SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS INQUIETAS

(enfermedad de Willis- Ekbom)(enfermedad de Willis- Ekbom)

Rocío Estévez Domínguez MIR MFyCJulio, 2020Julio, 2020

Caso clínicoCaso clínicoS Refiere desde hace 2-3 meses inquietud por las

noches que le obliga a moverse continuamente ynoches que le obliga a moverse continuamente ya levantarse de la cama, le dificulta el descansonocturnonocturno

O EF: sin alteraciones.

I SPII SPI

P - Analitica con ferritina.P - Analitica con ferritina.- Pauto Pramipexol 0,088 mg/día, 2-3 horasantes de acostarse.antes de acostarse.

DefiniciónDefinición• Trastorno sensitivo y motor • Trastorno sensitivo y motor

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS MAYORESCRITERIOS DIAGNÓSTICOS MAYORES1. Necesidad imperiosa de mover las piernas, causada poruna sensación desagradable.una sensación desagradable.2. Los síntomas aparecen y se agravan en situaciones deinactividad.inactividad.3. Desaparecen o mejoran con el movimiento o estiramiento3. Desaparecen o mejoran con el movimiento o estiramientode las piernas (pueden reaparecer al cesar movimiento)

4. Claro ritmo circadiano: aparece o empeora al anochecer.4. Claro ritmo circadiano: aparece o empeora al anochecer.

EpidemiologíaEpidemiología• Prevalencia poblaciones caucásicas: 5-• Prevalencia poblaciones caucásicas: 5-

15% 15% • Formas moderadas-graves: 2-3%

Mayor prevalencia mujeres (no si sólo • Mayor prevalencia mujeres (no si sólo se evalúan nulíparas)se evalúan nulíparas)

• Más común ascendencia norte de • Más común ascendencia norte de Europa

• Menos común Asia y África• Menos común Asia y África

FisiopatologíaFisiopatologíaFactores genéticosFactores genéticos

Disfunción en el transporte de hierro SNC

Disfunción dopaminérgicaDisfunción dopaminérgica

Alteración de la función de las vías sensitivas

Hiperexcitabilidadmotora medularde las vías sensitivas

medularesmotora medular

Etiología: formas idiopáticasEtiología: formas idiopáticas• Más frecuentes• Más frecuentes• Inicio más precoz (20 años)• Inicio más precoz (20 años)• Mayor componente genético: • Mayor componente genético:

–65 % Antecedentes familiares 80% Concordancia gemelos monocigóticos–80% Concordancia gemelos monocigóticos

MEIS1 BTBD9 MAP2K5-LBXCOR1 PTPRDMEIS1 BTBD9 MAP2K5-LBXCOR1 PTPRD

Etología: formas secundariasEtología: formas secundarias• Alteración Otros: • Alteración

disponibilidad hierro Otros:

Antidepresivosdisponibilidad hierro• Ferropenia• Embarazo

Antidepresivos

Antihistamínicos

Alcohol• Embarazo• Insuficiencia renal

• Fármacos acción

Alcohol

Nicotina• Fármacos acción antidopaminérgica

Antieméticos

Nicotina

Cafeína

• Antieméticos• Neurolépticos

SPI desenmascarado o agravado• Neurolépticos

SPI desenmascarado o agravado

SPI y dolor crónicoSPI y dolor crónico• Pueden remedar SPI:• Pueden remedar SPI:

Neuropatías (diabética)Neuropatías (diabética)Alteraciones medularesEsclerosis múltipleEsclerosis múltipleEnfermedad ParkinsonEnfermedad ParkinsonFibromialgiaAlteraciones articularesAlteraciones articulares

Tratamiento enfermedad de baseTratamiento enfermedad de base

Factores de riesgoFactores de riesgo• Genética e historia familiar• Ferropenia • Insuficiencia renal: • Insuficiencia renal:

Prevalencia diálisis: 20-73% Prevalencia diálisis: 20-73% Síntomas graves Síntomas graves Mejoran con trasplante de riñón No mejoría con diálisis

Factores de riesgoFactores de riesgo• Embarazo:• Embarazo:

25% mujeresSíntomas aumentan Síntomas aumentan progresivamenteprogresivamentePico en tercer trimestrePico en tercer trimestreRemiten poco después del partodel parto

Cuadro clínicoCuadro clínico• Malestar que cuesta definir:• Malestar que cuesta definir:

“quemazón” “tirantez”

“cosquilleo” “hormigueo” “presión”

• Ambas piernas: entre rodilla y tobillo

”“burbujeo” “dolor” “nerviosismo” “desasosiego” “inquietud”

• Ambas piernas: entre rodilla y tobillo• Raramente unilaterales• Raramente unilaterales• Casos graves: brazos, cara

Cuadro clínicoCuadro clínico• Sentados o tumbados • Sentados o tumbados • Alivia estirando, frotando, moviendo, • Alivia estirando, frotando, moviendo,

caminandocaminando• Reaparece con reposo• Mayor intensidad al final del día• Intensidad variable • Intensidad variable • Curso progresivo y oscilante • Curso progresivo y oscilante

Cuadro clínicoCuadro clínico• Por la mañana asintomáticos• Por la mañana asintomáticos• No somnolencia diurna importante• No somnolencia diurna importante• Impacto importante en el patrón de • Impacto importante en el patrón de

sueño: Cefaleas al despertar

Ansiedad y depresión Ansiedad y depresión Aislamiento social Aislamiento social

Cuadro clínicoCuadro clínicoMayor frecuencia:• Mayor frecuencia:

obesidad, HTA, mortalidad CV Disregulación hormonal y

alteración del ritmo circadiano alteración del ritmo circadiano de TA de TA

Cada movimiento periódico induce elevación transitoria TA y induce elevación transitoria TA y FC

DiagnósticoDiagnóstico• Criterios clínicos• Criterios clínicos• Pruebas complementarias básicas: • Pruebas complementarias básicas:

perfil hierro y renalperfil hierro y renal• Factores exacerbantes (fármacos) • Otras pruebas complementarias:

Polisomnografía: diagnóstico dudoso o Polisomnografía: diagnóstico dudoso o sospecha de otras alteraciones del sospecha de otras alteraciones del sueño (SAOS…)

Terapia no farmacológicaTerapia no farmacológicaSíntomas leves Síntomas leves

• Estrategias conductuales: Actividades de alerta mental: crucigramas… Actividades de alerta mental: crucigramas…

Ejercicio regular moderado Ejercicio regular moderado Ingesta reducida de cafeína y alcohol

• Evitar factores agravantes• Evitar factores agravantes• Terapias alternativas: acupuntura, yoga,

relajaciónrelajación• Alivio sintomático: caminar, bicicleta,

remojar o masajear piernas…remojar o masajear piernas…

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico• Reemplazo de hierro: • Reemplazo de hierro:

Indicado ferritina ≤75 (mayor gravedad síntomas <45) Indicado ferritina ≤75 (mayor gravedad síntomas <45)

• Si no respuesta sintomática: terapia farmacológica específica SPIfarmacológica específica SPI

Gravedad síntomasEdadEdadComorbilidadesEfectos secundarios medicamentosEfectos secundarios medicamentosPreferencias paciente

Caso clínicoCaso clínicoS Refiere desde hace 2-3 meses inquietud por las

noches que le obliga a moverse continuamente ynoches que le obliga a moverse continuamente ya levantarse de la cama, le dificulta el descansonocturnonocturno

O EF: sin alteraciones.

I SPII SPI

P - Analitica con ferritina.P - Analitica con ferritina.- Pauto Pramipexol 0,088 mg/día, 2-3 horasantes de acostarse.antes de acostarse.

Caso clínicoCaso clínico3 semanas después…3 semanas después…

S Continúa sintomático.

O - Analítica: Fe 34. Ferritina 14. IST 6.Transferrina 378. Hemograma normal.Transferrina 378. Hemograma normal.- Paciente con poliposis familiar. Endoscopia4/12/194/12/19

I SPI secundario a ferropenia

PP - Tardyferon 1c/dia.- Suspender de momento Pramipexol

Caso clínicoCaso clínico2 semanas después…2 semanas después…

S Continúa con síntomas nocturnos muy acusadosContinuar Tardyferon

PContinuar TardyferonReiniciar Pramipexol: de inicio 0.26/dia

2 semanas después…2 semanas después…

S Mejoría sintomas SPI con Pramipexol 0.26 pero solo S Mejoría sintomas SPI con Pramipexol 0.26 pero solo dura 4 horas.

P Aumentar dosis de Pramipexol a 0.52 P Aumentar dosis de Pramipexol a 0.52

Síntomas crónicos persistentesSíntomas crónicos persistentes

Terapia de primera líneaAgonista dopaminérgicoAgonista dopaminérgico

Ligando alfa-2-delta canales de calcio

Dos veces por semana: angustia moderada

Ligando alfa-2-delta canales de calcio

Dos veces por semana: angustia moderadaBuena respuestaCambiar si ineficacia o mala toleranciaCambiar si ineficacia o mala toleranciaUsar dosis mínima para controlar síntomas.

Agonistas dopaminérgicosAgonistas dopaminérgicos

• De elección: Pramipexol, • De elección: SPI muy grave

Pramipexol, Ropinirol, SPI muy grave

DepresiónRopinirol, Rotigotina Depresión

ObesidadRotigotina

Obesidad Sd metabólico

Agonistas dopaminérgicosAgonistas dopaminérgicos• Superiores a Levodopa para SPI diario:• Superiores a Levodopa para SPI diario:

Menor riesgo de complicacionesVida media más largaVida media más larga

• Efectos adversos:• Efectos adversos:• Transitorios: náuseas, aturdimiento, fatiga• Transitorios: náuseas, aturdimiento, fatiga• Somnolencia diurna excesiva (dosis altas)• Mayor riesgo trastornos del control de impulsos:• Mayor riesgo trastornos del control de impulsos:

Juego patológico Alimentación y compras compulsivas Alimentación y compras compulsivas Hipersexualidad compulsiva inapropiada

Caso clínicoCaso clínico2 semanas después…2 semanas después…

S Mejoría sintomas SPI con Pramipexol 0.26 pero solo dura 4 horas. pero solo dura 4 horas.

P Aumentar dosis de Pramipexol a 0.52

1 semana después…

P Aumentar dosis de Pramipexol a 0.52

1 semana después…S No mejoría con Pramipexol 0.52, dice que ha S No mejoría con Pramipexol 0.52, dice que ha

aumentado de intensidad.P Cambio a Pregabalina 50: 0-0-1. En 6 dias P Cambio a Pregabalina 50: 0-0-1. En 6 dias

subir a 0-0-2.

Fenómeno de aumentoFenómeno de aumento• Descrito inicialmente con levodopa, • Descrito inicialmente con levodopa,

posteriormente con otros fármacos posteriormente con otros fármacos dopaminérgicos.

Anticipo hora de aparición de los Anticipo hora de aparición de los síntomas

Aumento intensidad Aumento intensidad Expansión a partes del cuerpo Expansión a partes del cuerpo

previamente no afectadas

Fenómeno de aumentoFenómeno de aumento

• Mayor riesgo con dosis diarias más • Mayor riesgo con dosis diarias más altas y mayor duración de uso.

• Manejo: • Manejo: • Reducir progresivamente dosis• Reducir progresivamente dosis• No recomendada interrupción • No recomendada interrupción

brusca• Cobertura con otro fármaco • Cobertura con otro fármaco

Ligando alfa-2-delta del canal de calcioLigando alfa-2-delta del canal de calcio

De elección: Gabapentina De elección: Dolor

Ansiedad

Gabapentina y pregabalina

Ansiedad InsomnioInsomnio Trastorno de control de impulsos

asociados a agonista dopaminérgicoasociados a agonista dopaminérgico Resto de pacientes (no riesgo de

aumento)aumento)

Síntomas intermitentesSíntomas intermitentes• Síntomas clínicamente significativos que no ocurren con la

frecuencia suficiente como para requerir tratamiento frecuencia suficiente como para requerir tratamiento diario. Levodopa Levodopa

Primer fármaco estudiado en SPI, eficacia demostrada. Uso disminuido: elevado riesgo fenómeno de aumento y

existencia de otros agentes dopaminérgicos con menor Uso disminuido: elevado riesgo fenómeno de aumento y existencia de otros agentes dopaminérgicos con menor riesgo. Opción razonable de tratamiento "a demanda" . Opción razonable de tratamiento "a demanda" .

– BenzodiacepinasCasos leves Casos leves

Pacientes jóvenesMejor estudiada para SPI: Clonazepam (Rivotril) Mejor estudiada para SPI: Clonazepam (Rivotril)

Caso clínicoCaso clínico1 semana después…1 semana después…

S No mejoría con Pramipexol 0.52, refiere que ha aumentado de intensidad.aumentado de intensidad.

P Cambio a Pregabalina 50: 0-0-1. En 6 dias aumentar a 0-0-2.En 6 dias aumentar a 0-0-2.

1 semana después…S Refiere poca mejoría. A tratamiento con S Refiere poca mejoría. A tratamiento con

Pregabalina 50: 0-0-2. P Continuar pregabalina 50 0-0-2. P Continuar pregabalina 50 0-0-2.

Añadimos lorazepam 1mg 0-0-1.

Caso clínicoCaso clínico1 semana después…1 semana después…

S Refiere poca mejoría. A tratamiento con Pregabalina 50: 0-0-2. Pregabalina 50: 0-0-2.

P Continuar pregabalina 50 0-0-2. Añadimos lorazepam 1mg 0-0-1.

2 semanas después…

Añadimos lorazepam 1mg 0-0-1.

2 semanas después…S Mejoría sintomática: duerme bien, 6-7 hS Mejoría sintomática: duerme bien, 6-7 hP Plan: mantener Pregabalina 100: 0-0-1,

Loracepam 1: 0-0-1. Tardyferon 1c/diaLoracepam 1: 0-0-1. Tardyferon 1c/diaRevisión en 2 meses con analitica previa

Caso clínicoCaso clínico2 meses después…2 meses después…

S AsintomáticoO hemograma normal, salvo hipocromía. O hemograma normal, salvo hipocromía.

Fe 32, Ferritina 15, IST 7%Fe 32, Ferritina 15, IST 7%P Tratamiento sin cambios.

Continuar tardyferon 1c/dia.Continuar tardyferon 1c/dia.

SPI refractarioSPI refractario• No respuesta a monoterapia• No respuesta a monoterapia• Reevaluar:• Reevaluar:

Reservas de hierro Reservas de hierro Estilo de vidaEstilo de vida Medicamentos concomitantes Adherencia al tratamiento

• Considerar fenómeno de aumento• Considerar fenómeno de aumento

SPI refractarioSPI refractario• Opciones terapéuticas:• Opciones terapéuticas:

• Combinación de agentes Agonista dopamina, ligando delta alfa-2 y /

• Cambiar a opioides:

ligando delta alfa-2 y / o benzodiacepina• Cambiar a opioides:

Efectivos SPI crónico y refractarioMayoría requiere agente de alta potencia: Mayoría requiere agente de alta potencia: oxicodona o metadona.

Dosis efectivas más bajas que para dolor crónico.crónico.

• Otros: carbamazepina, clonidina y amantadina.

Poblaciones especialesPoblaciones especiales• Embarazo y lactancia: • Embarazo y lactancia:

• Individualizar• Individualizar• Mayoría manejo con estrategias no

farmacológicasfarmacológicas• Síntomas graves, desean fármaco:

clonazepam o carbidopa-levodopa. clonazepam o carbidopa-levodopa. • Enfermedad renal etapa terminal:

–Tratamiento similar–Tratamiento similar–Ajuste de dosis: mayoría de fármacos –Ajuste de dosis: mayoría de fármacos

son excretados por los riñones.

Derivación Unidad de SueñoDerivación Unidad de Sueño• Mala respuesta a tratamientos • Mala respuesta a tratamientos

habitualmente recomendadoshabitualmente recomendados• Sintomatología atípica• Sintomatología atípica• Somnolencia diurna como síntoma

principalprincipal

¡GRACIAS!¡GRACIAS!¡GRACIAS!

BibliografíaBibliografíaPoza Aldea JJ, Sansa Fayos G, Pujol Sabaté M, Puertas Cuesta FJ, Iranzo de Riquer A,Poza Aldea JJ, Sansa Fayos G, Pujol Sabaté M, Puertas Cuesta FJ, Iranzo de Riquer A,García Borreguero D. Síndrome de piernas inquietas o enfermedad de Willis-Ekbom.[Internet]. 1.ª ed. Madrid: Sociedad Española de Neurología, Sociedad Española delSueño; 2013. [citado 21 junio 2020]. Disponible en: http://www.ses.org.es/docs/guias-Sueño; 2013. [citado 21 junio 2020]. Disponible en: http://www.ses.org.es/docs/guias-spi.pdf

-H Silber M. Treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in adults[Internet]. Uptodate.com. 2020 [cited 19 June 2020]. Available from:[Internet]. Uptodate.com. 2020 [cited 19 June 2020]. Available from:https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-restless-legs-syndrome-and-periodic-limb-movement-disorder-in-adults

- G Ondo W. Clinical features and diagnosis of restless legs syndrome and periodic limb movementdisorder in adults [Internet]. Uptodate.com. 2020 [cited 19 June 2020]. Available from:https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-restless-legs-syndrome-and-periodic-limb-movement-disorder-in-adultsand-periodic-limb-movement-disorder-in-adults