Situación actual de las coberturas en Esclerosis Múltiple · MINSAL. 2010. GGCC EM MINSAL. 2016....
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Cobertura de Enfermedades de Alto CostosSituación actual de las coberturas en Esclerosis
Múltiple: Resultados Preliminares
Rony Lenz, Unidad de Farmacoeconomía y Economía de la Salud, ESP de la Universidad de ChileDaniela Paredes, Escuela de Gineco-Obstetricia, Facultad de Medicina, UCH Camila Quirland, Unidad de Farmacoeconomía y Economía de la Salud, UCH
Foro: “Ley Ricarte Soto a dos años de su implementación: Percepción y Evaluación de los Distintos Actores Involucrados”
Noviembre 2017
Cobertura en los Sistemas de Salud
Existencia de un sistema de salud sólido, eficiente y en buen funcionamiento, que
satisfaga las necesidades de salud prioritarias en el marco de una atención
centrada en las personas.
Asequibilidad: debe haber un sistema de financiación de los servicios de salud, de modo que las personas no tengan que
padecer penurias financieras para utilizarlos. Esto se puede lograr por distintos medios.
Acceso a medicamentos y tecnologías esenciales para el diagnóstico y tratamiento
de problemas médicos.
Una dotación suficiente de personal sanitario bien capacitado y motivado para
prestar los servicios que satisfagan las necesidades de los pacientes, sobre la base
de las mejores pruebas científicas disponibles.
COBERTURA
OMS (2012) ¿Que es la cobertura sanitaria universal? http://www.who.int/features/qa/universal_health_coverage/es/
Desde la década de los 80´s existían tres esquemas básicosde aseguramiento en el páis: MAI y MLE (FONASA) y planes (ISAPRE).
A partir del 00´ se agregan tres nuevos regímenes de cobertura financiera: Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)
2000.
Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES) 2005.
Sistema de Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo. Ley 20.850 (LRS). 2015.
Incremento de los Esquemas de Aseguramiento en Chile
Además se observa un cambio en la lógica de los esquemas de aseguramiento entre la década de los 80´y la del 00´.
Los esquemas MAI, MLE y Planes están centrados en la gestión de la atención de la salud desde la oferta (pública o privada): Todo el riesgo era trasladado a los seguros.
A partir del 00´ existe un cambio de tendencia en el sentido de que los reguladores o seguros intentan influir en la gestión en la atención de salud (guías, garantías de acceso, oportunidad, calidad, procesos de evaluación de tecnologías, canastas, etc.): Parte del riesgo comienza a trasladarse al prestador.
Incremento de los Esquemas de Aseguramiento en Chile
Incremento de los Esquemas de Aseguramiento en Chile
Modalidad de Atención
Institucional
Modalidad de Libre Elección
Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES)
Planes
CAEC
Sistema de Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo. Ley 20.850 (LRS)
Sistema Público (FONASA) Sistema Privado (ISAPRE)
Gas
to d
e B
ols
illo
En este contexto de fragmentación, surgen una serie de interrogantes en torno a los esquemas de aseguramiento vigentes en Chile:1. ¿Son las fuentes de financiamiento de los regímenes coherentes con el tipo de aseguramiento
que entregan?2. ¿La forma como priorizan la cobertura los distintos esquemas de aseguramiento es consistente
interna y externamente?3. ¿Cuá es el grado de complementariedad que existen entre los distintos esquemas de
aseguramiento?4. ¿Cuáles son los principales problemas de coordinación que se observan entre: regímenes
financieros y con la oferta de servicios?5. ¿Cuáles son los problemas y costos que tiene que enfrentar el paciente en este escenario de
fragmentación?6. ¿Es conveniente mantener este nivel de fragmentación o es necesario avanzar hacia un
esquema que permita integrar los diferentes esquemas?7. Si se avanza hacia la integración ¿cuáles son los principios de los esquemas que debieran
prevalecer?
Preguntas frente al escenario de fragmentación
Existen al menos dos formas de aproximarse para tratar de resolver estas interrogantes: La primera, es utilizar un enfoque deductivo, es decir, partir de ciertas premisas
generales –que se consideran deseables- y a partir de ellas verificar si el grado de fragmentación de esquemas de aseguramiento es óptimo.
La segunda, es utilizar un enfoque inductivo, es decir, a partir de casos individuales, generar un proceso de agregación que nos permita producir algunas generalizaciones.
Estamos desarrollando, el segundo enfoque. Hemos partido con el problema de la esclerosis múltiple. También estamos indagando
en otras patologías más: Cáncer de mama, Crohn, etc. A partir de esa revisión, obtener alguna evidencia que nos ayude a contestar las
interrogantes planteadas.
Preguntas frente al escenario de fragmentación
¿Qué es la Esclerosis Múltiple?
• La esclerosis múltiple es definida como una enfermedad en donde el sistema inmune ataca a las células nerviosas sanas del propio cuerpo por error.
• Se cree que podría ser un virus, un defecto genético o ambos. También podría ser el medio ambiente. Pero la verdad es que nadie sabe bien por qué sucede.
• “La EM es causada por el daño a la vaina de mielina. Esta vaina es la cubierta protectora que rodea las neuronas. Cuando esta cubierta de los nervios se daña, los impulsos nerviosos disminuyen o se detienen. Esto puede ocurrir a lo largo de cualquier zona del cerebro, el nervio óptico o la médula espinal”.
Fuente: MedlinePlus, Esclerosis Múltiplehttps://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000737.htm
Nogales-Gaete, J. et al. 2010. Programa piloto para tratamiento de esclerosis múltiple.MS International Federation. 2013. Atlas of MSGeneralitat de Cataluña. 2012. Clinical practiceguideline on the management of people withmultiple sclerosis.
Evolución de la Cobertura en el tiempo
9
2010: Cobertura GES de 4
medicamentos (Acetato, interferón
einmunomoduladores
*)
*En ISAPRES.
Asamblea general de socios. 2016. Corporación EM.MINSAL. 2010. GGCC EMMINSAL. 2016. Orientaciones tratamiento segunda línea esclerosis múltiple recurrente remitenteMINSAL. 2015. Decreto 7.
2015: Se modifica el decreto Nº45 del 2013 en el
diario oficial. Se considerará solo el tratamiento con
interferón y acetato, no con inmunomoduladores (se excluye del
tratamiento en primera línea a Fingolimob y Teriflunomida.
2016: Ley Ricarte Soto:
cobertura a Fingolimoby Natalizumab
2009: FONASA incorpora
en la MLE tres codigos: 11 01 140,
141 y 142 (medicamentos, rehabilitación y
brotes)
2009:Circular Circular
IF N°93 de la Super: Norma mantención beneficios
CAECIsapres
MAI
2009:FONASA
Progrma de Medicamentos de Alto Costo
Cobertura chilena para la EM
10
Algoritmo de manejo clínico para el tratamiento de segunda línea para la esclerosis múltiple
remitente recurrente, 2016.
MINSAL. 2016. Orientaciones tratamiento segunda línea esclerosis múltiple recurrente remitente.
Cubierta por GES
Ley Ricarte Soto
La oferta chilena para EM se divide en dos regímenes. Uno opera para el tratamiento de primera línea (GES) y para el tratamiento de segunda línea opera la cobertura decretada por la Ley Ricarte Soto.
Modalidades evolutivas de EM
Las modalidades evolutivas son formas clínicas de manifestación de la patología, pero también modelos para representar la forma en que progresan en el tiempo.
Existen 4 modalidades: Recurrente remitente;
Progresiva secundaria;
Progresiva primaria; y,
Progresiva recurrente.
La modalidad progresiva recurrente se caracteriza por alternar brotes con remisiones. Las últimas en etapas iniciales pueden cursar con
una recuperación completa.
No obstante, con el paso del tiempo comienzan a acumular daño y la remisión ya no es completa, sino que parcial.
11
Modalidades Evolutivas de la EM
Nogales-Gaete, J. et al. 2010. Programa piloto para tratamiento de esclerosis múltiple.
Recurrente remitente
Primaria progresiva
Progresiva secundaria
Progresiva recurrente
Nº casos GES
Por Ley de Transparencia, se elevó una solicitud de información para identificar el número de casos GES para este problema de salud.
Regiones con más casos desde 2013-2016: Metropolitana (57,3%)
Valparaíso (10,0%)
Biobío (7,16%)
12
2013 2014 2015 2016
Total País 210 164 179 173 726
De Arica Parinacota 5 5 2 4 16
De Tarapacá 1 0 1 1 3
De Antofagasta 3 0 3 3 9
De Atacama 1 1 0 2 4
De Coquimbo 0 0 1 0 18
De Valparaíso 5 1 5 2 73
Metropolitana de Santiago 3 4 0 5 416
Del Libertador Gral. B. O'Higgins 0 0 0 1 22
Del Maule 2 3 3 3 29
Del Bíobío 2 0 0 0 52
De La Araucanía 1 0 1 0 28
De Los Lagos 1 0 1 0 22De Aysén del General Carlos
Ibañez del Campo 0 0 1 2 3
De Magallanes y de la Antártica
Chilena 6 3 2 3 14
De Los Ríos 6 6 3 2 17
Fuente de información: Informe elaborado con el reporte de casos ges creados al 30/12/2016.
AñoTotal
generalRegión
Primera línea: GES para EM
13
Diagnóstico: confirmación EM RR
Tratamiento No Farmacológico
Esclerosis Múltiple Remitente
Recurrente (*)
Tratamiento Farmacológico de
primera línea Esclerosis Múltiple
Remitente Recurrente
Tratamiento de Rehabilitación
Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente
Tratamiento Brote Esclerosis Múltiple
Remitente Recurrente
El GES para EM Remitente Recurrente (RR) se basa en 5 canastas (data 2016).
(*) Incorporado en Decreto GES año 2016.
MINSAL. Listado de prestaciones específicas. Anexo decreto 2016-2018.
PPV para problema GES Nº67: EM
14
Canasta Arancel
Confirmación esclerosis múltiple remitente recurrente$555.400
Tratamiento No farmacológico esclerosis múltiple remitente recurrente$33.420
Tratamiento farmacológico de primera línea esclerosis múltiple remitente recurrente $689.160
Tratamiento rehabilitación esclerosis múltiple remitente recurrente$29.260
Tratamiento brote esclerosis múltiple remitente recurrente$1.032.150
Diagnóstico: confirmación EM RR
Tratamiento No Farmacológico
Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente
Tratamiento Farmacológico de
primera línea Esclerosis Múltiple
Remitente Recurrente
Tratamiento de Rehabilitación
Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente
Tratamiento Brote Esclerosis Múltiple
Remitente Recurrente
Arancel PPV 2017: Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente
Costo paciente promedio según PPV para problema GES Nº67: EM
15
Canasta Periodicidad Arancel
Confirmación esclerosis múltiple remitente recurrente Cada vez $555.400
Tratamiento No farmacológico esclerosis múltiple remitente recurrente Mensual $33.420
Tratamiento farmacológico de primera línea esclerosis múltiple remitente recurrente Mensual $689.160
Tratamiento rehabilitación esclerosis múltiple remitente recurrente Mensual $29.260
Tratamiento brote esclerosis múltiple remitente recurrente Cada vez $1.032.150
Arancel PPV 2017: Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente
Costo paciente promedio (considerando 2 brotes anuales):
$ 11.641.780 /año.
Revisión de Bases de Datos: Manejo Clínico de la EM a nivel Internacional
16
Ide
nti
fica
ció
nA
nál
isis
Ele
gib
les
Incl
uid
os
Artículos identificados en las bases de datos
(n = 283)
Artículos luego de la eliminación de duplicados
(n = 194)
Artículos analizados (título y resumen)
(n = 194)
Artículos evaluados (texto completo)
(n = 58)
Artículos excluidos (n = 136)
Artículos excluidos (n = 37)
Artículos incluidos (n = 21)
Resultados – Revisión de Bases de Datos: Manejo Clínico
17
País Nº %
Brazil 1 4,3%EEUU 3 13,0%Suecia 1 4,3%Francia 5 21,7%
Italia 3 13,0%Australia y Nueva Zelanda
3 13,0%
España 3 13,0%Europa 3 13,0%Latinoamérica 1 4,3%
23,8%
14,3%
14,3%14,3%
14,3%
4,8%4,8%
4,8% 4,8%
Porcentaje de Artículos Incluidos por País
Francia Italia
Australia y Nueva Zelanda España
Europa EEUU
Brazil Suecia
Latinoamérica
Resultados – Revisión de Bases de Datos: Manejo Clínico
18
Componente Nº %
Prevención 1 5%Diagnóstico 10 48%Seguimiento 6 29%Tratamiento 14 67%Rehabilitación 3 14%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
5%
48%
29%
67%
14%
Componentes del Manejo Clínico Presentes en los Artículos Incluidos
Resultados – Revisión de Bases de Datos: Financiamiento
19
Ide
nti
fica
ció
nA
nál
isis
Ele
gib
les
Incl
uid
os
Artículos identificados en las bases de datos
(n = 224)
Artículos luego de la eliminación de duplicados
(n = 145)
Artículos analizados (título y resumen)
(n = 145)
Artículos evaluados (texto completo)
(n = 35)
Artículos excluidos (n = 110)
Artículos excluidos (n = 33)
Artículos incluidos (n = 2)
Resultados – Revisión de los Sitios Web de la Autoridad Sanitaria
Ide
nti
fica
ció
nA
nál
isis
Ele
gib
les
Incl
uid
os
Artículos identificados en las bases de datos
(n = 3.455)
Artículos luego de la eliminación de duplicados
(n = 3.455)
Artículos analizados (título y resumen)
(n = 3.455)
Artículos evaluados (texto completo)
(n = 627)
Artículos excluidos (n = 2.858)
Artículos excluidos (n = 511)
Artículos incluidos (n = 116)
Rony Lenz, Economista21
Resultados: Alternativas farmacológicas modificadoras del curso de la enfermedad financiadas en los países en
estudioEEUU Ontario México Brasil Chile Colombia Alemania Inglaterra Australia Nueva Zelanda
Acetato de
glatirámeroEMRR EM, SCA EM EMRR EMRR, EMSP EMRR EMRR, SCA
IFNB1aIM
Formas
recurrentes de la
EM
EM, SCA EMRR EMRR, EMSP EMSP
Formas
recurrentes de la
EM, SCA
IFNB1aSC
Formas
recurrentes de la
EM
EM EMRR EMRR, EMSP SCA
IFNB1bSC
Formas
recurrentes de la
EM
SCA EMRR, EMSP EMRR y EMSPSCA, EMRR,
EMSP
Natalizumab EMRR grave EMRR 2a EMRR 2da EMRR, EMSP EMRR rápida EMRR EMRR
Fingolimod EMRREMRR falla IFN
GA o NAT
EMRR No IFN ni
NATEMRR 2da EMRR, EMSP
EMRR rápida
grave
EMRR altamente
activa EMRR y EMSP EMRR
Teriflunomida EMRR EMRR
EMRR no
altamente activa
o rápida
Formas
recurrentes de la
EM
Formas
recurrentes de la
EM
Dimetilfumarato EMRR EMRR EMRR
EMRR no
altamente activa
o rápida
EMRR
Formas
recurrentes de la
EM
Alemtuzumab EMRR
Formas
recurrentes de la
EM activa
Daclizumab EMRR no ALE
Formas
recurrentes de la
EM
Detalle de garantías GES
22
Garantía de acceso
Con sospecha que cumpla con los criterios de inclusión señalados en la Norma de carácter Técnico, Médico y Administrativo, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento, según criterios establecidos en la Norma de carácter Técnico, Médico y Administrativo
En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo. Incluye exacerbaciones o reagudizaciones.
Garantía de oportunidad
Diagnóstico: Confirmación dentro de 60 días desde la sospecha.
Tratamiento: Inicio del tratamiento dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica.
Garantía de protección financiera
Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel )
Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel.
Superintendencia de Salud. Garantía de protección financiera EMRR.
Esquema general sistema GES
23Adaptado desde: MINSAL. 2010. Guía Rápida Registro SIGGES.
Atención por especialista (neurología)
Derivación: APS, consulta de especialidad
o durante hospitalización
Confirmación diagnóstica
de EM por referente
Diagnóstico diferencial
No
Indicación farmacológica
Sí
Tratamiento y seguimiento en centro
de origen
Causal de cierre de
caso
No Sí
Cierre
Flujograma propuesto por sistema SIGESS
24
Tomado desde: MINSAL. 2010. Guía Rápida Registro SIGGES.
Ejemplo de funcionamiento de la red para GES EM RR
25
Referencia y contra-referencia del paciente con EMRR en red asistencial de Atacama.
Ejemplo de funcionamiento de la red para GES EM RR
Flujos de referencia y contra-referencia del paciente con EMRR en la red asistencial de Atacama
26
Ley Ricarte Soto:Segunda línea: organización de la red para tratamiento con
Fingolimod y Natalizumab
27
Diagrama de flujo de la red para el tratamiento de segunda línea en EM.
Protocolo de confirmación diagnóstica en LRS
28
Red de prestadores LRS
Por otra parte, la LRS en su norma de prestadores, establece una serie de requisitos técnicos que los prestadores que deseen brindar tratamiento de segunda línea con Fingolimod o Natalizumab deben cumplir.
Estos estándares serían deseables en un prestador manejando medicamentos de alto costo que requieren un seguimiento estrecho así como una indicación correcta.
29
Etapa de confirmación
•Establecimiento con especialista neurólogo, con más de 5 años en experiencia en esclerosis múltiple.
Etapa de tratamiento
•Establecimiento que cuente con equipo médico experto, con al menos 3 años de experiencia en el diagnóstico y tratamiento de Esclerosis Múltiple Resistente Recurrente, con una población bajo control de 50 pacientes y al menos 6 ingresos al año.
Etapa de seguimiento
•Establecimiento que cuente con Neurólogo capacitado para Evaluación Clínica de brotes EDSS, efectos adversos.
•Establecimiento que cuente con Equipo Multidisciplinario para Evaluación Neuro-cognitiva y Kinesiológica.
•Establecimiento que cuente con Resonancia Nuclear Magnética y exámenes de laboratorio requeridos para el seguimiento: Serología JCV, Hemograma, Función Hepática y Función Renal. Los exámenes de laboratorio deben contar con PEEC
Red Prestadores LRS: Publicación diario oficial 25 agosto 2016
30
Los establecimientos fueron evaluados acorde al cumplimiento de la norma técnica.Los prestadores finalmente aprobados para la administración de la segunda línea en el contexto de la Ley Ricarte Soto son los siguientes:
31
Red Prestadores LRS: Publicación diario oficial 25 agosto 2016,
PARTE II
Red Prestadores LRS: Decreto Nº 202
32
Ver Anexo Red de Prestadores Decreto no 202
Comparación de esquemas de entrega de tecnologías por LRS
33
Problema de salud Confirmación diagnóstica (*)
Enfermedad de Fabry
[...] a cargo de un Prestador aprobado.
Artritis Reumatoide
Enfermedad de Gaucher
Tirosinemia
Hipertensión PulmonarGrupo I [...] a cargo de un Prestador Público o
Privado aprobado por la ComisiónMucopolisacaridosis I
Esclerosis Múltiple Previo a esta validación (de solicitud), se deberá realizar una evaluación clínica presencial por algún miembro de este comité.
Brecha de acceso para pacientes
de regiones.
(*) Extraído desde Protocolo LRS para cada enfermedad específica.
La ley habla de al menos tres conceptos y los usa de manera intercambiable cuando no son equivalentes: Enfermedades raras (habitualmente basado
en prevalencias); Tratamientos de alto costo (basado en el alto
costo unitario o en valor presente); Gastos catastróficos (se refiere al efecto del
costo del tratamiento en relación a la situación económica del paciente o su familia).
También habla de drogas huérfanas y productos farmacéuticos con escaso tiempo de uso en el mercado mundial (¿innovador?)
Esto introduce mucha confusión en todo la ley ya que el objetivo principal no está claro.
La Ley Utiliza de Manera Intercambiable Términos que no significan lo mismo
296 definiciones en 32 paísesRare Disease Terminology & Definitions Used in OutcomesResearch Working Group, ISPOR 2014
¿De que queremos hacernos cargo en la Ley?
Alto Costo
Raro(Baja
Prevalencia)
EfectoCatastrófic
o
Distintas formas de interpretar el problema:
• De lo que simultáneamente tiene las tres características (definición restrictiva = > menor gasto).
• De todo en las tres dimensiones simultáneamente o utilizar la dimensión más laxa (definición inclusiva= > insostenible financieramente).
• También se podrían dar intersecciones:• Una parte de lo que es raro “y” tiene alto costo;• Una parte de lo que es raro “y” tiene efecto
catastrófico;• Una parte de lo de alto costo “y” tiene efecto
catastrófico.• Una parte de lo de alto costo que no tenga
necesariamente tenga efecto catastrófico, ni sea raro.• Esto se define al colocar el “umbral”.
Hacienda administra financieramente el Fondo de Tratamientos de Alto Costo: Realiza los cálculos actuariales. Fija el umbral para tratamiento de alto costo. Decide los tratamientos, sus condiciones de acceso y cobertura, la red de
prestadores (decreto supremo Art 9).
FONASA pasa a ser un operador…y responsable de cosas que no define. Desde la perspectiva de los pacientes, no existen mecanismos suficientes
que cautelen los derechos de las personas al acceso a medicamentos: Todo queda al arbitrio del Ministerio de Hacienda. Esto es un paso atrás respecto del GES.
Riesgo: Hacienda se está comprando un gran problema…las marchas y los encadenados por medicamentos van a ser en la puerta del Ministerio de Hacienda…y los juicios que pierda los va a tener que pagar Hacienda….un incentivo fuerte a la presión de gasto.
Un régimen donde Hacienda pasa a ser el Asegurador ¿?
FONASA tiene un rol operativo…pero toda la responsabilidad. Tiene que entregar beneficios de cobertura a beneficiarios del
FONASA, ISAPRE y FFAA. Realizar los convenios con múltiples prestadores de diferentes
regímenes (que en muchos casos pueden ser convenios complejos como acuerdos de riesgo compartido).
Montar sistemas de información y seguimiento de pacientes …todavía no puede montar el sistema del AUGE y ahora va a montar este otro…
Montar sistemas de registros de medicamentos…que hoy FONASA no maneja ni tiene expertise…
Comentario: La puesta en marcha de este sistema ha sido muy compleja.
FONASA va a tener infinidad de problemas operativos…
Se invoca ETESA pero no se respetan sus principios…ni se crea una institucionalidad
sólida
Las cuatro características fundamentales que debiesen estar presentes en todo proceso de evaluación de tecnologías sanitarias son:
1. La relevancia científica del problema.2. La transparencia del proceso.3. La posibilidad de apelación.4. La revisión de las conclusiones en un tiempo establecido y a partir de acciones bien definidas.
El MINSAL propone, evalua, recomienda (forma las Comisiones) y decide… Además se establecen 12 criterios (eficacia, efectividad, seguridad, etc.) sobre los cuales se
puede tomar la decisión y no se establece un orden (secuencia al menos) …la autoridad siempre puede invocar un principio para anular otro…el mecanismo termina siendo discrecional por lo ambigüo (amplio).
Ademas establece que los laboratorios podrán incluir ofertas de precios en el proceso de evaluación que no vinculan al Estado pero si al laboratorio (precio máximo): Es dificil poder establecer precios si no se conoce el “market share”. Esta mecánica tiende a generar una secuencia de financiamiento y luego compra de
medicamentos, lo cual es discutible. Probablemente, pensando como seguro, el sistema debiera resolverse simultáneamente (esto ya
no lo puede manejar Hacienda).
ETESA: El MINSAL hace el “assesment” y “appraisal”
Recomendaciones
(proceso de evaluación)
Decisión
1
•“Assesment”
• Antecedentes preparados por las propias compañías/universidades.
2
•“Appraisal”
• Se valoran los antecedentes (Agencias ETESA)
Dos tipos de diseño institucional, uno de tipo deliberativo y otro de tipo “experto”
La experiencia comparada permite concluir que no hay un solo tipo de diseño:Comité ad hoc (ej. Alemania)
Agencia de Medicamentos (ej. AIFA en Italia),Autoridad Sanitaria (Francia)
Seguros de Salud (ej. Austria). Salud y Ministerio de Economía (ej. Bélgica).
El sistema incorpora a una CENABAST que no funciona y le da una responsabilidad para la cual parece no estar preparada: ¿Va comprar por licitación de Chile Compra medicamentos
innovadores con patente monopólicos u oligopólicos?
Mucha de la compra se tendrá que realizar con contratos complejos (por ej. Risk sharing) ¿Cómo va a manejar la CENABAST esto?
Se otorgan facultades excepcionales a la CENABAST frente a problemas de abastecimiento.
Adquisición de Medicamentos
Modalidades evolutivas de EM
Las modalidades evolutivas son formas clínicas de manifestación de la patología, pero también modelos para representar la forma en que progresan en el tiempo.
Existen 4 modalidades: Recurrente remitente;
Progresiva secundaria;
Progresiva primaria; y,
Progresiva recurrente.
La modalidad progresiva recurrente se caracteriza por alternar brotes con remisiones. Las últimas en etapas iniciales pueden cursar con
una recuperación completa.
No obstante, con el paso del tiempo comienzan a acumular daño y la remisión ya no es completa, sino que parcial.
41
Modalidades Evolutivas de la EM
Nogales-Gaete, J. et al. 2010. Programa piloto para tratamiento de esclerosis múltiple.
Recurrente remitente
Primaria progresiva
Progresiva secundaria
Progresiva recurrente
Dado el daño descrito, la EM cursa clínicamente con alteraciones de la visión, trastornos de la marcha, pérdida del equilibrio, sensación de debilidad muscular, fatiga, alteraciones sensoriales y cambios psicológicos.
Dentro de las disfunciones más frecuentes se señalan las sensoriales, motoras y relacionadas a la actividad diaria.
La escala de discapacidad de Kurtzke (ExpandedDisability Status Scale) es un instrumento de evaluación clínica ordinal, que data del año 1983.
Organiza un sistema de puntuación en 8 sistemas funcionales (visual, afectación de tronco cerebral, motor, sensitivo, cerebelo-vestibular, vesico-esfinteriano y sexual, mental y otros).
Pese a que se critica su fiabilidad y variabilidad inter-operador, es un instrumento ampliamente utilizado por la comunidad médica para su evaluación.
Disfunciones más frecuentes de la EM
Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expandeddisability status scale (EDSS). Neurology (Cleveland) 1983; 33: 1444-1452.
Discapacidad asociada a EM
43
Izquierdo, G., Ruiz-Peña, JL. 2003. Evaluación clínica de la EM: cuantificación mediante la utilización de escalaSANOFI. (2011). Media backgrounder: Multiple Sclerosis.
“La mediana para alcanzar el nivel 3 (discapacidad leve a moderada) en la escala de discapacidad ampliada EDSS de Kurtzke es de 7,7 años y el nivel 6 (discapacidad marcada) de 15 años.”
A su vez, en estimaciones estadounidenses: La mitad de los pacientes a los 10 años
del inicio de los síntomas cesará su actividad laboral.
Desde el inicio de los síntomas, y con la progresión de los síntomas, la tasa de empleo decrece.
En 25 años desde el inicio de los síntomas, el 25% de los pacientes no podrá caminar.
Escala de Discapacidad EDSS de Kurtzke y tasa de empleo.
6.572 8.000 9.088 7.643
20.000
14.327
20.500 20.000 18.787
9.362
16.000
8.224
23.088
38.000
27.869 27.004
39.00036.670
11.078
22.400 22.804
35.975
41.500
52.841
58.48861.000
91.986
-
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
90.000
100.000
Polonia Francia Alemania Italia ReinoUnido España ReinoUnido Alemania Suecia
Leve Moderada Severa
Costos de la EM en Europa Costos de la EM en Europa, por nivel de discapcidad,
por año por paciente (Euros)Polonia Oriewskaetal,2005Francia Murphyetal.,1998
Alemania Murphyetal.,1998
Italia Amatoetal,2002ReinoUnido Kobeltetal.,2000
España Casadoetal.,2006
ReinoUnido Murphyetal.,1998
Alemania Kobeltetal.,2000Suecia Herikssonetal,2001
Estructura de Costos de la EM
TipodeCosto 0 1,0-3,0 3,5-5,5 6,0-7.0 7,5-9,5 Promedio
Inmunomoduladores 6.785 8.815 9.921 6.584 4.150 8.377Otros 1.921 3.406 8.803 17.453 32.912 7.483Totalcostosdirectos 8.706 12.221 18.724 24.037 37.062 15.860
Cortoplazo:Licenciasmédicas 902 1.415 1.683 2.113 - 1.393Largoplazo:Principalmentinvalidez 4.719 4.046 7.555 15.048 15.779 6.326Totalcostosindirectos 5.621 5.461 9.238 17.161 15.779 7.719
Total 14.327 17.682 27.962 41.198 52.841 23.579
TipodeCosto 0 1,0-3,0 3,5-5,5 6,0-7.0 7,5-9,5 Promedio
Inmunomoduladores 47,4% 49,9% 35,5% 16,0% 7,9% 35,5%Otros 13,4% 19,3% 31,5% 42,4% 62,3% 31,7%Totalcostosdirectos 60,8% 69,1% 67,0% 58,3% 70,1% 67,3%
0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
Cortoplazo:Licenciasmédicas 6,3% 8,0% 6,0% 5,1% 0,0% 5,9%Largoplazo:Principalmentinvalidez 32,9% 22,9% 27,0% 36,5% 29,9% 26,8%Totalcostosindirectos 39,2% 30,9% 33,0% 41,7% 29,9% 32,7%
Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Casado, V., Martinez-Yélamos, S., Martinez, Yélamos, A., et al. (2006) Direct and indirect costs of Multiple Sclerosis in Baix Llobregat(Catalonia, Spain), according to disability.
1. La presión política de los pacientes ha sido un elemento clave para incrementar la cobertura en EM.
2. Con todo, el incremento en la cobertura de la EM ha sido progresiva, descoordinada e incompleta.
3. El GES, a pesar de las dificultades de implementación, significó un avance principalmente por el enfoque de financiar problemas de salud.
4. Chile, con la inclusión de fingolimod y natalizumab, sólo está colocándose al día en materia de cobertura de medicamentos.
5. Existe en la LRS un retroceso en torno al enfoques de garantías con que se había avanzado en el GES.
6. Existe un excesivo énfasis en el control de costos, caracterizado por la centralización en la confirmación de los tratamientos, lo cual es al menos cuestionable desde la perspectiva del acceso a la atención.
7. La cobertura es aun incompleta, existen fármacos y atenciones asociadas al tratamiento de la discapacidad que habrá que incorporar.
8. Cuando existe una patología en el GES y se le suporpone la LRS, se complementa el enfoque el integral del GES, con el financiamiento de medicamentos de alto costo.
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