ARTRITIS IDIOPATICA JUVENILARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL

DR. MANUEL FERRANDIZ ZAVALER DR. MANUEL FERRANDIZ ZAVALER

JEFE SERVICIO DE REUMATOLOGIAJEFE SERVICIO DE REUMATOLOGIA

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO.-LIMA-PERUINSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO.-LIMA-PERU

20092009

((JIA,JCA en europa,JRA en usa)JIA,JCA en europa,JRA en usa)

ARTRITIS IDIOPATICA JUVENILARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL

ES LA ENFERMEDAD DEL TEJIDO ES LA ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO MAS FRECUENTE EN CONECTIVO MAS FRECUENTE EN NIÑOS QUE SE PRESENTA CON NIÑOS QUE SE PRESENTA CON MULTIPLES MANIFESTACIONES MULTIPLES MANIFESTACIONES CLINICAS Y SU CARACTERISTICA CLINICAS Y SU CARACTERISTICA PRINCIPAL ES LA PRESENCIA DE PRINCIPAL ES LA PRESENCIA DE SINOVITIS CRONICA Y DESTRUCTIVA.SINOVITIS CRONICA Y DESTRUCTIVA.

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE AIJCRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE AIJ

CRITERIOS GENERALES: EN MENORES DE 16 AÑOS:CRITERIOS GENERALES: EN MENORES DE 16 AÑOS:

A)A) ARTRITIS PERSISTENTE > 6 SEMANAS DE DURACION EN ARTRITIS PERSISTENTE > 6 SEMANAS DE DURACION EN UNA O MAS ARTICULACIONES.UNA O MAS ARTICULACIONES.

B)B) EXCLUSION DE OTRAS CAUSAS DE ARTRITIS: OTRAS ENF. EXCLUSION DE OTRAS CAUSAS DE ARTRITIS: OTRAS ENF. REUMATICAS (les, dm, esp) ARTRITIS INFECCIOSAS, REUMATICAS (les, dm, esp) ARTRITIS INFECCIOSAS, ENFERMEDADES NEOPLASICAS INCL. LEUCEMIA,ENF. ENFERMEDADES NEOPLASICAS INCL. LEUCEMIA,ENF. HEMATOLOGICAS, ARTRALGIAS PSICOGENAS,ETC.HEMATOLOGICAS, ARTRALGIAS PSICOGENAS,ETC.

JRA Criteria Subcommittee of the Diagnostic and Therapeutic Criteria JRA Criteria Subcommittee of the Diagnostic and Therapeutic Criteria Commitee of the American Rheumatism Association:Current Commitee of the American Rheumatism Association:Current proposed revisions of the JRA criteria. Arthritis Rheum 20 (suppl) proposed revisions of the JRA criteria. Arthritis Rheum 20 (suppl) 195-199, 1997. 195-199, 1997.

AIJ CLASIFICACION ILAR AIJ CLASIFICACION ILAR

ARTRITIS SISTEMICA O GENERALIZADAARTRITIS SISTEMICA O GENERALIZADA

POLIARTRITIS FR NEGATIVOPOLIARTRITIS FR NEGATIVO

POLIARTRITIS FR POSITIVOPOLIARTRITIS FR POSITIVO

OLIGOARTRITISOLIGOARTRITIS

OLIGOARTRITIS EXTENDIDAOLIGOARTRITIS EXTENDIDA

ARTRITIS RELACIONADA CON ENTESITISARTRITIS RELACIONADA CON ENTESITIS

ARTRITIS PSORIATICA.ARTRITIS PSORIATICA.

Petty R, et al. Revision of the proposed criteria for juvenile Petty R, et al. Revision of the proposed criteria for juvenile idiopathic arthritis.. J Rheumatol 2004idiopathic arthritis.. J Rheumatol 2004

AIJ: SUBTIPO AIJ: SUBTIPO OLIGOARTICULAROLIGOARTICULAR

Es el subtipo más común. y es usualmente Es el subtipo más común. y es usualmente asimétrica. asimétrica.

En la mitad de los casos el inicio es En la mitad de los casos el inicio es monoarticular y la articulación más monoarticular y la articulación más frecuentemente afectada es la rodilla.frecuentemente afectada es la rodilla.

Una tercera parte evolucionan a poliartritis Una tercera parte evolucionan a poliartritis (“ARJ extendida”)(“ARJ extendida”)

AIJ oligoarticularAIJ oligoarticular::

por lo general no síntomas sistémicos.por lo general no síntomas sistémicos.

La uveítis es la complicación extra-articular La uveítis es la complicación extra-articular más frecuente (20% de los casos)> el tracto más frecuente (20% de los casos)> el tracto uveal anterior.uveal anterior.

Factores de riesgo de uveitis: inicio Factores de riesgo de uveitis: inicio temprano (antes de los 7 años), ANA +, sexo temprano (antes de los 7 años), ANA +, sexo femenino. femenino.

AIJ: SUBTIPO AIJ: SUBTIPO POLIARTICULARPOLIARTICULAR

Su inicio tiende a ser insidioso, en cualquier Su inicio tiende a ser insidioso, en cualquier tipo de articulación y es simétrica. Febrícula, tipo de articulación y es simétrica. Febrícula, hiporexia, pérdida de peso y anemia son hiporexia, pérdida de peso y anemia son frecuentes.frecuentes. dos subtipos de acuerdo al factor dos subtipos de acuerdo al factor reumatoideo, la forma seropositiva (FR+) es reumatoideo, la forma seropositiva (FR+) es más severa, persistente y tiende a provocar más severa, persistente y tiende a provocar artritis erosiva, con alto riego de desarrollar artritis erosiva, con alto riego de desarrollar complicaciones y secuelas que la forma complicaciones y secuelas que la forma seronegativa (FR-)seronegativa (FR-)

AIJ Poliarticular:AIJ Poliarticular: En las formas FR + se presentan nódulos En las formas FR + se presentan nódulos reumatoides: en las prominencias óseas, reumatoides: en las prominencias óseas, cuero cabelludo y en trayectos tendinosos.cuero cabelludo y en trayectos tendinosos.

Otras complicaciones : tenosinovitis, quistes Otras complicaciones : tenosinovitis, quistes sinoviales, valvulitis aórtica y/o mitral, sinoviales, valvulitis aórtica y/o mitral, pericarditis, pleuritis, neumonitis pericarditis, pleuritis, neumonitis reumatoide,etc. En formas severas: retraso reumatoide,etc. En formas severas: retraso pondoestatural y puberal y osteoporosis.pondoestatural y puberal y osteoporosis.

AIJ SISTEMICAAIJ SISTEMICA

Es el subtipo menos frecuente de AIJ, debe Es el subtipo menos frecuente de AIJ, debe estar en el diagnóstico dif.de todo niño con estar en el diagnóstico dif.de todo niño con síndrome febril prolongado.síndrome febril prolongado.Es más frecuente en menores de 6 años pero Es más frecuente en menores de 6 años pero hay un segundo pico de frecuencia en la hay un segundo pico de frecuencia en la preadolescencia y afecta por igual a ambos preadolescencia y afecta por igual a ambos sexos.sexos.fiebre prolongada con picos febriles hasta 40-fiebre prolongada con picos febriles hasta 40-41°C que alternan con temperaturas 41°C que alternan con temperaturas normales,se registra un patrón de “fiebre en normales,se registra un patrón de “fiebre en agujas.agujas.

AIJ SISTEMICAAIJ SISTEMICA

Las alteraciones hematológicas son comunes. Las alteraciones hematológicas son comunes. Complicaciones tipo CID, Síndrome de activación Complicaciones tipo CID, Síndrome de activación macrofágica, hepatopatía se presentan en baja frecuencia.macrofágica, hepatopatía se presentan en baja frecuencia.El compromiso articular tiende a ser tipo poliarticular erosivo El compromiso articular tiende a ser tipo poliarticular erosivo ocasionando gran discapacidad, osteoporosis.ocasionando gran discapacidad, osteoporosis.

AIJ SISTEMICAAIJ SISTEMICA

Se asocia a rash cutáneo que es de color Se asocia a rash cutáneo que es de color asalmonado, no pruriginoso es de tipo asalmonado, no pruriginoso es de tipo evanescente.evanescente.

Hepato y/o esplenomegaliaHepato y/o esplenomegalia

Linfadenopatías generalizadasLinfadenopatías generalizadas

serosistisserosistis

ASOCIACION CON HLAASOCIACION CON HLA

TIPO DE INICIOTIPO DE INICIO CLASE I CLASE II CLASE I CLASE II

OLIGOARTICULAR OLIGOARTICULAR A2A2 DR5(1301) DR5(1301)Inicio Temprano Inicio Temprano B44,35,16B44,35,16 DRB1*0801DRB1*0801(ANA+ Uveitis+)(ANA+ Uveitis+) CW4CW4POLIARTICULAR FR+POLIARTICULAR FR+ B8,15B8,15 DRB1*0401/0101DRB1*0401/0101

SISTEMICASISTEMICA B8,35B8,35 DR4 DR4 DQA1*010DQA1*010

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

INMEDIATOSINMEDIATOS

Calmar el dolor.Calmar el dolor.

Mantener la Mantener la funcionalidadfuncionalidad

Prevenir Prevenir deformidadesdeformidades

Controlar la Controlar la inflamacion.inflamacion.

A LARGO PLAZOA LARGO PLAZO

-Min. Efec. Adversos de -Min. Efec. Adversos de enfermedad y del tto.enfermedad y del tto.

-Promover normal -Promover normal crecimiento y crecimiento y desarrollodesarrollo

-Rehabilitacion-Rehabilitacion

-Educacion-Educacion

AIJ: TratamientoAIJ: TratamientoEducación :Educación :brindar apoyo y orientación al brindar apoyo y orientación al paciente y su familia. paciente y su familia.

Ejercicios: Ejercicios: rehabilitación fis. orientada a rehabilitación fis. orientada a prevenir el deterioro funcional articular, prevenir el deterioro funcional articular, mantener y recuperar su funcionalidad. mantener y recuperar su funcionalidad.

MedicamentosMedicamentos

*analgésicos y/o AINES. DMARDS, *analgésicos y/o AINES. DMARDS, *inmunosupresor y agentes biológicos*inmunosupresor y agentes biológicos

AIJ: Plan de TrabajoAIJ: Plan de Trabajo

Evaluación de la actividad actual: rigidez, sinovitis, fatigaEvaluación de la actividad actual: rigidez, sinovitis, fatiga

Documentar la extensión del daño articular: Documentar la extensión del daño articular:

*movimientos y deformidades *movimientos y deformidades

*disminución de espacio articular y erosiones en Rx *disminución de espacio articular y erosiones en Rx

*estado funcional*estado funcional

Documentar manifestaciones extra articulares: nódulos, Documentar manifestaciones extra articulares: nódulos, vasculitis, uveitisvasculitis, uveitis

VARIABLES DE SEGUIMIENTO EN AIJVARIABLES DE SEGUIMIENTO EN AIJ

EVALUACION GLOBAL DE LA ACTIVIDAD DE EVALUACION GLOBAL DE LA ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD POR EL MEDICO (ESCALA VISUAL ENFERMEDAD POR EL MEDICO (ESCALA VISUAL ANALOGA DE 0 A 100 mm)(VAS)ANALOGA DE 0 A 100 mm)(VAS)

EVALUACIONGLOBAL DE MEJORIA GLOBAL EVALUACIONGLOBAL DE MEJORIA GLOBAL EVALUADO POR EL PADRE O PACTE (VAS 0-100)EVALUADO POR EL PADRE O PACTE (VAS 0-100)

NUMERO DE ARTICUL. CON ARTRITIS ACTIVANUMERO DE ARTICUL. CON ARTRITIS ACTIVA

N° DE ART. CON LIMITACION AL MOVIMIENTO.N° DE ART. CON LIMITACION AL MOVIMIENTO.

VSGVSG

CHAQ(Cuestionario para medir capacidad funcional).CHAQ(Cuestionario para medir capacidad funcional).

DEFINICION DE MEJORIA EN AIJDEFINICION DE MEJORIA EN AIJ

ACR 30ACR 30: MEJORIA DE POR LO MENOS : MEJORIA DE POR LO MENOS 30%30% EN 3 DE EN 3 DE LAS 6 VARIABLES DE CONTROL EN RELACION AL LAS 6 VARIABLES DE CONTROL EN RELACION AL BASAL, CON NO MAS DE 1 VARIABLE CON MAS DE BASAL, CON NO MAS DE 1 VARIABLE CON MAS DE 30% DE EMPEORAMIENTO.30% DE EMPEORAMIENTO.

ACR 50ACR 50: MEJORIA DE POR LO MENOS : MEJORIA DE POR LO MENOS 50%50% EN 3 DE EN 3 DE LAS 6 VARIABLES, CON NO MAS DE 1 VARIABLE LAS 6 VARIABLES, CON NO MAS DE 1 VARIABLE CON MAS DE 30% DE EMPEORAMIENTO.CON MAS DE 30% DE EMPEORAMIENTO.

ACR 70ACR 70: MEJORIA DE POR LO MENOS : MEJORIA DE POR LO MENOS 70%70% EN 3 DE EN 3 DE LAS 6 VARIABLES EN RELACION AL BASAL, CON NO LAS 6 VARIABLES EN RELACION AL BASAL, CON NO MAS DE 1 VARIABLE CON MAS DEL 30% DE MAS DE 1 VARIABLE CON MAS DEL 30% DE EMPEORAMIENTO.EMPEORAMIENTO.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO

-AINES-AINES

-ANTIREUMATICOS DE ACCION LENTA -ANTIREUMATICOS DE ACCION LENTA E INMUNOSUPRESORESE INMUNOSUPRESORES

-CORTICOIDES-CORTICOIDES

-OTROS AGENTES TERAPEUTICOS: -OTROS AGENTES TERAPEUTICOS: INTERFERON GAMMA, LEVAMISOL, INTERFERON GAMMA, LEVAMISOL, CICLOSPORINA, CICLOSPORINA, GAMMAGLOBULINA EV, TERAPIA GAMMAGLOBULINA EV, TERAPIA BIOLOGICA: INHIBIDORES DE BIOLOGICA: INHIBIDORES DE INTERLEUQUINAS E INHIBIDORES INTERLEUQUINAS E INHIBIDORES DE FACTOR DE NECROSIS DE FACTOR DE NECROSIS TUMORAL alfa (infliximab, etanercept)TUMORAL alfa (infliximab, etanercept)

AINES EN ARJAINES EN ARJ

MEDICAMENTO DOSIS DIARIA (mg/k/d) N° TOMAS DIARIAMEDICAMENTO DOSIS DIARIA (mg/k/d) N° TOMAS DIARIA

ASPIRINA * 80-100 4ASPIRINA * 80-100 4

IBUPROFENO* 30-50 3-4IBUPROFENO* 30-50 3-4

NAPROXENO* 10-20 2-3NAPROXENO* 10-20 2-3

TOLMETIN* 30-40 3TOLMETIN* 30-40 3

INDOMETACINA 3 2INDOMETACINA 3 2

PIROXICAM 10-20 MG/DIA 1PIROXICAM 10-20 MG/DIA 1

DICLOFENACO 1-3 2-3DICLOFENACO 1-3 2-3

NIMESULIDA 5 2-3NIMESULIDA 5 2-3

MELOXICAM 7.5-15 MG/DIA 1-2MELOXICAM 7.5-15 MG/DIA 1-2

*Aprobados por FDA para su uso en niños.2007: aprobado celecoxib*Aprobados por FDA para su uso en niños.2007: aprobado celecoxib

AINES aprobados por la FDAAINES aprobados por la FDA

Tolmentin Tolmentin

Naproxeno Naproxeno

IbuprofenoIbuprofeno

RofecoxibRofecoxib

CelecoxibCelecoxib

No existen estudios placebo controlados.No existen estudios placebo controlados.

25-35% de los pacientes muestran respuesta 25-35% de los pacientes muestran respuesta a AINES (mayor en oligoartritis)a AINES (mayor en oligoartritis)

No son modificadores de enfermedad.No son modificadores de enfermedad.

Ningún AINE ha demostrado mayor Ningún AINE ha demostrado mayor efectividad sobre otro.efectividad sobre otro.

Aspirina: segunda linea por Necesidad de Aspirina: segunda linea por Necesidad de administración 3 veces /día,monitorización administración 3 veces /día,monitorización enzimas hepática y Sd de Reye.enzimas hepática y Sd de Reye.

NUEVOS AINES EN AIJNUEVOS AINES EN AIJ

INHIBIDORES COX-2 (CELEBREX, VIOXX)INHIBIDORES COX-2 (CELEBREX, VIOXX)

• Se han realizando estudios fase III con Rofecoxib Se han realizando estudios fase III con Rofecoxib y Celecoxib.ESTUDIO MULTICENTRICO DE 12 y Celecoxib.ESTUDIO MULTICENTRICO DE 12 SEMANAS Y 52 SEMANAS COMPARADO CON SEMANAS Y 52 SEMANAS COMPARADO CON NAPROXENO EN ARJ.(-30 PCTS. DEL ISN NAPROXENO EN ARJ.(-30 PCTS. DEL ISN SIMILAR EFICACIA Y TOLERANCIA).SIMILAR EFICACIA Y TOLERANCIA).

• Posibles ventajas :Posibles ventajas : Pocos efectos GI.Pocos efectos GI.Pocos efectos plaquetarios.Pocos efectos plaquetarios.

AINESAINES

Efectos adversosEfectos adversos

Hemorragia gastrointestinal: raraHemorragia gastrointestinal: rara

Molestias GI: 28%Molestias GI: 28%

PseudoporfiriaPseudoporfiria

SNC: cefalea y desorientación.SNC: cefalea y desorientación.

Renal: necrosis papilar, anormalidades Renal: necrosis papilar, anormalidades tubulares (raras) > con el uso de 2 AINEStubulares (raras) > con el uso de 2 AINES

CV: aún no reportados.CV: aún no reportados.

DMARDSDMARDS

Drogas antireumaticas Drogas antireumaticas modificadoras del curso de la modificadoras del curso de la

enfermedadenfermedad

FARMACOS ANTIRREUMATICOS DE ACCION LENTA E FARMACOS ANTIRREUMATICOS DE ACCION LENTA E INMUNOSUPRESORESINMUNOSUPRESORES

0ro IM 1 mg/k/sem. Max. 50 mg/sem.0ro IM 1 mg/k/sem. Max. 50 mg/sem.

Hidroxicloroquina. 6mg/k/d en 1 dosis.Hidroxicloroquina. 6mg/k/d en 1 dosis.

Cloroquina. 4 mg/k/d en 1 dosisCloroquina. 4 mg/k/d en 1 dosis

D Penicilamina. 5 a 10 mg/k/dia.D Penicilamina. 5 a 10 mg/k/dia.

Sulfasalazina. 50 mg./k/d en 2 a 4 dosisSulfasalazina. 50 mg./k/d en 2 a 4 dosis

Metotrexate. 10 mg./m2/sem. En 1 dosis.Metotrexate. 10 mg./m2/sem. En 1 dosis.

Azatioprina 1-2 mg/kg/ en 1 dosis.Azatioprina 1-2 mg/kg/ en 1 dosis.

Ciclofosfamida 1-2 mg/k/dia o Pulsos EV.Ciclofosfamida 1-2 mg/k/dia o Pulsos EV.

Es el DMARDS más usado en ARJ.Es el DMARDS más usado en ARJ.

Mayor eficacia: oligoartritis extendida.Mayor eficacia: oligoartritis extendida.

No efectos en la forma sistémica.No efectos en la forma sistémica.

Detener terapia: 1 a 3años.Detener terapia: 1 a 3años.

Suplemento de ácido fólico 1mg/d.Suplemento de ácido fólico 1mg/d.

MTXMTX

Monitoreo: función hepática. Intervalo: 1 Monitoreo: función hepática. Intervalo: 1 mes,luego c/ 3 mesesmes,luego c/ 3 meses

Toxicidad pulmonar: muy rara en niñosToxicidad pulmonar: muy rara en niños

Infecciones severas: poco reportadasInfecciones severas: poco reportadas

Inmunizaciones.: evitar de virus vivos.Inmunizaciones.: evitar de virus vivos.

Neoplasias: Linfomas (reportes raros)Neoplasias: Linfomas (reportes raros)

Hidroxicloroquina.Hidroxicloroquina.

Oro: actualmente casi ya no se usaOro: actualmente casi ya no se usa

D-Penicilamina: no ha probado efectividadD-Penicilamina: no ha probado efectividad

Sulfasalazina: mayoría de estudios no Sulfasalazina: mayoría de estudios no controlados.Eventos adversos más controlados.Eventos adversos más frecuentes que en adultos.Más efectiva en frecuentes que en adultos.Más efectiva en mayores de 9 años con oligoartritis y mayores de 9 años con oligoartritis y entesitis.entesitis.

Leflunemida:Eficacia comparable a MTXLeflunemida:Eficacia comparable a MTX

Azatioprina:Azatioprina: poco uso en AIJ. poco uso en AIJ.

Ciclosporina:Ciclosporina:

efectivo en la variedad sistémicaefectivo en la variedad sistémica

Sd de activación macrofágicaSd de activación macrofágica

Artritis Idiopatica juvenil:Artritis Idiopatica juvenil:Efectos adversos de DMARDsEfectos adversos de DMARDs

DrogaDroga HemHem Híg. Híg. PulmoPulmo RenalRenal InfeccInfecc CaCa O Otrostros

HCQHCQ + + - - - - - - - - - - Ojo Ojo

SSZSSZ + + + + + + - - - - - - Sint. GI Sint. GI

OuroOuro ++ ++ - - + + ++ ++ - - - - Erupcion Erupcion

MTXMTX + + + + ++ ++ - - ++ ++ ? ? Mucosas Mucosas

AZAAZA ++ ++ + + - - - - ++ ++ + + Pancreas Pancreas

DPADPA ++ ++ + + + + ++ ++ - - - - LES, Mias. LES, Mias.

C*C* +++ +++ - - - - - - +++ +++ +++ +++ CistitisCistitis

CSACSA + + ++ ++ - - +++ +++ ++ ++ + + Hipertens. Hipertens.

AntiTNF**AntiTNF** - - - - - - - - + + ? ? Local Local

Lef**Lef** ++ ++ ++ ++ - - - - ? ? ? ?

*Ciclofosfamida, **datos a largo plazo no disponíbles.*Ciclofosfamida, **datos a largo plazo no disponíbles.

Adaptado de Paget. Primer on Rheum Dis. 11th edition. 1997:168.

CORTICOIDES EN AIJCORTICOIDES EN AIJ

LA RESPUESTA EN NIÑOS CON AIJ ES LA RESPUESTA EN NIÑOS CON AIJ ES VARIABLE.VARIABLE. MANEJO DE ACUERDO A FACTORES MANEJO DE ACUERDO A FACTORES RELACIONADOS MAS CON LA RELACIONADOS MAS CON LA EXPERIENCIA DE CADA AUTOR QUE EXPERIENCIA DE CADA AUTOR QUE CON RECOMENDACIONES DERIVADAS CON RECOMENDACIONES DERIVADAS DE ESTUDIOS SISTEMATICOS O DE ESTUDIOS SISTEMATICOS O CONSENSOS AL RESPECTO.CONSENSOS AL RESPECTO.

* La utilizacion temprana de metotrexato, otros * La utilizacion temprana de metotrexato, otros modificadores del curso de la enfermedad y citostaticos modificadores del curso de la enfermedad y citostaticos influye en el uso de corticoides en niños.influye en el uso de corticoides en niños.

CORTICOIDES EN AIJCORTICOIDES EN AIJ

FIEBRE QUE NO PUEDE SER CONTROLADA CON AINESFIEBRE QUE NO PUEDE SER CONTROLADA CON AINES

MIOCARDITIS , PERICARDITIS O MIOPERICARDITISMIOCARDITIS , PERICARDITIS O MIOPERICARDITIS

UVEITIS GRAVE O PROGRESIVAUVEITIS GRAVE O PROGRESIVA

ANEMIA GRAVE CON REPERCUSION HEMODINAMICAANEMIA GRAVE CON REPERCUSION HEMODINAMICA

LIMITACION SEVERA PARA LA DEAMBULACION.LIMITACION SEVERA PARA LA DEAMBULACION.

PLEURITISPLEURITIS

VASCULITISVASCULITIS

DOSIS: DEPENDIENDO DEL CASO: PREDNISONA 0.5-2 MG/K/DIA DOSIS: DEPENDIENDO DEL CASO: PREDNISONA 0.5-2 MG/K/DIA POR 4 A 6 SEMANAS CON DISM. PROGRESIVA DE DOSIS.POR 4 A 6 SEMANAS CON DISM. PROGRESIVA DE DOSIS.

PULSOS DE METILPREDNISOLONA 30-50 MG/K/DIAPULSOS DE METILPREDNISOLONA 30-50 MG/K/DIA

No hay evidencia que sean modificadores No hay evidencia que sean modificadores de enfermedadde enfermedad

Indicaciones: fiebre, serositis, sd de Indicaciones: fiebre, serositis, sd de activación macrofágica.activación macrofágica.

Pulsos: (30mg/k/dosis) máximo 1 gr.Pulsos: (30mg/k/dosis) máximo 1 gr.

Hasta 70% de los pacientes con subtipo Hasta 70% de los pacientes con subtipo oligoart.oligoart. no tienen reactivación del no tienen reactivación del compromiso de la articulación afectada al compromiso de la articulación afectada al año. 40% por 2 años.año. 40% por 2 años.

Acortamiento del miembro?Acortamiento del miembro?

Menor eficacia en otros subtipos.Menor eficacia en otros subtipos.

Triamcinolona.Triamcinolona.

Anti TNF:Etanercept. El más usado. Anti TNF:Etanercept. El más usado.

Beneficios sostenidos en la mayoría de Beneficios sostenidos en la mayoría de pacientes después de 2 a 4 añospacientes después de 2 a 4 años

Menos efectivo en la variedad sistémicaMenos efectivo en la variedad sistémica

Eventos adversos leves: reacc.en el sitio de Eventos adversos leves: reacc.en el sitio de inyección, cefalea, infecc.respiratoria alta. inyección, cefalea, infecc.respiratoria alta. Otros: alt. psiquiátricas, infecc. severas, Otros: alt. psiquiátricas, infecc. severas, vasculitis cutánea, pancitopenia. vasculitis cutánea, pancitopenia.

No se ha reportado malignidad en niñosNo se ha reportado malignidad en niños

DROGAS ANTI TNFDROGAS ANTI TNF

TNF ALFA ES UNA CITOQUINA QUE FAVORECE LOS TNF ALFA ES UNA CITOQUINA QUE FAVORECE LOS PROCESOS PROLIFERATIVOS E INFLAMATORIOS EN AR.PROCESOS PROLIFERATIVOS E INFLAMATORIOS EN AR.

EL TNF ALFA ES PRODUCIDO POR MONOCITOS, EL TNF ALFA ES PRODUCIDO POR MONOCITOS, MACROFAGOS, LINFOCITOS Y DIVERSAS LINEAS CELULARESMACROFAGOS, LINFOCITOS Y DIVERSAS LINEAS CELULARES

JUNTO CON LA IL 1 INDUCE LA PDCCION DE COLAGENA Y JUNTO CON LA IL 1 INDUCE LA PDCCION DE COLAGENA Y PROSTAGLANDINA E2 (PGE2) EN LOS FIBROBLASTOS PROSTAGLANDINA E2 (PGE2) EN LOS FIBROBLASTOS SINOVIALES, SE ENCUENTRA EN LOS TEJ, SINOVIALES DE LA SINOVIALES, SE ENCUENTRA EN LOS TEJ, SINOVIALES DE LA AR.AR.

0.4mg/kg/dosis 2 dosis x semana o 0.8 0.4mg/kg/dosis 2 dosis x semana o 0.8 mg/kg 1 dosis semanal via subcutáneamg/kg 1 dosis semanal via subcutánea

Ampollas de 25 y 50 mgAmpollas de 25 y 50 mg

Lovell Dj. Arthritis Rheum 2006; 54: 1987

322 pacientes incluidos322 pacientes incluidos

Eficacia terapéutica luego del primer mesEficacia terapéutica luego del primer mes

Menor eficacia en la variedad sistémicaMenor eficacia en la variedad sistémica

Respuesta clínica sostenida luego de los 2 Respuesta clínica sostenida luego de los 2 años de tratamiento con etanerceptaños de tratamiento con etanercept

Buena toleranciaBuena tolerancia

No mayor tasa de eventos adversosNo mayor tasa de eventos adversos

3-6 mg/kg semanas 0, 2, 6 y cada 8 3-6 mg/kg semanas 0, 2, 6 y cada 8 semanas.semanas.

Ruperto N. Arthritis Rheum. 2007; 56: 3096

Estudio no randomizado, prosp, abierto.Estudio no randomizado, prosp, abierto.

Infliximab (3-4mg/k) 14 ptes.Infliximab (3-4mg/k) 14 ptes.

Etanercept (0-4mg/k) 10 ptes.Etanercept (0-4mg/k) 10 ptes.

Mejora significativa en ambos grupos.Mejora significativa en ambos grupos.

ACR 50ACR 50 etanercept, Infliximabetanercept, Infliximab

3mes3mes 90%90% 67%67%

6mes6mes 89%89% 83%83%

9mes9mes 89%89% 78%78%

Dosis: 24 mg/m2 máximo 40mg/dosisDosis: 24 mg/m2 máximo 40mg/dosis

Ruperto N.Ann Rheum Dis 2007; 66 Supl II 185

Terapia biológicaTerapia biológica

Antagonistas de IL-6: TocilizumabAntagonistas de IL-6: Tocilizumab

Estudio abierto de 11 pacientes 8mg/k Estudio abierto de 11 pacientes 8mg/k cada 2 semanas cada 2 semanas

ACR70 luego de la segunda dosis.ACR70 luego de la segunda dosis.

Dosis: 8mg/kg Dosis: 8mg/kg cada 4 semanas.cada 4 semanas.

Imagawa T. Ann Rheum Dis. 2007; 66supl II: 550

Terapia biológicaTerapia biológicaAbatacept:Abatacept:

Fase abierta: 190 pacientes. 123 pacientes Fase abierta: 190 pacientes. 123 pacientes llegan a ACR 30 en los 4 meses.llegan a ACR 30 en los 4 meses.

Fase ciego: abatacept o placebo por 6 Fase ciego: abatacept o placebo por 6 meses.meses.

Grupo Abatacept 20% de recaídas.Grupo Abatacept 20% de recaídas.

Grupo placebo 53%Grupo placebo 53%

Ningún evento adverso serio reportado.Ningún evento adverso serio reportado.

Dosis: 10 Dosis: 10 mg/kg(máximo mg/kg(máximo 1000mg) 1,15,29 y 1000mg) 1,15,29 y cada 4 semanas. cada 4 semanas.

Estudio de 16 Estudio de 16 semanas.semanas.

ACR 30: 70.9%ACR 30: 70.9%

ACR50: 53.4%ACR50: 53.4%

ACR70: 27.2%ACR70: 27.2%

Ruperto N. Ann Rheum Dis. 2006; 65 Supl II: 248

Reportes de casos:Reportes de casos:

750 y 800 mg y 1000 mg x 2 dosis al año750 y 800 mg y 1000 mg x 2 dosis al año

Mejoría: N° art. Act. Y dolorosas: 12 y 8 a Mejoría: N° art. Act. Y dolorosas: 12 y 8 a 2 y 0 (9 semanas).2 y 0 (9 semanas).

Verbist C. Ann Rheum Dis 2008 (Abstract EULAR 2008)

AIJ TRATAMIENTOAIJ TRATAMIENTO

INMUNOGLOBULINAS IV HAN SIDO PROPUESTAS INMUNOGLOBULINAS IV HAN SIDO PROPUESTAS PARA ARJ SISTEMICA, PERO ESTUDIOS PARA ARJ SISTEMICA, PERO ESTUDIOS MULTICENTRICOS DOBLE CIEGO NO HAN MULTICENTRICOS DOBLE CIEGO NO HAN CONFIRMADO SU COMPLETA EFICACIA (POCOS CONFIRMADO SU COMPLETA EFICACIA (POCOS PACIENTES)PACIENTES)

AIJ: TratamientoAIJ: Tratamiento

Combinación terapéuticaCombinación terapéutica: :

prednisona a dosis decrescientes con SFZ y MTX en prednisona a dosis decrescientes con SFZ y MTX en bajas dosisbajas dosis

MTX+HXQ o MTX+ciclosporinaMTX+HXQ o MTX+ciclosporina

pueden tener efectos benéficos adicionalespueden tener efectos benéficos adicionales

Arj tratamientoArj tratamiento

TRANSPLANTE AUTOLOGO DE STEM TRANSPLANTE AUTOLOGO DE STEM CELLS ESTA SIENDO EVALUADO EN CELLS ESTA SIENDO EVALUADO EN NIÑOS CON ENFERMEDAD SEVERANIÑOS CON ENFERMEDAD SEVERA

AIJ: Factores que influencian el AIJ: Factores que influencian el seguimientoseguimiento

Factores de enfermedadFactores de enfermedad

Factores de tratamientoFactores de tratamiento

Acceso a servicios de reumatología Acceso a servicios de reumatología pediátricapediátrica

Servicios de cuidados especiales: Servicios de cuidados especiales: rehabilitación, ortopedia.rehabilitación, ortopedia.

ARJ SEGÚN DIAGNOSTICO DE INGRESO ARJ SEGÚN DIAGNOSTICO DE INGRESO 1977 – 1991 EN EL INSN.1977 – 1991 EN EL INSN.

TOTAL : 40

29

5 5

10

5

10

15

20

25

30

ARJ FR PIG ICC

ARJ : SEGÚN GENERO Y GRUPO ETAREOARJ : SEGÚN GENERO Y GRUPO ETAREO 1977 – 1991 EN EL INSN. 1977 – 1991 EN EL INSN.

2

4

14

8

3

9

0

2

4

6

8

10

12

14

0 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años

FEMENINO MASCULINO

TOTAL : 40

ARJ :SEGÚN FORMA DE INICIO POR GENERO ARJ :SEGÚN FORMA DE INICIO POR GENERO 1977 – 1991 EN EL INSN.1977 – 1991 EN EL INSN.

TOTAL : 40

67

1011

3 3

0

2

4

6

8

10

12

Oligaarticular Poliarticular Sistemico Formade inicio

ARJ: En el INSN, 1992-1996ARJ: En el INSN, 1992-1996

TOTAL : 210 Casos

AIJ.-PREVALENCIA ISNAIJ.-PREVALENCIA ISN

1991-20011991-2001

458 CASOS 458 CASOS

237 MUJERES 237 MUJERES

221 VARONES221 VARONES

EDAD PICO 10-14 AÑOS.EDAD PICO 10-14 AÑOS.

AIJ en el INSNAIJ en el INSN

2005 a 20072005 a 2007

187 pacientes187 pacientes

122 mujeres (65.24%)122 mujeres (65.24%)

65 hombres(34.76%)65 hombres(34.76%)

Edad al inicio: 8.5 años (rango 0.6 a 16)Edad al inicio: 8.5 años (rango 0.6 a 16)

AIJ en el IESNAIJ en el IESN

Subtipos:Subtipos:

Poliarticular 56.68%Poliarticular 56.68%

Oligoarticular 36.36%Oligoarticular 36.36%

Sistémica 6.95%Sistémica 6.95%

AIJ en el IESNAIJ en el IESN

LaboratorioLaboratorio

Anemia 81.28%Anemia 81.28%

VSG elevada 77.40%VSG elevada 77.40%

PCR positiva 86.63%PCR positiva 86.63%

FR positivo 14.44%FR positivo 14.44%

AIJ en el IESNAIJ en el IESN

Tratamiento:Tratamiento:

AINE´s 42.27%AINE´s 42.27%

Drogas de acción lenta 40.70% Drogas de acción lenta 40.70%

Methotrexate (61.43%) y Sulphasalazina Methotrexate (61.43%) y Sulphasalazina (1.35%) (1.35%)

Prednisona 26.46%Prednisona 26.46%

Terapia biologica: infliximab 8 pacientes Terapia biologica: infliximab 8 pacientes

Etanercept 15 pacientes , abatacept 18 Etanercept 15 pacientes , abatacept 18 pacientes pacientes

Los AINES solos son efectivos en una Los AINES solos son efectivos en una minoría de pacientes.minoría de pacientes.

MTX es efectivo en tipo poliart. y oligoart. MTX es efectivo en tipo poliart. y oligoart. y poco en variedad sistémicay poco en variedad sistémica

Anti TNF son efectivos para poliarticular sin Anti TNF son efectivos para poliarticular sin respuesta a MTX pero menos efectivas en respuesta a MTX pero menos efectivas en la variedad sistémicala variedad sistémica

La terapia biologica ha mejorado el Pronós. La terapia biologica ha mejorado el Pronós. en AIJ. Actualmente se realizan estudios en AIJ. Actualmente se realizan estudios para los distintos subtipos de enfermedadpara los distintos subtipos de enfermedad