SINASP

Sistemes de Notificació d’incidències i efectes adversos sobre els pacients i els

treballadors en l'activitat sanitàriaDimarts, 10 de maig de 2011

Xavier Garcia Balda

Responsable de Qualitat, Serveis de Salut Integrats Baix Empordà · Hospital de Palamós

SINASP

SINASP“Sistema de Notificación y Aprendizaje para la

Seguridad del Paciente”

“Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo. Sistema Nacional de Salud”

SINASP

Per què un Registre?

Millorar la seguretat de pacients a partir de l’anàlisi desituacions.

L'any 2009 entrem a formar part d'un projecte pilot aCatalunya sobre Gestió integral de Seguretat de Pacients(liderat per Institut Universitari Avedis-Donabedian UAB).

Resposta acreditació sanitària.

Propi centre. Realitat de la situació

Minimitzar els efectes adversos.

SINASP

FasesDETECCIÓ

NOTIFICACIÓ

CLASSIFICACIÓ

ANÀLISI I GESTIÓ

FEEDBACK

Directa Indirecta

Intranet www SAC

GravetatFeqüència

GestorsACR –London

Nucli de Seguretat

SINASP

Fases

DETECCIÓ

ANÓNIMAVOLUNTARIA

DIRECTA INDIRECTA

NO PUNIBLECONFIDENCIAL

SINASP

Fases

NOTIFICACIÓ

Que?Qui?Com?

SINASP

CLASSIFICACIÓ

SACGravetatFeqüència

Classificació per SAC (Severity Assessment Code)

Freqüent Probable Ocasional Pocfreqüent

Molt infeqüent

CATASTRÒFICExtrem Extrem Extrem Extrem Alt

CRITICExtrem Extrem Alt Alt Moderat

MODERATAlt Alt Alt Moderat Moderat

MENOR

Moderat Moderat Moderat Baix Baix

MÍNIMModerat Baix Baix Baix Baix

Fases

SINASP

Fases

ANÀLISI I GESTIÓ

GestorsACR –London

ACR (anàlisis causa arrel) o Mètode London

Amb l’objectiu d’obtenir un pla de millora per minimitzar l’aparició d’un nou cas

Es gestiona com a dades agregadesper prendre mesures de millora iminimitzar la seva aparició i que no esconverteixin amb EA o sentinella

Efectes adversos

Casos sentinela

Errors

Condicions latents

Incidents

Accions insegures

6 gestors del SINASP

SINASP

Fases

FEEDBACK

Nucli de Seguretat

Nuclide

Seguretat

Xavier Arrebola. Direcció Infermeria

Xavier Garcia. Responsable Qualitat

Raquel Gorriz. Supervisió Quiròfan

Hector Oreiro. Metge Anestèsia

Núria Viader. Supervisió Planta

Mª Àngels Pagès. Supervisió Planta

Jordi Amores. Supervisió Urgències

Lola Lario. Metge Urgències

Javier Roman. Direcció Urgències

Xavi Pérez. Director Assistencial

Nuri Comas. Direcció Sociosanitària

Informes del SINASP a tota l’organització cada 3 mesos

SINASP

Implantació

PROVA PILOT

URGÈNCIESHOSPITAL DIA MÈDIC BLOC

QUIRÚRGIC

SOCIOSANITARIHOSPITALITZACIÓ

FEBRER 2010

MARÇ2011

SINASP

Implantació

FORMACIÓCOMUNICACIÓ

Comunicació

interna •Reunions de direcció •Sessions de servei •Comissions de qualitat•Comandaments•Intranet

externa•www.ssibe.cat•Mitjans de comunicació

Professionals assistenciales de les 3 àrees Implicades733 h

Nucli de seguretat96 h 

Formació 1.044 h

Directius i  Referents

6 h

Gestió SiNASP15 h

Avaluadors10 h

SiNASPon‐line118 h

Líneas colaborativas 

66 h

SINASP

Resultats

Durant el primer any s’han notificat un total de 130 incidents

SINASP

Resultats – Urgències

Durant el primer any s’han notificat un total de 67 incidents

SINASP

Feedback

Informes 5 informes

Alertes de seguretat 1 alerta

Anàlisi de casos 5 casos ACR

Accions de millora 22 accions

SINASP

Feedback

Informe SINASP a tot elpersonal

SINASP

Dificultats

Reticències de la gent per saber qui podrà accedira la notificació.

Confusió dels nous conceptes, esdeveniment,error, cas centinella…

Afegint un imput més en el treball del dia a diadels professionals.

Cultura de seguretat de pacient. Aprendre del’error

SINASP

Moltes gràcies...

xgarcia@ssibe.cat