Sociedad Española de Medicina Interna - TUBERCULOSIS 2010: … · 2015-11-10 · 9La ausencia de...

TUBERCULOSIS 2010: EL DESAFTUBERCULOSIS 2010: EL DESAFÍÍO CONTINO CONTINÚÚAA

Novedades en el diagnNovedades en el diagnóóstico de la Tuberculosis y de stico de la Tuberculosis y de la infeccila infeccióón tuberculosa latente: n tuberculosa latente: ¿¿siguen vigentes los siguen vigentes los

mméétodos tradicionales en la era de las ttodos tradicionales en la era de las téécnicas cnicas moleculares y de los moleculares y de los IGRAsIGRAs??

Juan JosJuan Joséé Palacios GutiPalacios GutiéérrezrrezUnidad de Referencia Regional de MicobacteriasUnidad de Referencia Regional de Micobacterias

Hospital Universitario Central de AsturiasHospital Universitario Central de Asturias

ColeCole S. T.S. T. et al.et al.NatureNature 1998, 393: 5371998, 393: 537--4444

LaboratorioLaboratorioMicobacteriasMicobacterias

ExamenExamenmicroscmicroscóópicopico

CultivoCultivoMicobacteriasMicobacterias

MMéétodostodosFenotFenotíípicospicos





TinciTincióón Carbol Fucsina:

n Carbol Fucsina:

ZiehlZiehl--NeelsenNeelsen, , Kinyoun

Kinyoun

TinciTincióón fluorescente:n fluorescente:

AuraminaAuramina





Medios SMedios Sóólidos:lidos:

LLööwensteinwenstein--JensenJensen, , Coletsos

Coletsos

Medios LMedios Lííquidos:

quidos:

BactecBactec 460460

BactAlert3DBactAlert3D (MB/(MB/BacTBacT))

BactecBactec MGIT 960MGIT 960

TenoverTenover F. C. F. C. et al.et al.J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 1993; 31:7671993; 31:767--7070

DoernDoern G.VG.V..J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 1996; 34:18731996; 34:1873--7676





BAARBAAR





BAARBAAR IdentificaciIdentificacióónnMorfologMorfologííaaPruebas bioquPruebas bioquíímicasmicas





BAARBAAR IdentificaciIdentificacióónnMorfologMorfologííaaPruebas bioquPruebas bioquíímicasmicas

M. tuberculosisM. tuberculosis complexcomplex

Micobacterias atMicobacterias atíípicaspicas

SpringerSpringer B., B., et al.et al.J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 1996; 3:2961996; 3:296--303303

TelentiTelenti A., A., et al.et al.J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 1993; 31:1751993; 31:175--78

RothRoth A., A., et al.et al.J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 2000; 38:10942000; 38:1094--110478 1104




MMéétodostodosFenotFenotíípicospicos IdentificaciIdentificacióónn

ANTIBIOGRAMAANTIBIOGRAMA




MMéétodostodosFenotFenotíípicospicos IdentificaciIdentificacióónn

ANTIBIOGRAMAANTIBIOGRAMA

MMéétodo de las Proporciones todo de las Proporciones BactecBactec radiomradioméétricotricoMGIT SIREMGIT SIREEtestEtest

SpoligotypingSpoligotypingcepas cepas ÁÁrea III (Avilrea III (Aviléés) s)

20042004--20102010

SpoligotypingSpoligotypingcepas cepas ÁÁrea III (Avilrea III (Aviléés) s)

20042004--20102010

170 pacientes170 pacientesTasa de agrupamiento 77,6%Tasa de agrupamiento 77,6%

TelentiTelenti A., A., et al.et al. LancetLancet 1993; 341: 6471993; 341: 647--5151

TelentiTelenti A. A. ThoraxThorax 1998; 53:7931998; 53:793--9797

FluitFluit AD C. AD C. et al.et al.

ClinClin MicrobiolMicrobiol RevRev 2001; 14:8362001; 14:836--7171

GillespieGillespie SHSH

AntimicrobAntimicrob AgentsAgents ChemotherChemother 2002; 46:2672002; 46:267--7474

Basado en hibridaciBasado en hibridacióón de DNA amplificado n de DNA amplificado procedente de cultivos de procedente de cultivos de MycobacteriumMycobacteriumtuberculosis tuberculosis

En la tira : sondas que representan En la tira : sondas que representan regiones de los genes regiones de los genes rporpoBB, , katkat G G ee inhinhAA y sus y sus principales mutacionesprincipales mutaciones

La ausencia de hibridaciLa ausencia de hibridacióón a alguna de estas n a alguna de estas sondas especsondas especííficas indica la existencia de ficas indica la existencia de éése se tipo de mutacitipo de mutacióón con o sin hibridacin con o sin hibridacióón n la zona de mutaciones mla zona de mutaciones máás frecuentes.s frecuentes.

En nuestro caso: En nuestro caso: D516V para D516V para rpoBrpoBS315T1 para S315T1 para katGkatG

Usado para la detecciUsado para la deteccióón rn ráápida de pida de resistencias a resistencias a INHINH y y RIFRIF

DiagnDiagnóóstico rstico ráápido de MDRpido de MDR‐‐TBTB

SchlugerSchluger N.WN.W..AmAm J J RespirRespir CritCrit CareCare MedMed 2001; 164:20202001; 164:2020--2424

DrobniewskiDrobniewski F.AF.A., ., et al.et al.LancetLancet InfectInfect DisDis 2003; 3:1412003; 3:141--77

Sociedad EspaSociedad Españñola de Enfermedades Infecciosasola de Enfermedades Infecciosasy Microbiology Microbiologíía Cla ClíínicanicaProcedimientos en MicrobiologProcedimientos en Microbiologíía Cla Clíínica, 2005nica, 2005Micobacterias 9aMicobacterias 9a

MMéétodostodosMolecularesMoleculares



MMéétodostodosMolecularesMoleculares



Las mejores herramientas que permitanLas mejores herramientas que permitansuministrar informacisuministrar informacióón n úútil al cltil al clííniconico

TTéécnicas dirigidas al diagncnicas dirigidas al diagnóóstico stico directamente en la muestra cldirectamente en la muestra clíínicanica

NoordhoekNoordhoek GT.GT. et al.et al.J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 1996, 34: 25221996, 34: 2522--2525

IevenIeven M.M. et al.et al.ClinClin MicrobiolMicrobiol RevRev 1997, 10: 2421997, 10: 242--5656

Fases de la PCRFases de la PCR

““PlateauPlateau””

ExponencialExponencialalta precisialta precisióónn

LinealLinealgran variabilidadgran variabilidad

Log ADNLog ADN

ÁÁrea deteccirea deteccióónnPCR convencionalPCR convencional

ÁÁrea deteccirea deteccióónnPCR en tiempo realPCR en tiempo real

CicloCiclo

Limitaciones de la PCR convencionalLimitaciones de la PCR convencional

••Se analiza exclusivamente el producto final (fase de Se analiza exclusivamente el producto final (fase de ““plateauplateau””))

••Requiere procesamiento postRequiere procesamiento post--PCRPCR

••Los resultados no pueden expresarse como nLos resultados no pueden expresarse como núúmerosmeros

••Mayor duraciMayor duracióón del ensayon del ensayo

BrocoloBrocolo F.F. et al.et al.J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 2003, 41: 45652003, 41: 4565--7272

Ventajas de la PCR cuantitativa en tiempo realVentajas de la PCR cuantitativa en tiempo real

••Ensayo dinEnsayo dináámico, se analiza la fase exponencialmico, se analiza la fase exponencial

••No requiere procesamiento postNo requiere procesamiento post--PCR (PCR (““sistema cerradosistema cerrado””))

••Los resultados son cuantitativosLos resultados son cuantitativos

••Menor duraciMenor duracióón del ensayon del ensayo

HelbHelb D. D. et al. et al. J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 2010; 48: 2292010; 48: 229--3737

107 107 sputumsputum samplessamples 29/2929/29 100% 100% smearsmear‐‐positivepositive cultureculture‐‐positivepositive cases cases andand 33/39 33/39 84.6% 84.6% smearsmear‐‐negativenegative cultureculture‐‐positivepositive cases, cases, M. tuberculosis M. tuberculosis waswas notnot detecteddetected in 25/25 (100%) in 25/25 (100%) ofof thethe cultureculture negativenegativesamplessamples..

64 64 smearsmear‐‐positivepositive cultureculture‐‐positivepositive sputasputa XpertXpert MT/RIF MT/RIF detecteddetected 63/64 63/64 98.4% 98.4% cultureculture‐‐positivepositivecasescases andand 9/9 9/9 100% cases 100% cases ofof rifampinrifampin resistanceresistance. . RifampinRifampin resistanceresistance waswas excludedexcluded in 54/55 (98.2%) in 54/55 (98.2%) susceptible cases.susceptible cases.

BlakemoreBlakemore R. R. et al. et al. J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 2010; 48: 24952010; 48: 2495--25012501

TheThe XpertXpert MTB/RIF MTB/RIF assayassay correctlycorrectly identifiedidentified allall 79 79 M. tuberculosis M. tuberculosis isolatesisolates andand correctlycorrectly excludedexcluded allall 89 89 nontuberculosisnontuberculosis isolatesisolates

RIF RIF resistanceresistance waswas correctlycorrectly identifiedidentified in in allall 37 37 resistantresistant isolatesisolates andand in in nonenone ofof thethe 42 susceptible 42 susceptible isolatesisolates

BanadaBanada PP. PP. et al. et al. J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 2010; 48: 35512010; 48: 3551--5757

TheseThese resultsresults suggestsuggest thatthat benchtopbenchtop use use ofof thethe XpertXpert MTB/RIF MTB/RIF assayassay limitslimits infectioninfection riskrisk toto thetheuseruser..

BoehmeBoehme CC. CC. et al. et al. N N EnglEngl J J MedMed 2010; 363: 10052010; 363: 1005--10151015

MTB/RIF MTB/RIF testtest identifiedidentified 551 551 ofof 561 561 patientspatients withwith smearsmear‐‐positivepositive tuberculosistuberculosis 98.2%98.2% andand 124 124 ofof 171 171 withwithsmearsmear‐‐negativenegative tuberculosis tuberculosis 72.5%72.5%.. TheThe testtest waswas specificspecific in 604 in 604 ofof 609 609 patientspatients withoutwithout tuberculosis tuberculosis 99.2%99.2%

MTB/RIF MTB/RIF testtest identifiedidentified 200 200 ofof 205 205 patientspatients 97.6%97.6% withwith rifampinrifampin‐‐resistantresistant bacteria bacteria andand 504 504 ofof 514 514 98.1%98.1% withwithrifampinrifampin‐‐sensitivesensitive bacteriabacteria

XpertXpert MTB/RIFMTB/RIF15 minutos

1 minuto

1h 40 minutos

XpertXpert MTB/RIFMTB/RIF

Nuestra experienciaNuestra experiencia

Resultados globalesResultados globales


EsputoEsputoAspiradoAspirado bronquialbronquialBALBALOrinaOrinaLCRLCRLLííquidoquido pleuralpleuralLLííquidoquido ascascííticoticoLLííquidoquido articulararticularLLííquidoquido pericpericáárdicordicoSangreSangreBiopsiaBiopsiaExudadoExudado purulentopurulentoPAAFPAAFMMééduladula óóseaseaJugoJugo ggáástricostricoHecesHeces

TotalTotal

368368197197494929298181

1591592424101044

16166969555522221212101033

1.1081.108

nn



TotalTotal

368368197197494929298181

1591592424101044

16166969555522221212101033

1.1081.108

nn

614 muestras respiratorias614 muestras respiratorias

494 muestras extra494 muestras extra--respiratoriasrespiratorias



TotalTotal

368368197197494929298181

1591592424101044

16166969555522221212101033

1.1081.108

4343141433442222

11

336622

11

8181

nn TBCTBC



TotalTotal

368368197197494929298181

1591592424101044

16166969555522221212101033

1.1081.108

4343141433442222

11

336622

11

8181

nn TBCTBC

TBC 7,3%TBC 7,3%



TotalTotal

368368197197494929298181

1591592424101044

16166969555522221212101033

1.1081.108

4343141433442222

11

336622

11

8181

(+)(+)

323222

11

11

11

3737

nn TBCTBC BKBK



TotalTotal

368368197197494929298181

1591592424101044

16166969555522221212101033

1.1081.108

4343141433442222

11

336622

11

8181

(+)(+)

323222

11

11

11

3737

nn TBCTBC BKBK

56,6% 56,6% BaciloscopiaBaciloscopia POSITIVAPOSITIVA

34/6034/60


3/213/21




TotalTotal

368368197197494929298181

1591592424101044

16166969555522221212101033

1.1081.108

4343141433442222

11

336622

11

8181

(+)(+)

323222

11

11

11

3737

(+)(+)

4242141422442222

11

336622

11

7979

NEGNEG

11

11

22

nn TBCTBC BKBK MGIT 960MGIT 960



TotalTotal

368368197197494929298181

1591592424101044

16166969555522221212101033

1.1081.108

4343141433442222

11

336622

11

8181

(+)(+)

323222

11

11

11

3737

(+)(+)

4242141422442222

11

336622

11

7979

NEGNEG

11

11

22

(+)(+)

4343141433442211

11

335522

11

7979

NEGNEG

11

11

22

nn TBCTBC BKBK MGIT 960MGIT 960 BacTAlertBacTAlert 3D3D



TotalTotal

368368197197494929298181

1591592424101044

16166969555522221212101033

1.1081.108

4343141433442222

11

336622

11

8181

(+)(+)

323222

11

11

11

3737

(+)(+)

4242141422442222

11

336622

11

7979

NEGNEG

11

11

22

(+)(+)

4343141433442211

11

335522

11

7979

NEGNEG

11

11

22

(+)(+)

3838141433332222

11

335511

11

7272

NEGNEG

55

1111

1111

99

nn TBCTBC BKBK MGIT 960MGIT 960 BacTAlertBacTAlert 3D3D LLööww--JensenJensen



TotalTotal

368368197197494929298181

1591592424101044

16166969555522221212101033

1.1081.108

4343141433442222

11

336622

11

8181

(+)(+)

323222

11

11

11

3737

(+)(+)

4242141422442222

11

336622

11

7979

NEGNEG

11

11

22

(+)(+)

4343141433442211

11

335522

11

7979

NEGNEG

11

11

22

(+)(+)

3838141433332222

11

335511

11

7272

NEGNEG

55

1111

1111

99

(+)(+)

4242141422442211

335522

11

7676

nn TBCTBC BKBK MGIT 960MGIT 960 BacTAlertBacTAlert 3D3D LLööww--JensenJensen XpertXpert MTB/RIFMTB/RIF

NEGNEG

11

11

11

11

11

55

Resultados COMPARATIVOSResultados COMPARATIVOS

Examen microscExamen microscóópicopico

POS (POS (n=37n=37) NEG () NEG (n=44n=44) ) Total (Total (n=81n=81))

BactecBactec MGIT 960MGIT 960 37 37 4242 7979

BacTAlertBacTAlert 3D3D 37 37 4242 7979

LLööww--JensenJensen 37 37 3535 7272

XpertXpert MTB/RIFMTB/RIF 37 37 3939 7676

Resultados COMPARATIVOSResultados COMPARATIVOS

BactecBactec MGIT 960MGIT 960 37 37 4242 7979

BacTAlertBacTAlert 3D3D 37 37 4242 7979

LLööww--JensenJensen 37 37 3535 7272

XpertXpert MTB/RIFMTB/RIF 37 37 3939 7676

Examen microscExamen microscóópicopico

POS (POS (n=37n=37) NEG () NEG (n=44n=44) ) Total (Total (n=81n=81))

TBCTBC No TBC TotalNo TBC Total

76

5

81

0

1027

1027

POS

NEG

Total

76

1032

1108

Resultados GLOBALESResultados GLOBALES


Sensibilidad 93,8% Especificidad 100%Sensibilidad 93,8% Especificidad 100%

VPP 100%VPP 100% VPN 99,5%VPN 99,5% Concordancia 99,5%Concordancia 99,5%


5858

22

6060

00

554554

554554

POSPOS

NEGNEG

TotalTotal

5858

556556

614614


Resultados MUESTRAS RESPIRATORASResultados MUESTRAS RESPIRATORAS


VPP 100%VPP 100% VPN 99,6% VPN 99,6% Concordancia 99,6%Concordancia 99,6%


18

3

21

0

473

473

POSPOS

NEGNEG

TotalTotal

18

476

494

ResultadosResultadosMUESTRAS EXTRAMUESTRAS EXTRA‐‐RESPIRATORASRESPIRATORAS



VPP 100%VPP 100% VPN 99,3% VPN 99,3% Concordancia 99,2%Concordancia 99,2%

Avances en el diagnAvances en el diagnóóstico de lastico de laInfecciInfeccióón tuberculosan tuberculosa

El diagnEl diagnóóstico de la Infeccistico de la Infeccióón tuberculosa latente se sustenta en la n tuberculosa latente se sustenta en la prueba cutprueba cutáánea de la tuberculina (nea de la tuberculina (MantouxMantoux).).Es una prueba diagnEs una prueba diagnóóstica con mstica con máás de 100 as de 100 añños de antigos de antigüüedad.edad.

Prueba de la TuberculinaPrueba de la Tuberculina

La prueba de la tuberculina pone de manifiesto un estado La prueba de la tuberculina pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las protede hipersensibilidad del organismo frente a las proteíínas nas del bacilo tuberculoso, que se adquiere despudel bacilo tuberculoso, que se adquiere despuéés de una s de una

infecciinfeccióón producida por n producida por M. tuberculosisM. tuberculosis

•• ProteProteíínas filtradas de cultivos (Derivado Proteico nas filtradas de cultivos (Derivado Proteico Purificado, PPD)Purificado, PPD)

•• InyecciInyeccióón intradn intradéérmicarmica•• La induraciLa induracióón se mide 48n se mide 48--72h despu72h despuééss

IGRAsIGRAs InterferonInterferon--gammagamma--releaserelease assaysassays

““Pruebas Pruebas in vitroin vitro que detectan la liberacique detectan la liberacióón de n de InterferInterferóónn--gammagamma en respuesta a en respuesta a una estimulaciuna estimulacióón con antn con antíígenos tuberculosos especgenos tuberculosos especííficos ficos ESATESAT--66 ((earlyearly--secreted secreted

antigenic targetantigenic target 6), 6), CFPCFP--1010 ((culture filtrate proteinculture filtrate protein 10), 10), TB7.7(P4)TB7.7(P4)

IGRAsIGRAs fundamentosfundamentos

•• Los antLos antíígenos utilizados ESATgenos utilizados ESAT--6 y CFP 10 derivan de la regi6 y CFP 10 derivan de la regióón n RD1 RD1 de MTBde MTB•• La regiLa regióón RD1 n RD1 no estno estáá en las cepas de BCGen las cepas de BCG (se pierde durante la derivaci(se pierde durante la derivacióón de n de M. M.

bovisbovis BCGBCG de de M. M. bovisbovis entre 1908 y 1921 en el Instituto entre 1908 y 1921 en el Instituto PasteurPasteur))•• No se producen falsos positivosNo se producen falsos positivos en individuos en individuos vacunados con BCGvacunados con BCG•• La regiLa regióón RD1 tampoco estn RD1 tampoco estáá presente en la mayorpresente en la mayoríía de las a de las micobacteriasmicobacterias

ambientales, ambientales, excepto excepto M. M. kansasiikansasii, M. , M. marinummarinum, M. , M. szulgaiszulgai

Formato de Formato de IGRAsIGRAs disponiblesdisponibles:

•• QuantiFERONQuantiFERON--TB TB GoldGold InIn--TubeTube ((CellestisCellestis, Australia), Australia)

•• TT--SPOT.TBSPOT.TB (Oxford (Oxford ImmunotecImmunotec, , U.KU.K.).)

QuantiFERONQuantiFERON--TB TB GoldGold InIn--TubeTube

QuantiFERON-TB Gold In-Tube

TT--SPOT.TBSPOT.TB

Lavado y recuento celular.Lavado y recuento celular. Se aSe aññaden las caden las céélulas y los antlulas y los antíígenos TBC al pocillo genos TBC al pocillo correspondiente, se incuba una noche en estufa correspondiente, se incuba una noche en estufa

COCO22 Los anticuerpos capturan el Los anticuerpos capturan el IFNIFN--gamma

ExtracciExtraccióón de sangre usando un tubo n de sangre usando un tubo VacutainerVacutainer CPTCPT®® o tubo con gradiente de o tubo con gradiente de

ficollficoll. Extracci. Extraccióón capa n capa linfocitarialinfocitaria gamma

ResultadoResultadoSe lava el pocillo y se aSe lava el pocillo y se aññade el sustrato, se ade el sustrato, se incuba 7 minutos. Se cuentan, de manera incuba 7 minutos. Se cuentan, de manera

manual o automatizada, las manchas manual o automatizada, las manchas generadas

Se lava el pocillo y se aSe lava el pocillo y se aññade el 2ade el 2ºº anticuerpo anticuerpo conjugado, se incuba 1 horaconjugado, se incuba 1 hora

generadas

Resultado positivo:Resultado positivo:

• Control Negativo = 0 – 5 manchas +

Manchas Panel A / BManchas Panel A / B – Manchas Control NegativoManchas Control Negativo ≥ 6

• Control Negativo = 6 – 10 manchas+

Manchas Panel A / BManchas Panel A / B ≥ 2x Manchas Control NegativoManchas Control Negativo

Resultado indeterminado:Resultado indeterminado:

• Control Positivo = <20 manchas+

Panel A / Panel BPanel A / Panel B No reactivos

• Control Negativo = >10 manchas ¿contaminación? ¿secreción espontánea de IFN-gamma?

• Alto backgroundbackground en todos los pocillos

Diferencias: lavado y recuento de linfocitos TDiferencias: lavado y recuento de linfocitos T

•• El lavado y el recuento de los linfocitos T mejoran la sensibiliEl lavado y el recuento de los linfocitos T mejoran la sensibilidaddad

•• El lavado elimina las El lavado elimina las citoquinascitoquinas de fondo que podrde fondo que podríían ocasionar resultados an ocasionar resultados inespecinespecííficosficos

•• El recuento permite corregir las muestras de los pacientes con El recuento permite corregir las muestras de los pacientes con ↓↓ ccéélulas Tlulas T

Todas las muestras se ajustan aprox. 250.000 cTodas las muestras se ajustan aprox. 250.000 céélulas lo lulas lo que permite establecer un punto de corte mque permite establecer un punto de corte máás precisos preciso

Diferencias: ResultadosDiferencias: Resultados

0,000

0,500

1,000

1,500

2,000

2,500

0 2 4 6 8 10Concentración del patrón (UI/ml)

Den

sida

d óp

tica

Curva estándar

Lectura absoluta

SENSIBILIDADSENSIBILIDAD--ESPECIFICIDADESPECIFICIDADIGRAsIGRAs

MetaMeta--ananáálisislisis

DielDiel R R et alet al..

ChestChest 2010, 137:9522010, 137:952--968968

TuberculinaTuberculina

SensibilidadSensibilidad

70%70%

QuantiFERONQuantiFERON TB TB GoldGold--In In TubeTube

Sensibilidad 81%Sensibilidad 81%

QuantiFERONQuantiFERON TB TB GoldGold--In In TubeTubeSensibilidadSensibilidad

84%84%

QuantiFERONQuantiFERON TB TB GoldGold--In In TubeTubeSensibilidadSensibilidad

74%74%

TT--SPOT.TBSPOT.TB

SensibilidadSensibilidad

87,5%87,5%

ESPECIFICIDADESPECIFICIDADIGRAsIGRAs

QuantiFERONQuantiFERON TB TB GoldGold--In In TubeTube

Especificidad 99%Especificidad 99%

TT--SPOT.TBSPOT.TB

EspecificidadEspecificidad

86%86%

UpdatedUpdated GuidelinesGuidelines forfor UsingUsingInterferonInterferon Gamma Gamma ReleaseRelease

AssaysAssays toto DetectDetect MycobacteriumMycobacteriumtuberculosistuberculosis InfectionInfection

Morbidity and Mortality WeeklyReport MMWR

JuneJune 25, 2010 / Vol.59 / No. RR25, 2010 / Vol.59 / No. RR--55

Respaldo al uso de Respaldo al uso de IGRAsIGRAs

– QuantiFERON Gold se puede emplear en todos los casos en los que la prueba de la tuberculina está actualmente recomendada

– QuantiFERON Gold deberá utilizarse en lugar de la prueba de la tuberculina y no además de ella

– No se recomienda usar solamente QuantiFERON Gold para excluir LTBI en:Inmunodeprimidosniños menores de 5 años de edadPacientes que van a ser tratados con antagonistas TNF-α

RecommendationsRecommendations onon InterferonInterferonGamma Gamma ReleaseRelease AssaysAssays forfor thetheDiagnosis Diagnosis ofof LatentLatent Tuberculosis Tuberculosis

InfectionInfection--2010 2010 UpdateUpdate

Canada Communicable DiseaseReport CCDR

JuneJune 2010, 2010, volumevolume 36, ACS36, ACS--55

Respaldo al uso de Respaldo al uso de IGRAsIGRAs

• IGRAs y tuberculina no permiten distinguir entre LTBI y enfermedad activa

• IGRAs presentan una elevada especificidad en vacunados 93-99%, son más consistentes los estudios con QFT que con T-SPOT.TB (derivan de la experiencia con la versión ELISPOT)

• Tuberculina especificidad alta (aprox. 97%) en no vacunados y es variable o baja (aprox.60%) en vacunados

• IGRAs sensibilidad en TBC activa 75-90% (QFT aprox. 75-80%, T-SPOT.TBaprox. 90%), tuberculina similar a QFT inferior a T-SPOT.TB

• Existen pocos estudios, y son muy heterogéneos, sobre sensibilidad IGRAsen inmunodeprimidos, T-SPOT.TB parece superar a la tuberculina

• IGRAs en estudio de contactos se correlacionan bien con otros marcadores pero no necesariamente mejor que la tuberculina en todas las poblaciones

• IGRAs se correlacionan mejor que la tuberculina en poblaciones con incidencia baja + BCG

…

…

• Siempre se encontrarán casos con discordancias entre IGRAs y tuberculinapero no siempre podrán ser explicadas. Parecen reducirse cuando se modifican los puntos de corte

• Discordancias significativas en personal sanitario tuberculina+,IGRAs-

• IGRAs en <18 años sensibilidad en TBC activa variable T-SPOT.TB parece superior a QTF

• Discordancias frecuentes en niños tuberculina+,IGRAs-

• IGRAs están descritas conversiones y reversiones, su valor pronóstico se desconoce

• En la actualidad se desconoce el valor predictivo de IGRAs, los resultadosde los 3 estudios publicados no son consistentes.

Algunas consideracionesAlgunas consideraciones……

QuantiFERONQuantiFERON--TB Gold InTB Gold In--tubetubeParece más recomendable para el ámbito extra-hospitalario y para

estudiosestudios de de contactoscontactos mmááss o o menosmenos numerososnumerosos

TT--SPOT.TBSPOT.TBParece más recomendable para el ámbito hospitalario, especialmente

en pacientes con inmunodepresión, o en valoraciones previas a terapias con inmunosupresores en general y anti-TNF en particular

Algunas consideracionesAlgunas consideraciones……

QuantiFERONQuantiFERON--TB Gold InTB Gold In--tubetubeParece más recomendable para el ámbito extra-hospitalario y para

estudios de contactos más o menos numerosos

TT--SPOT.TBSPOT.TBParece más recomendable para el ámbito hospitalario, especialmente

en pacientes con inmunodepresión, o en valoraciones previas a terapias con inmunosupresores en general y anti-TNF en particular

…¿…¿DeberDeberíían coexistir?an coexistir?

¿¿tambitambiéén con la tuberculina?n con la tuberculina?

QuantiFERONQuantiFERON TB GOLD INTB GOLD IN--TUBE TUBE vsvs TT--SPOT.TBSPOT.TB

Resultados Resultados contexto Enfermedad Inflamatoria Intestinalcontexto Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• 92 pacientes, resultados coindidentes ambos IGRAs 87%

77 Resultado NEGATIVO coincidente 83,7%3 Resultado POSITIVO coincidente 3,2%6 T-SPOT.TB POSITIVO/ QuantiFERON NEGATIVO 6,5%3 QuantiFERON POSITIVO/T-SPOT.TB NEGATIVO 3,2%3 Resultado INDETERMINADO T-SPOT.TB/ QuantiFERON NEGATIVO 3,2%

Total positivos 12Total positivos 12 (13%)(13%)

99 TT--SPOT.TBSPOT.TB66 QuantiFERONQuantiFERON TB GOLD InTB GOLD In--TubeTube

ConclusionesConclusionesResultados Resultados contexto Enfermedad Inflamatoria Intestinalcontexto Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Un Un 13%13% de los pacientes fue diagnosticado de de los pacientes fue diagnosticado de InfecciInfeccióónntuberculosatuberculosa

Al considerar Al considerar cualquier resultado IGRA positivocualquier resultado IGRA positivo como como criterio de infeccicriterio de infeccióón tuberculosa, la realizacin tuberculosa, la realizacióón de ambas n de ambas

pruebas pruebas EN ESTE TIPO DE PACIENTESEN ESTE TIPO DE PACIENTES aumenta la aumenta la sensibilidad diagnsensibilidad diagnóóstica entre stica entre 2525--50%50%

En pacientes En pacientes inmunodeprimidosinmunodeprimidos deberdeberíía tenerse en a tenerse en cuentacuenta ADEMADEMÁÁSS el impacto sobre los resultados el impacto sobre los resultados

de de ““algunos eventosalgunos eventos”” evidenciados con ambos evidenciados con ambos IGRAsIGRAs

Mínimo 0,15

75 pacientes75 pacientesResultados Resultados contextocontexto InmunodeprimidosInmunodeprimidos, terapia , terapia antianti--TNF, edad pediTNF, edad pediáátricatrica

6262 al menos uno de los IGRAS al menos uno de los IGRAS ““OkOk”” 82,6%82,6%

13 13 los dos los dos IGRAsIGRAs ““no Okno Ok”” 17,3%17,3%

TT--SPOT.TBSPOT.TB 31 (41,3%)31 (41,3%) <250.000 c<250.000 céélulaslulas

2525 NEGATIVOS (NEGATIVOS (2 fueron QTF POSITIVO2 fueron QTF POSITIVO))55 POSITIVOSPOSITIVOS11 INDETERMINADOINDETERMINADO

QuantiFERONQuantiFERON 24 (32%)24 (32%) MitMitóógenogeno >0,5 >0,5 PEROPERO inferiorinferior al 40% de la mediaal 40% de la media2222 NEGATIVOS (NEGATIVOS (2 fueron T2 fueron T--SPOT.TBSPOT.TB POSITIVOPOSITIVO))22 POSITIVOSPOSITIVOS

75 pacientes75 pacientesResultados Resultados contextocontexto InmunodeprimidosInmunodeprimidos, terapia , terapia antianti--TNF, edad pediTNF, edad pediáátricatrica

6262 al menos uno de los IGRAS al menos uno de los IGRAS ““OkOk”” 82,6%82,6%

13 13 los dos los dos IGRAsIGRAs ““no Okno Ok”” 17,3%17,3%

TT--SPOT.TBSPOT.TB 31 (41,3%)31 (41,3%) <250.000 c<250.000 céélulaslulas

2525 NEGATIVOS (NEGATIVOS (2 fueron QTF POSITIVO2 fueron QTF POSITIVO))55 POSITIVOSPOSITIVOS11 INDETERMINADOINDETERMINADO

QuantiFERONQuantiFERON 24 (32%)24 (32%) MitMitóógenogeno >0,5 >0,5 PEROPERO inferiorinferior al 40% de la mediaal 40% de la media2222 NEGATIVOS (NEGATIVOS (2 fueron T2 fueron T--SPOT.TBSPOT.TB POSITIVOPOSITIVO))22 POSITIVOSPOSITIVOS

En estas situaciones se En estas situaciones se evidencia de un incremento evidencia de un incremento de falsos negativos de un de falsos negativos de un

IGRA respecto al otroIGRA respecto al otro

ConclusionesConclusionesInmunodeprimidosInmunodeprimidos, terapia , terapia antianti--TNF, edad pediTNF, edad pediáátricatrica

En un contexto clEn un contexto clíínico como el descrito nico como el descrito el impacto econel impacto econóómico nos parece mico nos parece

justificadojustificado

Al considerar Al considerar cualquier resultado IGRA positivocualquier resultado IGRA positivo como como criterio de infeccicriterio de infeccióón tuberculosa, la realizacin tuberculosa, la realizacióón de ambas n de ambas

pruebas pruebas EN ESTE TIPO DE PACIENTESEN ESTE TIPO DE PACIENTES aumenta la aumenta la sensibilidad diagnsensibilidad diagnóóstica entre stica entre 2828--71%71%

PERO NO TE OLVIDES DE LASOLIDARIDAD

CaylCaylàà JA JA et alet alArchArch BronconeumolBronconeumol 2008, 44: 6572008, 44: 657--5959

PERO NO TE OLVIDES DE LASOLIDARIDAD

CaylCaylàà JA JA et alet alArchArch BronconeumolBronconeumol 2008, 44: 6572008, 44: 657--5959

GraciasGracias

Sociedad Española de Medicina Interna - TUBERCULOSIS 2010: … · 2015-11-10 · 9La ausencia de...

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