1. Este permiso slo es valido por el tiempo especificado (La duracin no exceder 12 Horas).2. De cambiar las Condiciones de Trabajo, se deber emitir un nuevo permiso .3. Todo los prerequisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de emitir el mismo.4. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar de trabajo.5. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el Permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada. Estas ultimas lo archivaran en la carpeta de Permisos Cerrados.

HORA EMISION: _ _ : _ _ _ _ : _ _

18

2

9

310

411

512

613

7 14

APROBACIONESEMISOR DEL PERMISO RECEPTOR DEL PERMISO

NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO

SECCIN/GERENCIA CONTRATISTA/SECCIN/GERENCIA

FIRMA FIRMA

1

2

DISTRIBUCINOriginal: Grupo de Trabajo/Contratista. En el lugar de trabajo; devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada

Duplicado: Emisor. Al recibir en devolucin el original , lo achivar en la carpeta Permisos Cerrados.

Se planific el trabajo de manera de identificar y controlar todos los peligros relacionados con las tareas?Se inspeccionaron los equipos de izamiento y elevacin que se utilizarn en la tarea para asegurar que estn libres de defectos que puedan provocar un accidente?

FIRMA del EMISOR

En caso de que el trabajo est incompleto Qu tareas quedan pendientes?

FINALIZACIN DEL TRABAJO (CIRCULAR la respuesta correcta a la pregunta)

Se inspeccion la zona de trabajo para asegurar que los peligros potenciales identificados han sido controlados?Se requiere que a nivel del piso haya un sealero competente?

Los operadores de equipos comprenden totalmente las prcticas aceptadas para el trabajo?

Se comunic el plan de izamiento a todas las personas involucradas en el trabajo?

Se verific la capacitacin y competencia del operador de equipo?

FORMULARIO SM PT F 07

Hay sogas disponibles para guiar la carga?

Se identificaron y revisaron los procedimientos de emergencia?

N 00000

Fecha de Emisin

SECCIN/GERENCIA

_____ / _____ / _____

El Receptor del permiso est autorizado para:

PERMISO DE TRABAJO SEGURO IZAMIENTO CRTICO

HORA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO:

FIRMA del RECEPTOR

Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al Emisor o persona designada?

Obra N

TAREA contemplada en el presente Permiso

Se verific el peso y centro de gravedad de las cargas que deben elevarse o moverse?

DURACIN mx. 12 hs.

PELIGROS POTENCIALES

identificados en las

Reuniones Previas al

Trabajo

Se sealiz el area de trabajo para advertir el peligro a otras personas?

REA DE TRABAJO(Circular la respuesta correcta)

Se verific que la estabilidad del suelo es adecuada para la tarea?

Se adoptaron las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otros trabajos que puedan ser peligrosos para las personas involucradas en esta tarea?

Se verific que todos los accesorios de amarre (anillas, mosquetones, eslingas, fajas, etc.) estn libres de defectos?

AREA DE TRABAJO

DISPOSITIVO PERSONAL DE ELEVACIN Y DESCENSO(Circular la respuesta correcta)

MARQUE CON UNA X EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDO

Calzado deSeguridad

Proteccin Visual /Mscara Facial

ProteccinAuditiva

S N

Arns de cuerpoCompleto

ProteccinRespiratoria

Cinturn de Seguridad Guantes

Casco deSeguridad

Otros. Especificar

N/A S N N/A S N

N/A S N

N/A S N

N/A S N

N/A S N

N/A S N

N/A S N

N/A S N

N/A S N

N/A S N

N/A S N

N/A S N

N/A S N

Caida deobjetos

Gases aalta presin

Movimientosrestringidos

Golpe contraobjetos fijos

Golpe contraobjetos mviles

Vuelco demquinas

Estabilidaddel terreno

Gasesinflamables

Contactoelctrico

Inestabilidadde cargas

Manejo decargas

Inestabilidadde equipos

Fallas defuncionamiento

Visibilidadrestringida

Otros. Especificar

Movimientode mquinas