SOCIEDAD ARGENTINA DE GERONTOLOGÍA Y GERIATRÍA/ …...Argentina de Diabetes. Se priorizó...
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SOCIEDAD ARGENTINA DE GERONTOLOGÍA Y GERIATRÍA/ CURSO SUPERIOR BIENAL DE ESPECIALISTA EN GERIATRÍA/ XXVII PROMOCIÓN - AÑO 2016-2017. Directora: Prof. Dra. Natalia Soengas Coordinador: Dr. Pablo J. Landi ABORDAJE DEL ADULTO MAYOR CON DIABETES UNA MIRADA MULTIDIMENSIONAL Lucía Fiorella Poggio. Año 2017. [email protected]. 12/09/2017.
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SOCIEDAD ARGENTINA DE GERONTOLOGÍA Y GERIATRÍA/ CURSO SUPERIOR BIENAL DE ESPECIALISTA EN GERIATRÍA/ XXVII PROMOCIÓN - AÑO 2016-2017.
Directora: Prof. Dra. Natalia Soengas Coordinador: Dr. Pablo J. Landi
ABORDAJE DEL ADULTO MAYOR CON DIABETES UNA MIRADA MULTIDIMENSIONAL
Lucía Fiorella Poggio. Año 2017. [email protected]. 12/09/2017.
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F igura de carátula: modif icada de Claude Monet, Sol Naciente, 1872. Óleo
sobre l ienzo, Museo Marmottan - Monet, París.
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ContenidoABREVIATURAS .........................................................................................................................5INTRODUCCIÓN Y RESUMEN ............................................................................................6CAPÍTULO 1- EPIDEMIOLOGÍA .........................................................................................8
1.1 EL MUNDO ........................................................................................................................81.2 EUROPA .............................................................................................................................81.3 ESTADOS UNIDOS .......................................................................................................81.4 SUR Y CENTROAMÉRICA .........................................................................................81.5 ARGENTINA .....................................................................................................................9
CAPÍTULO 3- DIAGNÓSTICO Y PRESENTACIÓN DE LA DIABETES EN EL ADULTO MAYOR .....................................................................................................................14
Diagnóst ico .............................................................................................................................14Presentación ..........................................................................................................................14Hipoglucemia en el adulto mayor con diabetes ....................................................15Hiperglucemia en el adulto mayor con diabetes ...................................................15Diabetes Mel l i tus t ipo 1 en el adulto mayor ...........................................................16
CAPÍTULO 4- SINDROMES GERIÁTRICOS Y DIABETES ...................................184.2 INESTABILIDAD, ALTERACIÓN DE LA MARCHA Y CAÍDAS .................184.3 IATROGENIA –POLIFARMACIA ............................................................................194.4 DETERIORO COGNITIVO - INCOMPETENCIA INTELECTUAL .............204.5 INCONTINENCIA URINARIA ..................................................................................214.6 SARCOPENIA ................................................................................................................214.7 FRAGILIDAD ..................................................................................................................23
CAPITULO 5- RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN DEL ADULTO MAYOR CON DIABETES ......................................................................................................25
5.1 VALORACIÓN FUNCIONAL: EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA ......................................................................................255.2 VALORACIÓN FUNCIONAL: EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (AIVD) .................................................255.3 CRIBADO DE FRAGILIDAD ....................................................................................255.4 TAMIZAJE DE SARCOPENIA .................................................................................265.5 TAMIZAJE DE DEPRESIÓN ....................................................................................265.6 TAMIZAJE DE DETERIORO COGNITIVO .........................................................265.7 EVALUACIÓN DE LAS COMORBILIDADES ....................................................275.8 VALORACIÓN DEL SOPORTE SOCIAL ............................................................275.9 EVALUACIÓN NUTRICIONAL ................................................................................27
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5.10 CATEGORIZACIÓN FUNCIONAL GLOBAL DEL ANCIANO CON DIABETES ...............................................................................................................................285.11 EVALUACIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABÉTES EN EL ANCIANO .................................................................................................................................28
Evaluación de macroangiopatía ................................................................................28Evaluación de microangiopatía .................................................................................29
5.12 EXÁMENES DE LABORATORIO ESPECÍFICOS ........................................305.13 OTROS ...........................................................................................................................31
CAPÍTULO 6 – CONTROL GLUCÉMICO EN EL ADULTO MAYOR, ¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA? ...........................................................................................................32CAPITULO 7 - RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL ADULTO MAYOR CON DIABETES ..................................................................................34
7.1 METAS GLUCÉMICAS DE TRATAMIENTO .....................................................347.2 RECOMENDACIONES NUTRICIONALES .........................................................35
7.2.1 Recomendaciones según la categoría funcional ..................................357.2.2 Recomendaciones para ancianos con DM más obesidad o sobrepeso ............................................................................................................................367.2.3 Recomendaciones según el estado nutr ic ional .....................................367.2.4 Recomendación para personas con sarcopenia ...................................377.2.5 Suplementación con micronutr ientes .........................................................37
7.3 ACTIVIDAD FÍSICA .....................................................................................................387.4 EDUCACIÓN ..................................................................................................................397.6 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADOS ...................45
CAPÍTULO 8 - MANEJO INTEGRAL DEL ANCIANO CON DIABETES ............48BIBLIOGRAFÍA GENERAL .................................................................................................51
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ABREVIATURAS
A1c Hemoglobina gl icosi lada A1c
ACCORD Acción para Controlar e l Riesgo Cardiovascular en Diabetes
ACV Accidente cerebrovascular
ADA Asociación Americana de Diabetes
ADVANCE Acción en Diabetes y Enfermedad Vascular
AIVD Act iv idades instrumentales de la v ida diar ia
AM Adulto mayor
BIA Anál is is de bio impedancia
DXA Absorciometría de rayos X de doble energía
DM Diabetes Mel l i tus
DM2 Diabetes Mel l i tus t ipo 2
EDIC Estudio Epidemiológico de Intervenciones y Compl icaciones de la
Diabetes t ipo 1
ENT Enfermedades crónicas no transmisib les
EWGSOP Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en el Adulto Mayor
HDL L ipoproteínas de al ta densidad
IDF Federación Internacional de Diabetes
IECA Inhib idores de la enzima convert idora de angiotensina
ITG Intolerancia a la g lucosa
IWGS Sarcopenia Task Force
mTOR Proteína diana de rapamicina en célu las de mamífero
NTG Tolerancia normal a la g lucosa
OR Odds rat io
RMN Resonancia magnét ica nuclear
SCWD Sarcopenia, caquexia y a l teraciones por pérdida
SIG Caquexia y anorexia en enfermedades crónicas
SPPB Batería de ejerc ic ios cortos de rendimiento f ís ico
TAC Tomografía axia l computada
TSI Tasa de secreción de insul ina
UKPDS Estudio Prospect ivo de Diabetes del Reino Unido
VADT Asuntos de Veteranos en Diabetes
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INTRODUCCIÓN Y RESUMEN
La Organización Mundial de la Salud habla de vejez a part i r de los 60
años para los países en vías de desarrol lo y a part i r de 65 años para
aquel los desarrol lados, con mejores condic iones socioeconómicas.
Actualmente presenciamos el envejecimiento progresivo de la población,
e l cual ha tenido una gran inf luencia en las pr incipales causas de
morbimorta l idad.
Los problemas de salud que más afectan a las personas ancianas se
deben a enfermedades crónicas no transmisib les (ENT). Las ENT t ienden a
ser de larga duración y resultan de la combinación de factores genét icos,
f is io lógicos, ambientales y conductuales.
Las ENT afectan desproporcionadamente a los países de ingresos bajos
y medios, donde se registran más del 75% de las muertes por ENT. Los
pr incipales t ipos de ENT son las enfermedades cardiovasculares, e l cáncer,
las enfermedades respirator ias crónicas y la d iabetes.1, 2
A lrededor del 20-25% de las personas mayores de 65 años t ienen
diabetes, y se espera que esta proporción aumente rápidamente en las
décadas venideras. La presencia de diabetes, d isminuye la posib i l idad de
un envejecimiento exi toso. Las personas mayores con diabetes t ienen tasas
superiores de muerte prematura, incapacidad funcional y otras patologías,
como hipertensión, enfermedad coronar ia y accidente cerebro vascular
(ACV), que aquel las s in d iabetes. También t ienen mayor r iesgo de sufr i r
pol i farmacia, deter ioro cognit ivo, depresión, incont inencia ur inar ia y caídas.
E l t ratamiento de la d iabetes requiere la evaluación de aspectos
médicos, mentales, funcionales y socia les. Esto puede proporcionar un
marco para determinar los objet ivos y los abordajes terapéut icos. Se debe
prestar atención especia l a las compl icaciones que puedan desarrol larse en
1 Alwan A, Armstrong T, Bettcher D y col para la Organización Mundial de la Salud. 10 datos sobre el envejecimiento de la población, 2010. Informe sobre la salud en el mundo, 2012. 2 Organización Mundial de la Salud. Centro de Prensa. Enfermedades no transmisibles. Nota descriptiva. Abril 2017. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/es/
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un lapso breve y/o que al teran s igni f icat ivamente la capacidad funcional,
como las v isuales y de las extremidades infer iores.3
E l abordaje del adulto mayor con diabetes es c laramente más complejo
que el del adulto joven, dadas las múlt ip les comorbi l idades que impactan en
el manejo c l ín ico. Los ancianos son el grupo poblacional más heterogéneo
y habitualmente el menos tenido en cuenta en los estudios de invest igación.
Si b ien las tasas de compl icaciones asociadas a la d iabetes, en promedio
han decl inado en la población general , las tasas de in ic idencia de
compl icaciones macrovasculares, ta les como infarto agudo del miocardio y
ACV, cont inúan s iendo las más al tas en los adultos mayores. Este grupo
poblacional también t iene las tasas más al tas de enfermedad renal terminal
asociada a diabetes.4
Dada la s i tuación descr ipta, se considera necesar io profundizar en el
abordaje de la d iabetes en este grupo etar io cada día más frecuente y con
característ icas propias.
E l objet ivo del presente trabajo es desarrol lar una actual ización sobre la
epidemiología, f is iopatología, presentación, evaluación y tratamiento del
adulto mayor con diabetes, desde una mirada mult id imensional. Se real izó
una búsqueda sistemática en Medl ine, LILACS, Pubgle y Tr ipdabase y se
real izó una Consulta con Expertos al Comité de Gerontología de la Sociedad
Argent ina de Diabetes. Se pr ior izó bib l iografía de los úl t imos c inco años
(desde 2011), teniéndose en cuenta aquel la de años anter iores de gran valor
por ser, en muchos casos, def in ic iones or ig inales o estudios paradigmáticos.
3 American Diabetes Association. Adultos mayores. Secc. 11. Diabetes Care 2017. 40(Suppl.1): S99-S104 4 Rita R. Kalyani RR., Sherita H. Golden SH and William T. Cefalu WT. Diabetes and Aging: Unique Considerations and Goals of Care. Diabetes Care 2017. 40:440–443.
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CAPÍTULO 1- EPIDEMIOLOGÍA
1.1 EL MUNDO
Se est imaron 900 mi l lones de personas mayores de 60 años en el año
2015, esto representa el 12% de la población mundial , con una esperanza
de v ida al nacer entre 67 y 70 años. Para el año 2050, cerca de un cuarto o
más de la población de las pr incipales áreas del mundo excepto Áfr ica, van
a tener 60 años o más, lo que signi f ica 2 b i l lones de personas.5
Según la Federación Internacional de Diabetes, en el año 2015 la
prevalencia de diabetes fue de 415 mi l lones de personas en el mundo, o e l
8,8% de adultos entre las edades de 20-79 años.
1.2 EUROPA
En la región de Europa, e l 30,8% de la población general tenía entre 50
y 79 años en 2015, esperándose que aumente a 35,6% para 2040. La
prevalencia de diabetes fue de 9.1%.
1.3 ESTADOS UNIDOS
Con un 12,9% de la población adulta afectada, la región de Norte
América y e l Car ibe tuvo la mayor prevalencia de diabetes. 6
En Estados Unidos, la prevalencia de diabetes en las personas de 65
años o más, fue mayor a l 26%.7
1.4 SUR Y CENTROAMÉRICA
Se est imó que el 20% de la población tenía entre 50 y 79 años.
Esperándose que esta c i f ra aumente hasta el 43,2% para 2040.
En la región del Sur y Centro América, se est imó que o el 9,4% de la
población adulta tenía diabetes en 2015.
5 United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Population Prospects: The 2015 Revision, Key findings and advance tables. Working Paper No. ESA/P/WP. 241: P5-7. 2015. 6 Atlas de la DIABETES de la IDF Séptima Edición, 2015: P50-52 y 74-77. https://www.idf.org/e-library/epidemiology-research/diabetes-atlas.html. 7 Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes statistics report: estimates of diabetes and its burden in the United States, 2014. http://www.cdc.gov/diabetes/data/ statistics/2014statisticsreport.html.
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1.5 ARGENTINA
En la Argent ina, según el anál is is de los datos del Censo Nacional de
Población, Hogares y Viv iendas del año 2010, se concluyó que la población
estaba exper imentando profundas transformaciones que afectan su
crecimiento y su estructura por edades. Estas incluyen la reducción de la
morta l idad infant i l , nuevos patrones de causas de muerte, mayor esperanza
de v ida al nacer, aumento del contro l de la natal idad, creciente re levancia
de las migraciones, e lección de famil ias más pequeñas y postergación en la
l legada del pr imer h i jo. Como resultado de estos cambios, la población
envejece. De los 40.117.096 habitantes, la proporción de adultos mayores
superó el 10% (véase f igura I) y la mediana de la edad fue de 29 años. Este
fenómeno fue di ferencia l para la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y para
las provincias.
F igura I . Grandes grupos etar ios en Argent ina.
Modi f icado de Censo Nacional de Poblac ión, Hogares y V iv iendas 2010 “Censo del B icentenar io” . Resul tados def in i t ivos, ser ie B N°2 Inst i tu to Nacional de Estadís t ica y Censos ( INDEC). Buenos Aires, Argent ina. 2012.
10
La estructura actual de la población argent ina se caracter iza por e l
angostamiento de la base de la p irámide y e l ensanchamiento de la cúspide
(véase f igura I I ) .8
En la encuesta nacional de factores de r iesgo para enfermedades no
transmisib les real izada en el año 2013, la prevalencia de diabetes fue de
9,8%. Se evidenció que la misma aumentó a mayor edad, con un mínimo de
2,9% en el grupo de 18 a 24 años y un máximo de 20,3% en el segmento de 65 años o más . Fue mayor a menor n ivel educat ivo y no se registraron
di ferencias entre géneros. En el año 2013 aumentó un 42,5% la prevalencia
de obesidad respecto del 2005, de 14,6% a 20,8%, con un incremento menos
s igni f icat ivo desde el 2009. Resultó mayor en los varones y a menor n ivel
educat ivo.9
8 Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC). Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010 “Censo del Bicentenario”. Resultados definitivos, serie B N°2. Buenos Aires, Argentina. 2012. 9 Ministerio de Salud de la Nación, Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Tercera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles. Primera Edición. Buenos Aires, Argentina. 2015.
F igura I I . Estructura por edad y sexo de la población tota l de
Argent ina.
Modi f icado de Censo Nacional de Poblac ión, Hogares y V iv iendas 2010 “Censo del B icentenar io” . Resul tados def in i t ivos, ser ie B N°2 Inst i tu to Nacional de Estadís t ica y Censos ( INDEC). Buenos Aires, Argent ina. 2012.
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CAPÍTULO 2- FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES EN EL ADULTO MAYOR
Las personas ancianas t ienen más r iesgo de desarrol lar d iabetes por e l
efecto combinado del aumento de la insul inorresistencia y la d isminución de
la función pancreát ica endócr ina. Actualmente se sost iene el rol central de la insulinopenia en el desarrol lo de DM2 en el adulto mayor.
En el contexto de factores de r iesgo genét icos y del est i lo de v ida, las
comorbi l idades y la inf lamación de bajo grado, la contr ibución del
envejecimiento en la a l teración en la sensib i l idad a la insul ina es indirecto .
Por otro lado, e l envejecimiento t iene efectos directos sobre la
prol i feración y función de la célu la beta. Entonces, la función de la célu la
beta no aumenta lo suf ic iente en presencia de hiperglucemia o
insul inorresistencia, para mantener la euglucemia.
Hay una respuesta mal adaptativa a la insulinorresistencia en
presencia de una fa l la en la célu la beta, lo que l leva a un empeoramiento de
la secreción de insul ina y progresión de into lerancia a la g lucosa y DM2. Por
otro lado, la h iperglucemia contr ibuye a la a l teración la función de la célu la
beta, lo que se conoce como glucotoxic idad. Entonces se genera un círculo
v ic ioso de mecanismos mal adaptat ivos l levando a mayor deter ioro en la
célu la beta y mayor insul inorresistencia.
Insul inopenia
Numerosos estudios demostraron una decl inación en la tasa de secreción
de insul ina en respuesta a la g lucosa en ancianos.
En la f igura I I I se muestra la concentración plasmática de glucosa y la
tasa de secreción de insul ina (TSI) a lo largo del t iempo durante la infusión
endovenosa de glucosa.
Se compararon personas jóvenes con to lerancia a la g lucosa normal
(NTG) (en celeste) y ancianos con NTG (círculos) o into lerancia a la g lucosa
( ITG) (cuadrados). Los niveles de glucosa durante la infusión y e l grado de
insul inorresistencia eran s imi lares en los tres grupos. La TSI fue
12
signi f icat ivamente y progresivamente menor en los dos grupos de ancianos,
con el mayor deter ioro en aquel los con ITG.
La disfunción de la célu la β es mult i factor ia l : se ha re lacionado con
al teraciones mitocondria les, n iveles más bajos del receptor GLUT2,
acumulación de productos de gl icosi lación avanzada, déf ic i t y acortamiento
de te lomerasas, expresión disminuida de receptores beta adrenérgicos,
a l teración en el manejo del calc io, respuesta reducida al est ímulo
incretín ico, aumento de la autofagia, reducción en la expresión de factores
de transcr ipción específ icos de la célu la β como PDX-1 y desrregulación del
c ic lo celu lar.
Hay una fuerte predisposic ión genét ica para el desarrol lo de DM2, la cual
es pol igénica. Se ident i f icaron 70 locus que conf ieren suscept ib i l idad al
desarrol lo de DM2. Estos ale los pr imariamente afectan la secreción de la
célu la beta, la reducción en la acción de la insul ina o el r iesgo de obesidad.
Insul inorresistencia
Actualmente se considera que la edad no t iene un efecto independiente
sobre la sensib i l idad a insul ina cuando se contro la obesidad, sedentar ismo
y sarcopenia. La insul inorresistencia re lacionada con la edad,
probablemente sea resultado del aumento en el te j ido adiposo y la reducción
de la masa muscular (órgano diana de la insul ina) más que consecuencia de
la edad cronológica avanzada, parece ref le jar predominantemente factores
del est i lo de v ida como la a l imentación inadecuada y la d isminución de la
Figura I I I . A l terac ión en la func ión de la célu la beta en el envejec imiento humano: respuesta a insul inorres is tenc ia inducida por ác ido nicot ín ico. Modi f i cado de Lee PG and Hal ter JB. The Pa thophysio logy of Hyperglycemia in Older Adul ts : Cl in ical Considerat ions. Diabetes Care; 40:444–452. 2017.
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act iv idad f ís ica. La disminución de la sensib i l idad a la insul ina correlaciona
más con la adiposidad abdominal que con la edad.
De esta manera, la insul inorresistencia es consecuencia de una
imbricada re lación entre sarcopenia, obesidad, sedentar ismo, d isfunción
mitocondria l , in f lamación de bajo grado y comorbi l idades.10
10 Lee PG and Halter JB. The Pathophysiology of Hyperglycemia in Older Adults: Clinical Considerations. Diabetes Care; 40:444–452. 2017.
14
CAPÍTULO 3- DIAGNÓSTICO Y PRESENTACIÓN DE LA DIABETES EN EL
ADULTO MAYOR
Diagnóst ico
E l d iagnóst ico de diabetes en el adulto mayor se real iza con los mismos
cr i ter ios que propone la Asociación Americana de Diabetes (ADA) para el
resto de la población: Glucemia > 200 mg/dl 2 horas luego de una carga de
75 gramos de glucosa, g lucemia en ayunas > 126 mg/dl o g lucemia al azar
>200 mg/dl en presencia de s ignos y síntomas característ icos o hemoglobina
gl icosi lada A1c (HbA1c) > 6.5% en aquel los países en los que se ut i l izan
métodos val idados (en ausencia de síntomas los métodos deben conf i rmarse
con una nueva muestra). Sin embargo, dado que la hiperglucemia postprandial es una característica prominente de la DM2 en ancianos ,
cuando se ut i l iza g lucemia en ayunas para detectar d iabetes, se puede tener
un subdiagnóst ico del 30%. Esto se re laciona con que la insul inorresistencia
predomina en el músculo esquelét ico, con menor afectación de la producción
hepát ica de glucosa.11, 12
Presentación
En ancianos, la d iabetes puede presentarse de manera atíp ica. Por
e jemplo, puede manifestarse como incont inencia ur inar ia por h iperglucemia
y pol iur ia, caídas asociadas a neuropatía, a l teraciones cognit ivas o del
comportamiento. Es importante real izar un diagnóst ico oportuno.
La incidencia de diabetes aumenta con la edad. De esta manera, los
ancianos pueden tener diabetes de larga evolución , d iagnost icada durante
la edad adulta o previamente, o diabetes incidental , que es aquel la
ident i f icada luego de los 65 años.13
La diabetes incidental es más frecuente en blancos no hispanos, se
caracter iza por valores más bajos de HbA1c y menor requerimiento de
insul inoterapia que aquel la de larga evolución. Si b ien las personas con
11 Meneilly GS, Knip A, Tessier D. Diabetes in the Elderly. En: Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines. Can J Diabetes. 37(1):1-212, 2013. 12 Munshi MN, Pandya N, Umpierrez GE, et al. Contributions of basal and prandial hyperglycemia to total hyperglycemia in older and younger adults with type 2 diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 61(4):535-41, 2013. 13 Sinclair A, Dunning T, Rodriguez Mañas L. Diabetes in Older People: New Insights and Remaining Challenges. Review The Lancet. Diabetes and Endocrinology. 3(4):275–285, 2015.
15
diagnóst ico de diabetes a edad más joven t ienen mayor prevalencia de
ret inopatía, no hay di ferencia estadíst icamente s igni f icat iva en la
prevalencia de enfermedad cardiovascular o neuropatía per i fér ica con
respecto a las personas con diabetes incidental .14
Hipoglucemia en el adulto mayor con diabetes
La hipoglucemia, def in ida por valores de glucosa en sangre iguales o por
debajo de 70 mg/dl , es un evento sub-reconocido en los ancianos, esto se
re laciona con la d isminución de la respuesta contrarregulator ia . Hay menos
s ignos de alarma-adrenérgicos previos a la apar ic ión de s ignos y síntomas
de neuroglucopenia, como deter ioro del sensor io.
E l r iesgo de hipoglucemia severa, def in ida como aquel la que requiere
asistencia de terceros, suele ser más al to en personas con glucemias
cercanas a la normal idad (A1c <6%) y en aquel los con muy mal contro l
g lucémico (A1c >9%), así como en aquel las personas con deter ioro cognit ivo
severo, d iabetes de larga evolución, enfermedad renal o a lbuminur ia. El
t ratamiento con insul ina o secretagogos, la a l imentación errát ica, e l
e jerc ic io, los episodios de hipoglucemia previa, la admisión hospita lar ia
reciente y la pol i farmacia también son fuertes predictores de hipoglucemia
en ancianos.
La hipoglucemia a repet ic ión es un factor de r iesgo para deter ioro
cognit ivo y f ragi l idad. En personas con diabetes de 80 años o más, la
h ipoglucemia es una de las c inco causas más frecuentes de admisión
hospita lar ia.1 3
Hiperglucemia en el adulto mayor con diabetes
S i b ien es apropiado no ser estr ic tos con los objet ivos de glucemia en
los ancianos con antecedentes de episodios de hipoglucemia,
comorbi l idades y expectat iva de v ida l imitada; también está indicado tener
objet ivos que minimicen la h iperglucemia severa en casi todas las personas.
La glucemia persistentemente por encima del umbral renal para
glucosur ia -180 a 200 mg/dl- favorece el r iesgo de deshidratación,
a l teraciones electro l í t icas, incont inencia ur inar ia, mareos y caídas.
14 Selvin E, et al. Diabetes Care 2006; 29:2415–2419.
16
E l síndrome de hiperglucemia hiperosmolar es una compl icación severa
de la h iperglucemia no reconocida o subtratada en ancianos.15
Diabetes Mel l i tus t ipo 1 en el adulto mayor
La sobrevida de las personas con diabetes t ipo 1 se ha incrementado
progresivamente desde el advenimiento de la insul inoterapia. Sin embargo,
aún exper imentan una morta l idad prematura, pr imariamente de causa
cardiovascular. Típ icamente, a lcanzan un r iesgo a 10 años de enfermedad
cardiovascular fata l del 5%, 10 a 15 años antes que la población general .
E l estudio Epidemiológico de Intervenciones y Compl icaciones de la
Diabetes t ipo 1 (EDIC) encontró una di ferencia s igni f icat iva, luego de 10
años, en aquel los indiv iduos con contro l g lucémico intensivo con respecto a
eventos cardiovasculares y muerte. Demostró que el buen contro l g lucémico
temprano es un factor importante en la prevención de enfermedad
cardiovascular en la d iabetes t ipo 1.
S in embargo, e l buen contro l g lucémico por sí solo no puede expl icar la
d i ferente sobrevida e incidencia de eventos cardiovasculares entre las
personas. Hay una interacción compleja entre múlt ip les factores de r iesgo.
La evidencia sugiere que la importancia del contro l g lucémico para la
prevención de enfermedad cardiovascular y muerte, decrece a medida que
la persona con diabetes envejece.
Uno de los pr incipales factores asociados a mayor expectat iva de v ida y
menor enfermedad cardiovascular es la ausencia de las característ icas del
síndrome metaból ico y más específ icamente, la presencia de sensib i l idad a
insul ina.
Los niveles elevados de l ipoproteínas de al ta densidad (HDL), en
asociación con niveles bajos de tr ig l icér idos, corre lacionan posi t ivamente
con longevidad. Valores al tos de colesterol HDL podrían, además, proveer
protección contra e l desarrol lo de albuminur ia. La ausencia de nefropatía
luego de 15 a 20 años del establecimiento de la d iabetes es un marcador de
longevidad.
15 Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N et al. Diabetes in Older Adults- Consensus report. Diabetes Care. 35(12):2650-2664, 2012.
17
Los factores genét icos también juegan un papel importante, la h istor ia
famil iar de longevidad y la ausencia de antecedentes famil iares de diabetes
t ipo 2 e hipertensión arter ia l correlacionan posi t ivamente con la expectat iva
de v ida.16
16 Distiller LA. Why do some patients with type 1 diabetes live so long? World J Diabetes. 5(3):282-287, 2014.
18
CAPÍTULO 4- SINDROMES GERIÁTRICOS Y DIABETES
Los síndromes ger iátr icos son múlt ip les condic iones o problemas de
salud que ocurren cuando la acumulación de deter ioros de múlt ip les
s istemas no generan la respuesta f is io lógica adecuada, cuando un anciano
se enfrenta a di ferentes noxas o s i tuaciones medio-ambientales. Son
heterogéneos, muy prevalentes –especia lmente en ancianos frági les-,
mult i factor ia les y asociados a plur ipatología, t ienen una morbi l idad
sustancia l y mala evolución.17
En adición a las complicaciones microvasculares y
macrovasculares, los sindromes geriátricos ocurren con mayor
frecuencia en los ancianos con diabetes. 4
4.1 INMOVILIDAD
La inmovi l idad se puede def in ir como la d isminución de la capacidad para
desempeñar act iv idades de la v ida diar ia por deter ioro de las funciones
motoras. El 18% de los mayores de 65 años y e l 50% de los mayores de 75
años t ienen di f icul tades para moverse s in ayuda.
Además de los cambios f is io lógicos del envejecimiento, las causas
ambientales y los factores socia les, c iertas enfermedades se asocian a la
pérdida de la movi l idad. En el caso de la d iabetes, sus compl icaciones
funcionan como un acelerador del deter ioro de la movi l idad: a l teraciones
v isuales por ret inopatía, afectación de la propiocepción por neuropatía
per i fér ica, insuf ic iencia cardíaca asociada a enfermedad cardiovascular, y
enfermedad vascular per i fér ica.
4.2 INESTABILIDAD, ALTERACIÓN DE LA MARCHA Y CAÍDAS
S i b ien no todos los adultos mayores modif ican la mecánica de la marcha,
e l miedo a caer y los cambios f ís icos inherentes al envejecimiento
17 Kaplan, Roberto; Jauregui, José R.; Rubin, Romina K.; Los Grandes Sindromes Geriátricos. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 2009.
19
(modif icación del centro de gravedad, la a l teración de la coordinación, de
los ref le jos posturales, del equi l ibr io y de la f lex ib i l idad) hacen que esto sea
frecuente en esta población. La inestabi l idad puede l levar a la d isminución
de la movi l idad, mayor inseguridad al deambular y en consecuencia miedo
a caer, pérdida de autoconf ianza, que pueden l levar a l a is lamiento y
favorecer las caídas. 17
E l envejecimiento y la d iabetes se asocian con un r iesgo aumentado de
caídas y fracturas. Los pr incipales factores de r iesgo para las personas con
diabetes incluyen pol i farmacia, debi l idad muscular, accidente
cerebrovascular previo, neuropatía motora y sensi t iva, pobre contro l
g lucémico, h ipoglucemias, uso de insul ina, d isfunción cognit iva, h ipotensión
ortostát ica y a l teraciones v isuales. La hemoglobina gl icosi lada A1c < 7% se
asoció con un r iesgo aumentado de caídas y fracturas de cadera en ancianos
frági les, especia lmente en mujeres. El r iesgo de caídas disminuye s i se
evi tan la h iperglucemia y la h ipoglucemia severas.13,15
Los ancianos con DM deben ser interrogados sobre caídas anualmente,
o con mayor f recuencia s i fuera necesar io, en presencia de las mismas se
deben evaluar los factores desencadenantes prestando especia l atención a
la posib i l idad de hipoglucemia e hipotensión ortostát ica. 18
4.3 IATROGENIA –POLIFARMACIA
En los ancianos, los cambios f is io lógicos que ese producen por la edad
resultan en una farmacocinét ica al terada, s iendo la absorción el parámetro
que menos se afecta. Las reacciones adversas a fármacos son s iete veces
más frecuentes y t ienden a ser de mayor sever idad en personas de entre
70-79 años que en aquel las de 20 a 29 años.
E l término pol i farmacia es usado para descr ib ir la s i tuación en la que se
prescr iben var ios medicamentos. La pol i farmacia es uno de los problemas
más ser ios en la población de adultos mayores. A pesar de que solo son el
12,5% de la población tota l , consumen un cuarto de todas las drogas
18 American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus. Guidelines Abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update. J Am Geriatr Soc. 2013 November ; 61(11): 2020–2026.
20
prescr iptas, con un promedio de 4,5 drogas prescr iptas por persona mayor
de 65 años.15
La presencia de diabetes se asocia a un requerimiento aumentado de
drogas (ant id iabét icos, h ipol ipemiantes, ant ih ipertensivos, ant iagregantes).
La revis ion per iódica de la medicación provee la oportunidad de suspender
medicamentos innecesar ios. Se sugiere recomendar a los ancianos con DM,
tener una l is ta actual izada de toda su medicación, incluyendo v i taminas y
suplementos, dando la posib i l idad al equipo de salud de evaluar las posib les
interacciones droga por droga .18
4.4 DETERIORO COGNITIVO - INCOMPETENCIA INTELECTUAL
E l deter ioro cognit ivo forma parte de un importante problema de salud
públ ica, que se ha incrementado durante la ú l t ima década de la mano del
envejecimiento poblacional; la prevalencia de demencia en los mayores de
65 años osci la entre 5-20% y alcanza c i f ras super iores al 20% en los
mayores de 80 años. El t rastorno neurocognit ivo mayor (demencia del
DSMIV) debe entenderse como un s indrome caracter izado por a l teración de
la memoria y a l menos otro dominio cognit ivo, como el lenguaje, las
capacidades v isuoespaciales o las capacidades ejecut ivas. El paciente debe
tener repercusión funcional objet ivable, e l t rastorno debe ser adquir ido y
persistente. Deben descartarse las causas reversib les.17
La diabetes se asocia a cambios en la corteza cerebral en adultos
mayores, lo cual puede generar d i f icul tades en el desarrol lo de las
act iv idades instrumentales de la v ida diar ia. Se observó enlentecimiento
mental y motor, d isminución en la atención y en las funciones ejecut ivas. La
hiperglucemia, la h ipoglucemia y la var iabi l idad glucémica aumentan el
r iesgo de deter ioro cognit ivo.
La diabetes t ipo 2 aumenta ambos t ipos pr incipales de deter ioro
cognit ivo: 2.5 veces el asociado a enfermedad vascular y 1.5 veces el
asociado a enfermedad de Alzheimer.13
21
Dentro de las causas reversib les de deter ioro cognit ivo, tener en cuenta
el déf ic i t de Vitamina B12 (asociado al uso prolongado de metfotmina) y la
depresión (cuyo r iesgo está aumentado en presencia de diabetes).
4.5 INCONTINENCIA URINARIA
Se def ine incont inencia ur inar ia como la pérdida involuntar ia y objet ivable
de or ina a través de la uretra, lo suf ic ientemente severa como para provocar
consecuencias hig iénicas y socia les. Se def ine como incont inente a quien
ha tenido dos episodios o más de incont inencia en el ú l t imo mes, o tres
episodios o más en el ú l t imo año. Su prevalencia es del 15% en la población
ambulator ia autónoma mayor a 65 años y l lega al 50% en ancianos
inst i tucional izados. Se asocia a un mayor número de infecciones ur inar ias,
ú lceras por presión, escaras y caídas.
En presencia de diabetes debe interrogarse su presencia y tener en
cuenta que la h iperglucemia, a través de la d iuresis osmótica, puede ser una
causa precip i tante. Por otro lado, la incont inencia ur inar ia puede ser una
manifestación de neuropatía autonómica diabét ica.17
4.6 SARCOPENIA
En el año 1989 Irwing Rosenberg propuso el término sarcopenia -gr iego
sarx: carne, penia: pérdida- para descr ib ir la pérdida de masa conjuntamente
con la d isminución de la función muscular asociadas al envejecimiento.19
Durante el envejecimiento disminuyen el te j ido magro, compuesto
pr incipalmente por e l músculo esquelét ico y la masa ósea, y e l agua corporal
tota l ; decl ina el metabol ismo t isular, aumenta la masa grasa, y e l te j ido
adiposo se concentra en el abdomen. Estos cambios t ienen consecuencias
importantes a nivel funcional y metaból ico.20
S i b ien hay una gran var iabi l idad, la masa muscular decl ina a part i r de
los 30 años en un 1% anual, acelerándose en el envejecimiento y en
19 Rosenberg IH. Sarcopenia: origins and clinical relevance. J Nutr. 127(5):990-991, 1997. 20 Gómez-Cabello A., G. Vicente Rodríguez G., Vila-Maldonado S y col. Envejecimiento y composición corporal: la obesidad sarcopénica en España. Revisión. Nutr. Hosp.2012. Vol.27 no.1.
22
si tuaciones de inmovi l ización muscular que son frecuentes en los ancianos,
por e jemplo enfermedades o internaciones.21
E l músculo esquelét ico mant iene la postura y permite e l movimiento del
cuerpo, es esencia l para hacer las act iv idades de la v ida diar ia. Además, es
uno de los pr incipales blancos de acción de la insul ina, jugando un papel
importante en la regulación de la g lucemia.22
La presencia de sarcopenia fue al tamente predict iva de disminución en
la movi l idad, a l teraciones en las act iv idades de la v ida diar ia, caídas y
morta l idad temprana. 21
E l Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en el Adulto Mayor
(EWGSOP) recomienda documentar tanto baja masa como bajo rendimiento
o fuerza muscular para real izar e l d iagnóst ico de sarcopenia. La just i f icación
es que la fuerza no depende solamente de la masa muscular, y que la
re lación entre ambos parámetros no es l ineal.
Las var iables medibles son masa, fuerza y rendimiento f ís ico. Existen
di ferentes técnicas de medic ión. El EWGSOP recomienda el uso de dos
desvíos standard con respecto a las medidas de adultos jóvenes y sanos
para el establecimiento de puntos de corte.23
En el Estudio de Salud, Envejecimiento y Composic ión Corporal (The
Health, Aging and Body Composit ion Study) se demuestra por pr imera vez,
a t ravés de un trabajo epidemiológico, que la d iabetes t ipo 2 se asocia con
una aceleración de la decl inación de la cal idad muscular propia del
envejecimiento. Es mayor a más t iempo de evolución de la d iabetes y a peor
contro l metaból ico.24, 25,26, 27
21 Morley JE, Anker SD, von Haehling S. Prevalence, incidence, and clinical impact of sarcopenia: facts, numbers, and epidemiology. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 5(4):253–259, 2014. 22 Umegaki H.Sarcopenia and diabetes: Hyperglycemia is a risk factor for age-associated muscle mass and functional reduction. Journal of Diabetes Investigation. DOI: 10.1111/jdi.12365, 2015. 23 Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM et al. Sarcopenia: European Consensus on Definition and Diagnosis. Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People.Age and Ageing. 39(4):412-23, 2010. 24 Goodpaster BH, Park SW, Harris TB et al. The loss of skeletal muscle strength, mass, and quality in older adults: The Health, Aging and Body Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 61:1059-1064, 2006. 25 Volpato S, Bianchi L, Lauretani F et al.Role of Muscle Mass and Muscle Quality in the Association between Diabetes and Gait Speed. Diabetes Care.35(8):1672-1679, 2012. 26 Leenders M, Verdijk LB, van der Hoeven L et al. Patients with type 2 diabetes show a greater decline in muscle mass, muscle strength, and functional capacity with aging, 2013. 27 Park SW, Goodpaster BH, Strotmeyer ES. Accelerated Loss of Skeletal Muscle Strength in Older Adults with Type 2 Diabetes: The Health, Aging, and Body Composition Study. Diabetes Care. 30(6):1507-1512, 2007.
23
La diabetes funciona como un modelo de envejecimiento prematuro. El
mal contro l g lucémico aumenta la acumulación de productos de gl icosi lación
avanzada, la mioesteatosis, la d isfunción mitocondria l con l iberación de
radicales l ibres, la proteól is is, las vías autofágicas en el músculo y la
inf lamación de bajo grado. La neuropatía asociada a la h iperglucemia, con
una prevalencia de 60-80% durante el desarrol lo de la enfermedad, se
re laciona a menor fuerza muscular en ancianos, exacerbando la denervación
de la p laca neuromuscular propia del envejecimiento.28
La sarcopenia es uno de los pr incipales mecanismos subyacentes al
aumento de las l imitaciones en la movi l idad y la d iscapacidad funcional en
ancianos con diabetes.29
4.7 FRAGILIDAD
La fragi l idad es un síndrome bio lógico que resulta de la d isminución del
funcionamiento de múlt ip les s istemas f is io lógicos re lacionada con el
envejecimiento. Se al tera la reserva homeostát ica y se reduce la capacidad
del organismo de resist i r a l estrés. En consecuencia, aumenta la
vulnerabi l idad a las caídas, d iscapacidad, inst i tucional ización,
hospita l ización y muerte.
Fr ied y colaboradores desarrol laron una def in ic ión fenotíp ica de
fragi l idad basada en la presencia de tres o más de las s iguientes
característ icas: pérdida de peso no intencionada, agotamiento, debi l idad,
velocidad de marcha lenta y baja act iv idad f ís ica.30
La presencia de diabetes t ipo 2 en el adulto mayor debe considerarse
como un acelerador del proceso de envejecimiento.31
La diabetes aumenta s igni f icat ivamente el r iesgo de fragi l idad -Odds
Rat io (OR) 1.18 a 1.27-y e leva el r iesgo de discapacidad entre un 50 y un
80%. Adic ionalmente, las compl icaciones macrovasculares son predictores
poderosos de la progresión de la f ragi l idad en ancianos con diabetes -OR
28 Khamseh ME, Malek M, Aghili R et al. Sarcopenia and diabetes: pathogenesis and consequences. British Journal of Diabetes & Vascular Disease. 11(5):230-234, 2011. 29 Morley JE, Malmstrom TK, Rodriguez-Mañas L et al. Frailty is also higher in the prevalence in older with DM. J Am Med Dir Assoc. 15:853–859, 2014.30 Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al.Journal of Gerontology, 2001. Vol. 56A, No. 3: 146-156. 31 Khamseh ME, Malek M, Aghili R et al. Sarcopenia and diabetes: pathogenesis and consequences. British Journal of Diabetes & Vascular Disease. 11(5):230-234, 2011.
24
1.84-. Con respecto al impacto de las compl icaciones microvasculares, la
presencia de ret inopatía y e l déf ic i t v isual secundario aumentan la f ragi l idad;
la neuropatía genera al teraciones de la marcha, del equi l ibr io y de la función
sensit ivo-motora.13, 32
Otros factores asociados a la presencia de diabetes que favorecen el
desarrol lo de fragi l idad son tanto la h iperglucemia como las hipoglucemias
a repet ic ión.
La presencia fragi l idad en ancianos con diabetes es mejor predictor de
compl icaciones, d iscapacidad y muerte que la edad cronológica o la carga
de las comorbi l idades.11
32 Wong E, Backholer K, Gearon E et al. Diabetes and risk of physical disability in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 1:106-114, 2013.
25
CAPITULO 5- RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN DEL ADULTO
MAYOR CON DIABETES
La evaluación integral del anciano con diabetes debe real izarse al
d iagnóst ico y por lo menos una vez al año. Incluye la valoración funcional
(act iv idades básicas e instrumentales de la v ida diar ia), e l tamizaje de
sarcopenia y f ragi l idad, cr ibado de depresión y deter ioro cognit ivo,
evaluación de las comorbi l idades, del soporte socia l , la evaluación
nutr ic ional y la pesquisa de macroangiopatía y microangiopatía d iabét ica.
5.1 VALORACIÓN FUNCIONAL: EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES
BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA
Se recomienda ut i l izar e l índice de Katz para evaluar independencia o
dependencia funcional de la persona para bañarse, vest i rse, i r a l baño,
t ransfer irse, a l imentarse y contro lar esfínteres. Valora la capacidad de
autocuidado .
5.2 VALORACIÓN FUNCIONAL: EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES
INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (AIVD)
La Escala de Lawton y Brody evalúa la autonomía f ís ica y las act iv idades
instrumentales de la v ida diar ia. Valora 8 í tems: capacidad para ut i l izar e l
te léfono, hacer compras, preparación de la comida, cuidado de la casa,
lavado de la ropa, uso de medios de transporte, responsabi l idad respecto a
la medicación y administración de su economía. Valora autonomía .
5.3 CRIBADO DE FRAGILIDAD
Se real iza diagnóst ico de fragi l idad en presencia de tres de las
s iguientes característ icas:
• Pérdida de peso no intencionada: 4,5 kg/año.
• Agotamiento: fat iga/ paciente exhausto.
• Debi l idad: fuerza de prensión palmar d isminuida menos del 20%, en
la mano dominante.
• Velocidad de marcha lenta: menos del 20%, para caminar 3-6 metros.
• Baja act iv idad f ís ica: menos del 20% del gasto calór ico.30
26
5.4 TAMIZAJE DE SARCOPENIA
E l EWGSOP sugiere un algor i tmo diagnóst ico basado en la medic ión de
la velocidad de la marcha, como el modo más fáci l y conf iable para real izar
e l cr ibado de sarcopenia. Propone como punto de corte 0.8 m/s y puede
adaptarse según los cr i ter ios de masa y función muscular que proponen las
di ferentes sociedades (véase f igura IV y Anexo I) .23
F igura IV. Algor i tmo para detectar sarcopenia en personas de edad avanzada.
Modi f icado de Cruz-Jentof t AJ, Baeyens JP, Bauer JM et a l . Sarcopenia: European Consensus on Def in i t ion and Diagnosis . Report o f the European Work ing Group on Sarcopenia in Older People. Age and Ageing. 39(4) :412-23, 2010.
5.5 TAMIZAJE DE DEPRESIÓN
E l test de Yesavage permite real izar cr ibado de depresión en ancianos.
5.6 TAMIZAJE DE DETERIORO COGNITIVO
E l “Mini Mental State Examinat ion Score” permite real izar cr ibado de
deter ioro cognit ivo a part i r de la evaluación de or ientación en t iempo y
espacio, memoria, lenguaje, atención, cálculo y capacidades
v isuoespaciales. En la práct ica diar ia, un puntaje menor a 24 sugiere
27
deter ioro cognit ivo. Recordar que la presencia de depresión puede asociase
a menor atención, con resultados fa lsos posi t ivos para demencia.33
E l Manual Diagnóst ico y Estadíst ico de los Trastornos Mentales 5ta
edic ión (DSM-5) reemplaza el término demencia por t rastorno neurocognit ivo
mayor, e l cual def ine por una decl inación cognit iva s igni f icat iva, con más de
dos desvíos standard por debajo de lo normal, lo cual interf iere con la
independencia.34
5.7 EVALUACIÓN DE LAS COMORBILIDADES
E l término comorbi l idad hace referencia a la presencia de uno o más
trastornos, además de la enfermedad o trastorno pr imario.
E l Índice de Charlson es el índice de comorbi l idad estudiado más
extensamente.
5.8 VALORACIÓN DEL SOPORTE SOCIAL
Es imprescindib le valorar la red de soporte socia l del adulto mayor, se
sugiere la Escala de valoración sociofamil iar de Gi jón.
5.9 EVALUACIÓN NUTRICIONAL
E l “Mini Nutr i t ional Assessment-Short Form” (MNA-SF), ayuda a
ident i f icar a aquel los ancianos desnutr idos o en r iesgo de desnutr ic ión. Está
val idado en adultos mayores y permite real izar seguimiento.
La evaluación nutr ic ional permite a los profesionales l levar a cabo una
intervención temprana para proporcionar un plan al imentar io adecuado,
evi tar un mayor deter ioro y mejorar los resultados para las personas.15, 35
Se debe tener en cuenta que el índice de masa corporal como indicador
de sobrepeso disminuye su exact i tud con el envejecimiento, ya que la
proporción de masa grasa aumenta con la edad.36
33 Folstein MF, Folstein S, Mchugh PR. Mini-Mental State: A practical method for grading the cogntive state of patients for the clinicians. J. Psych. Res. 12(3):189-198, 1975. 34 Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-5. 5ta edición. Madrid, España. Editorial Panamericana. 2014. 35 Charney P, Malone A. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment, 2nd edition. American Dietetic Association. 160-161, 2009.36 Fearon KCH. Cancer Cachexia and Fat–Muscle Physiology. N Engl J Med. 365:565-567, 2011.
28
La c ircunferencia de c intura medida en el p lano hor izontal , equid istante
del borde de la cresta i l íaca super ior y del borde infer ior de la ú l t ima cost i l la ,
ha demostrado correlacionar posi t ivamente con la grasa abdominal.
5.10 CATEGORIZACIÓN FUNCIONAL GLOBAL DEL ANCIANO CON
DIABETES
La Federación Internacional para la Diabetes ( IDF) propone una
c lasi f icación funcional g lobal del anciano con diabetes (véase tabla I) que
engloba var ios de los conceptos desarrol lados en este capítu lo.37
Tabla I . Categor ización funcional del anciano con diabetes. CATEGORÍA 1: FUNCIONALMENTE INDEPENDIENTE Personas que v iven de manera independiente, s in afectaciones importantes en las act iv idades de la v ida diar ia y que reciben mínima o ningún cuidado. Si b ien la presencia de diabetes puede ser su pr incipal problema médico, esta categoría incluye a aquel los con otras comorbi l idades médicas que pueden inf luenciar e l manejo de la d iabetes. CATEGORÍA 2: FUNCIONALMENTE DEPENDIENTE Personas que por pérdida funcional, t ienen afectadas las act iv idades de la v ida diar ia. Esto aumenta el requer imiento de soporte socia l y médico. Aquel los que v iven en sus hogares t ienen un r iesgo part icular de inst i tucional ización. Subcategoría 2A: Frági l Subcategoría 2B: Demencia Estas personas son incapaces de su autocuidado, muchos están f ís icamente bien. CATEGORÍA 3: CUIDADOS DE FIN DE VIDA Se caracter izan por tener una enfermedad médica s igni f icat iva, t ienen una expectat iva de v ida menor a un año. Modi f icado de Sinc la i r A, Dunning T, Colag iur i S. Managing o lder people wi th type 2 d iabetes - g lobal gu ide l ine. In ternat ional D iabetes Federat ion, 2013.
5.11 EVALUACIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABÉTES EN EL
ANCIANO
Evaluación de macroangiopatía
Las compl icaciones macroangiopát icas incluyen la enfermedad cerebrovascular , cardiovascular y la enfermedad arterial periférica .
37 Sinclair A, Dunning T, Colagiuri S. Managing older people with type 2 diabetes - Global guideline. International Diabetes Federation, 2013.
29
Todas las personas con diabetes y más de 60 años de edad se
consideran de al to r iesgo cardiovascular, por lo que la apl icación de scores
de r iesgo es innecesar ia.37
E l estudio de enfermedad coronar ia queda reservado para aquel las
personas con síntomas cardiovasculares t íp icos o at íp icos (d isnea de causa
desconocida, molest ia en el tórax), s ignos o síntomas de enfermedad
vascular asociada (soplo carotídeo, accidente isquémico transi tor io,
enfermedad arter ia l per i fér ica), o a l teraciones electrocardiográf icas (ondas
q).38
E l cr ibado de enfermedad arter ia l per i fér ica se real iza anualmente con
la toma de pulsos dista les en miembros infer iores, como parte del examen
cl ín ico anual de los p ies, e l cual se complementa con estudios
complementar ios ta les como Doppler arter ia l o índice tobi l lo /brazo, s i son
normales se repi ten cada 5 años.39
Evaluación de microangiopatía
La pesquisa de microangiopatía se real iza de igual manera que en el
adulto joven. Sin embargo, en aquel las personas con una expectat iva de
v ida disminuida, los contro les se indiv idual iza y los objet ivos terapéut icos
se f lexib i l izan. Debe prestarse especia l atención a aquel las compl icaciones
que der ivan en al teraciones funcionales.37
-Enfermedad renal : c learence de creat in ina y re lación
albuminur ia/creat in inur ia en or ina ais lada anualmente desde el d iagnóst ico
de DM2.
Se sugiere calcular e l c learence a part i r de la creat in ina sér ica ut i l izando
una fórmula val idada. Se pref iere la fórmula CDK-EPI.40
La re lación albuminur ia (mg)/creat in inur ia (g) en or ina ais lada se
considera normal o levemente aumentada (A1) cuando es menor a 30 mg/g,
moderadamente aumentada (A2) con valores de 30-300 mg/g y muy elevada
con valores >300 mg/g (A3). Para considerarse posi t iva, debe conf irmarse:
38 American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 9. In Standards of Medical Care in Diabetes 2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1): S75–S87 39 Bruges, J., Márquez, G., Macedo, G., & col. (2010). Guías ALAD de Pie Diabético. Consensos ALAD, 18(2), 73-86. 40 Pierre Delanaye, Richard J. Glassock, Hans Pottel, Andrew D. Rule. An Age-Calibrated Definition of Chronic Kidney Disease: Rationale and Benefits. Clin Biochem Rev 37 (1) 2016 16-26.
30
se requieren 2 de 3 medic iones al teradas en un período de 3 a 6 meses.
Tener en cuenta la posib i l idad de fa lsos posi t ivos en presencia de: e jerc ic io
durante las ú l t imas 24 horas, f iebre, infección, insuf ic iencia cardíaca,
h iperglucemia marcada.
-Retinopatía: fondo de ojo con pupi la d i latada y evaluación ofta lmológica
completa desde el d iagnóst ico de DM2.
En ausencia de ret inopatía por uno o más exámenes anuales, y con un
buen contro l metaból ico, puede repet irse cada 2 años. En presencia de
cualquier grado de ret inopatía, e l examen debe repet irse por lo menos
anualmente.
-Neuropatía : debe inclu ir la evaluación de la f ibra gruesa a través de la
sensib i l idad v ibrator ia y de la f ibra f ina a través de la termoalgesia. Siempre
debe evaluarse la sensación protectora con la percepción del
monof i lamento.
Se real iza como parte de la evaluación c l ín ica anual de los p ies. 41
5.12 EXÁMENES DE LABORATORIO ESPECÍFICOS
Hemoglobina glicosilda (HbA1c) . En personas que alcanzan las metas de
tratamiento y sus glucemias son estables debe medirse cada 6 meses, en
aquel los con cambios en el t ratamiento o que no alcanzan los objet ivos se
sugiere real izar cada 3 meses.42
Perfi l l ipídico y hepatograma. Se sugiere real izar una medición anual de
no mediar cambios terapéut icos.
Vitamina B12. Dado que el uso prolongado de metformina puede asociarse
a déf ic i t de v i tamina B12, se recomienda su medic ión per iódica en personas
41 American Diabetes Association. Microvascular complications and foot care. Sec. 10. In Standards of Medical Care in Diabetes 2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1): S88–S98.42 American Diabetes Association. Glycemic targets. Sec. 6. In Standards of Medical Care in Diabetesd2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S48–S56.
31
t ratadas con metformina, especialmente s i t ienen anemia o neuropatía
per i fér ica.43
5.13 OTROS
Se recomienda s iempre interrogar antecedentes de hipoglucemia,
comprobar técnica de medic ión de glucosa capi lar y apl icación de insul ina,
en caso que se ut i l ice, revisar los s i t ios de apl icación. Como en todo adulto
mayor, real izar examen cl ín ico completo, examinar marcha, deglución,
audic ión y v is ión.
43 American Diabetes Association. Prevention or delay of type 2 diabetes. Sec. 5. In Standards of Medical Care in Diabetes 2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S44–S47
32
CAPÍTULO 6 – CONTROL GLUCÉMICO EN EL ADULTO MAYOR, ¿QUÉ DICE
LA EVIDENCIA?
A pesar de que los ancianos son el grupo poblacional con mayor
prevalencia de diabetes, t radic ionalmente no fueron inclu idos en los grandes
estudios aleator izados en diabetes.
Luego de la publ icación de los pr incipales resultados del Estudio
Prospect ivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS), que no incluía personas
ancianas, se diseñaron tres grandes estudios aleator izados para examinar
específ icamente el ro l del contro l g lucémico en la prevención de eventos
cardiovasculares en personas de edad media y ancianos con diabetes t ipo
2. Estos estudios fueron: Acción para Controlar e l Riesgo Cardiovascular en
Diabetes (ACCORD), Acción en Diabetes y Enfermedad Vascular-
Evaluación contro lada de Diamicron MR y Preterax- (ADVANCE), y Asuntos
de Veteranos en Diabetes (VADT).
Estos estudios incluyeron personas con un r iesgo cardiovascular
s igni f icat ivamente mayor que el UKPDS, cada uno tenía una proporción
sustancia l de indiv iduos con un evento cardiovascular previo, edad media
de 60 años al enrolamiento, y d iabetes establecida hacía 10 años. Cada uno
de estos estudios tenía como objet ivo, en la rama de contro l intensivo,
reducir la g lucemia a valores cercanos a los normales (A1c 6 o 6.5%). El
estudio ACCORD debió interrumpirse por un número inesperadamente
excesivo de muertes en la rama de contro l intensivo de la g lucemia. El
ADVANCE y el VADT no encontraron di ferencias estadíst icamente
s igni f icat ivas en la rama intensiva de contro l g lucémico para eventos
cardiovasculares mayores o muerte (véase tabla I I ) .4
33
Tabla I I . Estudios en diabetes t ipo 2. ESTUDIO CARACTERÍSTICAS UKPDS Incluyó personas de edad media con diabetes t ipo 2 de
reciente diagnóst ico, excluyendo a los mayores de 65 años. Aportó evidencia sobre los benef ic ios del contro l g lucémico sobre las compl icaciones microvasculares. Estos benef ic ios persist ieron durante el seguimiento poster ior a l estudio, con reducción en morta l idad y eventos macrovasculares. Se conocen como “efecto legado” del contro l g lucémico temprano.
ACCORD 10.251 personas con una edad media de 62 años, con diabetes de 10 años de evolución y A1c 8.1%. El grupo de contro l g lucémico intensivo fue interrumpido luego de 3 años por un número excesivo de muertes en esa rama. Un análisis epidemiológico post hoc demostró que los individuos en tratamiento intensivo con mayor mortalidad eran aquellos en los cuales los valores de HbA1c no respondieron al tratamiento hipoglucemiante intensivo. Los part ic ipantes más añosos en ambas ramas tuvieron tasas de hipoglucemia severa 50% mayores que aquel los part ic ipantes menores de 65 años. El r iesgo de hipoglucemia severa fue s igni f icat ivamente mayor en aquel los pacientes con déf ic i t cognit ivo.
En los tres estudios, e l grupo bajo tratamiento intensivo no disminuyó el número de eventos cardiovasculares. Hubo más hipoglucemias y mayor aumento de peso en el grupo bajo tratamiento intensivo.
ADVANCE 11.140 personas, la edad media era 66 años, d iabetes de 8 años de evolución y A1c 7.2%. No hubo di ferencias en el subgrupo de indiv iduos mayores con respecto al objet ivo pr imario.
VADT 1.791 personas, edad media de 60 años, A1c 9.4%. El 97% eran hombres. Se asoció h ipoglucemia con aumento del r iesgo cardiovascular.
De rea l izac ión propia, basado en b ib l iograf ía de Kirkman MS 15, UK Prospect ive Diabetes Study (UKPDS) Group 44, Punthakee Z45, Duckworth W46, Pal ta P47
44 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 352(9131):837-853, 1998. 45 Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ et al. Poor cognitive function and risk of severe hypoglycemia in type 2 diabetes. Post hoc epidemiologic analysis of the ACCORD trial. Diabetes Care. 35(4):787-793, 2012. 46 Duckworth W, Abraira C, Moritz T et al. Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 360:129-39, 2009. 47 Palta P., Huang ES., Kalyani RR., et al. Hemoglobin A1c and Mortality in Older Adults With and Without Diabetes: Results From the National Health and Nutrition Examination Surveys (1988–2011). Diabetes Care 2017;40:453-460.
34
CAPITULO 7 - RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL
ADULTO MAYOR CON DIABETES
E l cuidado del anciano con diabetes es complejo y debe adaptarse a su
gran heterogeneidad c l ín ica y funcional.
Aquel las personas funcionalmente independientes reciben
recomendaciones s imi lares a aquel las ut i l izadas en los adultos jóvenes.
Las sugerencias para los ancianos funcionalmente dependientes ref le jan
el énfasis en la segur idad, la escasa posib i l idad de autocuidado, e l a l to
r iesgo de hipoglucemia y hospita l ización, la importancia del entorno y del
cuidador. En estos indiv iduos es imprescindib le educar a la famil ia.
Las recomendaciones para las personas en cuidados de f in de v ida deben
estar centradas en calmar e l dolor, evi tar la deshidratación y la
h ipoglucemia. El contro l metaból ico no es necesar iamente la pr ior idad en su
cuidado. Sin embargo, e l cuidado de la d iabetes cont inúa s iendo importante
para el manejo de los síntomas y mejorar la cal idad de v ida.37
7.1 METAS GLUCÉMICAS DE TRATAMIENTO
El objet ivo glucémico dependerá de la categoría funcional (véase tabla
I I I ) .
Tabla I I I . Metas glucémicas de tratamiento según la categoría funcional de la Federación Internacional de Diabetes. CATEGORÍA OBJETIVO DE Hb A1C GLUCEMIA
EN AYUNAS CATEGORÍA 1: FUNCIONALMENTE INDEPENDIENTE
7.0-7.5%. 90- 130 mg/dl
CATEGORÍA 2: FUNCIONALMENTE DEPENDIENTE
7.0-8.0% 90- 150 mg/dl
Subcategoría 2A: Frágil <8.5%
100-180 mg/dl Subcategoría 2B: Demencia
CATEGORÍA 3: CUIDADOS DE FIN DE VIDA
El objet ivo glucémico consiste en evi tar la h iperglucemia s intomática
Modi f icado de: S inc la i r A, Dunning T, Colag iur i S. Managing o lder people wi th type 2 d iabetes - Global gu ide l ine. International Diabetes Federat ion , 2013; K i rkman MS, Br iscoe VJ, C lark N et a l . D iabetes in Older Adul ts - Consensus repor t . Diabetes Care . 35(12) :2650-2664, 2012.
35
7.2 RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
E l p lan al imentar io debe ser indiv idual izado y considerar las preferencias
personales, costumbres cul turales y re l ig iosas. Debe inclu ir una gran
var iedad de al imentos para asegurar v i taminas esencia les, minerales,
proteínas y f ibras.
Es necesario coordinar la ingesta de hidratos de carbono con la
administración de insulina o sulfonilureas, en caso de que la persona
con diabetes las uti l ice, para reducir el r iesgo de hipoglucemia.
7.2.1 Recomendaciones según la categoría funcional
Categoría 1: funcionalmente independiente
E l anciano debe ser a lentado y ayudado para lograr y mantener un peso
corporal saludable. Se debe proporcionar una cant idad consistente de
hidratos de carbono en cada comida, evi tar e l exceso de azúcar y jugos.
Categoría 2: funcionalmente dependiente
Fomentar e l consumo de cant idades adecuadas de l íquidos para evi tar
la deshidratación. Es esencia l educar y entrenar a los cuidadores.
Subcategoría 2A- Frágil : Puede ser necesar io inclu ir a l imentos de al to
contenido proteico y energét ico para mejorar e l estado nutr ic ional y
funcional.
Subcategoría 2B- Demencia : Los profesionales de la salud y los cuidadores
deben ident i f icar las d i f icul tades presentes y potencia les en la a l imentación.
Los cuidadores deben proveer asistencia durante las comidas para asegurar
e l manejo de la agi tación y supervisar e l consumo de los a l imentos.
Categoría 3: cuidados de f in de v ida
Pueden requerir a l imentación parenteral o por sonda nasogástr ica para
alcanzar las necesidades nutr ic ionales. Los indiv iduos, sus famil ias y
cuidadores deben part ic ipar de las decis iones re lacionadas con el soporte
nutr ic ional.37
S i b ien no existe un t ipo de dieta considerado ópt imo, la d ieta
Mediterránea, con énfasis en el consumo de fruta fresca, vegetales,
36
legumbres y frutos secos t iene ventajas en algunos adultos mayores.
Demostró super ior idad con respecto a las d ietas tradic ionales en
poblaciones entre 65 y 90 años para pérdida de peso, descenso de l íp idos,
contro l g lucémico y desenlaces cardiovasculares. 48
7.2.2 Recomendaciones para ancianos con DM más obesidad o sobrepeso
La pérdida de peso leve a moderada (5-10% del peso in ic ia l) aumenta la
sensib i l idad a la insul ina y mejora la to lerancia a la g lucosa en indiv iduos
obesos . La Asociación Americana de Diabetes recomienda que aquel los
ancianos con diabetes y sobrepeso p ierdan 2 a 8 kg de peso a través de
cambios en el est i lo de v ida. Estudios recientes no sost ienen las
preocupaciones previas sobre los r iesgos de la pérdida de peso en ancianos,
ya que demostraron que aquel los adultos mayores que bajaron de peso de
manera intencional a t ravés de restr icc ión calór ica combinada con ejerc ic io
tuvieron una reducción mínima en la masa muscular, aumentaron la
densidad ósea y mejoraron la función f ís ica en comparación con aquel los
que bajaron de peso solamente con restr icc ión calór ica o ejerc ic io.
La restr icc ión calór ica puede no ser apropiada para aquel los ancianos
que se encuentran en r iesgo de desnutr ic ión.
Debe tenerse en cuenta que las d i f icul tades mast icator ias, las
a l teraciones de la salud bucal y la xerostomía (más frecuentes en presencia
de diabetes) pueden l imitar la adaptación al p lan al imentar io prescr ipto y
deben tenerse en cuenta.49
7.2.3 Recomendaciones según el estado nutr ic ional
Estado nutr ic ional normal
Reevaluar después de un acontecimiento o enfermedad aguda, una vez
al año en los ancianos que v iven en su propia casa y cada 3 meses en
aquel los hospita l izados o que v iven en residencias.
48 Korytkowski MT. and Forman DE. Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Factors in the Older Adult Patient With Diabetes. Diabetes Care 2017;40:476–484. 49 Lee PG. and Halter JB. The Pathophysiology of Hyperglycemia in Older Adults:Clinical Considerations. Diabetes Care 2017;40:444–452.
37
En r iesgo de desnutr ic ión
Sin pérdida de peso: contro l exhaust ivo del peso y reevaluación cada 3
meses.
Con pérdida de peso: t ratamiento: enr iquecimiento de la d ieta y suplementos
nutr ic ionales orales (400kcal/día); evaluación nutr ic ional y contro l del peso
exhaust ivos. Tener en cuenta que existen en el mercado suplementos
nutr ic ionales específ icos para personas con DM, con al to contenido de f ibra
y bajo índice glucémico.
Desnutr ic ión
Enr iquecimiento de la d ieta y suplementos nutr ic ionales orales (400-600
kcal/día); evaluación nutr ic ional y contro l del peso exhaust ivos.35
7.2.4 Recomendación para personas con sarcopenia
Las intervenciones que incluyan cambios globales en el patrón de
al imentación podrían ser más efect ivas que la suplementación con un solo
nutr iente.
A di ferencia de los c laros benef ic ios de la act iv idad f ís ica, se sabe
menos de la inf luencia de la d ieta en el adulto mayor sobra la fuerza y la
masa muscular, la mayoría de la invest igación en esta área es re lat ivamente
nueva. La evidencia pr ior iza el ro l de proteínas, v i tamina D y ant ioxidantes.
Se recomienda un rango de 1.0-1.2 g/kg/día de proteínas. Dado que los
ancianos necesitan distr ibuir la ingesta proteica a lo largo del día para lograr
una est imulación ópt ima de la síntesis proteica muscular, se sugiere un plan
que incluya tres comidas con 20 a 30 gramos de proteínas de al ta cal idad y
r icas en leucina cada una (véase Anexo I I ) .50,51
7.2.5 Suplementación con micronutr ientes
Ácidos grasos omega 3: La suplementación con ácidos grasos omega 3,
combinados con al imentos r icos en aminoácidos eleva la aminoacidemia
50 Morley JE, Argiles JM, Evans WJ et al. Nutritional Recommendations for the Management of Sarcopenia. Jamda. 11(6):391-396, 2010. 51 Breen L; Phillips SM. Skeletal Muscle Protein Metabolism in the Elderly. Interventions to Counteract the “Anabolic Resistance” of Ageing.NutrMetab. 8:68, 2011.
38
hiper insul ín ica postprandial , lo que podría atenuar la resistencia anaból ica
asociada al envejecimiento.52
Vitamina D: La vi tamina D favorecería e l mejoramiento de la función
muscular en personas con baja función. Un metaanál is is demostró que la
suplementación con v i tamina D (700–1000 IU/día) reducir ía e l r iesgo de
caídas en ancianos. Sin embargo, no está asociada de manera consistente
a mejoría mensurable en la función f ís ica. En presencia de déf ic i t , se sugiere
suplementarse.53, 54 Antioxidantes: Aún hay escasos estudios que determinen cómo la
suplementación con ant ioxidantes puede afectar la fuerza muscular y los
benef ic ios son inciertos.
7.3 ACTIVIDAD FÍSICA
La act iv idad f ís ica es esencia l para preservar la masa muscular.
Promueve la fuerza y e l equi l ibr io, contr ibuye al contro l g lucémico, mejora
la movi l idad y previene caídas.
Se sugiere real izar por lo menos 150 minutos semanales de act iv idad
f ís ica aeróbica de moderada intensidad -50 a 70% de la f recuencia cardíaca
máxima-, d istr ibuidos en por lo menos tres veces por semana, s in más de
dos días consecut ivos s in e jerc ic io. En ausencia de contra indicaciones, se
sugiere real izar e jerc ic io de resistencia por lo menos dos veces por semana,
ya que logra inducir h ipertrof ia muscular, mejora el contro l g lucémico, la
fuerza muscular, la composic ión corporal y la movi l idad.
A todos los adultos, y part icularmente a aquel los con diabetes t ipo 2, se
les recomienda disminuir la cant idad de t iempo diar io de sedentar ismo. Se
sugiere real izar act iv idad f ís ica de baja intensidad, cada 30 minutos de
t iempo sentado, para obtener benef ic ios en el contro l g lucémico.55
Debe fomentarse que los ancianos con diabetes estén tan act ivos como
su salud y estado funcional se los permitan. Es necesar io real izar una
evaluación f ís ica completa antes de la recomendación de un programa de
52Smith GI, Atherton P, Reeds DN et al. Dietary omega-3 fatty acid supplementation increases the rate of muscle protein synthesis in older adults: a randomized controlled trial. Am J ClinNutr. 93:402-412, 2011. 53 Hamilton B. Vitamin D and human skeletal muscle. Scand J Med Sci Sports. 20:182-90, 2010. 54 Morley JE, Argiles JM, Evans WJ et al. Nutritional Recommendations for the Management of Sarcopenia. Jamda. 11(6):391-396, 2010. 55 Sheri R. Colberg SR., Sigal RJ., Yardley JE., et al. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016 Nov; 39(11): 2065-2079.
39
act iv idades y debe considerarse el régimen farmacológico de la persona
para elegir e l t ipo y horar io del e jerc ic io, por e l r iego de hipoglucemia.
En los ancianos robustos, se mant ienen las recomendaciones de la
población general con diabetes.
En aquel los ancianos con dependencia funcional, se debe promover un
programa de ejerc ic io de baja intensidad a ser real izado en su hogar para
mejorar e l rendimiento f ís ico, mantener las act iv idades de la v ida diar ia y la
movi l idad. Aun aquel los pacientes con peor estado de salud se benef ic ian
de modestos aumentos en la act iv idad f ís ica.
En aquel los ancianos frági les se debe proveer entrenamiento del
equi l ibr io y la resistencia para mejorar e l desempeño f ís ico, la fuerza de los
miembros infer iores y prevenir e l mayor deter ioro del estado funcional. En
lo posib le, se debe sol ic i tar la asistencia de un f is ioterapeuta para aquel las
personas que no pueden levantarse, para mejorar la fuerza y f lex ib i l idad de
los miembros que puedan movi l izar. En aquel los ancianos con demencia, se
debe educar a los famil iares y cuidadores sobre los e jerc ic ios de
mantenimiento más seguros que el indiv iduo pueda real izar.
En los ancianos en cuidados de f in de v ida, se debe fomentar a lguna
forma de ejerc ic io consistente con la capacidad y e l estado de salud de la
persona.37, 56,
7.4 EDUCACIÓN
Se recomienda ofrecer educación a todos los ancianos con diabetes, sus familiares y cuidadores , con la estrategia de enseñanza y aprendizaje
más adecuada para cada caso part icular.
Se debe considerar un plan de auto monitoreo glucémico personal izado
para aquel los en tratamiento con insul ina e hipoglucemiantes, y debe
enseñarse un manejo s imple e indiv idual izado de la h ipoglucemia y de los
días de enfermedad (Véase Anexo I I I ) .57
56 Villareal DT, Chode S, Parimi N et al. Weight Loss, Exercise, or Both and Physical Function in Obese Older Adults. The New England Journal of Medicine. 364:1218-29, 2011. 57 Braun AK, Kubiak T, Kuntsche JO et al. SGS: a structured treatment and teaching programme for older patients with diabetes mellitus—a prospective randomised controlled multi-centre trial.Age and Ageing. 38:390-396, 2009.
40
7.5 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los ancianos t ienen un r iesgo aumentado de presentar efectos adversos
asociados al uso de drogas debido a cambios farmacocinét icos re lacionados
con el envejecimiento, en part icular la d isminución del metabol ismo renal y
hepát ico, y farmacodinámicos, como el aumento en la sensib i l idad a c ierta
medicación. Estos cambios pueden traducirse en un r iesgo aumentado de
hipoglucemia, la necesidad potencia l de reducir la dosis de algunos
fármacos y de hacer un seguimiento cercano de la función renal .37
E l t ratamiento debe estar centrado en la persona. Se recomienda evi tar
la pol i farmacia y e legir regímenes s impl i f icados -de una sola dosis d iar ia de
ser posib le- para alcanzar metas aceptables. Según el contro l metaból ico y
las comorbi l idades, la pr ior idad en la l is ta de fármacos debe estar dada por
estat inas, inhib idores de la enzima convert idora de angiotensina ( IECA) y
agentes ant id iabét icos.58
Es necesar io hacer una adecuada selección de la medicación, teniendo
en cuenta potencia les benef ic ios, debi l idades y precauciones de cada
fármaco (véase tabla IV). Se debe comenzar con dosis bajas, aumentar las
lentamente y evaluar la respuesta por períodos de tres meses.13
Tabla IV. Descr ipción de los benef ic ios y debi l idades de los pr incipales fármacos ant id iabét icos en ancianos. METFORMINA
Insul inosensibi l izador. Act iva la enzima AMPkinasa disminuyendo la g luconeogénesis hepát ica. Dosis: 500 mg a 2000 mg. Benef ic ios: -Demostró d isminuir la morta l idad cardiovascular. -Disminuyó la pérdida de masa magra al compararse con otros agentes ant id iabét icos. -T iene bajo costo. -No t iene r iesgo de hipoglucemia. Debi l idades: -Puede generar pérdida de peso no intencionada. -Se asocia a más efectos adversos gastro intest inales en ancianos. Precauciones: -Debe contro larse el VFG. Con VFG entre 30 y 45 ml/min/1.73 m2 no in ic iar metformina y d isminuir a 1000 mg la dosis, debe suspenderse en aquel los con VFG menor de 30 ml/min/1.73 m2.
58 Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Mañas L. Diabetes Mellitus in Older People: Position Statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAMDA 13:497-502, 2012.
41
-Evi tar en s i tuaciones de deshidratación intravascular. -Suspenderla provisor iamente antes de los procedimientos, durante las hospita l izaciones y cuando una enfermedad aguda puede comprometer la función renal o hepát ica.
SULFO NILUREAS
Secretagogos. A través del est ímulo del receptor SUR1 de la célu la beta pancreát ica, inducen la secreción de insul ina, independientemente de los valores de glucemia. Dosis: Gl ibenclamida 5-15 mg/día; Gl ic lazida 30- 120 mg/día; Gl imepir ida 2- 8 mg/día; Gl ip iz ida 5-15 mg/día. Benef ic ios: -Son una buena elección para ancianos que t ienen una adecuada ingesta de hidratos de carbono y son capaces de reconocer y t ratar la h ipoglucemia apropiadamente. -Se prefieren las de acción corta como la glipizida, ya que t ienen menor r iesgo de hipoglucemia. -La gl ic lazida demostró poco aumento de peso y bajo r iesgo de hipoglucemia con respecto al resto de las sul foni lureas. La gl ic lazida de l iberación extendida demostró menos hipoglucemia que la g l imepir ida. -Tienen bajo costo y a l ta efect iv idad. Debi l idades: -Tienen r iesgo de hipoglucemia. Precauciones: -La gl ibenclamida debería ser evi tada en mayores de 60 años. -Este grupo farmacológico debe prescr ib irse con extrema precaución en ancianos frági les.
GLINI DAS
Secretagogos. Inducen la secreción de insul ina independientemente de los valores de glucemia. Pico rápido de acción y corta duración. Se toma dentro de los 30 minutos previos a la ingesta de una comida r ica en hidratos de carbono. Repagl in ida 0.5-4 mg (antes de las comidas). Hasta 16 mg/día. Nategl in ida 120 mg (antes de las comidas). Hasta 360 mg/día. Benef ic ios: -Pueden ser út i les para el manejo de la g lucemia postprandial por su uso previo a las comidas y su v ida media corta. -Pueden sal tearse cuando la persona no se al imenta, evi tando la h ipoglucemia en ancianos frági les o en aquel los con deter ioro cognit ivo y hábitos al imentar ios i r regulares. Debi l idades: -Se usan múlt ip les dosis d iar ias. -Tienen un costo al to. -Presentan interacción con beta bloqueantes no select ivos, sal ic i latos, analgésicos no esteroideos, IECA y macról idos.
INHIBIDORES DE DIPEPTIDIL PEPTID
Inhiben la degradación del GLP-1. Aumentando el efecto incret ina (secreción endógena de insul ina en respuesta a una ingesta). Dosis: Si tagl ipt ina 100 mg/día; Vi ldagl ipt ina 100 mg/día (separado en dos tomas); Saxagl ipt ina 5 mg/día; L inagl ipt ina 5 mg/día; Tenegl ipt ina 20 mg/día. Benef ic ios:
42
ASA 4 ( IDPP-4)
-Tienen buena to lerancia, son út i les para tratar la h iperglucemia postprandial . -La mayoría t ienen una sola dosis d iar ia. -Son seguros en caso de enfermedad renal -a justando la dosis cuando corresponda-. -T ienen bajo r iesgo de hipoglucemia. -No t ienen efectos adversos gastro intest inales. -Hay estudios aleator izados de ef icacia y segur idad de saxagl ipt ina, l inagl ipt ina y v i ldagl ipt ina en ancianos. Debi l idades: -Tienen menor ef icacia que otros fármacos, d isminuyen A1c 0.5 a 0.8%. -Tienen al to costo. Precauciones: -Hubo más hospita l izaciones por insuf ic iencia cardíaca con saxagl ipt ina comparada con placebo (r iesgo re lat ivo 1.27).
INHIBI DORES DE α-GLUCO SIDASA
Inhiben la a l fa g lucosidasa en el r ibete en cepi l lo de la mucosa intest inal . Dosis: Acarbosa 150- 300 mg/día. Benef ic ios: -Tienen bajo r iesgo de hipoglucemia. -Son ef icaces en el descenso de la h iperglucemia postprandial . -Disminuyen el r iesgo cardiovascular. -T ienen bajo costo. Debi l idades: -Los efectos adversos gastro intest inales son un factor l imitante. -Requieren múlt ip les dosis d iar ias. -Actualmente no disponibles en la Argent ina.
AGONISTAS DEL RECEP TOR DEL PÉPTI DO SIMIL GLUCA GON (GLP-1 AR)
Análogos del GLP-1 humano. Inyección subcutánea. Dosis: L iraglut ide 1.8 mg/día. Benef ic ios: -Disminuyen la h iperglucemia postprandial y en ayunas. -Tienen bajo r iesgo de hipoglucemia. -Son drogas efect ivas, bajan 1% la A1c. - Hay estudios (con l ix isenat ide) en ancianos no frági les, en el cual la droga fue super ior a p lacebo en la reducción de HbA1c e hiperglucemia postprandial , s in hal lazgos de segur idad inesperados. Debi l idades: -Sus efectos adversos gastro intest inales y la pérdida de peso pueden ser problemáticos en indiv iduos frági les y con bajo peso. -No están aprobadas con VFG <30 ml/min/1.73 m2 -La vía subcutánea agrega complej idad al régimen. -Tienen un costo muy al to. -Hay datos l imitados sobre su uso en ancianos, no hay datos disponibles sobre su uso a largo plazo en adultos mayores.
TIAZOLIDINE DIONAS
Insul inosensibi l izadores. Se unen al receptor PPARƔ. Dosis: Piogl i tazona 15-45 mg/día. Benef ic ios: -Son drogas muy ef icaces.
43
-Tienen bajo r iesgo de hipoglucemia. -Requieren solo una dosis d iar ia. -Disminuyeron la pérdida de masa magra al compararse con otros agentes hipoglucemiantes. Debi l idades: -Se han asociado a aumento de peso, apar ic ión de edemas y agravamiento de insuf ic iencia cardíaca. -Aumentan el r iesgo fracturas.
INHIBI DORES DEL COTRANS PORTA DOR SODIO-GLU COSA 2 (SGLT2)
Glucosúr icos. Dosis: Empagl i f loz ina 10-25 mg/día; Dapagl i f loz ina 10 mg/día; Canagl i f loz ina 100- 300 mg/día. Benef ic ios: -Son drogas ef icaces. -Tienen bajo r iesgo de hipoglucemia. Debi l idades: -Producen pérdida de peso del 3%, que puede ser per judic ia l en ancianos frági les. -Se asocian a hipovolemia e hipotensión ortostát ica. -No hay estudios a largo plazo en ancianos. -Su ef icacia d isminuye en presencia de enfermedad renal. Precauciones: -No se recomienda in ic iar en >75 años (dapagl i f loz ina, canagl i f loz ina) o >85 años (empagl i f loz ina). - Interrumpir en enfermedad renal (<60 VFG para dapagl i f loz ina, <45 VFG para empagl i f loz ina y canagl i f loz ina).
INSULI NAS
Benef ic ios: -Tienen efecto anaból ico. -La adic ión de glargina a agentes orales se asocia a mejor contro l y menor r iesgo de hipoglucemia nocturna cuando se compara con el agregado sucesivo de hipoglucemiantes orales. -Hay estudios de ef icacia y segur idad de glargina en ancianos. -Cuando la apl icación depende de un cuidador que puede asist i r a la persona sólo una vez al día, e l uso de análogos lentos es una ventaja. Debi l idades: -Necesitan mayor v ig i lancia y monitoreo en ancianos por e l r iesgo aumentado de hipoglucemia. -Aumento de peso. -Hay r iesgo aumentado de caídas y fracturas asociado al uso de insul ina. -Glargina y detemir se asocian a menor r iesgo de hipoglucemia comparados con insul ina NPH o premezcla 30/70. Pero los análogos son más costosos. -La insul ina prandial puede aumentar e l r iesgo de errores de apl icación en ancianos. La insul ina premezcla d isminuye el r iesgo de error, s in embargo, se asocia a más hipoglucemia y mayor aumento de peso. Precauciones: - Se recomienda el uso de lapiceras prel lenada en vez de v ia les con jer inga. -Toda persona que se auto-administra insul ina debe tener una evaluación de sus habi l idades. El test del re lo j puede ut i l izarse para predecir qué ancianos tendrán mayor d i f icul tad para apl icarse insul ina.
44
-En las personas con di f icul tades v isuales se debe instru ir en escuchar los cl icks de la lapicera de insul ina para contar las unidades. -Si están a cargo de un cuidador, este debe ser entrenado en la apl icación de la insul ina así como en el t ratamiento y prevención de las h ipoglucemias.
VFG: vo lumen de f i l t rado g lomeru lar ; A1c: hemoglobina g l icos i lada A1c.De rea l izac ión propia, basada en b ib l iograf ía de Kirkman MS 15, S inc la i r A 13, Lee CG59, Har inder Chahal 60, Pandya N61, Karyekar CS62, Stra in WD 63, Fa ingold MC 64, Menei l ly GS65, Amer ican Diabetes Associat ion66, Asociac ión Lat inoamer icana de Diabetes. 67
7.5.1 Estrategia farmacológica propuesta por la Federación Internacional de
Diabetes
Ancianos con buen estado funcional -categoría 1 de la IDF- Los profesionales de la salud deben v ig i lar la apar ic ión de hipoglucemias
cuando tratan de alcanzar un contro l g lucémico estr ic to.
Pr imera l ínea
La metformina es el fármaco de pr imera l ínea, debe ser ut i l izado excepto
en caso de contra indicación, la dosis debe ser t i tu lada las pr imeras semanas
para minimizar la into lerancia d igest iva.
Puede in ic iarse con sul foni lureas s i la metformina es mal to lerada o está
contra indicada.
Los IDPP-4 pueden considerarse s i pueden costearse.
Las gl in idas pueden ut i l izarse en ancianos con hiperglucemia
postprandial y hábitos al iment ic ios errát icos.
59 Lee CG, Boyko EJ, Barrett-Connor E et al. Insulin sensitizers may attenuate lean mass loss in older men with diabetes. Diabetes Care. 34(11):2381-2386, 2011. 60 Chahal H. Insulin and other medicines used for diabetes Comparative Safety and Efficacy of Glibenclamide in the Elderly. En: WHO Model Lists of Essential Medicines. Génova, Italia. 2013. 61 Pandya N, DiGenio A, Gao L et al.Efficacy and safety of insulin glargine compared to other interventions in younger and older adults: a pooled analysis of nine open-label, randomized controlled trials in patients with type 2 diabetes.Drugs Aging. 30(6):429-38, 2013. 62 Karyekar CS, Ravichandran S, Allen E et al. Tolerability and efficacy of glycemic control with saxagliptin in older patients (aged > 65 years) with inadequately controlled type 2 diabetes mellitus. Clinical Interventions in Aging. 8:419-430, 2013. 63 Strain WD, Lukashevich V, Kothny W et al. Individualized treatment targets for elderly patients with type 2 diabetes using Vildagliptin add-on or lone therapy (INTERVAL): a 24 week, randomized, double-blind, placebo-controlled study.Lancet. 382(9890):409-16, 2013. 64 Faingold MC y col. Recomendaciones sobre técnicas de inyección y titulación de insulinas para personas con Diabetes. Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 49 Nº 1 Marzo de 2015: 13-31. 65 Meneilly GS., Roy-Duval C., Alawi H, et al. Lixisenatide Therapy in Older Patients With Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Their Current Antidiabetic Treatment: The GetGoal-O Randomized Trial Diabetes Care 2017;40:485–493. 66 American Diabetes Association. Adultos mayores. Secc. 11. En Estandares para la atencion medica de la diabetes 2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S99-S104 67 Asociación Latinoamericana de Diabetes.Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia, Edición 2013. Castillo Núñez Y, Aguilar Salinas C (Ed).
45
Segunda l ínea
Puede agregarse una sul foni lurea con bajo r iesgo de hipoglucemia s i no
se han alcanzado los objet ivos. Al ternat ivamente se puede agregar un IDPP-
4. Si los previos están contra indicados o no son to lerados puede ut i l izarse
una insul ina basal.
Tercera l ínea
Las opciones incluyen tr ip le terapia oral , insul ina basal o premezcla,
GLP-1 RA.
Es recomendable no demorar e l in ic io adecuado del t ratamiento con
insul ina. Comenzar con insul ina basal una vez por día (NPH, g largina o
detemir) o premezcla una o dos veces por día. La metformina debe
mantenerse s i es b ien to lerada y no t iene contra indicaciones.
Ancianos funcionalmente dependientes -categoría 2 de la IDF- Los pr incip ios son s imi lares a la categoría previa, pero deben tomarse
precauciones adic ionales y evi tarse regímenes complejos y con gran
potencia l h ipoglucemiante. La famil ia y los cuidadores deben ser educados
para reconocer y t ratar la h ipoglucemia.
En los ancianos frági les se deben evi tar o d iscont inuar aquel los agentes
que puedan causar náuseas, a l teraciones gastro intest inales o excesiva
pérdida de peso. La insul ina puede proveer benef ic ios anaból icos en este
grupo, aunque aumenta el r iesgo de hipoglucemia.
Ancianos con cuidados de f in de vida -categoría 3 de la IDF- Se apl ican precauciones s imi lares a las indicadas en el grupo previo. El
manejo debe ser indiv idual izado minimizando la h ipoglucemia y la
h iperglucemia s intomática.37
7.6 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADOS
A medida que la población de ancianos con diabetes aumenta, las
impl icancias de la d iabetes en el r iesgo de enfermedad cardiovascular se
incrementa de manera exponencial , destacándose entonces la importancia
del manejo ópt imo de los factores de r iesgo impl icados.
46
E l adecuado manejo de los factores de r iesgo cardiovascular no es
senci l lo , los benef ic ios del t ratamiento para el descenso de los l íp idos o la
presión arter ia l , están contrabalanceados por e l r iesgo aumentado de
mialg ias y/o h ipotensión y caídas. El contro l estr ic to de la g lucemia está
contrarrestado por e l r iesgo de hipoglucemia; e l t ratamiento ant iagregante
se asocia a mayor sangrado. Los síndromes ger iátr icos y las d i ferencias
farmacocinét icas y farmacodinámicas asociadas al envejecimiento
aumentan el r iesgo de iatrogenia asociado al uso de fármacos.
En los ancianos funcionalmente independientes, los factores de r iesgo
cardiovascular modif icables deben ser t ratados de igual manera que en
aquel las personas jóvenes con diabetes. Se debe evi tar e l tabaquismo , se
considera como objet ivo de presión arterial <140/90 mmHg, y para el
manejo de los l ípidos se sugieren al tas dosis de estat inas hasta los 75 años
en aquel los con enfermedad cardiovascular ateroesclerót ica establecida. En
el resto de los casos se recomiendan estat inas en dosis moderadas,
comenzando siempre con dosis bajas con aumento progresivo de las
mismas, según to lerancia.
En los ancianos funcionalmente dependientes y también en aquel los
frági les debe ponerse énfasis en la ident i f icación y e l manejo de los factores
de r iesgo más fáci lmente modif icables y puede ser razonable ut i l izar 150/90
mmHg como meta de presión arter ia l . Se debe evi tar e l tabaquismo. Al
seleccionar los fármacos se debe tener en cuenta que el uso de diurét icos
puede precip i tar caídas en personas vulnerables, y hay c ierta evidencia
sobre el efecto benef ic ioso de los IECA en el mejoramiento de la función
f ís ica, que podría estar mediado por un efecto d irecto a n ivel muscular. En
aquel los con peor estado de salud, el uso de estat inas es controvert ido y
sería prudente sólo ut i l izar las para prevención secundaria.
En aquel los ancianos con demencia, se recomienda educar a los
cuidadores para apoyar las medidas de protección de r iesgo cardiovascular,
y e l contro l estr ic to de los factores de r iesgo podría no proveer benef ic io
adic ional.
47
En los pacientes en cuidados de f in de v ida se considera innecesar ia la
evaluación específ ica de los factores de r iesgo cardiovascular.
La Sociedad Americana de Diabetes sugiere el uso de ácido acet i l
sal ic í l ico en bajas dosis (75-81 mg) cuando el benef ic io supera el r iesgo de
sangrado, s in embargo, la Sociedad Americana de Geriatras no lo
recomienda en prevención pr imaria, reservándolo para aquel los ancianos
con enfermedad cardiovascular establecida, y con precaución en mayores
de 80 años.37,48,68,69, 70
68James PA, Oparil S, Carter BL et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. JAMA. 311(5):507-520, 2014.69Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults.J Am Coll Cardiol. 63(25):2889-2934, 2014.70American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus. Guidelines Abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update. J Am Geriatr Soc. 2013 November ; 61(11): 2020–2026.
48
CAPÍTULO 8 - MANEJO INTEGRAL DEL ANCIANO CON DIABETES
Teniendo en consideración los conocimientos actuales, así como las
perspect ivas futuras, y en al ineación con las guías de la IDF en el adulto
mayor c i tadas, se propone un algor i tmo de manejo integral del anciano con
diabetes que puede ser apl icado en la práct ica cot id iana (véase f igura V).
49
FUNCIONALIDAD (ABVD/AIVD) FRAGILIDAD Y SARCOPENIA DEPRESIÓN DETERIORO COGNITIVO COMORBILIDADES SOSTÉN SOCIOECONÓMICO ESTADO NUTRICIONAL COMPLICACIONES MICRO/MACROVASCULARES HISTORIA DE HIPOGLUCEMIA SEVERA ALTERACIONES NEUROSENSORIALES
A1c 7-7.5% <8.5% G-pre 90-130 mg/dl 100-180 mg/dl TA <140/90 <150/90 Estatinas y Aspirina
Prevención primaria y secundaria
Prevención (primaria ) secundaria
AM: adul to mayor. G-pre: g lucemia pre prandial y en ayunas; G-post : g lucemia postprandial , TA: pres ión ar ter ia l , ATD: ant id iabét icos. De real i zac ión propia, basado en la b ib l iograf ía desarrol lada a lo largo de los capí tu los.
ADULTO MAYOR CON DIABETES
EVALUACIÓN INTEGRAL
SITUACIÓN CLÍNICA
A.M. INDEPENDIENTE
A.M. DEPENDIENTE
RECOMENDACION
NUTRICIONAL
• VCT según estado nutricional • Ingesta proteica 1,0-1,2 g/kg: 20-30 gramos por comida en tres comidas • Reponer déficit de vitamina D
ACTIVIDAD FÍSICA
• Ejercicio aeróbico: 150 minutos semanales de moderada intensidad• Ejercicio de resistencia por lo menos dos veces por semana
• Se beneficia aun de modestos aumentos en la actividad física
FÁRMACOS ATD
• Anciano robusto: recomendaciones generales• Anciano fragil y con sarcopenia: aprovechar el efecto anabólico de la insulina y el efecto beneficioso
muscular de los insulinosensibilizadores. Precaución con los fármacos que generan hipoglucemia, intolerancia digestiva y pérdida de peso. Elegir regimenes simples, evitar polifarmacia, ajustar a función renal, evaluar interacciones.
ESTABLECER METAS
Anciano robusto:
Anciano frágil/ deterioro cognitivo:
E D U C A C I Ó N
50
CONCLUSIONES
La salud del anciano se encuentra a menudo en un equi l ibr io inestable,
donde la f rontera que separa el propio envejecimiento bio lógico de la
patología es a veces di f íc i l de del imitar; donde las manifestaciones de la
enfermedad, sus consecuencias y su evolución, t ienen un carácter pecul iar
y están poderosamente inf lu idas por e l entorno f ís ico, famil iar , socia l y
asistencia l en el que se desenvuelve ese anciano. Cuando se evalúa un
adulto mayor con una enfermedad, es necesar io hacer lo sobre la base de
ese equi l ibr io inestable.
La presencia de diabetes funciona como un acelerador del
envejecimiento, a su vez el envejecimiento predispone al desarrol lo de
diabetes y ambos favorecen la presencia fragi l idad y sarcopenia,
estableciéndose un círculo v ic ioso. Es importante anal izar de manera
integral a l anciano con diabetes para decid ir dónde es fundamental poner e l
foco de atención, ya que cuando se establece la f ragi l idad, esta es un mejor
predictor de compl icaciones y muerte e que la edad cronológica o la carga
de las comorbi l idades.
E l impacto de la d iabetes en los ancianos t iene gran alcance, sus
medidas sustancia les son en términos de morbi l idad, d iscapacidad, a l tos
costos en salud y morta l idad.
Los profesionales de la salud debemos trabajar en conjunto para
transformar el creciente conocimiento en acciones que mejoren la salud de
los mi l lones de adultos mayores a lo largo del mundo. Es necesar io un
enfoque integral y mult id isc ip l inar io.
“E l a tardecer de una v ida también debe tener un s ign i f icado propio y
no ser meramente un t r is te apéndice de l amanecer. ”
Car l G. Jung.Médico, ps iqu ia t ra y ensayis ta su izo.
(1875-1961)
51
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