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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN FALLA RENAL

AGUDA

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

ACONEPE

Natalia Mejía G.Pediatra Nefróloga

Terapias de reemplazo renal en LRA

¿En que momento comenzar?

¿Cuál modalidad escoger?

¿Cuánta dosis prescribir?

Terapias nuevas




• Hiperkalemia

• Sobrecarga de volumen

• Acidosis refractaria

• Uremia

• Optimizar espacio para mejor nutrición

• Hiperamonemia

• Síndrome de lisis tumoral

• Remoción de toxinas o drogas dializables

• Hiperpirexia/hipotermia

• Disnatremias


Estudio en 21 pacientes en TRRC en estado crítico:

• Promedio de exceso de volumen:

• 33% sobre el peso seco > en los que no sobrevivieron vs 16% en sobrevivientes.

Goldstein SL et al 2005

Estudio multicéntrico 116 niños con IRA:

• Mejor indicador de sobrevida fue la sobrecarga hídrica previa a la TRR:

•14% por encima de peso seco en los que sobrevivieron vs 25% en los que no.

Foland JA et al. (2004)


Etiología de falla renal y curso clínico

Indicadores bioquímicos absolutos

Inicio precoz mejora morbimortalidad en falla renalen pacientes críticamente enfermos en UCIP



La mayor “complicación”…Empezar muy tarde

Datos pediátricos de sobrevida son consistentes en que los que no sobrevivieron tenían mayor grado de sobrecarga hídrica independientemente de

• Severidad de enfermedad• Enfermedad subyacente• Tamaño del paciente• Número de órganos comprometidos


¿Cuál modalidad escoger?Tipo de diálisis

Complejidad

Eficiencia

Control de

volumen

Anticoagulación

Uso en hipotensió

n

Diálisis peritoneal

Baja Moderada

Moderado

No Si

Hemodiálisis intermitente

Moderada Alta Bueno Si No

Terapias lentas continuas(CVVHDF)

Alta Alta Bueno Si Si


Diálisis peritoneal aguda

PROS

• No requiere mayor infraestructura

• Mas barata

• No requiere Anticoagulación

• No requiere mayorentrenamiento del personal

• No requiere acceso vascular


CONTRAS

• Depuración mas lenta

• Ultrafiltración mas lenta

• No útil en ciertas intoxicaciones

• Riesgo de peritonitis

PROS

Ideal si se requiere

remover líquido

rápidamente o en CI de

peritoneal

Corrección rápida de

trastornos metabólicos

Altamente efectiva en

remoción de solutos

CONTRAS

•Requiere personal entrenado 2:1

•Acceso vascular

•Anticoagulación

•Mayor costo

•Máquina de osmosis inversa

•Inestabilidad hemodinámica

Hemodiálisis intermitente


PROS• Evita cambios bruscos

hemodinámicos.

• Remueve solutos isotónicos lenta y continuamente

• Altamente efectivas en remoción de fluidos (post – cirugía, edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda).

• No requiere máquina de osmosis inversa

CONTRAS

• Requiere personal entrenado

•Acceso vascular

•Requiere heparinización• •Mayor costo

Terapias lentas continuas


122 niños con IRA de diversas etiologías: Mejor sobrevida HI vs HF, sesgo de selección

42 niños Qx cardiaca HF vs DP: no diferencias en mortalidad aunque se logro mejor nutrición en grupo de HF.


226 pacientes mortalidad: HI 89,9 vs DP 49 vs HF 40%, sesgo de selección.


Tres estudios retrospectivos comparándolas:

Fleming F et al. (1995)

Maxvold NJ et al. (1997)

Bunchman TE et al. (2001

Disponibilidad del centro Estabilidad hemodinámica

Requerimiento individual

Soporte ventilatorio

Experiencia personal

Diálisis peritoneal Hemodiálisis Intermitente aguda

CVVH y CVVHD







Terapias nuevas


Estudio ATN 2008: Mortalidad 60 días


Estudio ANZICS 2009


Estudio ANZICS 2009: Sobrevida 90 días


No hay diferencia significativa en dar mayor dosis de diálisis mas allá de:

• 1.2 de Kt/V en HDI

•20-25 cc/kg/hr de ultrafiltrado en CVVHDF







Terapias nuevas


SLED: Slow Extended Daily Dialysis

• Hemodiálisis convencional con flujo de diálisis lento y de larga duración (8 o mas horas)

• Cambios muy sutiles en la osmolaridad plasmática.

• Kt/V altos

• Membranas biocompatibles y eficientes

Fliser D et al Clin Pract Nephrol 2006



Equipos de hemodiálisis on-line

• Remueve sustancias de pesos moleculares mas variados en comparación con la HDI

• Mejoría de la estabilidad hemodinámica (¿temperatura el circuito?)

• < 37% en riesgo de mortalidad

• Estudio CONTRAST

• Hipótesis: Aclaramiento de MMPM mejora el ambiente urémico, < la morbi-mortalidad.

van der Weerd N, Nephrol Dial Transp 2010

HDF Clásica

HDF dilució

n media

HDF filtración

en par

Biofiltración

HDF on line

PFD + carbón

+ resina

Diálisis de

filtración en par

HDF Doble de alto flujo

HDFFuerte

HDFinterna

HDF Push-Pull

HDF Suave

Biofiltración

libre de acetato


Clásica

Biofiltración

HDF doble de alto flujo

HDF en línea

HDF interna

Diálisis de filtraciónpareada

Hemofiltraciónpareada

HDF soluciónmedia

HDF carbón +resina

Push-Pull HDF


La terapia de reemplazo renal en LRA•No retardar su inicio

•Usar la mas “adecuada” para las circunstancias del paciente

•Pendientes RCT con terapias hibridas

Ribadesella, Principado de Asturias 2010


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