia de losdiferentes contextos, como las ferias o caravanas de bicicletas, sirviendo comohitos fundantes en el desarrollo de la experiencia puesto que se incorporaron enla memoria colectiva.

El IEC lo hacemos normalmente los fines de semana, cuando se concentra más gente,o en las ferias de cada comunidad donde llegan a la comunidad de diferentes lugares paraaprovisionarse de víveres y nosotros aprovechamos esos momentos para difundir lainformación; los ACS y los adolescentes nos ayudan también en eso. Hemos pintadomurales en los caminos y en las escuelas mensajes sobre la TB70

Estos procesos de sensibilización y capacitación en las comunidades del árearural, parecen haber tenido una fuerte incidencia, evidenciándose logros en laapropiación de contenidos en la percepción cotidiana de los pobladores como es

68 Lic. Wilma Quisbert. Laboratorista Equipo OSCAR, AD Palos Blancos.69 Dr. Eduardo Cayhura.70 Lic. Blanca Caspa.

56



En Palos Blancos, las ferias han generado resultados satisfactorios porel impacto inmediato de las actividades que se realizan en ellas. Lasactividades lúdico-informativas promovieron una interacción comunicativaespontánea entre el público y los ejecutores.

El evento con mejores resultados fue la feria en el campamento deCharcas, que se desarrolló en el mes de mayo, puesto que es también elaniversario de OSCAR. Para su realización, a cada centro de salud se leasignó una temática referida a medicina preventiva; la consigna principalconsistió en que los responsables de cada centro, en colaboración con losACS y el equipo de OSCAR, organizaran sus exposiciones en la forma máscreativa posible. También se han desarrollado juegos, sociodramas, marchasy disfraces.

En la feria, cada centro de salud tenía su tema; uno con tuberculosis, otro conleishmaniasis. Había premios para el centro de salud ganador. Cada centro teníaque exponer con métodos para hacerse entender con la gente en el puesto. Nosotroshemos ganado, porque nuestra creatividad ha sido buena, hemos hablado a la genteen su propia lengua, en aymara y en quechua71

En el AD de Cororico, y en el marco de la estrategia IEC, se realizaroneventos masivos, como ferias y festivales en los colegios, con la participaciónde estudiantes, profesores y padres de familia de varias comunidades. Estoseventos demandaron amplia creatividad de parte de los actoresinvolucrados para lograr sensibilizar a la población respecto de la TB yLH, también fueron aprovechados para hacer detección de SR. La estrategiaIEC tuvo gran impacto en la población del centro urbano de Coroico y delas comunidades cercanas, porque el desarrollo de actividades se concentróen estos lugares, no así en comunidades alejadas.

Se ha hecho como tres ferias y un festival; a través de teatro, canciones ypoesía se expresaban mensajes para prevenir la tuberculosis, se sacó un comunicadopor radio para que participen otras comunidades72

En el AD de Caranavi, entre los eventos desarrollados, los que tuvieronmayor impacto y acogida por la población fueron: la Caravana Ciclística

Recuadro 5: Eventos masivos de información en las AD‘s

71 Agentes Comunitarios de Salud ACS72 Cf. Grupos de discusión, profesores. AD Coroico.

57



el caso del relato de la familiar de una afectada:

Mi hija tosía y a veces botaba sangre, el doctor ha dicho que eran sus amígdalas, yohe dicho no es eso porque en ese taller de tuberculosis hemos avanzado que la sangre quebota es medio rosado, así ya botaba mi hija y la he tenido que llevar de emergencia a LaPaz, la han internado y la han curado75

También parece ser claro que los resultados de la estrategia de IEC en el árearural y en la urbana fueron diferentes, principalmente por razones de acceso eintervención sistemática sobre espacios rurales:

El IEC ha tenido gran resultado en el área urbana, si hacemos preguntasbásicas sobre TB cualquier persona las responde, pero el IEC está debilitado ensu acceso a comunidades más alejadas, donde necesitan más; la estrategia ha

contra la Tuberculosis, desarrollada en tres gestiones consecutivas con laparticipación de hasta 300 ciclistas que hacían un recorrido desde Yolozahasta Caranavi como muestra de su compromiso en la lucha contra la TB,y las ferias de difusión realizadas en distintas comunidades con laparticipación de los líderes adolescentes, los prestadores de servicios y elequipo del Proyecto.

Más de 60 comunidades participaban en la Caravana; era un trabajo de todoCaranavi, se hacían comisiones, los ciclistas llevaban unos ponchillos que decían“Caranavi libre de tuberculosis”73

En el área urbana el rol del personal de salud y del equipo operativodel Proyecto fue central en los procesos de IEC, mismos que promovieronla constitución de la Liga de Lucha contra la TB.

Se ha conformado la “Liga de lucha contra la tuberculosis”, donde están clubesde madres, Acción Cívica, grupos barriales, la Asociación de Chóferes. Han hechosobre todo consejería, porque también forman parte la Asociación de damasfarmacéuticas, la policía, los militares. Ayudan a detectar SR y hablan con lapoblación en general74

73 Prof. A. Taboada, Caranavi74 Dr. Antonio Sanjinés, Responsable de programa de TB, Caranavi.75 Sra. Albertina Bojolques.

58



dado muy buenos resultados pero se necesita más porque es el complementonecesario para el DOTS76

4.2 Los Agentes Comunitarios de Salud (ACS)Dentro las actividades de IEC, los ACS tuvieron la responsabilidad de informar

y convocar a la comunidad, a las familias de los pacientes con TB y a lasorganizaciones de base, promoviendo la demanda de servicios de salud y laprevención y el tratamiento de la tuberculosis. Los ACS se convirtieron en el nexoentre los servicios de salud, el proyecto de TB, las comunidades y las colonias:

La formación de los ACS

Los ACS son voluntarios escogidos por las organizaciones de base y están

Cuadro 11: Rol del ACS en la Estrategia IEC

76 Dr. Edwin Poma.

Comunidadesrurales ACS en IEC

Comunidadesrurales

Comunidadesrurales

Charlascomunitarias

Sensibilizacióny concejería

Preparación yconvocatoria de

eventos

59



encargados de cuidar la salud de sus comunidades. Fueron actores estratégicosen los procesos de IEC del proyecto, puesto que una sus labores principales fueinformar a sus comunidades acerca de TB, desarrollando procesos sistemáticosde capacitación y sensibilización.

Los ACS fueron capacitados por el personal de salud de los equipos técnicosdel proyecto siguiendo los contenidos de los módulos del Programa Nacionalde Control de la Tuberculosis77 en talleres concentrados. Estos talleres, que serealizaban generalmente en un Hospital de los municipios de referencia, acogíandurante cuatro o cinco días a 50 o 60 ACS de varias comunidades para desarrollarprocesos de capacitación sobre cuatro módulos: Epidemiología de la TB,Diagnóstico de la TB, Tratamiento de la TB y Prevención de la TB.

También se desarrollaron módulos destinados a fortalecer la capacidad deliderazgo del ACS así como la implementación de procesos pedagógicos ycomunicativos en las comunidades78 , aunque la estrategia no siempre ha

Caranavi 20 50 53 50 73 50 48180

Palos Blancos 0 20 40 20 41 40 41

Coroico 20 30 40 30 38 35 35

Licoma 30 10 9 10 9 10 9

Cajuata 0 20 22 20 25 20 20

Inquisivi 0 10 10 10 9 10 9

Guanay 20 20 32 30 30 0 0

Tipuani 0 20 8 10 7 0 0

TOTAL 180 90 180 214 180 232 165 162

Fuente: Informes 2001-2004. AeA.

77 Op cit: Granado: Mirtha, Lic Llerena, Mary Curso de capacitación en Tuberculosis

Cuadro 12: Capacitación de ACS’s (2001 – 2004)

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N°

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AC

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pac

itad

os e

n 4

mód

ulo

s

2001 2002 2003 2004

60



contemplando secuencias y niveles de formación:

Nos han enseñado lo del rotafolio, prevención y tratamiento, yo he enseñado eso enmi comunidad y he podido atender a mis pacientes, pero nos capacitaban juntos a nuevosy antiguos, todo en uno; se repite mucho, mejor sería como en Palos Blancos por fasespara que no se repita79

Una particularidad de este proceso es que se capacitó a los ACS’s con módulosdel MINSALUD destinados a prestadores de servicios, manifestando un amplioreconocimiento a sus capacidades; se promovió la incursión de los ACS’s en elcampo de tratamiento de la TB.

Hemos avanzado hasta el módulo cuatro y eso nos ha servido para hacer DOTS ennuestras comunidades, hacemos nuestra planificación de qué día vamos a visitar a unenfermo y cuándo vamos a ir a las colonias80

El proceso de capacitación a los ACS se constituyó por otro procesoconsistente en el seguimiento que el personal de salud hacía de su labo; esteestuvo materializado en las coordinaciones que realizaban ambos actores, tantoen los establecimientos de salud como en los Comités de Análisis de laInformación81 ; espacios donde se retroalimentaban y vigorizaban contenidos einformaciones clave sobre registro de SR, pacientes, control de tratamiento,consejería, sistema de referencia, charlas comunitarias82 , así como se organizabany articulaban las actividades de los procesos de IEC.

El trabajo de los ACS

En el AD Palos Blancos, la capacitación de los ACS ha sidocomplementaria al programa de formación de ACS (tres años) que elProyecto OSCAR desarrolla como parte de sus estrategias institucionales.Para acceder a la capacitación, los ACS deben presentar un consentimientodocumental de su colonia, aunque no en forma obligatoria. Por otra parte,pueden ser estudiantes del CETHA en el campamento OSCAR, que hayanoptado por estudiar promoción de la salud o agroecología, dos ofertascurriculares del Proyecto OSCAR. Estas capacitaciones y la puesta enpráctica de sus habilidades, fortalecen personalmente a los ACS, pues lesbrinda ciertas oportunidades para desarrollar competencias útiles en otrasprácticas y contextos.

78 Cf. Entrevista Rene Tarqui79 ACS, Inés Mamani, AD Coroico.80 Grupo de discusión ACS’s, Palos Blancos81 Ídem.82 Informe 2002-2003, Proyecto Información, prevención, detección... AeA

Recuadro 6: La formación de ACS’s en las AD‘s

61



Los ACS desarrollaron las capacitaciones con la comunidad en los espaciosque los dirigentes de las organizaciones de base les concedieron en las reunionesmensuales que suelen mantener. En estas reuniones comunitarias se informa ydebate sobre temas de interés colectivo vinculados a las labores productivas, almanejo de los recursos naturales o asuntos legales de la comunidad, así comocuestiones educativas y de salud.

Los contenidos centrales de estas charlas comunitarias enfatizaron en: lossíntomas de la tuberculosis, las características y la gratuidad del tratamiento;generalmente acompañadas de rotafolios, las charlas comunitarias tambiénfueron un momento oportuno para socializar trípticos y otros materialesinformativos. Asimismo, esta modalidad de capacitación contó con otrasestrategias educativas centradas en medios audiovisuales84 y radiofónicos85

asistidos por dinámicas de animación y concursos radiales que promovían laparticipación de la comunidad.

Los ACS coordinaron con los equipos técnicos y motivaron a la población aparticipar de manera activa en estas actividades y en las diferentes ferias y caravanassobre tuberculosis que se realizaron a lo largo de la experiencia, alcanzando -elaño 2004- a involucrar a 3232 personas de las comunidades destinatarias:

Por la búsqueda de su profesionalización los ACS han sido actores con un

El hecho de ser ACS, que tienen que tener responsabilidad, tienen que saberpensar, ayudar a saber decidir. Muy rápidamente se hacen líderes importantes, nosólo de la comunidad, van avanzando. Ayudamos a que se fortalezca como personano sólo en salud83

En el AD de Cororico, si bien se capacitó a 35 ACS’s, no todos pusieronen práctica sus conocimientos; por el escaso tiempo que podían destinar aun trabajo voluntario y por la resistencia que muchas veces encontraronen los pacientes y en las comunidades. Si bien se les otorgaba un tiempoen las asambleas de la comunidad para hablar sobre TB, éste era el últimopunto y muy pocas personas se quedaban a escucharlos. Para contrarrestarestas dificultades, el equipo operativo del Proyecto, en algunos casos,acompañó a los ACS’s en las asambleas y paralelamente capacitó a gruposde mujeres, miembros de la central agraria y sindicatos, utilizando el idiomaaymara para obtener mejores resultados.

83 Lic. Ivan Rea Campos, Responsable IEC, AD Palos Blancos84 Videos de TB del MINSEALUD y elaborados por AeA85 Grabaciones de cuentos para radio elaborados por AeA

62



Caranavi 705

Alto Beni 527

Coroico 1358

Licoma 642

TOTAL 3232

Cuadro 13: Nº de participantes en actividades de IEC

ADTsN ° de personas

participantes en IEC


En Licoma, las reuniones y asambleas que mensualmente se realizanen las comunidades son el espacio donde los ACS transmiten informaciónpreventiva y educativa sobre TB y LH; sin embargo, una observación quelos mismos ACS hacen es que su participación es subordinada a otros temascomo organización sindical, tierra, producción, caminos, etc. Así,encontraron otros momentos propicios para realizar las actividades de IEC:

Nosotros tenemos momentos en que visitamos a las familias, ahí llevamos lascharlas acerca de la TB y además de otras enfermedades, visitando a las casas, esoes mejor para prevenir86

En charlas comunitarias se utilizaron sobre todo materiales como elrotafolio y el video, se ha dado el caso que cuando el paciente y losfamiliares hablaban otro idioma los ACS traducían la información de estosmateriales:

Lo que más les impacta son los rotafolios porque ahí tienen dibujos, algunasoportunidades SEMTA nos ha proveído el motor eléctrico para dar videos que es loque más le impacta a la comunidad. Los ACS tenemos que saber hablar los tresidiomas: el castellano, el aymara y el quechua y traducimos lo que dicen los rotafoliosa la gente87

86 Entrevista a ACS, AD. Licoma87 Ídem

Recuadro 7: Otros espacios de difusión en las AD‘s

63



fuerte compromiso tanto en las actualizaciones y capacitaciones como en eldesempeño de los procesos de IEC que asumieron. Alrededor del 85% de losACS capacitados por el proyecto actualmente continúan activos89 ; sin embargo,la inestabilidad económica -son voluntarios- ha hecho que varios emprendanotras labores remuneradas o inicien procesos de migración.

Por otro lado, el reconocimiento social de la comunidad no siempre esefectivo; al igual que su reconocimiento institucional por experiencia adquiriday cualificación profesional.90 El poco reconocimiento se proyectó también, alprincipio del proyecto, entre los ACS y el personal de salud, sin embargo, en lassucesivas gestiones se iría modificando de manera sustancial.91

El trabajo de los ACS es muy loable, no perciben salarios; nosotros sólo los capacitamosy algunas veces les damos algunos incentivos como mochilas, hemos dado tres becas paraque algunos promotores estudien auxiliar de enfermería. Para permanecer tanto tiemposin recibir ningún salario deben tener vocación, pese a que a veces la población les criticay malinterpreta su trabajo92

No obstante no en todas las AD‘s la percepción de la eficacia del trabajo delos ACS‘s es la misma; se reconoce la importancia de su labor aunque de formapotencial y estratégica.

Se ha capacitado a los ACS’s de manera continua, todos asistían pero no hemos visto

En el AD de Caranavi, estas capacitaciones fortalecieron lascompetencias de los ACS’s para desarrollar procesos de información ysensibilización en las comunidades, escuelas y organizaciones, unalimitación para su trabajo con niños y jóvenes fue que no contaron conmaterial de apoyo suficiente.

Capacitábamos sobre todo en nutrición a los niños, en nuestras coloniashablábamos en la asamblea cada dos meses, utilizando el rotafolio, pero para lasescuelas no teníamos mucho material, nos han entregado los juegos de carreraspero no hemos usado porque nos han dado al final de año, cuando ya no estaban losniños88

88 Ídem.89 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui90 Sin embargo, AeA ha dotado de credenciales a los ACS capacitados en TB acreditando los módulos y cursos de

formación en los que han participado.91 Cf. Entrevista Lic. Dennise Hanna92 Lic. Blanca Caspa.

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que hagan realmente DOTS, aquí sólo hay tres activos y sólo he visto que uno ha hechoseguimiento. Pero hay que recalcar que quedaron motivados, el problema es que cuandovan a atender, la gente piensa que se les paga y no entienden que es trabajo voluntario93

Las visitas comunitarias, que de alguna manera fueron las principales tareasde los ACS, constituyeron una suerte de síntesis de la experiencia, pues en ellasse concretaban en densidad varios componentes de la intervención; tanto deprevención como de detección.

Aprovechábamos las visitas comunitarias para dar información pero también paracaptar SR, y se daba la circunstancia que también llevábamos el tratamiento porquehabíamos detectado a varios pacientes94

En tal sentido, la labor del ACS no sólo se concentraba en la dinámica de laprevención, la detección o el propio tratamiento también significaba la creaciónde condiciones materiales y sociales para que esos componentes sean posibles:

Él (ACS) nos mediaba en la coordinación para la visita; él era quien se ocupaba deconseguir la sede social, saber que si vamos a llevar un televisor no se encuentre muchoreflejo de luz, de convocar a la gente95

Los ACS lograron conformar un sindicato que les permitió canalizar susdemandas de manera más eficaz, aunque no siempre con buenos resultados.Una estrategia de estímulo para el trabajo de los ACS’s fue dotarles de unacredencial, reconocida por SEDES o el hospital de referencia, como instrumentode reconocimiento simbólico, también se estableció un acuerdo para brindarlesatención médica gratuita, aunque no pudo ser concretado como política de loscentros de salud.

4.3 Los líderes adolescentesOtro de los actores implicados en el desarrollo de la experiencia y en las

acciones de IEC fueron los líderes adolescentes. Como se anotó con anterioridad,en la gestión 2002, los responsables del proyecto (responsables de los equipostécnicos, director técnico del proyecto) involucraron a los colegios del contextosensibilizando y capacitando a los alumnos de secundaria, y coordinandoactividades con los profesores.

Los adolescentes y jóvenes de secundaria, fueron considerados actores

93 Dr. Edwin Poma.94 Lic. Blanca Caspa95 Lic. Jaime Iván Rea

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estratégicos debido a que, por un lado, formaban parte de los tres grupos socialessobre los que pretendía incidir el proyecto (familia, comunidad y colegio) y, porotro, que al ser estudiantes poseían el suficiente reconocimiento social de suentorno, logrando que su opinión sea considerada por los adultos a la hora detomar decisiones. Los estudiantes capacitados podían difundir la informaciónrecibida con sus pares en las unidades educativas a las que pertenecían, perotambién, debido a su número colaborar en los procesos de captación y difusión“puerta a puerta” emprendida por los equipos técnicos en las colonias,comunidades y centros urbanos de las zonas de intervención del proyecto:

Lo que lográbamos con los líderes adolescentes era multiplicar nuestra capacidad decobertura, porque, si bien en las comunidades tenemos uno o dos ACS, en los líderesadolescentes teníamos por lo menos seis. Entonces, lográbamos en una visita domiciliariaabarcar mucho. Lo que nosotros hacíamos, en un equipo de dos, caminando toda unatarde, con la ayuda de ellos lo hacíamos en dos o tres horas96

A lo largo del proyecto se capacitaron a 1262 adolescentes de 42 colegios delos ocho municipios de intervención, de los cuales el 66% aplicó los conocimientosadquiridos en sus comunidades97 , siendo la gestión 2004 la más significativa eneste proceso.

Las capacitaciones, en una primera fase, las realizó el equipo técnico del

96 Dr. Rolando Parra, Coordinador Proyecto TB, AD Palos Blancos.97 Informe 2002-2003, Proyecto Información, prevención, detección... AeA

Caranavi 10 97 10 10 100%

Alto beni 12 72 12 12 100%

Coroico 7 28 5 7 140%

Licoma 5 30 5 5 100%

Total 34 227 32 34 106%

Cuadro 14: Adolescentes en IEC

ADTS

N° de gruposde

adolescentesque trabajan

en IEC

N° dede

adolescentes que trabajan

en IEC

Nº Colegiosprogramados

Nº Colegiosen los que trabajan

losadolescentes

%


66



proyecto en los colegios secundarios de las zonas de intervención, en la últimagestión el personal de los centros de salud también acompañó esa tarea en lamayor parte de los municipios que formaron parte del proyecto. El desempeñode los jóvenes tuvo diferenciaciones importantes a la hora de ejecutar loscontenidos de la capacitación; estas diferencias tienen que ver centralmente conel lugar donde los jóvenes viven:

Hemos tenido mejores resultados en la parte rural, porque los jóvenes conocían bien lossíntomas y derivaban pacientes. En la parte urbana tal vez se sienten opacados por nuestrapresencia, porque hay cosas que hacemos nosotros y por eso no se ve mucho su trabajo98

Las capacitaciones en los colegios se desarrollaron en sesiones que iban desdelos 45 minutos a la hora y media, según el acuerdo con los directores y profesoresde las unidades educativas. Con una metodología compuesta por tres etapas:recojo de conocimientos previos y motivación (consistía en la identificación dealgunas nociones básicas sobre los síntomas de las enfermedades TB y LH o lapresentación de videos relacionados con la TB), presentación de nuevainformación (estaba a cargo del responsable, que podía ser algún miembro delequipo técnico, algún ACS o personal del centro de salud generalmenteacompañados de un rotafolio) y una evaluación (a través de preguntas yrespuestas, muchas veces en concursos y en juegos recreativos regalando algunosafiches sobre tuberculosis, a quienes respondan a unas preguntas sobre elcontenido de la charla).

Por otro lado, se informó a losprofesores de los colegiosbrindándoles material paraabordar la problemática de la TB,aunque el proyecto no consideróa este sector como grupo objetivo,la demanda de información de losprofesores y su importancia en elcontexto hizo que el proyecto losintegre en varias actividades:

Es importante capacitar a losjóvenes porque vienen de distintossectores y son portavoces del mensajeen sus comunidades. También se nos

ha capacitado a los profesores sobre la alimentación y prevención, hemos utilizado elmaterial sobre TB que dejó Ayuda en Acción. Con este proyecto se ha mejoradosignificativamente pero el apoyo a los profesores debería ser mayor debido a que estamosen constante contacto con los jóvenes y también sus familias99

98 Ídem.99 Grupo de discusión, profesores, AD Coroico

67



En el caso del AD de Licoma, los jóvenes provenientes de diferentescomunidades aledañas fueron capacitados en núcleos educativos del centrourbano donde eran concentrados.

Las capacitaciones se hacían en pequeños talleres. Nosotros veníamos a Licomaporque aquí se realizaban. Veníamos entre pocos y luego íbamos a nuestro puebloa enseñarles al grupo que no pudo venir; los talleres se desarrollaban con videos,con folletos que nos daban. El fin de año en el colegio hemos expuesto lo aprendido,hemos regalado boletines y fuimos a la “Feria del mango” en Miguillas a hacerteatro sobre la tuberculsis100

Los líderes adolescentes también fueron concentrados en la sede enPalos Blancos del Proyecto OSCAR, por tres sesiones, posteriormente, loslíderes adolescentes desarrollaban réplicas con cursos inferiores y tambiénen las comunidades, acompañando al equipo OSCAR e imitando lametodología que había sido utilizada con ellos. En una oportunidad, unpaciente con LH mucosa fue presentado a los participantes en estaactividad.

A nosotros nos han mostrado a una persona enferma. Trajeron a un señor queno podía hablar, la enfermedad le había destrozado la garganta, entonces nosotrosmirábamos. Cuando uno mira así las cosas son más impactantes.101

En el caso del AD Coroico el Proyecto trabajó con jóvenes a partir de lagestión 2004; se conformó el grupo de líderes adolescentes constituido porestudiantes de varios colegios, los cuales fueron capacitadosfundamentalmente en detección de SR y prevención. Una particularidadde este proceso es que en los talleres también se abordaban temas desexualidad y medioambiente, ligados a otros componentes del AD, estafue una estrategia para mantener la cohesión e interés del grupo.

Hacían los talleres con dinámicas, hacíamos trabajos, exponíamos, muy pocosobre tuberculosis, pero sí sobre sexo y sexualidad, adolescencia. No hemos hechoréplicas en nuestras comunidades, sólo con nuestros amigos y en nuestra casa.Los profesores también nos decían en sus materias que la tuberculosis es peligrosay que el tratamiento es gratis, pero todavía la gente discrimina a los enfermos102

Recuadro 8: La participación de los jóvenes en las AD‘s

100 Entrevista a líder adolescente, AD Licoma101 Líder adolescente, AD Palos Blancos102 Grupo de discusión, líderes adolescentes, AD Coroico

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En el caso del AD Caranavi entre las actividades desarrolladas con loslíderes adolescentes, destaca un encuentro que se hizo entre distintosgrupos del área urbana y rural para promover el intercambio deexperiencias, este encuentro finalizó con una marcha en Caranavi parasensibilizar a la población y brindar información para prevenir laenfermedad. Además de los colegios se capacitó en los Institutos deEducación Técnica y en el Cuartel de Caranavi donde se desarrollaronalgunos talleres para detectar y evitar contagios de TB entre los conscriptos.

A mi me gustó más un encuentro de jóvenes de varios lugares. Hemos ido aintercambiar ideas de cómo podíamos hacer para que la gente se entere de qué clasede enfermad es la tuberculosis y cómo pueden prevenir; para lo que nos hancapacitado en algunos seminarios. Hemos repartido folletos al pueblo y anunciamosque la tuberculosis es una enfermedad contagiosa, que cada persona debe alimentarsebien, y si está tosiendo más de dos semanas debe ir al hospital y hacerse los exámenesde flemas103

El material educativo central utilizado para la capacitación a los líderesadolescentes fue un módulo elaborado y diseñado tomando en cuenta lascaracterísticas de este sector poblacional; para impulsar la participación yapropiación de contenidos, cada texto modular contiene técnicas desensibilización, conocimiento, evaluación, que permiten trabajar las temáticas.Además se presentan “hojas de trabajo” (historias de vida) que debían sercomplementadas y analizadas por los participantes para profundizar y reforzarlos contenidos de los módulos. Los contenidos de las capacitaciones centradasen los módulos fueron: La tuberculosis en Bolivia; La tuberculosis; Signos ysíntomas; Diagnóstico y Tratamiento; Medidas de prevención.

También se elaboró un paquete educativo destinado a estudiantes desecundaria, que está constituido por una cartilla de capacitación y materialeslúdicos para profundizar, reforzar y evaluar los conocimientos. La cartilla abordaaspectos históricos, científicos, biológicos y técnicos de la TB; contenidos detransmisión, detección, diagnóstico, tratamiento (medicamentos) y prevenciónde la TB y la LH, convirtiéndose en el documento base para resolver loscrucigramas, la sopa de letras, el laberinto y las parejas, material lúdicocomplementario.

La función principal del joven líder fue proporcionar información parasensibilizar a su comunidad y a sus compañeros, así como constituirse en vigilante

103 Cf. Grupo de discusión, líderes adolescentes, AD Caranavi

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de la salud comunitaria104 . Muchos de los adolescentes capacitados se interesaronparticularmente sobre el problema de la TB y los responsables de los equipostécnicos decidieron vigorizar los conocimientos adquiridos, formando gruposde líderes adolescentes cuya labor, tanto en los procesos de réplica en los colegioscomo en las actuaciones en las ferias comunales mediante las mesas de exposicióno las presentaciones de títeres, dejaron ver su creatividad.

En Licoma, Cajuata y Circuata el día mundial de lucha contra la tuberculosis conlos estudiantes y los ACSs, realizamos afiches, panfletos e inclusive hemos hecho unamarcha; en eso nos han apoyado mucho los jovencitos y las unidades educativas; todosiban con sus pancartas con mensajes para detener la tuberculosis105

La implicación de los líderes adolescentes les llevó a cumplir laborestrascendentes a la propia intención del proyecto, puesto que muchos de ellosasumieron la detección de SR, realizando referencias a los centros de salud yconvirtiéndose en ACS, hecho valorado como logro importante en la experiencia,debido a la continuidad que aportarían los jóvenes al control de la TB en suscontextos.106 Sin embargo, una necesidad respecto de la formación de líderesadolescentes y ACS’s, para poder medir los impactos y limitaciones en eldesempeño de sus roles y, específicamente en la captación de SR, es la creaciónde instrumentos que permitan discriminar las fuentes de donde son derivadoslos SR.

Los jóvenes detectan SR, los vecinos, la Liga de Lucha contra la TB, pero no tenemosun sistema de registro que nos permita saber quién ha derivado a los pacientes, asípodríamos medir impactos y efectividad107

4.4 Los materiales educativos y de informaciónLos materiales educativos

y comunicativos representaronuna clave en la construcción dedemanda de salud y laconstrucción de redes socialesde información; esto significó laapropiación de ciertasherramientas conceptualespara determinar las señales dela TB, así como los procesos deacceso a su tratamiento. Como

104 Op Cit: Módulos…105 Dr. Eduardo Cayhura106 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui107 Dr. Antonio Sanjinés, AD Caranavi

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se anotó con anterioridad, los materiales educativos tuvieron un esquema generalque organizó sus contenidos: presentación de los conceptos clave de la TB (laenfermedad y su proceso, los síntomas, el ciclo de contagio), el diagnóstico, eltratamiento y los ejes transversales: prevención, acceso económico, derecho a lasalud, género y solidaridad comunitaria.

La elaboración de los materiales tomó en cuenta varias pautas sociales delos cotextos de intervención, como la inserción de ciertas nociones médicas queintersectan con una visión de salud atenta a los rasgos étnico-culturales. Así, lapresencia colateral de la medicina alternativa108 en algunos de los materiales decapacitación puede entenderse como una lectura que atañe al entorno cultural.Los materiales de capacitación de personal médico como de adolescentes líderestambién incluyen apartados específicos del departamento y la región, exigiendoel acercamiento al municipio mediante actividades de investigación que enfrentanal lector o capacitador con la problemática concreta de su contexto109 . Sin embargo,y precisamente porque se consideró la diversidad de contextos de las AD’s eldiseñar los materiales fue un trabajo bastante complejo:

Hemos tratado de diseñar material adecuado a la zona, pero siempre hemos tenidoalgunas contradicciones. Por ejemplo, Alto Beni decía que no le gustaba el material porqueera demasiado caro, que para las colonias era muy lujoso; igual en los términos, porejemplo; en Palos Blancos, al mosquito se le dice quechicho, y en Guanay rocoroco, alfinal no sabíamos qué poner, quechicho o rocoroco, además en Inquisivi tenía otro nombremás110

El proceso de validación de los materiales implicó la mayoría de las veces alos ACS y la comunidad, evaluando el formato, la imagen y el mensaje medianteencuestas o cotejamiento de dos o más productos. Por otra parte, la elaboraciónde materiales de difusión supone también, precisamente porque contempla laimplicación y coherencia con el contexto cultural, los gustos y preferenciassociales, en tal sentido, se dió una búsqueda por establecer los “gustos de lacomunidad como prioritarios por sobre los de técnicos y operadores”111 .

Por otra parte, el Material para una escuela saludable, cobró especial importanciapara los estudiantes porque permitía la capacitación en TB y LH con un componentelúdico que no contemplaban otros materiales; sin embargo, no se validó por completoporque fue implementado en la etapa final del Proyecto.

El rotafolio fue la herramienta principal para el trabajo de los ACS’s en laschralas comunitarias, puesto que presenta figuras y dibujos connotativos, la

108 Referencias al Kallawaya en el rotafolio109 Módulos del adolescente, AeA.110 Dr. René Tarqui.111 Lic. Denisse Hanna

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cartilla en forma de pulmones tuvo gran acogida en los colegios llegandoindirectamente hasta los padres de familia, los afiches significaron unaherramienta pedagógica utilizada por el personal de salud que hacía IEC en lasala de espera del hospital, los videos fueron de gran utilidad para capacitar encomunidades donde existe alto índice de analfabetismo, por eso los materialesimpresos fueron distribuidos preferentemente en el centro urbano y en menorcantidad en las comunidades y colonias alejadas. Otro espacio de informaciónutilizado fueron los murales en los caminos carreteros que conectan los principalescentros urbanos de las zonas de intervención, en ellos se presentan imágenes yconceptos clave sobre la TB.

Respecto a la utilidad de los materiales, existen varias perspectivas quepueden ser agrupadas en dos dimensiones; las que priorizan el área ruralmanifestando que los trípticos, afiches y cartillas no tuvieron gran impacto porlos altos índices de analfabetismo, y las que responden a una lectura urbana, enla cual el rol de los materiales impresos y audiovisuales fue central para la IEC.

No se ha pensado bien en los materiales, peor con trípticos si la gente nosabe leer; podría hacerse una campaña de alfabetización a partir de la tuberculosis.Se ha invertido mucho dinero en grandes letreros en la carretera. Si por ahí pasan2000 personas, sólo diez podrán estar en riesgo de contraer tuberculosis, los querealmente corren riesgo no pasan por ahí, están en las colonias, además de esosdiez que pasan y están en riesgo sólo unos dos saben leer112

De los materiales han tenido mayor utilidad sobre todo los trípticos y afichesy también los autoadhesivos que se pegaban en las puertas o en las vitrinas delas farmacias113

Para mí, más haservido el rotafolioporque es un cuadrogrande y me sirve paraexplicarles y hacerlesentender en micomunidad, ellos mepreguntan, casi a loscuadernillos no danmucha importanciaporque la gente no sabeleer114

112 Dr. J. Frías Mitzutani.113 Dr. Antonio Sanjines.114 Grupo de discusión ACSs, AD Caranavi

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El curso contó con cinco módulos:M1: La tuberculosis en Bolivia; presenta un análisis de la TBa nivel mundial, nacional, departamental y local, describelas características del Programa Nacional Contra laTuberculosis (PNCT) y del Proyecto desarrollado por AeA.M2: La tuberculosis; aborda aspectos clínicos (concepto yformas).M3: Signos y síntomas; describe los signos y síntomas de laTB, para identificar a un enfermo y derivarlo al Centro deSalud tempranamente.M4: Diagnóstico y Tratamiento; describe el proceso dediagnóstico, enfatizando el rol del ACS en la toma demuestras, especifica la duración del tratamiento, sus fases,los medicamentos que debe consumir el enfermo, elproceso de recaída y resistencia en caso de abandonar eltratamiento y las alternativas clínicas al respecto.M5: Medidas de prevención; hace referencia a la importanciade una alimentación nutritiva y a la administración de lavacuna BCG.

Metodología

La metodología planteada para la capacitación fueparticipativa e interactiva, pretendiendo establecercondiciones de diálogo horizontal, como premisafundamental para que los líderes realicen réplicas en lacomunidad y el colegio. Para impulsar la participación yapropiación de contenidos, cada texto modular contienetécnicas de sensibilización, conocimiento, evaluación, etc.que permiten trabajar las temáticas, además se presentan“hojas de trabajo” (historias de vida) que deben sercomplementadas y analizadas por los participantes paraprofundizar y reforzar los contenidos de los módulos.

Es un paquete educativo destinado a estudiantes deprimaria superior, está constituido por un rotafolio decapacitación y materiales lúdicos para profundizar,reforzar y evaluar los conocimientos adquiridos en lascharlas y talleres. El rotafolio aborda aspectos históricos,

Cuadro 15: Síntesis de los materiales educativos y de difusión elaboradospor el proyecto

Material Característicaseducativo

Módulos decapacitación

a líderesadolescentes,

marzo de2002

Materialespara unaEscuela

Saludable

73




Saludable

científicos, biológicos y técnicos de la TB; contenidos detransmisión, detección, diagnóstico, tratamiento(medicamentos) y prevención de la TB y la LH,convirtiéndose en el documento base para resolver loscrucigramas, la sopa de letras, el laberinto y las parejas;material lúdico complementario.

Este curso fue impulsado por el MINSALUD, con elobjetivo de cualificar las competencias de los prestadoresde servicios en salud para la vigilancia epidemiológica dela TB.

Metodología

El curso de capacitación tuvo la modalidad a distancia.Cada módulo contaba con una sesión presencial que sedesarrollaba en las reuniones del CAI; posteriormente, elfacilitador visitaba a los participantes para la evaluaciónparcial y final.

Contenidos

M1: Epidemiología de la TBM2: Diagnóstico de la TBM3: Tratamiento de la TBM4: Prevención de la TBCada módulo contiene un compendio de ejercicios teóricosy prácticos que el participante debe resolver para suevaluación, además de proporcionar, en anexos,instrumentos para respaldar la práctica de cada temática(fichas de registro, informe, solicitud de medicamentos,control y seguimiento, etc.)

Es un instrumento de apoyo con ilustraciones, mensajesde textos y preguntas; los participantes deben decodificarlas imágenes. Cada lámina contiene una temática, loscontenidos coinciden con el de los otros materiales y seabordan de manera progresiva; síntomas, detección,diagnóstico, tratamiento (DOTS), el rol del ACS, lagratuidad del tratamiento, los riesgos y previsiones paracontrarrestar el contagio, el rol de la familia, lasconsecuencias del abandono del tratamiento y laprevención.

Curso deCapacitación

enTuberculosis

El rotafoliode la TB

74




Saludable

Pulmones ycartilla

Tiene como objetivo proporcionar elementos conceptualesy metodológicos para que el ACS desarrolle charlas conla comunidad, reuniones con los maestros y adolescentesy talleres con organizaciones de base. El texto, desarrolladocon base en preguntas, proporciona pautas para que elACS estimule la discusión y participación de losdestinatarios para que amplíen sus conocimientos. Sedescribe el uso y objetivo de cada lámina. Se brindanconsejos protocolares, espaciales y metodológicos(sociodrama) para una reunión provechosa.

Estos materiales describen el rol del ACS y del personaldel Centro de Salud en la detección, diagnóstico ytratamiento. No obstante, su énfasis radica en profundizardos aspectos: los síntomas de la TB avanzada y laprevención de la TB infantil (BCG). Por su presentación,énfasis y nivel de apropiación por parte de la comunidad,estos materiales fueron de difusión masiva y pueden serconsiderados como instrumentos centrales del proceso desensibilización/información con la comunidad.

Tiene por objetivo proporcionar al paciente, informaciónminuciosa sobre la TB. Se describe el proceso dediagnóstico, se especificanlas condiciones y fases deltratamiento, los medicamentos que debe consumir, losefectos colaterales que estos pueden producir, lasconsecuencias que puede tener el abandono deltratamiento; se aclara quiénes deben autorizar eltratamiento, la importancia de asistir sistemáticamente alCentro de Salud, la responsabilidad del ACS respecto a lacuración, se explicita las características del DOTS, lasposibilidades de la familia para evitar el contagio, el rolde la familia para la recuperación, los alimentos y bebidasque deben consumirse y algunos cuidados necesarios parala prevención del contagio. El cuadernillo consideraelementos de “salud intercultural”115 , pues paralelamenteal tratamiento clínico reconoce medicamentos caseros(leche de burra negra, cataplasmas, berros, etc.) quetradicionalmente son recomendados por el yatiri okallawaya de la comunidad

Materialeseducativos y

deseguimiento

para elpaciente

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4.5 Los programas, las cuñas radiales, los videos, los programas detelevisión

Otro de los componentes de la estrategia de IEC fue la difusión de mensajesradiales y contenidos televisivos en emisoras locales de los municipios dondeintervino el proyecto. Se realizaron varios cuentos radiofónicos cuyos contenidoscentrales son reforzados con llamadas de atención respecto a ciertos elementosdel tratamiento o el diagnóstico mediante elementos del contexto, que sirvieronpara concentrar la atención del oyente116 . Éstas tuvieron en la última gestión unadifusión diaria de varios pases y contribuyeron a su elaboración los equipostécnicos locales que fueron capacitados en el diseño de programas radiales porel área de comunicación AeA en la gestión 2003. Material muy valorado por losactores de la experiencia:

El material de la novela nos ha llegado de La Paz y es excelente, bien vivencial, captala atención, y sabemos que tienen buena sintonía.117

Asimismo, se produjeron radiodramas con narrador (cuentos) ambientadosen las actividades cotidianas locales, estos programas contaban con una guía dedebate que vigorizaba los contenidos del cuento, y en algunos casos invitaban ala interacción con el auditorio (como es el caso del sistema Qhanatatiya). Losradiodramas (libreto y personajes) y las cuñas fueron validados con los equipostécnicos y los ACS y contaron con el monitoreo de SEDES118 . Los cuentos no sólofueron transmitidos por medios masivos sino también reproducidos por los ACSen sus capacitaciones comunitarias sirviendo de materiales de motivación yreflexión. Otro elemento importante de estos materiales fue su elaboraciónbilingüe (aymara – castellano, quechua-castellano) que facilitó procesos decomprensión adecuándose a los rasgos lingüísticos de las zonas deintervención.119

116 Cf. Entrevista Lic. Denisse Hanna117 Lic. Ivan Rea Campos.118 Dr. Rene Tarqui: “las cuñas fueron muy llamativas, tanto que alguna vez nos dijeron que el contenido era muy

fuerte”119 Lic. Denisse Hanna.

76



Recuadro 9: La difusión por medios masivos en las AD‘s

En Palos Blancos, se ha establecido un acuerdo entre la entidadejecutora y Radio Progreso para que ésta abra espacios en su franjaprogramática y publicitaria.

Tenemos jingles insertados en nuestra tanda publicitaria tanto de TB y LH,aparte de ellos en los programas de animación hacemos concientización, recordandolos detalles que hemos aprendido o que tenemos a la mano con los folletos que nosha obsequiado Ayuda en Acción para promoción120

En el AD de Coroico, la difusión radial cobró gran importancia parasensibilizar e informar masivamente a la población, se difundieron cuñasradiales, radionovelas y microprogramas contextualizados a través de laradio Uchumachi que es la de mayor alcance en el municipio. En este marco,los micro programas (dramatizaciones) difundidos a primera hora de lamañana tuvieron mayor audiencia, ya que contenían información clara ylos pobladores podían escucharlos antes de ir a trabajar.

En la mañanita escuchaban el programa de tuberculosis, ahí decían que debencuidarse, que la gente debe ir al hospital, que los ACS’s son sus guías en lacomunidad; entonces de mi comunidad venían y me preguntaban: ´así han dichoen la radio ¿Cómo es? ¿Es verdad?‘121

En el AD de Caranavi, los programas y cuñas radiales difundidos porla radio Caranavi, tuvieron gran acogida por la población, tanto del centrourbano, como de las colonias; el uso de medios masivos para lasensibilización e información fue complementado con la experiencia deQhana, incursionando en procesos educativos a través de la radio. Elmétodo Qhanatatiwa permitió profundizar la información difundidautilizando un texto de apoyo.

La campaña mediática de Qhana contra la tuberculosis fue bastante agresiva,en un principio no se trabajó de forma intensiva, sólo venían algunos spots de LaPaz ahora ya grabamos eslóganes de acuerdo a nuestras necesidades. Desde el añopasado se emite el programa de radio en un buen horario, mucha gente escuchaeste programa sobre todo porque es en aymara 122

En Licoma, las actividades de IEC para la comunidad se implementaronpor varios modos: ferias, campañas, murales, socialización y difusión de

120 Omar Paz, Comunicador, Radio Progreso, Palos Blancos.121 Sra. Marcelina Mamani, ACS, AD Coroico.122 Lic. Gonzalo Heres. Director Radio Caranavi.

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En los municipios y zonas que no contaban con radio se enfatizaron losmateriales impresos124 logrando un equilibrio en las actividades de IEC a lacomunidad y colonias rurales, sin embargo, tanto la población como lasautoridades municipales destacaron la difusión radial como una estrategia deacercamiento a la población125 .

Por otra parte, se elaboró un video educativo sobre TB y programas detelevisión126 ; de los cuales varios tuvieron formato de mesas de discusión127 , yotros fueron reportajes para televisión elaborados por reporteros comunitariosen talleres propuestos y llevados a cabo por AeA, en líneas institucionalesindependientes y que ocurrieron por fuera del proyecto. Si bien estos talleresfueron para reporteros radiales, muchos de ellos aplicaron las competenciasformadas para elaborar piezas comunicionales en radio y televisión. Esimportante subrayar que este espacio educativo no era parte del proyecto sinode actividades que mantiene el área de comunicación de AeA que, sin embargo,sirvieron para potenciar las actividades del proyecto de TB. A continuación, secarcaterizan los materiales audiovisuales y radiofónicos utilizados.

materiales como trípticos, almanaques y otros; en menor medida pormedios de difusión masiva como radio y televisión dado que el AD nocontaba con estos canales; sin embargo, desde fines del 2004 se hanempezado con pruebas esporádicas de cuñas radiales provenientes de ladirección central del programa (AeA) y del MINSALUD pero de las queno se tiene mayor información, con excepción de que la gente en el lugarha captado programas sobre TB en la Radio Yungas de Chulumani enSudyungas:

Yo he escuchado en radio Yungas propagandas de cómo evitar el contagio,después he escuchado como un teatro hablado, de la realidad misma, que nos sirvenpara reflexionar123

123 Grupo de discusión, líderes adolescentes, AD Licoma.124 Dr. Rene Tarqui125 Evaluación final Proyecto Información, prevención, detección... AeA, 2003126 AD Palos Blancos127 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui

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El video consta de cinco etapas : la primera, deinformación general, en la cual se presentan datosestadísticos respecto de la TB en el mundo y en Bolivia128

enfatizando la creación del Programa Nacional deTuberculosis (1956). En la segunda etapa, se aborda elconcepto de tuberculosis, los síntomas que presentan losenfermos y los riesgos de contagio. En la tercera se describeel proceso de diagnóstico y tratamiento de la TB,enfatizando el rol del Responsable Popular de Salud (RPSo ACS) que facilita este proceso en caso de que el enfermoresida lejos del Centro de Salud. En la cuarta etapa delvideo se abordan contenidos dirigidos a la comunidad yla familia, por un lado, estrategias de prevención de la TBreferidas a la alimentación y las vacunas (VCG) y, por otrolado, pautas para que la familia apoye al enfermo durantesu curación logrando que su estado físico y emocional noincida en su productividad. Finalmente, en la quinta etapase presenta el Sistema de Registro de TB, que permite aun enfermo que, por razones laborales deba trasladarse aotra localidad, pueda seguir su tratamiento en un centrode salud cercano a su nuevo domicilio a través de unproceso de referencia y contra referencia.

Los programas radiales tenían formato de cuento(radiodrama con narrador), cada uno con una duraciónde 4 a 5 minutos en emisoras locales. El desarrollo de losdiálogos es ambientado en actividades cotidianas de lapoblación; actividades de producción, deportivas, fiestas,etc. Los programas proporcionan información generalsobre la TB, pero profundizan fundamentalmente dosaspectos; la importancia de no abandonar el tratamientoy la solidaridad que deben tener la familia y la comunidadcon el enfermo. Existen varios personajes de ambosgéneros y de distintas edades, hecho que convoca a ladiversidad de la población, además de un loro que repitelo que dicen los demás permitiendo recalcar las ideascentrales de la información que se pretendía difundir.

Material Contenido

Sanos yfuertes,

Bolivia librede

Tuberculosis2002

Cuentosradiofónicos

Cuadro 16: Síntesis de los materiales audiovisuales y radiofónicos utilizadosen la Estrategia IEC

128 En el mundo existen diez millones de personas infectadas con el virus de TB, siendo la población que enfrentamayor riesgo para contraer el VIH Sida. En América Latina, Bolivia y Perú presenta la mayor tasa de incidenciaen TB. En Bolivia, 10. 000 personas tienen tuberculosis; 6.500 TB pulmonar y 3.500 TB extra pulmonar.

79



Para muchos municipios el atractivo central de los procesos de capacitacióntuvo que ver con la exposición del video educativo, que concentró el interésparticularmente de las colonias y comunidades más alejadas, debido a que todavíaes un referente novedoso en estas zonas:

En la zona es todavía llamativo el televisor, porque como la zona no está del todoelectrificada, todavía es llamativo. Y para la rutina que tiene el colegio, es espectacular;eso implica mucha más atención de los jóvenes.129

4.6 Grupos de autoayudaLos grupos de autoayuda fueron una de las experiencias más relevantes del

Proyecto, en lo concerniente a la construcción de un abordaje integral de laenfermedad, que amplió los márgenes del enfoque clínico incorporando unenfoque social y psicológico. El propio proyecto concebía al grupo de autoayudacomo componente del proceso DOTS – aunque no existió un protocolo psicológicoo capacitaciones al respecto. Sin embargo, para constituir la dinámica del grupoy la estructura comprensiva de la psicología del paciente, AeA promovió talleressobre autoestima:

El taller de autoestima fue esencial porque era trabajar con el tema de fondo: ladiscriminación. En los talleres de capacitación hemos trabajado con transversales: comoderecho a salud, discriminación, resolución de conflictos. Pero el contenido fuerte fuetratar desde la autoestima ha abrirte imágenes, darte soluciones. También trabajamospara que en los grupos de autoayuda puedas soltar situaciones y problemas y no aislarse,entre los enfermos fue clave, porque es allí donde te relacionas con otro para poderavanzar130

Estos grupos estaban conformados por pacientes y familiares. Eranorganizados de tal manera que asistían aquellos que estaban culminando eltratamiento para que pudiesen intercambiar experiencias y apoyar a pacientesque iniciaban el tratamiento. El intercambio de preocupaciones, dudas yexperiencias posibilitaba la intervención de los prestadores de servicios quehicieron un acompañamiento capacitante a estos grupos, capacitándolos endiversas temáticas, ampliando la información sobre tuberculosis y otrasenfermedades endémicas. En tal sentido, no existió una estructura metodológicade grupos de autoayuda (delimitada por cierta organización de pasos a seguir –protocolo de abordaje psicológico) sino mas bien una dinámica vinculada aconstruir espacios de intercambio y fortalecimiento emocional.

Si bien las reuniones no eran permanentes, tenían una articulación procesual,tanto en el abordaje de contenidos como en el progreso del tratamiento, una

129 Lic. Iván Rea Campos.130 Lic. Denisse Hanna

80



cierta reciprocidad marcaba el compromiso de apoyar a nuevos pacientes, comose había apoyado a quienes ya culminaban el tratamiento.

Nos reunimos pero a veces no vienen todos, aún así hablamos, nos enseñan y nosbuscamos para no dejar el tratamiento, antes de venir vamos a buscar a otros y así venimos,a veces somos varios, a veces pocos131

Los grupos de autoayuda también incorporaron a familiares de los pacientescuando las condiciones lo hicieron posible, particularmente para mantener yapoyar el perfil anímico de los pacientes, así como para informar y requerir delos familiares el apoyo constante para los enfermos. En varias AD‘s los grupos sedividieron con relación a los municipios integrantes de la zona o de comunidadescon alto índice de personas en tratamiento:

Los grupos de autoayuda los hemos realizado con los enfermos y tambiénlos familiares. Los hemos hecho por sectores, porque nuestra zona de trabajo esamplia, entonces se han hecho unos seis o siete grupos de autoayuda. Fueronbien demostrativos lo hacíamos con ayuda de audiovisuales, con un lenguajebien sencillo, especialmente para sensibilizarlos sobre la importancia deltratamiento, identificar si sienten algunas molestias, decirles que no deben tenerlemiedo a la enfermedad. En el proceso hacemos que ellos cuenten sus experienciasque nos cuenten cómo se sentían antes y como se sienten ahora132

En el caso de otras AD‘s los grupos no fueron tan frecuentes por la dinámicapropia del contexto que impedía las reuniones periódicas debido a necesidades desobrevivencia económica de los pacientes que debían continuar con sus labores agrarias:

Hemos hecho dos, uno el 2003 y otro el 2005. Han funcionado muy poco porque losmismos enfermos deben trabajar. Hemos invitado a psicólogos que eleven la autoestimade los enfermos, porque cuando llegan vienen con comentarios que los vecinos hacensobre su enfermedad y los discriminan.133

En todo caso, al funcionar como motivador de fortalecimiento emocional delos pacientes, los grupos de autoayuda sirvieron para bloquear las actitudes derechazo de sus vecinos o, en el peor de los casos, de sus parientes. En tal sentido,estos grupos se constituyeron en espacios de capacitación y principalmente deintercambio de experiencias; donde los pacientes conversaban sobre las reaccionesdel tratamiento, sobre la discriminación y sus limitaciones para trabajar:

Hemos hecho grupos de autoayuda sólo al final pero han sido importantes porque lospacientes se apoyaban, hablaban y se escuchaban entre sí, eso es bueno para evitar ladepresión que les causa la enfermedad e incluso los medicamentos134

131 Grupo de autoayuda, AD Caranavi.132 Lic. Blanca Caspa.133 Dr. Rolando Parra.134 Ing. Carlos Loayza. AD Coroico

81



5. LAS PRESTACIONESDE SALUD: LOS

PROCESOS DOTS

82



83



La estrategia de salud pública utilizada para realizar el diagnóstico ytratamiento de los casos de TB en las áreas de intervención del proyecto fue elDOTS (del inglés Directly Observed Treatment Short o Tratamiento CortoDirectamente Supervisado). Desde la lógica de la propuesta como de laexperiencia misma fue el eje de la iniciativa, puesto que los demás componentesse tejerían y constituirían con relación a él. Ésta es una metodología de laOrganización Panamericana de la Salud (OPS) y de la (Organización Mundialde la Salud (OMS), contemplada en los programas del Estado; el proyecto laasumió en este marco: “No pretendíamos inventar nada sólo apoyar al fortalecimientodel programa del Estado y esto debía ser con sus reglas”135 . El DOTS fue desarrolladoen dos sentidos, la prestación de servicios clínicos y la participación de lacomunidad.

El DOTS consta de cinco componentes técnico gerenciales y un componentecomunitario, éstos son: a) el compromiso político que garantice la ejecución deactividades continuadas antituberculosis b) la detección de casos porbaciloscopías de esputo entre sintomáticos respiratorios c) el tratamientonormalizado y estandarizado para todos los casos con Observación Directa de latoma de los medicamentos por el personal de salud o personal comunitarioespecialmente capacitado d) suministro regular e ininterrumpido demedicamentos antituberculosis a todos los servicios de salud e) sistemanormalizado de registro e información que permita evaluar los resultados deltratamiento de cada paciente y la situación epidemiológica de la tuberculosis enla región f) la participación de la población en actividades de control como en elcumplimiento del tratamiento directamente observado con intensificación de laactividades de promoción, educación y consejería.136

Previo al tratamiento y seguimiento de los pacientes, identificados a travésdel DOTS, se siguió un procedimiento de rigor que va desde la captación del SR,la referencia del SR, la toma de muestra de esputo, los exámenes baciloscópicosde diagnóstico y seguimiento; además del tratamiento correspondiente, seacompaña a éste con actividades de consejería. La captación de un SR pudohacerla tanto el personal de salud, en sus llamadas salidas multiprogramáticas que

135 Cf. Entrevista Dr. Bradimir Torrico136 Curso de Capacitación en Tuberculosis, Guía del curso y de los facilitadores 2002

84



no contemplan sólo la TB o la LH sino también otras patologías en lascomunidades, el ACS o cualquier persona que tenga conocimiento de los signosy síntomas de la enfermedad, con el paso consiguiente de referir al SR al centrode salud para las pruebas necesarias y el tratamiento, si corresponde.

Cuadro 17: Ejes de la Estrategia DOTS

EstrategiasDOTS

Participacióncomunitaria

Atenciónclínica

Compromisopolítico

Demandas deservicios de

salud

Sistema deregistro

Tratamientonormalizado

estandarizado

Suministroregular de

medicamentos

Detección decasos BK

Así pensada, la estrategia DOTS incluyó dos procesos, uno vinculado a laatención en el centro de salud y otro más ligado a la apertura comunicativa yeducativa en espacios comunitarios. En general, la experiencia asumió estacaracterística puesto que el proceso estuvo compuesto por dos líneas de desarrollocuyas acciones fueron concatenadas, complementarias y a veces suplementarias.En este sentido, se ha denominado DOTS institucional a las prestaciones deservicios desarrolladas en los centros de salud y DOTS comunitario al que serealizó en las comunidades. La dinámica de la experiencia hizo que ambasacciones se caractericen por determinados procesos, actores o instrumentos -elDOTS institucional estuvo centrado en la enfermera encargada del seguimientoy tratamiento, y el DOTS comunitario en el ACS y las visitas domiciliarias-dándoles especificidad y diferenciándolos, pero también conformando en cadauno, componentes ligados a la salud como a la educación, como se menciona enlos siguientes apartados.

85



5.1 El DOTS institucional

Un paso previo al DOTS institucional fue la detección y captación de SR’s,en el que trabajaron centralmente los ACS’s y el equipo técnico del proyecto,quienes, si observaban a una persona que tosía por más de 15 días, la derivabanal centro de salud o directamente tomaban las muestras de esputo necesariaspara el examen de baciloscopía (BK). En tal sentido, cabe destacar el impacto delas acciones del IEC cuyo objeto central fue la vigorización de la demanda deservicios de salud. Fue precisamente esta intensificación que permitió contarcon un número importante de SR’s referidos a los centros de salud: 3050 en lagestión 2001, 2622 en la gestión 2002 y 3605 en la gestión 2003, llegando a cubriren un 91% la meta planteada por el proyecto.137

Cuadro 18: Componentes de la Estrategia DOTS

Seguimientotratamiento

Detecciónde SR

Comunidades ycolonias

DOTScomunitario

Cenrosde salud

Tratamientonormalizado

estandarizado

Sistema deregistro

Suministroregular de

medicamentos

Detección detratamientos

por BK

DOTSinstitucional

Recolección deesputos

137 Evaluación Final, Proyecto Información, Prevención, Detección y Tratamiento de Tuberculosis en... AeA, 2000

86



La labor del DOTS institucional se iniciaba con la recepción y registro delSR. Se tomaba las pruebas de BK concebidas como “el examen microscópico directode una muestra de expectoración que ha sido extendida sobre un portaobjetos y teñidamediante el método de Ziehl Neelsen”138 . Por lo general, la encargada de tomar lasmuestras de esputo en los centros de salud, fue la enfermera DOTS o el auxiliarde enfermería, quienes las entregaban al laboratorista o al prestador de saludencargado y capacitado para realizar la BK. Debido a que con el método de BKse “requiere una gran cantidad de bacilos en el esputo y que una bacilosocopía negativano descarta totalmente la posibilidad de tuberculosis”139 se tomaban tres muestras deesputo.

Cuando un paciente va ha hacer algunaconsulta y se nota que puede ser un SR, se cogela primera muestra en ese mismo instante; lasegunda muestra, que es muy importante, se lepide al paciente que la traiga por la mañana, enayunas, al día siguiente; la tercera se la toma enel momento en que entrega la segunda muestra.Si es de una zona muy alejada o se trata de unpaciente con mal estado físico nosotros vamos arecoger las muestras en unos vasitos llamadosportamuestras o en su defecto el mismo ACSpuede realizar esta tarea.140

Sin embargo, este proceso confrontóinconvenientes notables debido a quemuchos de los SR sólo cumplían con laprimera prueba. La explicación puedecentrarse en la dispersión del solar

campesino o la comunidad, muchas veces desmesuradamente alejado de la postade salud, en tales casos se apeló al trabajo de los ACS, explicado en el siguienteapartado. Los exámenes de BK inicialmente eran practicados por personal delproyecto y posteriormente, a través de las actualizaciones a los prestadores deservicio; esta tarea recayó en el personal del centro de salud para prever lasostenibilidad del proceso.

Primero los estudios los hacían los del proyecto de TB, después, estratégicamente,capacitaron al auxiliar de enfermería del centro de salud para que pueda colaborar enestos exámenes, de manera que el servicio es más eficiente y menos moroso; además elproyecto ha dotado a los centros de salud con material de análisis y microscópicos pararealizar estas tareas.141

138 Op. cit. Curso de capacitación en Tuberculosis. Módulo 2, p. 3139 Ídem.140 Lic. Blanca Caspa.141 Aux. Marcelo Saca, auxiliar de enfermería, Licoma.

87



Si bien los exámenes de BK fueron, por lo general, el método de diagnósticoen el proyecto, debido a que los resultados que estos proporcionan no eran 100%confiables, se recurrió a realizar cultivos baciloscópicos, sobre todo en casos enlos que las tres BK resultaban negativas; para tal efecto, se enviaban las muestrasa la ciudad de La Paz, esto significó varias dificultades. Por un lado, los costosde envío no estaban contemplados en el proyecto y tampoco eran cubiertos porel SEDES; por otro lado, se demoraba más de un mes para obtener los resultados.Estos fueron los argumentos centrales que justificaron la construcción yequipamiento de un laboratorio especializado en cultivos que fue construido enel hospital de Caranavi con apoyo del proyecto y del GM, fortaleciendo la red delaboratorios. Esto significó disminuir costos y tiempo, además de constituirse enun potencial para que el municipio se convierta en centro de referencia, enseñanzae investigación de la TB, considerando que es la segunda región con más altaincidencia de TB en el país.

Hicimos un diagnóstico y el único centro, en todo el departamento, donde se hacecultivos es el Hospital del Tórax (La Paz) además, por lo que sé, son una o dos personasque reciben todas las muestras. Los distritos mensualmente tenían gran número de

En el caso del AD Coroico, las BK eran realizadas por la biotecnólogadel proyecto, de igual forma los auxiliares de las postas de salud enviabanlas muestras a la biotecnóloga argumentando falta de seguridad para hacerel diagnóstico. Posteriormente, esta labor fue desarrollada por la auxiliarde enfermería del proyecto, enfrentando algunas dificultades para que losprestadores de servicios asuman plenamente esta tarea, hecho que recaíaen el protagonismo de la ONG y que fue identificado como un elementoobstaculizador en el proyecto, sugiriéndose intensificar la labor dedescentralización en el extendido de baciloscopías142 .

Primero las baciloscopías las hacía la biotecnóloga, después la auxiliar enenfermería, pero las dos eran del proyecto de TB. A los auxiliares de las postas seles dio barbijos, cámaras de bioseguridad, mandiles y guantes, pero a pesar de esodecían que no tenía un lugar específico en la posta para la fijación de muestras yterminaban mandando sus muestras143

Recuadro 10: Procesos de BK en las AD‘s

142 Cf. Informe de TB, IV año. Proyecto Información, Prevención, Detección y Tratamiento de Tuberculosis en...AeA, 2000

143 Idem.

88



baciloscopias para cultivos y no teníamos medios para enviarlos. Esas han sido las razonespara descentralizar la parte de cultivo en Caranavi, como central de Guanay, Tipuani,Palos blancos, Coroico e inclusive parte del Beni144

Una vez practicado el examen de BK o el cultivo, los SR’s cuyos resultadoshabían sido positivos eran registrados e iniciaban su tratamiento; el personal desalud determinaba el esquema en el que se iba a tratar al paciente y losmedicamentos que debían administrársele, enfunción de su peso y talla.

Para los pacientes nuevos se utiliza el esquemauno con pastillas, para los que han abandonado antes,el esquema dos con inyecciones y, para los niños, elesquema pediátrico145

Al iniciarse el tratamiento, el personal desalud realizaba la primera consejería vinculadaa sensibilizar al paciente y a sus familiares sobrela importancia de la culminación del tratamientoy las implicaciones del mismo. En la primeraconsejería se informaba al paciente y a su familiaacerca de las características de la TB, laprevención del contagio para su familia, lasreacciones que podían producir losmedicamentos, la alimentación que debía tenerel paciente y la prohibición del consumo de alcohol. Posteriormente se realizabanconsejerías periódicas en función de las fases del tratamiento.

La consejería se hace luego de quese identifica a un SR y es a nivel familiar,se informa sobre la enfermedad, sutratamiento y las consecuencias si nose realiza el tratamiento y si no se loconcluye. Se sensibiliza a los familiaresdel paciente mediante el material quetenemos, eso puede hacerlo el mismoACS y nosotros, es una manera deasegurarnos que el proceso de curacióndel paciente sea regular146

144 Dr. René Tarqui.145 Enfermera DOTS, Departamento de Salud Pública, Hospital Coroico.146 Lic. Blanca Caspa.

89



En líneas generales, el tratamiento consistió en la administración demedicamentos, cuya ingestión fue supervisada por los prestadores de servicios,fundamentalmente, por la enfermera DOTS:

Su rasgo esencial es garantizar la toma de las tabletas, ver si hay efectos secundariosy si hubiera que tomar algunas medidas, como quitar algunas tabletas. No son agradables,porque causan efectos indeseados y por causa de eso hay pacientes que quieren abandonarel tratamiento. Si no hubiéramos tenido a la enfermera DOTS, a Rosita, creo que nohubiéremos cumplido con las metas. Es una buena enfermera que, a través de lascapacitaciones, ha asimilado el atender con calidez147

Varios centros de salud contaron con paneles de seguimiento del tratamiento,estos paneles estaban divididos en dos partes, la primera para el proceso deDOTS en el centro de salud, la otra, para el proceso ejecutado por los ACS; a suvez, la primera parte estaba dividida en días, y la segunda, en semanas. En elcaso del DOTS institucional la enfermera repartía semanalmente losmedicamentos de los pacientes con TB en los casilleros diarios del panel asistiendoa su toma cuando el paciente llegaba al centro. El panel sirvió de maneraimportante para ejercer un control minucioso sobre la ingestión de las pastillas,tanto como de su falta, siendo en ese sentido, un dispositivo concreto deseguimiento y alerta.

El tablero del DOTS nos ayuda en el tratamiento. En el tablero sólo ponemos elnombre del paciente. Se coloca el medicamento dosificado para toda la semana, pasa lasemana y se vuelve a armar otra bolsita. El paciente viene a recibir su medicamento y lotoma en presencia de un personal de salud. Se ordenan tarjetas en las que se detalla lasfases en la que se encuentran los pacientes en su tratamiento o se especifica si son pacientesde recaída. En el tablero DOTS están especificadas las fechas en las que se toma lasmuestras y se hace el análisis baciloscópico de esputo del paciente148

El tablero DOTS aportó efectivamente al ordenamiento y administraciónsistemática de los medicamentos, dando orientaciones concretas a los prestadoresde servicio sobre aquellos pacientes que no asistían a recoger sus medicamentos,esto les permitía implementar otras estrategias de seguimiento: “el personal delDOTS reconoce que debe buscar a sus pacientes cuando estos no asisten al centrode salud y; los pacientes, saben que deben concluir su tratamiento gracias a lainformación obtenida sobre los riesgos de abandono de tratamiento”149 . En estesentido, uno de los mayores desafíos fue evitar el abandono del tratamiento,para lo cual el personal de salud realizaba visitas domiciliarias de seguimiento oacudía a los ACS’s, en caso de tratarse de comunidades alejadas. Para estas visitas,el personal de salud contó con el apoyo del proyecto, sobre todo en lo referido altransporte que era y es una de sus mayores limitaciones.

147 Dr. Rolando Parra.148 Lic. Blanca Caspa.149 Informe 2004.

90



Los abandonos de tratamiento se daban por varias razones: migraciones,temor de los pacientes a los efectos colaterales de los medicamentos, porquemuchas veces los pacientes ya se sentían bien y no le otorgan la debidaimportancia a continuar su tratamiento, y por consumo de bebidas alcohólicas151 .

En el caso del AD Caranavi, también se contó con el apoyo de lospracticantes de medicina para realizar visitas de seguimiento

Una dificultad ha sido el encuentro con la comunidad, no tenemos movilidadpara desplazarnos, además Gelubia (enfermera) está doce horas activa en el DOTSy no tiene tiempo para hacer seguimiento ni siquiera en el área urbana. Hemosconseguido apoyo en el servicio rural obligatorio, a partir de los practicantes demedicina de universidades públicas y privadas que estaban tres meses en el hospital,y aunque tienen que hacer varias actividades, su apoyo en TB fue importante150

Recuadro 11: Apoyo de practicantes de medicina en las AD‘s

Caranavi 8 185 10 5.4% 178 8 4.49% 173 11 6,3

Alto Beni 6.25 47 3 6.3% 59 2 3.5% 63 3 4,7

Coroico 34.09 38 1 2.63% 33 2 6% 26 2 7,6

Licoma S/D 2 0 0 4 0 0 6 0 0

Cajuata 34 15 2 13.3% 12 0 0 15 0 0

TOTAL 13.59 374 21 5.61% 398 14 3.51% 283 16 5,6

Cuadro 19: Relación de pacientes nuevos, abandono y tratamiento (2000 – 2003)

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Fuente: Informe 2004 AeA

150 Dr. René Sanjinés.151 Cf. Informe TB, IV año. Proyecto Información, Prevención, Detección y Tratamiento de Tuberculosis en... AeA,

2000

91



En este sentido, el proyecto adoptó también otras estrategias de prevencióndel abandono: el Sistema de Registro y Monitoreo a través de la derivación ytransferencia, permitía al paciente continuar su tratamiento en el centro de saludcercano a su nuevo domicilio, en las actividades de IEC, principalmente en losgrupos de autoayuda, se estimulaba a los pacientes para que continúen sutratamiento los ocho meses, a pesar de que sientan mejorías. El porcentaje deabandono, durante las cuatro gestiones del proyecto, fue reducido de un 13.59%,contemplado en la línea base, a un promedio de 4.13%, observándose el índicemás alto en gestión 2004 que alcanzó a 5.6% de abandonos.

Caranavi 173 155 89,6

Alto Beni 63 56 88,8

Coroico 26 24 93

Licoma 6 6 100

Cajuata 15 15 100

Total 283 256 90,45

Cuadro 20: Pacientes que iniciaron y cumplieron el tratamiento (2004)

ADT

No. pacientesnuevos queiniciaron eltratamiento

No. de pacientes quecumplieron regularmente el

tratamiento

% de los enfermos queiniciaron el tratamiento

y cumplen el tratamiento

Fuente: Informe 2004, AeA

Recuadro 11.1: Estrategias para evitar el abandono en las AD‘sEn el caso del AD Coroico, PSC tuvo una iniciativa importante para

evitar el abandono por efectos colaterales, proporcionó leche a los pacientespara contrarrestar los malestares gástricos que causaban las pastillas.

Primero ha enfermado mi suegra y después mi esposa que ya ha muerto, despuésestas guaguas han enfermado. El tratamiento era con tabletitas que daba el hospitalcon Cáritas, ellos venían a traer las tabletas, hasta en la noche venían porque hayveces yo no tenía tiempo de ir, charlaban conmigo y con mi hija mayor. Eltratamiento dura ocho meses y me han dado leche para que las pastillas no leshagan mal a las guaguas152

152 Sr. Dionisio Espinal, colono, Sector Cochuna, AD Coroico.

92



Por otra parte, una de las contribuciones más significativas del proyecto, parafortalecer el DOTS institucional, fue el equipamiento de los centros de salud: en laprimera gestión se logró proporcionar a cinco hospitales de referencia154 cámaras

Por otro lado, durante el seguimiento, el personal del DOTS institucionalrealizó BK de control para cerciorarse de la efectividad de las fases del proceso,en general se efectuaron tres controles a lo largo de los ocho meses de tratamientoen todas las zonas de intervención, aunque en varios municipios (Guanay, PalosBlancos, Tipuani, Caranavi) se tomaron cinco pruebas de control, los resultadosgenerales de esas pruebas marcan un alto índice de cumplimiento del tratamientoasí como de pacientes curados.

Las baciloscopías de control son para conocer en qué estado se encuentra el paciente,se hace una muestra de esputo en la mañana y es en ayunas en el segundo mes, otra alquinto y la última al octavo mes para definir la curación del paciente, así se determinasu alta negativa153

La práctica de baciloscopías de control, como parte del tratamientodirectamente supervisado, fue progresiva. A continuación se muestra un cuadrodel porcentaje de SR con BK:

153 Lic. Blanca Caspa.154 Caranavi, Guanay, Palos Blancos, Coroico, Licoma – Hospital de Inquisivi.

Caranavi 2256 2191 6572 2,9 97%

Alto Beni 633 598 1795 2.8 94%

Coroico 300 249 747 2,5 83%

Licoma 35 30 92 2.6 86%

Cajuata 49 40 121 2.5 82%

TOTAL 3273 3108 9327 2,8 95%

Cuadro 21: Captación, referencia y baciloscopías de SR

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BK

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.

Fuente: Informe Narrativo de Extensión Proyecto Detección…, AeA

93



de bioseguridad; se equiparon a seis centros de salud intermedios conrefrigeradores, mecheros de vidrio y accesorios para la fijación de muestras deesputo. En la gestión 2002, se fortaleción al hospital de Caranavi con un microscopio,se equipó también el consultorio específico para tuberculosis con muebles einstrumental médico; al hospital de Coroico, con un refrigerador y una radio decomunicación; se entregaron a los centros de salud de Tipuani y Cajuata muebles,al de Licoma una cámara de bioseguridad y muebles; así mismo se equiparon atres centros de salud de Coroico con muebles e instrumental médico.

Lo primero es tener un ambiente exclusivo para el DOTS, donde la persona tengaprivacidad, porque sabemos que esta enfermedad la gente todavía no la acepta fácilmente,se avergüenza, el paciente quiere que se mantenga en reserva su problema, entonces secreó este ambiente para que el paciente entre en confianza, se equipó con microscopios,cámara de bioseguridad y el tablero DOTS155

La gestión 2003, en los hospitales de Caranavi y Coroico se inició laconstrucción de infraestructura destinada a un laboratorio y a consultoriosindependientes para el Departamento de Salud Pública, en el cual se desarrollóel Programa de TB; en el caso de Coroico, también se implementó el consultoriocon muebles e instrumental médico y se entregaron placas radiográficas parapacientes de tuberculosis en ambos casos; se entregaron cámaras de bioseguridadpara los hospitales de Guanay y Tipuani; asimismo, se aquiparon cinco centrosde salud de Caranavi156 -cuya construcción se inició con la colaboración de AeA-y, por otra parte, los centros de salud de Tipuani y Licoma recibieron la instalaciónde aspersores y tubos de ventilación para las cámaras de bioseguridad.157 Eneste marco, se logró también la contraparte de los gobiernos municipales, quederivaron recursos para la construcción de infraestructura y para el equipamiento.

155 Lic. Blanca Caspa.156 Alcoche, Entreríos, Calama, San Lorenzo y Moscovia.157 Cf. Informes de cada gestión. Proyecto Información, Prevención, Detección y Tratamiento de Tuberculosis en...

AeA, 2000

En el caso de Caranavi, el GM aportó 9000 dólares para la construccióndel laboratorio para cultivos baciloscópicos y se responsabilizó de lacontratación de un médico y una enfermera exclusivamente para el DOTSinstitucional.

Recuadro 12: Aportes de los GM en las AD‘s

5.2 El DOTS comunitarioOtra de las prestaciones de servicios estuvo relacionada a lo que en general

se conoció como DOTS comunitario, es decir, el proceso de tratamientodirectamente supervisado en las comunidades y colonias de las zonas de

94



intervención. En las primeras gestiones, aunque no en todos los municipios, esteproceso era efectuado por el equipo técnico del proyecto (enfermera, médico,ACS, en algunos casos el educador) que se trasladaba a las zonas rurales paracumplir con las charlas comunitarias, la toma de muestras de esputo y eltratamiento observado. Sin embargo, esta dinámica de trabajo iría modificándoseporque se entendía que menoscababa el principio de promoción de demanda deservicios de salud por parte de la comunidad158 .

Esto significó la traslación del DOTS comunitario como tarea central delACS que además de informar, realizaba la captación de SR’s para referirlos a loscentros de salud y, según los resultados del diagnóstico, hacerse responsable delseguimiento al tratamiento de los pacientes en comunidades y colonias alejadasde las postas de salud. Cuando un ACS detectaba un posible enfermo de TB lorefería al centro de salud mediante un canal pertinente:

La referencia de un paciente del promotor al personal de salud, se hace por medio deuna boleta que los promotores deben llenar, entonces si un promotor hace captación deun SR pone en la nota el nombre de la persona que está enviando, los datos que identifiquenlos síntomas y por último el nombre del mismo promotor; con esa boleta el paciente va alcentro de salud para que el personal lo atienda159

158 Cf. Entrevista Dr. René Tarqui159 Lic. Blanca Caspa.160 Sra. Inés Mamani, ACS, comunidad San Pedro de la Loma, Coroico.

En el caso de Coroico, se evidenciaron algunas dificultades en lareferencia de sintomáticos respiratorios, hechas por los ACS’s, ya que éstosno gozaban de un reconocimiento pleno por parte de los prestadores deservicio. Los ACS’s preferían referir a los SR’s y entregar las muestras deesputo directamente en las oficinas del AD evitando asistir al hospital; sinembargo, esta dificultad fue resuelta, en alguna medida, a través de ladotación de credenciales a los ACS’s, mismas que facilitaban surelacionamiento con el personal de salud y evitaban el centralismo del AD,aportando a la sostenibilidad de la experiencia

A veces a los pacientes que mandamos con una nota de referencia no los aceptanen el hospital y les dicen que sólo es una propaganda, a nosotros no nos toman encuenta, nos hacen esperar, cuando hago referencia dicen : ´a ese ACS no leconocemos‘ y nos discriminan. Pero después nos han dado credenciales y ahoranos atienden más rápido160

Recuadro 13: Referencias de SR en las AD‘s

95



Un espacio, donde el rol del ACS se diversificaba fue la charla comunitaria,en la cual desarrollaba actividades de IEC, recogía muestras de esputo y hacíaseguimiento a los pacientes en tratamiento.

Si hay síntomas en un compañero, entonces, acudimos al centro de salud. Cuando elpaciente vive muy lejos, tenemos vasitos que nos dan para tomar la prueba de esputo;llevamos eso al laboratorio del hospital. Nuestra responsabilidad es charlarle de lasconsecuencias de la enfermedad para que haga sus tres muestras. Nosotros podemoshacer el frotis, el extendido, el teñid y podemos analizar al microscopio, pero dejamos lamuestra en el centro de salud.161

Transportar las tres muestras de esputo para realizar las BK, considerandolas distancias, la precariedad de caminos y la poca afluencia de transporte público,fue dificultoso para los ACS’s, desafiando a su creatividad como manifestaciónde compromiso con la salud de su comunidad.

Yo he tenido un paciente y he traído personalmente la muestra, la primera negativo,la segunda también y recién en la tercera ha sido positivo, yo hacía escupir en la mañanitay hacía un huequito en la tierra, ahí lo pongo su esputo para que aguante y no se haganada para el día siguiente hasta que pase la movilidad162

161 Grupo de discusión ACSs, AD Palos Blancos162 Sr. Mauricio Mamani, ACS, Coroico.

Caranavi 2256 480 21%Alto Beni 633 148 23%Coroico 300 83 20%Licoma 35 15 42%Cajuata 49 19 38%TOTAL 3273 745 22%

Cuadro 22: Referencia de SR por ACS’s

MunicipioTotal de SRdetectados

N° depacientes

referidos porACS

%


En muchos casos, el ACS no solamente refería al SR al centro de salud, sinolo acompañaba para su atención, cuando se trataba de SR que residía en unacomunidad alejada, recogía las muestras de esputo y las entregaba para labaciloscopía correspondiente, siendo también responsable de recoger losresultados, informar al paciente e iniciar el tratamiento.

96



Es importante recordar que los ACS’s, como se anotó antes, son escogidospor su comunidad y la representan en las preocupaciones y necesidadesvinculadas a la salud; son responsables de la salud comunitaria. Sin embargo, sulabor no siempre es reconocida socialmente por los propios miembros de lacomunidad, colonia o por los prestadores de servicios; aunque su labor esfundamental en el sostenimiento del vínculo del centro de salud y la comunidaddebido a que su actuación gira entorno a:

- La prevención (acción que realizan mediante la estrategia deIEC)

- La promoción (de la salud en general y de la demandacomunitaria a los centros de salud en particular)

- La vigilancia comunitaria165 .

Por otro lado, los ACS también cumplieron un rol protagónico en eltratamiento, puesto que cuando el paciente vivía en una comunidadconsiderablemente alejada, ellos recogían los medicamentos de los centros desalud, generalmente de los paneles de control semanal, acopiando lo necesariopara activar y mantener el proceso de curación de cada paciente. Una vez en lacomunidad, supervisaban la toma de medicamentos generando tambiénmomentos para la consejería, tanto al paciente como a los familiares.

Don Eulogio (ACS) me lo traía mis medicamentos, siempre venía a ver cómo estabapara ver si he tomado, hablaba conmigo, con mi hija, en las reuniones también, así heterminado mi tratamiento, ahora estoy bien166

En los municipios de Coroico y Caranavi, la captación de SR’s y latoma de muestras fue fortalecida con el involucramiento de otros actoresde la comunidad; en Coroico se contó con el apoyo de profesores y enCaranavi el aporte de la Liga de Lucha contra la Tuberculosis en la captaciónde SR’s, fue también muy importante163

Teníamos estrategias; si nosotros tomábamos la primera muestra, el ACS debíatraer la segunda o guardarla hasta que pase la movilidad de Cáritas; los profesorestambién colaboraban y traían las muestras como en una encomienda hasta laoficina164

Recuadro 14: Involucramiento de actores comunitarios en la toma demuestras

163 Cf. Entrevista Dr. René Sanjinés.164 Lic. Didia Guarachi, AD Coroico165 Cf. Entrevista Dr. Rene Tarqui166 Cf. Grupo de discusión, pacientes y familiares, Cruz Loma, AD Coroico.

97



El trabajo de seguimiento de los ACS estuvo organizado de acuerdo apeculiaridades propias de cada agente; ellos determinaban su tiempo de visitasal paciente, asegurándose que los pacientes no dejen el tratamiento como seobserva en los siguientes testimonios:

En mi caso, atendía en untiempo determinado, en la mañanade ocho a nueve y por las tardes delas cinco hasta las seis, ese es mítiempo que puedo atender a lospacientes; porque el resto del día nosocupamos de nuestro trabajo167

Sin embargo, la práctica delos ACS’s se vio limitada porvarios factores culturalessociales y económicos. Uno delos más importantes es el hecho de que los ACS’s realizan un trabajo voluntarioy la búsqueda de subsistencia los lleva, algunas veces, a alejarse de las zonasdonde intervienen, mermando el impacto sobre ellas. Por otra parte, elreconocimiento social de los ACS’s si bien es considerado, en la experienciatodavía se ha notado poca correspondencia de los prestadores de servicio desalud (médico, enfermera, auxiliar) a la labor que realizan. También es importantevisualizar la carencia del enfoque de género en la nominación de ACS’s:

Sólo el 10% de ACS’s son mujeres porque son áreas geográficas dispersas y ellastienen que moverse a pie. Hay muchas cosas que dificulta la participación de la mujer, serequiere mucho tiempo y en el área rural la mujer tiene muy poco tiempo; por otra parte,la cultura es muy machista; es muy difícil que les den permiso para participar en lostalleres porque duran una semana y tienen que estar fuera de sus casas168

Otra de las influencias del proyecto en el entorno, puede notarse en laincorporación de la familia y el vecino en la supervisión al tratamiento delpaciente. Debido a las charlas comunitarias y al trabajo cotidiano de los ACS enactividades de IEC, la comunidad fue sensibilizándose respecto de la TB einvolucrándose en el proceso.

En este sentido, la consejería también representó otro momento de conexióncon los familiares del paciente, así como los grupos de autoayuda puesto que,cuando los pacientes visitaban el centro de salud o cuando eran visitados en susdomicilios por los ACS’s, los parientes que lo acompañaban o que estaban en la

167 Ídem.168 Dr. René Tarqui.

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casa también eran sensibilizados respecto a la importancia del tratamiento, tantopara el paciente como para la familia y la comunidad, abriendo de esta manerauna forma importante de control y promoción del tratamiento.

Digamos, cuando captamos a un paciente de tuberculosis, llamamos a todos susfamiliares y hacemos una charla que consiste en informar de la gravedad de la enfermedad,y luego concientizamos que no debe abandonar su tratamiento. Todos hacemos laconsejería. Si yo he encontrado un paciente, yo me responsabilizo; todos estamoscapacitados para hacerla.169

En algunos casos, el ACS nombró un responsable de la familia para quehiciera la supervisión diaria, verificando que el paciente tome los medicamentos,este proceso era registrado en la tarjeta de control del tratamiento que constituyóel instrumento central del DOTS comunitario.

En el AD Coroico, una limitación en cuanto al DOTS comunitario fueque no se desarrolló en todas las comunidades por la falta de ACS. Unejemplo es el caso de Cochuna donde existe un alto índice de enfermos;han fallecido más de dos personas hasta la fecha y la comunidad no cuentacon ACS hace más de diez años.

En esta comunidad hay varios casos, de mi familia ha enfermado mis doshijos, uno ya ha muerto, ahora mi esposa y parece que mi hijita, la profesora le hatomado la muestra el año pasado pero hasta ahora no saben si tiene tuberculosis oqué será, dice que sus esputos están en La Paz y hasta ahora no llegan 170

Esto evidencia la necesidad de identificar las zonas endémicas paraintensificar la intervención del Programa de TB y la creación de unaestrategia que garantice la existencia de ACS en estas zonas.

Tenemos foquitos de familias con varios enfermos, a veces uno de ellos se va aotra zona y contagia, tal vez se podría declarar como cuarentena y cerrar esoscírculos para que no se propague. Además, esperamos mucho para hacerlediagnóstico, quince días es mucho porque ya puede estar contagiando, sería buenoreducir el tiempo de observación y tomar la muestra después de tres o cuatro díasque estén con tos 171

Recuadro 15: Falta de ACS en las comunidades

169 Ídem.170 Félix Flores, colono, Sector Cochuna, AD Coroico.171 Ing. Carlos Loayza.

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En general, los ACS se constituyeron en la columna vertebral del DOTScomunitario, trascendiendo de su rol de vigilancia epidemiológica y promociónal de actores clave en el proceso de diagnóstico y cura de los pacientes; sucompromiso se verificó en el recojo y traslado de las muestras de esputo y en lasupervisión diaria del tratamiento, a cada paciente, durante los ocho mesesestablecidos.

5.3 Otras prestaciones del proyecto sobre TBLa intervención del proyecto, contempló también actividades de prevención

para niños y niñas menores de cinco años, principalmente para aquellos quetenían contacto con SR’s o con pacientes en tratamiento. Debido a que el ProgramaNacional de Control de la Tuberculosis considera que los medicamentosadministrados a menores de cinco años, de forma preventiva, sólo generanresistencias bacterianas, el proyecto realizó controles médicos a familiares y apersonas que estaban en contacto frecuente con el paciente. En este sentido, lasactividades de IEC tuvieron un impacto importante ya que la mayoría de lospacientes solicitaban que se realice controles a sus parientes. En la trayectoriadel proyecto el 90% de los familiares de pacientes fueron asistidos con controlesmédicos172 .

172 Cf. Informes. Proyecto Información, Prevención, Detección y Tratamiento de Tuberculosis en... AeA, 2000

Caranavi 173 158 91Alto Beni 63 60 95Coroico 26 24 92Licoma 6 5 83Cajuata 15 9 60TOTAL 283 256 90

Municipio

N° depacientes

nuevos conBK +

N° Pacientesa quienes seles realizocontroles acontactos

(familiares uotros)

%

Fuente Informe 2004, AeA

Cuadro 23: Control a familiares de pacientes

100



En lo que se refiere a la prevención de la TB, en niños y niñas menores de unaño, el proyecto apoyó el desarrollo de campañas multiprogramáticas devacunación (referentes a las vacunas BCG y otras), específicamente, las referidasal Programa Ampliado de Inmunización (PAI), priorizando la vacunación deniños y niñas que estaban en contacto con pacientes de TB. En este marco, durantelas cuatro gestiones del proyecto se vacunó al 69.23% de niños y niñas menoresde un año173 .

Cabe destacar que la meta planteada por el proyecto, de 100% de cobertura,no fue alcanzada por diferentes limitaciones. Por un lado, la cadena de frío quenecesita la BCG para ser aplicada en áreas distantes a los centros de salud y, porotro lado, la insuficiente cantidad de vacunas proporcionadas a los centros desalud, considerando además que, si bien la BCG previene del riesgo de contraermeningitis tuberculosa, no previene de contraer TB pulmonar, que se presentacon mayor recurrencia en la zona y es altamente contagiosa.

La vacuna es una falsa idea que hay que cambiar porque sólo nos protege de lasformas más graves de la TB, miliar y meningitis pero no precisamente de la TB pulmonarque es la más contagiosa. Es difícil vacunar, el PAI dice que abramos una vacuna aunquepara un niño, pero no nos envía vacunas suficientes174

Caranavi 1800 1354 75.2Alto Beni 643 493 76.6Coroico 361 248 69Licoma 63 53 84Cajuata 194 173 89TOTAL 3061 2321 76

MunicipioNiños

menores deun año

N° de niñosvacunados

% de niñosvacunados


Cuadro 24: Nº de niños menores vacunados contra la TB (2004)

173 Promedio establecido a partir de los indicadores de cada gestión, contemplados en los informes.174 Dr. Edwin Poma.175 Lic. Didia Guarachi.

101



6. SISTEMA DE REGISTROY MONITOREO

102



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No hemos exigido que se vacune porque la BCG necesita una cadena de frío específicamenor a ocho grados, no se llevaba a comunidad porque además para abrir una BCG senecesita por lo menos siete niños, no se puede abrir sólo por uno porque cuesta variosdólares, tratábamos de que las mamas se reúnan y vengan al hospital175

El Sistema de Registro y Monitoreo (SRM) fue el cuarto componente delproyecto. Los resultados previstos para el mismo pueden ser entendidos en dosdimensiones: por un lado, la homogeneización de instrumentos de registromanual utilizados en los centros de salud, en función de las normas yherramientas propias del Sistema Nacional de Información del Programa de TB;por otro lado, el diseño e implementación de una base de datos computarizada,que posibilite el monitoreo de las acciones referidas a TB en el área deintervención, proporcionando información confiable para realizar balancesmensuales y trimestrales176 , tanto al interior del proyecto, como en los diferentesCAI’s. Ambos aspectos fueron modificándose en el desarrollo del proyecto apartir de la incorporación del registro y monitoreo de los casos de LH, incluidosen el sistema manual y computarizado. El primer logro que se tuvo en el SRMfue la homogeneización en el uso de instrumentos de registro, aspecto que fueenfatizado en las capacitaciones destinadas a prestadores de servicios.

La información del SEDES es muy pobre. En lo que es tuberculosis, ya tienen losformularios establecidos. Ahí hemos aumentado la cohorte. Entonces, hemos modificadoel registro, o sea, casi lo mismo pero hemos manejado para pacientes nuevos, retratamiento,recaída, extrapulmonar, pulmonar, clínico, pacientes transferencias. Hemos mejoradosolamente eso en tuberculosis.177

Todos los centros de salud de tercer y segundo nivel utilizaron el cuadernode registro proporcionado por el SEDES, cuya información era cotejada en losCAI’s; de igual forma, se manejaron otros instrumentos comunes que alimentabanal SRM: como primer paso, la Boleta de Referencia, que le permitía al servicio desalud y a los ACS’s hacer seguimiento de la cantidad de SR captados cada mes;posteriormente, el cuaderno de baciloscopías, en el cual se registraba el nombre

176 Cf. Informe IV año. Proyecto Información, Prevención, Detección y Tratamiento de Tuberculosis en... AeA, 2000177 Lic. Wilma Quisbert.

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de los SR‘s y los resultados de su diagnóstico; finalmente, se utilizó la tarjeta decontrol, que contemplaba los datos de identificación del paciente, el tipo de TBdetectada, el esquema de tratamiento, las fechas de visita al centro de salud, uncuadro de doble entrada para hacer seguimiento diario a la toma de susmedicamentos durante ocho meses, y un espacio para registrar a las personascon las que el enfermo tenía contacto directo y así facilitar la observación yprevención. Todos estos datos eran necesarios para tener un control real deindicadores y medir la incidencia de TB a nivel municipal y regional.

Hay un pensamiento en epidemiología: de la información nace la acción. Entonces,si no tienes datos estadísticos o si éstos están equívocos, puedes estar orientando mal tusacciones. En salud, el manejo estadístico es clave para tomar decisiones y estrategias; poreso era importante el Sistema de Registro y Monitoreo178

En ese marco, con el objetivo de facilitar el trabajo de registro y tener datosconfiables, AeA contrató un consultor para diseñar una base de datos del proyectode TB, cuya implementación enfrentó una serie de dificultades técnicas;inicialmente, se pretendía incluir indicadores de seguimiento a los logros yresultados del proyecto, capacitaciones de SR’s, tratamiento, convenios firmadosy actividades de IEC, pero el resultado fue un sistema demasiado complejo y seoptó por quitar algunos indicadores y dejar solamente la informaciónepidemiológica recurriendo al uso del paquete Epi-Info. Por otro lado, las AD’sy los centros de salud aún no contaban con las condiciones y competenciasinformáticas necesarias para utilizar una base de datos computarizada.179

La idea es que la base de datos sea para el proyecto, siempre con la visión de que sifunciona bien, en un futuro, se entregue al Programa de Tuberculosis. Bajo esa visión, seha tratado de hacer una base de datos muy sofisticada; la primera versión no ha corrido,la segunda tampoco, hasta que hemos tomado el Epi-Info que es más sencillo, incluyendolas cosas básicas del Proyecto. Estamos probándolo, y cuando veamos que realmentefunciona vamos ha transferirlo.180

El diseño de la base de datos se inició en la gestión 2001, acompañado de unproceso exhaustivo de recuperación y procesamiento de información. En lagestión 2003, se optó por adecuar el paquete Epi-Info para TB, obteniendo mejoresresultados y dando curso a su utilización en una experiencia piloto en Caranavi181 .

El primer año, sobre todo, ha sido de ordenamiento de la información; teníamosdatos equivocados del 98 y del 99, donde la tasa de incidencia se duplicaba, los porcentajesde abandono estaban por el 50 %; entonces, más era ordenar datos. Nos hemos pasadoordenando todo los dos primeros años. Hemos tratado de ordenar revisando libros, viendo

178 Dr. René Tarqui179 Cf. Entrevista Dr. Bradimir Torrico.180 Ídem.

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pacientes que se duplicaban, etc. Todavía es un problema, ya no tanto como hace años,pero todavía es complicado recopilar esta información, aunque cuando haces unacomparación con los datos del SNIS, ya no es tanta la diferencia.182

A partir de esta primera versión del paquete se inició también un proceso decapacitación a los equipos operativos de las cuatro AD’s y a algunos prestadoresde servicio para fortalecer la transferencia. Sin embargo, una limitación paraque el paquete sea utilizado en los centros de salud es el cambio recurrente delpersonal; algunos de los prestadores de servicios que fueron capacitados nocontinuaron con su trabajo en el área de intervención del proyecto183 .

Ha habido un taller en Caranavi sobre el Epi-Info, ha ido la responsable de TB y laauxiliar. Les han dado un manual y un CD. Incluso en la reunión con los alcaldes se hatocado ese tema, pero dice que no hay una versión final de ese paquete; creo que en Caranavise han vaciado los datos porque se han llevado nuestros libros de registro, el llenadodebería ser independiente porque es otro municipio184 .

La versión del Epi-Info, actualizada el 2004, contiene información de los ochomunicipios que componen las AD’s, contempla datos sobre los SR’s captados enlas diferentes áreas, sobre el seguimiento al tratamiento, además se puede verificarsi los pacientes se duplican, e incluye datos sobre el proyecto. No obstante, aúnenfrenta una limitación de carácter técnico ya que para el registro se necesita elnúmero de cédula de identidad de los pacientes y, por las características delcontexto, gran parte de la población no cuenta con este documento.

Nos han enviado el Epi-Info; lo malo es que no corre porque pide número de registro,número de carnet de identidad, y mucha gente no tiene documentos. Cuando no se poneel número, el paquete rechaza la información y hay que volver de nuevo al principio parallenar. Pienso que en ese paquete falta algo o se han olvidado darnos un dato.185

En lo que se refiere a construir un sistema de información y registro, en elcaso de TB, se alcanzaron resultados considerables, como el uso de instrumentosy la elaboración de consolidados estadísticos para el seguimiento; no obstante,los resultados no fueron similares en lo referido a LH, ya que el registro se velimitado porque aún no existen instrumentos estandarizados.

En el SNIS hay un sólo cuadrito que indica casos de leishmaniasis, nada más, nodice si es cutáneo, mucosa, moco cutánea, si es nuevo o paciente antiguo. Entonces, lamayoría de los formularios los hemos elaborado nosotros. Aquí tengo registrado cuántos

181 Cf. Informe IV año. Proyecto Información, Prevención, Detección y Tratamiento de Tuberculosis en... AeA, 2000182 Dr. René Tarqui.183 Cf. Entrevista René Tarqui.184 Lic. Didia Guarachi.185 Dr. Jimmy Frías MItzutani.

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tengo diagnosticados clínicos, y de éstos cuántos son cutáneos, muco cutáneos, y de estascutáneas cuántas han iniciado tratamiento; y está desglosado por sectores. Todo estádetallado. A este cuadro le acompaña una lista donde están los nombres y la comunidaddonde se han hecho picar con el mosquito.186

186 Lic. Wilma Quisbert.

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7. CONCLUSIONES

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Para esta identificación de conclusiones se tomaron en cuenta los siguientescriterios:

Sostenibilidad: Condiciones generadas en el desarrollo del proyecto quepueden contribuir a la continuidad de las iniciativas autónomamente.

Replicabilidad: Cualidad de los componentes de la experiencia que, porsus características conceptuales y metodológicas, y por los resultados obtenidos,puede ser desarrollada en ámbitos distintos a su contexto de origen, produciendoefectos satisfactorios, tanto para la comunidad destinataria así como para el enteejecutor.

Viabilidad: Aspectos institucionales, económicos, socioculturales,comunitarios y de política pública que contribuyeron al desarrollo de la iniciativa.

Utilidad: Elementos conceptuales, metodológicos y materiales que, por sucarácter práctico, gozan de la preferencia de la población objetivo y contribuyeronal desarrollo del proyecto.

Pertinencia: Correspondencia de los objetivos, estrategias y actividadesdesarrolladas con las características, necesidades, demandas e intereses de lascomunidades destinatarias.

Las conclusiones son:

- Los espacios de coordinación local con organizaciones socialese instituciones del Estado produjeron dos efectos diferentes. Sibien las iniciativas del proyecto en las cuatro ADs contaban conlos compromisos de implicación, acompañamiento ysostenibilidad de los gobiernos municipales, la coordinación conellos se caracterizó por su debilidad, debida sustancialmente aprocesos de inviabilidad y poca institucionalización de lospropios gobiernos locales, que, a la hora de cumplir con loscompromisos, mostraron poca efectividad o baja continuidaden la ejecución de las políticas municipales de salud, mostrandouna baja capacidad de sostenibilidad futura de la experiencia.

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Sin embargo, dentro de ese contexto, se produjeron avancesconcretos que se reflejaron en la inclusión de actividades u obrasrelacionadas con la detección y tratamiento de la TB y LH en lasplanificaciones presupuestarias de los Gobiernos Municipales,hecho que le confirió viabilidad al proyecto , factor que en elfuturo puede darle sotenibilidad a las intervenciones iniciadas.

- La incorporación de la experiencia en espacios de coordinaciónprecedentes como la Red de Salud o la articulación con los CAI,propulsó su impacto en los contextos de intervención. Elementoque puede ser fácilmente replicable en otras experiencias. Estehecho se evidencia en la emergencia de lazos de trabajo entreACS, otorgándole viabilidad al proyecto. Asimismo, las redes ylos comités han sido espacios de formación e informaciónconstante mejorando la calidad de respuesta de los recursoshumanos del proyecto, aspecto de la experiencia que mostró suutilidad práctica en la mejora de relaciones de trabajo. Sinembargo, el continuo cambio y transferencia de personal de lasinstituciones del Estado, en este caso del sector de salud, hanafectado en alguna medida los procesos de coordinación queestableció el proyecto.

- La relación del proyecto con las unidades educativas del contextode intervención impulsó una serie de actividades de altasensibilidad particularmente vinculadas a la incorporación delos alumnos adolescentes en la experiencia y mostró lapertinencia del proyecto en el contexto. Asimismo existenreferentes puntuales respecto a la implementación de currículasescolares en las que están presentes contenidos relacionados conla TB y la LH que pueden ofrecer fundamentos importantes parasu sostenibilidad futura; por otra parte, la sensibilización ycapacitación a profesores puede considerarse un resultadoindirecto del proyecto aunque, al igual que en el caso de losprestadores de salud, los continuos cambios y transferencias depersonal afectaron al impacto y a la presencia de los contenidosen los procesos educativos escolares.

- Los procesos de la estrategia de IEC contaron con el aporte dejóvenes líderes, ACS, personal de salud, profesores, autoridadeslocales; y la dirección, promoción y responsabilidad central delequipo técnico del proyecto; aspecto que puede ser replicableen contextos con similares actores. Como productos notables deestos procesos, liderados por los equipos técnicos, deben anotarseel acrecentamiento de la demanda y la instalación de nocionesclave de TB en la comunidad, mostrando la pertinencia del

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proyecto en sus acciones prácticas; éstos procesos combinaronde manera articulada la formación y actualización de prestadoresde salud y ACS en la metodología DOTS, la promoción yprevención de la TB en la comunidad mediante actividades ymedios masivos con contenidos ligados a los diferentes contextossocioculturales; finalmente, la sensibilización a autoridades yreferentes sociales locales, aspecto que profundizó la pertinenciadel proceso.

- Los prestadores de servicio y ACS fueron capacitados yactualizados en la metodología DOTS y en cursoscomplementarios que les permitieron acentuar sus competenciasen la prevención, detección y tratamiento de TB. Se actualizó alos prestadores de servicio mediante el Curso de capacitaciónen Tuberculosis del MINSALUD logrando a su vez, convertirlosen actores centrales en la capacitación a ACS y en lasensibilización a la comunidad, resultado que mostró lapertinencia del proyecto. Asimismo, los ACS fueron apoyadospor el proyecto mediante la capacitación convirtiéndose en labase comunitaria del IEC, el seguimiento y la referencia depacientes, elemento de importante utilidad porque ellos fueronactores fundamentales en la réplica en sus comunidades de losconocimientos adquiridos en la capacitación así como en eldesarrollo de los procesos del DOTS comunitario.

- Los líderes adolescentes fueron otro actor interesante queemergió de la experiencia y supuso una irrupción llamativa, porlo menos según lo previsto para los ejecutores. Su apropiación ycolaboración con el proyecto fue clara cuando se trató de procesosmasivos de sensibilización como las ferias, en las unidadeseducativas como en los centros urbanos y las comunidades,mostrando la utilidad y la sostenibilidad de la estrategia IECcuando involucra a actores locales. En estos espacios la acciónde los líderes adolescentes parece haber sido más comprometiday empeñosa. Los líderes se caracterizaron por su creatividad ala hora de difundir mensajes de prevención de TB y LH y muchosde ellos se interesaron notable y concretamente -convirtiéndoseen ACS- por el proyecto y particularmente por los procesos deIEC, contribuyendo a la viabilidad de la iniciativa.

- Los materiales educativos y de información utilizados en laexperiencia pueden dividirse en impresos, radiofónicos yaudiovisuales. Los tres grupos tomaron en cuenta referentessociales y culturales locales, sea mediante la incorporación de

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contenidos culturales o a través de la participación de los equiposejecutores y ACS en su elaboración, permitiendo de esta maneraque emerjan métodos y estrategias particulares de las ONGscontrapartes que innovaron y enriquecieron la experiencia, ycontribuyendo a la pertinencia del proyecto con el contexto. Lostres grupos de materiales se utilizaron en zonas rurales y urbanassin encontrarse una notable diferencia en la predilección o efectode alguno de ellos en estos contextos. Los materiales deeducación e información tuvieron el propósito de difundirconceptos clave sobre la TB y LH y a un mismo tiempo produciruna red de solidaridad lo que implicaba el cambio de conductassociales relacionadas a la marginalización del enfermo de TB oLH; si bien no se ha podido lograr la desmarginalización en elimaginario colectivo, los avances al respecto han permitidoresituar la problemática en un escenario más promisorio que alinicio del proyecto, lo que establece la alta sensibilidad de esteaspecto de la experiencia en su replicabilidad.

- La experiencia dio lugar a un espacio para intercambiarexperiencias, sensaciones e informaciones entre los pacientes,nociones que fortalecieron los procesos de tratamientovigorizándolos emocionalmente mediante lo que se denominócomo “grupos de autoayuda” que, aunque no contaron con unametodología de abordaje psicológico, significaron espacios defortalecimiento emocional y construcción de lazos de solidaridadentre los pacientes, sus parientes y vecinos, manifestandoclaramente la utilidad del recurso. Aunque es importante resaltarque el objetivo por el cual se reunía a los grupos de autoayudafue evitar el abandono y hacer frente a las reacciones adversasque produce el tratamiento en términos culturales (sanción socialal enfermo), como en aspectos clínicos, el proceso y su secuenciano alcanzó en todas las AD‘s la madurez suficiente para implicarmayores productos.

- El DOTS fue el escenario en el que emergieron los elementos yaspectos centrales de la experiencia, las actividades de IEC y lacoordinación con organizaciones sociales e institucionesestatales; estuvieron imbricadas de manera sustancial a losprocesos producidos por esta metodología, marcando lacoherencia interna del proyecto con la experiencia concreta. Enla experiencia se produjeron dos procesos complementarios entresí: el DOTS comunitario y el DOTS institucional, el primeroefectuado particularmente con ayuda de los ACS dando lugar alas labores de detección, tratamiento y seguimiento de pacientes

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de TB en las comunidades alejadas o con condicionesimportantes de abandono; el segundo, realizado en los centrosde salud o espacios de referencia del proyecto, promoviendo deesta manera el aumento de la demanda de servicios de saludestatales instalados en los contextos de intervención; reafirmandoambos componentes de la iniciativa su calidad de replicabilidad.

- Se consolidó un sistema manual de registro e información deTB, no así en el caso de LH. Sin embargo, la implementación dela base de datos prevista al inicio del proyecto no fue logradaplenamente dificultando, en consecuencia, las actividades demonitoreo.

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8. LECCIONES APRENDIDAS

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Se han establecido las lecciones aprendidas a través de tres criterios debúsqueda: sentidos vigorizadores, es decir, aquellos elementos encontrados enla experiencia que sirven para afirmar el proyecto. Los sentidos debilitadores,esto es, los elementos de la experiencia que aun no están lo suficientementemaduros o que han mostrado ser escollos en la afirmación del proyecto.Finalmente los sentidos potenciales o los factores que están medianamenteconsolidados para posibilitar la afirmación futura del proyecto.

Las principales lecciones aprendidas son las siguientes:

1. Coordinación

Sentidos vigorizadores

• Los posibles recelos profesionales entre los responsables sindicales dela salud y los prestadores de servicio se resuelven con el trabajo conjunto.En la experiencia, los ACS fueron un actor central tanto en laestrategia de IEC como en el DOTS comunitario; los posiblesrecelos profesionales con los prestadores de servicio fueronresolviéndose en la dinámica de la atención a los pacientes deTB, en los espacios de seguimiento y planificación, y en losmomentos de capacitación y fortalecimiento de las competenciasde los ACS.

• Los Comités de Análisis de Información funcionan como espacios deaprendizaje, retroalimentación y toma de acciones mientras másimplique a la población beneficiaria.

Particularmente los CAIs comunitarios, que no sólo contaron con laparticipación del personal de salud y los ACS, sino también de líderesadolescentes y la comunidad, se constituyeron como escenarios deretroalimentación y toma de acciones con alto grado de efectividad.

Sentidos debilitadores

• Los equipos de trabajo son más efectivos cuando son multidisciplinariosy dejan atrás atavismos culturales, aunque las jerarquías en los camposprofesionales son difíciles de cuestionar o cambiar.

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En la composición de los equipos técnicos, y durante algúntiempo, las tradicionales jerarquías en el ámbito de la medicinafueron puestas en cuestión al darle la responsabilidad de losequipos a una licenciada en enfermería por sobre el médico.

• Los DILOS y los CAI funcionan en la medida en que se construyanpolíticas locales de salud, que consideren un diagnóstico focalizado delcontexto, desde los Gobiernos Municipales y las Mancomunidades.

En la mayoría de las ADs, y en el conjunto de la experiencia, los DILOS noson una instancia efectiva, sea porque no está conformado o porque sus miembrosno logran reunirse. Según la percepción de los actores de la experiencia, estalimitación se debe en gran parte a que no existe una política local de saludproyectada desde los gobiernos municipales.

• Debe entenderse que los gobiernos municipales no sólo son espacios degestión y administración de recursos sino también espacios de disputaspolíticas y que, en espacios poco institucionalizados, este aspectosobredetermina al anterior.

Los compromisos de los gobiernos municipales no siempre fueron cumplidosa cabalidad, entre otras cosas porque la propia composición del ejecutivomunicipal variaba o se presentaban problemas de congelamiento de cuentas. Lalección es que se debe empezar a asumir que los gobiernos municipales tambiénson campos políticos sujetos, muchas veces, a intensas luchas por el poder.

Sentidos potenciales

• Los gobiernos municipales aprenden a comprometerse con los problemasde salud en la medida en que se realizan abogacía y seguimientoconstante para responder a la demanda de sostenibilidad.

Pese a que los gobiernos municipales tuvieron dificultades para responder asus convenios con el proyecto, se logró responsabilizarlos de ciertos gastos,insertando líneas específicas dedicadas a TB y LH en los POAs municipales, estose logró mediante la abogacía y el seguimiento constante de los equipos técnicosdel proyecto.

2. La estrategia de Información, Educación y Comunicación


• Las estrategias de información, educación y comunicación debenpensarse y realizarse desde lo local para ir articulándose a redesregionales.La elaboración de estrategias de IEC locales, asumiendo el marcocomún del proyecto pero con flexibilidad en la toma de acciones,

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como en los tiempos y métodos, fue de gran beneficio en elimpacto del proyecto en el contexto.

• Las ONGs deben aprender a fortalecer los servicios del Estado no sóloporque la capacidad de intervención no gubernamental es limitada,sino sobretodo, porque el Estado debe aprender a dar sostenibilidad alas acciones de las ONGs

Uno de los mensajes y hechos más importantes aprendidos en la experienciaes que es en extremo importante fortalecer la capacidad de actuación del Estadoen el campo de la salud, hecho que pasa también por promover la demanda deservicios de salud en las comunidades y colonias de los contextos de intervención.

• La combinación de medios de comunicación alternativos y medios decomunicación masiva tienen un efecto mayor que el uso exclusivo deuno de ellos, aumentando su sensibilidad e impacto sobre el contextoen la medida en que participan en su elaboración los socios y poblaciónbeneficiaria.

La inclusión de personal e integrantes de los equipos técnicos locales en laelaboración de los materiales educativos, así como la elaboración eimplementación de estrategias locales de IEC, fueron de enorme beneficio porlas actividades sensibles de los contextos de intervención y el desempeño de losconocimientos adquiridos por las ONGs locales a quienes se hizo la transferenciadel proyecto.

• Los ACS son los encargados de velar la salud de los miembros de sucomunidad; la implicación de este actor en políticas locales de prevenciónde TB y LH, y un sistema local de capacitación que los certifiquen,eleva la capacidad de demanda de servicios de salud.

Los ACS fueron actores centrales en la promoción de los servicios de salud,sin embargo, no siempre su actividad contó con la valoración y el apreciomerecido, aspecto que en parte fue solucionándose por los esfuerzos del proyectoy la red de salud para capacitar y certificar a los ACS.

• Los adolescentes y jóvenes tienen repertorios de acción muy creativos en escenariosde comunicación masiva en la medida en que son promocionados hacia actividadescolectivas y de utilidad social.

Los adolescentes y jóvenes líderes tuvieron la capacidad en la experienciade realizar actividades de alta convocatoria, implicándose de manera creativa ysostenida a lo largo del proyecto. Aprovechar la entrega de los jóvenes y sucapacidad de actuación es una lección aprendida.

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• Los materiales189 de educación y comunicación tienen alta sensibilidady aceptación por la población beneficiaria en la medida que reflejan lastradiciones, costumbres, cosmovisión y estilos de vida localescombinándolas con las nuevas formas de socialización de lasgeneraciones jóvenes.

Las cuatro ADs donde se realizó la sistematización mostraron contextosdonde los escenarios culturales están constituidos por procesos de hibridación,esto es, que tienen la presencia importante de las pautas culturales tradicionalespero también la aparición de estilos de vida modernos particularmentemanifiestos en los jóvenes. Los materiales educativos y de comunicacióncontemplaron ambos aspectos (significación y novedad) siendo muy bienrecibidos por la mayoría de la población de los contextos de intervención.


• La formación de los ACS y de los prestadores de salud convoca ysensibiliza más cuando la oferta forma parte de una propuesta curricular–más que un curso colateral- con grados de acreditación y amplioreconocimiento social.

Los ACS, por su precariedad económica, requieren de profundizar sureconocimiento social, igualmente los prestadores de servicio aunque por causasrelacionadas a su especialización y ampliación de competencias profesionales,requieren de una propuesta curricular de capacitación sistemática y acreditable.La experiencia muestra que los reconocimientos más importantes a la labor delos ACS son precisamente las capacitaciones sistemáticas.

• Los alumnos de secundaria se sensibilizan más con los problemas desalud de su entorno cuando ellos son recogidos de manera sistemáticaen la currícula educativa de sus colegios.

La experiencia mostró que la incorporación problemáticas de salud localescomo la TB y la LH en el currículo escolar ayuda a sensibilizar e informar a lapoblación estudiantil tanto en tareas de prevención como de promoción de lasalud, constituyendo un escenario de desmarginalización de la TB, aunque existela posibilidad de insertar estos temas en el tronco diversificado propuesto por laReforma Educativa salvo en una AD no se lo está haciendo.

187 Entendemos como tensiones a las problemáticas, contrariedades, diferencias en los grados de aplicación, laprofundidad o alcance de las actividades planificadas o no, de la experiencia. En otras palabras, las cosas queprovocaron una actitud de preocupación, reflexión o reacción.

188 Desde una perspectiva constructivista son estos momentos problematizadores donde se producenaprendizajes significativos.

189 Materiales impresos, audiovisuales, radiofónicos

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• Los grupos de autoayuda han sido de gran ayuda para fortalecer a lospacientes de TB en tratamiento, pero su ampliación al entorno socialdepende de una metodología apropiada y capaz de sostener estrategiasde sensibilización.

A pesar de que no existe una metodología común en los grupos de autoayudaen las diferentes ADs, que permita establecer un impacto mayor en la comunidad,el apoyo que se brinda en estos grupos a los pacientes en tratamiento, no sólohaciendo contención sino también vigorizándolos, ha sido un aprendizaje delcual se pueden extraer nociones metodológicas para ser formalizadas.

3. La metodología DOTS


• En la medida en que los resultados reales y concretos acompañen lascampañas de difusión se logra sensibilizar a la población y desarmar lasanción social al enfermo de TB.

La experiencia ha acompañado la sensibilización e información mediante laestrategia de IEC con resultados concretos provistos por la metodología DOTS,lo que ha mejorado de manera significativa los efectos e impactos sobre lapoblación directa e indirecta de los contextos de intervención del proyecto.

• Los proyectos de salud, particularmente sus objetivos e indicadores,deben ser elaborados tomando en cuenta varios insumos estadísticos(línea base, estadísticas oficiales nacionales y locales, registrosadministrativos, proyecciones, etc.) que den cuenta de la situación realdel problema que pretenden atacar.

Al inicio del proyecto, cuando se implementaron las actividades de detecciónde SR se descubrieron muchos más que los estimados mediante los indicadoresdel proyecto. Hecho que causó la reconstrucción de los indicadores y elaprendizaje de que las estadísticas locales deben cruzarse con otras informacionesy proyecciones para un mejor acercamiento a la situación real de la problemática.

• Asegurar los recursos materiales (insumos, infraestructura) no aseguraun servicio de calidad (porque debe ser complementado por lacapacitación) pero sí asegura la apertura de la atención.

La inversión en infraestructura y equipamiento es una actividad clave paraasegurar el funcionamiento de las actividades relacionadas con la implementaciónde servicios, la atención en salud y las acciones de capacitación y difusión.

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• Los servicios y la atención en la comunidad deben servir no sólo paratornar eficiente el tratamiento de TB y LH, sino también parapromocionar el uso de los servicios de salud implementados por elEstado.

Un aprendizaje clave a lo largo de la experiencia ha sido modificar lacultura paternalista que durante mucho tiempo ha conformado el estilo de laayuda no gubernamental por otro enfoque de complementación eintegralidad.


• En comunidades y colonias dispersas, de difícil acceso, el tratamientode pacientes de TB debe contemplar estrategias complementarias alDOTS que aseguren que las personas por su movilidad no contagien alos vecinos de otras comunidades

Un problema importante y de difícil resolución todavía sigue siendo evitarlos contagios de TB, particularmente en zonas de alta migración. La fórmulamás apropiada, sin embargo, parece seguir siendo la información y educacióncomo herramienta para asumir la responsabilidad social de esta y otrasenfermedades.


• Los recursos de comunicación y transporte son de vital importanciaen la atención y la eficacia de los servicios de salud.

En contexto de poblaciones dispersas, los servicios de salud han idoconsolidando a lo largo del tiempo recursos de movilización, aunque esimportante precisar que el mantenimiento de las movilidades e incluso la gasolinapara su funcionamiento continúan siendo asignaciones reñidas en lospresupuestos de los gobiernos municipales.

• Los ACS son parte crucial del proceso de prevención, detección ytratamiento de la TB; su articulación institucional a los servicios desalud parece ser una necesidad.

Los ACS no están actualmente articulados de forma institucional a losservicios de salud, lo que algunas veces les resta legitimidad social en suscomunidades. En la experiencia se han podido hacer reales ciertasacreditaciones del Servicio Departamental de Salud que pueden servir debase para pensar acciones que clarifiquen sus roles y les otorgueninstitucionalidad.

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4. El sistema de registro y monitoreo


• Los registros estadísticos, aunque estos sean manuales, son de granimportancia a la hora de tomar decisiones y realizar seguimiento ymonitoreos de las actividades de los proyectos de salud.

El sistema de registro, EPI- INFO que da cuenta de la TB y la LH fue elaboradoy aplicado; se realizaron cursos de capacitación y seguimiento, convirtiéndoseen un eslabón clave de los procesos de mejoramiento de la calidad de atención.


• Los sistemas y programas estadísticos de computación deben serelaborados y probados con antelación a las actividades del proyecto.

El programa informático de estadística que ayudaría consolidar y desagregarlos datos sobre TB y LH tuvo muchos retrasos técnicos que impidieron elcumplimiento total de su objetivo, siendo un elemento importante de laexperiencia; el aprendizaje está relacionado a tratar de que el programainformático esté listo antes de empezar con las actividades.

Potencial estratégico

• Las estadísticas sobre TB y LH deben incorporarse con suficiencia enlos sistemas estadísticos del SNIS con datos que muestren desagregacióny especificidad.

El sistema de información actual del MINSALUD tiene datos demasiadogenerales sobre TB y LH; la experiencia puede ofrecer una serie de registros queayuden a aperturar sistemas de información más completos.

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9. RECOMENDACIONES

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El equipo encargado del proceso de sistematización y elaboración de estedocumento realiza las siguientes recomendaciones para iniciativas futurassemejantes en contenidos, contextos o estrategias, a partir de lo aprehendido enesta experiencia:

• Proyectos de cobertura multi - institucional y multi - municipalcomo este, requieren una coordinación de nivel superior -por lomenos técnica- e independiente a estos niveles de acción yautoridad, que asegure el cumplimiento de criterios de eficiencia,eficacia y calidad.

• Los proyectos e iniciativas de salud comunitaria deben contarcon un equipo multidisciplinario y con la presencia de laperspectiva de género, que permitan, por un lado, establecerlecturas y acciones comprensivas y complementarias sobre elcontexto de intervención desde múltiples ángulos disciplinarios,enriqueciendo la labor del equipo y la calidad de la intervención;por otro lado, que permitan establecer en el equipo de trabajoformas organizativas que visualicen concretamente la presenciade jerarquías patriarcales anidadas en las propias relacionesprofesionales, avanzando hacia niveles de trabajo no sexistas nidiscriminadoras por condición de género.

• Las acciones de coordinación de las iniciativas de desarrollo ysalud de las organizaciones no gubernamentales con losgobiernos municipales debe tomar en cuenta que, además deser espacios de gestión y administración local, son campospolíticos, es decir, lugares de lucha, partidaria, ideológica eincluso corporativa, muchas veces basada en intereses sectariosy reducidos. Sin embargo, una forma de exigibilidad decompromisos parece estar relacionada con la elaboración depolíticas locales de salud que aglutinen los esfuerzos dispersosdesde el municipio, con la calidad de presión social y abogacíainstitucional que monitoreen las acciones de esas políticas.

• Las iniciativas de salud que incluyan a los actores, redes y losservicios de salud existentes deben precisar sus roles y funciones;por ejemplo, aclarando los roles y el tipo de relación de los ACSy los auxiliares de salud. Asimismo, aprovechando la extensióny profundidad de trabajo e incidencia de las redes locales desalud, se debe promocionar líneas de capacitación que beneficienconcretamente, discriminando positivamente sus necesidades,a los actores involucrados.

• Se debe colaborar con los gobiernos municipales (posiblemente

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mediante los DILOS) a elaborar políticas municipales de saludque orienten, capturen y dirijan los esfuerzos e iniciativas deorganizaciones no gubernamentales, organizaciones de base yotras instituciones interesadas en apoyar el desarrollo de laprevención y la atención de la salud.

• El involucramiento de los actores sociales relacionados con laprevención, diagnóstico de la TB y la LH, particularmenterepresentados por el liderazgo social de los ACS, los jóvenesbachilleres y los profesores, debe ser comprensivo de losproblemas y las potencialidades de cada uno de ellos en lasituación y contexto locale; aunque también debe reconocer laenorme sensibilidad de los jóvenes para desarrollar procesoscreativos y de alto compromiso, o la capacidad estratégica delos docentes y directivos de los núcleos y unidades educativaspara establecer currículas escolares (en el tronco diversificado)que incluyan los problemas de salud más importantes de susregiones, los conceptos clave en la prevención, el diagnóstico yel tratamiento al respecto.

• Los materiales educativos y de difusión, sean impresos oaudiovisuales, sean transmitidos mediante medios masivos oalternativos de comunicación, deben siempre ser comprensivosde los contextos sociales y culturales, esto es, deben expresaruna alta sensibilidad tanto con las costumbres y tradiciones comocon las nuevas formas de socialización particularmentevinculadas con las generaciones jóvenes. Los contextos actualessean rurales o urbanos están constituidos, de una u otra forma,por ambos polos culturales.

• El proceso DOTS ha mostrado su aplicabilidad y eficacia, aunquetodavía debe responder a algunos elementos particulares comola estrategia a usarse con pacientes multi-drogo-resistentes y lamejoría de los sistemas de detección y diagnóstico de TB encuanto a su prontitud y exactitud cuando se trata de muestrasde sintomáticos respiratorios que viven en lugares alejados y dedifícil acceso.

• Los sistemas nacionales de estadística sobre salud(particularmente el SNIS) deben incorporar indicadores quepermitan desagregar y ampliar información sobre TB y LH. Losmunicipios deben contar con un sistema de información sobreTB y LH, y en general sobre salud, que permita acciones localesmás concretas, con impacto y efecto que permita ser medidocuantitativa y cualitativamente

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ANEXOS

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1. Propuesta de sistematización

Sistematización del proyecto de Información, Educación, Comunicación,Prevención, Detección y Tratamiento de la Tuberculosis

Propuesta Técnica

1. ANTECEDENTES

1.1. Ayuda en Acción

Ayuda en Acción -AeA- es una organización no gubernamental decooperación para el desarrollo presente en Bolivia desde 1990, ejecutandoprogramas de desarrollo territorial en el marco de una estrategia quinquenal, lacual cuenta con líneas estratégicas para la satisfacción de necesidades básicas,dinamización de las economías locales, fortalecimiento de capacidades técnicas,y el empoderamiento, negociación, ciudadanía y vínculos solidarios.

En el componente de satisfacción de necesidades básicas, se contempla elasegurar una vida digna a través de proyectos en salud que incidan en lasenfermedades prevalentes de la región; específicamente, en éste ámbito sedespliegan iniciativas contra la tuberculosis. En ese marco, AeA/Bolivia requierelos servicios de un consultor para la sistematización de experiencias en las Áreasde Desarrollo en las cuales se llevó a cabo el proyecto de Información, Educación,Comunicación, Prevención, Detección y Tratamiento de la Tuberculosis en losmunicipios de Caranavi, Palos Blancos, Guanay, Tipuani, Coroico, Cajuata,Licoma e Inquisivi del departamento de La Paz. El proceso de sistematizacióndeberá describir y recoger los procesos positivos y/o negativos que se generarona partir de la ejecución implementación y ejecución del proyecto, así como laidentificación de sus principales debilidades y fortalezas con el fin de contar coninformación sistematizada susceptible de comparación, que permita aprenderde los errores y recoger las mejores experiencias.

1.2. Semblanza Institucional de la ConsultoraPor su lado, el Centro de Promoción de Técnicas de Arte y Cultura -

CENPROTAC - es una institución especializada en el trabajo socio-educativocuyo objetivo es contribuir técnica y políticamente en procesos democráticosparticipativos de desarrollo local e institucional. El CENPROTAC tiene ampliaexperiencia en la sistematización de propuestas y experiencias de educación,salud, desarrollo sostenible formación y capacitación de recursos humanos, quele permite poner al servicio de los gestores del proyecto referido un equipo técnicoespecializado que ejecute la reconstrucción e interpretación críticas del proceso

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y de las experiencias de los actores involucrados, generando un conocimientointegral e identificando elementos que contribuyan en el desarrollo de iniciativassimilares en contextos diferentes.

2. Objetivo de consultoría

2.1. Objetivo general

Sistematizar la experiencia generada en la ejecución del proyecto deInformación, Educación, Comunicación, Prevención, Detección y Tratamiento de laTuberculosis identificando sus debilidades, fortalezas y procesos más relevantes

2.2 Objetivos Específicos

• Generar un conocimiento integral de los elementos constitutivosde la experiencia

• Interpretar las experiencias identificando lecciones aprendidas• Elaborar un documento que constituya un referente

metodológico y estratégico para iniciativas institucionalessimilares

• Socializar los aprendizajes de la experiencia con lascomunidades, autoridades y otros actores involucrados en laexperiencia, así como con organizaciones estatales y privadasinteresadas en desplegar iniciativas similares

3. Metodología

3.1 Conceptos clave

El enfoque general de la sistematización es el modelo dialéctico propuestopor Oscar Jara. Entendiendo como dialéctica la posibilidad abierta que parte delas propias experiencias para teorizar y retornar a la práctica enriqueciéndolascon los procesos interpretativos de la teoría. Uniendo la teoría con la práctica, eneste caso la teoría son tanto las nociones y categorías externas a la experienciacomo las creadas por los propios participantes de ella, en el procesosistematizador. En ese sentido, creemos que:

“La sistematización es la interpretación crítica de una experiencia, que, apartir de su ordenamiento y reconstrucción, explicita la lógica del proceso vivido,los factores que han intervenido, cómo se han relacionado entre sí y por qué lohan hecho de ese modo”1

Es claro que lo que perseguimos mediante el proceso de sistematización esgenerar luces sobre los sucesos que conforman, construyen y dan sentido a la

1 JARA, O. (1994) Para sistematizar experiencias, San José Costa Rica, Alforja

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experiencia. Creemos que esos significados hay que buscarlos en las percepcionese interpretaciones que le confieren los actores de la misma. Pero tambiénentendemos que tanto las condiciones materiales sean discursivas (losdocumentos normativos y comportamentales: proyectos, programas, planes,diseños) como concretas (condiciones sociales del contexto, cultura, cosmovisión)forman parte de las fuerzas que condicionan y realizan los significados y sentidosque adopta.

Ambos componentes de la realidad se nos presentan como un todo uniformeo informe y la sistematización nos ayuda a encontrar su coherencia, orden ylógica; nos ayuda a mirar sus conexiones íntimas explicándonos “porqué ocurriólo que ocurrió”. Asumimos los componentes documentales (protocolares yadministrativos) como los márgenes de suceso de la experiencia, y aquellosvinculados al trabajo de campo (particularmente testimonios e informacionesen general) como el significado particular que los actores le otorgan a los sucesos,la forma en que resolvieron o sienten haber resuelto las tensiones, su miradavalorativa al respecto y la narrativa cronológica que tienen de los acontecimientos.

Estas miradas sobre los sucesos (a pesar de ser de actores que losconstruyeron) son parciales, referenciales, significativas; nos interesa, por tanto,mostrar la peculiaridad de la mayor parte posible de estas miradas, adoptandoen el tratamiento de la narrativa de la sistematización la “triangulación” comouna opción metodológica, que posibilite observar los distintos matices que tieneun suceso determinado y significativo. Debido en particular a que de esas formaslocales de resolver las tensiones o de las maneras en que se asumieron los sucesosse puede encontrar aprendizajes que nos ayuden a dimensionar los factores quela hicieron posible y que otros puedan comprenderla rescatando lecciones.

Por todo lo anotado, y finalmente, la participación de los actores queconstruyeron y significaron la experiencia es un componente central del procesode sistematización. Sin embargo, creemos que la participación no sólo deberíaser entendida como la inserción de actores de la experiencia en el proceso desistematización sino también como la posibilidad de constituir rasgos y procesosde monitoreo que permitan afinar, establecer correctivos, resignificar losresultados de la sistematización.

3.2 Trayectoria del procesoPartiendo de las nociones anteriores hemos dividido al proceso de

sistematización en cuatro momentos:

• Elaboración de la propuesta de sistematización consensuada.• Recojo, ordenamiento y análisis de la información documentada

y testimonial. Aplicación de los instrumentos de recojo deinformación (entrevista, grupo focal, matriz de búsqueda de

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información documental), jerarquización y triangulación de lainformación, análisis y primera comparación de lasinformaciones originadas en los mandos de decisión, operativosy población beneficiaria.

• Construcción del perfil de la sistematización. Elaboración delesquema del documento, narrativa preliminar que recoge lasnociones centrales de la experiencia y los sentidos más relevantespara sus actores. Narrativa consensuada mediante monitoreo.

• Elaboración del documento de sistematización (borrador y final)y socialización. Elaboración integral y profunda de todos loscomponentes encontrados en la experiencia, los sentidos,prácticas, significados y aprendizajes que ha dejado.Presentación, retroalimentación y socialización del documento.

3.3 Técnicas e instrumentos de recolección de información

Entrevista (informantes clave - Ejecutores/Destinatarios):

“Una entrevista en profundidad es una conversación ordenada; en la que elentrevistador hace preguntas que están dirigidas a recabar información muyimportante sobre el objeto que se está sistematizando. La información que serecaba constituirá la materia prima para los análisis y las reflexiones que nutriránel proceso de la sistematización. En esta entrevista removemos la memoria, esun proceso en el que la persona entrevistada recuerda lo que ha vivido, perodesde una perspectiva distinta, porque las preguntas a las que responde hacenque, simultáneamente, reflexione sobre su experiencia y la signifique...reconociendo y dándole sentido a los resultados, los logros, las dificultades quese tuvieron y las proyecciones hacia el futuro”2

Entrevista a grupos (grupos de discusión-ACS, adolescentes, líderescomunitarios, personal de salud):

“Tales entrevistas son útiles cuando un grupo de personas ha estadotrabajando junto durante un cierto tiempo o con un propósito común, o cuandose considera importante que cada uno de a los que les concierne esté al tanto delo que está diciendo los otros del grupo... las entrevistas colectivas puede reunirgentes con opiniones variadas o representativas de colectividades diferentes...Cuyo potencial central es provocar discusiones, proporcionando así una ampliagama de respuestas”3

2 Guzmán, A y Vargas, L. Módulo de Sistematización de Experiencias Educativas: Un Proceso de Aprendizajepara la Integración en el Aula. CEREFE-PAR El Alto-Comunidad Europea, Bolivia, 2004.

3 Cohen, L. Métodos de investigación educativa. Aula Abierta. Ed. La Muralla, Madrid - España, 2002

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Matriz de revisión documental

Cuadro de doble entrada que coteja con preguntas que guían la revisión delos documentos los componentes centrales de la experiencia con el eje de lasistematización.

4. Diseño general de la sistematización

4.1 Objeto de la sistematización

4.1.1. Objeto epistemológico

¿Cuáles fueron los principales logros y limitaciones en el desarrollo delproyecto, y qué componentes pueden ser asumidos como referentes conceptualesy metodológicos por su prolífica contribución a la sostenibilidad, replicabilidady pertinencia del modelo de intervención desplegado?

4.1.2. Objeto empírico

El modelo de intervención del proyecto de Información, Educación,Comunicación, Prevención, Detección y Tratamiento de la Tuberculosis ejecutado porAeA Bolivia en ocho municipios4 del departamento de La Paz en el transcursodel trienio 2001-2003

4.1.3. Eje específico de la sistematización

La contribución del proyecto de tuberculosis promovido por AeA a laapropiación y participación de los actores y el efecto del I.E.C. para la reducciónde los indicadores

4.2 Objetivos generales

4.1. Teórico

Recuperar críticamente las metodologías desplegadas por AeA en el Proyectode Tuberculosis evidenciando el grado de apropiación y participación de losactores, y el nivel de aporte al Modelo de Salud del Estado logrando aprendizajesque incidan en la reducción de la pobreza a nivel local y regional.

4.2. Práctico

Contribuir a la formulación de normas y procedimientos generales/regionales y nacionales para los servicios de salud en relación a la Tuberculosis,acordes a la Estrategia Institucional y a los principios de intervención propuestosen el Modelo de Salud desarrollado por AeA

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4.3 Objetivos específicos

4.3.1. Teóricos

• Describir y analizar el desarrollo histórico de la intervenciónde AeA en los municipios donde se llevo a cabo el proyecto

• Establecer y analizar los procesos metodológicos desarrolladosen el proyecto; la viabilidad y sostenibilidad de los mismos

• Establecer los procesos desarrollados y resultados alcanzadosen cuanto a la apropiación por los gobiernos municipales, DILOSy comunidad, de los servicios de salud en TB, así como a ladefinición de políticas públicas referidas a la problemática

• Conocer el grado de conocimiento de la población excluida enlos procesos de salud en relación a la tuberculosis

4.3.2. Prácticos

• Registrar las experiencias obtenidas y los productos generadospor el proyecto en forma documental, gráfica o audiovisual,dentro del proyecto de tuberculosis en materia información,educación y capacitación

• Sistematizar las experiencias obtenidas y estructurar lasmetodologías de trabajo utilizadas en IEC de forma general parael proyecto como por cada ADT

• Analizar la pertinencia y utilidad de los procesos de información,educación y comunicación llevados adelante bajo unametodología de entrevistas o grupos focales a personajes claveso personal del equipo de las diferentes ADTs

• Brindar un panorama de los resultados generados en la actitudde la población como consecuencia de las acciones emprendidasen IEC e identificar las acciones positivas que se podrían replicaren otras ADTs

• Sistematizar e identificar la coordinación sinergismo de accionesy apoyo que se ha ido realizando a las Redes de Servicios deSalud

• Registrar las experiencias en relación a la prevención deteccióny tratamiento entre actores involucrados, gubernamentales y nogubernamentales (personal de salud de SEDES, Municipio, ACS,DILOS, Comunidad en general)

• Registrar las experiencias de coordinación entre actoresinvolucrados, no gubernamentales (otras ONGs de las ADTs),en relación a tuberculosis

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5. Componentes, dimensiones y preguntas clave

5.1. Componente 1: Desarrollo Histórico

Objetivo: Describir y analizar el desarrollo histórico de la intervención deAeA en los municipios donde se llevó a cabo el proyecto

Dim. Preguntas descriptivas Criterio / Preguntas interpretativas

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¿Qué actividades de saludcon relación a la TB serealizaban antes de laintervención del proyecto?¿Cómo se desarrollabanestas actividades?¿Quénecesidades del contextocon relación a la TBpretendía satisfacer elproyecto? ¿Cómo?¿Cuálesfueron las políticasestatales en las que seinscribió el proyecto?

¿Qué componentesfueron desarrollados enel proyecto?¿Quéactividades con relacióna la TB se desarrollarondurante la ejecución delproyecto?¿Cómo fueronrealizadas?¿Quécambios se realizaron enel desarrollo delproyecto? ¿Qué otrasactividades sedesarrollaron demaneracolateral?¿Cuálesfueron las etapas queconstituyeron eldesarrollo del proyecto?

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Viabilidad: ¿Qué factores del contexto deintervención fueron favorables para el iniciodel proyecto?¿Qué factores institucionalesfueron favorables para el inicio del proyecto?

Pertinencia:¿Qué correspondencia existióentre los componentes y actividadesdesarrolladas en el proyecto y las necesidadese intereses de la población objetivo?¿Por quéfue necesario realizar cambios en el proyecto?¿Por qué se desarrollaron actividades demanera colateral?Replicabilidad:¿Cuáles fueron las actividadesmás relevantes en el desarrollo del proyecto?¿Por qué?¿Qué factores institucionales ysociales contribuyeron a la ejecución de lasactividades? ¿Por qué?¿Qué factoresinstitucionales y sociales limitaron laejecución de las actividades? ¿Por qué?Sostenibilidad:¿En qué medida se apropiaronlos destinatarios de los contenidos yestrategias del proyecto?¿Qué condicionesinstitucionales y sociales se han generadopara contribuir a la continuidad de lasiniciativas con relación a la TB?

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¿Cuál es el enfoquemetodológico de laICE?¿Qué tipo/s deenfoque/scomunicacional seutilizó?¿Qué líneas deacción prioritarias sepresentaron en estosenfoques?¿Quécontenidos seabordaron en eldesarrollo de laIEC?¿Qué métodos,técnicas e instrumentosfueron más utilizadosen el desarrollo de lasactividades deIEC?¿Cuál fue elpresupuesto destinadopara la IEC en cadaADT?¿Cuáles fueron losmedios de difusiónutilizados en la IEC?

¿Cómo seimplementó laestrategia IEC en lasADT’s? ¿Qué planesde difusión seejecutaron dentro dela IEC y cómo?¿Quéacciones deinformación,educación,capacitación ycomunicación sedesarrollaron ycómo?¿Cuál era la

Pertinencia: ¿Por qué se optó por losenfoques metodológicos ycomunicacional desarrollados?¿Por quése priorizaron esas líneas de intervencióny con qué criterios?¿Por qué se optó poresos contenidos?¿Qué correspondenciaexistió entre los contenidos, métodos ytécnicas de la ICE y las necesidades eintereses de los destinatarios?¿Quécorrespondencia existió entre lospresupuestos destinados para la IEC y lasdemandas para suimplementación?Replicabilidad: ¿Quéelementos de la IEC (enfoque, contenidos,métodos, técnicas e instrumentos)contribuyeron prolíficamente aldesarrollo satisfactorio lasactividades?¿Qué medios utilizados parael desarrollo de la IEC fueron los másefectivos y por qué?

Viabilidad: ¿Qué capacidad material y deRRHH tenían las ADT’s para laimplementación de la IEC? ¿Quédificultades surgieron en el desarrollo dela IEC y cuáles fueron las medidasadoptadas para solucionarlas?¿Cuálesfueron los principales logros ylimitaciones en la ejecución de los planesde difusión?¿Cómo contribuyeron losactores involucrados al desarrollo de laIEC? Sotenibilidad: ¿Se han creado lascondiciones y disposiciones favorablespara darle continuidad a experiencia?

5.2. Componente 2: Estrategia IEC

Objetivo: Establecer y analizar los procesos metodológicos desarrollados enel proyecto; la viabilidad y sostenibilidad de los mismos

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Act

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ades

población meta de lasacciones de IEC?¿Quéactores localesparticiparon en eldesarrollo de lasactividades deIEC’¿Cómoparticiparon losactores locales endesarrollo de lasactividades de IEC?

¿Qué tipo demateriales fueronproducidos dentro delproyecto? ¿Cuáles deestos materiales fueronlos más utilizados enlas actividades de IEC?

¿Cómo se han creado estas condiciones ydisposiciones?¿Cuál es el grado deapropiación por parte de los participantesde los conceptos clave abordados en lasactividades de IEC?¿Qué potencial deRRHH se generó en cada ADT para lacontinuidad de las iniciativas en IEC?¿Qué competencias prácticas se generó enlos destinatarios a través de la IEC ycómo?¿Se ha generado expectativas paragarantizar la permanencia de laexperiencia, cómo?Pertinencia: ¿Quéacciones de información, educación,capacitación y comunicacióndesarrolladas fueron las más adecuadaspara los públicos meta?

Pertinencia: ¿Qué criterios se utilizó parala elaboración y uso de los materiales? ¿Porqué se utilizaron estos criterios?¿Losmateriales producidos respondían a lasnecesidades del contexto en relación a laTB?¿Cómo respondieron a estasnecesidades?Utilidad:¿Cuáles de losmateriales producidos fueron másbeneficiosos y por qué? ¿Cómo hancontribuido estos materiales al desarrollodel proyecto? Replicabilidad:¿Quémateriales de los producidos pueden serutilizados en otros contextos y por qué?M

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5.3. Componente 3: Coordinación e incidencia

Objetivo: Establecer los procesos desarrollados y resultados alcanzados encuanto a la apropiación por los gobiernos municipales, DILOS y comunidad, delos servicios de salud en TB, así como a la definición de políticas públicas referidasa la problemática


Rol

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¿Con qué actoresinstitucionales ysociales se coordinó eldesarrollo delproyecto? ¿Qué rolcumplieron losdiferentes actoresinvolucrados en lacoordinación para eldesarrollo de lasactividades delproyecto? ¿Cómo sehan desarrollado lasactividades decoordinación?¿Cuáles fueron losmecanismos decoordinación que sedefinieron?

Viabilidad: ¿Cuáles de estos actoresfueron imprescindibles para lacoordinación y ejecución del proyecto?¿Qué rol cumplieron estos actores? ¿Quéfactores favorecieron u obstaculizaron elcumplimiento del rol institucional y porqué? ¿Qué dificultades surgieron en lacoordinación interinstitucional y social ypor qué?¿Qué medidas se adoptaron parasolucionar estas dificultades?¿Quéfactores del contexto y de la dinámica delos actores locales impulsaron lacoordinación de las acciones y laparticipación de la población objetivo?Replicabilidad: ¿Qué mecanismos einstancias de coordinación (social einterinstitucional) son necesarios para queel desarrollo de experiencias similares seaposible?Sostenibilidad:¿Qué condiciones /expectativas interinstitucionales hagenerado el proyecto para sucontinuidad? ¿Qué capacidades de losactores locales se han fortalecido paracontribuir a su empoderamiento y cómo?¿Qué mecanismos se han establecido paragarantizar un adecuado control social delos servicios de salud en relación a TB enla actualidad?Pertinencia: ¿Qué correspondencia existióentre los canales y mecanismos decoordinación con la dinámicaorganizacional de las instanciaslocales?¿Qué tipo de relación se establecióentre el ente ejecutor de la iniciativa y losactores involucrados? ¿Cuáles fueron lasexpectativas de los beneficiarios y cómo /en qué medida fueron satisfechas?

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Qué conocimiento yhabilidades enrelación a la TB teníanla población objetivoantes de laintervención? ¿En quéaspectos de lacotidianidad se puedeconstatar el uso de losconocimientos y delas prácticasaprendidas? ¿Se halogrado inscribir en laagenda pública de lasinstancias estataleslocales y regionales(municipio,subprefectura yprefectura) elabordaje de lasproblemáticas de TB?¿Qué elementos de laexperiencia fueronrecuperados para eldiseño de políticasestatales respecto dela TB?

Sostenibilidad: ¿Qué conocimientos yhabilidades tiene actualmente lapoblación objetivo en relación a la TB ycómo han contribuido estos en lareducción de indicadores?¿De quémanera las acciones desarrolladasincidieron en la reducción de indicadoresde TB?¿Existen nuevas iniciativasautónomas (privadas o públicas) a partirde la intervención de AeA? ¿Cuáles y porqué son posibles aun?¿Se han generadoexpectativas de información y formaciónrespecto de otras temáticas de salud en elcontexto local? ¿Cuáles?Replicabilidad:¿Qué trayectoria debe serrealizada para incidir en políticaspúblicas referidas a TB?

6. Criterios de interpretaciónPara el desarrollo de la sistematización, y en función de los objetivos

planteados, es necesario establecer los siguientes criterios analíticos que seconstituirán en referentes conceptuales para la interpretación de la informaciónrecogida.

Sostenibilidad: Condiciones generadas en el desarrollo del proyecto quepueden contribuir a la continuidad de las iniciativas autónomamente.

Replicabilidad: Cualidad de los componentes de la experiencia que, por suscaracterísticas conceptuales y metodológicas, y por los resultados obtenidos,puede ser desarrollada en ámbitos distintos a su contexto de origen, produciendo

142



efectos satisfactorios, tanto para la comunidad objetivo así como para el enteejecutor.

Viabilidad: Aspectos institucionales, económicos, socioculturales,comunitarios y de política pública que contribuyeron desarrollo de la iniciativa.

Utilidad: Elementos conceptuales, metodológicos y materiales que, por sucarácter práctico, gozan de la preferencia de la población objetivo y contribuyeronal desarrollo del proyecto.

Pertinencia: Correspondencia de los objetivos, estrategias y actividadesdesarrolladas con las características, necesidades, demandas e intereses de laspoblaciones objetivo.

143



Ayuda en Acción – AeACENPROTAC

“Sistematización del Proyecto de Salud IPDT de TB”

Fecha de la entrevista:

1. DATOS GENERALES

Nombre: Cargo/Ocupación :

Tipo de relación con el proyecto:

2. DESARROLLO HISTÓRICO

2.1 Antecedentes

¿Qué necesidades del contexto con relación a la TB pretendía satisfacer elproyecto? ¿Cómo?¿Cuáles fueron las políticas estatales en las que se inscribió el proyecto?¿Qué factores del contexto de intervención fueron favorables para el iniciodel proyecto?¿Qué factores institucionales fueron favorables para el inicio del proyecto?

2.2 Proceso e hitos

¿Cuáles fueron las etapas que constituyeron el desarrollo del proyecto?¿Qué componentes fueron desarrollados en el proyecto?¿Qué cambios se realizaron en el desarrollo del proyecto, por qué fueronnecesarios?¿Qué correspondencia existió entre los componentes y actividadesdesarrolladas en el proyecto y las necesidades e intereses de la poblaciónobjetivo?¿En qué medida se apropiaron los destinatarios de los contenidos yestrategias del proyecto?¿Qué condiciones institucionales y sociales se han generado para contribuira la continuidad de las iniciativas con relación a la TB?

3. ESTRATEGIA IEC

3.1 Enfoque

¿Cuál es el enfoque metodológico de la ICE?¿Qué tipo/s de enfoque/s comunicacional se utilizó?

Instrumento 1: Actores del contexto

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¿Por qué se optó por los enfoques metodológicos y comunicacionaldesarrollados?¿Qué elementos de la IEC (enfoque, contenidos, métodos, técnicas einstrumentos) contribuyeron prolíficamente al desarrollo satisfactorio lasactividades?¿Qué correspondencia existió entre los contenidos, métodos y técnicas dela ICE y las necesidades e intereses de los destinatarios?¿Qué contenidos se abordaron en el desarrollo de la IEC? ¿Por qué seeligieron esos contenidos?

3.2 Actividades

¿Cómo se implementó la estrategia IEC en las ADT’s?¿Qué capacidad material y de RRHH tenían las ADT’s para laimplementación de la IEC?¿Qué dificultades surgieron en el desarrollo de la IEC y cuáles fueron lasmedidas adoptadas para solucionarlas?¿Qué competencias prácticas se generó en los destinatarios a través de laIEC y cómo?¿Qué acciones de información, educación, capacitación y comunicacióndesarrolladas fueron las más adecuadas para los públicos meta?¿Cómo participaron los actores locales en desarrollo de las actividades deIEC?¿Se han creado las condiciones y disposiciones favorables para darlecontinuidad a experiencia? ¿Cómo se han creado estas condiciones ydisposiciones?¿Cómo participaron los actores locales en desarrollo de las actividades deIEC?

3.3 Materiales

¿Qué tipo de materiales fueron producidos dentro del proyecto? ¿Cuálesde estos materiales fueron los más utilizados en las actividades de IEC?¿Qué criterios se utilizó para la elaboración y uso de los materiales?

4. COORDINACIÓN E INCIDENCIA

4.1 Roles y mecanismos de coordinación

¿Con qué actores institucionales y sociales se coordinó el desarrollo delproyecto? ¿Qué roles cumplieron los diversos actores?¿Cómo se han desarrollado las actividades de coordinación? ¿Cuáles fueronlos mecanismos de coordinación que se definieron?¿Qué capacidades de los actores locales se han fortalecido para contribuira su empoderamiento y cómo?¿Qué mecanismos se han establecido para garantizar un adecuado controlsocial de los servicios de salud en relación a TB en la actualidad?

145



4.2 Incidencia en el contexto y en políticas públicas

¿En qué aspectos de la cotidianidad se puede constatar el uso de losconocimientos y de las prácticas aprendidas?¿Se ha logrado inscribir en la agenda pública de las instancias estataleslocales y regionales (municipio, subprefectura y prefectura) el abordajede las problemáticas de TB?¿Qué elementos de la experiencia fueron recuperados para el diseño depolíticas estatales respecto de la TB?¿De qué manera las acciones desarrolladas incidieron en la reducción deindicadores de TB?¿Se han generado expectativas de información y formación respecto deotras temáticas de salud en el contexto local? ¿Cuáles?¿Qué trayectoria debe ser realizada para incidir en políticas públicasreferidas a TB?

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Instrumentos 2

MATRIZ DE REVISIÓN DOCUMENTAL

Fuente documental(Tipo, fecha , lugar)

Desarrollo histórico

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¿Qué actividades de salud con relación a la TB se realizabanantes de la intervención del proyecto y cómo?

¿Qué necesidades del contexto con relación a la TB pretendíasatisfacer y en el marco de qué políticas (institucionales yestatales)?

¿Qué componentes fueron desarrollados en el proyecto(actividades) y cómo?

¿Qué correspondencia existió entre lo ejecutado y lasnecesidades?

¿Qué cambios y actividades colaterales se realizaron en eldesarrollo del proyecto y por qué?

¿Cuáles fueron las etapas y actividades más relevantes delproyecto?

¿Qué factores contribuyeron o limitaron la ejecución y por qué?

¿Qué condiciones se han generado para la continuidad de lasiniciativas en TB?

Estrategia IEC

¿Cuál es el enfoque metodológico y líneas de acción prioritariasde la ICE y por qué?

¿Qué tipos de enfoques comunicacionales se utilizaron?

¿Qué contenidos se abordaron en el desarrollo de la IEC y porqué?

¿Qué métodos, técnicas, instrumentos y medios de difusiónfueron utilizados en el desarrollo de las actividades de IEC?

¿Cuál fue el presupuesto destinado para la IEC en cada ADT ysu correspondencia con las demandas de implementación?

¿Qué elementos (medios, métodos, etc.) de la IEC fueron másadecuados?

¿Cómo se implementó la estrategia IEC en las ADT’s? ¿Cuálera la población meta?

¿Qué capacidad material y de RRHH tenían o generaron lasADT’s para implementar la IEC?

¿Qué acciones de información, educación, capacitación ycomunicación se desarrollaron y cómo?

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Fuente documental(Tipo, fecha , lugar)

Desarrollo histórico

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s ¿Qué actores locales participaron en el desarrollo de lasactividades de IEC y cómo?

¿Qué factores contribuyeron o limitaron la ejecución de la IEC?

¿Qué condiciones se han creado para la continuidad de lasactividades?

¿Qué acciones de IEC fueron las más adecuadas para los públicosmeta y por qué?

¿Qué tipo de materiales fueron producidos y con qué criterios?

¿Cuáles fueron los materiales más utilizados y por qué?Coordinación e incidencia

¿Con qué actores se coordinó el desarrollo del proyecto y cuálsu rol?

¿Cuáles fueron los mecanismos de coordinación y cómo sedesarrollaron?

¿Qué factores favorecieron u obstaculizaron el cumplimientodel rol institucional y la coordinación, por qué?

¿Qué dificultades surgieron en la coordinación interinstitucionaly social y por qué?

¿Qué condiciones interinstitucionales ha generado el proyectopara su continuidad?

¿Qué capacidades de los actores locales se han fortalecido paracontribuir a su empoderamiento y cómo?

¿Qué conocimiento y habilidades en relación a la TB tenían lapoblación antes y después de la intervención?

¿Cómo se logró inscribir en la agenda pública de las instanciaslocales el proyecto?

¿Qué elementos de la experiencia fueron recuperados para eldiseño de políticas estatales respecto de la TB?

¿Existen nuevas iniciativas autónomas (privadas o públicas) apartir de la intervención de AeA?

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1. DATOS GENERALES

Nombre: Cargo/Ocupación :

Tipo de relación con el proyecto:

2. DESARROLLO HISTÓRICO

2.1 Antecedentes

¿Conoce alguna actividad con relación a la tuberculosis que se realizó antesdel proyecto? ¿Cuál?

2.2. Procesos e hitos

¿Qué actividades del proyecto le parecieron las más importantes? ¿Porqué?

3. ESTRATEGIA IEC

3.1 Enfoque

¿Cómo se desarrollaron las actividades de capacitación?

¿Cuáles le parecieron más interesantes? ¿Por qué?

3.2 Actividades

¿En qué actividades del proyecto participó y cómo lo hizo?

¿Qué cosas aprendió en el desarrollo de las actividades?

¿Considera que las actividades y los contenidos fueron apropiados? ¿Porqué?

¿Qué problemas existieron en el desarrollo de las actividades?

Instrumentos 3

149



¿Qué esperaba del proyecto de tuberculosis antes de su realización y quéexpectativas tiene ahora?

¿Considera que las actividades deben desarrollarse en otros lugares? ¿Porqué?

3.3 Materiales

¿Qué materiales se utilizaron en el desarrollo de las actividades?

¿Participó en la elaboración de los materiales?

¿Considera que los materiales utilizados fueron apropiados? ¿Por qué?

4. COORDINACIÓN E INCIDENCIA

4.1 Roles y coordinación

¿Sabe quienes (instituciones, líderes, autoridades, etc.) participaron en lacoordinación de las actividades del proyecto?

¿Considera que las coordinaciones fueron las adecuadas?

¿En qué actividades de organización y coordinación participó usted?

4.2 Incidencia en el contexto y en políticas públicas

¿Qué sabía sobre la tuberculosis antes del proyecto?

¿Qué sabe ahora sobre la tuberculosis?

¿Considera que el proyecto ha beneficiado a la comunidad? ¿Sí? ¿No? ¿Porqué?

¿Considera que el proyecto debería tener continuidad?

¿Usted considera que se ha logrado incorporar en las planificaciones delmunicipio, de la subprefectura y de las organizaciones de la comunidad eltema de salud y de la Tuberculosis en general?

150



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Procesos de recolección de información

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Dr. Branimir Torrico Ayuda en Acción Ex Coordinador General delProyecto. Actualmente,Director de Recaudación deRecursos.

Ing. Víctor Gallo Ayuda en Acción Director de CooperaciónLic. Denisse Hanna Ayuda en Acción Oficial de comunicaciónDr. René Tarqui Ayuda en Acción Actual Coordinador del

Proyecto.

AD Caroico

Lic. Didia Guarachi, Pastoral Social Responsable de Salud en ADCáritas

Ing. Carlos LoayzaDr. Edwin Poma, Hospital Corico Jefe del Departamento deSalud PúblicaSra. Ronilda Álvarez. Gobierno Ex Concejal,

Municipal municipio CoroicoInés Mamani ACSSra. Inés Mamani Comunidad ACS

San Pedrode la Loma

Sra. Marcelina Mamani ACSSr. Dionisio Espinal Sector Cochuna ACSSr. Mauricio Mamani ACSFélix Flores Sector Cochuna Colono

AD Carnavi

Dr. Antonio Sanjinés, QHANA Responsable de programa deTB, CaranaviDr. Jimmy Frías M. Hospital Gerente de Red de Salud

CaranaviGuido Mamani Auxiliar de enfermeríaLic. Fidel Estrada Gobierno Ex Concejal

Municipal

Personas entrevistadas en el proceso de Sistematización

Ayuda en Acción

Nombre Institución/Lugar Cargo

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Sra. Albertina Bojolques ComunidadCarrasco Reserva

Alfredo Taboada ProfesorLic. Gonzalo Heres Radio Caranavi Director

AD Licoma

Lic. Luis Pocoma SEMTA CoordinadorDr. Eduardo Cayhura SEMTA Responsable del Programa de

SaludLic. Blanca Caspa SEMTA Técnica de SaludDr. Fernando Jiménez SEMTA Jefe de Área de SaludMarcelo Saca Auxiliar de enfermeríaJosefina Aguilar PacienteMartha Quispe PacienteVicenta Alave PacienteValeriano Gutiérrez PacienteSonia Alabe Tola PacienteWalter Ali Flores PacienteFortunato Ramírez (ACS) Tirco ACSLuciano Carata (ACS) Santa Rosa ACSCalixto Álvarez (ACS) Sojetaca ACSSantiago Fernández (ACS) Milla Milla ACSGraciela Vásquez (ACS) Villa Angélica ACSTeodora Flores (ACS) Playa Verde ACSMaría Elena Briscott Torra ACSGuimer Roca Miguillas ACSSilvia P. Gutiérrez Limón Vado ACSDr. Francisco Medina Centro de SaludDr. Fernando Jiménez Centro de SaludMarcelo Saca Centro de Salud Aux. de enfermeríaEleuterio Condori MaestroEdgar R. Tarqui MaestroCésar Mita Líder AdolescenteNatty Quispe Líder AdolescenteElizabeth Apaza Líder AdolescenteWalter Murillo Líder AdolescenteClara Vargas Líder AdolescenteNorma Cardozo Líder AdolescenteMax Guizada Líder AdolescenteJosé Pardo Gobierno Municipal Alcalde (2001 - 2005)Frank León Gobierno Municipal Responsable de salud y

educación municipio delmunicipio


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AD Palos Blancos

Nombre Institución/Lugar CargoDr. Rolando Parra Proyecto OSCAR Coordinador Proyecto TBLic. Wilma Quisbert Proyecto OSCAR Laboratorista EquipoLic. Ivan Rea Campos Proyecto OSCAR Responsable IECSra. Martha Ocampo Proyecto OSCAR Educadora IECDra. Ana C. Gómez Vela, Hospital Alto Beni DirectoraRosalía Flores Tórrez Hospital Alto Beni EnfermeraSra. Canciancena Castillo Palos Blancos PacienteSr. Benedicto Quispe Colonia Brecha G PacienteSrta. Hilaria Quispe ACSSrta. Elizabeth Mamani ACSJannet Solano ACSAbraham Mamani ACSJuan Félix Quispe ACSFranklin Garay ACSSr. Jesús Rea Ortiz Gobierno Municipal Ex Oficial Mayor AdministrativoSr. Omar Paz Radio Progreso Periodista y Conductor


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Sistematización del Proyecto de Salud: Información, Prevención, Detección y Tratamiento de...

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