SITUACION DE LA TB EN PERU

Oswaldo Jave C Neumología

Hospital Dos de Mayo

Lima PERU 1 rigeljave2008@yahoo.es

DECLARACIÓN DE INTERESES

• El expositor declara no tener ningún compromiso con la industria de medicamentos ni con proyectos de investigación en curso.

2

4

CORRELACION ENTRE INDICE DE POBREZA Y TASA ANUAL DE

INCIDENCIA DE TBP-FP. DISA V LIMA CIUDAD, 2004

99.97

174.7

65.93

105.1

56.98

47.68

76.44

47.19

33.91

22.34

14.56

27.85

75.82

0

0.001

0.002

0.003

0.004

0.005

0.006

0.007

Lima LA V Surq SnL Sn Mi Bre Mag Linc P Li Sn Bo JM Mira Sn Is

ïnd

ice

de

Po

bre

za

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Tasa d

e In

cid

en

cia

an

ual T

BP

+ x

100,0

00 h

.Indice de Pobreza

Incid TBP-FP

r= 0.80064

R2= 0.64103

5

Relación entre el Producto Bruto Interno, ajustado por PPA, y

la incidencia de TB en la Región de las Américas, año 2010

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000

PBI Per cápita PPA

Inci

den

cia

de

TB p

or

10

0,0

00

hab

.

Haití

Perú

Bolivia

Canadá EE.UU.

Fuente: Exposición DGPS/ MINSA: Los

Determinantes Sociales de la Tuberculosis Fuente: OPS, Indicadores Básicos 2012 PPA: Paridad del poder adquisitivo

En 2010, la tasa de incidencia de tuberculosis del Perú era la segunda más alta (106.9 por 100,000 habitantes), solo superada por la de Haití, de la Región de las Américas. Muy por encima de la de nuestros vecinos más cercanos: Chile (13.9), Colombia (24,7) y Ecuador (33.4).

FUNCIONES DE UN PROGRAMA DE TB

• Detección

• Diagnóstico

• Tratamiento

• Prevención

6

METAS DE UN PROGRAMA NACIONAL DE TB

• Disminuir la prevalencia e incidencia anual de TB en 5-6% anualmente.

• Cada 10 años la TB debe caer 50-60%.

7

8

• “En países en desarrollo sería aceptable 8-9% anual. Esto determinaría que cada 7-8 años la morbilidad pudiera disminuir a la mitad. Las acciones de intervención intensas y sostenidas pueden lograr resultados más espectaculares.”

Tratamiento específico 7% anual

Mejora de condiciones de vida 5% anual (en países desarrollados)

TOTAL: 12% anual (Holanda)

Anónimo. El conocimiento actual de la tuberculosis. OPS/OMS. PNSP/93-14, julio 1993.

REDUCCION EN TASA DE MORBIL ANUAL

9

ALEMANIA FEDERAL: TENDENCIA DE LA TASA ANUAL DE INCIDENCIA DE TB.

14.8

343.6

142

81.7

45.423.2

38.2

78.2

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1949 1959 1969 1979

Tasa x

100,0

00 h

TBP BK+

TBP BK--

TB Ep

TB TOTAL

Disminución anual promedio TB TOTAL: 9.94%

Disminución anual promedio (1949 hasta 1959): 20.1% K Styblo. Epidemiology of Tuberculosis. In: KNCV. Selected papers. Vol 24. 1991

JAVE C

10

ALEMANIA DEMOCRATICA: TENDENCIA DE

LA TASA ANUAL DE INCIDENCIA DE TB.

118.1

49.4

19.611.1

22.421.1

0

20

40

60

80

100

120

140

1960 1970 1979

Ta

sa

x 1

00

,00

0 h

TBP BK+

TBP BK--

TB Ep

TB TOTAL

Disminución anual promedio TB total: 5.18%

Disminución anual promedio (1960-1970): 6.8% K Styblo. Epidemiology of Tuberculosis. In: KNCV. Selected papers. Vol 24. 1991

JAVE C

Evolución ideal vs. real de la incidencia de la TB. Perú 1963-2010. Oswaldo Jave

De haber sido sostenida y eficiente la intervención para el control de la TB en Perú desde los años 1960, en el

año 2010 Perú debería haber tenido una tasa de incidencia de 12.7x100,000h, similar a la tasa que hoy tiene

Chile y próximo a la etapa de eliminación. Sin embargo la tasa oficial actual es casi 10 veces mayor.

226

176

93

183.3

133.6

110

226

12.7

452

113

56

25.5

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1963 1970 1980 1990 2000 2010

Tasa d

e I

ncid

en

cia

x 1

00,0

00

Tasa Notificada de Incidencia TBT

Tasa Incidencia TBT ideal corregida

JAVE C

96.1

11

DETECCIÓN DE CASOS

Meta OMS: detectar por lo menos al 70% de los casos

14

Brecha

13,313 N 14,146

16

1894360

1686720

1044121

864147

913,903

700000

750000

800000

850000

900000

950000

1000000

1050000

1500000

1550000

1600000

1650000

1700000

1750000

1800000

1850000

1900000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

No

. S

RE

x

No

. B

K D

x

SINTOMATICOS RESPIRATORIOS EXAMINADOS (SREX) Y BACILOSCOPIAS DIAGNOSTICAS (BKDx).

PERU 2000-2009/ prelim.

BKDx

SRExaminados

Actualizado al 16.04.10

17

2019983

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

BK Dx TOTAL Perú

?

COMPARANDO DOS FUENTES DE INFORMACIÒN DE UN MISMO PERIODO: INDICADOR DE INTENSIDAD DE BÙSQUEDA: No.

BACILOSCOPÌAS DIAGNÒSTICAS

18

19

1. La tendencia decreciente en el indicador trazador

(SRIdentific.) sugiere una disminución en la búsqueda

de casos TB.

Riesgo anual de infección TB (RAIT) Perú 1994-2009.

Fuente: Informe INEI/ Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias. 2012

- 44.2%

- 6.1%

361.0% - 7.9%

VERSIÓN DEL MINSA

TB INPE

CONCLUSIONES

1. Inconsistencia en la información sobre magnitud e intensidad de la búsqueda de casos TB.

2. La tendencia decreciente en el indicador trazador (SRIdentific.) sugiere una disminución en la búsqueda de casos TB.

3. Supuestos problemas en la transparencia en la información.

4. Probablemente la triangulación de información nominal permitirá prevenir la manipulación de la información.

TRATAMIENTO

• Meta OMS: >= 85% de curación.

• Disminución del pool de casos Antes Tratados

24

Años

Nuevos

Antes

Tratados

No.

Meta: disminuir la carga de Antes Tratados

Los casos de TBDR y

MDR se concentran

sobretodo en los Antes

Tratados: recaídas,

fracasos, abandonos

de tratamiento.

INCIDENCIA PREVALENCIA

Consenso de

neumólogos

Convocados

por UT-TBMDR

SPN recomienda

universalización

de PS

27

1.7

3.0

0.7

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 20092010/1

%

TRENDS IN FAILURE TO REGIMEN FOR NEW PTBssp PATIENTS: 2RHZE/ 4R2H2, FULL

SUPERVISED. PERU 2000-20010/1.

esnPCT

JAVE

FRACASOS AL TRATAMIENTO DE PACIENTES NUEVOS TBPFP CON ESQUEMA UNO.

PERU 2000-2010/1s

28

R² = 0.9349

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

0 5000 10000 15000 20000

% F

racaso

s a

Esq

1

No. PS 1a L

CORRELACION ENTRE FRACASOS A ESQUEMA UNO Y No. DE PSREALIZADAS. PERU 2003-2009.

Estrategia Nacional de TB

r= - 0.966esnPCT

JAVE

ESTUDIO C El papel de la industria farmacéutica y de los investigadores nacionales

29

30

30 Fuente: IUATLD. Activity report of the International union Against Tuberculosis and Lung disease. 1 January – 31 December 2005.

31

Respuesta del INS a

requerimiento de información de

la ESNPCT/ DGSP sobre

resultados del ESTUDIO C

realizado en PERU

32

33

RESULTADOS DEL ESTUDIO C: TRATAMIENTO DE TBPFP: 2RHZE/4.5(RH)3. PERU 2005

ESTUDIO C: 2RHZE/4.5(RH)3

86,8

2,07,0

0,04,0

0

20

40

60

80

100

CURADOS FRACASOS FALLECIDOS ABANDONO TRANSF S/C

%

N= 220.

Excluídos: 22, por PS

El esquema 3 x sem

incrementó los

ABANDONOS

No. Cur Frac Fall A

198 172 8 1 14

34

RESULTADOS DEL ESTUDIO C: TRATAMIENTO DE TBPFP: 2RHZE/4.5(RH)3. PERU 2005

ESTUDIO C: 2RHZE/4.5(RH)3

86.8

2.07.0

0.04.0

0

20

40

60

80

100

CURADOS FRACASOS FALLECIDOS ABANDONO TRANSF S/C

%

N= 220.

Excluídos: 22, por PS

El esquema 3 x sem

incrementó los

ABANDONOS

No. Cur Frac Fall A

198 172 8 1 14

COMPARACIÓN DE DOS ESQUEMAS DE

TRATAMIENTO TBPFP

35

Esquema UNO 2 veces x sem 0.7%

Estudio C 3 v x sem 4.0%

FRACASOS

5.7 veces más fracasos

OPINIÒN DEL COMITÉ NACIONAL DE EXPERTOS EN TBMDR

• En 3 sesiones en el curso de 2 años consecutivos, (2008 y 2009) convocados por el coordinador nacional de la ESNPCT, los expertos nacionales rechazaron el cambio de esquema por falta de evidencia que sustentara mayor eficacia.

• El año 2012, miembros del CERN solicitaron a la ESNPCT un debate en el CMP, al cual se negaron.

• sin aprobación del Comité de Expertos (CERN), la ESNPCT decidió el cambio de esquema.

36

0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

0.4%0.5%

0.6%

0.7%0.7% 0.7%

0.9%0.9% 0.9%

1.0% 1.0%

1.4%

1.6%1.6%

2.3%

2.6%

0.0%

0.5%

1.0%

1.5%

2.0%

2.5%

3.0%

FRACASOS AL TRATAMIENTO CON ESQUEMA UNO EN NUEVOS TBPFP, SEGUN REGIONES. 1er Semestre 2010

FR

AC

AS

OS

A E

SQ

. 1 (

%)

esnPCT

JAVE

En la mitad del país los fracasos a esquema 1

representan 0.0% (una eficacia de 100%).

¿Cuánta más eficacia piensan obtener

cambiándole de tratamiento?

En el 85% del país los fracasos a esquema 1 son <1%. Salvo LIMA SUR estas regiones no

han universalizado las PS. Aún así es un % bastante aceptable. ¿Cuánto menos fracaso

obtendrán cambiando de tratamiento que no pueda ser disminuido con la

UNIVERSALIZACION?

38

5.76.0

2.3

0

1

2

3

4

5

6

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009/ 1s

FRACASOS AL TRATAMIENTO EN RECAIDAS. PERU 2001-2009. ESNPCT

%

esnPCT

11.52%

(2013)

88.48%

(2013)

CONTROVERSIAS SOBRE

TRATAMIENTO DE TB

1. 2004: la industria farmacéutica, a solicitud de la UNION

financia el Estudio C que pretendía demostrar que un

esquema con 2da fase 3 veces x semana es mejor que

2 veces x semana.

2. Estudio C en Perú y en el mundo no demuestra ser

más eficaz sino “tan eficaz como…”.

3. A pesar de ello la industria, a través de lobbies, ha

presionado para el cambio de esquema de tratamiento.

– En Perú: 2008 y 2011.

FRACASOS (%) EFICACIA (%)

Pansensibles (Perú) 0.68 99.2

Resist INH (Perú) 3.38 95.9

Resist RMP (Perú) 15.0 84.2

Resist MDR (Perú) 25.0 70.0

FRACASOS Y EFICACIA DEL TRATAMIENTO CON ESQUEMA UNO SEGÚN TIPO DE RESISTENCIA

en pacientes Nuevos con TBP+

JAMA, 2000.

NUEVO

ESQUEMA

?

INDICACIONES DE LA ESNPCT RESPECTO A ABANDONOS DE TRATAMIENTO

• Reportar como CURADOS a aquellos que abandonan tratamiento faltando 2 semanas para terminar.

• Reportar como “No ingresado” a aquellos que abandonan antes de culminar el 1er. mes de tratamiento.

Sospecha de sub-registro de abandonos de tratamiento

1ª. FASE 2ª. FASE

Sub-registro de

abandonos de

tratamiento

Sub-registro de

abandonos de

tratamiento

9.0

2013

Estrategias “inusuales”:

1. No reportar como abandono de

tratamiento a aquellos que abandonan

faltando 2 semanas para terminar.

2. No registrar como abandonos a

aquellos que abandonan antes de

completar 30 días de tratamiento.

CONCLUSIONES

1. El tratamiento con el esquema UNO siguió siendo muy eficaz terapéuticamente, sin necesidad demostrada de cambiarlo.

2. Un esquema de tratamiento no debería darse en función de grupos de intereses económicos (industria farmacéutica e investigadores interesados en financiación externa) y sin previamente demostrar una evidencia favorable clara.

3. Una visión clínico-hospitalaria ha simplificado el enfoque de control de TB en Perú: la “mágica 3ª dosis” como solución de la TB, recaídas y TBMDR.

4. El incremento de dosis pone innecesariamente en riesgo la reincorporación laboral.

5. El abandono de tratamiento es el principal problema operacional y no puede ser atribuido a los afectados.

TBMDR

49

SUBESTIMANDO LA MAGNITUD DE LA TBMDR EN PERU. 1998.

50

• "La multirresistencia (TB MDR) no es un problema epidemiológico en el Perú, ya que solo

fracasan 1.3% de los casos TBP-FP nunca tratados y 3.7% de los casos TBP-antes tratados. Del total de casos de TB notificados en 1997, sólo 0.6% a 0.8% son Multirresistentes."

PG Suárez. El Control de la tuberculosis en el Perú y sus logros en el período 1990-1998.

Tuberculosis en Perú. Informe 1998: 17-23.

240 pacientes

51

De estos contactos

infectados aparecen

los nuevos casos de

enfermos NUEVOS

con TBMDR

52

56

Fortalecimiento

de la UT-

TBMDR

CONCLUSIONES

• La principal causa de la TBMDR en Perú es el No. acumulado de infectados desde el inicio con cepas MDR.

• El abandono de tratamiento TBMDR (26.1%) compromete seriamente el control de la epidemia y explica parcialmente por qué no disminuye.

57

TBXDR

58

59

Loreto

Amazonas

San Martín

Cajamarca

Ancash

02

Lima

255

Ica

08

Arequipa

03

Moquegua

01Tacna

02

Puno

Madre de Dios

Ucayali

01

Cusco

Huánuco

Junín

02

Pasco

Piura

02

Unidad Técnica de TB MDRESN-PCT/DGSP/MINSA/PERU

Huancavelica

Ayacucho

Apurimac

Lambayeque

05

El departamento de Lima

y Callao Concentra el

90.5% de los casos XDR.

La

Libertad

01

Tumbes

04 Loreto

Amazonas

San Martín

Cajamarca

Ancash

02

Lima

255

Ica

08

Arequipa

03

Moquegua

01Tacna

02

Puno

Madre de Dios

Ucayali

01

Cusco

Huánuco

Junín

02

Pasco

Piura

02

Unidad Técnica de TB MDRESN-PCT/DGSP/MINSA/PERU

Huancavelica

Ayacucho

Apurimac

Lambayeque

05

El departamento de Lima

y Callao Concentra el

90.5% de los casos XDR.

La

Libertad

01

Tumbes

04

Unidad Técnica de TBMDR

Nat ionalStrategy of TB, Peru.

XDR cases, 1999-2010/st half.

XDR

en el Perú 1999-2010

Fuente: Estrategia Nacional de TB

TBXDR A OCTUBRE 2010

59

EXPANSION DE EPIDEMIA DE TBXDR

60

62

63

64

LA NECESIDAD DE CONTAR CON UNA RESIDENCIA SANITARIA

Mayo 2013: donación de terreno para RS: Sta Rosa de Quives

CONCLUSIONES

• El incremento de la TB casi incurable es exponencial y no está controlado.

• Los casos nuevos aparecen no como consecuencia de malos tratamientos previos sino de casos nuevos que debutan con TBXDR.

• La respuesta con enfoque medicamentoso es insuficiente para abordar todo el contexto de la grave epidemia de TBXDR.

65

66

“El Príncipe”. Nicolás Maquiavelo. 1513.Cap.III.

Tomado de: Manual para el control y la prevención de la tuberculosis. Conselleria de Salut i Consum