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Sociedad de Cirugía de Bogotá Repertorio de Medicina y Cirugía Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud

Jorge Gómez C., MD.Presidente

Luis A. Blanco R., MD.Vicepresidente

Jorge E. Cantini A., MD.Secretario

Comité de DirecciónJorge Gómez, Luis A. Blanco, Nohora Hurtado, Carlos H. Pérez, Carlos Castellanos, Sandra Sán-chez, Manuel R. Palacios P.

Comité DocenteJorge Gómez, Luis A. Blanco, José Ignacio Hernán-dez, Edgar Olmos, Efrain Meneses,Carlos H. Pérez M, Margarita Pérez.

Comité Económico AsesorJorge Gómez, Luis A. Blanco, Carlos H. Pérez M, Nohora Hurtado V, Gustavo Tobón, Maristella Sanín.

Hospital de San José

Carlos H. Pérez M.Director Médico

Nohora Hurtado V.Gerente

Junta Directiva Sociedad de Cirugía de Bogotá, Hospital de San JoséJorge Gómez C., Luis A. Blanco R., Jorge E. Cantini A., Darío Cadena R., Roberto Jaramillo U., María Helena Solano, Edgar Muñoz Vargas.

Juan di Domenico di R., MD.Director

Darío Cadena R., MD. Editor

Alfonso Tribín F., MD. Coordinador general

Gloria Restrepo B.Asistente

Comité EditorialDarío Cadena R., Carolina Delgado C., Esteban Díaz-Granados G., Jorge Gómez C., Roberto Jaramillo U., Elizabeth Matamoros V., Sergio Parra D., Margarita Ruiz R., Alfonso Tribín F., Yolanda Vallejo P.

Grupo Evaluador (Árbitros) Anestesiología Luis Eduardo ReyesCardiología Martha I. Consuegra H.Cardiovascular Miguel Madero P.Cirugía General Juan C. RamírezCirugía Plástica Jorge Ernesto Cantini A.Endocrinología William Rojas G.Gastroenterología Arecio Peñaloza R.Ginecología Sergio A. Parra D.Ginecoobstetricia Carlos Zamudio C.Hematología María Helena Solano T.Hemodinamia Luis Moya J.Medicina Interna José I. Hernández C.Medicina Nuclear Leonardo Cadavid B.Nefrología Carlos Roselli S.Neurocirugía Juan Antonio Becerra S.Neurología Eduardo PalaciosObstetricia Edgar AcuñaOftalmología Juan F. Díaz-Granados M.Ortopedia Rodrigo PesántezOtorrinolaringología Jorge Luis Herrera A.Patología María del Pilar ArchilaPediatría Claudia Murcia P. Radiología Alfonso Álvarez U.C.I. Mario Gómez D.Urología Hernán Alonso Aponte

RectorRoberto Jaramillo U., MD.

Vicerrectores:AcadémicoAlfonso Tribín Ferro, MD.Administrativo.Esteban Díaz-Granados G., MD.

Proyectos EspecialesDarío Cadena Rey, MD.

Secretario General Jorge Alberto Ruiz R, MD.

Gerente General José Argemiro Ardila Q.

Facultad de CitohistotecnologíaMargarita Ruiz R., MD.Decana

Myriam P. de AmayaSecretaria Académica

Facultad de InstrumentaciónElizabeth Matamoros V.Decana

Libia Ivonne Acuña L.Secretaria Académica

Facultad de EnfermeríaYolanda Vallejo P.DecanaMaría del Pilar GutiérrezSecretaria Académica

Facultad de MedicinaSergio A. Parra D., MD.DecanoGonzalo López E., MD.Jefe de internado y postgradosAdriana Patricia Córdoba Ch., MD.Secretaria AcadémicaMarcela Gómez S., MD.Directora División de Investigaciones

ISSN 0121-73-72 Índice Bibliográfico Nacional – Publindex Actualización 2006 Colciencias Categoría C. FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD Hospital Infantil Universitario de San José Carrera 52 No. 67 A-71 – Teléfonos: 4377560 ext. 5004 E-mail: [email protected] revista Repertorio de Medicina y Cirugía es editada por Izaias Media Solutions. Las opiniones editoriales y los contenidos científicos comprometen exclusivamente la responsabilidad de los autores y en ningún caso la de la revista ni la de la casa editora. Repertorio de Medicina y Cirugía es editada y publicada en Bogotá, D.C., Colombia por la Sociedad de Cirugía de Bogotá, Hospital de San José y la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud © 2000. Todos los derechos reservados. Esta sociedad se reserva todos los derechos, inclusive los de traducción en Estados Unidos, Gran Bretaña, México, Chile

y todos los países signatarios de la Convención Panamericana y de la Convención Internacional sobre Derechos de Autor. Queda hecho el depósito que

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por escrito de la Sociedad, bajo las sanciones establecidas en las leyes, por cualquier medio o procedimiento, comprendidas la reprografía y el tratamiento

informático, y la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamos públicos. Bogotá D.C., Colombia.

Instrucciones a los autores

el texto del artículo y cada una llevará su correspondiente título en la parte

superior y las notas explicativas en la parte inferior. Cada tabla se entregará

en una página independiente y en archivo en disquete.

15. Las figuras originales pueden entregarse en versión profesional finalizada

en disquete, de modo que los símbolos y textos sean claros y legibles al reducir

la ilustración al formato de la revista; para ello, el tamaño mínimo de los nú-

meros y caracteres es de 10 puntos y la imagen debe tener una resolución de

300 dpi (puntos por pulgada). Cada imagen se numerará siguiendo el orden en

que es citada en el texto del trabajo y debe acompañarse de su correspondiente

pie de foto en letra arial y tamaño 12 puntos.

16. Si la figura original se entrega en papel, deberá realizarse sobre cartulina

blanca, en tinta china o aerógrafo y cada una deberá numerarse de acuerdo

con el orden de aparición. Cada ilustración tendrá su correspondiente pie de

página y estará marcada al respaldo con el nombre completo del autor y una

flecha que indique la orientación (este lado arriba).

17. En caso de fotografías podrán entregarse en diapositivas de 35 mm, nítidas

y con el contraste suficiente para asegurar una buena reproducción impresa;

cada diapositiva deberá llevar en la parte superior derecha del marco el nú-

mero de aparición y el título, indicando la posición correcta de la imagen. Las

fotografías de pacientes siempre deberán tener el permiso escrito respectivo,

incluso si el sujeto no puede ser identificado. En caso de microfotografías, el

pie de foto mencionará la coloración y el aumento utilizados. Cada diapositiva

deberá llevar en la parte superior derecha del marco el número de aparición

y el título, indicando la posición correcta de la imagen.

18. Cuando se incluyen figuras o tablas no originales, que han sido utilizadas

en otras publicaciones, deberá anexarse el permiso escrito del autor corres-

pondiente y en el trabajo deberá darse crédito a la publicación original.

19. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y

tablas, así como de rechazar aquellas cuya calidad sea deficiente y no permita

una adecuada impresión. Los artículos son sometidos a evaluación por la

División de Investigaciones de la Fundación Universitaria de Ciencias de la

Salud. Aquellos que el editor considere necesarios se remiten a especialistas

que no han intervenido en la investigación para el concepto respectivo; el

proceso de revisión y calificación por la División de Investigaciones está

claramente definido por la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.

Los especialistas que se consultan están detallados en el Comité Asesor de la

página bandera y solo se cambian cuando estos pertenecen al equipo inves-

tigador del trabajo.

20. Derechos de autor: Se regirán por el Acuerdo de Cartagena (Decisión

351 del 17 de Diciembre de 1993) y lo dispuesto en la ley 23 de 1982 y la

ley 44 de 1993. Cada trabajo deberá acompañarse de una carta firmada por

todos los autores en las que se autorice la publicación a la revista Repertorio

de Medicina, Cirugía y Ciencias de la Salud.

21. La bibliografía se numera siguiendo el orden de aparición en el texto,

respetando las indicaciones aprobadas y utilizadas en el Index Médicus,

así:

- En caso de revistas: apellidos e iniciales de los autores (máximo 6 y si son

más de 7, los demás se mencionarán como y col.). Luego, el título completo

del artículo, el nombre de la revista de acuerdo con las abreviaturas inter-

nacionales, seguida del año de publicación y separado con punto y coma del

número del volumen y las páginas correspondientes.

- En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores, seguidos por

el título completo del libro, la edición, la ciudad , la casa editora, el año de

publicación y las páginas inicial y final del libro.

En caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los autores del capítulo,

título completo del capítulo; autores o editores del libro; título completo del

libro, seguido del número de edición, la ciudad, la casa editora, el año de

publicación y las páginas inicial y final del capítulo.

1. La revista publica artículos de toda especialidad de las ciencias de la salud, previa aprobación del Comité Editorial.2. La revista Repertorio de Medicina y Cirugía no asume ninguna responsa-bilidad por las ideas y conclusiones expuestas por los autores en los trabajos publicados.3. Originales: Deben entregarse en papel blanco tamaño carta, empleando una sola cara, con tinta negra y a espacio y medio, con márgenes de 3 cm y letra arial (tamaño 12 puntos), con una extensión máxima de 5.500 palabras ó 16 páginas. Además se deberá entregar una copia en disquete, con iguales especificaciones, en un programa word 5.0 o posterior.4. Los trabajos para publicación podrán tener la siguiente estructura: 1. Artículo original de investigación; 2. Artículo de actualización; 3. Informe de casos; 4. Cartas al editor y/o los autores.5. Cada artículo debe incluir en páginas independientes el título, el resumen y las palabras clave, las referencias y una página para cada figura o tabla, según las características del trabajo.6. La primera página llevará el título corto, conciso y descriptivo, de manera que enuncie las características del estudio o investigación. En esta página también se incluirá el nombre del autor(es), así como el departamento y la institución a la cual pertenece(n). El número máximo de nombres es de 6 y los demás colaboradores deberán citarse en un pie de página adicional. Además se requiere añadir el nombre y dirección del autor a quien deberán solicitarse los permisos de reimpresión y los comentarios de los lectores.7. En los artículos originales de investigación, la página del resumen incluirá una breve descripción del estudio o investigación, con una extensión máxima de 250 palabras, distribuidas en 4 párrafos como máximo. En esta descripción se mencionarán los propósitos del trabajo, los procedimientos, los hallazgos principales y las conclusiones. Junto con el resumen se entregará una lista de 3 a 10 palabras clave.8. Si se trata de un estudio o investigación original, el texto debe incluir intro-ducción, materiales y métodos, resultados, discusión y conclusiones. 9. Los trabajos de actualización son todos aquellos que contienen una revisión completa de los avances recientes en un campo específico de la Medicina o de otras ciencias de la salud y deben tener una breve introducción inicial, seguida del cuerpo de la actualización y más de 70% de la bibliografía citada deberá ser de los últimos cinco años. Estos trabajos tendrán una extensión de 20 páginas o 7000 palabras.10. Los informes de casos describirán uno o más casos clínicos de interés particular y tendrán una extensión de 8 páginas manuscritas ó 2.800 palabras e incluirán la justificación, el resumen de historia clínica, la descripción detallada del caso o casos, el comentario o discusión, una breve revisión de la literatura correspondiente y la bibliografía. Estos trabajos deberán acompañarse de un corto resumen en español e inglés, con una extensión no mayor de 250 palabras.11. Las cartas al editor y/o los autores son comentarios sobre algún material publicado con anterioridad en la revista, así como opiniones personales de interés inmediato para los lectores. Estas comunicaciones deberán llevar el nombre completo del remitente, la dirección o correo electrónico y un título que haga referencia exacta al trabajo que será comentado. La extensión máxima es de 2 páginas ó 700 palabras en letra arial, tamaño 12 puntos y a espacio y medio.12. Abreviaturas en español: el uso de abreviaturas debe ser limitado y cada una de ellas requiere de su correspondiente explicación. La primera vez que se emplee una abreviatura debe estar precedida por el texto completo al que corresponde. Si el trabajo incluye nombres de medicamentos, siempre ha de usarse el nombre genérico.13. Unidades de medida: las unidades de medida autorizadas son las corres-pondientes al sistema métrico decimal (es decir que las unidades se separan de los decimales por coma y el punto corresponde a los miles).

14. Las tablas llevarán numeración arábiga, según el orden de aparición en

de Medicina y Cirugía

ÍndiceVolumen 16 no. 1 • 2007

EditorialReseña histórica de las universidades

Dario Cadena MD. 4

Artículo de revisiónFascitis necrosante 7

Oscar Eduardo Mendoza Ramírez MD. , Ronald Antonio Medina Lombo MD.

Artículos de investigación científica y tecnológicaPorfiria 17

José ignacio Hernández cruz, Md.

Trombosis de venas y senos venosos cerebrales en el Hospital de San José 21Ramón Antonio Quintero Almenárez, MD, Eduardo Palacios Sánchez, MD, María Enoice Cifuentes Sánchez, José Daniel Castro Avendaño.

Utilidad diagnóstica del latido post extrasistólico en la evaluación de reserva contráctil miocárdica 28

Fernando Riveros MD, Luís Moya MD.

Histerectomía radical en el Hospital de San José 2005-2006 33Edmundo Mora MD*, Diana Marcela Novoa, MD.

Variabilidad de la medida del mediastino (pedículo vascular e índice cardiotorácico) 37

en la radiografía de tórax con la posición y respiraciónOlga Lucía Cubides MD, Alfonso Lozada Medellín MD, Gina Mancera MD, Mónica Rodríguez MD, Carlos Díaz-Granados MD, Andrés Espinosa MD, Leonidas Borrero MD, José Suárez MD.

Programa de reentrenamiento en diálisis peritoneal ambulatoria 45Lila Quintero, María Mercedes Martínez, María Rita Melo, Zoila María Silva, Alexandra Chaparro

Historia de la Medicinacontagiosidad de la lepra 53

Tomado de la revista Repertorio de Medicina y Cirugía, volumen I octubre de 1909 a octubre de 1910 Por el Doctor Rafael A. Muñoz de Bogotá

comentarioEdgar Olmos Olmos, MD

dr. Julio ManriqueMédico de la Universidad nacional en 1899, especializado en estados Unidos y europa. Fue codirector por más de 20 años de la revista Repertorio de Medicina y cirugia. Presidió la Academia nacional de Medicina y la Sociedad de cirugía de Bogotá que lo nombró secretario perpetuo. Falleció en Bogotá durante la sesión de la Asamblea del 6 de julio de 1942. (Pinacoteca del Hospital de San José, auditorio Guillermo Fergusson.)

4 Repertorio de Medicina y cirugía. Vol 16 no. 1 2007

H

Reseña histÓRica de las

univeRsidades*

Darío Cadena Rey MD.**

ace diez años el gobierno nacional nos autorizaba para entrar en funcionamien-to la nueva facultad de medicina de la

Fundación Universitaria, tras la terminación del contrato con la Universidad del Rosario que operó por cinco lustros. Era una necesidad vital para que los postgrados del Hospital de San José, pioneros en el país, iniciados en la primera mitad del siglo pasado, pudieran sobrevivir y tuviéramos la oportunidad de ofrecerle a los médicos nuevos programas.

Cuando la vida en su transcurrir nos va dejando re-cuerdos que evocamos en los momentos de grandes acontecimientos, como este de la culminación del esfuerzo para optar el título de médico especialista, comenzamos a otear esa lontananza que apenas en-trevemos y que llamamos futuro.

Para comprender y gozar ese orgullo de haber lo-grado la importante meta que nos propusimos, mi-remos brevemente al pasado, ese pretérito que nos precedió y que es la historia de la humanidad. ¿De dónde surgieron estas universidades que capacitan profesionales y especialistas? ¿Por qué el modelo que nosotros conocemos es el mismo que adoptaron diferentes pueblos y culturas del mundo?

El origen de las universidades se remonta a las pos-trimerías del siglo VIII y comienzos del IX, cuando los pensadores que rodeaban a Carlomagno hacen el primer intento de organizar centros para la enseñanza. Fue un brote de arte, literatura y ciencia en torno a un líder futurista, que protegió las letras en medio

de las tinieblas y oscurantismo que precedieron al renacimiento. Creó en su palacio una Academia, evocando la casa de Atenas cercana al gimnasio o lugar de estudio del héroe Academo, donde ense-ñaron Platón y los filósofos de su época. Lo hizo para ilustrar a sus hijos, que no eran pocos porque reconoció a 18, y los de aquellos cercanos al empe-rador. Con sus leyes capitulares extendió su acción a las parroquias y monasterios, obligando a recibir no solo a los aspirantes a la clerecía sino también a los seglares, para que se educaran los jóvenes de su vasto imperio, hecho que solo prosperó en el país de los francos de donde era originario.

La universidad de París lo erigió patrono como re-conocimiento al ideal de organizar la enseñanza en centros especializados, que con el tiempo se llama-rían universidades, universales por su naturaleza perteneciente a todos los seres humanos y a todos los tiempos. El místico y austero Valois, Luís XI, obligó a reconocerlo como santo que protegía la Universidad de París con amenazas reales, ya que la iglesia lo desconocía por haber sido canonizado por el antipapa Pascual III.

Fue solo entre los siglos XV y XVII cuando en Eu-

* discurso pronunciado en la ceremonia de graduación de especialistas de la Fundación Universitaria de ciencias de la Salud, en el auditorio Guillermo Fergusson del Hospital de San José, el 15 de febrero de 2007.

**Vicerrector de Proyectos especiales, Profesor Titular de Patología, Fundación

Universitaria de ciencias de la Salud, Hospital de San José de Bogotá.

Universidad de Cambridge

editorial

Repertorio de Medicina y cirugía. Vol 16 no. 1 2007 5

ropa el renacimiento permitió el florecimiento de las manifestaciones del saber, como una reacción al espíritu escolástico que primó en la edad media, resurgiendo los modelos griegos y el afán de investigación y trasmisión del conocimiento en todas las ciencias. Se establecieron las comunidades de maestros y discípulos que avanzaron hasta el Studium Gene-rale, escuelas que no requerían la protección de las catedrales y de la iglesia. Para su funcionamiento se exigió un permiso del Rey o del Papa, que le otorgaba el derecho de conferir grados a sus alumnos, es decir, se estaba creando la licencia para enseñar.

El prestigio de estos centros hizo que se denominaran en una categoría superior como Universitas Studii o Univeritatis Colegium. En 1229 la bula del Papa Gregorio IX reconoció la Universidad de Toulouse y 70 años después Nicolás IV lo confiere a las Uni-versidades de París y Colonia, que llevaban muchos años funcionando con éxito.

La Universidad de París se convirtió en el centro de la cultura occidental con miles de estudiantes, sus propias leyes y tribunales. La élite intelectual creó su propia lengua basada en raíces árabes, griegas y latinas, convirtiéndola en un estado particular de sabios, intelectuales y artistas, conformando la primera y verdadera comunidad universitaria. Había cuatro facultades, tres superiores: las de teología, derecho canónigo y medicina, y una inferior, la de artes. El Rector era elegido por la facultad de artes y constituía la máxima autoridad; las decisiones se tomaban por mayoría de facultades.

Los estudiantes, jóvenes privilegiados, se fueron trasformando en una masa turbulenta y revoltosa, con frecuentes enfrentamientos entre ellos mismos o con los soldados que era necesario llamar para restablecer el orden. Como la mayoría de estudiantes eran clérigos, usaron su influencia para excomulgar a quienes los atacaran, dejando el poder del perdón en la autoridad del Papa. Para superar tremenda encrucijada los reyes franceses se apropiaron del gobierno de la universidad, con el pretexto de que era “la hija mayor de la corona”. Bien pronto se desató el enfrentamiento con el poder clerical, y las reformas sucesivas fueron recortando la autonomía

y por ende su prestigio. Lo que sucedió en Francia se extendió a los demás países europeos y se inició la era de la universidad confesional. Para educar era requisito hacer profesión de fe y solo enseñar lo que Roma y los cardenales permitieran.

La Revolución Francesa acabó con todo vestigio de enseñanza libre. La época del terror se asentó en la universidad. Fue Napoleón I cuando restableció el orden, quien promulgó el nuevo sistema educa-cional que aun hoy perdura en su esencia. Creó la Universidad de Francia como ente único que reunió todos los centros de educación superior que habían funcionado y que se regiría por la autoridad suprema del ministro de instrucción pública del Imperio. El colegio inspirado por Roberto de Sorbonne con sus facultades de teología, matemáticas, historia, filosofía y ciencias naturales, continúa en nuestros días con el mismo o mayor prestigio y que conocemos como la universidad que lleva su nombre.

Universidad de OxfordFotografía: Mark Hakansson. Cortesía de British Council.


editorial

grandes diferencias con la de París. Sus 40 Colegios tenían carreras definidas y prácticas. Acudieron es-tudiantes de toda Europa, en especial de Alemania, de manera que cuando Federico I Barbarroja invadió Italia, protegió el estudiantado creando corporaciones como la Ultramontani, que tuvieron tanto poder que se instituyeron dos rectorías: la de estudios regentado por un maestro y la social por un estudiante elegido por ellos mismos, situación insostenible de efímera duración.

En Gran Bretaña, Oxford y Cambridge se establecen basadas en el modelo de la Universidad de París, al ser expulsados de Francia cientos de estudiantes por Luís VII, como consecuencia de sus innumerables querellas con Enrique II de Inglaterra, como quiera que este casó con Elenora de Aquitania, divorciada de su enemigo francés y adueñándose de los vastos territorios continentales que había aportado Elenora para la consolidación de Francia. Durante la Reforma las universidades modificaron sus constituciones alejándolas de los hechos políticos y religiosos. La fidelidad a la Corona les permitió vincularse a museos y centros de ciencia, y su independencia crítica las ha elevado al puesto de honor que hoy ocupan. La protección a los estudiantes de escasos recursos las llevó a fundar los Halls o residencias estudiantiles que hoy perduran en Gran Bretaña y Estados Unidos. La aparición de nuevas materias que obedecían al progreso rápido de la humanidad y la necesidad de cambiar los sistemas de enseñanza imperantes, facilitaron el surgimiento de nuevos centros edu-cativos independientes de la clerecía, abiertos a los nuevos descubrimientos y con pensamiento libre de presiones religiosas. Esta concepción tomó gran auge en los países nórdicos europeos en especial Alemania, Inglaterra, Países Bajos y Escandinavia, movimiento que se trasladaría a los nacientes centros educativos del este y centro de los Estados Unidos, y

que con gran rapidez se extendieron por los nuevos territorios que se anexaban a la Unión Americana. Por el contrario, hacia el sur europeo y en América, de Méjico también hacia el sur, seguiría el proceso académico íntimamente ligado a las catedrales y a las comunidades religiosas, que fueron capacitándose y extendiendo su área de influencia. Los tímidos in-tentos de formar claustros con cierta independencia mental se llamaron Colegios Mayores, que a pesar de ser manejados por frailes permitieron que laicos regentaran cátedras con bastante libertad. Así se vivió en San Marcos en Lima o en San Bartolomé y el Rosario en Bogotá, con personajes tan ilustrados y valientes como José Celestino Mutis o próceres como Caldas, Lozano, Nariño o Torres. Gracias al movimiento independentista criollo, surgieron las universidades y los colegios de artes y oficios, que aún en la actualidad enseñamos sin la rígida férula del control absoluto estatal o religioso.

Hoy, señores graduandos, ha terminado este ciclo del aprendizaje especializado en estas aulas y pabellones de cultura, conocimiento y pensamiento libre, como son el Hospital de San José y la Fundación Univer-sitaria. Están capacitados para entrar a formar su propia identidad en este apostolado del padecimiento que es la medicina verdadera, no la del dinero y el negocio que nos quieren imponer los mercaderes de la salud.

Todos sus profesores y colegas les deseamos el éxito que merecen. Cuando les surjan dudas o vacilaciones recuerden a ese librepensador prerrevolucionario que fue Fedor Dostoiewski, cuando escribió: Monjes ¿Por qué ayunan ustedes? ¿Por qué esperan su recompensa en el cielo? ¡Por semejante recompensa yo también estoy dispuesto a ayunar! No… santo monje, se virtuoso en la vida y sirve sin distingo a tus hermanos sin encerrarte en tu monas-terio ¡Eso es en verdad el mérito!Gracias


y elevada tasa de mortalidad. Esta revisión busca ampliar los conocimientos básicos de una enfermedad cuya fisiopato-logía apenas comienza a ser dilucidada. Existe la falsa creencia de que su devastador comportamiento es secundario a la agresividad de los gérmenes implicados en su etiología, sin embargo su evolución implacable se debe en esencia a la disminución en la perfusión de los tejidos comprometidos, como efecto de la cascada inflamatoria localizada en las fascias que son un espacio desde el punto de vista anatómico susceptible a los cambios de presión tisular. Nuestra revisión busca aclarar conceptos erróneos mediante la exposición detallada de la epidemiología, fisiopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento, brindando elementos de valor para que todo el personal médico tanto de pregrado, como profesionales de la salud generales y especialistas, adquiera la capacidad de identificarla y manejarla tempranamente, logrando con ello un importante impacto en su mortalidad.

Palabras clave: fascitis necrosante, infección, necrosis, desbridamiento, fasciotomía.

Abreviaturas: FN, Fascitis necrosante.

introducción

La La FN se define como una infección locali-zada en el tejido celular subcutáneo y la fascia superficial, siendo la representante más agresiva del grupo de las infecciones necrosantes de los tejidos blandos. La fisiopatología de su potente acción destructora ha sido producto de múltiples teorías y aún en nuestra era existen múltiples apre-ciaciones erróneas que vale la pena desmitificar.

Desde tiempos inmemorables se ha considerado falsamente que la FN es el producto de la infección por gérmenes muy agresivos y multirresistentes. Sin embargo, su difícil manejo tiene que ver más con mecanismos inflamatorios que sumados a la disminución en la perfusión, favorecen el crecimien-to bacteriano y disminuyen la respuesta tisular del huésped. Es por tal motivo que el factor que más influye en su desenlace es el diagnóstico y manejo multidisciplinario tempranos, con un tratamiento en el que el antibiótico no es el pilar principal, pues hay que brindar un pronto desbridamiento, adecuado so-porte nutricional y cuidado intensivo si es necesario.

historia

El primer reporte de la enfermedad se debe a Jose-ph Jones en 1871, un cirujano de la armada de los Estados Unidos que la describió en los soldados que participaron en la guerra civil americana y la llamó gangrena del hospital,1 pero existe evidencia que desde el siglo V antes de nuestra era Hipócrates realizó la primera descripción de lo que hoy cono-cemos como infecciones necrosantes de los tejidos blandos.2 Sin embargo, para el caso en particular de la FN, es en Inglaterra donde fue descrita en forma detallada y caracterizada por el cirujano Leonard Gillespie y los médicos Gilbert Blane y Thomas Tro-tter de la armada inglesa a finales del siglo XVIII.3

En 1924 se identificó por primera vez un germen causal por parte de Meleney, quien debido a sus hallazgos microbiológicos en veinte pacientes en Beijing prefirió llamarla gangrena por Streptococus hemolyticus,4,5 y fue desde 1952 que Bob Wilson introdujo el término de FN debido a su signo más ominoso, que es la necrosis de los tejidos blandos localizada en especial a nivel de la fascia. 6 Durante las últimas décadas esta patología ha recibido innu-merables apelativos como infección por “bacterias come carne” y “gangrena galopante”, entre otros. 3,7

Artículo de revisión

Fecha recibido: noviembre 4 de 2006 -Fecha aceptado: diciembre 14 de 2006

* Residente iii de patología, Fundación Universitaria de ciencias de la Salud.

** Residente i año de medicina interna, Fundación Universitaria de ciencias de la Salud.

Fascitis necROsanteOscar Eduardo Mendoza Ramírez MD.* , Ronald Antonio Medina Lombo MD.**

ResumenA pesar de ser una patología con tan baja incidencia, la fascitis necrosante (FN) es importante por sus severas secuelas


Fascitis necrosante

epidemiología

Es imposible estimar en forma precisa los datos estadísticos de la enfermedad debido a la falta de consenso en su nombre y al poco reporte hasta finales del siglo pasado, Su incidencia es relativamente baja, estimada en un 0,4 por 100.000 habitantes, sin embargo existen informes muy variables según la población.(8) Se han identificado múltiples factores de riesgo dentro de los cuales la diabetes mellitus es la más asociada, además de otras enfermedades crónicas como cirrosis, anemia, cáncer, HIV e insuficiencia renal,9,10estados de inmunocompromiso, alcoholismo, uso de drogas intravenosas, obesidad, enfermedad vascular periférica y tabaquismo.11,12,13

La FN puede ocurrir a cualquier edad sin predilección por sexo,14 se localiza en cualquier parte del cuerpo, ocurriendo con mayor frecuencia en la pared abdominal, las extremidades y el periné, sitio donde se conoce como gangrena de Fournier, 15,16,17 la cual fue descrita por Jean Alfred Fournier en 1843;18

existen además reportes de casos con localizaciones tan inesperadas como son los párpados.19

Debido a que la mayor parte de veces es el resultado de una lesión cutánea que va desde edemas y traumas tan leves como una picadura de insecto,20 hasta inyecciones y procedimientos quirúrgicos.11,21,22

La enfermedad se ha asociado con infecciones y ulceraciones de la piel, hernias encarceladas, 20,21,23 obesidad,24 cálculos renales 16 y lesiones cutáneas producidas por infecciones virales como la varicela que causan una variante llamada varicela gangrenosa. También de ha descrito en pacientes con la piel íntegra como producto de la siembra hematógena de las bacterias o de sus toxinas, o bien en forma de siembra indeterminada que puede ocurrir hasta en un 20% de los pacientes. 21,25,26 Para el caso particular de la FN del periné existen múltiples causas dentro de las que se enumeran infecciones urinarias, cálculos uretrales, masaje prostático, instrumentaciones genitourinarias y aún lesiones coitales.17,27,28

Se tienen también evidencias muy debatidas respecto a la asociación existente entre el uso de

antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y el desarrollo de FN en personas jóvenes, previamente sanas que los han recibido como tratamiento para lesiones menores o dolores principalmente articulares. Sin embargo, no existe claridad entre el uso extensivo de estos medicamentos con un desenlace tan poco común como la FN, siendo la tendencia a considerarlo como un evento paralelo y no el producto de una relación causa efecto, a pesar de la clara evidencia de la inducción de inmunosupresión secundaria al uso de dichos fármacos.29,30,31\

La mortalidad varía según las diferentes series publicadas y va desde el 6 al 76%,21 siendo la FN del periné la mayor.32 Además, se identifican como factores que aumentan la tasa de mortalidad la edad mayor de 60 años, la presencia de dos o más comorbilidades9 y el retraso en el diagnóstico y el manejo.13,33,34,35,36 Llama la atención que la diabetes a pesar de ser uno de los factores de riesgo más reconocidos no tiene asociación con la mortalidad, al igual que el grado de signos clínicos como el dolor, eritema, edema y el calor en el área comprometida del paciente.9

Las principales causas de muerte de los pacientes con FN se atribuyen a falla multiorgánica secundaria a la sepsis en los estadios avanzados de la enfermedad.37 Además, hay que tener en cuenta que la mayoría de los pacientes que se recuperan presentan abundantes secuelas tanto físicas como psicológicas, sobre todo a las alteraciones estéticas y a la misma reparación tisular. Dentro de ellas se enumeran el dolor crónico, la ansiedad, la depresión, y las deformidades debidas a amplios desbridamientos y amputaciones. 38,39

Fisiopatología

Las infecciones de los tejidos blandos se clasifican según la profundidad de la capa en la que se originan, de manera que pueden comprometer la piel (epidermis y dermis), la dermis y la fascia superficial, las fascias, y los músculos(Gráfica 1). Sin embargo, pueden envolver la totalidad de las capas en estadios avanzados.40 La FN como su nombre lo indica es la infección que compromete inicialmente las fascias.

Fascitis necrosante


Todos las partes del cuerpo presentan recubrimiento por fascias y en la mayoría de las áreas corporales se reconocen dos, superficial y profunda, las cuales a su vez forman un espacio virtual que separa la piel del tejido muscular; 41 para el caso particular de las fascias de las extremidades, éstas tienen continuidad con las áreas superiores adyacentes del cuerpo tanto en el tórax como en el periné.

Al microscopio las fascias están compuestas por haces de tejido conjuntivo denso y entre ellas discurren

los nervios y abundantes vasos superficiales, los cuales envían ramificaciones perpendiculares a las capas de la superficie. Como ya se enunció, en la mayor parte de los casos se necesita una solución de continuidad de las capas superficiales para permitir el ingreso de gérmenes al espacio ubicado entre las dos fascias, pero las bacterias pueden ingresar por vía hematógena; luego del ingreso de

Gráfica 1. clasificación de las infecciones de tejidos blandos. (ep: epidermis, de: dermis, FS: fascia superficial, Va: vaso, TcS: tejido celular subcutáneo, FP: fascia profunda).

PROFUndidAd PATOLOGÍA

Piel epidermis

impétigo

erisipela

Furunculosis

Foliculitis

dermis

celulitis

Fn

Tejido celular subcutáneo

Fascia superficial

Grasa, vasos,

nervios

Fascia profunda

MúsculoMiositis/

mionecrosis

los microorganismos a dicho espacio se disparan los mecanismos de inflamación consistentes en aumento de la perfusión y de la permeabilidad vascular, así como migración de leucocitos.42

El disparo de la cascada de la inflamación a nivel del espacio entre las fascias produce un incremento de la presión tisular, lo cual va seguido de una disminución en la perfusión asociada a trombosis secundaria multifactorial, que se ve reflejada en la isquemia progresiva de los tejidos y en el fracaso de los mecanismos de defensa del huésped ante la agresión bacteriana, lo cual que favorece el crecimiento de los microorganismos y sirve de corredor para que el proceso aumente en forma dramática en sentido horizontal a través del espacio infectado (Gráfica 2).

Al contrario de lo que se supone, la FN es el producto de la respuesta inflamatoria localizada en un lugar desde el punto de vista anatómico susceptible al incremento de la presión tisular, sumada al daño producido por una infección de complejidad variable no siempre secundaria a un germen agresivo.11,43,44,45 Por tales motivos siempre se debe tener en cuenta que el principal pilar del tratamiento es la disminución de presión en las fascias, lo cual se logra con el desbridamiento quirúrgico o con fasciotomías.13,36

clínica

Varía según el tiempo de evolución y el grado de inmunocompetencia de los pacientes, pudiéndo-se enmascarar o modificarse algunos de los sínto-mas iniciales por comorbilidades de los mismos. La evolución del cuadro se divide en tres estadios clínicos. El primero simula cualquier infección ba-nal d e tejidos blandos y consta de eritema, calor, dolor y edema del área afectada. Cabe resaltar que el dolor siempre es desproporcionado al comparar su intensidad con el compromiso cutáneo aparente.

En el estadio II aparecen vesículas como resulta-do de la isquemia de los tejidos, signo que es pa-tognomónico de una infección necrosante de teji-dos blandos y debe alarmar por la inminencia de una fascitis,46 además la piel se indura y puede fluctuar. Por último, en el estadio III la necrosis


Fascitis necrosante

exponente es el Streptococcus beta hemolítico del grupo A, y el tercero es la fascitis causada por Vibrios marinos que se adquieren por la punción con un pez o marisco o por la exposición de una herida o picadura al agua de mar.9,47,48,49,50

La evolución clínica divide la enfermedad en hiperaguda, aguda y subaguda. La primera es la causada por Vibrios cuyo curso lleva a una falla multiorgánica en las primeras 24 horas luego de ocurrida la infección. La aguda es la que cumple con la evolución clínica antes expuesta de la enfermedad cumpliendo con sus tres estadios clínicos y la subaguda es una variante más indolente donde se evidencia una infección de tejidos blandos focal, con mínimo dolor o molestia que se instaura en varios días o semanas y en forma súbita deteriora al paciente si no se trata, en la cual la sospecha clínica por lo regular es mínima, debido a que al principio no se puede diferenciar de otras infecciones de tejidos blandos.43,45

diagnóstico

Lo más importante para el diagnóstico de FN es la sospecha clínica, sumada a otros hallazgos como los resultados de paraclínicos e imagenología, los datos de patología y algunas otras herramientas como la prueba del dedo y la saturación de oxígeno del tejido comprometido.

Existen estudios que avalan la realización de pruebas de laboratorio para aumentar la sospecha diagnóstica. El más importante se conoce como LRINEC (The Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis Store) (Tabla 1), en el cual se analizaron trece variables y se determinó que existen seis independientes que según su resultado dan un diagnóstico con alta sensibilidad pero baja especificidad, observando un valor predictivo positivo del 40% y uno negativo del 95%, lo cual obliga a practicar otras pruebas que confirmen el diagnóstico, pues aunque los resultados de el LRINEC sean consistentes con la presencia de FN cabe la posibilidad de encontrarse ante otra severa infección de tejidos blandos.10,43,50,51,52,53

En cuanto a imágenes diagnósticas, los rayos X

se hace evidente, las vesículas se llenan de ma-terial hemático, la piel cambia a una coloración violácea, se presenta crepitación y debido a la muerte de los tejidos el dolor desaparece convir-tiendo en anestésica al área comprometida.11,33,43,46

Además de los síntomas descritos, muchos pacientes debutan con fiebre, hipotensión, falla multiorgáni-ca, alteraciones mentales e incluso choque. 8,9,10,21,43

clasificación

La FN se clasifica de acuerdo con la evolución y los microorganismos implicados en su etiología. Según los gérmenes se divide en tres grupos, el primero es la infección polimicrobiana donde actúan de modo sinérgico gram negativos aeróbicos y anaeróbicos, así como gram positivos. El segundo es debido a microorganismos específicos cuyo principal

Gráfica 2. Fisiopatología de la Fn. La colonización bacteriana del espacio ubicado entre las dos fascias desencadena la cascada inflamatoria produciendo edema, isquemia, trombosis vascular y por último necrosis que progresa en sentido horizontal en forma dramática.

Fascitis necrosante


pueden revelar aumento de la opacidad y espesor de los tejidos blandos con la posibilidad de evidenciar gas en algunos casos.49,54 En la tomografía el signo más significativo es la aparición de fluidos a nivel de las fascias, además de su engrosamiento y de la probabilidad de franca necrosis con compromiso vascular o presencia de gas. Vale la pena resaltar que en algunos pacientes la falla renal aguda contraindica la utilización de medios de contraste.49,55 La resonancia magnética nuclear permite determinar con mayor claridad el edema, la necrosis y los fluidos, facilitando diferenciar la celulitis y los abscesos de la FN, pero no delimita la extensión de la necrosis por el edema encontrado en los tejidos adyacentes. 49,56,57.La prueba de oro para el diagnóstico de FN es la realización de una biopsia idealmente por congelación, la cual medirá por lo menos 10 x 7 x 7 milímetros y será lo suficientemente profunda como para observar dermis, fascias y el músculo subfascial. Vale la pena aclarar que la biopsia debe ser incisional, mediante anestesia local, sin llevar al paciente al quirófano.

Se realizará en estadios iniciales en los que exista duda diagnóstica, pues cuando la necrosis se encuentra instaurada no se pueden diferenciar los hallazgos histopatológicos de los observados en otras infecciones severas de tejidos blandos y además retrasa el manejo quirúrgico con un importante impacto en la mortalidad. 34,58

A nivel microscópico se evidencia edema, inflamación severa de la dermis y el tejido celular subcutáneo con necrosis y hemorragia focales asociadas, hiperplasia intimal, vasculitis, trombosis vascular y colonias bacterianas 49,58 (Graficas 3, 4 y 5). Contrario a lo que se supone, no existe aval para la determinación microbiológica del germen en los tejidos de la biopsia estudiada por patología, por lo cual se recomienda realizar cultivos en una muestra independiente en laboratorio clínico.47

Para los casos donde no exista la posibilidad de biopsia por congelación se puede efectuar la prueba del dedo, que consiste en una incisión que permita llegar a las fascias y luego de su identificación se intenta la disección de forma roma, considerando la prueba como positiva cuando se pierde la resistencia del tejido, el sangrado es ausente o hay presencia de material

TABLA 1. LRinec (THe LABORATORY RiSK indicATOR FOR necROTiZinG FASciiTiS ScORe)

creatinina < 1.5 mg/dl 0

> 1.5 mg/dl 2

Recuento leucocitario < 15.000 /mm3 0

15.000 - 25.000/ mm3 1

>25.000/ mm3 2

Hemoglobina >13.5 g/dl 0

11- 13.5 g/dl 1

< 11 g/dl 2

Sodio 135 o más meq/L 0

< 135 meq/L 2

PcR <150 mg/dl 0

>150 mg/dl 4

Glicemia 180 o menos mg/dl 0

>180 mg/dl 1

RieSGO BAJO5 o

MenOS

ReSULTAdORieSGO inTeRMediO 6 ó 7

RieSGO ALTO 8 o MÁS

seropurulento adyacente a la fascia; sin embargo, es una prueba que requiere experiencia y no debe ser intentada por novatos dada su alta subjetividad.11,43,50,51

Por último, existen otras posibilidades para confirmar la FN cuya eficacia aún no es clara. Se puede medir la saturación de oxígeno a nivel de los tejidos comprometidos y compararla con los tejidos sanos, encontrando diferencias del 30% en promedio con recuperación de la saturación posterior a la fasciotomía, lo cual confirma su valor diagnóstico. Sin embargo se debe tener en cuenta que pueden existir factores que interfieran en los


Fascitis necrosante

resultados como estasis venosa crónica, lesiones vasculares periféricas, choque, hipoxia, etc.59

Dentro de las posibilidades emergentes se encuentran la medición de los niveles de citoquinas y los estudios moleculares para detectar los gérmenes en los tejidos, pero son métodos diagnósticos con muy bajo acceso y con escasa evidencia a favor.60,61

tratamiento

El tratamiento de la FN comienza por la sospecha y diagnóstico temprano de la patología por parte de médico tratante inicial, ya que su oportuno diagnóstico y la instauración de un manejo precoz guardan proporciones directas con la mortalidad.13,33,34,

35,36

Dicho manejo debe enfocarse de acuerdo con la naturaleza de la enfermedad considerándola siempre como una verdadera catástrofe infecciosa secundaria a una isquemia progresiva de los tejidos y a una falla en los mecanismos de defensa del paciente,

Gráfica 3. imagen histológica de un cuadro de fascitis en estadios iniciales. Obsérvese la fascia superficial (flechas) y el infiltrado inflamatorio mixto a nivel de los tejidos profundos.

Gráfica 4. imagen histológica que evidencia inflamación mixta con presencia de un trombo reciente intravascular y necrosis focal del tejido adyacente.

Gráfica 5. Fn en estadio avanzado en que se observan abundantes colonias bacterianas con polimorfonucleares asociados y necrosis severa. no existe diferencia histopatológica con otras infecciones necrosantes de tejidos blandos severas o en fases avanzadas.

por lo tanto debe tenerse siempre presente que el tiempo es el factor fundamental en la búsqueda de la supervivencia, encontrando diferencias significativas en la mortalidad cuando su diagnóstico y tratamiento se instauran en las primeras 24 horas, al compararlas con aquellos casos en los que se inicia luego del primer día de iniciados los síntomas.58

Las premisas fundamentales del tratamiento de la FN son cirugía precoz, antibioticoterapia, soporte de cuidado intensivo y, si es posible, terapia con oxigeno hiperbárico.62,63 Una vez el diagnóstico de fascitis se ha establecido, el tratamiento del paciente debe realizarlo un equipo multidisciplinario que incluye los servicios de cirugía general y cirugía plástica, medicina critica e infectología (Tabla 2) 63,64,65

El personal del área quirúrgica debe encargarse del desbridamiento temprano o de la realización de fasciotomías, ya que es la principal arma en el tratamiento de la FN, pues incluso con el adecuado manejo antibiótico se requiere contar con la perfusión de los tejidos para permitir la penetración de los agentes

Fascitis necrosante


terapéuticos en el área afectada.45 El desbridamiento quirúrgico se considera ideal cuando realiza excisión completa del tejido necrótico con establecimiento de drenaje quirúrgico amplio de colecciones y con la subsecuente hemostasia de los bordes que deben sangrar como signo indirecto de su adecuada perfusión.62

Los pacientes deben ser llevados a lavados y ampliaciones de desbridamientos si se evidencia progresión de la necrosis en el examen diario del tejido. Incluso se debe sopesar la posibilidad de amputar el miembro afectado si no se logra su control, en especial en pacientes con enfermedad vascular periférica o diabetes.48

El equipo de infectología debe realizar un análisis de cada caso e iniciar un adecuado régimen de antibióticos en búsqueda del cubrimiento de la diversidad y variedad de los microorganismos implicados, siempre con tinción de Gram y con cultivos en medios aeróbico y anaeróbico en progreso, y realizar ajuste del mismo según los reportes de laboratorio obtenidos de los cultivos. 62,63,64

El manejo antimicrobiano empírico en los casos en que se sospecha que la infección se debe a Streptococcus grupo A se recomienda el uso de clindamicina (600-900 mg cada 6 a 8 horas) asociado con penicilina G (4 millones de unidades cada 4 horas) como primera combinación terapéutica. Como segunda opción se puede utilizar clindamicina a la misma dosis asociada con cefalosporinas de primera o segunda generación.

En la FN con sospecha de gérmenes mixtos (aerobios y anaerobios) se recomienda el uso de ampicilina (2 gr iv cada 4 horas), asociada con clindamicina (600-900 mg iv cada 6 a 8 horas) y a ciprofloxacina (400 mg iv cada 6 a 8 horas) como primera opción terapéutica; vancomicina (1 gr iv cada 6 horas), asociada con metronidazol (500 mg iv cada 6 horas) y a ciprofloxacina (400 mg iv cada 6 a 8 horas) como segunda opción de tratamiento.66 Se resalta que el uso de ciprofloxacina es discutido en ambiente hospitalario por su alta tasa de generación de resistencia, lo cual la deja a criterio del equipo tratante.

El servicio de cuidado crítico se encarga de realizar reanimación con cristaloides e inotropos y/o vasopresores en búsqueda de alcanzar las metas de reanimación establecidas en el protocolo de Rivers para el manejo de choque séptico y la sepsis.62,65

Además, deben proveer un adecuado soporte nutricional y velar por la detección temprana de infecciones nosocomiales agregadas y controlar las fallas presentadas en los sistemas orgánicos 35,48,62

El manejo de cada enfermo por parte del equipo multidisciplinario debe ser dinámico, modificando de inmediato la antibioticoterapia, el soporte de cuidado intensivo y nutricional o realizando intervenciones quirúrgicas más allá de lo presupuestado en el abordaje inicial si es necesario, dejando a un lado las consideraciones estéticas siempre bajo la premisa de que se maneja un cuadro que atenta contra la vida del paciente.64

Otra de las posibilidades terapeúticas con eficacia demostrada es el oxígeno hiperbárico, pues la terapia a tres atmósferas es bactericida incluso para el Clostridium perfringens y bacteriostático para otra gran variedad de bacterias. Además, la tensión de oxígeno inhibe la producción de alfa toxina del clostridium y mejora la acción bactericida de los leucocitos polimorfonucleares. Existe evidencia de que eleva la sensibilidad a los antibióticos como sucede con la tobramicina en las infecciones por Pseudomona aeuriginosa, el trimetroprim sulfametoxazol y la nitrofurantoina cuyo efecto es prolongado por la hiperoxia in vitro. Se ha demostrado que el uso de

Tabla 1. Pasos a seguir ante la sospecha de Fascitis necrotizante

1. Historia clínica completa y examen físico.

2. Laboratorios (LRinec) y/o estudios magenológicos como herramientas diagnósticas.

3.interconsulta con infectología.

4. interconsulta con cirugía.

5. Biopsia por congelación en estadios iniciales sospechosos.

6. cultivos y tinción de Gram

para aerobios anaerobios.

7. Soporte y vigilancia hemodinámica por parte de cuidado crítico.

8. Reanimación con fluidos, estabilización cardiovascular y preparación preoperatoria.

9. Antibióticos endovenosos antes de acto quirúrgico.

10. Profilaxis antitetánica.

11. completo desbridamiento de tejido necrótico en acto quirúrgico inicial.

12. Soporte nutricional en postoperatorio.

13. Vigilancia hemodinámica en postoperatorio.

14. Valoración periódica (segun el caso) y modificación nmediata el manejo si el estado del paciente lo requiere.


Fascitis necrosante

oxígeno hiperbárico en infecciones no clostridianas disminuye la mortalidad de 66% a 23% y de 1.2 a 3.3 el requerimiento de desbridamientos posteriores.67,68,69

conclusiones

La FN es una enfermedad necrosante de tejidos blandos cuyo desencadenante es la presencia de bacterias o toxinas bacterianas en las fascias, lo cual lleva al disparo de la cascada inflamatoria con aumento secundario de la presión tisular e hipoperfusión asociada, permitiendo el sobrecrecimiento bacteriano y el avance implacable de la infección a través de dicho espacio.

Es por tal motivo que se recomienda tener especial atención a los cuadros atípicos de infecciones de tejidos blandos, con una alta sospecha clínica seguida del uso adecuado de las herramientas diagnósticas que permitan su confirmación, para así poder brindar un tratamiento temprano y afectar de forma positiva su alta tasa de mortalidad así como sus secuelas físicas y psicológicas.

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Artículo de investigación

PORFiRia

Presentación de un caso y revisión de la literaturaJosé Ignacio Hernández Cruz, MD*

ResumenSe trata de una mujer joven que consultó por dolor abdominal intenso de tres horas de evolución acompañado de náuseas y vómito que no mejoró con analgésicos ni antiespasmódicos, por lo cual acudió al médico que le formuló aines, antiespasmódi-cos y analgésicos sin obtener mejoría. Se interconsultó al gastroenterólogo quien realizó endoscopia de vías digestivas altas diagnosticando severa pangastritis. Recibió medicación con omeprazole y ranitidina sin aliviarse. Los laboratorios clínicos de cuadro hemático, parcial de orina, glicemia, creatinina y nitrógeno ureico no revelaron alteraciones. Un día después notaron trastornos neurológicos y cuadro convulsivo que se estudió con TAC cerebral en tres ocasiones, interpretados como normales. Los análisis del líquido cefaloraquídeo en varias oportunidades permanecen dentro de los parámetros usuales. Se cultivan con el interés de encontrar una causa infecciosa con datos negativos. En laboratorios seriados aparece hiponatremia severa, por lo cual se remite al endocrinólogo y la estudian para trastorno suprarenal cuyos resultados son normales. Se interconsulta a nefrología que ordena estudiar y descartar neuropatía. En la unidad de cuidados intensivos se maneja con anticonvulsionantes, analgésicos, antipiréticos, solución salina y antibióticos. Como no hay respuesta a la terapia indicada y los resultados del laboratorio fueron negativos para enfermedad infecciosa del sistema nervioso central o renal, le practicaron estudios ecocardiográficos con resultados normales y hemocultivos negativos. Se consulta al servicio de medicina interna que después de revisar la historia clínica realiza un examen físico detenido y analizar todos los estudios, ayudas paraclínicas y la opinión de los distintos especialistas, considera descartar porfiria intermitente aguda. Se traslada de nuevo a la UCI con resultados en orina positivos para el diagnóstico propuesto.

Palabras clave: porfiria, trastorno metabólico, hiponatremia. Abreviaturas: PF, porfiria.

Fecha recibido: 8 de septiembre de 2006 -Fecha aceptado: 30 de noviembre de 2006.

* Médico internista cardiólogo, Profesor Titular Universidad del Rosario y Fundación Universitaria de ciencias de la Salud. Jefe del área clínica de la FUcS. Miembro de número de la Sociedad de cardiología.

Miembro honorario de la Sociedad de cardiología.

Miembro de número de la Sociedad colombiana de Medicina interna.

Miembro de número de la Sociedad de cirugía de Bogotá, Hospital de San José.

introducción

Escribir sobre esta enfermedad de diagnóstico difícil debido a su baja incidencia requiere agudeza clínica, porque existen otras patologías que con síntomas parecidos desvían el diagnóstico.

Porfirias. La PF es un trastorno hereditario o adquirido, causado por deficiencia enzimática de la vía biosintética del hem. Los productos intermediarios

de esta vía se conocen como porfirinas, con moléculas dotadas de cuatro anillos pirrólicos limitados por puentes de carbono. El centro de esta estructura fija con facilidad metales como hierro, magnesio y cobalto. En los mamíferos, las porfirinas funcionan exclusivamente como complejos metálicos (hem con hierro y vitamina B12 con el cobalto).

En general la producción del hem es tan eficiente que los intermediarios de su síntesis se metabolizan con rapidez, de modo que menos del 1% son detectados en la sangre. Cuando en la orina o las heces aparecen cantidades aumentadas de porfirinas o sus precursores, existe una perturbación de estas y las anormalidades metabólicas resultantes se conocen colectivamente como porfirias.


Porfiria

El hem tetrapirrol que contiene ión ferroso es el centro funcional de las hemoglobinas, mioglobinas, catalasas, peroxidasas y citocromos y participa en el proceso general de la respiración oxidativa. Los porfirinógenos son intermediarios en la vía sintética que va desde el ácido delta-aminolevulínico (ALA) hasta el hem. La porfirina es la forma oxidada del porfirinógeno.Existen ocho enzimas primarias asociadas con la via biosintética del hem. Las anormalidades en cualquiera de ellas puede permitir acumulación de metabolitos previos, y por ende, las manifestaciones clínicas de la PF.

Para entender la fisiopatología de las diversas PF y favorecer el manejo de los métodos de diagnóstico, es importante recordar que la vía funciona en la mitocondria y en el citoplasma. Por lo tanto, si la presunta deficiencia enzimática es citoplasmática, se pueden determinar las enzimas eritrocitarias porque los eritrocitos tiene un citoplasma adecuado. Sin embargo, como tienen pocas mitocondrias, para determinar las enzimas que actúan en éstas, se requieren muestras de materia fecal para establecer el diagnóstico.

Todas las PF hepáticas son trastornos autosómicos dominantes. Se clasifican como:

Porfirias hepáticas: •Aguda Intermitente •Cutánea tarda •Coproporfiria hereditaria•Porfiria variegata

Porfirias eritroides: •Eritropoyética •Congénita

La fotosensibilidad solar en la piel es común a todas las PF, excepto la aguda intermitente, porque el metabolito tóxico excretado es un pirrol y no una porfirina. En ésta, las mujeres están afectadas con mayor frecuencia. La presencia de dolor abdominal y manifestaciones neurológicas indican el carácter

agudo de la PF. Todas estas son enfermedades agudas, menos la cutánea tarda.

Los síntomas de la PF intermitente aguda son:

•Dolor abdominal tipo cólico, estreñimiento, íleo.•Trastorno mental.•Debilidad muscular.•Retención urinaria.•Convulsiones.•Hipertensión arterial.•Taquicardia.

La activación de la enfermedad guarda relación con factores ambientales, hormonales, fármacos, dietas y esteroides.

Presentación del caso

Mujer de 22 años de edad, natural y residente en Bogotá, procedente de Villavicencio es remitida de una clínica de la misma ciudad, donde permaneció por cinco días. La enfermedad se inició diez días antes por cefalea, malestar general y fiebre de 38 grados y se medica con acetaminofén y diclofenaco intramuscular. Posterior a esto acusa emesis en ocho ocasiones requiriendo manejo con ranitidina y omeprazol, sin mejoría. Se realiza esofagogastroduodenoscopia que informa pangastritis, hernia hiatal y helicobacter pylori.

Se agrega sucralfate y metoclopramida sin mejoría. Cuatro días después de su ingreso presenta en dos ocasiones convulsiones tonicoclónicas generalizadas, por lo cual se aplica valium y fenitoína posictal sin recuperación de la conciencia y espasticidad de hemicuerpo derecho. Se lleva a la UCI y se realizan estudios del sistema nervioso central para descartar daño estructural y líquido cefaloraquídeo por la posibilidad de infección. La tomografía y la resonancia son normales, así como también el líquido.

Laboratorio: cuadro hemático, bilirrubinas y transaminasas normales, hiponatremia severa e hipocalemia leve. Se hidrata con solución salina,

Porfiria


cloruro de potasio endovenoso, fenitoína y midazolam. No mejora ni la hiponatremia ni la hipocalemia y hace cuadro de excitación sicomotora; se agrega cefepime e hidrocortisona por sospecha de insuficiencia suprarrenal.

Revisión por sistemas: episodios de mialgias y epigastralgia recurrentes de 18 meses de evolución. Parestesias en manos, bilaterales, en tres oportunidades desde hace un año. Hábitos intestinal y urinario normales.

Antecedentes: tratada de tiempo atrás por gastritis con omeprazol, amoxacilina y claritromicina. Go Po Ao, fractura antigua carpiana derecha.

Examen físico: persona somnolienta con agitación sicomotora, presión arterial 120-70, mm Hg, frecuencia cardíaca 112 por minuto, frecuencia respiratoria 22. Pupilas isocóricas normales. Cuello y cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen con dolor difuso a la palpación profunda, extremidades, reflejos tendinosos y pares craneanos normales.

Ingresa a la UCI en Bogotá para reposición de líquidos y electrolitos, se continúa medicación con fenitoína, medozolam, haloperidol, alprazolam y dipirona. Nuevos exámenes de laboratorio muestran normalidad en cuadro hemático, hemoglobina, hematocrito, calcio, cloro, pruebas renales, tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina, glicemia y plaquetas. Hay leucocitosis, con neutrofilia y el sodio en orina ese halla aumentado. Se pide opinión y ayuda a los servicios de nefrología y endocrinología que conceptúan: insuficiencia suprarenal y secreción inadecuada de hormona antidiurética. Los niveles séricos de cortisol y ACTH son normales. Se realiza de nuevo punción lumbar que descarta enfermedad infecciosa. Una nueva resonancia nuclear magnética es normal.

Mejora la hiponatremia, sale de UCI y en el piso aparecen de nuevo síntomas de excitación, dolor abdominal y no mejora su cuadro neurológico, presentando polipnea, taquicardia de 130 por minuto, hiponatremia y en el cuadro hemático severa

leucocitosis. Las radiografías del tórax y el parcial de orina normales, los hemocultivos negativos. Se intercolsulta a medicina interna, que al revisar con detención la historia y el cuadro clínico, sospecha el diagnóstico de porfiria intermitente aguda.

Se solicitan pruebas adicionales en muestras de 24 horas: ácido delta-aminolevulínico 182.5 mg (normal entre 1 y 7 mg), coproporfirinas 203 microgramo (normal de 0 a 160) y porfobilinógeno 3.9 mg (normal de 0 a 2). Se confirma el diagnóstico y se inicia tratamiento con el panhematin. En el manejo de la UCI presenta múltiples complicaciones y sobreinfección que requieren de ayudas ventilatorias y nutricionales.

discusión

La lectura de esta historia es a todas luces evidente de la dificultad que existe para el cuerpo médico de hacer el diagnóstico temprano. Los síntomas en esta enfermedad suelen confundir a los clínicos, con problemas agudos abdominales como se pone de presente en este caso, en el cual fue sometida a múltiples estudios paraclínicos y endoscopia, considerándose diagnósticos de procesos no específicos como pangastritis y H.pylori y a ser manejados con omeprazol. Estos hallazgos son la consecuencia de la medicación prescrita anteriormente para su dolor abdominal no específico. Después aparece el fenómeno convulsivo y los trastornos neurológicos analizados, y las ayudas diagnósticas tanto de laboratorio clínico, de imágenes (TAC, resonancia) como del líquido cefalorraquídeo son normales, lo cual permite excluir un proceso infeccioso. Obsérvese que la medicación prescrita para su problema neurológico central está agravando su cuadro.

Como no hay mejoría, se vuelven a realizar imágenes, punción lumbar, hemocultivos, con el interés y la esperanza de encontrar enfermedad infecciosa, lo cual resulta negativo. En la toma de los electrolitos aparece hiponatremia y por esta razón se piensa en problemas suprarenales y se estudia para ello, con resultados normales. En ese momento es evidente que la paciente


Se pueden usar medicamentos tales como analgésicos narcóticos, acido acetilsalicílico, fenotiazinas, penicilinas, glucocorticoides, bromuros y atropina, que no precipitan crisis de porfiria.

Las enfermedades de difícil diagnóstico y de infrecuente presentación, exigen historia clínica completa, examen físico total y una valoración adecuada de los síntomas, que como en esta patología, sugieren el diagnóstico.

lecturas recomendadas

•Elder GH, Hift RJ, Meissner PN. The acute porphyrias. Lancet. 1997; 349:1613-7.

•Elder GH, Hift RT, Neissner PN. The acute porphyries. Lancet. 1997; 349:82-3.

•González-Arriaza HL, Bostwick JM. Acute porphyrias: a case reportand review. Am J Psychiatry. 2003; 160:450-8.

•Kauppinen R, Mustajoki P. Prognosis of acute porphyria: occurrence of acute attacks, precipitating factors, and asso-ciated diseases. Medicine. 1992; 71:1-13.

•Moore MR, McColl KE, Fitzsimons EJ, Goldberg SA. The porphyrias. Blood Rev. 1990;4:88-96.

•Sassa S, Kappas A. The porphyrias. [serie en Internet]. 2003 [citado 1 Mayo 2004];9: [aprox 3 p.]. Disponible en: We-bMD Inc.

•Thadani H, Deacon A, Peters T. Diagnosis and management of porphyria. BMJ. 2000;320:1647-51.

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•Yueh-Ping Liu MD, Wan-Ching Lien MD, Cheng-Chung Fang MD, Ting-I Lai MD, presentation of acute porphyria. Am J Emerg Med. 2005; 23: 164-67.

Porfiria

inicia la enfermedad con un problema abdominal seguido de trastornos neurológicos importantes, una baja del sodio y taquicardia (130 x min). Con estas tres condiciones y por pertenecer al sexo femenino, es necesario que entre en el diagnóstico diferencial la posibilidad de porfiria intermitente aguda.

Practicados los estudios, como reporta la historia, se confirma el diagnóstico quince días después de haber iniciado su crisis aguda y es de todos conocido que entre más retardado el diagnóstico, más lenta la recuperación de sus daños neurológicos. Al desconocerse la causa, el tratamiento sintomático de estas personas obliga a dar medicamentos que están contraindicados, porque pueden precipitar o agravar su crisis, tales como barbitúricos, sulfamidas, moprobamato, mefenitoína, carbamazepina, ácido valproico, pirazolonas, ergotamina, estrógenos y gestágenos sintéticos, alcohol y muchas otras más. Estas personas pueden presentarse también con trastornos neurosiquiátricos, taquifilaxias o hipertensión, debilidad muscular y estreñimiento más que diarrea. Los síntomas abdominales se explican por neuropatía del sistema autónomo visceral inducida por metabolitos neurotóxicos. Conviene recordar que situaciones como la inanición, las dietas y los trastornos de ansiedad, pueden desencadenar episodios agudos. La fotosensibilidad no está presente en la porfiria intermitente aguda porque el metabolito tóxico excretado es un pirrol y no una porfirina.

El tratamiento se hace especialmente con hematina por vía intravenosa, que acrecienta el pool hepático de hem libre y reprime la actividad de ALA sintetasa. Esta sustancia sólo está indicada en los episodios agudos con trastornos neurológicos, pero en manifestaciones menos severas, se pueden usar analgésicos y soluciones parenterales con alto contenido de glucosa. La respuesta al tratamiento con hemo es menor si el diagnóstico se realiza tarde. Se puede administrar hematina, hemoalbúmina o hemoarginato, que son estables químicamente.



tROMBOsis de venas Y senOs venOsOs ceReBRales en el hOsPital de san JOsÉ Ramón Antonio Quintero Almenárez, MD*, Eduardo Palacios Sánchez, MD**, María Enoice Cifuentes Sánchez***, José Daniel Castro Avendaño***

ResumenEs un estudio descriptivo realizado para conocer las características clínicas y paraclínicas de los pacientes con trombosis de venas y senos venosos cerebrales que fueron hospitalizados, estudiados y manejados en el servicio de neurología del Hospital de San José. Se revisaron las historias clínicas de egresos de neurología y los archivos de estadística de los tres últimos años. Se hizo una descripción de los signos y síntomas presentados, se evaluó la presencia o ausencia de factores de riesgo, todos los casos se confirmaron con estudio imagenológico y se establecieron los factores que influyeron en el pronóstico. Estos resultados se comparan con lo descrito en la literatura mundial y nacional.

Palabras clave: trombosis venosa de senos cerebrales, resonancia magnética nuclear, fármacos antiepilécticos, angiorreso-nancia, angiografía, anticoagulación, estados protrombóticos, factores de riesgo.Abreviaturas: TVSC, trombosis de venas y senos cerebrales; RMC, resonancia magnética cerebral; TAC, tomografía axial de cráneo; AR, angiorresonancia; LCR, líquido cefalorraquídeo.

Fecha recibido: noviembre 17 de 2006 Fecha aceptado: diciembre 20 de 2006.

* Residente iV de neurología. Fundación Universitaria de ciencias de la salud, Hospital de San José, Bogotá, d.c.

** Profesor Titular de neurología. Fundación Universitaria de ciencias de la Salud. Jefe Servicio de neurología Hospital de San José, Bogotá d.c.

*** estudiantes de medicina, Fundación Universitaria de ciencias de la Salud. Hospital de San José, Bogotá, d.c.

introducción

La TVSC es una condición poco frecuente pero con presentación clínica variable y a menudo dramática, que afecta en especial a personas jóvenes y mujeres en edad fértil. Aunque fue descrita por Ribes hace 180 años, solo desde hace poco menos de 30 años ha sido posible hacer el diagnóstico antemortem, en parte debido a la utilización de nuevas técnicas imagenológicas no invasivas.

La incidencia anual estimada es de tres a cuatro casos por millón en adultos, y siete por millón en niños. Cerca del 75% de pacientes adultos son mujeres.1

La variabilidad de signos y síntomas se produce por dos mecanismos diferentes: 1) obstrucción venosa que ocasiona edema cerebral e infartos venosos y que explica los síntomas focales, y 2) trombosis de senos mayores que genera hipertensión endocraneana, producida por disminución del drenaje del LCR que explica los síntomas difusos.

En la mayoría de los casos hay compromiso de más de un seno venoso y la frecuencia aproximada de cada uno de estos es: seno transverso 86%, sagital superior 62%, recto 18%, venas corticales 17%, yugulares 12%, vena de galeno y venas cerebrales internas 11%.2

Se han descrito cerca de cuarenta factores asociados con trombosis de senos venosos, entre los cuales se encuentran varias categorías: condiciones protrombóticas genéticas y adquiridas, infecciones, enfermedades inflamatorias, hematológicas,


Trombosis en venas y se nos venosos cerebrales en el hospital de San José

del colágeno, generales como la inflamatoria intestinal, medicamentos, traumas, procedimientos hemodinámicos y vasculares1,2,3 malaria, embarazo con niveles altos de homocisteinemia, punción lumbar y hemorragia subsaracnoidea. Sin embargo, en el 20 a 25% de los casos la causa no es identificada. 3,4

El estudio más sensible para el diagnóstico la TVSC es la RMC en combinación con la venografía con RM. Si la anterior no esta disponible, se puede utilizar TAC de preferencia de alta resolución o angio-TAC. Si los hallazgos de TAC o RMC, resultan inciertos, se requiere angiografía convencional.

Un alto porcentaje de pacientes con TVSC presenta secuelas como infartos venosos y hemorragia en 50%, embolismo pulmonar 11%, hipopituitarismo en la trombosis del seno cavernoso o crisis focales con y sin generalización secundaria.2

El objetivo de nuestro trabajo es conocer las características demográficas, comportamiento clínico, descripción de los factores de riesgo, tratamiento y secuelas encontradas en los pacientes con TVSC en el servicio de neurología durante los últimos tres años y compararlos con los análisis y descripciones de la literatura.

Pacientes y métodos

Es un estudio descriptivo retrospectivo documentado con imágenes de la población con TVSC hospitalizada en el servicio de neurología de Hospital de San José desde enero de 2003 hasta diciembre de 2005.

Se revisaron las historias clínicas de egreso con los siguientes criterios:

Criterios de inclusión: mayores de 18 años y TVSC documentada por imágenes (TAC. RM, angiografía).

Criterios de exclusión: pacientes con catéter venoso yugular y punción lumbar reciente.

Resultados

Se encontraron once pacientes de los cuales nueve (81.8%) eran mujeres y dos (18.2%) hombres, todos procedentes del área urbana con una edad promedio de 35 años; la mayoría eran jóvenes (nueve, 81.8%). Tres (27.2%) se presentaron de forma aguda (menos de 48 horas), seis (54.5%) subaguda (48 horas a un mes) y dos (18.2%) crónica (mayor a un mes).

Los síntomas por los cuales los pacientes consultaron al servicio de urgencias fueron cefalea en la mayoría (nueve 81.8%), asociada con alteraciones del estado de conciencia (dos 18.2%), alteraciones de las funciones mentales superiores (dos 18.2%), náuseas o vómito (siete 63.6%), fiebre (dos 18.2%) y crisis convulsiva (dos 18.2%) de los cuales uno inició con estatus convulsivo. Se presentaron alteraciones visuales en cuatro (36.4%), motoras en tres (27.2%), sensitivas en uno (9%) y relajación de esfínteres en uno (9%) (Gráfica 1).

Los signos encontrados en la valoración médica de ingreso fueron somnolencia (dos 18.2%), desorientación uno (9%) y déficit de pares craneales (cuatro, 36.4%), cuya distribución fue: uno (II-VIII), dos (II), uno (III-VI), así como hemiparesia en dos (18.2%).

En cuanto a los antecedentes personales descritos al ingreso fueron embarazo o puerperio cinco (45.4%), cáncer uno (9%), enfermedad del colágeno: dos (18.2%), discrasias sanguíneas uno (9%), coagulopatías tres (27.2%), trombosis previas uno (9%) y uso de anticonceptivos orales una (9%).

El diagnóstico se confirmó con RM en cuatro pacientes (36.4%), con AR en seis (54.5%) y con angiografía en uno (9%). La afección de los senos fue variable; se encontró compromiso de más de un seno en cinco casos (45.4%), y única en seis (54.6%). Las figuras 1 y 2 corresponden a trombosis de senos venosos en estudios de RMC y en la figura 3 observamos trombosis de seno venoso documentada por AR.



La distribución topográfica de la trombosis fue: una sagital superior y vena yugular, seis sagital superior, dos sagital superior y transverso, una transverso y vena yugular, una sagital superior, vena yugular, seno recto y seno cavernoso. (Gráfica 2).

Otras anormalidades encontradas en los exámenes paraclínicos fueron dos en LCR (18.2%), cinco con anticoagulante lúpico (45.4%), una con anticardiolipínas (9%), y cuatro con tiempos de coagulación alterados (36.4%) (Tabla 1).Al egreso se encontró mejoría sin complicaciones

Gráfica 1. Síntomas presentados en los pacientes con TSVc.

Figura 1. imagen en resonancia magnética nuclear de uno de nuestros pacientes donde se documentó TSVc.

Figura 2. corte coronal de resonancia magnética cerebral donde observamos el compromiso hemisférico bilateral producido por obstrucción del flujo venoso en TSVc.

No. de pacientes

100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

00,00%

Sintomas

Cefalea

Alt. conciencia

Alt. mentales

Náuseas/vómito

Fiebre

Crisis convulsivas

Alt. visuales

Alt. motoras

Alt. sensitivas

Alt. esfínteres



en siete pacientes (63.6%), otros presentaron complicación como infartos venosos (dos 18.2%), crisis epilépticas recurrentes una (9%), y cefalea uno (9%) (Gráfica 3).

discusión

Todos los casos descritos de trombosis venosa fueron comprobados con estudio imagenológico. Debido a que los pacientes procedían del área urbana, no fue posible reconocer el comportamiento de la TSVC en las áreas rurales. Predominó el compromiso de pacientes jóvenes y de mujeres, lo cual está de acuerdo con lo descrito en la literatura.1

El síndrome de hipertensión endocraneana constituyó la principal manifestación al ingreso de los pacientes al servicio de urgencias, la mayoría de forma subaguda, lo cual también es similar a lo descrito en la literatura3 resultó interesante que solo dos tuvieron crisis, de los cuales uno inició con status de crisis focales que en forma secundaria se generalizaron; este mismo enfermo luego de 72 horas, presentó cuadriplejía flácida e hiperreflexia y se documentaron dos lesiones trombóticas diferentes una en seno

Figura 3. Angioresonancia magnética de una paciente de nuestra serie donde se evidencia TSVc.

Gráfica 2. Se representan los principales senos y venas

100%

80%

60%

40%

20%

0%1

Senos afectados

Sagital superior

Vena Yugular

Transverso

Cavernoso

Recto



sagital superior y la otra correspondiente a un infarto medular cervical. En cuanto a las anormalidades de los pares craneales, el mas afectado fue el segundo (2 pacientes) con papiledema.

Entre los factores de riesgo que predisponen a TVSC se destaca como importante el embarazo o puerperio1,5 lo cual también se observó en nuestro estudio, en 45.4% de los casos. Dos cursaban el primer trimestre gestacional, dos el tercero y una se encontraba en puerperio inmediato (dos días). En la literatura se describe con más frecuencia durante el tercer trimestre.1

Solo una paciente se relacionó con el uso de anticonceptivos orales (etinil estradiol 30mcg + levanorgestrel 150 mcg) factor ampliamente conocido. 7,8 En otra paciente se documentó cáncer de ovario. Las coagulopatías estuvieron presentes en tres casos, cuyo tipo se encontraba en estudio. La literatura sugiere tener en cuenta los antecedentes familiares para el diagnostico. Así se documentaron dos con enfermedades del colágeno que correspondieron al síndrome antifosfolípidos y a artritis reumatoidea. El 9% de los pacientes tenían como antecedente haber padecido trombosis de la vena tibial posterior diez meses antes del episodio de TSVC. En ninguno se documentaron infecciones relacionadas con el evento.La RMC fue el método diagnóstico en el 89% de los

casos, lo cual refleja una sensibilidad alta, tal como está descrito1,9 solo un paciente requirió angiografía cerebral. Cerca de la mitad suelen tener afección de varios senos, lo cual también se corroboró en nuestro estudio, encontrando 45% de los casos con alteración de múltiples senos venosos y el 55% con compromiso único; el sagital superior es el más afectado (89%) contrario a lo encontrado por Stam, quien señala el seno recto.

El tratamiento de la TVSC está encaminado a eliminar el trombo, así como a eliminar la causa generadora. Se indica el manejo de la hipertensión endocraneana y el uso de anticonvulsivantes cuando sean necesarios. La eficacia de la heparina ha sido demostrada en varios estudios, llevando el tiempo

Tabla 1. Paraclínicos anormales en lospacientes comprometidos con TSVc

AnORMALidAd PARAcLÍnicA no PAcienTeS %

LcR 2 18.2

Anticoagulante lúpico 5 45.4

Anticardiolipinas 1 9

Tiempo de coagulación 4 36.4

Gráfica 3. describe las complicaciones de los pacientes al egreso del manejo intrahospitalario.

Convulsiones

Cefalea

Infarto venoso

Mejoría



parcial de tromboplastina hasta 1.5 a 2.0 veces el control. Se debe tener precaución cuando existe hemorragia intracerebral de gran tamaño, pero no es contraindicación para anticoagular a los pacientes con TSVC. En estos se lleva solo 1.25 a 1.5 veces el control.10,11,12 Se pueden también utilizar heparinas de bajo peso molecular.13 La anticoagulación a largo plazo se recomienda por lo menos durante seis meses con warfarina. Cuando la etiología es infecciosa se requiere el uso de antibióticos, con especial énfasis en trombosis del seno cavernoso. El uso de esteroides es útil cuando la etiología está relacionada con lupus eritematoso sistémico o enfermedad de Behcet.14 El tratamiento con anticonvulsivantes se recomienda con fenitoina, pero cuando hay crisis demostrables y no de manera profiláctica.

Cuando la hipertensión endocraneana es de difícil manejo, no se usa manitol ni furosemida. El drenaje de LCR se ha utilizado mediante punciones lumbares repetidas pero son riesgosas por el uso permanente de heparina. En algunas ocasiones es necesario realizar coma barbitúrico, fenestración del nervio óptico o derivación del liquido cefalorraquídeo a peritoneo cuando otras medidas no han sido efectivas. También se ha efectuado trombolisis con uroquinasa y activador del plasminógeno tisular recombínante.15,16,17 Sin embargo no existe suficiente evidencia para considerarlo como tratamiento de primera línea.

En general los resultados encontrados fueron similares a los descritos en otros estudios realizados en Colombia18 Todos los pacientes documentados en nuestro estudio fueron anticoagulados con heparina y luego warfarina, tal como esta indicado en la literatura.1 Solo el paciente que inició con status persistió con crisis epilépticas y requirió fármacos anticonvulsivantes para su control. El 64% de los casos no tuvieron complicaciones y ninguno falleció.

conclusión

En nuestra presentación comparamos la característica clínica, etiología y pronóstico, así como la utilidad de los medios diagnósticos disponibles, con lo publicado en la bibliografía mundial. Los resultados

confirman que las características de nuestros pacientes no difieren sustancialmente de otros centros de atención terciaria; hay gran similitud de resultados con estudios realizados en nuestro país.

Se recomienda considerar la TVSC en pacientes con cefalea que no cumpla los criterios de la Sociedad Internacional de Cefalea para la forma primaria, en especial si está acompañada de signos de focalización o hipertensión endocraneana, sobretodo en jóvenes y mujeres en embarazo o puerperio.El diagnostico rápido de TVSC puede evitar consecuencias fatales para el enfermo.

Referencias

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3.Gozalez F, Saavedra M, Parra L ,et al. Trombosis de senos venosos cerebrales. Acta Neurol Colomb. 2001;17:42-51.

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5.Canhao P, Bousser MG, Barrigarrementeria F et al. Predis-posing conditions for cerebral vein and dural sinus trombosis. Neurology. 2002; 249(supl 1):178.

6.De bruijin S, Stam J, Koopman MM, et al. Case-control study of risk of cerebral sinus thrombosis in oral contraceptive users and in carriers of hereditary prothrombotic conditions. BMJ. 1998; 316:589-92.

7.Gillum LA, Mamidipudi SK ,Johnston SC, et al. Ischemic stroke risk with oral contraceptives a meta-analysis. JAMA. 2000; 284:72-8.

8. Galidie G, Le Gall R, Cordoliani YS, et al. Thrombosis of the cerebral veins : X-ray computed tomographic and MRI imaging 11 cases. J Radiol.1992; 73(3):175-90.

9.Einhaupl K, Villringer A, Meister W, et al. Heparin treatment in sinus venous thrombosis. Lancet .1991; 338(8767):597-606.

10.Erbguth F, Brenner P, Schuierer G, Druschky KF et al. Diagnosis and treatment of deep cerebral vein thrombosis. Neurosurgery. 1991; 14:145-8.


I SEMESTRE

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general

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VII SEMESTRE

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FUNDACIÓNUNIVERSITARIADECIENCIASDELASALUDHOSPITALDESANJOSE

PersoneríaJurídicaNo.10917Diciembre1de1976ResoluciónMinisteriodeEducaciónNacionalNo.0125

VIII SEMESTRE

•PrácticaIII

• el estudiante debe cursar durante la duración del programa diez créditos de asignaturas electivas.


11.Bousser MG, Barnett Hj. Cerebral venous thrombosis. En: Barnett HJ, Mor JP, Stein BM, Yatsu FM, editors. Stroke: pa-thophysiology, diagnosis and management. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1998. p. 623-47.

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• el estudiante debe cursar durante la duración del programa diez créditos de asignaturas electivas.



utilidad diaGnÓstica del latidO POst- eXtRasistÓlicO en la evaluaciÓn de ReseRva cOntRÁctil MiOcÁRdicaFernando Riveros MD*, Luis Moya MD**

ResumenEl latido postextrasistólico (LPE) como estímulo inotrópico ventricular permitiría identificar zonas isquémicas y por tanto, territorios irrigados por arterias lesionadas que deberían ser intervenidas. El objetivo del presente estudio es determinar las características operativas del LPE para evaluar isquemia miocárdica con respecto a la “prueba de oro” (perfusión miocárdica con isonitrilos). Pacientes sintomáticos con una prueba de perfusión miocárdica positiva para isquemia, fueron llevados a cateterismo izquierdo. Según el método de Simpson, se comparó en cada segmento el acortamiento radial durante una sístole normal con una posterior a una pausa postextrasistólica. Se registró la presencia o no de un incremento en la contracción y se comparó cada segmento con el estudio no invasivo.En 140 segmentos miocárdicos se comparó la presencia de hipercontractilidad postextrasistólica (HCPE), se obtuvieron las características operativas de este método diagnóstico y se compararon los resultados con los de la prueba no invasiva. Los datos de sensibilidad (82%) y especificidad (65%) del LPE se acercan a los reportados por la “prueba de oro”. Se analizan las diferentes características operativas y se concluye que la mayor utilidad del LPE se encuentra al obtener un resultado negativo. La alta sensibilidad del LPE para identificar isquemia miocárdica así como la sencillez para su obtención, nos da una nueva herramienta en la sala de hemodinamia para definir qué arterias deben ser intervenidas en el mismo momento del cateterismo diagnóstico, sin que la prueba de oro pierda su utilidad diagnóstica.

Palabras clave: isquemia miocárdica, perfusión miocárdica con isonitrilos, sensibilidad, especificidad y latido post ext-rasistólico (no MeSH).Abreviaturas: latido postextrasistólico (LPE), hipercontractilidad postextrasistólica (HCPE).

Fecha recibido: septiembre 1 de 2006-Fecha aceptado: octubre 11 de 2006.

*cardiólogo, residente ii de hemodinamia y cardiología intervencionista. Fundación Universitaria de ciencias de la Salud.

**Jefe del servicio de hemodinamia y cardiología intervencionista. Profesor Titular Fundación Universitaria de ciencias de la Salud, Hospital de San José, Bogotá d.c, colombia.

introducción

La disfunción sistólica de origen isquémico que involucra una región específica del ventrículo izquierdo puede mejorarse al restaurar el flujo sanguíneo, concepto expresado por Rahimtoola1 desde 1989 como miocardio hibernante o aturdido. Para valorar la extensión del miocardio isquémico

en un territorio del ventrículo izquierdo, se utiliza en la medida que la tecnología lo ha permitido, una gran cantidad de alternativas que incluyen el electrocardiograma con cambios durante una prueba de esfuerzo, 2,3 el estudio de la motilidad segmentaria analizada en el ventriculograma luego de la intervención farmacológica con dobutamina,4,5 así como la cuantificación del metabolismo y la perfusión miocárdica analizada mediante tecnología PET (tomografía por emisión de positrones) y SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón único) con 18 F - fluoro - deoxiglucosa, 201-Talio o 99mTc-sestamibi endovenoso.6. En nuestro medio la utilización de medicina nuclear mediante perfusión

Utilidad diagnóstica del latido Post extrasistológoco en la evaluación de reserva contráctil Miocárdiaca


miocárdica con isonitrilos es uno de los métodos disponibles con una sensibilidad y especificidad del 90% y 78% respectivamente7,8 y por lo anterior se considera como la prueba de oro.

La visualización no sólo de la magnitud del movimiento de las paredes sino su velocidad y sincronismo, le da un alto valor diagnóstico al ventriculograma izquierdo. El LPE es un estimulo inotrópico ventricular muy potente el cual causa sobre un área del miocardio que tenga la capacidad residual de contraerse, que lo haga a pesar que se haya visto como una zona acinética o hipocinética en su estado basal.9 Esto se manifiesta como un incremento en el acortamiento radial de cada segmento del ventrículo izquierdo que sea isquémico y la ausencia de dicho acortamiento en los segmentos con necrosis establecida. A pesar del conocimiento que se tiene de este concepto, se le da poco valor en la actualidad durante la realización del ventriculograma izquierdo, desperdiciando información que podría ser de gran utilidad, obligando en algunos casos para evaluar isquemia miocárdica a la realización de pruebas no invasivas posteriores al cateterismo diagnóstico, con un aumento de los costos, tiempo hasta la intervención y los riesgos de un segundo cateterismo en caso de requerir cardiología intervencionista. No hay estudios que evalúen la presencia de HCPE con pruebas de viabilidad y/o isquemia miocárdica. Por este motivo desarrollamos este estudio con el objetivo de evaluar la capacidad diagnóstica que tiene el LPE para la evaluación de isquemia miocárdica y comparar sus resultados con los de la perfusión miocárdica (prueba de oro).

Métodos

Estudio comparativo de pruebas diagnósticas, en el que se incluyeron todos los pacientes sintomáticos con sospecha clínica de enfermedad coronaria activa, remitidos al servicio de hemodinamia de nuestra institución con una prueba de perfusión miocárdica positiva para isquemia significativa (compromiso mayor al 10% de la masa ventricular). Los pacientes fueron llevados a cateterismo cardíaco

izquierdo y coronariografía. Se excluyeron aquellos que tuvieran contraindicación para la realización del ventriculograma izquierdo o que durante la realización del mismo no presentaran extrasístoles ventriculares.

Para efectuar el ventriculograma se utilizó el mismo medio de contraste diatrizoato sódico de meglumina (Pielograf ®), en dosis de 0.5 ml/k de peso, utilizando en todos los pacientes la proyección oblicua anterior derecha a 30°.9 Durante la realización del mismo se eligieron los pacientes que presentaron extrasístoles ventriculares; en caso de presentar taquicardia ventricular se escogió para la medición del LPE la última contracción de la salva ventricular. Con el fin de evaluar el porcentaje de acortamiento de cada uno de los segmentos cardíacos, el mismo hemodinamista utilizó la forma descrita por Simpson 9 para trazar los contornos del ventrículo izquierdo al final de diástole y sístole. El eje longitudinal en diástole se dividió en tres segmentos iguales por líneas perpendiculares en la unión de los segmentos basal con el medio y del medio con el apical, permitiendo diferenciar cinco segmentos: anterobasal, anterolateral, apical, inferior y posterobasal.

De esta manera se obtuvieron cada uno de los radios del ventrículo izquierdo en diástole y en sístole después de un latido normalmente conducido y posterior a una pausa post extrasistólica, obteniendo el acortamiento de cada uno de los segmentos. La longitud de la diferencia entre diástole y sístole de cada uno de los radios dividida por la longitud de cada radio en diástole y multiplicada por 100, permitió obtener el porcentaje de acortamiento de cada radio y la fracción de eyección. Se comparó segmento por segmento y los cálculos fueron realizados en el software del angiógrafo digital TOSHIBA CASS 8000, los resultados se almacenaron en una tabla Excel.

Se definieron las variables de motilidad segmentaria según Pujadas9 como: acinesia: porcentaje de acortamiento menor del 5% en cualquier segmento; hipocinesia: porcentaje de acortamiento entre 6 y 40% para el segmento anterobasal, 6 y 25% para los segmentos posterobasal, inferior y anterolateral y entre el 6-15% para el segmento apical.



Se comparó el porcentaje de acortamiento basal y posterior a una pausa post -extrasistólica en cada uno de los cinco segmentos anotados. Se consideró presente la HPCE si existía un incremento en la contracción de al menos un 5% del valor inicial. 9 En caso contrario se consideraba negativo.

El resultado del estudio de pruebas diagnósticas es dicotómico, lo que nos permitió plasmarlo en una tabla 2x2, con lo cual se obtienen las características operativas de la prueba diagnóstica.

Se define los siguientes té rminos asi: • Sensibilidad: la proporción de verdaderos positivos identificados por la prueba del total de enfermos.

•Especificidad: la proporción de verdaderos negativos identificados por la prueba del total de sanos.

•Valor predictivo positivo: la proporción de sujetos que en verdad tienen la enfermedad, entre los que dieron positivo.

•Valor predictivo negativo: la proporción de sujetos verdaderamente sanos entre el total de los que dieron negativos. Se estimó para el cálculo del tamaño de muestra (segmentos a evaluar) los siguientes supuestos, alfa

de 0.05, beta de 10% y un poder de 90%, con una diferencia entre los dos estudios del 20%. El cálculo definitivo fue de 128 segmentos.

Se obtuvo aprobación del comité de ética del hospital y consentimiento informado por parte de todos los pacientes antes de la realización del cateterismo cardíaco.

Resultados

Durante un período de seis meses se evaluaron un total de 140 segmentos miocárdicos, en el 100% se encontró presencia de enfermedad coronaria severa en al menos un vaso (porcentaje de obstrucción mayor o igual al 60% de la luz arterial). En la Tabla 1 se mues-tran los resultados de la evaluación de los diferentes segmentos según los resultados de las pruebas y se registran las características operativas del LPE.

El resultado de la sensibilidad del LPE fue de 85% y la especificidad de 65%. Se obtienen los diferentes índices de valoración de un estudio de pruebas diagnósticas como son el valor predictivo del test positivo y negativo, los cocientes de probabilidad positiva y negativa de la prueba (likelihood ratio). Debido al conocimiento de la probabilidad preprueba y del cociente de probabilidad, se obtiene también mediante el nomograma de Fagan la posibilidad postprueba (Gráfica 1).

discusión

Aunque fue una interpretación aceptada el hecho de dar valor al LPE, no se tenían estudios comparativos que evaluaran su capacidad diagnóstica con pruebas de isquemia miocárdica. Los resultados obtenidos entre pacientes sintomáticos con enfermedad coronaria confirmada por arteriografía nos muestran que la capacidad diagnóstica del LPE es satisfactoria, ya que los resultados se acercan a los reportados por la prueba de medicina nuclear, con la ventaja adicional de ser un método sencillo de evaluar que

Sensibilidad =a/(a+c). = 78/(78+13) Especificidad =d/(b+d) = 32/(17+32)V. predictivo positivo = a/(a+b) = 78/(78+17) V. predictivo negativo = d/(c+d) = 32/(13+32)

LR + o Cociente de probabilidad positivo LR + =sens/(1-esp) LR – o Cociente de probabilidad negativo LR – = (1-sen)/esp

85%

65%

82%

71%

2.42

0.23

Tabla 1. Perfusión miocárdica con isonitrilos

LPEPositivo

Negativo

Totales

Positivo Negativo TOTALES

78 17 95

13 32 45

91 49 140

a bc d

a+bc+d

a+c b+d a+b+c+d



no incrementa los costos para el paciente y se puede realizar de manera simultánea con el cateterismo diagnóstico. Aunque la sensibilidad y especificidad evalúan la calidad de la prueba, el interés es responder: ¿Cuál es la probabilidad que tiene un segmento de ser realmente isquémico cuando presenta HCPE? Esta probabilidad se puede calcular debido a que existe la sospecha preprueba de un segmento sea isquémico, teniendo en cuenta que son pacientes sintomáticos con correlación directa por cateterismo de enfermedad coronaria. De esta manera, se obtienen el valor predictivo del test positivo y del test negativo. El uso de estos dos valores en la práctica clínica debe ser cuidadoso, ya que se calculan a partir de la tabla

2x2 y por lo tanto dependen en forma directa de la proporción de segmentos isquémicos de la muestra estudiada.

Por lo anterior, al determinar los índices de valoración o cocientes de probabilidad positiva y negativa de la prueba (likelihood ratio), los cuales no dependen de la proporción de segmentos enfermos, representan una mejor manera para comparar las dos pruebas.

El hecho de obtener un cociente de probabilidad negativo menor que el de la prueba de oro el cual es de (0.28), indica una mayor capacidad para diagnosticar la ausencia de isquemia miocárdica cuando no hay HCPE. Al evaluar el nomograma de Fagan para la obtención de la probabilidad postprueba, la obtenemos superior al 95% (Gráfica 1), lo cual nos permite concluir que la posibilidad para un segmento de no tener isquemia residual cuando el resultado del LPE es negativo, es del 95%. Es de trascendental importancia para la vida de un paciente definir mediante un método diagnóstico de manera precisa la necesidad o no de realizar cardiología intervencionista sobre una arteria determinada. Esta es la fortaleza más importante del estudio. En caso de no documentarse HCPE, se debe considerar que el daño en ese segmento es irreversible y que los esfuerzos por revascularizar la arteria que irriga ese segmento deben ser detenidos.

Consideramos que en el ventriculograma izquierdo la valoración segmentaria objetiva del acortamiento radial, constituye parte fundamental del cateterismo izquierdo diagnóstico. No se debe evaluar sólo la contracción normalmente conducida, sino que en caso de presentar extrasístoles ventriculares el análisis segmentario posterior a ese estímulo nos brinda información adicional sobre territorios isquémicos.

Por tanto, el ventriculograma tiene otras utilidades y se convierte en herramienta importante para tomar decisiones en la sala de hemodinamia durante la realización del cateterismo cardíaco diagnóstico, sin tener que someter al paciente a una prueba no invasiva posterior para detectar isquemia, ni a un segundo cateterismo para realizar la intervención. Esto se traduce en menor riesgo para el paciente, disminución de tiempo y de los costos para el sistema de salud.

Gráfica 1. nomograma de Fagan para la obtención de la probabilidad postprueba.

nOMOGRAMA PARA LA inTeRPReTAciÓn de LOS ReSULTA-

dOS de LAS PRUeBAS diAGnÓSTicAS



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histeRectOMÍa Radical en el hOsPital de san JOse 2000-2005Edmundo Mora, MD*, Diana Marcela Novoa, MD**

ResumenSe presentan 16 mujeres con cáncer de cérvix (CCU) estadio IB1, a quienes se les practicó histerectomía radical modifi-cada tipo Wertein más linfadenectomía pélvica bilateral como tratamiento de primera línea, evaluadas en el servicio de oncología ginecológica del Hospital San José de Bogotá (HSJ) entre los años 2000 y 2005. Se determinó la morbilidad del procedimiento, definida como las complicaciones médicas o quirúrgicas derivadas del mismo, y se correlacionó con las variables edad, antecedentes médicos, tipo histológico, sangrado transoperatorio, duración del procedimiento, estancia hospitalaria, necesidad de tratamiento complementario, seguimiento y recaída.

Palabras clave: histerectomía radical, carcinoma del cérvix uterino. Abreviaturas: HSJ, Hospital de San José; CCU, carcinoma cervicouterino.

Fecha recibido: 10 de octubre de 2006 - Fecha aceptado: 27 de noviembre de 2006

* Ginecólogo oncólogo, Hospital de San José e instituto nacional de can-cerología, Bogotá, d.c, colombia.

** Residente iV ginecología y obstetricia, Fundación Universitaria de ciencias de la Salud, Hospital de San José, Bogotá d.c, colombia.

introducción

El CCU es una de las neoplasias más frecuentes a nivel mundial. En Colombia es la más común y representa el 26.8% de los cánceres en la mujer. 1 En naciones avanzadas, lo usual es la detección de lesiones neoplásicas en etapas tempranas, al contrario de lo que sucede en los países en desarrollo, donde se diagnostican lesiones en estadíos avanzados. Poco más de 100 años han transcurrido desde que Wertheim realizara en Viena la primera histerectomía radical abdominal con linfadenectomía parcial. Fue hasta principios de los años 30 cuando Meigs modifica la técnica al realizar la linfadenectomía pélvica bilateral con una extensión mayor, convirtiéndose en el procedimiento estándar que efectuamos hasta la fecha.2 La mayoría de los estudios coinciden en que aquellas pacientes con CCU en etapas clínicas IB1 hasta IIA, tanto la radioterapia como la cirugía radical ofrecen resultados similares en supervivencia, cuyos rangos oscilan entre el 78 y 91%. Sin embargo, las indicaciones precisas y el tipo de complicaciones difieren.2,3,4 En este artículo se describe la experiencia en el servicio de oncología del departamento de ginecología y obstetricia del HSJ.

Materiales y métodos

Es un estudio descriptivo retrospectivo tipo serie de casos en donde se revisaron todos los casos de CCU atendidos durante el período comprendido entre el año 2000 y el 2005 en el HSJ. Se detectaron 16 pacientes con diagnóstico de neoplasia cervical estadío IB1 y que fueron llevadas a histerectomía radical modificada tipo Wertheim, más linfadenectomía pélvica bilateral como tratamiento de primera línea. Se excluyeron las pacientes que presentaron enfermedad extrapélvica o cuya clasificación clínica no coincidiera con estadios tempranos para ser sometidas a cirugía.

Todos los procedimientos fueron llevados a cabo por el servicio de oncología y la estadificación clínica fue realizada de acuerdo con la clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) de 1995. El abordaje quirúrgico fue mediante una incisión media infraumbilical y revisión sistemática de la cavidad abdominal. La biopsia paraaórtica se realizó como procedimiento de rutina y la linfadenectomía pélvica incluyó los siguientes grupos ganglionares: ilíacos externos e internos, fosa obturadora y parametriales; la arteria uterina fue ligada en su origen de la hipogástrica y en todos los casos se preservó la arteria vesical superior. Se disecó el uréter en el parametrio (túnel de Meigs) para obtener un margen parametrial adecuado y disminuir la incidencia de fístulas.


Histerectomía radical en el Hospital de San José 2005-2006

Resultados

De las pacientes atendidas en el servicio de oncología durante el período del año 2000 al año 2005, 16 tuvieron diagnóstico de CCU, se clasificaron en estadío IB1 y se llevaron a histerectomía radical modificada más linfadenectomía bilateral. Las características sociodemográficas de la población se resumen en la Tabla 1.

El diagnóstico fue hecho por citología sospechosa, colposcopia y biopsia en 66% de las pacientes, en 26% se realizó en la conización al observar displasia no graduable en la primera biopsia y en una se llegó al diagnóstico por legrado fraccionado. El tamaño tumoral osciló entre lesiones no visibles hasta 4cm.

La histología preoperatoria predominante fue carcinoma escamocelular en ocho casos (53.3%) y en siete adenocarcinoma (46,6%). El 80% fueron remitidas al servicio de oncología de otras instituciones prestadoras de salud (IPS) y se hizo el diagnóstico en la unidad de patología cervical del Hospital de San José en 20%.

En cuanto al transoperatorio, no se evidenciaron lesiones extrapélvicas en ninguna paciente, ni hubo complicaciones intraoperatorias. En las pacientes premenopáusicas se preservó la función ovárica, en todas se dejó dren de penrose por vía vaginal y se utilizó

sonda Foley. El tiempo promedio de cirugía fue de tres horas (rango de una a cuatro horas) y el sangrado transoperatorio promedio varió entre 500 y 1000 cc. en el 60% de las pacientes. La estancia hospitalaria fue de tres días en el 86% de las pacientes y la más prolongada correspondió a una enferma que tuvo perforación del yeyuno al quinto día postoperatorio y desarrolló pelviperitonitis por lo que requirió manejo en UCI por 15 días, con evolución posterior favorable.

Una paciente desarrolló íleo postoperatorio (6%), que se resolvió con reposo intestinal y corrección hidroelectrolítica, otra (6%) acusó infección de la cúpula vaginal que cedió con la administración de antibióticos y una tercera presentó fístula vesicovaginal corregida con la intervención posterior del departamento de urología (6%).

Los hallazgos histopatológicos definitivos fueron los siguientes: carcinoma escamocelular seis casos (40%); adenocarcinoma cuatro (26%); adenoescamoso uno (6%); mixto uno (6%) y negativo para neoplasia residual dos pacientes (13%). El número de ganglios pélvicos disecados fue en promedio 16 (rango de 4 a 38), una paciente presentó metástasis a cinco ganglios ilíacos e invasión vascular por lo cual requirió tratamiento adyuvante con radioterapia. Se encontró compromiso mayor del 50% del cuello en el 53% de las pacientes.

En ocho casos se utilizó tratamiento adyuvante con base en radioterapia y las indicaciones para su realización fueron compromiso cervical mayor del 50%, invasión vascular y compromiso ganglionar.

En promedio el tiempo de seguimiento sin pérdida de las pacientes por remisión a otras instituciones fue de seis meses, sin encontrar casos de recidiva tumoral. La sobrevida no es posible estimarla ya que hay una deserción importante por causas administrativas. Sin embargo, las que continúan en controles tienen una supervivencia del 95%.

discusión

El tratamiento de elección en pacientes con estadios tempranos de CCU (IA2 y IB1) es la histerectomía radical. La razón tradicional para elegirla sobre la radioterapia se centra en la edad de la enferma y el deseo

Tabla 1. características sociodemográficas de la población

Parámetro Media(años)

edad 42,5 (29-67)

Menarquia 14 (12-17)

Planificación negativa

inicio de relaciones sexuales 18 (18-30)número de compañeros sexuales (2-4)

Primer parto 19 (16-23)


La distribución de los tipos histológicos registrada en nuestra serie es muy similar a la consignada en la literatura, y la distribución por edad y características sociodemográficas coinciden con los hallazgos de mayor predisposición del CCU en grupos de mujeres con menarquia o inicio de relaciones sexuales tempranas, primer parto antes de los 17 años y multiparidad. 3,4

El tiempo quirúrgico promedio y el sangrado transoperatorio se encuentran dentro de los parámetros permitidos observados en la literatura. La cifra de ganglios pélvicos positivos en estadío IB es del 20%3 Sin embargo, en nuestros hallazgos solo encontramos una paciente (6%) con cinco ganglios ilíacos positivos que fue enviada a radioterapia complementaria.

El principal factor determinante del éxito en la cirugía de CCU es el tamaño de la lesión. Ejemplo de este hallazgo es lo demostrado por Piver y colaboradores, los cuales lograron una supervivencia a cinco años del 90% de aquellos con tumores hasta 3.0 cm. y ausencia de enfermedad metastásica ganglionar, significativamente mejor al 16% de quienes tenían lesiones mayores a 3.0 cm. y/o ganglios pélvicos positivos.

La sola presencia de ganglios pélvicos positivos resultó predictor para recurrencia, demostrado en ambos análisis (p < 0.001); sin importar el estado ganglionar, 13 pacientes en su estudio recurrieron localmente y sólo una a distancia, lo que confirma que existe un subgrupo de enfermas de alto riesgo para recaída local o regional con ganglios negativos, en quienes deben adoptarse conductas terapéuticas más agresivas o aplicarse otros métodos predictores de recurrencia. En nuestro estudio a los seis meses de seguimiento no se presentó ninguna recaída.

El tratamiento quirúrgico ofrece ventajas sobre la radioterapia, entre ellas el conocimiento del estado ganglionar y las tasas de supervivencia en pacientes con ganglios negativos que nos revelan 90% de supervivencia.8

La histerectomía radical es un procedimiento quirúrgico cuyos criterios estrictos en la selección de pacientes ofrece una cifra de curación del 90% y en centros especializados un bajo porcentaje de complicaciones.


de preservar la función ovárica. Quizás representan contraindicaciones relativa s la obesidad, el riesgo cardiovascular y la posibilidad de complicaciones como la estenosis vaginal. 3,5

En la primera mitad del siglo pasado para todas las etapas de la enfermedad el tratamiento básico del CCU consistía en radioterapia, dada la elevada tasa de mortalidad quirúrgica. En la actualidad la mayor destreza y experiencia ganada por los cirujanos, los avances en antibioticoterapia y en anestesia, así como el desarrollo de las unidades de cuidados intensivos postoperatorios, han reducido el número de muertes por cirugía y hoy día fluctúa entre 0 y 4.7%.4,6

En tanto que la histerectomía radical permite conservar la función ovárica y minimiza el deterioro de la función sexual, la radioterapia puede condicionar estenosis o resequedad vaginal, dispareunia, cistitis y proctitis en menor o mayor grado. Además, mediante la cirugía es posible obtener la pieza quirúrgica para la evaluación histopatológica del tumor primario y ganglionar con fines pronósticos y de decisión del manejo adyuvante, pero fundamentalmente el estatus ganglionar, de donde en presencia de ganglios negativos la supervivencia a cinco años es de alrededor del 90% y con ganglios positivos se reduce al 50-65%. 3,4,6,7

El tratamiento quirúrgico radical no está exento de complicaciones. El riesgo es mayor si se combina la cirugía con la radioterapia. La incidencia de infección pélvica sin antibioticoterapia profiláctica oscila entre 2 y 36%, que al compararse con nuestro estudio, a quienes sí se les aplicó, revelan un menor porcentaje de infección en nuestros casos (6%). La infección de la herida varía entre el 3 y el 47%.5,7 Las fístulas del tracto urinario, disfunciones vesicales neurogénicas, linfoquistes, hemorragias y los eventos tromboembólicos son considerados como complicaciones principales tras la histerectomía radical, con una incidencia del 3 al 16%; solo una de las pacientes intervenidas (6%) desarrolló como complicación fístula vesicovaginal, con posterior resolución del cuadro.

En etapa clínica IB1, el manejo quirúrgico con histerectomía radical puede ser la única modalidad de tratamiento, ya que en estadíos IB2 y IIA la posibilidad de manejo combinado es mayor.


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vaRiaBilidad de la Medida del MediastinO

(PedÍculO vasculaR e Índice caRdiOtORÁcicO)

en la RadiOGRaFÍa de tÓRaX cOn la POsiciÓn Y

ResPiRaciÓn* Olga Lucía Cubides MD*, Alfonso Lozada Medellín MD*, Gina Mancera MD*, Mónica Rodríguez MD*, Carlos Díaz-Granados MD**, Andrés Espinosa MD**, Leonidas Borrero MD***, José Suárez MD***

ResumenObjetivo: cuantificar las medidas del mediastino, índice cardiotorácico y pedículo vascular en las radiografías tomadas con el paciente en decúbito supino y en espiración, comparadas con las tomadas en vertical y en inspiración, y así proponer una estandarización del proceso de evaluación del mediastino.Materiales y métodos: estudio prospectivo de correlación inter-observadores, realizado en el servicio de imágenes diagnósticas del Hospital de San José, en el período comprendido entre enero y diciembre de 2.003. A los pacientes seleccionados dentro de los criterios de inclusión, se les realizaron cuatro radiografías en vertical y en decúbito, en inspiración y espiración, y se determinó el IC y el PV, medidas realizadas en forma independiente por dos radiólogos expertos. Se evaluó el grado de correlación entre los dos observadores utilizando el coeficiente de Pearson (p<0.01). Además, se calculó la diferencia de los índices obtenidos según las proyecciones, creando una variable para cada diferencia y se determinó la diferencia promedio de los índices según edad y sexo.Resultados: se analizaron 158 pacientes, 85 mujeres (54%) y 73 hombres (46%). El promedio de edad fue de 35 ± 7 años, con rango entre 18 y 65, siendo de 36 ± 12.6 años para las mujeres y de 35.5 +/- 11.2 para hombres. Se encontraron valores para el PV en la proyección vertical en inspiración de 4.81 cm ± 0.572 (DS) para mujeres y de 5.11 cm ± 0.654 (DS) para hombres (valor de p< 0.05); el IC en la misma proyección para las mujeres es de 0.43 ± 0.045 y en los hombres de 0.45 ± 0.050 (DS) (valor de p < 0.05). En la proyección decúbito en espiración, el PV para mujeres fue de 5.99 cm ±0.882 (DS) y para los hombres de 6.46 cm ± 0.855 (SD) (valor de p< 0.05); el IC de las mujeres es de 0.52 ±0.047 (DS) y de los hombres de 0.51 +/- 0.050 (DS) (valor de p > 0.05). Conclusión: la variabilidad en hombres con el cambio de posición a decúbito en espiración es de 0.06 para el IC y de 1.35 cm para el PV. En las mujeres la variabilidad es de 0.09 para el IC y de 1.18 cm para el PV independiente de la edad. Se encontró que los hallazgos se correlacionan con las escasas publicaciones, pero los datos obtenidos en nuestra muestra poblacional son menores que los referidos en la literatura internacional.

Palabras clave: radiografía de tórax, mediastino, índice cardiotoráxico, pedículo vascular. Abreviaturas: MM, medidas del mediastino; IC, índice cardiotoráxico; PV, pedículo vascular; DS, desviación estándar; VI, vertical inspiración; VE, vertical espiración; DI, decúbito inspiración; DE, decúbito espiración.

Fecha recibido: septiembre 15 de 2006 -Fecha aceptado: noviembre 30 de 2006

* Residentes de radiología, Fundación Universitaria de ciencias de la Salud, Hospital de San José.

** Asesor epidemiológico, Fundación Universitaria de ciencias de la Salud, Hospital de San José.

*** docentes de radiología, Fundación Universitaria de ciencias de la Salud, Hospital de San José.

introducción

La radiografía de tórax es un instrumento diagnóstico de fácil adquisición pero poco utilizado y sobretodo subestimado por muchos clínicos y radiólogos. Son múltiples las anomalías que se pueden identificar con una simple radiografía de tórax, entre ellas el ensanchamiento mediastinal, determinante importante de múltiples anomalías torácicas (trauma, aneurismas, etc.) o la valoración de la silueta cardíaca para descartar cardiomegalia.


Variabilidad de la Medida del Mediastino en la Radiografía de Tórax con la posición y Respiración

La variabilidad de la MM (pedículo vascular e índice torácico) en la radiografía de tórax, es una de las alteraciones detectadas con mayor frecuencia y útil para el clínico. Son muchas las anomalías que la causan como masas o patologías que aumentan el volumen de los órganos que lo componen. La MM no está estipulada; incluso la literatura reporta la existencia de múltiples formas de medición, encontrándose diferentes valores.

Existen algunos factores tanto intrínsecos como extrínsecos al paciente que generan ciertos cambios en las medidas, como la fuerza de gravedad, el estado de hidratación del paciente cambios inducidos por el decúbito, la respiración y la técnica radiológica. La variación del tamaño del mediastino con estos factores no está bien definida y en la literatura no se cuenta con una medida de variación estandarizada que nos permita valorar en forma adecuada y objetiva estos casos.

En nuestro medio la alta incidencia de trauma de tórax y el número de pacientes atendidos en las unidades de cuidados intensivos, hace que la frecuencia de radiografías de tórax tomadas en decúbito y con una inadecuada inspiración sea alta. Es así como la evaluación del tamaño del mediastino en estos pacientes no nos permite diagnosticar cardiomegalias o ensanchamientos mediastinales reales.

Dada la ausencia de información en este sentido, este estudio busca evaluar la variabilidad que existe en la medición del mediastino con los cambios de posición y la respiración, para determinar si su significancia permite proponer una estandarización del proceso de evaluación del pedículo vascular ensanchado y de la silueta cardiaca que se encuentra aumentada de tamaño por los factores mencionados, y por consiguiente poder suprimir de los informes “Silueta cardiaca y/o mediastino no valorable por el decúbito....” ó “Ensanchamiento mediastinal en parte atribuible al decúbito...”

Materiales y métodos

Para realizar este estudio prospectivo de correlación inter-observadores, se tuvieron en cuenta los pacientes mayores de 18 años que ingresaron al servicio de imágenes diagnósticas del Hospital de San José, durante el período comprendido entre enero y diciembre de 2.003. Los que aceptaron participar de manera voluntaria en el estudio debían encontrarse hemodinámicamente estables y firmar el consentimiento informado. Los criterios de exclusión se registran en la Tabla 1.

Las radiografías se obtuvieron con un equipo de rayos X, General Electric. Se estandarizó la técnica para el Kv (kilovoltaje) y mAs (miliamperio-segundo) adaptándola a cada paciente; la medida de la distancia del tórax en AP en cm por 2, más la constante de la cámara, expresado todo en Kv y mAs. Se utilizaron películas 14 x 17. La distancia foco-película utilizada fue de 180 cm en la proyección vertical y 80 cm en las decúbito. Para la primera con el paciente de pie con la pared anterior del tórax apoyada en el soporte, la dirección del haz de rayos X fue dorsoventral, perpendicular a la película. Haz central sobre la columna vertebral a la altura del ángulo inferior de la escápula. En la segunda el paciente se colocó en decúbito supino con los brazos estirados y retirados del tórax. La dirección del haz de rayos X fue ventral-dorsal, perpendicular a la película y el haz central

Tabla 1. criterios de exclusión

estado de gravidez o sospecha de embarazo.

Situación clínica que no permitiera colaborar para la toma de las cuatro proyecciones.

deformidades severas, congénitas o adquiridas, de la caja torácica o de la columna vertebral.

desviación del cardiomediastino.

Patologías que no permitieron la definición clara de los bordes del pedículo vascular o la silueta cardíaca.

inadecuada técnica radiológica.



a la altura del ángulo esternal. Se tuvo en cuenta para la proyección en inspiración la visualización de nueve espacios intercostales posteriores y para la de espiración, observar sólo seis espacios intercostales posteriores ó menos.

Se contó con la ayuda de dos radiólogos expertos en patología de tórax, quienes realizaron la MM, PV e IC en cada proyección radiográfica tomada. Las mediciones para el PV se realizaron tomando la distancia entre el borde externo de la vena cava a la altura del bronquio fuente derecho y la línea media, sumada a la distancia de la línea media a la emergencia de la arteria subclavia izquierda y para el IC obteniendo la suma de la distancia desde el borde más externo de la aurícula derecha a la línea media con la distancia desde la línea media al borde lateral del ventrículo izquierdo; éste resultado se divide por el diámetro transverso torácico, que corresponde a la distancia que existe entre los bordes internos de los arcos costales medios a nivel del domo diafragmático (Figura 1).

Las radiografías se ordenaron en forma aleatoria teniendo en cuenta que cada una tenía un número que identificaba la proyección según si era en inspiración o espiración, o se si realizaba en vertical o en decúbito, dato que los radiólogos colaboradores no conocían. Las mediciones se hicieron en tiempos y espacios diferentes para cada uno de los profesionales.

Se realizó un análisis estadístico mediante el programa SAS 8.2, utilizando la prueba t de student pareada, para la evaluación de la variación de las medidas del PV y del IC en los diferentes grupos mencionados. Se valoró la concordancia de las mediciones entre los dos radiólogos calculando el coeficiente K. Se evaluó linealidad y normalidad para cada variable (IC y PV) en las diferentes proyecciones.

Cada variable se plasmó en un gráfico contra una distribución normal utilizando el comando PROC UNIVARIATE y la opción PROBPLOT que lo hace con la variable contra una distribución normal. Las gráficas que fueran aproximadamente lineales se consideraron normales. Además, se evaluó el grado de correlación entre los dos observadores mediante regresión lineal y cálculo de R², utilizando PROC REG.

Se valoró la diferencia según las proyecciones creando una nueva variable para cada diferencia, y empleando PROC UNIVARIATE para resumir la diferencia encontrada y realizar una prueba de t de student pareada para evaluar significancia estadística. Este proceso se hizo para cada observador y para el promedio de las observaciones. Se consideró significativo una p < 0.01.

Se determinó la diferencia promedio de los índices según sexo y edad (categorizando edad como mayor de 50 años y menor o igual a 50 años), usando la prueba de t de student. Para estas comparaciones se consideró significativo un valor de p< 0.05. El estudio fue aprobado por el comité ético institucional.

Resultados

Se consideraron candidatos para el estudio 202 pacientes, de los cuales se excluyeron 44 por técnica radiográfica inadecuada. Del total (158) 54% (85) eran del sexo femenino. El promedio de edad fue de 35 ± 7 años, con un rango entre 18 y 65 años, siendo de 36 ± 12.6 años para las mujeres y de 35.5 ± 11.2 para hombres.

Figura 1. Medición del cardiomediastino y del pedículo vascular.



Todas las variables presentaron una distribución cercana a la normal, con desviaciones estándares similares. Como se observa en la Tabla 2, existió una adecuada correlación entre observadores con la medida del PV en las lecturas VI (0.87 con p<0.0001) y en DE (0.93 con p<0.0001), así como para el IC en las mismas proyecciones (0.84 con p<0.0001 en VI y 0.9 con p<0.0001 en DE por lo cual sólo se tuvieron en cuenta estas dos proyecciones para realizar el análisis estadístico posterior.

La Tabla 3. muestra el promedio de las diferencias, desviación estándar y el valor de p para las medidas tomadas por un observador y para el promedio de los dos.

La Tabla 4. muestra el promedio de los índices según la edad. Se encontró una diferencia significativa en el IC en vertical (p=0.004), siendo ligeramente mayor en individuos mayores de 50 años.

Los valores para el PV en la proyección de VI fueron de 4.81 cm ± 0.572 (DS) para mujeres y de 5.11 cm ± 0.654 (DS) para hombres; el IC en la misma proyección para las mujeres es de 0.43 + 0.045 (DS) y en los hombres de 0.45 ±0.050 (DS). En la proyección DE el PV para mujeres fue de 5.99 cm ± 0.882 (DS) y para los hombres de 6.46 cm ± 0.855 (DS); el IC de las mujeres es de 0.52 ±0.047 (DS) y de los hombres de 0.51 ± 0.050 (DS) (Tabla 5).

discusión y conclusiones

El propósito de nuestro estudio es determinar la variabilidad tanto del PV como del IC en las dos proyecciones, VI y DE. La primera permite obtener medidas objetivas ideales para el estudio de los pacientes y que son las utilizadas en la práctica médica diaria. Extrapolarlas a las proyecciones en DE que son las que por lo regular se obtienen en los enfermos críticos y sobre las cuales no se ha determinado una medida estándar en la literatura, es una necesidad en la evaluación de estos pacientes y que en algunos casos podría modificar ciertas conductas médicas o quirúrgicas según la patología.

Se tuvieron en cuenta sólo las dos proyecciones mencionadas, ya que fueron las de mejor correlación entre observadores con valor de p< 0.001 (Tabla 2). y además, son las utilizadas en la práctica clínica diaria. Encontramos en nuestra muestra que la medida del PV y del IC en hombres es de 0.45± 0.1 (2DS) y 5.11 ±1.3 cm (2DS) respectivamente en VI con variabilidad con el cambio de posición a DE de 0.06 para el IC y de 1.35 cm para el PV. En las mujeres los valores son de 0.45 ± 0.09 (2DS) y de 4.81 ± 1.14 cm (2DS) respectivamente, con una variabilidad de 0.09 para el IC y de 1.18 cm para el PV, independiente de la edad.

Los estudios publicados han medido de forma independiente el PV y el IC, por lo cual nosotros analizamos las dos medidas, ya que ambos índices son indispensables para el análisis hemodinámico en urgencias y cuidados intensivos, que son los que representan un desafío para el clínico.

Además son pocos los estudios que pretenden determinar la variabilidad de la medición del mediastino con los cambios de posición y la respiración. Uno de los de referencia, es el publicado por Milne y Pistolesi en 1984, donde determinan como 4.8 mm el valor promedio del PV en 83 pacientes sanos. Se encontró una pequeña diferencia en cuanto a las radiografías tomadas en inspiración y en espiración, con aumento del PV en 20% con el cambio de vertical a supino. En el estudio de Pistolesi, los autores no

Tabla 2. correlación entre observadores

Variable R² coef. Pearson Valor de p

PV – Vi 0.75 0.87 <0.0001

PV – Ve 0.28 0.53 <0.0001

PV – di 0.563 0.75 <0.0001

PV – de 0.861 0.93 <0.0001

ic – Vi 0.714 0.845 <0.0001

ic – Ve 0.478 0.69 <0.0001

ic – di 0.816 0.9 <0.0001

ic – de 0.812 0.9 <0.0001



Tabla 3. diferencias promedio según posición utilizando el promedio entre observadores para cada índice

diferencia medida Promedio (dS) Valor de P

PV (Ve-Vi) 0.123 0.65 0.019

PV (di-Vi) 0.838 0.778 <0.0001

PV (de-Vi) 1.279 0.926 <0.0001

PV (de-Ve) 1.15 0.82 <0.0001

PV (de-di) 0.421 0.855 <0.0001

ic (Ve-Vi) 0.664 0.057 <0.0001

ic (di-Vi) 0.04 0.047 <0.0001

ic (de-Vi) 0.081 0.53 <0.0001

ic (de-Ve) 0.014 0.56 0.017

ic (de-di) 0.04 0.54 <0.0001

especificaron con claridad las medidas de dispersión (DS), y la variabilidad de las observaciones es muy amplia, lo cual disminuye la precisión de los valores. En nuestro trabajo encontramos una variación similar para hombres y mujeres en los dos grupos de edades establecidos, teniendo en cuenta que existió significancia estadística en la evaluación del PV en la proyección en DE. Se encontraron valores para el PV en la proyección de VI de 4.81 ±cm 0.572 (DS) para mujeres y de 5.11 cm ± 0.654 (DS) para hombres; en la proyección DE el PV para mujeres fue de 5.99 cm ±0.882 (DS) y para los hombres de 6.46 cm ±0.855 (DS). Es decir, con el cambio de posición a decúbito en espiración, se encontró una diferencia de 1.35 cm para el PV en los hombres, y para las mujeres la variabilidad encontrada fue de 1.18 cm para el PV independiente de la edad.

Para diferenciar entre causas fisiológicas y patológicas, intra y extravasculares de ensanchamiento del PV se han realizado varios estudios que han determinado tanto el ancho del PV como también el diámetro de la vena ácigos y la presencia de la banda traqueal. Los resultados demuestran que entre las causas intravasculares se incluye la posición supina con un ensanchamiento hacia la derecha y aumento del diámetro de la vena mencionada. Entre las causas extravasculares, está el trauma aórtico y la extravasación de sangre o solución salina con

aumento consiguiente del diámetro del pedículo, pérdida de la banda paratraqueal y disminución de la visibilidad de la vena ácigos. No tuvimos en cuenta estas variables debido a que nuestro estudio sólo fue realizado con pacientes adultos sanos para obtener una medida de base; en el futuro se deben tener en cuenta variables fisiopatológicas que modifiquen estos índices. Se encontró una variación con cambio de posición y el grado de inspiración, hallazgo útil para evaluar pacientes en quienes no es posible realizar proyecciones verticales, como sucede en urgencias y cuidado crítico.

Dado que la radiografía en decúbito y espiración, es la proyección inicial en urgencias y cuidados intensivos, al obtener datos fiables logra una valoración más objetivo del mediastino, para establecer un real ensanchamiento y poder tomar conductas al respecto.

De la variación del tamaño de la silueta cardiáca con los cambios de posición y respiración se halla muy poco en la literatura. Sólo encontramos la publicación de Van der Jagt y Smits, quienes realizaron un estudio valorando el tamaño cardíaco normal en la posición supina. Compararon 165 pacientes en vertical y en supino, hallando una relación lineal entre los valores moderados en las dos posiciones. Determinaron además que el límite superior del IC normal es 0.55



en vertical y 0.58 en supino. En nuestros pacientes, al analizar las Tablas 4 y 5, encontramos una variabilidad similar, pero los valores del IC fueron menores. El IC en VI para las mujeres fue de 0.43 ± 0.045 y en los hombres de 0.45 ± 0.05. En la proyección DE el IC de las mujeres fue de 0.52 ± 0.047 y de los hombres de 0.51 ± 0.05. Esta diferencia vale la pena evaluarla en estudios posteriores para determinar la variación, teniendo en cuenta factores antropométricos. El tamaño del corazón suele medirse en radiografías de tórax posteroanterior (PA). El uso alternativo de la proyección en anteroposterior (AP) para la valoración del diámetro cardiáco e IC no se considera adecuado, debido a que variables como la distancia entre foco y película y la posición anterior del corazón en el tórax, producen magnificación de la silueta cardiaca. Kabala et al. Encontraron un incremento de 0.97 cm en el diámetro del corazón en los cambios de posición en

supino, de las proyecciones PA a AP y un incremento del índice cardiotorácico de 3.55%. Nosotros analizamos los resultados según la edad y sexo. En el primer caso, la muestra se dividió en dos grupos, mayores de 50 años y las personas de esta edad o menores, encontrando que para el primero existe una variabilidad para el IC de 0.06, de una proyección a otra. Para los menores de 50 años, esta variación fue mayor (0.09); hallazgo que se correlaciona con lo encontrado en la literatura.

Para el PV en los mayores de 50 años el valor fue de 0.93 y en los restantes de 1.34. La diferencia entre los dos grupos, la cual es menor en personas mayores de 50 años, no pudo establecerse debido a las variables que se tuvieron en cuenta para la realización del estudio, pero llama la atención que en este grupo la variabilidad es menor tanto para PV y así como para el IC.

Tabla 4. diferencias del ic y PV en las diferentes proyecciones según la edad

Índice

Edad ≤ 50 años

Promedio (Sd)

edad > 50 años

Promedio (Sd) Valor de p*

Vi – ic 0.43 (0.047) 0.46 (0.051) 0.004

Vi – PV 4.93 (0.623) 5.02 (0.656) 0.474

de – ic 0.52 (0.048) 0.52 (0.051) 0.677

de – PV 6.27 (0.894) 5.95 (0.885) 0.092

Tabla 5. diferencias del ic y PV en las diferentes proyecciones según el género de los pacientes

Índice

Masculino

Promedio (dS)

Femenino

Promedio (dS) Valor de p*

Vi – ic 0.45 (0.050) 0.43 (0.045) 0.003

Vi – PV 5.11 (0.654) 4.81 (0.572) 0.002

de – ic 0.51 (0.050) 0.52 (0.047) 0.884

de – PV 6.46 (0.855) 5.99 (0.882) 0.001



En cuanto a las diferencias obtenidas para el IC según el género y el cambio de posición, se encontró una variabilidad de 0.6 para hombres y de 0.9 para mujeres. A diferencia de lo publicado, en el estudio se encontró que solo en la proyección VI la variabilidad hombre/mujer es similar a la literatura, teniendo en cuenta lo ya mencionado, donde nuestros valores absolutos fueron menores que lo descrito; siendo para los hombres de 0.45 y para las mujeres de 0.43. Sin embargo, en la proyección en DE se encontró un valor mayor en las mujeres, sin hallar una causa que lo explique.

Pensamos que la diferencia de edad entre hombres y mujeres podría haber influido, ya que el promedio de edad de ellas fue un poco mayor al de los varones; además, no se tuvieron en cuenta los antecedentes patológicos cardiovasculares que pudieron modificar estas mediciones. Para el PV los resultados se asemejan con lo reportado en la literatura, siendo para hombres una diferencia de 1.35 cm y para las mujeres de 1.18 cm.

No se encuentran estudios en la literatura que evalúen de forma conjunta el PV y el IC, ni que comparen sus valores en las diferentes proyecciones. Ambos datos son útiles en la valoración del estado hemodinámico de los pacientes y pueden ayudar al clínico en la toma de decisiones, en especiales estados críticos cuando es difícil su evaluación por imágenes. Teniendo en cuenta los datos obtenidos, es interesante planear un estudio poblacional para verificar estos hallazgos y así aplicarlos en la clínica.

lecturas recomendadas

•Camargo C, Ulloa L, Calvo E. Lozano A. Radiología Bási-ca. 1a ed. Bogotá: Celsus; 2001.

•Don C, Burns KD, Levine DZ. Body fluid volume status in hemodialysis patients: the value of the chest radiograph. Can Assoc Radiol J. 1990 Jun; 41(3):123-6.

•Ely EW, Haponik EF. Using the chest radiograph to de-termine intravascular volume status: the role of vascular pedicle width. Chest. 2002 Mar;121(3):942-50.

•Fraser RS, Paré JA. Diagnosis of diseases of the chest. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Company; 1996.

•Kabala JE, Wilde P. The measurement of heart size in the antero-posterior chest radiograph. Br J Radiol. 1987 Oct; 60(718):981-6.

•Milne EN, Imray TJ, Pistolesi M, Miniati M, Giuntini C. The vascular pedicle and the vena azygos. Part III: In trauma--the “vanishing” azygos. Radiology. 1984 Oct; 153(1):25-31.

•Milne EN, Pistolesi M, Miniati M, Giuntini C. The vascular pedicle of the heart and the vena azygos. Part I: The normal subject. Radiology. 1984 Jul; 152(1):1-8.

•Pedrosa CS, Casanova R. Aparato respiratorio y cardiovas-cular. En: Pinedo JM, Pedrosa, CS, editores. Diagnóstico por imagen. 1a ed. Madrid: McGraw-Hill; 1998. p. 27-41.

•Proto AV. Mediastinal anatomy: emphasis on conventional imagines with anatomic and computed topographic correla-tions. J. Thoracic. Imag. 1987; (2):1-18.

•Pistolesi M, Milne EN, Miniati M, Giuntini C. The vascular pedicle of the heart and the vena azygos. Part II: Acquired heart disease. Radiology. 1984 Jul; 152(1):9-17.

•Thomason JW, Ely EW, Chiles C, Ferretti G, Freimanis RI, Haponik EF. Appraising pulmonary edema using supine chest roentgenograms in ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med. 1998 May; 157(5 Pt 1):1600-8.

•Van der Jagt EJ, Smits HJ. Cardiac size in the supine chest film. Eur J Radiol. 1992 May-Jun; 14(3):173-7.


Artículo de investigaciónPROGRaMa de ReentRenaMientO en diÁlisis

PeRitOneal aMBulatORia

Lila Quintero*, María Mercedes Martínez**, María Rita Melo**, Zoila María Silva** Alexandra Chaparro**

ResumenCon el fin de evaluar la influencia de un programa de reentrenamiento de los conocimientos teoricoprácticos del recambio del líquido peritoneal en pacientes con diálisis peritoneal de la unidad renal del hospital San Carlos, se llevó a cabo el pre-sente estudio en 35 pacientes, con edades de 18 a 76 años y con un tiempo en el programa de diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD) mayor de dos meses.Es un estudio descriptivo, cuantitativo, cuasiexperimental y longitudinal. Se aplicaron dos instrumentos, un cuestionario para evaluar los conocimientos teóricos y una lista de comprobación para evaluar la técnica del recambio peritoneal. Los instrumentos se aplicaron antes y después del programa de reentrenamiento.Al aplicar los primeros se observó que el 55% de los pacientes tienen buenos conocimientos teoricoprácticos del recambio peritoneal, un 26% demostró una práctica regular y solo un 3% deficiencias en la teoría; con base en estos resultados se vió la necesidad de reforzar estos conocimientos a través de un programa, reentrenando a los 35 pacientes. Después del programa de reentrenamiento se observó el cambio en los conocimientos teoricoprácticos, desapareciendo el rango deficiente en la evaluación de los conocimientos teóricos y disminuyendo el regular en la práctica en un 50%.Para el análisis de los datos estadísticos se emplearon los programas SPSS y Excel, utilizando tablas y gráficas de cajas. Se concluyó que el programa de reentrenamiento influyó en forma positiva en los conocimientos teoricoprácticos del re-cambio peritoneal ya que los pacientes modificaron sus comportamientos mejorando las categorías de bueno y excelente. Palabras clave: diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD), programa de reentrenamiento, recambio del líquido peritoneal, unidad renal. Abreviaturas: CAPD, diálisis peritoneal ambulatoria continua; APD, diálisis peritoneal automatizafa.

Fecha recibido: enero 18 de 2006-Fecha aceptado: junio 15 de 2006.

* enfermera, profesora asociada, facultad de enfermería de la Fundación Universitaria de ciencias de la Salud, Bogotá. dc**enfermera, estudiante de la especialización en nefrología y urología, facultad de enfermería de la Fundación Universitaria de ciencias de la Salud, Bogotá. dc.- investigación realizada en el Hospital San carlos de Bogotá, d.c. durante el segundo semestre de 2004.

introducción

La unidad renal del Hospital San Carlos cuenta con los programa de hemodiálisis y diálisis peritoneal para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda y/o crónica; la diálisis peritoneal presenta dos modalidades de tratamiento: CAPD (diálisis peritoneal ambulatoria continua) y APD (diálisis peritoneal automatizada). Ambos son de fácil acceso para el paciente, ya que se realiza en el hogar de forma manual (CAPD) ó automatizada (APD).

La mayoría están en CAPD y requieren un entrenamiento teoricopráctico, además de adecuadas condiciones socio culturales y de vivienda para llevar a cabo el procedimiento de los recambios del líquido peritoneal en el hogar. Es una terapia que exige gran compromiso y responsabilidad, en especial con su autocuidado.

Una de las principales complicaciones que pone en peligro la vida del paciente con este tratamiento es la peritonitis, que constituye la primera causa de morbimortalidad en el programa de diálisis peritoneal.

Observando la incidencia de peritonitis del 56% en el período de enero a septiembre del 2004 en 76 pacientes del programa de diálisis peritoneal, el grupo investigador planteó como objetivo evaluar

Programa de Reentrenamiento en diálisis peritoneal ambulatoria


los conocimientos teoricoprácticos del “recambio del líquido peritoneal”, con el propósito de verificar si hay deficiencia en la técnica y conocimientos del procedimiento, ya que la peritonitis se produce a menudo, debido a una técnica inapropiada durante la conexión y desconexión de ultrabag, esto facilita a las bacterias la entrada a la cavidad peritoneal a través de la luz del catéter. El germen que con mayor frecuencia se ha aislado en los pacientes con peritonitis es el staphylococcus epidermidis con una incidencia del 30 al 45 %. Para verificar los conocimientos teoricoprácticos se utilizaron dos mediciones, para los teóricos se aplicó una encuesta y para la técnica del recambio peritoneal una lista de chequeo; de acuerdo con los resultados de la primera medición se diseñó y se aplicó un programa de reentrenamiento; la segunda medición se aplicó después de la intervención del programa de reentrenamiento. La muestra de pacientes fue de 35.

Es un trabajo de investigación descriptivo, cuantitativo de intervención tipo cuasiexperimental y longitudinal.

Es el primer trabajo de la unidad renal del Hospital San Carlos, que evalúa la técnica del recambio peritoneal, por lo tanto es novedoso y de gran aporte para el profesional de enfermería, que es el responsable directo del entrenamiento de los pacientes, además de determinar los correctivos necesarios individuales con el fin de prevenir complicaciones, en especial la peritonitis.

Métodos

Al iniciar la investigación se contaba con una población total de 76 pacientes, pero al aplicar los criterios de exclusión e inclusión disminuyeron a 52. Al aplicar los instrumentos de medición se observó que algunos habían sido trasladados a otras unidades de diálisis por razones administrativas de las EPS correspondientes, quedando un total de 38 pacientes, de los cuales no se pudieron entrevistar tres porque no cumplieron con las citas acordadas, quedando en total 35 pacientes; esta muestra fue no probabilística por conveniencia.Como criterios de inclusión se consideraron los

pacientes mayores de 18 años y con un período de permanencia en CAPD mayor de dos meses. Los criterios de exclusión fueron los pacientes en programa APD y los recién entrenados en CAPD. Se aplicaron dos instrumentos, un cuestionario para los conocimientos teóricos y una lista de comprobación de los prácticos; fueron diseñados e implementados por las investigadoras y validados por personas expertas en diálisis peritoneal. La prueba piloto se aplicó en cinco pacientes de la unidad renal que no participaron de la investigación.

El cuestionario consta de once preguntas de selección múltiple, con una respuesta verdadera. Los criterios para evaluar fueron, excelente once puntos, bueno de diez a ocho puntos, regular de siete a seis puntos y deficiente menor de cinco puntos

Los conocimientos prácticos se evaluaron por medio de una lista de 40 ítems. Cada uno fue analizado de acuerdo con el orden de importancia y se ponderó de la siguiente forma: a los 30 pasos indispensables para la realización del recambio peritoneal que tienen mayor riesgo para la peritonitis se les dio un valor de 1.0. Los diez procedimientos restantes tuvieron un valor de 0.5 puntos.

El valor total de la encuesta fue de 35.5 puntos y se evaluó así: excelente 35.5 puntos, bueno 35 – 28, regular 27 – 21 y deficiente menor de 20.

La ponderación para evaluar la lista fue analizada por las enfermeras del programa de diálisis peritoneal del Hospital San Carlos. Para evaluar la práctica, el paciente realizó el recambio peritoneal con el material de simulación del programa; una de las investigadoras observó el procedimiento y otra lo registraba en la lista de comprobación.

Una vez aplicada la primera encuesta y la lista de comprobación se analizaron los resultados, se identificaron las falencias y de acuerdo con estas, se diseñó el programa de reentrenamiento. Después de un mes de implementado este programa, se aplicaron por segunda vez los mismos instrumentos, la encuesta y la lista de chequeo, para determinar la influencia del programa.



Los primeros instrumentos se aplicaron en la primera semana de noviembre de 2004; el programa de reentrenamiento se diseñó y se implementó durante las primeras dos semanas del mes de diciembre de este mismo año y los segundos instrumentos se aplicaron en las primeras dos semanas de enero de 2005.

Resultados

Los resultados estadísticos fueron obtenidos por medio del programa SPSS software para estadística social y Excel. Para la presentación de los resultados se utilizaron tablas y gráficas de cajas.

Características socio-demográficas: dentro de las principales características socio demográficas, se encontró que el 40% de la muestra estaba conformada por mujeres con una edad mediana de 38.5 años, con una mínima de 21 y máxima de 76, la edad mediana de los hombres fue de 59 años variando entre 19 y 70 (Tabla 1).

Referente al estado civil, eran casados el 46%, solteros 26% y viudos el 6% (dos personas) (Tabla 2).

En la convivencia, cohabitan con su cónyuge e hijos el 26%, seguido del 23% de aquel que vive solo con su cónyuge y en una menor proporción (14%) con familiares, hijos o padres (Tabla 3).

En cuanto al nivel educativo de los pacientes, se encontró que el 29% tienen primaria completa, seguido del 17% con primaria incompleta,14% son analfabetas, 14% con estudios secundarios incompletos y solo el 6% tienen estudios universitarios (dos personas)(Tabla 4).En cuanto al tiempo de permanencia en el programa de CAPD se halló que la mayoría llevaban entre dos meses y un año, (74%), el 9% de 1 a 2 años, el 6% de 2 a 3 años y el 11% más de 3 años (Tabla 5).

Tabla 1. distribución por sexo y edad.

datos edad

Sexo numero de pacientes Porcentaje Promedio desviación

F 14 40% 41,1 17,2

M 21 60% 52,9 14,8

Total general 35 100% 48,1 16,6

Tabla 2. distribución de la muestra según su estado civil.

estado civilnúmero de pacientes porcentaje

casado 16 46%

Soltero 9 26%

Unión libre 5 14%

Separado 3 9%

Viudo 2 5%

Total general 35 100%

Tabla 3. convivencia de los pacientes evaluados.

convivencia número de pacientes Porcentaje

cónyuge-hijos 9 26%

cónyuge 8 23%

Familiares 5 14%

Hijos 5 14%

Padres 5 14%

Solo 2 6%

Padres y familiares 1 3%




Tabla 4. nivel escolar de los pacientes.

escolaridadnúmero de pacientes Porcentaje

Primaria completa 10 29%

Primaria incompleta 6 17%

Analfabeta 5 14%

Secundaria incompleta 5 14%

Secundaria completa 4 11%

Técnico 3 9%

Universitario 2 6%


Preentrenamiento del recambio del líquido peritoneal: los conocimientos teóricos sobre el recambio peritoneal, el 40% fueron excelentes, el 40% 43% buenos, 14% regulares y el 3% deficientes. (Tabla 6).

Con relación a la lista de comprobación del procedimiento, el 11% practicaron el recambio peritoneal en forma excelente, el 63% realizaron una buena práctica y el 26% una regular porque omitieron varios pasos (Tabla 7).

Tabla 5. Tiempo de permanencia dentro del programa de cAPd.

Tiempono. de

pacientesPorcentaje

2-6 meses 13 37%

6 meses- 1 año 13 37%

1-2 años 3 9%

2-3 años 2 6%

Más de tres años 4 11%


Tabla 6. Tablas de frecuencia. conocimientos teóricos del recambio peritoneal antes del reentrenamiento.

nivel de conocimiento

teórico

no. de

pacientesdistribución porcentual

excelente 14 40%

Bueno 15 43%

Regular 5 14%

deficiente 1 3%

Tabla 7. nivel de conocimiento práctico del recambio peritoneal antes del reentrenamiento.


práctico

no. de

pacientesdistribución porcentual

excelente 4 11%

Bueno 22 63%

Regular 9 26%

Analizando cada pregunta del cuestionario y los ítems de la lista de chequeo los resultados fueron:Cuestionario de conocimientos teóricos: el 49% olvidó la función del catéter de la diálisis peritoneal, el cual se evaluó a través de la pregunta siete. El 31% falla en la identificación de los elementos para realizar el recambio del líquido peritoneal, (pregunta cuatro). El 20% no observa la fecha de vencimiento, la integridad de los empaques y de los elementos a utilizar antes del procedimiento peritoneal, (pregunta diez).

Lista de comprobación: el 49% no efectúa un lavado de manos al finalizar el procedimiento del recambio peritoneal. El 46% incumple con la verificación del ultrabag: fugas, líneas, anillo protector, solución y bolsa de drenaje. El 34% ejecuta la conexión al ultrabag sin cumplir con la colocación de la mano de acuerdo con la técnica de cigarrillo recomendada en el protocolo. El 20% mantiene la punta de la línea de transferencia hacia arriba en el momento de colocar el nuevo minicap.

Resultado del programa de reentrenamiento: teniendo en cuenta las deficiencias en los conocimientos teóricos y prácticos del recambio peritoneal se reforzó la importancia de cumplir con todos los aspectos, ya que su omisión conlleva complicaciones que repercuten en el bienestar y en la vida del paciente, lo cual justificó el programa de reentrenamiento.Al mes siguiente de implementarse el programa se aplicaron los mismos instrumentos que se manejaron en la primera medición, es decir, la encuesta y lista de chequeo.

Recordemos los argumentos de Cruz Cosme en el libro de “Diálisis Peritoneal” en el capitulo de educación de adultos, cuando se refiere al entrenamiento de los pacientes anota que se suele realizar en condiciones



inadecuadas físicas y psicológicas, y esta situación conlleva a la memorización y no a la comprensión de la importancia del entrenamiento, implicando el olvido rápido de lo enseñado. Además las investigaciones pedagógicas indican que la curva de olvido de lo memorizado es: a los siete días se olvida un tercio de lo aprendido, a los veintiún días las dos terceras partes y a los treinta días se olvida prácticamente todo, razón por la cual se aplicó el segundo instrumento al mes de aplicar el programa de reentrenamiento.

Se encontró que el 57% de los pacientes presentaron un conocimiento teórico excelente, el 31% bueno y solo el 11% regular (Tabla 8). El 40% realizaron una práctica excelente, el 49% demostraron una buena y el 11% una regular (Tabla 9).Los resultados anteriores muestran mejoría, desapareciendo el comportamiento deficiente en los conocimientos teóricos y disminuyendo el rango regular en la práctica en un 50%. Los porcentajes de excelencia aumentaron en forma significativa.

Análisis comparativo antes y después del programa de reentrenamiento: para el análisis comparativo de los comportamientos excelente, bueno y regular se calificó de cinco (5.0) a cero (0.0) teniendo en cuenta los puntajes obtenidos, con tablas de frecuencia y gráficos de cajas. En cuanto a los conocimientos teóricos, se encontró que el puntaje mediano mejoró pasando de 4.5 a 5.0; caso similar ocurrió con la puntuación mínima obtenida ya que esta fue de 1.4 antes del reentrenamiento y luego subió a 3.2 (Tabla 10). De la misma manera se notó que el rango de variación en la segunda fase fue menor (1.8), lo cual significa que los pacientes en dicha etapa tuvieron un nivel de conocimiento más homogéneo que en la primera, afirmación que se comprueba también al realizar un

Tabla 8. conocimientos teóricos del recambio peritoneal después del reentrenamiento.


teórico

número de pacientes

distribución porcentual

excelente 20 57. 14%

Bueno 11 31. 43%

Regular 4 11. 43%

Tabla 9. nivel de conocimiento práctico del recambio peritoneal después del reentrenamiento.


práctico

número de pacientes

distribución porcentual

excelente 14 40%

Bueno 17 49%

Regular 4 11%

gráfico de cajas (Gráfico 1). Además, en dicho gráfico se detectaron en la segunda etapa dos pacientes que tuvieron un comportamiento atípico a los restantes, dado que su nivel de conocimiento osciló entre 3.2 a 3.5, obteniendo la concentración de puntajes entre 4.5 y 5 puntos.

En el análisis de cada uno de los diferentes ítems del cuestionario de conocimiento se identificó que la deficiencia en los puntos “función del catéter en la diálisis peritoneal” y “los elementos para realizar el recambio del liquido peritoneal” disminuyó en forma evidente del 31% antes del entrenamiento al 18% después y del 20% del pre al 11% en el post. De igual manera el 20% de los pacientes no conocen ni antes ni después del reentrenamiento, los aspectos de la observación del dianeal (concentración indicada, color y verificación del empaque), es decir, hay que reforzar este aspecto.Al comparar los conocimientos prácticos medidos con la lista de comprobación se observó que el puntaje mediano mejoró en 0.3 puntos, es decir pasó de 4.6 a 4.9 después del reentrenamiento (Tabla 10). También la variación se modificó ya que en la segunda fase fue menor, en otras palabras, el nivel de conocimiento práctico fue más homogéneo que en la primera medición. En el gráfico 2 se hallaron cinco pacientes en la primera y dos en la segunda etapa que tuvieron un comportamiento atípico. Vale la pena resaltar que

Tabla 10.Resumen de estadísticas descriptivas del puntaje de conocimiento y práctica en 35 pacientes del Hospital San carlos

instrumento etapa Mediana Mínimo Máximo

conocimientoPre 4.5 1.4 5

Post 5.0 3.2 5

Pre 4.6 3.4 5

Práctica Post 4.9 3.5 5



Gráfico 1. comparación de conocimientos teóricos del recambio peritoneal antes y después del programa de reentrenamiento.

Antes Despúes35 35N=

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

5.5

10

CALIFICACIÓN LISTA DE COMPROBACIÓN

30

2722323010

Gráfico 2. comparación de conocimientos prácticos antes y después del programa de reentrenamiento.

los dos pacientes, identificados en la segunda etapa fueron los que presentaron el puntaje más bajo de conocimientos en la primera.

Al analizar cada uno de los ítems de la lista de comprobación en lo relacionado con “reúne los elementos, verifica empaques y fechas de vencimiento” (29% antes y 20% después), los pacientes mejoraron en relación con la primera medición. También se encontró que el 17% no tiene la costumbre de limpiar dos veces la mesa con solución desinfectante ni divide la superficie en área estéril y limpia; al igual, el 20% de los pacientes no verifica las características ni mide el líquido drenado. Tampoco se lava las manos al final del procedimiento.

discusión

El nivel de conocimientos teoricoprácticos que tienen los pacientes del recambio peritoneal permitió observar que la mayoría estuvieron en las categorías buenos y excelentes, sin embargo es preocupante para las investigadoras los que se ubicaron en el rango regular y aquellos que no generaron respuesta alguna frente al reentrenamiento. Este trabajo coincide con la afirmación presentada en el trabajo de Bermúdez y Forigua titulado “Programa de reentrenamiento dirigido al paciente en diálisis peritoneal” realizado en la Clínica San Pedro Claver de Bogotá en el 2002 donde se rescata el impacto positivo del programa, a pesar de que no mostró diferencias significativas en el nivel de conocimientos y prácticas después del reentrenamiento.

Antes Despúes35 35

1.0N=

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

5.5

17

28

*16

CALIFICACIÓN DEL CUESTIONARIO DE CONOCIMIENTOS

•Con esta investigación se corrobora la afirmación de Darlys María Navarro Cabarcas en el trabajo sobre la incidencia y mortalidad por peritonitis bacteriana en los pacientes del programa de diálisis peritoneal del Hospital de San José5 en el que planteaba que los enfermos tienen conocimientos teóricos y prácticos buenos sobre el recambio peritoneal, pero que al realizar los recambios no los aplican

•Se observó que el paciente cumple a cabalidad los pasos del recambio peritoneal que tienen mayor riesgo de peritonitis. Daugirdas en el manual de diálisis afirma que la vía de entrada de esta en la mayoría de los casos es la intraluminal, área en donde los pacientes demostraron buenos conocimientos prácticos. Es llamativo que la incidencia de peritonitis sigue siendo alta.

conclusiones

•Al aplicar la primera encuesta y lista de comprobación se observó que el 55% de los pacientes tenían buenos conocimientos teoricoprácticos del recambio peritoneal, sólo un 3% presentó deficiencia en la parte teórica y 26% mostró práctica regular. •En el desarrollo del programa de reentrenamiento hubo colaboración por parte de los pacientes y del personal de la unidad renal; además de la participación de los enfermos se incluyó en el programa al familiar más cercano. La metodología utilizada fue la de educación para adultos



•En cuanto a los resultados de los conocimientos teoricoprácticos después del programa de reentrenamiento se observaron mejores resultados, desaparece el comportamiento deficiente en los conocimientos teóricos y disminuye el rango de regular en la práctica en un 50%. Los porcentajes de excelencia aumentaron en forma significativa en los conocimientos teóricos y en los prácticos.

•En los pasos de la técnica del recambio peritoneal se observó que el 34 % de los pacientes no siguen el protocolo recomendado referente a la posición de la mano cuando se realiza la conexión y desconexión del sistema ultrabag.

•En los conocimientos teóricos y prácticos se encontró que los comportamientos de revisar el estado del equipo a utilizar y de verificar las características del ultrabag (fecha de vencimiento, concentración e integralidad) los pacientes no lo realizaron en la teoría (31%) ni en la práctica (46%).

•En cuanto al nivel de educación se observó que la mayoría de los pacientes han cursado primaria; en los pacientes con nivel superior técnico y universitario se encontró que presentaron conocimientos teoricoprácticos excelentes y buenos antes y después del reentrenamiento.

•Se concluyó que el programa de reentrenamiento influyó positivamente en los conocimientos teoricoprácticos del recambio peritoneal ya que los pacientes modificaron sus comportamientos.

•Por ser una muestra tan pequeña la investigación no es concluyente, lo que no excluye que se tomen medidas correctivas donde se encontraron deficiencias.

Recomendaciones

•Al observar los resultados del programa de reentrenamiento se recomienda mantener un programa de capacitación permanente para pacientes y

familiares. •En pacientes que presenten peritonitis a repetición se debe hacer seguimiento a través de visitas domiciliarias y reentrenamiento individual.

•Organizar un sistema de estímulos o premios para quienes presenten mayor autocuidado y adaptabilidad al tratamiento.

•Crear grupos de apoyo entre los mismos pacientes tomando como líderes a los mejores, para que sirvan de red de apoyo y de orientación. •Continuar trabajos de investigación con participación de un equipo interdisciplinario con el fin de tener una visión integral del cuidado del paciente y en especial para indagar sobre otros factores que puedan incidir en la peritonitis y lograr soluciones oportunas y eficientes.

Referencias

1.Borrero J, Montero O. Fundamentos de Medicina: Nefrología. 4a ed. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 2003.

2.Daurgidas J. Manual de diálisis. Buenos Aires: Editorial M L; 2000.

3.Borrero J; Montero O. Fundamentos de Medicina: nefrología. 4a ed. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 2003.

4.Bermúdez ML., Forigua LA. Programa de reentrenamiento dirigido al paciente en diálisis peritoneal (tesis). Bogotá: Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud; 2002.

5.Navarro DM. Incidencia y mortalidad por peritonitis bacteriana en los pacientes del programa de diálisis peritoneal del Hospital de San José (tesis). Bogotá: Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud; 2000.


Reporte de caso

inFecciOn POR listeRia MOnOcYtOGenes Y

eMBaRaZODiana Novoa Ch. MD, * Adda Piedad Rozo MD**.

ResumenSe presenta el caso de dos pacientes admitidas al servicio de ginecología y obstetricia del Hospital de San José a quienes se les diagnosticó infección intrauterina por Listeria monocytogenes con buen resultado perinatal. Palabras clave: listeriasis, infección intrauterina. Abreviaturas: LM, Listeria monocytogenes; UCI, unidad de cuidados intensivos.

Fecha recibido: septiembre 29 de 2006 -Fecha aceptado: diciembre 15 de 2006

* Residente iV de ginecología y obstetricia, Hospital de San José. Fundación universitaria de ciencias de la salud. ** instructora de Ginecología Fundación Universitaria de ciencias de la Salud, Hospital de San José.

introducción

La LM es un cocobacilo gram positivo que constituye una causa importante de infección, originando en el ser humano una enfermedad llamada listeriasis en especial en mujeres embarazadas, recién nacidos e inmunosuprimidos. Esta bacteria tiene distribución amplia en la naturaleza y debido a su resistencia puede encontrarse en el suelo, los vegetales o como parte de la flora fecal de muchos mamíferos. También se ha aislado de vegetales crudos, leches, pescado, pavo y carne ya sea fresca o procesada, pollo o res. El porcentaje de aislamientos oscila entre 15 y 70%, por lo que se considera que la exposición a alimentos contaminados es relativamente alta.1,2

No existe certeza sobre las vías de infección, se supone que su transmisión sea a través de alimentos contaminados con materias fecales provenientes de reservorios animales, humanos o ambientales, como el suelo. La patología humana puede darse en el contexto de una gestación o inmunosupresión; embarazada, feto y recién nacido son los más susceptibles.

Presentación de casos

Caso 1: se trata de una paciente de 24 años de edad, primigestante, sin antecedentes infecciosos que cursa en el momento del ingreso con embarazo

gemelar monocorial biamniótico de 34 semanas y un cuadro clínico de aproximadamente tres días de evolución de cefalea frontal, fiebre cuantificada en 38 a 39 ºC, astenia y adinamia. No hay manifestaciones respiratorias ni gastrointestinales, pero se decide hospitalizar en la unidad de alto riesgo para estudio y manejo de síndrome febril sin foco aparente. Se solicita parcial de orina, cuadro hemático, frotis de flujo vaginal y PCR, los cuales son negativos para infección.

Sin embargo, la paciente cursa con picos febriles vespertinos y episodios de taquicardia materna sin sensibilidad uterina ni taquicardia fetal asociada. Las monitorias fetales son reactivas sin evidencia de actividad uterina y perfil biofísico 8/8; se toma ecografía obstétrica que evidencia embarazo gemelar monocorial biamniótico con crecimiento concordante con la fecha de la ultima regla. Al tercer día de hospitalización la paciente manifiesta sintomatología de la vía aérea dada por aumento de la frecuencia respiratoria, tos y expectoración hemoptoica, por lo que se decide realizar radiografía de tórax que muestra infiltrados algodonosos diseminados en ambos campos pulmonares con tendencia a la consolidación. La evolución es tórpida, con desaturación progresiva y marcado trabajo respiratorio; se interconsulta a la UCI quienes la ingresan para manejo de falla respiratoria aguda con intubación orotraqueal, ventilación mecánica y monitoreo de signos vitales. Se lleva a cesárea de urgencia obteniendo dos recién nacidos vivos de sexo masculino; el primero de 1.850 gr, talla 43 cm, apgar 3/5/7 y el segundo, de 1.841 gr., talla 44 cm y apgar 5/7/9; durante el procedimiento,

infección por listeria Monocytogenes y embarazo


se encuentra además un abrupcio de placenta del 10%. Los recién nacidos se hospitalizan en la unidad neonatal para observación y vigilancia, y la placenta se remite para estudio histopatológico.

Durante la estancia en UCI requiere manejo con altos parámetros ventilatorios y desarrolla hipotensión, que demanda soporte inotrópico con dopamina y aporte de líquidos endovenosos. El reporte de los hemocultivos es positivo para LM por lo que se decide cambiar manejo antibiótico por ampicilina sulbactam. Se considera cuadro de sepsis por LM con síndrome de respuesta inflamatoria del adulto y compromiso pulmonar dado por infiltrados diseminados en ambos campos pulmonares. Las pruebas de función renal, electrolitos y pruebas de coagulación son normales. Se avisa a pediatría quienes inician manejo antibiótico con cubrimiento para LM a los recién nacidos. Madre e hijos tienen una evolución favorable y se dan de alta sin complicaciones.

El reporte definitivo de patología es placenta con infección por LM.

Caso 2: paciente de 38 años, primigestante, con antecedentes personales negativos quien asistió por primera vez a la institución cursando con un embarazo de 36 semanas, con controles prenatales positivos y presentando actividad uterina, por lo que se atiende parto vaginal eutósico y se obtiene recién nacido con un peso de 2.090gr, talla 49 cm y apgar 7/8/9 sin alteraciones.

Madre y recién nacido se dan de alta hospitalaria a las 12 horas posparto, pero el lactante reingresa al cuarto día por presentar hipoactividad, disminución de la tolerancia a la vía oral y ligero tinte ictérico. Es examinado por el servicio de pediatría donde encuentran un paciente en malas condiciones generales, taquicárdico, hipotenso y con pobre succión. Se decide hospitalizar con diagnóstico de sepsis neonatal temprana y se inicia manejo con ampicilina, gentamicina y por inestabilidad hemodinámica y aumento del trabajo respiratorio; el neonato requiere soporte inotrópico y ventilación mecánica. La placa de tórax muestra infiltrados pulmonares difusos y se toman hemocultivos que son

positivos para LM., con posterior evolución hacia la mejoría, tolerancia de la extubación y del retiro de la inotropía; se da de alta sin complicaciones.

La madre reconsultó también al servicio de obstetricia al sexto día de posparto por secreción vaginal de mal olor, es valorada y se encuentra una paciente en regulares condiciones generales, subinvolución uterina y loquios turbios; con estos hallazgos más el conocimiento de la hospitalización del neonato con diagnóstico de sepsis por LM se hospitaliza a la paciente y se inicia manejo con ampicilina y metronidazol, al cual responde en forma adecuada con evolución hacia la mejoría, se completan 14 días de manejo intrahospitalario y se decide dar de alta.

discusión

La enfermedad bacteriana producida por la LM es poco conocida y su diagnóstico es infrecuente debido a la falta de acuciosidad en su investigación; en EEUU, la LM invasiva confirmada por hemocultivo o cultivo del líquido cefalorraquídeo constituye 7,4 casos por millón habitantes por año. La listeriasis perinatal complica 16 de cada 100.000 nacimientos y el 23% causan feto muerto los que constituyen el 2% de las muertes fetales en general.2

La contaminación alimentaria, tanto en forma de epidemias como de casos esporádicos, en una población de inmunodeprimidos, constituye un factor fundamental para la presentación de la enfermedad.1 Se describe también transmisión vía genital en portadoras sanas de la bacteria, con infección ascendente del saco amniótico y el feto, secundaria a rotura prematura de membranas, o bien por infección del feto durante su descenso por el canal de parto, que pudo ser lo que ocurrió con nuestra segunda paciente.

La tasa de portadores sanos varía de un 3% a un 11%, lo que contrasta con la baja frecuencia con que se detecta la enfermedad: 1 a 3 casos anuales por millón de habitantes.1,2,3 La inmunosupresión local de la interfase maternofetal de la placenta facilita la infección intrauterina tras bacteremia materna

infección por listeria Monocytogenes y embarazo


asociada, desencadenando una septicemia fetal, excreción del agente bacteriano por la orina fetal al líquido amniótico, deglución de este material infectado y compromiso respiratorio y digestivo fetal. Este mecanismo es el que explica la modalidad temprana de listeriasis neonatal con mayor mortalidad, que varía entre 30 y 50%.1Esta enfermedad puede producir unas lesiones de aspecto granulomatoso llamado listeriomas, que se pueden encontrar en todos los parénquimas comprometidos e incluso causan microabscesos placentarios, los que al provocar una disminución del flujo útero placentario pueden llevar a la muerte fetal.

La listeriasis en la mujer embarazada se manifiesta en cualquier etapa de la gestación, pero se detecta con mayor frecuencia durante el tercer trimestre, como sucedió en el primer caso; o posparto, como sucedió con la segunda paciente. Los síntomas más frecuentes son estados pseudogripales, fiebre, cefalea, odinofagia, mialgias, dolor lumbar, nauseas y vómito confundiéndose a menudo con fiebre tifoidea o con cuadros de virosis respiratorias que solo requerirían manejo ambulatorio con analgésicos y líquidos. Puede ocasionar aborto, parto prematuro, corioamnionitis, muerte fetal o infección temprana del neonato. Su pronóstico es favorable con manejo antibiótico como se puede observar en los dos casos reportados.2

La enfermedad neonatal se clasifica a su vez en temprana si se manifiesta dentro de la primera semana de vida y tardía si ocurre después de los siete días, en una proporción estadística de 2/3 a 1/3 respectivamente.2 La modalidad tardía de la enfermedad se asocia con parto a término sin complicaciones. Su patogenia es incierta, aunque se le ha atribuido a la infección del RN a través de su paso por el canal de parto o por transmisión horizontal en el ambiente nosocomial. Existe una mayor probabilidad de meningitis con una letalidad cercana al 50%, y se observa también conjuntivitis y síndrome de dificultad respiratoria.4

El diagnóstico definitivo se realiza a través de cultivos seriados positivos para LM en sangre, líquido cefalorraquídeo o líquido amniótico. Esta bacteria posee similitudes morfológicas con difteroides y

estreptococos, precisando de pruebas bioquímicas para su confirmación. Los estudios serológicos no son útiles ni tampoco lo son los cultivos de sitios no estériles, ya que se estima en un 5% la presencia de portadores sanos y hasta un 70% en mujeres con diagnóstico de aborto habitual. 1,2,5

Este agente entra en el diagnóstico diferencial de prematuridad, aborto espontáneo o feto muerto junto al Streptococcus B, sífilis congénita y toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus y herpes simple (TORCH). En el caso de aparecer un bacilo Gram positivo en el líquido amniótico de un aborto febril, debe sospecharse la posibilidad de una listeriasis. El tratamiento de elección es ampicilina (150 a 200 mg/kg/día) o penicilina intravenosa, solas o combinadas con aminoglucósidos. Como alternativa se plantea el uso de trimetropim-sulfametoxazol por un período mínimo de tres semanas por vía parenteral.

Se requieren muchos mas estudios para determinar la incidencia en nuestra población y prevenir morbimortalidad maternofetal por una infección que la mayoría de las veces es no diagnosticada.

Referencias

1.Crespo M, Vélez J, Castañeda C. Aislamiento de L. mono-cytogenes en un Hospital de Tercer nivel. Colomb. méd. 1999; 30: 89-98.

2.Cisternas A, Lagos N, Galstush J. Infección por Listeria Monocytogenes y embarazo con buen resultado perinatal. Rev. Chil. Obstet Ginecol 2002; 67(3):237-241.

3.Gupta V, Gautam V. Listeriosis in second trimester of preg-nancy: case report from India. Jpn J Infect Dis. 2003;56(2):60-.R

4.Sepulveda C, Oncala E, Guerrero Y. Síndrome de distress respiratorio agudo asociado a listeriosis del embarazo. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 636-37.

5.Benhaim J, Aucouturier Y. Intéret de l’ amniocentèse dans lê diagnostic et la prise em charge d’une chorioamniotiteà Listeria monocytogenes. J Infec Diss. 2002; 12: 54-57.

H I S T O R I A D E L A M E D I C I N A


Repertorio de Antaño

cOntaGiOsidad de la lePRa

Muchas y repetidas son las preguntas que á diario se nos hacen á los médicos respecto de la contagiosidad de la lepra, no solamente por personas de mediana ilustración sino por aquella que no sólo son ilustradas sino que, teniendo un criterio muy despejado, reciben, con razón, el calificativo de sabias.

Hay más : existen médicos competentes que todavía creen en la herencia, y únicamente á ésta atribuyen la causa de la propagación del flagelo de la humanidad. Y siendo, como lo es, de importancia trascendental para nuestro desgraciado país el conocimiento de la verdad para poder resolver el tan complicado problema profiláctico, me atrevo hoy á dar publicidad á mis humildes opiniones, hijas exclusivas de la observación y del estudio que en el escaso tiempo de permanencia en el Lazareto de Agua de Dios pude sacar en consecuencia.

Pido desde luego mil perdones á mis profesores y colegas, por cualquier oposición que existiere entre sus autorizadas opiniones y las mías. La lepra, enfermedad general, especial al hombre, de evolución lenta y paroxística, y caracterizada por la presencia en el organismo de un bacilo especial descubierto por Hansen y estudiado por Neiser, es contagiosa.

Para que el contagio tenga lugar son necesarias un número de circunstancias, á saber: 1.a Condiciones del enfermo que contagia ; 2.a Condiciones del medio en el cual se verifica el contagio, y3.a Condiciones de la persona que recibe el contagio.

El individuo afectado de lepra necesita, para propagar su enfermedad, el que tenga una puerta de salida, ó sea una solución de continuidad de cualquier tamaño

y en cualquier parte del cuerpo. Muy ordinariamente es en el tabique de la nariz en donde tiene su asiento la primera escoriación, u, por consiguiente, siendo este un punto que se halla al abrigo de la vista, es muy peligroso que las personas que lo rodeen permanezcan desapercibidas y no pongan los medios apropiados para vigilar el lavado de sus ropas, aislamiento, etc.etc. para preservarse del contagio. Sabido es que una de las secreciones orgánicas en la cual existe y vive de preferencia el bacilo de Hansen, después de linfa, es el moco nasal, y por tanto en los pañuelos de los leprosos existe tan número de bacilos que es imposible siquiera imaginar, y siendo suficiente uno solo para desarrollar la enfermedad, ¡ cuánto será el peligro que amenaza á las personas que los rodean ¡ Y si esto pasa con un enfermo que solamente tiene una úlcera nasal, ¿ qué diremos de los que tienen las puertas de salida diseminadas en todo el cuerpo? Si en este país existiera el refinamiento higiénico que reina en los demás países civilizados no tendríamos nada que temer, pues tan pronto como á un leproso se le formase una úlcera, por insignificante que fuera, éste se la cubriría, y si fuesen varias se aislaría inmediatamente, evitando así una de las condiciones del contagio. Pero aquí no sucede lo propio en tratándose de un leproso cuya categoría social sea nula. Ya sea por ignorancia, ó ya por miseria, en vez de cubrir sus puertas de salida procura fabricarlas más grandes, con el único fin de mover los corazones caritativos y obtener una limosna que, de paso sea dicho, puede ser mayor que la recibida hoy en los Lazaretos, u subvenir á sus necesidades, dando por resultado el riesgo de esta semilla que, como veremos adelante, cayendo en terreno favorable hallará su victima.

No me refiero, como se me podría objetar, exclusivamente á las puertas de salida colocadas ó localizadas en la superficie del cuerpo ; refiérome también á las abiertas al interior, v.g., ulceraciones

Tomado de la revista Repertorio de Medicina y Cirugía, volumen I octubre de 1909 a octubre de 1910 Por el Doctor Rafael A. Muñoz de Bogotá



gástricas, intestinales, etc., las cuales tienen el mismo peligro de las periféricas, pues las deyecciones provenientes de un intestino erosado contienen los bacilos que causarían el contagio.

La semilla necesita además condiciones climatéricas especiales para su germinación, las cuales las encontrará ó nó en el medio donde se ha verificar el contagio. Los climas fríos y medios son los propicios para hacerlo más favorable ó seguro ; en cambio en los climas ardientes el contagio es escaso y casi nulo. ¿Cuál será la causa de este fenómeno? A mi modo de ver la explicación es la siguiente: el bacilo de Hansen está recubierto de una envoltura ó sobretodo de grasa, el cual puede ponerse manifiesto por medio de ácido osmico. Esta cutícula ó envoltura, en los climas medios y fríos, permanece intacta y por tanto el bacilo se encuentra con todo su poder de pululación. En los climas ardientes se reblandece y pone al microorganismo en condiciones de menor resistencia y difícil germinación. La mejoría de los enfermos en las tierras calientes así como el éxito del tratamiento termal, ya sea por baños, aplanchaje ó cualquiera otro, favorece mi aserto. La observación demuestra hasta la evidencia que en los climas medios y fríos el número de enfermos es mayor y no encuentro otra explicación satisfactoria de este fenómeno sino la que dejo apuntada. Ojalá mis compañeros médicos ayudarán á buscar otras razones fuera de la anterior para explicarlo de una manera apropiada. Creo, además, que, como las personas que viven en las tierras calientes se ven obligadas á tomar baños generales frecuentes, este aseo es también factor de grande importancia para favorecerlos, de preferencia á los habitantes de las tierras medias y frías. Pero con todo, aun cuando exista la semilla y el medio climatérico apropiado para su desarrollo necesita otro elemento indispensable, el terreno apropiado, y nos encontramos entonces en presencia de las condiciones del individuo que ha de sufrir el contagio. Estas condiciones se condensan en una sola, y es la siguiente: la tara orgánica.

Entramos aquí al punto más delicado é importante; la lepra no es hereditaria. ¡ Paradoja, dirán los partidarios de la herencia, se habla de tara orgánica, y no hay herencia!.....

La herencia, dice el sabio Hallopeau, es la transmisión al sér procreado de las propiedades físicas, intelectuales, morales y efectivas de los procreadores (entrando entre las físicas los defectos). Pues bien: conforme á esta sabia definición, la lepra así como cualquier enfermedad microbiana, no puede ser hereditaria.

La lepra, así como otras enfermedades esclerosantes, puede afectar, y al efecto afecta, ciertos órganos, los testículos; y así como hay orquitis gonocóccicas, tuberculosas, la hay también leprosas, y al efecto he tenido la oportunidad de verlas.

¿ Qué sucederá entonces con un leproso que ha sido atacado de esta afección por exceso de infección? Que las glándulas, en candelero de Sertoli, ahogadas por el tejido de nueva formación, que allí se desarrolla como consecuencia de alteraciones anatomopatológicas, no podrá producir espermatozoides, y como consecuencia tendremos la esterilidad, tan frecuente en la forma tuberculosa ó fimatoide. Ahora bien, supongamos que las lesiones leprosas no hayan alcanzado á producir tánto estrago; resultará entonces que el espermatozoide, poco y nada desarrollado, irá á encontrar un óvulo con el cual comenzará el trabajo embrionario, dando por resultado, como es natural, que ese huevo, por degeneración de uno de sus componentes, no se desarrollará, y en último término, perdóneseme la expresión, se enhuera, y viene como consecuencia su expulsión del antro materno, ó sea el aborto, muy frecuente y común entre las mujeres sanas de los leprosos.

Por último, supongamos que ese huevo llegase á su desarrollo completo porque sus componentes no hayan degenerado hasta el punto del ejemplo anterior, vendrá al mundo un niño que, separado de su padre enfermo y colocado en un medio sano, será SANO, pero heredará el terreno favorable para adquirir el contagio tan pronto como se exponga á las condiciones arriba apuntadas.



Hasta hoy no se ha visto nacer un niño leproso, y en caso de que esto se presentase, podría considerarse como un contagio concepcional, y esto en el supuesto de que el enfermo sea la madre. Por ley de fisiología, el elemento primario no puede estar íntimamente unido á otro elemento ajeno á su naturaleza.

Existe herencia del terreno, se hereda la predisposición pero en ningún caso la enfermedad.

Siendo la madre la enferma sucedería lo propio, porque entonces las alteraciones anatomopatológicas locandizándose en el ovario afectarán las vesículas de Graaf y por consiguiente los óvulos; testigo de esto la supresión de la menstruación sintomática de la lepra; y estamos entonces en presencia de una mujer esteril ; con tanta mayor razón si son los dos procreadores los afectados.

Además, la placenta parece que sirviera de filtro para proteger el nuevo sér en tratándose de las enfermedades bacilares. De dos individuos, el uno hijo de leprosos y el otro de sanos, poniéndose en condiciones apropiadas para el contagio, se infectará de preferencia el primero por haber heredado el terreno. Por esa razón se explica que la estadística de los Lazaretos arroje mayor número de enfermos que provienen de padres ó parientes leprosos que de sanos; porque el que nace entre leprosos estará en condiciones propicias para contagiarse por hallarse en contacto directo ó indirecto con sus allegados. ¿Un individuo sin tara orgánica puede ponerse en condiciones apropiadas para llegar á ser un buen terreno?

Si, Poniéndose en eminencia mórbida por los excesos de todo género, desaseo, y, en general, exponiéndose a debilitar su organismo. Lo propio se observa en tratándose de cualquiera enfermedad contagiosa, como la sífilis, la tuberculosis, la fiebre tifoidea, la neumonía, etc.etc.

Los enfriamientos son causa predisponerte, pero no la determinante, como erróneamente se suele creer, y

en los Lazaretos es muy frecuente oír á los enfermos atribuírle á un enfriamiento la única causa de su desgracia.

La acción vasoconstrictora del frío está por demás demostrada, y justamente esta vaso-constricción es causa de que se entrabe el fenómeno constante del Quimiotaxismo (diapedesis), resultando, por consiguiente, el triunfo de los bacilos sobre nuestros defensores, los fagotitos, imposibilitados en ese momento para concurrir á la lucha. La lepra es, pues, CONTAGIOSA, pero no eminente ni fatalmente contagiosa.El contagio es crónico y se hace probablemente por la membrana de Schneider, porque siendo de ordinario el lugar en donde se presenta la primera solución de continuidad, natural es colegir que allí fue en donde se localizó primitivamente la infección. ¿Por qué la lepra es exclusiva al hombre y ninguna otra especia animal la adquiere? Oscuridad ! y nada más que oscuridad ! Próximamente trataremos el asunto Aislamiento, tan importante, como que es lo que resolverá el problema de mayor trascendencia ó importancia para nuestra desgraciada Patria.

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Edgar Olmos Olmos, MD*

Situémonos en la Bogotá de 1910, cuarenta años después que Amadeo Hansen visualizó el bacilo productor de la enfermedad. En 1897 se realizó en Alemania el primer congreso mundial de lepra. Hubo división entre la herencia y consenso unánime sobre la poca contagiosidad, la incurabilidad y el aislamiento de los bacilos.

En la ciudad noruega de Bergen con un millón doscientos mil habitantes, debido al aumento de casos de lepra se crea el hospital Lungengant en 1850. Trescientos mil tenían esa enfermedad, pacientes



pobres, desnutridos y mal alimentados. Años más tarde el padre Evaristo Evasio Rabagliota, misionero italiano en Agua de Dios, visita a Noruega y dice que en Colombia con cuatro millones de habitantes, treinta mil tenían la enfermedad, exageración que hizo aparecer a Colombia como el país que más enfermos tenía en el mundo, por encima de la India.

El presidente de la época Dr. Reyes recomienda al Dr. Julio Manrique médico de la Sociedad de Cirugía de Bogotá, para que visite la India en busca de adelantos y tratamientos, pero él cambia de opinión y se dirige a Noruega.

El gobierno, debido a las exageraciones del padre y a la mala imagen que tenía nuestro país, crea una comisión de notables dirigida por médicos. Es de anotar que en los lazaretos había tres poderes: el eclesiástico, el administrativo y el médico. El Dr. Montoya y Florez, antioqueño, escribe el primer libro de lepra en Colombia, enfermedad infecciosa poco contagiosa y en que se debía aislar los pacientes enfermos de sus familiares.

Nuestro autor, además de este artículo publica en la Revista Médica de Colombia un trabajo sobre la cirugía del mal perforante plantar leproso. Hoy se considera a la lepra una enfermedad multifactorial * Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital de San José.

que depende del estado inmunitario del paciente, la dosis infectante, la virulencia del organismo así como la frecuencia y duración de la exposición.

Algo parecido pensaba el Dr. Muñoz en 1910 pero con distintos términos de acuerdo con esa época. Sin embargo, de las ulceras nasales, corporales o intestinales era muy difícil aislar el bacilo, por lo que se consideró que la contagiosidad de las materias fecales y los pañuelos era imposible.

Hoy se sigue creyendo que una persona para padecer la lepra tiene que convivir constante e íntimamente con un paciente que tenga lepra lepromatosa con baciloscopia positiva. Por lo tanto, el mejor enfoque es tornar a ese paciente hacia la baciloscopia negativa y evitar así la contagiosidad. El Dr. García Medina reporta en 1909 cuatro mil doscientos enfermos en Colombia de cuatro millones de habitantes.

Su mención sobre la orquitis hoy no es aceptada. Además se considera que el clima carece de importancia en el contagio.

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