SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA ......Órgano oficial de difusión de la Sociedad...

Órgano oficial de difusión de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica (SOCHINEP) y de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica (SOLANEP)

S O C I E D A D C H I L E N A D E N E U M O L O G Í A P E D I Á T R I C A

Disp

onible en

LILACS

D i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w . n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l

ISSN 0718-333X (vers ión en l ínea , derechos reser vados )

N E U M O L O G I AN E U M O L O G I AP E D IP E D I ÁÁT R I C AT R I C A

M A R Z O 2 0 2 0 V O L U M E N 1 5 N Ú M E R O 1 P á g i n a s 2 3 8 - 2 8 8

CONTENIDO

ACTUALIZACIONES

CASOS CLÍNICOS

SERIE FUNCIÓN PULMONAR:

SERIE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS:

• Tratamiento de la insuficiencia respiratoria en la bronquiolitis aguda• Monitorización cardio-respiratoria en el lactante

• Embolismo pulmonar séptico• Insuficiencia ventilatoria aguda severa en adolescentes con enfermedad neuromuscular

• Neumonía crónica organizada en un adolescente

• Utilidad de las pruebas de función pulmonar en pediatría

• Investigación cualitativa

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Órgano oficial de difusión de laSociedad Chilena de Neumología Pediátrica (SOCHINEP)

y de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica (SOLANEP)

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N E U M O L O G I AP E D I ÁÁT R I C A


N E U M O L O G I AP E D I ÁÁT R I C AEDITOR RESPONSABLE

Dra. Marcela Linares Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias, Clínica INDISA.Santiago, Chile.

C O M I T É E D I TO R I A L

Dra. María Lina Boza Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Jefe Unidad Respiratorio Infantil Hospital San Borja - Arriarán. Profesor Adjunto de Pediatría Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Dr. Victor MonrealPediatra Supervisor de la Unidad del Paciente Crítico Pediátrico, Clínica INDISA.Magister en Salud Pública, mención Gestión de Salud Santiago, Chile.

Dra. Solange CaussadePediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Profesor Asociado Adjunto Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile.Hospital Dr. Sótero del Río.Santiago, Chile.

Dra. Pamela MartínezPediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias,Hospital de la Florida.Unidad de Cuidados CríticosPediátrica. Clínica INDISA.Santiago, Chile.

Klgo. Iván Rodríguez Núñez Magíster en Fisiología Humana, PhD en Ciencias Médicas (UFRO).Departamento de Kinesiología, Fa-cultad de Medicina, Universidad de Concepción, Chile.

Dr. Iván Stand Pediatra Neumólogo Clínica Por-toazul. Docente Post-Grado, Universidad Metropolitana.Barranquilla, Colombia.

Dr. Santiago UcrosPediatra Neumólogo Epidemiólogo Departamento de Pediatría, Fundación Santa Fe de Bogotá.Bogotá, Colombia. Dr. Alejandro ColomMédico Neumólogo Pediatra del Hospital de Niños R. Gutiérrez.Docente adscrito de neumonología, Facultad de medicina de la U.B.A.Investigador del CODEI del Ministerio de Salud de CABA.Buenos Aires, Argentina. Dr. Eduardo Lentini Pediatra Neumonólogo. Especialista en Terapia Intensiva infantil. Ex jefe de Serviciode Neumonología y Centro de Fibrosis Quística. Hospital Pediátrico. H.J. Notti. Mendoza- Argentina.

Dra. Rosario Pinto VargasPediatra Neumóloga, Hospital Santa Cruz- CPS.Docente de Pediatría de la Universi-dad Gabriel Rene Moreno. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.

Dra. María Eugenia Arauz Martínez. Neumóloga Pediatra, Hospital Baca-Ortíz. Tutor del posgrado, Universidad Central del Ecuador.Quito, Ecuador. Dr. Mario Soto RamosNeumólogo Pediatra,Hospital Infantil de Especialidades de Chihuahua. Profesor de la Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Chihuahua. México.

Dr. Renato Stein Neumólogo Pediatra, Pontifícia Universidad Católica de Río Grande.Porto Alegre, Brasil.

Dr. Marcus Herbert JonesNeumologo Pediatra, Hospital São Lucas - PUCRS.Profesor de Pediatría, escuela de medicina PUCRS.Puerto Alegre, Brasil.

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N E U M O L O G I AN E U M O L O G I AP E D IP E D I ÁÁT R I C AT R I C A

CONTENIDO / CONTENTS

EDITORIAL ................................................……………..............................................................................................

SECCIÓN SERIE / SERIES

• Una aproximación a la investigación cualitativa. An approximation to qualitative research Ps. Jennifer Conejero S. ...................................................................................................................................

ARTÍCULOS DE REVISIÓN / REVIEW ARTICLES

• Bronquiolitis aguda: tratamiento de la insuficiencia respiratoria. Acute bronchiolitis: treatment of respiratory insufficiency Dra. Alejandra Zamorano W, Dra. Mireya Méndez R. ..........................................................................................

• Monitorización cardio-respiratoria en lactantes. Cardiorespiratory monitoring in infants Viviana Arandia, Felipe De Amesti, Christopher Lotissier, Dafne Segall, Dr. Pablo Bertrand......................................... ACTUALIZACIONES / UP TO DATE

• Utilidad de los estudios de función pulmonar en el niño. Utility of lung function tests in children Dr. Prof. Luciano E. Busi.....................................................................................................................................

CASOS CLÍNICOS / CASES REPORT

• Embolismo pulmonar séptico asociado a artritis de rodilla. Reporte de caso. Septic pulmonary embolism associated to knee septic arthritis -case report Dr. Kenneth Escobar-Pérez, Dra. Gabriela Rodas, Dra.Yuly Reyes, Dra. Boanerges Roda........................................... • Soporte ventilatorio no invasivo en insuficiencia ventilatoria aguda severa en adolescentes con enfermedad neuromuscular y obesidad. Estudio de casos. Non-invasive ventilatory support in severe acute ventilatory failure in adolescents with neuromuscular disease and obesity. Study of cases Dr. Francisco Prado A, Dr. Carlos Valdebenito P, Klgo. Italo Sassarini C, Klgo. Pedro Morales C, Dra. Valeska Madrid SM, Dra. Carolina Barrientos M. ............................................................................................

• Neumonia crónica organizada en un adolescente. Presentación de un caso. Chronic organized pneumonia in an adolescent. Presentation of a case. Dr. Ramiro A González V. ....................................................................................................................................

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E D I T O R I A L

Dra. Marcela Linares P

Pediatra Broncopulmonar

Editora

Estimados lectores,

En este primer número del año, destacamos un tema muy prevalente, que causa un alto porcentaje de hospitalizaciones

en niños, sobre todo en período invernal: la insuficiencia respiratoria aguda causada por bronquiolitis. Se realiza una

actualización de su enfrentamiento con énfasis en la utilización de una técnica novedosa y cada vez más difundida, como es la

cánula nasal de alto flujo.

Se presenta una revisión sobre el desarrollo de la monitorización cardio-respiratoria en domicilio, resaltando su

utilidad e indicaciones, las que no están definidas en forma precisa a pesar de su amplio uso.

Dos casos clínicos permiten describir el correcto uso de la ventilación mecánica no invasiva en pacientes con

enfermedades neuromusculares, que cursan con insuficiencia respiratoria aguda, proponiendo un cambio de paradigma en su

enfrentamiento.

Otros dos casos ilustran al embolismo pulmonar séptico y la neumonía crónica organizada, diagnósticos muy poco

frecuentes en pediatría.

En el capítulo dedicado a la función pulmonar, se describen los posibles hallazgos, su interpretación y las ventajas

y limitaciones de los exámenes más utilizados en pediatría.

En este número, en la serie destinada a como leer y generar publicaciones científicas se presenta una aproximación

a la investigación cualitativa

No me queda más que agradecer a los autores que con gran dedicación desinteresada construyen cada número de

la revista y a los lectores, que le dan sentido a la revista.

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Una aproximación a la investigación cualitativa


INTRODUCCIÓN

La investigación en ciencias de la salud se ha desarrollado principalmente a través de métodos de análisis cuantitativos, debido, probablemente, a la necesidad de conocer la magnitud de los problemas sanitarios, crear políticas públicas de prevención, intervención y rehabilitación de las diferentes patologías. El aporte de la metodología cualitativa se relaciona con el estudio de fenómenos complejos que son difíciles de abordar con herramientas cuantitativas(1), ya que los instrumentos propuestos no lograrían abarcar en profundidad estas temáticas. Por ejemplo, si se considera que en los últimos años ha habido aumento de la sobrevida en enfermedades raras, resulta importante evaluar cómo es esta forma de vivir, cómo se da la transición a la vida adulta, los sentimientos, emociones y creencias que pueden impactar en el estado de salud de las personas. Otro aspecto de utilidad es cuando los casos resultan escasos para constituir una muestra cuantitativa, o si se quiere estudiar una población en particular, por ejemplo si se quiere investigar las relaciones, experiencia y procesos en los servicios de salud(2). El presente artículo tiene como objetivo dar una descripción general de los tipos de investigación cualitativos y sus posibles aportes a las ciencias de la salud.

Generalidades de las Metodologías Cualitativas Para introducir a las metodologías cualitativas es necesario consignar que el proceso de investigación es similar al usado en la metodología cuantitativa, esto es que se debe seleccionar un problema de investigación, identificar la muestra, el tipo de información a levantar y el método de análisis de los datos con los que se pretende trabajar la información obtenida. Exige tener un diseño previo, pero permite cambios en la pregunta y diseño de investigación(3), siendo más flexible que la aproximación cuantitativa. En la investigación cualitativa el investigador no descubre, construye el conocimiento en conjunto con los sujetos del estudio(4), lo que si bien permite una comprensión más acabada de la realidad y evita el reduccionismo, aparece la presencia de sesgos en quien realiza el estudio, por lo cual se recomienda el trabajo en equipo o el apoyo en el análisis de datos de otros investigadores, para disminuir las subjetividades propias de cada individuo.

Tipos de investigación cualitativa. Al elegir el tipo de investigación cualitativa, hay que considerar qué se pretende realizar, es decir si sólo se observará y describirá un fenómeno, siendo un estudio descriptivo o, si se pretende dar una explicación a éste, es decir una investigación explicativa. Las metodologías descriptivas, como su nombre lo dice, están destinadas a describir un fenómeno “puro”, es decir sin intervención por parte del investigador. Este tipo de análisis resulta práctico desde la antropología, sin embargo puede ser cuestionado desde las ciencias de la salud, debido a que en una postura

UNA APROXIMACIÓN A LA INVESTIGACION CUALITATIVAAN APPROXIMATION TO QUALITATIVE RESEARCH

ABSTRACT

Qualitative research methodologies can be of great contribution in health sciences. Knowing the different approaches,

characteristics of the sample selection and forms of data analysis facilitates the choice of tools to use. This article aims to deliver the main

features in these areas.

Key Words: research qualitative, data collect, qualitative analysis.

RESUMEN

Las metodologías de investigación cualitativas pueden ser de gran aporte en ciencias de la salud. El conocer las distintas

aproximaciones, características de la selección de la muestra y formas de análisis de datos, facilita la elección de las herramientas a

utilizar. Este artículo tiene como objetivo entregar las características principales en estas áreas.

Palabras claves: investigación cualitativa, recogida de datos, análisis cualitativo.

Ps. Jennifer C. Conejero S.Magíster en Psicología Infanto-Juvenil.Prof. Asistente Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil. Sede Norte. Universidad de Chile.

Correspondencia:Jennifer Conejero [email protected]

SECCIÓN SERIE / SERIES

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extrema no se podría intervenir en la patología del paciente ni dar alivio al dolor de éste, sin embargo, no se recomienda dejar de lado esta aproximación y ensayar la descripción pura de un fenómeno, ya que esto permitiría objetivar una situación para posteriormente hacer los análisis necesarios, es decir la descripción como método cualitativo jugaría un rol de garante de una buena recolección de datos(5). Por otra parte, están los estudios interpretativos que pretenden dar un sentido a la información recopilada, considerando el punto de vista del evaluado, analizando y comprendiendo la complejidad del problema.(5) La elección del tipo de investigación debe tener relación con el problema a estudiar y la muestra escogida. Considerando esto, los principales tipos de estudio cualitativo utilizados en salud(6) son:

Teoría fundamentada. Parte del interés de explorar un fenómeno sin necesidad de plantearse una hipótesis y, en la medida que se recopilan los datos se van realizando categorías y meta-categorías que explicarían las razones del comportamiento humano o de las situaciones a estudiar, abriendo la posibilidad de profundizar en aspectos que pueden no haber sido considerados al inicio del estudio. Permite el uso de técnicas cualitativas y cuantitativas en la recolección de datos, es flexible ya que se puede realizar el análisis mientras se recoge nueva información(7), además tiene softwares de apoyo al análisis de datos(8). Esta metodología de uso frecuente en psicología y salud ha servido para explorar el sufrimiento en enfermedades crónicas, vivencias de los cuidadores, entre otras temáticas de salud(7). Por ejemplo, si investigamos la vivencia del cuidador en asma severa, podemos obtener del relato, categorías como ansiedad (frente a la posibillidad de una nueva crisis), fatiga, etc.

Fenomenología. Basada en la filosofía del Heiddegger y Husserl, se considera como la investigación de la subjetividad, porque se centra en dar énfasis a la experiencia del individuo, en el significado del ser humano, dando a conocer y explicando esta vivencia. Admite diversas técnicas de recogida de datos, mientras se mantenga el principio de la exploración de la experiencia particular de la persona. (9). Por ejemplo, si analizamos la experiencia del niño con asma severa, tendríamos que explorar su vivencia particular, cómo lo vive desde sus emociones, como él siente que lo percibe su familia y su escuela por sobre las creencias de los investigadores. Método biográfico e Historia de Vida. Corresponde al uso sistemático de documentos e información que detallan la vida de un individuo, pudiendo ser entrevistas, revisión de diarios de vida, relatos de vida cruzados y/o paralelos (tomando información desde el contexto de un individuo o población específica). Este tipo de análisis puede aportar, por ejemplo, al conocimiento de la vivencia de las comunidades de extranjeros en nuestro país, su relación con los sistemas de salud y la adherencia a tratamiento. En este punto, ejemplificando, se podría revisar la vida de un

adolescente tardío, extranjero, y su experiencia con el asma severa, realizando su historia de vida, complementado con registros de hospitalizaciones, historia académica, relatos de cuidadores y compañeros.

Estudio de caso. Referida a la investigación detallada, exhaustiva y en profundidad de un determinado fenómeno en un sujeto de estudio, una familia, hospital, comunidad, etc. Permite el uso de diversas técnicas de recolección de datos, analizar posibles interacciones e incorporar elementos de la investigación cuantitativa. Para algunos investigadores es el punto de entrada a la investigación cuantitativa, ya que observando la importancia de una situación en una población pequeña se puede extender a grupos más numerosos. Permite también aprovechar de mejor manera los datos, por ejemplo en la validación de un cuestionario a través de un grupo focal, puede utilizarse esa información como manera de explorar con más detalle un determinado fenómeno. Un ejemplo podría ser la vivencia de la sexualidad en adolescentes con discapacidad física en un centro de salud determinado. El estudio de caso respondería mejor a las preguntas de base “¿cómo?” y “¿por qué?”(3).

La investigación participante / Etnografía. Se enfoca en la investigación adentrándose en la comunidad que se desea investigar, adoptando sus costumbres y estilos de vida, creando relaciones horizontales, recopilando información de manera sistemática, no intrusiva (3). Puede presentar problemas éticos que van desde sesgos en la transmisión de la información hasta posibilidades de engañar a la comunidad que se desea investigar, por tanto debe establecerse una relación de confianza con apoyo de las respectivas credenciales. Por otra parte, permite empatizar con el grupo de estudio, facilitando la comprensión de sus estados y reacciones. Por ejemplo, al insertarse en un equipo de salud rural, se puede tener aproximación de los recursos y deficiencias del sistema, lo cual permite entender el estilo relacional, el burn out, entre otras situaciones posibles. Se pueden utilizar métodos cualitativos y cuantitativos.

Selección de la muestra. Corresponde al individuo o grupo a estudiar. Puede ser desde una persona a muchos individuos si se quiere estudiar una población en particular, es decir, un sujeto aquejado por una determinada patología o una población particular como un centro de salud familiar o el acceso a salud de una determinada población. Se conoce como muestreo selectivo, de juicio o intencional, ya que a diferencia de las metologías cualitativas no se toman casos al azar, sino aquellos que sirvan para profundizar la descripción y comprensión del fenómeno de interés(10). Sería dependiente de la disponibilidad a la muestra hasta alcanzar la saturación, es decir, haber recolectado suficiente información con características similares, si aparecen nuevos datos, la recolección de información no ha terminado(11) y habría que agregar nuevos casos.

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Técnicas de recogida de datos. En general, las metodologías cualitativas permiten combinar técnicas de recogida de datos tanto cuantitativas como cualitativas, siempre y cuando sean un aporte para el tema de investigación y mantengan la particularidad de investigar a fondo el fenómeno en cuestión. Las técnicas de uso más frecuente son(3):

Entrevista en Profundidad. Técnica de interacción cara a cara, inmediata, que pretende conocer en forma exhaustiva un tema en particular, puede usarse un guión con los principales tópicos a abordar como una entrevista dirigida, sin embargo se debe permitir la libre expresión del entrevistado en cuanto a intereses, creencias y afectos respecto al tema. Mantiene la confidencialidad terapéutica. Posterior a la entrevista, se transcribe y se analizan e interpretan los datos.

Grupos Focales. Es un tipo de entrevista grupal (entre 6 y 12 sujetos) que aborda temáticas específicas, indagando en el conocimiento, opiniones, creencias, sentimientos frente a éstas. Tiene su origen en los estudios de mercado, pero fue tomada por las ciencias sociales como herramienta de investigación. Permite tener aproximaciones a temas particulares y, también se utiliza en la validación de entrevistas estructuradas y cuestionarios. En este sentido, el aporte del grupo focal puede ser utilizado en investigaciones mixtas con aspectos cualitativos y cuantitavos.

Historia de Vida. De origen en la antropología, busca conocer la vivencia de un sujeto a través de un momento histórico, dando relevancia a la vivencia subjetiva por sobre los datos históricos. Tiene un procedimiento directo a través de la información oral que requiere transcripción exacta y, un procedimiento indirecto en el cual se complemetan los datos con otras fuentes como diarios u otras fuentes de información.

CONCLUSIONES

No cualquier investigación puede ser cualitativa, deben ser fenómenos con escasa documentación con evidencia, por tanto requiere la misma rigurosidad atribuida a la investigación cuantitativa en relación a la revisión bibliográfica. La elección de las preguntas de investigación deben ser escogidas y revisadas de manera que no se saturen rápidamente(10), para que el estudio sea un aporte real a la ciencia. En toda investigación se debería considerar la subjetividad de la población a estudiar, es decir, tener en cuenta las esperanzas y aprenhensiones que pueden tener los participantes frente a los resultados del estudio, los beneficios que tendrán y cómo será divulgada la información. Por tanto, como toda investigación requiere cumplir con los aspectos éticos y legales vigentes (comité de ética, consentimiento informado, asentimiento en el caso de los niños) para ser llevada a cabo.

En el caso de las ciencias de la salud, las metodologías cuallitativas pueden ser de gran aporte, considerando el aumento de la sobrevida en diferentes patologías y los avances en tecnologías de intervención y rehabilitación.

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

REFERENCIAS

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7. Vivar Cristina G., Arantzamendi María, López-Dicastillo Olga, Gordo Luis Cristina. La Teoría Fundamentada como Metodología de Investigación Cualitativa en Enfermería. Index Enferm [Internet]. 2010 Dic [citado 2020 Ene 03] ; 19( 4 ): 283-288. Disponible en: http://scielo.isci i i .es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962010000300011&lng=es.

8. Bonilla - García, Miguel Ángel, & López-Suárez, Ana Delia. (2016). Ejemplificación del proceso metodológico de la teoría fundamentada. Cinta de moebio, (57), 3 0 5 - 3 1 5 . h t t p s : / / d x . d o i . o r g / 1 0 . 4 0 6 7 / S 0 7 1 7 -554X2016000300006

9. Trejo, F. Fenomenología como método de investigación: Una opción para el profesional de enfermería. Enf Neurol (Mex) Vol. 11, No. 2: 98-101, 2012

10. Martínez-Salgado Carolina. El muestreo en investigación cualitativa: principios básicos y algunas controversias. Ciênc. saúde coletiva [Internet]. 2012 Mar [cited 2020 Jan 05] ; 17( 3 ): 613-619. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232012000300006&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232012000300006.

11. Krueger RA, Casey MA. Focus groups: A practical guide for applied research. 3th edition. Thousand Oaks: Sage; 2000

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Bronquiolitis aguda: tratamiento de la insuficiencia respiratoria

INTRODUCCIÓN

La bronquiolitis aguda (BA) es una enfermedad de etiología principalmente viral, siendo el VRS el más frecuente. Es la principal causa de hospitalización en menores de 2 años en período invernal. Los grupos de mayor riesgo son pacientes con patología crónica cardiaca o respiratoria, los que presentan mayor morbimortalidad. La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la principal indicación de hospitalización. Este artículo revisará brevemente las principales medidas de manejo de IRA en BA.

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Medidas generales Son fundamentales en el manejo del paciente con IRA causada por BA. Mantener una posición adecuada que permita y facilite la adecuada ventilación del paciente, hidratación adecuada, vía aérea despejada con aseo nasal frecuente, son algunas de las consideraciones a tener en cuenta. Se debe mantener al paciente hidratado, evitando la sobrehidratación, como se muestra en estudio publicado en 2019, con lactantes ingresados a UCIP por BA severa. Un balance positivo a las 24 horas fue relacionado con mayor tiempo de estadía en UCI, con mayor número de días con VNI y VMI (1). Los beneficios de la posición prona y sus efectos fisiológicos son evaluados en un estudio de pacientes ingresados en UCIP por BA que se encontraban en tratamiento

BRONQUIOLITIS AGUDA: TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIAACUTE BRONCHIOLITIS: TREATMENT OF RESPIRATORY INSUFFICIENCY

ABSTRACT The severe respiratory insufficiency (SRI) caused by acute bronchitis whose main etiology is the respiratory syncytial virus is the main cause of under 2-year-old children hospitalization during the winter months, especially in the risk groups. Its treatment is mainly based in general measures, administration of respiratory support with standard oxygen therapy, non-invasive ventilation, invasive mechanical ventilation or the emerging high flow nasal cannula therapy, which these past few years has become an easy alternative of use, well tolerated, secure to be used in emergency rooms, basic rooms and pediatric intensive care units. The election of therapy will depend of the patient severity, the level of complexity of the healthcare center and the experience in the different treatment modalities of the health team. It is essential to carry out protocols and guidelines for the management of SRI treatment caused by acute bronchitis for emergency services, basic rooms and pediatric intensive care.Key words: respiratory insufficiency, acute bronchitis, oxygen therapy, high flow nasal cannula therapy, non-invasive ventilation, invasive mechanical ventilation, children.

RESUMEN La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) causada por bronquiolitis aguda (BA), cuya principal etiología es el virus respiratorio sincicial (VRS), es la principal causa de hospitalizaciones en menores de 2 años durante los meses de invierno, especialmente en grupos de riesgo. Su manejo se basa principalmente en medidas generales, administración de soporte respiratorio con oxigenoterapia estándar, ventilación no invasiva (VNI), ventilación mecánica invasiva (VMI) o la emergente terapia con cánula nasal de alto flujo (CNAF), que se ha transformado en los últimos años en una alternativa de fácil uso, bien tolerada, segura para ser usada en los servicios de urgencia, salas básicas y unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). La elección de la terapia a utilizar dependerá de la gravedad del paciente, del nivel de complejidad del centro asistencial y de la experiencia en las distintas modalidades de tratamiento del equipo de salud. Es fundamental realizar protocolos y guías de manejo de tratamiento de la IRA causada por BA tanto para servicios de urgencia, salas básicas como cuidados intensivos pediátricos. Palabras clave: insuficiencia respiratoria, bronquiolitis aguda, oxigenoterapia, cánula nasal de alto flujo, ventilación no invasiva, ventilación mecánica invasiva, niños.

Dra. Alejandra V Zamorano W.1,2, Dra. Mireya P Méndez R.1,3,4

1. Broncopulmonar infantil. Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río2. Profesor Asistente Adjunto. Pontificia Universidad Católica de Chile3. Instructor Adjunto. Pontificia Universidad Católica de Chile4. Directora Hospital Josefina Martínez


Correspondencia:Dra. Alejandra Zamorano WComplejo Asistencial Dr. Sótero del RíoAv. Concha y Toro 3459, Puente AltoCorreo electrónico:[email protected]

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con VNI evidenciando una significativa reducción del esfuerzo inspiratorio y del gasto metabólico de la respiración (2). En la tabla 1 se describen las ventajas y desventajas de los distintos tipos de soporte ventilatorio.

Oxígenoterapia Es el apoyo inicial para pacientes con IRA. Se administra por cánula nasal, mascarilla simple, con reservorio o el ya menos utilizado Halo. El sistema a utilizar va a depender del flujo de oxígeno que necesite el paciente para alcanzar una mejoría clínica, basada en disminución de la dificultad respiratoria, normalización de la frecuencia cardiaca, respiratoria y saturación arterial de oxígeno. Es importante destacar que esta terapia puede ayudar a los pacientes con insuficiencia respiratoria leve, pero es insuficiente para las formas moderadas y severas, cuando aumenta la resistencia de las vías respiratorias y el trabajo respiratorio. En estos pacientes hay que escalar rápidamente a terapias de soporte respiratorio mayor y así prevenir un paro cardiorrespiratorio (3).

Cánula Nasal de Alto Flujo La CNAF es una modalidad relativamente nueva de soporte respiratorio, ampliamente utilizada con éxito en unidades de prematuros ya hace décadas. Últimamente se ha extendido su uso como primer paso de terapia en pacientes con IRA leve, moderada o severa por BA en unidades de cuidados críticos, salas básicas y en servicios de urgencia (tabla 2).

Se trata del aporte de flujo alto de oxígeno, aire o la mezcla de ambos, humidificado y calentado a temperatura cercana a la corporal a través de una cánula nasal adecuada para este sistema y el tamaño de las fosas nasales del paciente (figura 1). Dentro de los mecanismos de acción y efectos propuestos que expliquen el beneficio de esta terapia están (3-5): Flujo humidificado y calentado: permite disminuir el daño de la mucosa respiratoria alta, mejorar la eliminación de secreciones, disminuir la inflamación de la vía aérea y la broncoconstricción que produce el aire frío. También disminuye el gasto energético especialmente en paciente con IRA. Reducción de la resistencia nasal: inducida por el aire frío y seco, que corresponde al 50% de la resistencia de

Tabla 1. Ventajas y desventajas para cada soporte ventilatorio (Wolfler et al. (3))

Figura 1. Cánula nasal de alto flujo (copia con autorización de Wegner A. Cánula nasal de alto flujo en pediatría. Neumol Pediatr 2017; 12 (1))

Tabla 2. Indicaciones de uso de cánula nasal de alto flujo (27)

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la vía aérea total. Entrega de muy altas tasas de flujo de gas: lo que permitiría cubrir la alta demanda inspiratoria en un paciente con IRA, con taquipnea importante y flujos inspiratorios muy elevados. Generación de presión positiva continua de las vías respiratorias: lo que produce un aumento de capacidad residual funcional y reclutamiento alveolar, favoreciendo la disminución de atelectasias. A pesar del debate del nivel de presión que pueden aportar estos sistemas, que no es medible, se estima un aporte de 1 cm de PEEP por cada 10 l/min de flujo con la boca cerrada. Mejor tolerancia y confortabilidad que la terapia de oxígeno estándar que es seca y fría y que las interfaces utilizadas en ventilación no invasiva, lo cual mejora cumplimiento de la terapia con disminución del trabajo respiratorio y mejoría de oxigenación. Reduce sequedad bucal y sensación de dificultad respiratoria, mejorando la comodidad y tolerancia del paciente aumentando la eficiencia de su respiración. Puede minimizar la dilución de oxígeno: debido a que satisface las demandas de flujo. Lavado del espacio muerto nasofaríngeo: dado por el flujo continuo manteniendo gas alto en oxígeno y bajo en CO2, el cual es inspirado por el paciente. Todo esto conduce a mejoría de la ventilación y oxigenación con disminución del trabajo respiratorio. Entre el año 2010 y 2011 se publicaron 2 estudios retrospectivos que mostraron que la CNAF podría ser efectiva y segura en el tratamiento de pacientes con BA, ya sea al comparar períodos pre y post introducción CNAF, o con datos retrospectivos. En ambos reportaron una reducción del riesgo de intubación en los pacientes en que se había utilizado CNAF y la recomiendan como tratamiento de la IRA moderada a severa causada por BA. También sugieren catalogar como no respondedores a quienes en los primeros 60 a 90 minutos no mejoran su frecuencia cardiaca y respiratoria, para escalar a otras terapias de soporte (3). Un estudio demostró seguridad y factibilidad de su implementación en los servicio de urgencia (SU), disminuyendo las admisiones a UCIP al comparar lactantes con BA tratados con CNAF a 2 l/kg/min vs terapia habitual. Otro estudio prospectivo demostró que el uso de CNAF en sala básica en lactantes con diagnóstico de BA moderada-severa, fue una terapia segura, de fácil manejo y excelente tolerancia y permitió una mejoría clínica significativa, evitando el ingreso de estos lactantes a UCIP (4). Franklin y col. publican el año 2017 un estudio prospectivo multicéntrico randomizado, que compara el tratamiento estándar de oxígeno con el uso de CNAF en 1.472 pacientes menores de 12 meses con BA ingresados en SU. Este estudio mostró que el uso de CNAF redujo la necesidad de escalamiento a terapias más invasivas por fracaso del tratamiento (12% de los pacientes con CNAF vs 23% con oxigenoterapia estándar). El 61% de pacientes que fallaron con terapia de oxígeno estándar fueron rescatados con terapia de CNAF exitosamente. Otros resultados secundarios fueron

similares entre los dos grupos. Este estudio es fundamental para demostrar la eficacia y seguridad de la CNAF con el fin de extender su uso fuera de las UCIP y así reducir el número de pacientes ingresados a estas unidades (6,7). Estos estudios apoyan el beneficio de la CNAF sobre el uso estándar de oxígeno como terapia en lactantes con BA moderada a severa y su uso en unidades fuera de UCIP. En teoría la presión continua de vía aérea nasal (CPAP) (aunque más medible) y la CNAF ofrecerían iguales beneficios fisiológicos, pero la CNAF es mejor tolerada y más fácil de usar, desarrollando menos inestabilidad hemodinámica y necesidad de intubación en pacientes con síndrome de distress respiratorio agudo (8). Su uso como tratamiento no invasivo de la IRA por BA está siendo la primera elección en muchas unidades de UCIP en el mundo.Milési y col. publican en el año 2017 un estudio multicéntrico controlado, comparando uso de CPAP de 7 cmH20 con el de CNAF 2 l/Kg/min en niños mayores de 6 meses de edad con BA moderada a severa. Encontraron que la CNAF era inferior al uso de CPAP. No hubo diferencias entre ambas técnicas en la evolución de los pacientes, determinada por el soporte respiratorio alternativo, días de VNI, intubación y estadía en UCI (9). Lin y col., en el año 2019 publican una revisión sistemática del uso de CNAF en BA, no encontrando diferencias en tiempo de estadía hospitalaria, de suplementación de oxígeno, traslado a cuidados intensivos, incidencia de intubación, frecuencia respiratoria, saturación arterial de oxígeno y efectos adversos en el grupo con CNAF, comparado con los grupos con terapia de oxígeno estándar o CPAP. Encontraron una reducción significativa en la falla de tratamiento en el grupo tratado con CNAF comparado con la oxigenoterapia estándar, pero no con el grupo tratado con CPAP. En análisis de subgrupos la estadía hospitalaria fue significativamente menor en grupo con CNAF comparado con uso de terapia de oxígeno estándar en los países de bajos y mediano-bajos ingresos (10). En 2019 Clayton y col. publican gran estudio retrospectivo donde analizaron 6496 niños menores de 2 años (mediana de edad 3.9 meses) ingresados a UCIP con diagnóstico BA en quienes se indicó CNAF o VNI como tratamiento inicial respiratorio. La necesidad de escalar a ventilación mecánica invasiva (VI) fue más común en pacientes inicialmente tratados con VNI comparado con CNAF (20.1% vs 11.0%: p < 0.001). Al realizar un modelo de regresión logística multivariable se encontró que el apoyo inicial con VNI se asoció con mayores probabilidades de VI posterior en comparación con uso de CNAF inicial (11). El flujo indicado en pediatría es 2 l/Kg/min, pero han surgido estudios comparando distintos flujos buscando cuál es el óptimo para el inicio de esta terapia en IRA por BA. En un estudio prospectivo, randomizado y multicéntrico comparan la administración de 2 l/Kg/min vs 3 l/Kg/min en 142 y 144 lactantes menores de 6 meses respectivamente cursando BA moderada y severa en UCIP. Observaron que el deterioro respiratorio, tasas de intubación, días de VNI y VI

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fue similar en ambos grupos siendo el disconfort y estadía en UCI mayor en grupo de 3 l/Kg/min (12). Otro estudio comparó administración de flujo de 1 l/Kg/min vs 2 l/Kg/min en pacientes con BA moderada a severa en un SU. No encontraron diferencia en tasa de intubación o ingreso a UCIP. Sí, a las 2 horas, una disminución de frecuencia respiratoria, cardiaca y mejor saturación hubo en el grupo de 1 l/kg/min (13). Un estudio observacional español realizado en 57 lactantes con mediana de edad de 4 meses ingresados por BA aguda, comparó 2 grupos con distinto flujo inicial de CNAF, uno con 10 l/min y otro con 15 l/min, encontrando beneficios significativos en el grupo de 15 l/min: disminución de la frecuencia cardiaca en la primera hora vs a partir de las 6 horas, fracaso terapéutico del 15% vs 71%, ingreso a UCIP del 18% vs 35%. No se encontraron efectos adversos en ninguno de los grupos. Concluyen que la CNAF con 15 l/min en el tratamiento de la BA es segura y eficaz, consigue mejoría precoz de frecuencia respiratoria y tiene menor porcentaje de fracaso terapéutico (14). Es fundamental la selección adecuada de los pacientes para recibir esta terapia y así disminuir riesgo de fracaso. Abboud y col. en grupo de 113 niños con BA observaron que los factores predisponentes para que un paciente fuera no respondedor a esta terapia (que requiriera ser intubado) fueron pH bajo, pCO2 alto, score de mortalidad alto y ausencia de cambios en frecuencia respiratoria con el inicio de la terapia (15). En estudio nacional de Wegner y col. encontraron que una pCO2 ≥55 mmHg es predictor de fracaso del tratamiento (16). La no respuesta clínica en los primeros minutos u horas de iniciada la terapia también podría ser considerada un predictor de fracaso (3,17).

Ventilación No Invasiva El uso de VNI en el tratamiento de BA se reportó por primera vez en el año 1981 en una cohorte de 23 niños con IRA debida a BA. Fueron manejados con presión positiva continua (CPAP) de 14 cmH2O mediante cánula nasal corta o 9 cmH2O a través de un tubo endotraqueal, observándose mejoría clínica en todos los pacientes. Concluyeron que el CPAP era efectivo en el tratamiento de la BA y estuvo libre de complicaciones al aplicarla por vía nasal (18). En las últimas 2 décadas el uso de VMNI en edad pediátrica se ha incrementado exponencialmente, llegando a utilizarse como primera línea de soporte ventilatorio (19-22). Toledo del Castillo B y col., en el año 2015, realizó un estudio retrospectivo describiendo la evolución del uso de VNI en BA en la UCIP en 12 años, realizando análisis comparativo de 2 períodos de 6 años cada uno. La utilización de VNI aumentó de 79% a 100% en el segundo período, acompañado de la disminución en la necesidad de VMI y una menor estadía, como también menor porcentaje de pacientes con factores de riesgo, lo que pudo atribuirse a un inicio más precoz de la VNI. No encontraron diferencias en mortalidad, duración de estadía ni necesidad de VMI en menores de 3 meses, concluyendo que la VNI podría ser eficaz en niños con BA independientemente de su edad (23).

Diversos estudios han reportado disminución de necesidad de intubación endotraqueal con uso de VNI. Ganu y col. (24), en un análisis por regresión lineal de un período de 10 años, mostró un aumento del 2,8% al año en el uso de VNI, con una declinación de VMI de 1,4% al año (p=0.002). El porcentaje de niños con fracaso de VNI disminuyó de 31,8% a 13,5% junto con el aumento en el uso de VNI. En estudio retrospectivo realizado por Javouley y col. (25) que incluyo niños menores de 1 año con BA grave ingresados a UCIP en 2 temporadas de invierno, encontró una disminución de intubación endotraqueal del 89% (se usaba exclusivamente ventilación invasiva) a 52% (se usaba VNI en modalidad CPAP (5-10 cmH2O) o Binivel (IPAP 12-18 cmH2O) con máscara nasal). También el grupo con VMI necesitó más días de oxígeno (p<0.05) y presentó neumonía asociada a ventilación (ausente en VNI) (p<0.05). Si bien la mayoría de pacientes ingresados a UCIP recibe algún tipo de soporte ventilatorio y en los últimos años el soporte ventilatorio no invasivo es el de elección en niños con BA moderada a severa, no se ha definido cuál es la mejor modalidad ventilatoria, la duración de la terapia, ni el mejor método de destete. En un intento de protocolizar el uso de la VNI, un estudio nacional randomizado controlado realizado en la unidad de cuidados intermedios del Hospital Josefina Martínez (26) evaluó el impacto de un protocolo de VNI en niños entre 3 meses y 2 años hospitalizados por IRA secundaria a infección respiratoria aguda baja, que según la Escala de Woods Modificada (score ≥ 4 puntos) requerían esta terapia. Se randomizaron en grupo control con 23 pacientes (manejados según criterio médico) y un grupo protocolizado con 24 pacientes. El protocolo consistía en ir disminuyendo el soporte de VNI de parámetros iniciales de VNI IPAP/EPAP: 12/6, 10/6, Cpap 6 cmH2O y retiro VNI luego de evaluaciones a la hora1, 3 y 24 al observar mejoría del score. En los pacientes que presentaron deterioro clínico la modificación de la VNI se realizó según criterio del médico tratante. El puntaje de severidad a la hora 0 fue significativamente mayor en grupo protocolizado con mediana 4,5 versus 5,5 (P<0,001). Se observó disminución estadísticamente significativa en score de la Escala modificada de Woods después de 1 hora de VNI (p<0.001). Concluyeron que es posible la implementación de un protocolo de manejo de VNI con criterios de iniciación y discontinuación, sin embargo su uso no demostró ventajas sobre un tratamiento no protocolizado. A pesar de que la revisión sistemática de Cochrane del año 2015 no demostró resultados concluyentes respecto a los beneficios de la VNI para prevenir la intubación endotraqueal o reducir la pCO2, probablemente por tamaños muestrales pequeños, los estudios muestran la seguridad, efectividad de esta terapia y una disminución de la necesidad de uso de VMI en los pacientes. Nuevas publicaciones han surgido con análisis adicionales sobre los efectos de los modos ventilatorios en la VNI, rango de EPAP y los tipos de interfaz (19), las que son promisorias para evidenciar en forma sólida las ventajas de VNI para prevenir intubación endotraqueal.

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Ventilación Invasiva La VI era la mejor opción para manejo de la IRA por distintas etiologías, incluyendo la BA, en el siglo pasado, siendo la única forma de entregar presión de soporte positiva. Las tasas de intubación por BA grave que se reportan en esa época son del 25% al 60% de los niños admitidos en la UCIP. Es un desafío ventilar en forma invasiva un paciente con BA, especialmente por VRS, patología con fisiopatología obstructiva o restrictiva con inflamación de la vía aérea, la cual se ve aumentada por la intubación endotraqueal, con abundantes secreciones que obstruyen los tubos endotraqueales pequeños, dificultando más su ventilación. Además, la ventilación invasiva tiene alto riesgo de lesión de las vías respiratorias y pulmones, induce una inflamación pulmonar importante, agregado a la necesidad de sedación y en algunos pacientes uso de relajante muscular, se produce un aumento del riesgo de desarrollar neumonía asociada al ventilador y complicaciones relacionadas con la intubación, las que son más frecuentes en niños pequeños y se asocian con una mayor duración de ventilación. En las últimas dos décadas hay clara tendencia hacia una reducción de la tasa de intubación por BA, prefiriéndose en todas las UCIP del mundo el uso de modalidades no invasivas de entrega de presión positiva, como la CNAF o el Cpap a pesar de la falta de evidencia sólida para apoyar su uso. Hoy en día, la intubación con VMI es la última opción para tratar hipoxemia persistente y la hipercapnia, dejándose para los casos más graves de IRA por BA que no respondieron a técnicas de VNI o CNAF. En un subgrupo pequeño de niños severos con BA grave puede llegar a necesitarse para su manejo la ventilación oscilatoria de alta frecuencia o incluso la oxigenación de membranas extracorpóreas (ECMO) (3).

CONCLUSIÓN

La IRA causada por BA es la causa más frecuente de hospitalizaciones en los menores de 2 años durante los meses de invierno. Su manejo se basa principalmente en medidas generales, administración de soporte respiratorio con oxigenoterapia, VNI o VMI y en los últimos años ha surgido con fuerza el uso de CNAF. Los estudios y reportes clínicos basados en los mecanismos de acción de la CNAF, la excelente tolerancia, facilidad y seguridad de su uso sugieren que es adecuada su utilización en unidades de urgencia y salas básicas, incluso superior a la terapia de oxígeno estándar en pacientes con BA con IRA moderada o leve, previniendo la necesidad de escalamiento a terapias más invasivas. Si bien los estudios realizados en UCIP no son concluyentes para demostrar igualdad o superioridad de la CNAF, con respecto a VNI, es utilizada como primera línea para el manejo de la IRA moderada y severa causada por BA en muchas UCIP del mundo.

Con respecto al flujo inicial, basado en los estudios actuales, impresiona que 2 l/Kg/min sigue siendo la indicación más adecuada. Fundamental es pesquisar pacientes con indicadores de probable fracaso de la CNAF como el pH bajo, pCO2 alto y la no respuesta con mejoría de parámetros clínicos dentro de las primeras horas de iniciada la terapia. No se debe retrasar el tratamiento con VNI o VMI para pacientes que lo requieran. Es fundamental realizar protocolos y guías de manejo de tratamiento de IRA causada por BA tanto para SU, salas básicas como UCIP.

La autora declara no presentar conflictos de intereses

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Monitorización cardio-respiratoria en lactantes Neumol Pediatr 2020; 15 (1): 251 - 256

INTRODUCCIÓN

La tecnología en medicina ha avanzado tan rápidamente que ha sobrepasado, en muchas áreas, la velocidad con que se obtiene la evidencia que sostiene su aplicación. La prescripción de un monitor cardio-respiratorio para uso en domicilio es un buen ejemplo de esta aseveración, puesto que desde que está en uso, hace más de 40 años, su indicación ha

sido frecuente aun cuando la evidencia que avala su utilidad en lactantes es muy controvertida. La prescripción de un monitor cardio-respiratorio en domicilio en lactantes ha variado desde ser muy frecuente cuando se postuló una eventual asociación entre apnea y muerte súbita (MS) en el año 1972 (1) hasta una restricción importante a partir del año 2001 cuando se demostró que la presencia de apneas era un mal predictor de MS (2). Existe actualmente evidencia de que la monitorización cardio-respiratoria no se justifica en aquellos lactantes que han presentado un episodio aislado de cianosis o apnea en domicilio. Esto es así debido a la baja probabilidad de recurrencia del evento, lo que podría ser distinto ante la situación de episodios recurrentes, en los que los monitores con memoria podrían aportar una aproximación


Correspondencia:Dr. Selim Abara E.Centro Respiratorio Infantil Clínica Las CondesCerro Litoria 12257, Las Condes, [email protected]

MONITORIZACIÓN CARDIO RESPIRATORIA DOMICILIARIA EN LACTANTESHOME RESPIRATORY CARDIO MONITORING IN INFANTS

ABSTRACT

Home cardio-respiratory monitoring began over 40 years ago with the aim of preventing sudden infant death. Although it has

been shown that monitoring does not meet this objective, its prescription has been maintained in various clinical situations and with

very different criteria. Consensus on the subject has not been able to define precisely the type of monitoring or the time required for

different diseases. Among the diseases that still consider the indication of cardio-respiratory monitoring at home are: persistent apnea of

prematurity, high-risk BRUE (Brief Resolved Unexplained Events), neurological or metabolic diseases with compromise of the respiratory

center, convulsive cough, pathologic gastroesophageal reflux and technology-dependent patients (high flow nasal cannula (CNAF), non-

invasive ventilation (NIV), invasive mechanical ventilation (IMV) to tracheostomy, and others). A review is presented on the development of

cardio-respiratory monitoring at home, highlighting the true usefulness of this technology with a general proposal, which must be evaluated

on a case-by-case basis and always taking into account the conditions that must be met to perform adequate monitoring and useful.

Key Words: Cardio-respiratory monitoring, home monitoring, persistent apnea, high risk BRUE.

RESUMEN

La monitorización cardio-respiratoria en domicilio se inició hace más de 40 años con el objetivo de prevenir la muerte súbita

del lactante. Aun cuando se ha demostrado que la monitorización no cumple este objetivo, se ha mantenido su prescripción en diversas

situaciones clínicas y con criterios muy diversos. Consensos acerca del tema no han llegado a definir con precisión el tipo de monitorización

ni el tiempo requerido para distintas enfermedades. Dentro de las enfermedades que todavía consideran la indicación de monitorización

cardio-respiratoria en domicilio se encuentran: apnea persistente del prematuro, BRUE (episodio breve resuelto inexplicado) de alto riesgo,

enfermedades neurológicas o metabólicas con compromiso del centro respiratorio, tos convulsiva, reflujo gastroesofágico patológico y

pacientes dependientes de tecnología (cánula nasal de alto flujo (CNAF), ventilación no invasiva (VNI), ventilación mecánica invasiva (VMI)

a traqueostomía, y otros). Se presenta una revisión sobre el desarrollo de la monitorización cardio-respiratoria en domicilio, resaltando la

verdadera utilidad que tendría esta tecnología con una propuesta general, que debe evaluarse caso a caso y siempre teniendo en cuenta

las condiciones que deben cumplirse para realizar una monitorización adecuada y útil.

Palabras clave: Monitores cardio-respiratorios, monitores en domicilio, apnea persistente, BRUE alto riesgo.

Viviana Arandia1, Felipe De Amesti1, Christopher Lotissier2, Dafne Segall2 y Dr. Pablo Bertrand1

1. División de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile

2. Interno de Medicina, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile



diagnóstica (3,4). Aun con toda la evidencia disponible, la indicación de monitorización cardio-respiratoria en domicilio es variable y los consensos de este tipo no definen con precisión el tipo de monitorización ni el tiempo requerido para distintas condiciones que podrían tener mayor riesgo (5). En recién nacidos que presentan apnea del prematuro, la monitorización cardio-respiratoria ha sido una prescripción frecuente y aceptada en las unidades de neonatología, aun cuando no existen criterios estandarizados para su prescripción. Prueba de esto es un estudio realizado en unidades de cuidado intensivo neonatal que mostró que la prescripción de monitor cardio-respiratorio era muy variable, incluso en el mismo país (6). La indicación en estos pacientes se ha confundido aún más cuando la justificación del uso de monitor se ha basado en principios económicos y no clínicos, como ha sido el disminuir el tiempo de estadía hospitalaria en pacientes estables bajo observación (7). En los últimos años, la monitorización en domicilio se ha propagado en forma exagerada de modo que se ha hecho extensiva incluso a lactantes sanos. El uso de dispositivos de vigilancia se ha expandido en forma importante debido a que aparecen como una herramienta útil en niños que potencialmente pudieran desarrollar eventos inesperados. Así, se han hecho muy populares monitores que, con sensores integrados en un calcetín, un botón, un pañal o en una pulsera, permiten desplegar información clínica como pulso, frecuencia respiratoria y oximetría de pulso, de modo de generar alarmas ante apnea, taquicardia, bradicardia y episodios de desaturación. Muchos de estos dispositivos integran cámaras de video y aplicaciones a celulares inteligentes para el despliegue de la información. Existe una gran presión familiar por la monitorización en domicilio de niños sanos, pero además, la industria que ofrece esta tecnología promueve dar tranquilidad a las familias en el monitoreo de lactantes. Esta realidad se contrapone con la total ausencia de evidencia que permita el uso de estos dispositivos para prevenir eventos en niños completamente sanos. Recientemente, se ha publicado una postura crítica en relación a la indicación de estos monitores y la falta de evidencia médica en prevención de muertes en domicilio (8) y el mismo autor ha realizado un estudio de validación de dos de estos dispositivos que demuestra un pobre rendimiento en detectar eventos de bradicardia y/o hipoxemia que sería su principal utilidad (9). Ante este escenario de variabilidad y confusión en las indicaciones de monitorización, se presenta una revisión sobre el desarrollo de la monitorización cardio-respiratoria en domicilio, resaltando la verdadera utilidad que tendría esta tecnología con una propuesta general, que debe evaluarse caso a caso y siempre teniendo en cuenta las condiciones que deben cumplirse para realizar una monitorización adecuada y útil.

HISTORIA DE DEFINICIONES

Los monitores domiciliarios fueron introducidos con el objetivo de reducir la incidencia del síndrome de MS del lactante, prescripción que fue insinuada durante la Conferencia Internacional sobre Muerte Súbita en el año 1963 (10). La

hipótesis de que la apnea era el precursor fisiopatológico de la MS la planteó Steinschneider (1) a partir del reporte de dos lactantes con apnea prolongada documentada en el monitor durante su hospitalización. Estos dos niños, eran hermanos de otros tres, que habían muerto de forma inesperada en su domicilio, y que posteriormente también murieron de forma inesperada. Sólo después de 20 años se reveló que aquellos cinco niños habían sido víctimas de infanticidio (11). La asociación planteada entre apnea y MS aumentó la indicación de monitores de apnea en forma exponencial para pacientes con supuesto alto riesgo, como recién nacidos prematuros, hermanos de un niño fallecido por MS y lactantes con “apneas” que se categorizaban en ese periodo como “muerte súbita frustra” o “seudo muerte súbita”. Así, los monitores domiciliarios fueron utilizados ampliamente hasta 1986, cuando el Consenso del Instituto Nacional de Salud (12) declaró que no existía evidencia científica sólida que pudiera justificar el uso de monitores para evitar la MS. Este mismo Consenso definió por primera vez el término de ALTE (por las siglas en inglés Apparent Life Thretaning Event) para intentar unificar criterios clínicos que se usaban en forma indistinta hasta ese momento como “apnea de la infancia”, “apnea patológica” y “apnea del prematuro”. Posteriormente y producto de la evidencia que asociaba la posición supino al dormir y la MS (13,14), varios países desarrollaron la estrategia para disminuir la incidencia de MS, denominada “Back to Sleep” (de espalda al dormir). Esta estrategia fue diseñada para priorizar el dormir en supino durante el primer año de vida y presentó un impactante resultado en la tasa de mortalidad en todos los países donde se implementó (15). Por otra parte, la incidencia de ALTE no se ha visto modificada con las medidas implementadas y ha condicionado gran parte de las prescripciones de monitorización cardio-respiratoria en domicilio hasta nuestros días (16). El fin de la relación entre apnea y MS se comienza a establecer por primera vez con los resultados del estudio CHIME (2) que con datos categóricos muestran que las apneas y los episodios de ALTE no son precursores de MS. Sólo recientemente, y de forma paralela a todos los avances, se realiza una nueva propuesta con la definición BRUE (por sus siglas en inglés Brief Respiratory Unexplained Event) de modo de atribuir la categorización de los eventos al médico tratante y no el cuidador u observador. El concepto de BRUE busca determinar si el evento tiene alto o bajo riesgo de recurrencia y evitar el uso excesivo de intervenciones médicas (17).

RENDIMIENTO DE MONITORES La monitorización cardio-respiratoria en domicilio busca como principal objetivo documentar la presencia de eventos genuinos de manera de cuantificar su frecuencia y determinar la naturaleza de estos. La monitorización cardio-respiratoria no tiene un fin terapéutico en el que se persigue la reacción ante una alarma con la idea de evitar la progresión de un evento, puesto que existe evidencia que no consigue este objetivo. Los monitores han evolucionado con el tiempo, desde



equipos sencillos con luces que indicaban la inspiración, en los cuáles los padres debían completar un registro sobre el número de veces que se encendían, hasta los modernos equipos que permiten grabar extensos períodos y distintos eventos. Fue debido a las exigencias del Consenso del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos que estableció la necesidad de capturar los eventos, por lo que todo monitor de apneas actualmente debe tener la capacidad de registrar los eventos para su posterior análisis (11). Existe una gran variedad de monitores cardio-respiratorios para uso en domicilio que incluyen desde electrodos de electrocardiografía, sensores convencionales de impedancia en el tórax, y bandas en la caja torácica y abdomen para monitorizar la respiración por inductancia mediante pletismografía, hasta sensores de oximetría de pulso y de posición (5). Es importante recalcar que los monitores que sólo detectan apneas no son útiles en pacientes con obstrucción de vía aérea, ya que los esfuerzos respiratorios realizados durante el evento obstructivo no permitirán la activación de la alarma de apnea. Ante este escenario se debe considerar un monitor de oximetría de pulso alternativo al cardio-respiratorio (18). La Academia Americana de Pediatría reconoce la utilidad de los monitores cardio-respiratorios en la identificación de apneas en pacientes de alto riesgo, dejando siempre la decisión clínica en manos del médico tratante. Ante determinada situación, la información del paciente en conjunto con la opinión de los padres podría determinar ventajas y desventajas de la monitorización cardio-respiratoria domiciliaria. Específicamente, la monitorización podría ser de utilidad para el registro de eventos recurrentes y también para determinar el momento apropiado de la descontinuación. Otras condiciones en las que se recomienda la monitorización cardio-respiratoria son las que conllevan un mayor riesgo de muerte y que podrían beneficiarse de su reconocimiento rápido como ser la obstrucción de vía aérea, falla respiratoria, cese del aporte de oxígeno o falla del soporte ventilatorio (3,11). Los pacientes que han presentado ALTE/BRUE recurrente podrían beneficiarse del uso de monitorización cardio-respiratoria en domicilio cuando la causa no ha sido determinada, puesto que el registro acucioso de eventos podría mejorar la aproximación diagnóstica (5). De esta forma, la monitorización podría servir de apoyo diagnóstico detectando eventos no evidenciados durante la hospitalización. La monitorización cardio-respiratoria podría ser útil en forma indirecta ante la presencia de infecciones, como ocurre ante el incremento de apneas horas antes de la aparición de los primeros síntomas clínicos de la infección por virus respiratorio sincicial (19,20). En todos estos escenarios, la monitorización sirve si es capaz de entregar la información almacenada para su interpretación de forma detallada, puesto que los eventos registrados dan cuenta de un estado patológico determinado pero no son específicos de una enfermedad determinada. En pacientes con prematuridad tardía (edad gestacional 34 a 36 semanas) se ha descrito una alta prevalencia de apnea del prematuro entre 4 y 12%, sin que exista evidencia de que estos pacientes ameriten un manejo específico. Se ha hecho común la práctica de enviar estos recién nacidos al domicilio con

monitorización cardio-respiratoria por un tiempo variable, lo que logra acortar el tiempo de hospitalización sin monitor (21,22); sin embargo, no se ha demostrado una real utilidad clínica.

INDICACIONES PARA MONITORIZACIÓN CARDIO-RESPIRATORIA

La prescripción de monitor cardio-respiratorio en domicilio ha cambiado significativamente desde la aparición de los monitores. Los avances en la tecnología y el conocimiento acerca de los eventos en lactantes permiten hoy tomar mejores decisiones para su uso. Situaciones clínicas que podrían beneficiarse de monitorización cardio-respiratoria: A continuación enumeramos situaciones clínicas en las que creemos que el uso de monitor podría garantizar información clínica diagnóstica y en algunas situaciones podría permitir la intervención de sus cuidadores (Tabla 1). 1.- Paciente con BRUE de alto riesgoPacientes que se presentan con un episodio BRUE con factores de alto riesgo en quienes se considera monitorización medicamente necesaria. La utilidad de la monitorización tendría mejor rendimiento cuando el mecanismo causante presuntivo es de origen central y con fines diagnósticos. NO se justifica monitor en pacientes con BRUE de bajo riesgo (Edad > 60 días, primer episodio BRUE, duración < 60 segundos, Prematuridad EG > 32 semanas y edad actual > 45 semanas, sin maniobras de reanimación, sin antecedente MS, examen físico normal). El tiempo de monitorización para esta indicación es mínimo de 2 meses y hasta contar con un registro libre de eventos durante un período de 1 mes. El máximo de monitorización en este escenario es hasta el año de vida.2.- Paciente con enfermedad neurológica Pacientes que presentan alguna enfermedad neurológica o metabólica de pronóstico grave que afecta potencialmente el control respiratorio durante los primeros meses de vida, mientras se encuentra en período diagnóstico. Estos pacientes podrían presentar apneas con compromiso severo que pudieran necesitar de intervención precoz. En ellos, la prescripción debe ser evaluada en forma individual de modo de planificar objetivos de la monitorización. El tiempo de monitorización para esta indicación es mínimo hasta completar el estudio neurológico (por ejemplo Poligrafía o Polisomnografía) y/o hasta 2 meses con un registro normal en domicilio. El tiempo máximo prudente sería de un año de vida si no presenta hospitalizaciones o consultas atribuibles a eventos que detecta el monitor en domicilio.3.- Pacientes con apnea del prematuroPacientes con apneas del prematuro severas o persistentes, con otras comorbilidades resueltas, que se encuentren hospitalizados en espera de cese de apneas. En este escenario, la monitorización cumple el objetivo de cuantificar el número de apneas, pero además podría justificar la intervención durante el evento, aunque su utilidad sea dudosa. La monitorización se considera en este escenario hasta cumplir las 44 semanas de edad gestacional y dos semanas libre de apneas, lo que ocurra al final.



Tabla 1. Indicaciones de uso de Monitores Cardio-respiratorios en Domicilio:

BRUE: por sus siglas en inglés Brief Respiratory Unexplained Event, EG: edad gestacional, RCP: reanimación cardio-pulmonar, SIDS: síndrome de muerte súbita, Sd: síndrome, Enf: enfermedad, RNPT: recién nacido pretérmino, VMI: ventilación mecánica invasiva, VNI: ventilación mecánica no invasiva,



4.- Pacientes con tos convulsiva Pacientes con tos convulsiva menores de 12 meses con apneas demostradas en su período de estado que han requerido de hospitalización o consulta por eventos repetidos en domicilio. En este escenario, la mayor utilidad será cuantificar con fines diagnósticos los eventos, puesto que es discutible que la intervención durante el evento cambie el pronóstico. El tiempo de monitorización para esta indicación es mínimo de 1 mes desde el alta y libre de eventos durante este tiempo. 5.- Pacientes con reflujo gastroesofágico y apneasPacientes con reflujo gastroesofágico patológico demostrado con estudio exhaustivo (pH metría, endoscopía, poligrafía o polisomnografía) que sean menores de 6 meses. El principal objetivo en este escenario es cuantificar los eventos. El tiempo de monitorización para esta indicación es mínimo de 2 meses desde el último cambio de tratamiento luego de presentar apnea y libre de eventos por 1 mes en el monitor. 6.- Pacientes con soporte ventilatorio por enfermedad pulmonar crónica (CPAP o VM) o pacientes con vía aérea crítica (vía aérea inestable por malformaciones, traqueostomía, otros)Dependiendo de la gravedad de la enfermedad de base, en mucha de estas circunstancias la monitorización cardio-respiratoria permitiría al cuidador responder a los eventos de forma rápida para disminuir la magnitud de hipoxemia. Para esto, los cuidadores deben ser entrenados en las técnicas de observación, operación del monitor y resucitación cardiopulmonar, además de contar con apoyo telefónico de soporte (9). La mayoría de estos pacientes estarán con la denominación de Hospitalización Domiciliaria. Estos pacientes debieran estar monitorizados durante todo el tiempo en que su situación de vulnerabilidad exista. Prescripción y ajuste de monitorización cardio-respiratoria: Es responsabilidad del médico prescribir el equipo y sus especificaciones como: monitoreo simultáneo de actividad cardíaca y respiratoria, con capacidad de almacenaje, descarga y revisión retrospectiva del registro para el análisis de la veracidad de las alarmas y evaluación del cumplimiento de uso (9). Cabe destacar que ningún monitor domiciliario tiene la capacidad de detectar apnea obstructiva de forma confiable (9). La programación habitual de un monitor se fija con las alarmas de bradicardia en 100 latidos por minuto, taquicardia en 200 latidos por minuto, apnea en un período de 20 segundos y oximetría de pulso en 90% (19). Estos valores pueden variar de acuerdo a la

situación clínica (Tabla 2). Para la prescripción de monitorización cardio-respiratoria, los padres deben ser instruidos acerca de los objetivos de la monitorización (tiempo, alarmas) y del registro obtenido en el equipo. Asimismo, deben ser instruidos acerca del estrés asociado a la monitorización. Suspensión de la monitorización cardio-respiratoria: La suspensión de la monitorización es un área que cuenta con poca evidencia como para listar recomendaciones generales y debe ser aplicado en el caso individual de acuerdo al criterio clínico. Existe un consenso general respecto a los recién nacidos menores de 29 semanas, indicándose suspender monitorización domiciliaria una vez alcanzadas las 43-44 semanas de edad gestacional o una vez desparecidas las apneas, cualquier evento que ocurra al final. Por otro lado, el uso de monitor de apnea en niños mayores varía significativamente (5). El Consenso del Instituto Nacional de Salud especifica que la monitorización en domicilio para lactantes con uno o más episodios de ALTE que hayan requerido resucitación boca a boca o estimulación vigorosa, no cuenta con un tiempo definido de duración, no se cuenta con guías específicas al respecto, por lo que debe ser descontinuada cuando los padres se sientan seguros de tomar la decisión (20). Algunos autores reportan la recurrencia de los eventos dentro de las seis semanas siguientes al primer episodio de ALTE por lo que sugieren este período para considerar la suspensión de la monitorización cardio- respiratoria (23). La monitorización cardio-respiratoria en hermanos de 2 o más víctimas de MS no se encuentra bien definida; sin embargo, la Academia Americana de Pediatría no lo recomienda debido a la falta de evidencia sobre su efectividad en reducir la MS. Para aquellos en los que se prescribe monitorización, se ha sugerido mantenerla hasta superar la edad en la que el hermano sufrió el episodio (20).En el ámbito hospitalario en relación con la saturometría, es una práctica común suspender la monitorización tras haber cumplido más de 48 horas de estabilidad con oxígeno ambiental, práctica que tampoco ha sido consensuada y que difiere según el criterio de cada centro (20). Está menos definido el momento de suspensión de monitorización en base a la saturometría, el cual suele extrapolarse de las prácticas realizadas en pacientes con Displasia Broncopulmonar.

Tabla 2. Programación del monitor cardiorespiratorio

*Pueden variar según edad y enfermedad de base.**Oximetría de pulso está indicada en pacientes dependientes de tecnología (Cánula de alto flujo, traqueostomía y otros) y síndrome de hipoventilación central congénita.



256

CONCLUSIONES

La monitorización cardio-respiratoria en domicilio no cuenta con indicaciones consensuadas de forma universal, sin embargo, puede resultar ser una herramienta útil en casos seleccionados, los cuales deben evaluarse de forma individual considerando los objetivos de monitorización y expectativas de los cuidadores. Su uso más aceptado es en el grupo de prematuros con apena persistente o recurrente sin otras comorbilidades en espera de completar el periodo de observación sin episodios de apnea, también es indicada en casos seleccionados de BRUE de alto riesgo, enfermedades neurológicas o metabólicas con compromiso del centro respiratorio, tos convulsiva, reflujo gastroesofágico patológico y pacientes dependientes de tecnología (CNAF, VNI, VMI a traqueostomía, y otros). En esta revisión se presenta una propuesta para su indicación, parámetros de monitoreo y tiempo de uso ya que los consensos acerca del tema no han llegado a definir con precisión el tipo de monitorización ni el tiempo requerido para las distintas enfermedades.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés. REFERENCIAS

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Utilidad de los estudios de función pulmonar en el niño Neumol Pediatr 2020; 15 (1): 257 - 266

INTRODUCCIÓN

El estudio de la FP en niños abarca un gran número de métodos y aspectos. La edad pediátrica en sí constituye un grupo muy heterogéneo de individuos, entre los que se encuentran los de edades más tempranas que son no colaborativos y que representan un desafío en el desarrollo de nuevos métodos que no requieran colaboración ni coordinación. Antes de comenzar una revisión de los mismos señalaré algunas particularidades del sistema respiratorio en este grupo etario:• Los lactantes son respiradores nasales preferentemente, con una resistencia nasal que representa aproximadamente el 50% de la resistencia total de la vía aérea. Como consecuencia se recomienda esperar por lo menos 3 semanas luego de una infección respiratoria para realizar un test de FP y tener en cuenta que menos porcentaje de material aerosolizado llega al pulmón que en un adulto respirador bucal.• Los niños presentan una pared torácica altamente

complaciente. Esto produce una tendencia a la baja (en relación a la capacidad pulmonar total) y a la inestabilidad de la capacidad residual funcional (CRF), así como una tendencia al cierre de la pequeña vía aérea durante la respiración corriente o tidal. En los primeros meses de vida los niños regulan el flujo y tiempo espiratorio para mantener la CRF. • Durante el primer año de vida, el reflejo de Hering-Breuer está fisiológicamente activo durante la respiración tidal.• El estudio de la FP en los niños más pequeños se hace muchas veces durante el sueño debido a la falta de cooperación de los mismos, requiriendo algún tipo de sedación en ocasiones.• Los niños preescolares requieren un gran estímulo y mucha paciencia para realizar los test de FP que requieran cooperación. Puede ser de ayuda por ejemplo entregar el tubo de cartón o plástico para espirometría para practicar en casa días previos a la realización del estudio, así como la utilización de juegos o estímulos visuales. Cualquiera sea el estudio de función pulmonar (EFP) utilizado, es fundamental:• Tener en claro qué es lo que se busca con el estudio. Para ello se especifican en la tabla 1 los posibles usos de los estudios de función pulmonar en niños (1).• Tener en cuenta la relevancia, confiabilidad y factibilidad de los diferentes estudios disponibles (figura 1) (2).• La utilización de valores de referencia adecuados (3), lo cual evita la mala interpretación de los resultados. No todos los test de función pulmonar tienen valores de referencia

ACTUALIZACIONES / UP TO DATE

Correspondencia:Dr. Prof. Luciano E. Busi

UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS DE FUNCIÓN PULMONAR EN EL NIÑOUTILITY OF LUNG FUNCTION TESTS IN CHILDREN

ABSTRACT Pulmonary function testing in children includes a large number of methods and aspects. Children constitute a very heterogeneous group of individuals, among which are non-collaborative infants and preschoolers who represent a challenge in the development of new methods that do not require collaboration or coordination. This review attempts to achieve a comprehensive approach to pulmonary function tests in children that allow the physician working in pediatrics to get to know: their pathophysiological bases; the reasons for a request for a pulmonary function test taking into account the underlying pathophysiological process that is suspected; the study procedures; the possible clinical findings and their interpretation; the advantages and limitations of several of the tests. Information related to spirometry is developed more specifically, since it is the most widespread, accessible and widely validated methods.Keywords: pulmonary function test, respiratory disease, pediatrics, spirometry, obstructive pulmonary disease.

RESUMEN El estudio de la función pulmonar (FP) en niños abarca un gran número de métodos y aspectos. La edad pediátrica en sí constituye un grupo muy heterogéneo de individuos, entre los que se encuentran los de edades más tempranas que son no colaborativos y que representan un desafío en el desarrollo de nuevos métodos que no requieran colaboración ni coordinación. En esta revisión se describirá un enfoque integral de los estudios de FP más utilizados en niños. Se mencionan sus bases fisiopatológicas; los motivos de un pedido de estudio de FP teniendo en cuenta el proceso fisiopatológico subyacente que se sospecha; los posibles hallazgos clínicos y su interpretación y las ventajas y limitaciones de varios de los test. Palabras clave: test de función pulmonar, enfermedad respiratoria, pediatría, espirometría, enfermedad pulmonar obstructiva.

Dr. Prof. Luciano E. BusiHospital de Trelew, Chubut, ArgentinaComité de Neumonología de la Sociedad Argentina de PediatríaAsociación Argentina de Medicina Respiratoria



adecuados para todos los grupos etarios y razas o poblaciones específicas.• Que la metodología del estudio esté estandarizada entre los diferentes centros (4) para disminuir las diferencias posibles entre los mismos.• Que los reportes de los estudios sigan las últimas normas redactadas y aceptadas por las diferentes sociedades reconocidas mundialmente (5). Siempre el pedido del EFP debe estar basado en el proceso fisiopatológico subyacente que se sospecha. En la tabla 2 se muestran ejemplos de la información clínica que puede derivarse de los principales EFP en niños (6). Se han desarrollado y validado diferentes protocolos para referenciar pacientes a un laboratorio de función pulmonar pediátrico, teniendo en cuenta diferentes variables (entre ellos patología y edad) (ver tabla 3). Se han realizado grandes esfuerzos en términos de evaluar cada uno de los EFP para cada enfermedad en cada grupo etario, no sólo en lo relativo al diagnóstico sino también al seguimiento o monitoreo de pacientes pediátricos con diferentes patologías. En la tabla 4 se muestra un ejemplo de ello, en un documento de la American Thoracic Society (ATS) referido específicamente a niños menores de 6 años (7). Para este grupo etario se han desarrollado un número importante de EFP pero muchos de ellos aún no han sido validados correctamente. La realización de EFP en pediatría requiere una pericia y empatía especiales, para lo cual el personal debe ser seleccionado y entrenado acorde a ello, con énfasis en la paciencia, la excelente comunicación y la necesidad de verificar la precisión del equipamiento a intervalos frecuentes.

Espirometría Como puede observarse en la tabla 3, la espirometría sigue siendo el EFP más usado en pediatría para diagnóstico y seguimiento de diversas patologías, así como para la utilización en diferentes situaciones como trasplantes o evaluación prequirúrgica. Como se ha observado en diversos estudios puede ser realizada a partir de los 3 o 4 años de edad (8,9,10), requiriendo muchas veces entrenamiento previo del paciente y repetidas citaciones frente a los fallos en su realización. El procedimiento para su realización y los criterios de aceptabilidad y repetibilidad se resumen en las tablas 5 y 6. Se recomienda utilizar las ecuaciones de la iniciativa Global Lung Function (GLI) publicadas desde el año 2012(11), en las cuales se definieron las siguientes categorías étnicas: caucásicos, afroamericanos, del nordeste asiático, del sudeste asiático y otros/mixto. Se insta a los diferentes países o regiones a validar las ecuaciones en su población, ya que puede haber diferencias significativas. Por ejemplo, en un estudio que publicamos en el año 2018(8) encontramos más adecuada la ecuación de caucásicos que la de otros/mixto para nuestra población en Argentina. Hallazgos clínicos e interpretación. Los resultados cualitativos y cuantitativos permiten una primera evaluación de la naturaleza del desorden respiratorio. Si un trastorno obstructivo es encontrado, puede distinguirse además si es de origen intra o extratorácico. La espirometría refleja

mayormente cambios localizados en las vías aéreas centrales, con muy poca representación de las periféricas (12). El VEF

1

(así como el VEF0,75) representa mayormente la función de vías aéreas con un diámetro interno mayor a 2mm, mientras que para vías aéreas más pequeñas otros índices como el FEF25-75% parecen más apropiados(13,14). La forma de la parte espiratoria de la curva flujo-volumen es cóncava en patologías pulmonares obstructivas (figura 2), mientras que la estenosis traqueal intratorácica provoca un aplanamiento de este parte de la curva. La estenosis extratorácica suele aplanar la parte inspiratoria de la curva y la estenosis fija aplana tanto la parte inspiratoria como espiratoria. En patologías restrictivas suele observarse una disminución general de los valores sin cambios en la forma de la curva (figura 3), pero sin embargo la restricción debe confirmarse con otros métodos que midan capacidad pulmonar total y volumen residual (VR) (por ejemplo pletismografía). La respuesta broncodilatadora a sustancias como el salbutamol puede ayudar en la distinción de patologías como el asma. Se insta a realizar más estudios en diferentes poblaciones y grupos etarios para definir respuesta broncodilatadora normal y patológica17. Ventajas. Es portable y de relativamente bajo costo. Puede realizarse desde los 3 años de edad, con alta reproducibilidad. Limitaciones. No logra determinar capacidad pulmonar total ni volumen residual. No puede realizarse en menores de 3 años de edad. Para lograr una buena calidad en el estudio, deben repetirse las maniobras, lo cual puede llevar a una alteración del diámetro de las vías aéreas (15).

Pletismografía corporal total (PCT) Es el método de elección para determinar Raw (resistencia de la vía aérea) y volúmenes pulmonares, en especial aquellos que no puede medir la espirometría como la CPT, VR y CRF. Puede realizarse a partir de los 6 años edad, si bien en lactantes se puede realizar bajo sueño con equipos especializados y en laboratorios de alta complejidad. Comparado con la espirometría, requiere de menor esfuerzo. Sin embargo muchos niños tienen miedo de sentarse en dentro de una caja cerrada y les cuesta seguir las instrucciones. Como método aislado no detecta correctamente los trastornos ventilatorios leves a moderados de la pequeña vía aérea. Se trata de un equipamiento de alto costo. El parámetro de Raw específica (sRaw) es el producto de la resistencia de la vía área por la CRF. Es un parámetro podría ser más sensible que la espirometría para detectar obstrucción de la vía aérea y puede realizarse a edades más tempranas que la PCT (puede obtenerse desde edad preescolar).

Técnicas de oclusión de la vía aérea Típicamente se realiza la oclusión de la vía aérea durante el pico del flujo espiratorio tidal o espiración media, intentando medir la resistencia del sistema respiratorio pasivo, llamada resistencia por interrupción. Se trata de métodos no invasivos y de fácil realización, pudiendo realizarse desde la edad preescolar. No son generalmente usados en la práctica



clínica usual ya que presenta diversos problemas como por ejemplo ser muy afectado por la resistencia de la vía aérea superior en muchos pacientes (ej. lactantes) y la falta del equipo en la mayoría de los centros.

Técnica de dilución con helio Es un método relativamente simple que se utiliza principalmente para determinar la CRF. Generalmente acompaña a la DLCO. Se realiza fácilmente en el niño durante la respiración tidal, pero tiene la gran desventaja de no detectar el gas atrapado (atrapamiento aéreo).

Lavado de gas inerte mediante respiraciones múltiples (multiple breath washout) Permite detectar la falta de homogeneidad de la ventilación y determinar la CRF. Resulta mejor que la espirometría y la PCT para evaluar trastornos de la pequeña vía aérea (16), permitiendo detectar alteraciones en diversas patologías aun antes de que el paciente presente síntomas o signos tomográficos (17). Es de fácil realización, pudiendo realizarse a cualquier edad (18).

Técnica de oscilación forzada y oscilometría de impulso Determinan los mecanismos del sistema respiratorio midiendo su respuesta a estímulos externos. Se pueden realizar desde edad preescolar por su facilidad, ya que se toman los datos durante la respiración tidal (19). También tienen la ventaja de ser portátiles. Se usan principalmente para enfermedades pulmonares obstructivas, ya sea en etapa aguda o crónica10. Tienen las desventajas de ser afectados por la compliance de la vía aérea superior y de no ser de utilidad para patología restrictiva (20).

Medición del óxido nítrico (ON) exhalado y nasal El óxido nítrico exhalado es una medición indirecta de la inflamación de la vía aérea, estudiado principalmente en asma (21). Puede ser utilizado como herramienta para el monitoreo del control y progresión del asma en niños a partir de los 6 años de edad (22), pero presenta la desventaja de ser influenciado por muchas variables como raza, edad y patrón de respiración tidal (23). Se ha demostrado la utilidad de la medición del ON nasal en el screening de discinesia ciliar primaria (24).

Medición de la capacidad de difusión Estima la capacidad de difusión de O2 y CO2 de la membrana alvéolo-capilar midiendo la capacidad de difusión del CO (DLCO). Puede ser realizada a partir de los 6-8 años de edad. Puede ser afectada por hemoglobinopatías, anemia o émbolos, ejercicio, obesidad o shunts de izquierda a derecha. Tiene gran utilidad en el estudio de intersticiopatías principalmente (25).Prueba de ejercicio cardiopulmonar Es una prueba que se realiza normalmente en centros especializados. Se ha demostrado su utilidad en el seguimiento de cardiopatías, enfermedades pulmonares diversas (como por ejemplo enfermedad pulmonar crónica neonatal) y situaciones pre o post trasplante.

Otros estudios Existen otros estudios de función pulmonar en pediatría que no detallaré en esta revisión (tomografía por impedancia eléctrica, pletismografía inductiva respiratoria, condensado de aire exhalado, etc.), muchos de los cuales se encuentran en etapa de investigación con utilidad clínica no determinada aun.

CONCLUSIONES

Esta revisión muestra sólo una mirada rápida a los métodos de función pulmonar que pueden utilizarse en niños. Muchos de ellos se utilizan rutinariamente en la práctica clínica, mientras que otros quedan todavía reservados para los ámbitos de investigación. Se requiere de personal altamente entrenado para la realización e interpretación de los estudios, siempre a la luz de la historia clínica completa del paciente. Las principales instituciones y sociedades científicas respiratorias a nivel mundial instan a todos los países y regiones a validar localmente los diferentes métodos de función pulmonar en pediatría, lo cual redundará en una mejoría en el desarrollo de consensos y por lo tanto en el manejo de las diversas patologías.

Declaración de conflicto de intereses Declaro no poseer ningún conflicto de intereses en el desarrollo de esta revisión.

Agradecimientos Al Dr. Juan Balinotti, neumonólogo infantil del Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.



Establecer anormalidades mecánicas pulmonares en niños con síntomas respiratorios

Cuantificar el grado de disfunción pulmonar

Definir la naturaleza de la disfunción pulmonar (obstrutiva, restrictiva o mixta)

Ayudar a definir el sitio de obstrucción de la vía aérea (central o periférica)

Diferenciar entre obstrucción de la vía aérea fija o variable, y entre intratorácica o extratorácica

Seguir la evolución de enfermedades respiratorias

Evaluar el efecto de intervenciones terapéuticas y guiar los cambios en la terapia

Detectar el aumento de la reactividad de la vía aérea

Evaluar el riesgo potencial de procedimientos diagnósticos o terapéuticos que requieran anestesia

Monitorear los efectos adversos pulmonares de quimio o radioterapia

Ayudar en la predicción del pronóstico y cuantificar la discapacidad pulmonar

Investigar el efecto de enfermedades agudas y crónicas en el crecimiento pulmonar

Servir como mediciones de resultados en estudios clínicos

Tabla 1. Usos de los estudios de función pulmonar en niños.

Figura 1. Relevancia, confiabilidad y factibilidad de los test de función pulmonar (TFP).



Tabla 2. Ejemplos de información clínica derivada de los estudios de función pulmonar en niños.

PIR: Pletismografía inductiva respiratoria; TOF: Técnica de oscilación forzada; TOU: técnica de oclusión única; TOM: técnica de oclusión múltiple; TIE: tomografía de impedancia eléctrica; ON: óxido nítrico; DLCO: capacidad de difusión del pulmón para monóxido de carbono; Pimax: presión inspiratoria máxima; P0,1: presión de oclusión.

Aspecto clínico Método

Atrapamiento aéreo Pletismografía corporal total, PIR, técnicas de washout con gas inerte

Obstrucción de la vía aérea, respuesta a estímulosEspirometría, pletismografía corporal total, técnicas de oclusión de la vía aérea (TOU, TOM), TOF, oscilometría de impulso

Detección de apnea PIR, TIE

Inflamación, efecto de medicaciones ON exhalado, condensado de aire exhalado

Ubicación de la obstrucción TOF, oscilometría de impulso, TIE, espirometría, pletismografía corporal total

Patología pleural TIE, pletismografía corporal total

Transferencia de gases pulmonares DLCO

Drive respiratorio, fuerza muscular respiratoria P0,1, medición de Pimax

Restricción Pletismografía corporal total, DLCO

Reversibilidad de la obstrucción, efecto de la medicación

Espirometría, pletismografía corporal total, TOU, TOM, TOF, oscilometría de impulso, TIE

Estadificación de enfermedad, evaluación de riesgo de intervenciones

Espirometría, pletismografía corporal total, ON exhalado

Asincronía tóraco-abdominal, trabajo de la respiración PIR

Falta de homogeneidad de la ventilación Técnicas de washout con gas inerte, TIE

Desajuste o falta de concordancia de la ventilación-perfusión DLCO, TIE



Tabla 3. Protocolos más usuales para referir pacientes pediátricos a un laboratorio de función pulmonar.

RA: revisión anual; BDR: respuesta broncodilatadora; SpO2: saturación de oxígeno por saturometría; MBW: técnica de multiple breath washout; FeNO: óxido nítrico exhalado; Espir: espirometría; Plet: pletismografía; DLCO: difusión pulmonar de monóxido de carbono; TE3m: test escalonado de 3 minutos, TC6m: test de caminata de 6 minutos; MIP: máxima presión inspiratoria; MEP: máxima presión espiratoria.

Grupo de pacientes SpO2 MBW FeNO Espir Plet DLCO TE3m TC6m MIP/MEP

Asma √ √ BDR

Fibrosis quística RA √√ (3-8 años de edad)

√ √

Consultorio externo √

Trasplante pulmonar

Pre √ √ √ √ √

Post √√ a los 6 meses

√ √

Post: RA √ √ √ √ √ √ √

Pre trasplante cardíaco

√ √

Trasplante médula ósea

Pre√ (3-8 años de edad)

√ √ √

Post: RA√ (3-8 años de edad)

√ √ √

Post: consultorio externo

√ √

Oncología √ √

Prequirúrgico √ √

Medicina metabólica

√

Reumatología √ √

Neuromuscular√ (sentado y supino)

√



Tabla 4. Test de función pulmonar para monitoreo de diferentes patologías en niños menores de 6 años.

RVRTC: técnica de rápida compresión tóraco-abdominal a volúmenes elevados; Pletis: pletismografía; Espiro: espirometría; sRaw: resistencia específica de la vía aérea; Rint: técnica de resistencia por interrupción; FOT: técnica de oscilación forzada; MBW: técnica de multiple breath washout; FQ: fibrosis quística; DBP: displasia broncopulmonar.*: en laboratorios experimentados luego de intenso entrenamiento. †: valores de referencia no validados para ningún equipo comercial‡: no existe para todos los grupos raciales§: Importante superposición entre pacientes con fibrosis quística y sanos; MBW discrimina mejor en preescolares¶: la respuesta broncodilatadora discrimina mejor que los valores basales

RVRTC de lactante

Pletis de lactante

Espiro preescolar

sRaw preescolar

Rint preescolar

FOT preescolar MBW

Equipamiento comercial

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Procedimiento operativo estandarizado

Sí Sí Sí No Sí Sí Sí

¿Es seguro? Sí* Sí Sí Sí Sí Sí Sí

¿Es factible? Sí* Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Valores de referencia adecuados

No† No† Sí‡ No Sí‡ Sí‡ Sí‡

Variabilidad intra-test intra-sujeto medida

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Discrimina población enferma de sanos

No No No No No No Si

Útil en FQ Sí Sí Sí§ Sí No Conflictivo Sí

Útil en DBP Sí Sí Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Probablemente no

Útil en Sibilancias recurrentes

Sí No Sí¶ Desconocido Sí¶ Desconocido Probablemente

Evidencia deutilidad clínica No evaluada No

evaluada Escasa No evaluada No evaluada No evaluada No evaluada



Tabla 5. Procedimiento de la maniobra de CVF†.

*el número máximo de maniobras puede variar desde 8 de niños mayores hasta 15 en preescolares. †se pueden requerir más pasos en enfermedades específicas con énfasis en control de infecciones‡se requieren eliminar pasos para espirometrías de espiración exclusiva

Lavado de manos (o limpieza con producto adecuado)

Preparación del paciente Desinfectante para manos del paciente Confirmar datos del paciente (sexo, edad, etc.) Medir peso y talla Preguntar por actividades recientes, medicación y contraindicaciones; anotar síntomas existentes

Instrucciones y demostración del test Posición de la pieza bucal y clip nasal Postura correcta con cabeza ligeramente elevada Inspiración rápida hasta llenar completamente Espirar con esfuerzo máximo hasta vaciar completamente Inspirar con máximo esfuerzo hasta llenar completamente Confirmar que el paciente comprendió y está dispuesto a realizar el estudio

Realizar la maniobra Indicar al paciente a que tome la posición correcta Colocar clip nasal Inspirar completamente y rápidamente con una pausa ≤2 segundos a nivel de capacidad pulmonar total (CPT) Espirar con máximo esfuerzo hasta que no pueda ser expelido más aire Inspirar con máximo esfuerzo hasta llenar completamente‡ Repetir las instrucciones según necesidad, estimulando vigorosamente Repetir hasta llegar a un mínimo de 3 maniobras, con un máximo que varía según la edad* Chequear la repetibilidad del VEF1 y la CVF



Tabla 6. Criterios de aceptabilidad, usabilidad y repetibilidad para VEF1 y CVF.

VE: volumen extrapolado; L: litros; CVIF: capacidad vital inspiratoria forzada*en niños de 6 años de edad o menores, deben tener al menos 0,75 segundos de espiración sin cierre glótico ni tos, para determinar FEV0,75‡A pesar de que la realización de la maniobra de máxima inspiración forzada es fuertemente recomendada, su ausencia no imposibilita que una maniobra sea aceptable, a no ser que se esté investigando específicamente una obstrucción extratorácica.

Lavado de manos (o limpieza con producto adecuado)Requerido para aceptabilidad

Requerido para usabilidad

VEF1 CVF VEF1 CVF

VE ≤5% de CVF o 100ml sí sí sí sí

Sin evidencia de configuración de flujo cero defectuosa sí sí sí sí

Sin tos en el primer segundo de espiración* sí no sí no

Sin cierre glótico en el primer segundo de espiración* sí sí sí sí

Sin cierre glótico después de 1 segundo de espiración no sí no no

Debe lograr uno de estos 3 indicadores de fin de espiración forzada:1.- Plateau espiratorio (≤0,025 L en el últimos segundo de espiración)2.- Tiempo espiratorio ≥15 seg3.- CVF dentro de la tolerancia de repetibilidad de o mayor que la CVF observada previamente

no sí no no

Sin evidencia de obstrucción de pieza bucal o espirómetro sí sí no no

Sin evidencia de fuga o escape de aire sí sí no no

Si la máxima inspiración luego del final de la espiración forzada es mayor que la CVF, entonces la CVIF-CVF debe ser ≤0,1 L o 5% de la CVF, lo que se mayor‡

sí sí no no

Criterios de repetibilidad (en valores de FEV1 y CVF aceptables)Edad >6 años: la diferencia entre las dos mayores CVF debe ser ≤150ml y la diferencia entre los dos mayores FEV1 debe ser ≤150mlEdad ≤6 años: la diferencia entre las dos mayores CVF debe ser ≤100ml o 10% del mayor valor, el que sea mayor, y la diferencia entre los dos mayores FEV1 debe ser ≤150ml o 10% del mayor valor, el que sea mayor

Figura 2. Curva flujo-volumen espirométrica con perfil obstructivo. En sombreado, curva normal. En verde, mejor curva obtenida por el paciente. Obsérvese que la curva del paciente presenta concavidad.

Figura 3. Curva flujo-volumen espirométrica con perfil restrictivo. En sombreado, curva normal. En verde, mejor curva obtenida por el paciente. Obsérvese que la curva del paciente presenta forma normal pero con menores valores.



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Embolismo pulmonar séptico asociado a artritis de rodilla. Reporte de caso Neumol Pediatr 2020; 15 (1): 267 - 269

INTRODUCCIÓN

El embolismo pulmonar séptico es una condición raramente descrita en niños. En términos generales, un desorden que puede presentarse insidiosamente con fiebre, síntomas respiratorios como tos y disnea, infiltrados pulmonares (1)1 y nódulos subpleurales con o sin cavitación, como resultado de la embolización de coágulos infectados desde otro sitio del cuerpo, debido a infecciones localizadas o utilización de dispositivos o drogas endovenosas (2)2. Presentamos el caso de una niña que cursaba con artritis séptica secundaria a traumatismo, ya en tratamiento, que presentó dificultad respiratoria y deterioro de su estado general, por lo que fue referida a nuestro centro para evaluación y tratamiento

CASO CLÍNICO

Se trata de una niña de once años, procedente de la región costera de Guatemala, quien fue referida a nuestro centro por artritis séptica y dificultad respiratoria. Veinte días antes, la madre refiere que la paciente sufrió una caída de su bicicleta, lastimándose la rodilla izquierda con un alambre de púas que se encontraba en el lugar. Dos días después presenta cambios edematosos, acompañado de calor, dolor y rubor en el área de la rodilla descrita, por lo que deciden administrarle solo analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos por vía oral en casa. La situación no mejora, por lo que concurren al hospital nacional que da cobertura a su localidad, donde se ingresa y se realiza una artrocentesis, de la que no contamos con los resultados, y un hemocultivo inicial que resultó negativo. Recibe por vía endovenosa clindamicina y ceftriaxona, para cubrir microorganismos gram negativos, anaerobios y en especial gram positivos tipo Staphylococcus aureus responsable de la mayoría de artritis séptica en niños en nuestro país (3). Al décimo día de estancia hospitalaria presenta dificultad para respirar, taquipnea y disminución de la saturación de oxígeno. Se realiza un hemograma que reporta:


EMBOLISMO PULMONAR SÉPTICO ASOCIADO A ARTRITIS DE RODILLA - REPORTE DE CASO SEPTIC PULMONARY EMBOLISM ASSOCIATED TO KNEE SEPTIC ARTHRITIS - CASE REPORT

ABSTRACT Presenting the case of a previously healthy eleven-year-old girl, diagnosed with septic arthritis of the left knee as a result of stabbing trauma, which subsequently develops respiratory distress and fever. Septic pulmonary embolism is diagnosed radiologically and by pathological study. Receive adequate antibiotic treatment, recovering completely. Septic pulmonary embolism, although frequently described in the adult population, is a condition rarely described in pediatric literature.Key words: sepsis, pulmonary embolism, children.

RESUMEN Se presenta el caso de una niña de once años previamente sana, con diagnóstico de artritis séptica de rodilla izquierda como resultado de un traumatismo punzante, que posteriormente desarrolla dificultad respiratoria y fiebre. Se diagnostica embolia pulmonar séptica documentada radiológicamente y por estudio anatomopatológico. Recibe tratamiento antibiótico adecuado, recuperándose completamente. La embolia pulmonar séptica, aunque frecuentemente descrita en población adulta, es una condición raramente descrita en la literatura pediátrica. Palabras clave: sepsis, embolismo pulmonar, niños.

Dr. Kenneth Escobar-Pérez1, Dra. Gabriela Rodas2, Dra.Yuly Reyes2, Dra. Boanerges Rodas3

1. Jefe Sección de Neumología Pediátrica, Departamento de Pediatría, Hospital Regional de Occidente, Guatemala. 2. Residente de la Maestría en Ciencias con Especialidad en Pediatría, Departamento de Pediatría, Hospital Regional de Occidente, Guatemala. 3. Jefe Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Regional de Occidente, Guatemala.

Correspondencia:Dr. Kenneth EscobarDepartamento de Pediatría. Hospital Regional de Occidente,Labor San Isidro zona 9 Quetzaltenango, Guatemala. +502 7763 5140 extensión 299 [email protected]



glóbulos blancos 13,400 mm3, neutrófilos 72%, Hb 13.5 g.dl-1, plaquetas 472,000 mm3. La radiografía de tórax (figura 1) demuestra la presencia de patrones nodulares de tipo alveolar en lóbulo medio, superior izquierdo y ambos lóbulos inferiores. Deciden referirla a nuestro centro hospitalario, donde al llegar presenta una frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 26 respiraciones por minuto, temperatura 38.2 °C, presión arterial 100/60 mmHg, SPO2 85 -88% sin uso de oxígeno, índice de masa corporal de 0.95; regular estado general, con leve dificultad para respirar. A la auscultación presenta murmullo vesicular basal bilateral disminuido, no se apreciaron estertores, egofonía basal derecha, a la percusión matidez en ambas bases pulmonares, la cara media de la rodilla izquierda presenta calor, rubor y edema, signo del témpano levemente positivo, arcos de movilidad completos. Fue evaluada por los traumatólogos pediátricos, los que recomendaron no volver a realizar la artrocentesis, debido a la evolución favorable de la artritis séptica. Por el rápido deterioro respiratorio de la paciente y a sugerencia del área de infectología pediátrica, se cambió la cobertura antibiótica, administrándose piperacilina, tazobactam y vancomicina, aunque la presencia de resistente es prácticamente nula en nuestro país (4,5).

Se realiza una tomografía torácica (figura 2) en la que se observa en las ventanas mediastinales múltiples nódulos subpleurales sólidos especialmente en las regiones posteriores de ambos pulmones, las ventanas pulmonares presentan infiltrados nodulares alveolares difusos en ambos pulmones. Se reciben el resto de las analíticas sanguíneas: velocidad de sedimentación 85 mm.h-1, factor reumatoideo negativo, proteína C reactiva 48 mg.dl-1, hepatitis B negativo, VIH negativo, C3 115 mg.dl-1, C4 19.3 mg.dl-1, CEMP-8 negativo, Jo-1 negativo, Scl-70 negativo, RNP/sm negativo, SM negativo, SS-A y SS-B negativos, DsDNA negativo, el hemocultivo que se tomó al ingreso resultó negativo. Los

diagnósticos diferenciales de los nódulos sub pleurales, descritos principalmente en población adulta son: neoplasias primarias, metástasis, tuberculosis, sarcoidosis, entre otras. Se discute el caso con los cirujanos pediátricos y se decide tomar una biopsia por toracoscopia video asistida (VATS), y enviar las muestras a patología. En el análisis histopatológico se observan áreas de pulmón poco aireado, con extensas áreas de necrosis licuefactiva con infiltrado neutrofílico sin granulomas, con áreas en las que se aprecian abundantes histiocitos espumosos (figura 3). Las tinciones de Kinyuoun, metenamina de plata y PAS, que se utilizan para diagnóstico de tuberculosis, fungemias pulmonares e infecciones bacterianas resultaron negativas. Estos hallazgos, relacionados con la historia de la paciente, sugirieron el diagnóstico de embolismo pulmonar séptico (EPS). A pesar de que la TBC está descrita en adultos como causa de EPS, debido a la experiencia local, se asumió que no era un diagnóstico probable en esta paciente. La paciente completó el tratamiento antibiótico prescrito, mejorando ostensiblemente su sintomatología respiratoria y articular, dándose de alta quince días después de su ingreso.

DISCUSIÓN

El EPS es una forma de embolismo no trombótico de agregados sépticos que ingresan al torrente sanguíneo desde otro foco en el organismo, viajan a través de la arteria pulmonar llegando al tejido pulmonar, produciendo inflamación

Figura 1. Radiografía de tórax en que se observa patrones alveolares de tipo nodular en lóbulo superior derecho, lóbulo medio, lóbulos izquierdo superior e inferior.

Figura 2. Tomografía torácica. En la ventana pulmonar se observan múltiples nódulos subpleurales e intraparenquimatosos (A). En la ventana mediastinal se aprecian nódulos subpleurales con y sin cavitación (B).

Figura 3. Histopatología. En [A] se observa pulmón poco aireado con extensas áreas de necrosis licuefactiva -flecha roja. En [B] se observa infiltrado neutrofílico sin granulomas y abundantes histiocitos espumosos en el centro -flecha negra.

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 270269 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 270269


local y desencadenando la formación de abscesos focalizados (6). Estudios como el de Xin et.al. han demostrado que aparte de infecciones localizadas en otros sitios, las enfermedades cardíacas congénitas, los dispositivos intracardiacos y estados de inmunocompromiso pueden ser causa de EPS (7). Hay casos excepcionales de EPS descritos en la literatura, entre los que se han descrito los producidos por E. coli posterior a una apendicectomía, como el descrito por Soroy et.al.(8), así mismo EPS relacionadas a abscesos hepáticos e incluso como complicaciones en el síndrome de Lemierre (9,10). Todas estas situaciones claramente ponen en peligro la vida ya que finalmente los pacientes pueden llegar a desarrollar choque séptico (10, 11). El diagnóstico se hace con una combinación de hallazgos clínicos que incluyen la dificultad respiratoria (2), hallazgos radiológicos que varían desde lesiones en parche intraparenquimatosas, hasta lesiones redondas o en cuña en la periferia pulmonar con o sin cavitación (12,13). Se deben realizar cultivos tanto de sangre, líquido pleural y tejido pulmonar para intentar recuperar el agente causal, que suele ser Staphylococcus aureus, fusobacterias y klebsiella pneumoniae entre otras (8,9,11). En este caso los hemocultivos resultaron negativos, seguramente por la utilización de antibióticos antes de que fuera referido a nuestro centro, por lo que es importante recalcar que las tomas de cultivos en estos casos deben de realizarse siempre antes de iniciar cualquier agente antimicrobiano. Otras condiciones asociadas al desarrollo de EPS son la utilización de drogas intravenosas, catéteres endovenosos de larga duración (como los utilizados durante tratamientos oncológicos o renales crónicos), quemaduras, tromboflebitis, endocarditis de la válvula tricúspide, (como en el único caso infantil que encontramos en la literatura), infecciones de tejidos blandos y odontológicas (12, 13, 14). Independientemente de cual sea la causa de EPS, en población adulta es muy frecuente el hallazgo tomográfico de nódulos sub pleurales con o sin cavitación e infiltración nodular pulmonar como se describió en la paciente (13). De esta manera los hallazgos de la tomografía podrían ser prácticamente los mismos tanto en población adulta como pediátrica lo que es muy importante para llegar a un diagnóstico preciso e iniciar rápidamente la terapia adecuada, y así evitar otras complicaciones incluso tan graves como el choque séptico, que pueden poner en peligro la vida.

CONCLUSIÓN

El EPS es una condición poco descrita en la literatura pediátrica, debe sospecharse en pacientes que cursan con infecciones de tejidos blandos, infecciones odontológicas, endocarditis, entre otras, o que son portadores de catéteres endovenosos de larga duración, que además presentan deterioro de la función respiratoria con disnea, hipoxemia y nódulos subpleurales e intrapulmonares con o sin cavitación en el estudio tomográfico pulmonar. Aunque en el caso presentado no fue realizado, siempre se deben realizar cultivos para intentar aislar el agente etiológico antes del inicio de los antibióticos.

Declaración de conflictos de interés: Los autores declaramos no tener conflictos de interés reales o percibidos.

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SOPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO EN INSUFICIENCIA VENTILATORIA AGUDA SEVERA EN ADOLESCENTES CON ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR Y OBESIDAD. ESTUDIO DE CASOS NON-INVASIVE VENTILATORY SUPPORT IN SEVERE ACUTE VENTILATORY FAILURE IN ADOLESCENTS WITH NEUROMUSCULAR DISEASE AND OBESITY. STUDY OF CASES

ABSTRACT Noninvasive ventilatory support (NIVS) combined with mechanical cough assist (MI-E) is an effective tool to treat patients with acute ventilatory failure due to neuromuscular disorders (NMD). Airway respiratory infection could be lethal or with risk of endotraqueal intubation, especially when vital capacity (VC) is less than 15 ml/k. We report 2 obese adolescents, aged 11 and 14 years old, with myasthenic crisis (MC) and Duchenne muscular dystrophy (DMD). The last one with a severe cifoescoliosis treated with nocturnal noninvasive ventilation at home. MC girl has been treated with pyridostigmine, prednisolone and mycophenolate. They were admitted for thymectomy and spinal surgery arthrodesis respectively. After admission they developed airway respiratory infection triggering by Methaneumovirus and were treated with oxygen therapy, non-invasive ventilation with low-pressure support and EV immunoglobulin for the MC girl. After 48 h both patients developed severe respiratory failure, Sa/FiO2 < 200, atelectasis of lower lobes and difficulty to swallow, a peak cough flow (PFT) <100 l/m and CV 800 ml (11 ml/k) in the patient with CM and 200ml (2.5ml/k) in the patient with DMD.We decided switch to NIVS with Trilogy® and BipapA40® equipment respectively, in S/T mode (spontaneous/time) and AVAPS (average volume assured in support pressure). Oxygen therapy was quickly stopped and intensive therapy with MI-E was started. Both patients improved clinically as well as the daily measure of VC, PFC and PEF–MI-E. Combination between NIVS and MI-E with a systematic application until SaO2 normalize to at least 95% with no oxygen therapy can avoid tracheal intubation in patients with NMD, unlike the aggravation produced by AVNI and oxygen therapy with classical criteria.Key words: neuromuscular diseases, noninvasive ventilatory support, and mechanical in-exsufflator protocols.

RESUMEN El soporte ventilatorio no invasivo (SVNI) y la rehabilitación respiratoria con apilamiento de aire más tos asistida manual o mecánica, son efectivas para tratar la insuficiencia ventilatoria aguda en pacientes con enfermedades neuromusculares (ENM) y deterioro progresivo de la bomba respiratoria. Las agudizaciones gatilladas por infecciones respiratorias causan insuficiencia ventilatoria aguda potencialmente mortal y con alto riesgo de intubación, en especial cuando la capacidad vital (CV) es < de 15ml/k. Se reportan 2 adolescentes obesos con ENM de 11 y 14 años con miastenia gravis y distrofia muscular de Duchenne (DMD) con asistencia ventilatoria no invasiva nocturna con baja presión de soporte (AVNI), ingresados para timectomía y artrodesis de columna respectivamente. Una vez ingresados evolucionan con insuficiencia ventilatoria aguda secundaria a una infección respiratoria por Metaneumovirus. Inicialmente fueron manejados con oxigenoterapia, AVNI y gamaglobulina endovenosa en el caso de la paciente con crisis miasténica (CM). A las 48h presentan dificultad respiratoria severa, Sa/FiO2 < 200, atelectasias bibasales y disfagia, CV de 800ml (11ml/k) en el paciente con CM y de 200 ml (2,5ml/k) en el paciente con DMD y un pico flujo tosido (PFT) < 100 l/m. Se cambia a SVNI con equipo Trilogy® y BipapA40®, en modalidad S/T (espontáneo/tiempo) y AVAPS (volumen promedio asegurado en presión de soporte) con altos parámetros ventilatorios; suspendiendo rápidamente la oxigenoterapia, al combinar tos mecánicamente asistida con in-exsufflator (MI-E) en forma intensiva. Ambos pacientes presentan mejoría clínica sostenida, de la CV, PFT y pico flujo exuflado máximo con MI-E (PFE-MI-E). El SVNI más la aplicación sistemática del MI-E hasta lograr SaO2 de al menos 95% con oxígeno ambiental evita la intubación endotraqueal en ENM, a diferencia del agravamiento producido por AVNI y oxigenoterapia con criterios clásicos. Palabras claves: enfermedades neuromusculares, soporte ventilatorio no invasivo, protocolos de tos asistida mecánica.

Dr. Francisco Prado A.1,2.; Dr. Carlos Valdebenito P.1,3.; Klgo. Italo Sassarini C.4; Klgo. Pedro Morales C.5;Dra. Valeska Madrid SM1; Dra. Carolina Barrientos M.1.1. Residente de pediatría y Hospitalización Domiciliaria Pediátrica, Hospital Clínico San Borja Arriarán. Santiago, Chile.2. Pediatra Broncopulmonar, Hospital Clínico San Borja Arriarán. Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Campus Centro, Universidad de Chile. Santiago, Chile.3. Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Campus Centro, Universidad de Chile Santiago, Chile.4. Kinesiólogo Hospital Clínico San Borja Arriaran, Chile.5. Kinesiólogo Unidad Hospitalización Pediátrica, Hospital Clínico San Borja Arriaran, Chile.

Correspondencia:Dr. Francisco Prado [email protected]



INTRODUCCIÓN

Se reconoce que el 75 % de las muertes en pacientes con enfermedades neuromusculares (ENM) se deben a fallo respiratorio agudo por infecciones respiratorias agudas generalmente asociadas a atelectasias (1,2). Del mismo modo los postoperatorios de cirugías de cifoescoliosis y otras cirugías electivas en estos pacientes, son situaciones de riesgo para ser traqueostomizados por fallo de la extubación, sino son apropiadamente manejados (3-8). También es conocido que la hipoventilación asociada a ENM progresa en función de la capacidad vital (CV). La que va desde hipoventilación nocturna con requerimientos de soporte ventilatorio no invasivo (SVNI),cuando la CVF es menor al 30% del predicho en niños menores de 10 años o menor de 1500 ml en niños mayores de 10 años; a hipoventilación diurna con requerimiento de SVNI continuo en aquellos sin autonomía ventilatoria con CV< de 10 ml/k (1,2,3). La obesidad, sobre todo cuando hay alto índice de masa corporal, no sólo se relaciona con apneas obstructivas del sueño (SAOS), sino que también con insuficiencia ventilatoria, como ocurre en el síndrome de hipoventilación y obesidad (9), en especial cuando la bomba respiratoria está debilitada por ENM y cifoescoliosis (1,3). A medida que aumenta la debilidad de la bomba respiratoria, se requiere en forma complementaria al SVNI, manejar la insuficiencia de los músculos espiratorios con técnicas de reclutamiento de volúmenes pulmonares o apilamiento de aire (Air Stacking), más tos asistida manual o mecánica con un dispositivo de tos asistida o in-exsufflator (MI-E, por su sigla en inglés Mechanical In-exsufflation) (1,2,3). Dichas técnicas permiten permeabilizar las vías respiratorias de las secreciones no movilizadas debido a la debilidad de la tos, de tal manera de prevenir complicaciones asociadas como atelectasias y sobreinfecciones. Estudios recientes han demostrado que los pacientes con ENM avanzadas con CV mínima, tratados con SVNI y MI-E, que generan un pico flujo exuflado máximo con asistencia mecánica de la tos con MI-E (PFE-MI-E) >150 l/m pueden evitar la traqueostomía o pueden ser decanulados (10,11,12). Se reportan dos casos clínicos de pacientes con ENM y obesidad ingresados en fecha simultánea, que evolucionaron con insuficiencia respiratoria aguda progresiva, con el objetivo de resaltar las diferencias del manejo convencional con asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) con baja presión de soporte de las terapias respiratorias que combinan el SVNI y la asistencia mecánica de la tos.

CASO 1. Paciente de sexo femenino de 11 años, con antecedente de miastenia gravis y obesidad (peso de 65 kg), con anticuerpos anti receptores de acetilcolina positivos y refractaria al tratamiento con prednisona 60 mg al día, piridostigmina 60 mg cada 4 h y micofenolato mofetil 500 mg cada 12 h. Ingresa al servicio de Neurología Infantil del Hospital Clínico San Borja Arriarán para evaluación multidisciplinaria y timectomía. Durante la hospitalización evoluciona con infección respiratoria por Metaneumovirus asociada a crisis miasténica que determinó insuficiencia respiratoria aguda progresiva, lo que motivó su traslado a la unidad de cuidados intensivos

pediátricos (UCIP). Ingresa con insuficiencia ventilatoria aguda, con acidosis respiratoria con pH 7,25, paCO2 de 55 mmHg y disfunción de los músculos bulbares con disfagia para alimentos de consistencia líquida y semisólida (papillas), instalándose sonda nasogástrica para su alimentación. La radiografía de tórax mostró atelectasias bibasales. Se indica AVNI con mascarilla nasal y generador de flujo en 2 niveles, BIPAP Trilogy 200® en modalidad A/C (asistida/controlada), con volumen promedio asegurado en presión de soporte (AVAPS), con volumen corriente (VC) de 6 ml por kilo de peso (400 ml), presión inspiratoria máxima (IPAPmax) de 20 cmH20, IPAP mínimo (IPAPmin) de 16cmH20, presión espiratoria (EPAP) de 8 cmH20 y FIO2 que se aumenta progresivamente hasta 0,45, para lograr SpO2> 93% en monitorización no invasiva y control de gases venosos con PcO2<60 mmHg. Se realizan además maniobras de tos asistida con ambu-bag, válvula unidireccional y mascarilla nasobucal en ciclos de 4 a 5 por 3 veces al día. Recibe Gamaglobulina endovenosa 2 g/kg fraccionada en 5 días consecutivos. Al quinto día en UCIP se traslada a la Unidad de Intermedio (UTIP) con los mismos parámetros de AVNI. Destaca la dificultad respiratoria con SpO2< 90% pese a FiO2 0.4, FR > 30 y murmullo pulmonar muy apagado. Se carece de registro de CO2 no invasiva por oxicapnografía o CO2 transcutáneo (PTCO2). La CV al ingreso a la unidad de intermedio fue de 800 ml (11ml/k) y PFT (flujo pico tosido) de 100 LPM. Se decide cambiar la modalidad de la ventilación no invasiva a SVNI con modalidad S/T (espontánea/ tiempo) presión control con Bipap+AVAPS, manteniendo equipo Trilogy200®, pero aumentando el VC a 800 ml, IPAPmax de 25cmH2O, IPAPmin de 18 cmH2O y disminuyendo al mínimo la EPAP a 4 cmH2O, para aumentar la entrega de presión diferencial (presión de soporte), bajando progresivamente la FIO2 hasta dejar con aire ambiental. Se agrega rehabilitación respiratoria con protocolo de tos asistida mecánica con in-exsufflator en forma automática, 4 a 5 ciclos con presión inspiratoria de 50 a 60 cmH2O, Ti 2 a 3 segundos, con pausa de 1 segundo y presión espiratoria de - 50 a– 60cmH2O con Te de 3 a 4 segundos, con presión manual toracoabdominal durante la fase espiratoria, todas las veces que fuera necesario hasta lograr SpO2 estable > 94% sin oxigenoterapia. En el seguimiento se observó mejoría clínica, disminución de la FR a rangos normales y mejoría diaria de la CV y PTF. Al tercer día con CV de 1300 ml (19 ml/k) y PFT 180 l/m, se inicia ventanas bien toleradas de 1 hora del SVNI, durante alimentación, kinesioterapia motora y deambulación. Al quinto día con una CV de 2600 ml se suspende SVNI durante el día y se mantiene nocturno con los mismos parámetros más tos asistida mecánica 3 veces al día. El día 6 con una CV de 3300 ml y PFT 280 l/m, clínicamente sin dificultad respiratoria, auscultación con ventilación de ambos campos pulmonares hasta las bases y radiografías de control con reexpansión progresiva de atelectasias, se suspende SVNI y se mantiene con rehabilitación pulmonar y motora. Se realiza espirometría que mide una capacidad vital forzada (CVF) de 2490 ml, 102% del valor predicho. Se realizan pruebas de medición de presión inspiratoria y espiratoria máxima de oclusión en boca, Pimax-95 cmH2O y Pemax +140 cmH2O. Actualmente en espera de realizar timectomía para manejo de patología de base.



CASO 2. Adolescente de 14 años con distrofia muscular de Duchenne (DMD) y obesidad (80 kg de peso), cifoescoliosis severa toracolumbar (600 de angulación) no operada y sin adaptación a sedente en silla de ruedas. Tratado hasta los 10 años con prednisona. Sin colegiatura y con retardo mental leve. Manejado con AVNI desde los 12 años una vez que su CV fue menor del 40%. Usa Bipap A40® con mascarilla nasal en modo S/T, con IPAP de 12 cm de H2O, EPAP de 6cm de H2O, FR 12, Ti 1.1 seg y tiempo de transición (de subida) de 100 ms. Ingresa al servicio de pediatría por insuficiencia respiratoria aguda, con taquicardia: 120 lpm, polipnea: 35 rpm, saturando 85 - 86% con aire ambiental, febril 38,5 0C y apagamiento del murmullo pulmonar en ambas bases más signología de condensación en la región basal posterior izquierda. Deglución difícil de líquidos y papilla y voz muy apagada. Leucocitosis de 20.000 con predominio de polimorfonucleares y PCR 2,3 mg/dl. Panel viral por inmunofluorescencia identifica Metaneumovirus. La radiografía de tórax destaca severa cifoescoliosis toracolumbar con convexidad derecha, infiltrados intersticiales bilaterales más atelectasias bibasales. Recibe inicialmente hidratación endovenosa, tratamiento con salbutamol en inhalador de dosis medida (MDI). A las 48 h, por aumento de PCR a 39 mg/dl se agrega ampicilina/sulbactam. Recibió AVNI a través de mascarilla nasobucal con su mismo equipo y parámetros. No se controlan gases sanguíneos y se aumenta oxigenoterapia al circuito de Bipap hasta 7 LPM para objetivo de SpO2> 93%. Se reevalúa a las 12 horas de su ingreso destacando somnolencia, FR 40 rpm, taquicardia

sinusal de 140 lpm, murmullo pulmonar severamente disminuido y SpO2 de 88-90% con los parámetros de AVNI ya comentados. La medición de su CV fue de 200 ml, PFT 80 l/m y PFE-MI-E de 150 l/m. Se suspenden las inhalaciones de salbutamol y se trata enérgicamente las primeras 2 horas con tos asistida mecánica con in- exsufflator E70® de Philips en forma automática, 4 a 5 ciclos con presión inspiratoria de +50 a + 60 cm H2O, Ti 2 a 3 segundos, con pausa de 1 segundo y presión espiratoria de - 50 a – 60cm H2O con Te de 3 a 4 segundos, hasta lograr SpO2 estable > 94% sin oxigenoterapia (Figura 1). Para luego pasar a modalidad automática con gatillo por tos (cough track). Se pasa a SVNI con el mismo equipo A40®en modalidad S/T, AVAPS con VC de 1200 ml, bajando EPAP al mínimo posible a 4 cm H2O, IPAPmax de 25 cm H2O eIPAPmin de 20 cm H2O. Disminuyendo progresivamente la oxigenoterapia hasta suspenderla. Se entrena a la familia en la realización de las maniobras de tos asistida con presión manual toracoabdominal durante la fase espiratoria, utilizando como feedback una SpO2 < de 94%. Se mantiene con SVNI continuo, presentando mejoría en la auscultación pulmonar, normalización de la FC y FR. Al cuarto día las mediciones de la CV fluctuaban en 200 ml, PFT 80 l/m y PFE-MIE de 200 l/m. Egresa con SVNI continua y tos asistida con programación señalada al séptimo día. Las características basales de ambos pacientes y su evolución funcional durante el tratamiento con SVNI y tos asistida mecánica se muestran en las tablas 1, 2 y 3 y en las figuras 2 y 3.

Figura 1. Dispositivos de tos asistida mecánica: A: In- Exsufflator ® de Philips, B: maniobra a 4 manos con compresión toraco-abdominal, C: modalidad manual para ajuste de parámetros, D: In- Exsufflator ® de Philips, Modelo E70. Mide Pico flujo exhalado máximo con asistencia mecánica de la tos (PFE-MIE).



Figura 2. Evolución capacidad vital durante el tratamiento con soporte ventilatorio no invasivo y tos asistida mecánica.

Figura 3. Evolución pico flujo tosido (PFT) y Pico flujo exhalado máximo con asistencia mecánica de la tos (PFE-MIE).

PFT: pico flujo tosido, PFE-MIE: pico flujo exuflado máximo con asistencia mecánica de la tos. (No se presenta en paciente con Miastenia,equipo tos asistida sin flujómetro), LPM: litros por minuto. DMD: distrofia muscular Duchenne.



Figura 4. Ventilador Trilogy ®, Philips. A: exhalación pasiva, circuito monorrama, B: exhalación activa, válvula exhalatoria externa,C: Imagen de la válvula exhalatoria y conector en T, D: paciente ventilado con pieza bucal con circuito monorrama.

Tabla 1. Características clínicas, funcionales y de tratamiento al ingreso de ambos pacientes.

DMD: distrofia muscular de Duchenne, AVNI: asistencia ventilatoria no invasiva, IR: insuficiencia respiratoria, SVNI: soporte ventilatorio no invasivo, PaCo2: presión arterial de Co2, SpO2: saturación de oxígeno, PFT: flujo pico tosido.



Tabla 2. Características de las terapias ventilatorias en ambos pacientes: AVNI (Asistencia Ventilatoria No Invasiva con generador de flujo en 2 niveles) y SVNI (Soporte Ventilatorio No Invasivo).

AVAPS: Volumen promedio asegurado en presión de soporte, IPAP: presión inspiratoria, EPAP: presión espiratoria, FiO2: fracción inspirada de oxígeno, S/T: modalidad espontanea/ tiempo, FR: frecuencia respiratoria, Ti: tiempo inspiratorio, Te: tiempo espiratorio, PaCO2 Presión arterial de Co2, SpO2: Saturación de oxígeno, registro no invasivo, VC: volumen corriente, na: no aplica.

Tabla 3. Evolución durante tratamiento con soporte ventilatorio no invasivo y tos asistida mecánica.

DMD: distrofia muscular de Duchenne, CV: capacidad vital, PFT: pico flujo tosido, PFE-MI-E: pico flujo exuflado máximo con in-exsufflator, n.a: no aplica. (*) Se mide sólo en equipo E70.

DISCUSIÓN

Ninguno de los pacientes reportados tenía evaluación funcional respiratoria durante los 12 meses previos al ingreso que permitiera precisar el compromiso de los músculos inspiratorios y espiratorios. Ninguno de ellos reportaba clínica sugerente de compromiso de la musculatura bulbar previo a su agudización, la cual fue gatillada en ambos casos por una infección viral por Metaneumovirus. Ambas patologías corresponden a ENM con presentaciones y cursos evolutivos distintos, en el primer caso con una evolución tórpida de debilidad muscular fluctuante y refractaria a los tratamientos inmunomoduladores con persistencia de anticuerpos anti receptores de acetilcolina, con episodios previos de crisis

miasténica y con indicación clara de timectomia (14,15,16), pero con deambulación y vida escolar normal. El paciente con DMD, contrariamente, con una evolución muy avanzada de su enfermedad, con cifoescoliosis severa sin artrodesis y postración. Ambas condiciones asociadas a una importante disminución de la CV y de la función ventilatoria (1,2,3). Tratado, a nuestro entender, insuficientemente con AVNI y diferenciales de presión bajos desde los 12 años (17,18), poco tiempo después de haber perdido la bipedestación y suspendido los corticoides orales, con baja adherencia a los protocolos de apilamiento de aire y tos asistida manual con ambu bag (19-25). Ambas estrategias de rehabilitación respiratoria permiten disminuir la velocidad de la pendiente de declinación de la CV, una vez alcanzado su plateau, después de haber perdido la bipedestación(26).



Ambos pacientes eran obesos (IMC > 40), condición que reconocidamente se asocia con SAOS, y en algunos de ellos, a síndrome de hipoventilación por distintos mecanismos fisiopatológicos, como sobrecarga de la musculatura, insuficiencia de los músculos de la bomba respiratoria, defectos del centro respiratorio y de su sensibilidad a la hipercapnia (9), que en pacientes con ENM, necesariamente condiciona un mayor compromiso de la bomba respiratoria. Es habitual, que pacientes con ENM y exacerbaciones por infecciones respiratorias banales, evolucionen con insuficiencia ventilatoria. En nuestros pacientes por causalidades distintas; gatillando una crisis miasténica y en el paciente con DMD descompensación de una insuficiencia ventilatoria crónica. En la insuficiencia respiratoria aguda con pulmón enfermo e hipoxemia secundaria a trastorno de ventilación/ perfusión (V/Q) el tratamiento es la oxigenoterapia. En aquellos que requieren asistencia ventilatoria por insuficiencia respiratoria hipercápnica, tradicionalmente se utiliza AVNI, generalmente con presión diferencial baja en un símil al concepto de ventilación protectora con VC de 6 – 8 ml/k, utilizada en los pacientes intubados y con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Utilizar estos parámetros en pacientes con insuficiencia ventilatoria secundaria al compromiso de los músculos respiratorios por ENM y obesidad es un error frecuente (1,2,3). El uso de oxigenoterapia con o sin AVNI convencional pone a estos pacientes en riesgo de hipoventilación progresiva e hipercapnia severa, la que de no reconocerse, aumenta el riesgo de intubación, de falla de extubación una vez ventilados en forma invasiva, y en consecuencia, también de una indicación innecesaria de traqueostomía (27). Peor aún y más grave, los pacientes con debilidad de los músculos espiratorios y compromiso bulbar con hipercapnia progresiva pesquisados tardíamente, pueden presentar paro cardiorespiratorio y muerte (28). En pacientes con MG, los predictores de un mayor riesgo de intubación endotraqueal para ventilación mecánica invasiva son la < CV (bajo 15 ml/k), la severidad de la hipercapnia, la intensidad del compromiso de la musculatura bulbar y la capacidad tusígena (29). Pese a la utilización de AVNI convencional, en aquellos pacientes con PaC02 < 60 mmHg, se logra prevenir la intubación en casi 2/3 de ellos (29). En pacientes con ENM tan graves como la atrofia muscular espinal (AME) tipo 1 y en aquellos con AME tipo 2 ó DMD avanzada y con CV < 10 ml/k, es posible mantenerlos por largo tiempo en SVNI incluso continuo, evitando la traqueostomía, y tratar apropiadamente las agudizaciones con un bajo riesgo de intubación, siendo posible decanularlos cuando han sido traqueostomizados por necesidad de ventilación mecánica prolongada (30-33). Incluso pese a tener severo deterioro de la función de los músculos bulbares y trastornos de la deglución que los obliguen a ser gastrostomizados precozmente, a diferencia de los pacientes con enfermedades del SNC y compromiso bulbar por afectación de la motoneurona superior, que condiciona espasticidad de los músculos faríngeos que impide la generación de flujos exuflados máximos con MI-E (PFE-MIE) >150 l/m (10). Ambos pacientes reportados, corresponden a

pacientes portadores de ENM sin compromiso bulbar por enfermedades del SNC y por lo tanto pese al severo deterioro funcional con CV casi 0 del paciente con DMD y menor de 15 ml/kilo en la paciente con crisis miasténica y trastorno de la deglución secundario, fue posible obtener flujos exhalados, PFE-MIE y PEF respectivamente por arriba de los límites de riesgo para intubación endotraqueal, lo que permitió efectivamente limpiar las vías aéreas de secreciones, evitando la ventilación mecánica invasiva. Incluso en el paciente con DMD cuya CV no mejoró. A diferencia de la AVNI, que generalmente es entregada con generadores de flujos capaces de dar presiones en 2 niveles y programada con presión de soporte o diferencial entre la IPAP y EPAP < de 15 cm de H2O, con VC< 10 ml por kilo y EPAP > 4 cm de H2O, el SVNI puede ser entregado con ventiladores convencionales con exhalación activa a través de una válvula exhalatoria que se cierra durante la espiración y permite presurizar la vía aérea en modalidad A/C por volumen control con 12 a 15 ml por kilo y en niños mayores de 10 años con VC de 1000 – 1500 ml y Ti de 1,5 segundos y frecuencias respiratorias de 10 a 15 RPM. Se pueden utilizar distintas interfaces como cánulas nasales, prongs o almohadillas, mascarillas nasales y piezas bucales anguladas de 15 mm. En esta modalidad ventilatoria es posible entregar PEEP = 0, de tal modo que la presión inspiratoria no sea menor de 15 - 18 cm de H2O, constituyendo diferenciales de presión suficientes para lograr una ventilación alveolar apropiada (1,2,3). En nuestros pacientes utilizamos una variante novedosa de SVNI con ventiladores híbridos ciclados por flujo y volumen garantizado (AVAPS) (Figura 4), con flujos inspiratorios acelerados desde un nivel basal de presión no menor de 4 cm de H2O hasta 2 niveles distintos de IPAP (máximo y mínimo), que permita entregar un VC objetivo > de 10 ml/k (2). Esto a través de un circuito monorrama con concepto de exhalación pasiva con un flujo de escape intencional en puntos exhalatorios ad-hoc en las mascarillas nasales (2). Con esto se logró una rápida mejoría clínica con normalización de la FR y SpO2 estables sin suplementación de oxigenoterapia, como es recomendado en pacientes con ENM (1,2,3,26). Además de mejoría en la CV medida con ventilómetro Wright de Ferrari® y una pieza bucal en la paciente miasténica. A diferencia de la AVNI convencional que puede eventualmente no evitar el riesgo de intubación endotraqueal, el SVNI, aún en pacientes con ENM con CV muy bajas, como en los 2 pacientes reportados, junto con el uso de protocolos de tos asistida mecánica (M-IE) son efectivos para tratar la insuficiencia ventilatoria grave y deben constituirse como el manejo respiratorio no invasivo estándar (1,2,3,21-25,28,30,32,33).

CONCLUSIÓN

El SVNI/M-IE evitan la intubación endotraqueal en pacientes con diagnóstico de ENM y obesidad que están cursando insuficiencia respiratoria aguda, a diferencia del agravamiento de la misma que produce la AVNI y oxigenoterapia con criterios clásicos.

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 278277 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 278277


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Neumonia crónica organizada en un adolescente. Presentación de un caso Neumol Pediatr 2020; 15 (1): 278 - 281



NEUMONIA CRÓNICA ORGANIZADA EN UN ADOLESCENTE. PRESENTACIÓN DE UN CASO. CHRONIC ORGANIZED PNEUMONIA IN AN ADOLESCENT. PRESENTATION OF A CASE

ABSTRACT We present a case of organized chronic pneumonia (OCP), a rare interstitial disease, which usually affects people over 50 years of age and is very unusual in pediatrics, so we thought it was of interest to communicate it. Is a 14-year-old male in whom in the study of a febrile condition, a pneumonia of LII was detected. The images persist after 2 months of being treated and being asymptomatic. Infectious causes and rheumatic diseases were ruled out due to the history of discoid lupus. Chest CT, bronchoalveolar lavage and lung biopsy showing Masson's bodies were performed and OCP was diagnosed. He received prednisone 1 mg / kg day and Clarithromycin for 2 months with rapid improvement. Relapses with new radiological images typical of OCP twice, when treating on alternate days. It is indicated prednisone 30 mgr / day for 3 months and gradual reduction. At 18 months, being with prednisone 5 mgr day, has a relapse of rapid progression that was treated with pulses of methylprednisolone. The collagen study shows positive lupus anticoagulant and ANA and Systemic Lupus is diagnosed. The bad evolution would be explained because it was a secondary OCP. Mycophenolate associated with prednisone was indicates, which has been used in the OCP and in Lupus. This clinical case shows the importance of radiological follow-up of patients with OCP and the search for secondary OCP causes due to the poor response to corticosteroids.Keywords; chronic organized pneumonia, relapse, collagenosis.

RESUMEN Se presenta un caso de neumonía crónica organizada (NCO), enfermedad intersticial rara, que afecta habitualmente a mayores de 50 años y muy inusual en pediatría, por lo que creímos de interés comunicarlo. Se trata de un varón de 14 años en el que en el estudio de un cuadro febril se detecta una neumonía de LII cuyas imágenes persisten luego de 2 meses de haber sido tratado y estando asintomático. Se descartaron causas infecciosas y enfermedades reumatológicas por el antecedente de lupus discoide. Se realizó TC de tórax, lavado broncoalveolar y biopsia pulmonar que mostró cuerpos de Masson, con lo que se diagnosticó NCO. Recibió prednisona 1 mgr/kg día y Claritromicina por 2 meses con una rápida mejoría. Recae con nuevas imágenes radiológicas típicas de NCO dos veces, al pasar de tratamiento diario a días alternos. Se indica 30 mgr/día por 3 meses de prednisona y reducción gradual posterior. A los 18 meses de tratamiento, estando con prednisona 5 mgr día, tiene una recaída de rápida progresión que se trató con pulsos de metilprednisolona. El estudio de colagenosis muestra anticoagulante lúpico y ANA positivos y se diagnóstica Lupus Sistémico. La mala evolución se explicaría porque se trató de una NCO secundaria, ante lo cual indicó micofenolato asociado a prednisona, que se ha usado en la NCO y en el Lupus. Este caso clínico muestra la importancia del seguimiento radiológico de los pacientes con NCO y de la búsqueda de causas secundarias de NCO ante la mala respuesta a corticoides. Palabras claves Neumonía Crónica Organizada, recaídas, colagenosis.

Dr. Ramiro A González V.Pediatra Neumólogo Clínica Las Condes

Correspondencia:Dr. Ramiro A González V. Correspondencia a: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La NCO fue descrita por Epler en 1985 (1). Es una entidad clínica, radiológica e histológica bien definida. Se presenta habitualmente entre los 50 y 60 años con síntomas similares a una influenza seguida de malestar general, tos y disnea, que pueden evolucionar de forma subaguda o rápidamente progresiva con insuficiencia respiratoria. Radiológicamente, se caracteriza por infiltrados pulmonares en parches, habitualmente bilaterales, cambiantes y la Tomografía Computada (TC) muestra consolidaciones, zonas en vidrio esmerilado y una imagen característica descrita como halo inverso (Figura 3) que se caracteriza por la observación de una opacidad en vidrio esmerilado central, rodeada por una consolidación más densa en forma de

media luna o circular en el espacio aéreo (2). En el lavado broncoalveolar a menudo hay un aumento en los linfocitos. La NCO se diagnostica por la presencia en la biopsia pulmonar de cuerpos de Masson, que son brotes de tejido de granulación, ubicados en los espacios alveolares. Cuando también ocupan la luz bronquiolar se habla de bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP) (3). La NCO es una enfermedad rara que puede ser criptogénica o secundaria a una larga lista de agentes infecciosos, ingesta de fármacos, radioterapia, colagenosis, especialmente artritis reumatoide, enfermedad Crohn etc. (2). El diagnóstico diferencial incluye otras enfermedades intersticiales con las que puede coexistir y la neumonía eosinofílica. La NCO responde rápidamente a corticoides, aunque las recaídas al suspenderlos o bajar la dosis son comunes (4). Menos frecuente es que evolucione hacia fibrosis pulmonar con falta de respuesta a corticoides, lo que también se puede observar en los casos secundarios. Es muy excepcional en la edad pediátrica (5), por lo que nos parece de interés dar a conocer este caso clínico.



CASO CLÍNICO Varón de 14 años que se le practicó una TC de abdomen por fiebre y dolor abdominal de 2 días de evolución, pesquisándose un quiste para renal derecho e imágenes de condensación en el LID, lo que se confirma con Rx de tórax. Se diagnosticó neumonía y se indicó amoxicilina-clavulanico por 10 días. Evoluciona afebril en 24 hrs y a los 10 días está asintomático con examen pulmonar normal. Se da de alta sin control radiológico. Dos meses después una nueva TC de abdomen para control del quiste para renal muestra persistencia de las imágenes de condensación en el LID. En la Rx de tórax se observa progresión de las imágenes observadas inicialmente (Figura 1). La anamnesis revela un discreto dolor torácico derecho en los últimos días y el antecedente de lupus discoide 4 años antes, tratado con plaquinol. Se estudia con exámenes generales, para enfermedades reumatológicas e infecciosas, que resultan negativos. El lavado broncoalveolar tiene características inflamatorias con predominio de linfocitos (Tabla 1). La biopsia por toracoscopia revela la presencia de cuerpos de Masson y es informada como NCO (Figura 2). Se inicia tratamiento con prednisona 2 mgr/kg/ día y claritromicina 500 mg c/12 hrs. A los 14 días hay una notoria mejoría radiológica y a los 2 meses el paciente esta asintomático, la espirometria, el test de difusión con monóxido de carbono (DLCO), el test de marcha de 6 min y la rx de tórax resultan normales. Se suspende la claritromicina

y se deja con prednisona 30 mg en días alternos. Estando con este tratamiento, dos meses después, la TC muestra aumento de la imagen de condensación central y algunas basales adyacentes a la pleura. El paciente manifiesta dolor torácico, tos escasa, cansancio con esfuerzos moderados, tiene facie cushingoide, examen pulmonar normal y la SaO2 es 94%. Se aumenta la prednisona a 40 mg día por medio, pero un mes después continúa sintomático y la Rx presenta más imágenes nodulares. En el test de caminata desatura hasta 93%. El hemograma es normal y el factor reumatoide negativo. Se indica prednisona 60 mg/ día (1mgr/kg) 21 días y luego 45 mg/ día otros 21 días y 30 mg/ día por 3 meses, con lo que logra completa mejoría. Se pasa a días alternos y a los 2 meses hay otra recaída radiológica, que desaparece en 1 mes con prednisona 40 mg/día. Se indica reducción gradual para llegar a 5 mg/día en 4 meses. Estando con esta dosis presenta gran decaimiento y malestar general, dolores osteomusculares por 2 semanas, luego fiebre y dolor torácico con auscultación normal. La Rx muestra imagen de condensación izquierda, que progresan a bilaterales en 24 h. La TC muestra condensaciones en parches bilaterales, con vidrio esmerilado e imagen de halo inverso a izquierda (Figura 3). Por la rápida progresión se administran 3 pulsos de metilprednisolona y luego prednisona 10 mg/día, con lo que desaparecen los síntomas generales y la fiebre en 48 h. A los 5 días hay mejoría radiológica. Los exámenes muestran leucopenia, ANA y anticoagulante lúpico positivos (Tabla 1). Se diagnóstica Lupus Sistémico y se adiciona micofenolato al tratamiento.

Figura 1. A: Rx de tórax que muestra extensas imágenes de condensación irregulares en LID. B: ventana pulmonar de tomografía computada de tórax que muestra imágenes de condensación, centrales subpleurales vidrio esmerilado y broncograma en parches subpleurales y centrales, vidrio esmerilado y broncograma en LID.

Figura 2. En los alvéolos se observa material fibro - mixoide hipocelular intraalveolar del tipo cuerpos de Masson (flecha) e hiperplasia folicular linfoide parenquimatosa.



Figura 3. Tomografía de tórax que muestra imágenes de condensación centrales y subpleurales e imagen de halo inverso a izquierda, la que corresponde a una opacidad en vidrio esmerilado central, rodeada por una consolidación más densa en forma de media luna o circular (flechas).

IGE Total 450

IGE especifica aspergillus (-)

Quantiferon TB Gold plus (-)

Hemograma:

Glóbulos blancos 3400, RAM 1160. Hcto. 36,7%, Hb 12,5 Plaquetas 177000

VHS 15 PCR normal

Estudio de LBA:

Citoquimico:130 células: linfocitos 50%, monocitos 46%, neutrófilos 4%, eosinofilos 1% Cultivo corriente y de hongos, galactomanano, negativos. PCR micobacterias y bacterias corrientes negativas, Ebstein Bar, Neumocystis, Adenovirus, Citomegalovirus, Mycoplasma y Legionella negativos.

Ac antinucleares (+) 1/80 (moteado)

Estudio reumatológico ampliado para Lupus y Artritis Reumatoide:

Ancas, C3 y C4. Ac anti RNP, SM, SS-A, SS-B, SLC-70, ANTI J0-1, negativos

Exámenes a los 10 meses de evolución de la NCO

GB 3,500, Linfocitos 900 PCR 42

ANA + 1/320, Antiacoagulante lúpico 50,5, factor reumatoideo 4, ENA (-) anti DNA (-)

Tabla 1. Exámenes de laboratorio del inicio de la patología.

TB: tuberculosis, Hto: hematocrito, Hb: hemoglobina, NCO neumonía crónica organizada, GB: glóbulos blancos.

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DISCUSIÓN

La enfermedad en nuestro paciente fue un hallazgo, al igual que en dos casos pediátricos publicados. Estos sujetos no requirieron tratamiento (5) ya que evolucionaron asintomáticos y sin progresión radiológica. Nuestro paciente, tuvo inicialmente escasos síntomas, aumentaron en las recaídas, al igual que las imágenes, que fueron cambiantes, parcheadas, con vidrio esmerilado, el signo de halo inverso o de Atol y se hicieron bilaterales, lo que justificó la terapia. Las recidivas ocurren entre el 30 y 50 % de los pacientes y pueden ser múltiples al bajar la dosis de corticoides o suspenderlos. Serían factores de riesgo el compromiso bilateral, bronquiectasias de tracción y resolución incompleta de las imágenes, ninguno de los cuales estuvo presente en este caso (6). Respecto del tratamiento no hay un consenso claro. Epler sugirió comenzar con 1 mg / kg / día de prednisona (60 mg / día) 1–3 meses, reducir a 40 mg / día durante 3 meses, y luego 10–20 mg / día durante 1 año (7). Schwartz y King recomiendan 1–1.5 mg / kg / día 4–8 semanas, disminuir a 0.5–1 mg / kg / día las siguientes 4–6 semanas (8). Ambos esquemas se han usado en a adultos y resultan en dosis muy altas en pediatría, lo que sumado al Cushing que presento nuestro paciente, nos llevó a probar corticoides en días alternos, fallando en dos oportunidades. Lazor y col. (9) han sugerido: 0,75 mg / kg / día de prednisona 4 semanas, luego 0,5 mg / kg / día otras 4 semanas, 20 mg / día durante 4 semanas, 10 mg / día durante 6 semanas y finalmente 5 mg / día durante 6 semanas, dosis en uso en la última y más grave reactivación en nuestro paciente, cuando se comprobó un LES. El uso de bolos de metilprednisolona se sugiere en los casos graves (10). Las recaídas que presentó nuestro paciente al bajar la dosis de corticoides, a pesar del uso asociado a Claritromicina, muy eficaz en otras publicaciones (11,12), se explicaría por tratarse de una NCO secundaria (4). La colagenosis que más frecuentemente se asocia a NCO es la Artritis Reumatoide. Se describe que puede aparecer durante el tratamiento, como lo que ocurrió con en nuestro paciente, en el que finalmente se hizo el diagnóstico de lupus. En estos casos se recomiendan inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida o micofenolato solos o en adición a los corticoides cuando estos fracasan. Para el paciente presentado, con diagnóstico de lupus, el micofenolato fue el inmunosupresor de elección. Tal como se observó en nuestro paciente, esta descrito que el pronóstico de las NCO secundarias no es tan benigno como el de las criptogenéticas.

CONCLUSIÓN

La NCO es una patología intersticial rara en pediatría y se diagnóstica con la presencia de cuerpos de Masson en la biopsia pulmonar. Los pacientes con síntomas clínicos y/o progresión en las imágenes deben ser tratados con dosis de corticoides diarios de 0,75 mgr/kg/día de inicio con reducción gradual. Los pacientes deben ser seguidos con Rx y TC para pesquisar recaídas y buscar causas de NCO secundaria en caso de mala respuesta a corticoides.

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C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 282C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 282281

FE DE ERRATAS

En el artículo "Actualización en la prueba de provocación bronquial con ejercicio en el niño" de la Comisión Función Pulmonar

Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica, publicado en la revista número 4, volumen 14 del año 2019, página 219, en el denominador de la

fórmula para el cálculo del % de caída del VEF1 dice"valor caída" y debe decir "valor basal".


Actividades y ReunionesSOCHINEP 2020

XV JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN EN ENFERMEDADES RESPIRATORIAS INFANTILES SOCHINEP

Fecha: 5 y 6 de junio 2020 Hotel Plaza El Bosque Nueva Las Condes

Manquehue 656, Las Condes, Santiago

XVI CONGRESO ANUAL SOCHINEPFecha: 15, 16 y 17 de octubre 2020

Hotel Plaza El Bosque Nueva Las CondesManquehue 656, Las Condes, Santiago

12:00-13:00 hrs

AÑO 2020 DÍA CENTRO

MARZO 5 H. Exequiel González Cortés

ABRIL 9 H. San Juan de Dios

JUNIO 7 C. Universidad de los Andes

JULIO 2 C. INDISA

AGOSTO 6 C. Alemana

SEPTIEMBRE 10 H. Luis Calvo Mackenna

OCTUBRE 1 C. Santa María

NOVIEMBRE 12 H. de Antofagasta

DICIEMBRE 3


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Referencias de revistas, todos los autores deben ser incluidos cuando hay seis o menos. Si son siete o más autores se anotan los 6 primeros y luego se agrega “et al” o “y cols” según el idioma del artículo (actualmente la National Library of Medicine indica anotar todos los autores, ambas opciones son válidas), seguido por el título del artículo, nombre de la revista abreviado según Journals Database y BREV, año, volumen y páginas inicial y final. Por ejemplo: Zachs MS. The physiology of forced expiration. Paediatr Respir Rev 2000; 36-39

Referencias de un libro: Autor(es), título del capítulo, En: editor (s)(si corresponde), título del libro, edición, Lugar publicación, año, página inicial y final del capítulo. Por ejemplo: Levitsky M. Mechanics of Breathing. In Pulmonary Physiology. McGraw-Hill Companies, Inc, 7th Edition, USA, 2007, pag 11-53

Documento Electrónico (ISO): JINGUITUD A., Adriana y VILLA, Hugo. ¿Es frecuente la deshidratación hipernatrémica como causa de readmisión hospitalaria en recién nacidos? Rev Chil Pediatr. 2005,76:471-8; https://scielo.conicyt.cl/, última visita 03-01-2010.

Para más detalles referirse a los “Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas “, http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o http://www.fisterra.com/herramientas/recursos/vancouver

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• Figuras: si están en formato jepg su resolución debe ser mínimo 300 dpi y su tamaño media carta. Debe ir una por página, en orden según su referencia en el manuscrito. Deben presentarse luego de las Tablas, y además en archivo aparte. En este último caso enviar su título en hoja aparte. Para las notas al pie utilizar los símbolos *, #, §, etc. Máximo 6 Figuras (en total con tablas) para artículos de revisión y de investigación. Si las ilustraciones son tomadas de fuentes publicadas, debe expresarse el permiso del autor y de la revista por escrito, y mencionar la publicación utilizada.

CASOS CLÍNICOS Su publicación tiene como objetivo mostrar casos o series de casos que presenten algún aspecto de originalidad, como por ejemplo, corresponder a una patología poco frecuente en el lugar donde se desarrolla, presentación clínica diferente a la descrita, técnicas diagnósticas o terapéuticas novedosas, aumento de la prevalencia habitual de una patología, etc.

• Reporte de 1 caso. El texto no debe exceder las 1000 palabras, sin incluir resúmenes, referencias, ni texto de figuras y/o tablas. Reporte de 2 o más casos. El texto no debe exceder las 2000 palabras, sin incluir resúmenes, referencias, ni texto de figuras y/o

tablas. • No más de 5 Figuras/Tablas• Entre 7 a 20 referencias bibliográficas• Estructura: - Resumen (no más de 250 palabras) - Introducción y objetivo de su presentación - Caso Clínico detallado (en reemplazando las secciones "Paciente y Método" y "Resultados") - Discusión y Conclusiones

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Manuscritos encargados por el comité editorial de la revista a un profesional especialista en un tema. Los documentos presentados para su publicación deben ser escritos de forma concisa y clara.

• No debe exceder las 3000 palabras, sin considerar las referencias y resúmenes. • No colocar más de 7 Figuras/tablas• No colocar más de 30 Referencias bibliográficas

ESTRUCTURA• Resumen (no más de 250 palabras)• Introducción• Desarrollo del tema• Discusión y conclusiones• Referencias: deben ser numeradas consecutivamente (entre paréntesis) en el orden en que son citadas por primera vez en el texto, al

final de cada frase o párrafo en que se las alude• Figura y Tablas


EDITORIALES Escritos breves, que relatan comentarios sobre un tema científico, de actualidad, política editorial, o de interés general, o comentario sobre los artículos publicados en el mismo ejemplar. Se le solicita al comité editorial de la revista a un autor o grupo de autores especialistas en un tema.

• No debe exceder las 1000 palabras• No colocar más de 10 referencias bibliográficas• Sin resumen, ni cuadros o figuras.• Puede o no tener referencias


DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Título del manuscrito:

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…………………………………………………………………………………………………………………………………

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1. Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual del manuscrito, a la búsqueda y análisis de sus datos, por lo cual me hago públicamente responsable de él.

2. El artículo es inédito. No ha sido enviado a otra revista, ni lo será en el futuro.

3. Marque la alternativa que corresponde:

El trabajo no incluye material gráfico tomado de otras publicaciones.

El trabajo incluye material gráfico tomado de otras publicaciones. Adjunto copia de la autorización del autor original.

Nombre del autor: ……………………………………………………....................................

Firma: …………………………………………………………………..................................

Teléfono(s): …………………………………………………………......................................

Correo electrónico: ………………………………………………..........................................

Fecha: ………………………………………………………………….................................

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 289Pediatría

W35

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03-2

020

Presentaciones Pediátricas:• TREX® Envase con 15 ml de suspensión (200 mg / 5 ml)• TREX® Envase con 30 ml de suspensión (200 mg / 5 ml)• TREX® Suspensión Forte: Envase con 20 ml de suspensión (400 mg / 5 ml)• TREX® Suspensión Forte: Envase con 30 ml de suspensión (400 mg / 5 ml)

SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA ......Órgano oficial de difusión de la Sociedad...

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