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SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA

16-18 DE ABRIL DE 2015palacio euskalduna

Nuevos tiempos para la Pediatría de Urgencias

Comunicaciones oralesViernes 17 de abril de 2015, 08.00-10.00 h

Moderadores: J.c. Molina. Hospital Universitario Infantil Niño Jesús a. González. Hospital Universitario Basurto


BILBAO, 16-18 de abril de 2015

1 Comunicaciones orales

INDICADORES DE CALIDAD EN ASMA, ¿SE CUMPLEN EN LOS HOSPITALES ESPAÑOLES? Solé Ribalta A1, Claret Teruel G1, González Balenciaga M2, Grupo de Trabajo de Patología Respiratoria de la SEUP. 1Servicio Urgencias. H. Sant Joan De Déu. Barcelona. 2Servicio de Urgencias. Hospital de Cruces. Bilbao.

Objetivos. En el año 2004 se publicaron los indicadores de Calidad de la SEUP, sin que hasta el momento se haya evaluado el cumplimiento de los referentes al asma. Los objetivos de este estudio son: 1. Determinar el cumplimiento de los indicadores de Calidad de la SEUP sobre el asma en los Servicios de Urgencias (SU) hospitalarios españoles; 2. Analizar las posibles causas que dificultan el cumplimiento de los indicadores y proponer medidas de mejora.

Metodología. Estudio prospectivo multicéntrico observacional en el que se propone participar a los hospitales representados en la SEUP. Se incluyen los pacientes de menos de 14 años con códigos CIE-10 al alta 519.11 (crisis de broncoespasmo), 466.0 (bronquitis) o que empiecen por 493 (asma), que consultan en los SU los días 1 y 15 de cada mes durante el año 2013. De cada episodio se recoge si se cumple cada uno de los indicadores: Indicador_1 Valoración de la gravedad de crisis asmática; Indicador_2 Valoración del peak-flow en pacientes asmáticos; Indicador_3 Tiempos de demora en la atención al paciente con disnea grave menor de 10 minutos; Indicador_4 Determinación de la saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria en pacientes con dificultad respiratoria; Indicador_5 Tratamiento de la crisis asmática con inhaladores y cámara espaciadora. El estándar o nivel deseado de cumplimiento para estos indicadores es del 100% excepto en el último, que debe ser superior al 50%. Se realiza el análisis des-criptivo global y para cada uno de los centros. Se envía el resultado al coordinador de cada centro para evaluar las posibles causas de no cumplimiento y propuestas de mejora.

Resultados. Se propone el estudio a 67 hospitales, aceptan 34 y finalmente envían los datos 22. Durante el año 2013 se han atendido 766.058 visitas en los SU participantes, 44.166 con diagnóstico de crisis de broncoespasmo, bronquitis o asma y 2.944 en los días incluidos en el estudio. El porcentaje global de cumplimiento para el Indicador_1 es del 39,8% (IC95% 38,1-41,5), Indicador_2: 0,1% (IC95% < 0,2), Indicador_3: 64,4% (IC95% 57,3-70,9), Indicador_4: 59,1% (IC95% 57,3-60,8) y para el Indicador_5: 34,3% (IC95% 32,6-39,9). Analizando los hospitales por separado, se llega al estándar del Indicador_3 en 5 hospitales y del Indicador_5 en 8. Respecto a los otros indicadores, no se alcanzan los estándares de Calidad en ningún hospital. Entre las posibles causas de no cumplimiento destacan: ausencia de registro de datos valorados (Indicador_1, Indicador_4), falta de material (Indicador_2, Indi-cador_5), no contemplado en los protocolos del centro (Indicador_2), falta de concordancia entre los estándares de triaje para crisis grave y los del indicador (Indicador_3) y persistencia de la creencia de que el tratamiento nebulizado es más eficaz (Indicador_5).

Conclusiones. No se alcanza el estándar de Calidad para ningún indicador. Sería recomendable reformular el Indicador_3 de modo que el tiempo de los estándares de triaje concuerde con el del indicador y revalorar la utilidad del peak flow en los SU. Se propone la inclusión de plantillas pre-redactadas que faciliten el registro de las constantes y del score de gravedad.




IMPACTO DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL ASMA EN URGENCIAS. Carceller Ortega E, Pérez Suárez E, Alonso Cadenas J, Andina Cadenas D. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. El asma, la enfermedad crónica con mayor prevalencia en la edad pediátrica, es un motivo de consulta frecuen-te en los servicios de urgencias infantiles y la principal causa de hospitalizaciones por enfermedad crónica en la infancia. Con el fin de mejorar el tratamiento de la crisis asmática en niños en Urgencias en diciembre de 2013 se introdujo un nuevo protocolo basado en las últimas guías (los principales cambios introducidos fueron: aplicación del Pulmonary Score (PS), administración de broncodilatadores en MDI en crisis leves y moderadas, salbutamol nebulizado en monodosis, administración precoz de corticoides e intensificación del tratamiento broncodilatador en la primera hora en crisis moderadas-graves.

Objerivo. Evaluar si la implantación de una intervención (instauración de un protocolo en urgencias) disminuye el porcentaje de ingresos y de reconsulta en las primeras 24 horas y mejora la calidad en la asistencia de los niños con crisis asmática.

Metodología. Se realizó un estudio cuasiexperimental comparando datos de un grupo de pacientes tratados en urgencias an-tes de realizar la intervención (noviembre de 2013) con otro grupo tratado tras la implantación del protocolo (noviembre de 2014). Se incluyeron en el estudio los pacientes con diagnóstico final de asma, broncoespasmo, bronquitis o sibilancias. Se excluyeron aquellos con cuadro compatible con bronquiolitis. Se recogieron datos del informe de alta. Se compararon las variables cualitativas entre los dos grupos mediante la prueba Chi-cuadrado de Pearson y las cuantitativas mediante la comparación de medias por t de student. El estudio estadístico se realizó con el programa SPSS, versión 15.0.

Resultados. En el periodo de estudio preintervención de los 6095 niños atendidos en urgencias 182 cumplieron criterios de inclusión y en el postintervención 262 de 6751. No se encontraron diferencias en cuanto a la edad, sexo, ni gravedad de la crisis entre los grupos. Tras la implantación del protocolo disminuyó el porcentaje de ingresos (9.5% vs 16.4% p = 0.04) y de reconsultas en las primeras 24 horas (8.4% vs 15.4%, p = 0.03). Tras la intervención aumentó también la utilización del PS (53.8% vs 23.1%, p =0.01), y el registro de constantes al alta (57% vs 32%, p =0.02). En los pacientes con crisis moderadas y graves, disminuyó el porcentaje de pacientes infratratados en la primera hora: retraso de la administración del corticoide (16.5% vs 34.3%, p = 0.01) y retraso en la administración de las 3 nebulizaciones de la primera hora (12.2% vs 26.6%, p =0.01). Aunque aumentó el porcentaje de uso de MDI para administración de salbutamol en las crisis leves (12.6% vs 3.4%, p=0.01) de forma significativa, el porcentaje sigue siendo muy bajo.

Conclusiones. La implantación de un protocolo de crisis asmática en urgencias mejora la calidad asistencial, disminuyendo el porcentaje de ingresos y reconsultas en las primeras 24 horas de los niños con esta patología asmática.




ENSAYO CLÍNICO DEL USO DE DEXAMETASONA FRENTE A PREDNISOLONA/PREDNISONA EN CRISIS ASMÁTICAS: DATOS PRELIMINARES. López Gómez R1, Muñoz García N1, Tamés García M1, Paniagua Calzón N1, Arana Arri E2, Benito Fernández J1. 1Servicio de Urgencias de Pediatría, 2Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital Universitario Cruces. Bilbao.

Introducción. Estudios recientes sugieren la utilidad de la dexametasona como alternativa a la prednisona en el tratamiento de las crisis asmáticas. Sin embargo, se precisa mayor evidencia para modificar la práctica clínica.

Objetivos. Principal: Determinar si la administración de 2 dosis de dexametasona oral (tratamiento experimental) es igual de efectiva que 5 días de prednisolona/prednisona oral (tratamiento convencional) en la mejoría de los síntomas.

Secundarios: Analizar si el tratamiento experimental es más o tan efectivo como el convencional en la prevención de recaídas y reconsultas en un Servicio de Urgencias Pediátrico (SUP). Valorar la seguridad y tolerancia del medicamento administrado.

Material y métodos. Ensayo clínico, aleatorizado, de grupos paralelos, unicéntrico y abierto para comparar la eficacia y la seguridad del tratamiento experimental frente al convencional. Se incluyen pacientes con crisis asmática, mayores de 1 año, que presenten Pulmonary Score (PS) inferior a 6 tras primera tanda de salbutamol. Se recogen datos de calidad de vida y presencia de síntomas en los 3 meses previos y a los 7 días, tras contacto telefónico. La variable principal se define como porcentaje de pacientes con síntomas de asma a los 7 días. Como variables secundarias se analizan la reconsulta en SUP y Atención Primaria (AP) a los 7 y 15 días, la tasa de hospitalización inicial y tras reconsulta, adherencia al tratamiento, incidencia de vómitos, satisfacción parental y absentismo (escolar y laboral). Se anticipa un reclutamiento aproximado de 1000 pacientes durante un periodo de estudio de 1 año.

Resultados. Se presenta el análisis de los resultados obtenidos en los primeros 207 pacientes reclutados. Durante el periodo de estudio (5 Septiembre - 24 Noviembre 2014) se atendieron 787 episodios de asma, 242 cumplían los criterios de inclusión y 207 aceptaron finalmente la participación (grupo de tratamiento convencional=103; grupo de tratamiento experimental= 104; sin diferencias en sus características basales). Se registraron 4 pérdidas en el seguimiento telefónico. No existieron diferencias en la persistencia de síntomas a los 7 días entre el grupo experimental y el control (54.5%, CI 95%: 44.2-.64.4 vs 63.4%, CI 95%: 53.2-72.7 respectivamente) ni en la puntuación de calidad de vida (79 vs 75, n.s.). Ambos grupos presentaron una tasa similar de hospitalización inicial (1.9% en los dos grupos) y de reconsulta en SUP y AP (3.8% en grupo experimental vs 3.9% en grupo control, n.s). No se registraron reconsultas con ingreso, ni hubo diferencias con respecto a la adherencia al tratamiento y la presencia de vómitos (98% vs 99%, 4.9% vs 5.9%). Se constató menor absentismo escolar en el grupo experimental (1.8 vs 2.3 días, p <0.05) y un alto porcentaje de padres, en ambos grupos, se mostró de acuerdo en la preferencia por el tratamiento de dos días (77.3% en el grupo experimental y 73% en el grupo control). No se observaron diferencias en el absentismo laboral parental.

Conclusiones. La dexametasona parece una alternativa efectiva y segura en el tratamiento de las reagudizaciones asmáticas, con una menor tasa de absentismo escolar y preferida por los padres.




ENSAYO CLÍNICO PILOTO DEL USO DE OXÍGENO DE ALTO FLUJO EN NIÑOS CON ASMA EN UN SERVICIO DE URGEN-CIAS PEDIÁTRICO. Martínez-Múgica O, Portillo N, De Pedro J, Arana E, Ballestero Y, Benito J. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Cruces. Barakaldo.

Introducción. El oxígeno de alto flujo es un tratamiento eficaz y seguro en procesos respiratorios agudos en la población pe-diátrica. Sin embargo hay pocos estudios sobre su aplicación en servicios de urgencias pediátricos (SUP).

Objerivo. El objetivo de nuestro estudio es evaluar la factibilidad y explorar la eficacia, seguridad y tolerancia de la administración de oxigenoterapia de alto flujo (OAF) en crisis asmáticas, con fallo respiratorio moderado atendidas en un servicio de urgencias de pediatría.

Pacientes y métodos. Se trata de un ensayo clínico prospectivo aleatorizado, realizado en niños (entre 1 y 16 años) que acu-dieron al SUP por una crisis de asma aguda. Los pacientes que a pesar de tratamiento inicial con salbutamol nebulizado cada 20 minutos durante la primera hora (al menos tres dosis), tuvieron un Pulmonary Score (PS) ≥ 6 o saturación de oxígeno menor de 90%, con una FiO2 del 40%, fueron aleatoriamente asignados a uno de los dos grupos de tratamiento.

En el grupo experimental se administró oxigeno mediante un sistema de alto flujo y en el grupo control mediante los sistemas convencionales. Además de la oxigenoterapia, el tratamiento farmacológico se administró según los protocolos establecidos en nuestro SUP. El PS, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca fueron recogidos a los 30 minutos, 1 hora, 2 horas, y después cada dos horas tras el inicio de la terapia.

Al final del tratamiento de los pacientes del grupo experimental, se distribuyó un cuestionario de satisfacción entre los pediatras y enfermeras participantes.

Resultados. Durante un periodo de dos años (octubre 2012-octubre2014), 52 pacientes cumplieron los criterios de inclusión y 36 pacientes fueron estudiados (18 en cada grupo). Las características de los pacientes en ambos grupos al inicio del estudio fueron similares, salvo en la media del PS que fue mayor en el grupo experimental, 6.5 (1.29) frente 6.05 (0.23) en grupo control; p<0.001. A las dos horas de iniciado el tratamiento, el PS descendió más de 2 puntos en 11 pacientes (61.1%) en el grupo OAF frente a 5 (27,8%) en el grupo control (media de PS 4.77 (1.16) y 5.05 (1.05) respectivamente; p<0.05), no encontrándose diferencias en el valor de la media de la saturación de oxígeno, 95.77 (1.76) y 97.81 (2.04) respectivamente. Fueron ingresados 11 (51,1%) pacientes en el grupo OAF, frente a 7 (38,9%) del grupo control. La encuesta de satisfacción fue completada por 42 profesionales y 36 (85%) consideraron el tratamiento de OAF como una experiencia positiva. No se registraron efectos adversos.

Conclusiones. La administración de OAF en un SUP parece un tratamiento factible y seguro. El OAF mejora el estado respira-torio global de un paciente con una crisis aguda de asma y fallo respiratorio moderado. Se necesitan más estudios para demostrar su efectividad global en el manejo de pacientes con asma y fallo respiratorio en un SUP.




OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO EN BRONQUIOLITIS: FRECUENCIAS CARDÍACA Y RESPIRATORIAS PREDICTORAS DE INGRESO EN UCIP. Puigdomènech Fosch M, Claret Teruel G, Aparicio Coll A, Gil Carrasco A, Monfort Carretero L, Trenchs Sainz de la Maza V, Pons Ódena M, Luaces Cubells C. Servicio Urgencias. H. Sant Joan de Déu. Barcelona.

Objetivos. Algunos autores postulan que una disminución en el 20% de la frecuencia cardiaca (FC) y de la frecuencia respiratoria (FR) tras una hora de Oxigenoterapia de Alto Flujo (OAF) disminuye la probabilidad de necesitar otras modalidades de ventilación no invasiva (VNI) e intubación endotraqueal (IT), sin embargo los trabajos publicados son retrospectivos y/o incluyen patologías respiratorias diversas. Los objetivos de este estudio son: 1. Describir las características de los pacientes afectos de bronquiolitis a los que se aplica ventilación no invasiva de tipo OAF. 2. Determinar si la disminución del 20% en la FC y la FR a la hora del inicio del OAF se asocia a menor riesgo de ingreso en UCIP para VNI o IT.

Metodología. Estudio prospectivo de cohortes en el que se incluyen los pacientes ingresados desde el Servicio de Urgencias a los que se inicia OAF entre octubre del 2013 y marzo del 2014. Se excluyen los pacientes en los que la OAF se usa de forma inadecuada o cuya indicación es incorrecta. Los criterios de OAF son: pacientes con bronquiolitis que han recibido tratamiento con suero salino hipertónico (SSH) nebulizado y en los que persiste score de gravedad de bronquiolitis HSJD >6 puntos (moderada) y pacientes con bronquiolitis que han recibido tratamiento con SSH y que precisen más de 2 L/min de oxígeno en gafas nasales convencionales. El médico responsable del paciente rellena una hoja de recogida de datos que incluye variables epidemiológicas y clínicas, incluidas la FR, FC y Score. Los parámetros clínicos se valoran al inicio del OAF y tras una hora. Se realiza un seguimiento de los pacientes para ver si ingresan en UCIP.

Resultados. Durante el periodo de estudio en 61 pacientes se inicia OAF. Se excluyen dos pacientes en los que la técnica se usa de forma inadecuada y uno con indicación incorrecta (apneas). Queda una muestra de 58 pacientes, 35 (60,3%) de sexo masculino, edad mediana 2 meses (rango 0,25-11 meses), peso 5,1 kg (2,3-10,5 kg), patología crónica 3 (5,2%), 6 (10,3%) exprematuros. La indicación de OAF fue en 56 casos un score HSJD >6 puntos tras el tratamiento nebulizado y en 2 necesidad de oxigenoterapia > 2 L/min en gafas nasales convencionales. La mediana del score previo al OAF es de 9 puntos (rango 8-10 puntos) y 19 pacientes (32,8%) tienen diagnóstico de neumonía/atelectasia. En 13 (22,4%) se objetiva disminución ≥ 20% en FC y FR tras 1 hora de la OAF (Grupo_1) y en 45 no (Grupo_2), sin que existan diferencias entre ambos grupos en sus características clínico-epidemiológicas. Requieren ingreso en UCIP 25 pacientes (43,1%); 4 (30,8%) del Grupo_1 y 21(46,7%) del Grupo_2 (p=0,308).

Conclusiones. Se observa un menor porcentaje de ingreso en UCIP de los pacientes en que desciende ≥ 20% la FC y FR a la hora del inicio de la OAF aunque la diferencia no es estadísticamente significativa. El pequeño tamaño de la muestra puede haber condicionado este resultado.




EVALUACIÓN PROSPECTIVA DE LA ECOGRAFÍA PULMONAR CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA EN UR-GENCIAS PEDIÁTRICAS. Samson F1, Gorostiza Hormaetxe I2, Fernández Lorente AI1, Landa Garriz M1, Ruiz Aranzana L1, Pérez Bea M3. 1Urgencias Pediátricas, 2Unidad de Investigación, 3Servicio de Radiología. Hospital Universitario Basurto. Bilbao.

Objetivo. Evaluar la utilidad de la Ecografía Pulmonar clínica (EPc) para el diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) en niños en Urgencias Pediátricas.

Métodos. Estudio de cohortes prospectivo que incluye los niños (desde el nacimiento hasta los 15 años) atendidos en el Ser-vicio de Urgencias Pediátricas a los que se les indica la realización de una Radiografía Torácica (RT) por sospecha de NAC durante 4 meses (16/08-16/12/14). Se excluyen los pacientes críticos, los diagnosticados previamente de neumonía, los que están reci-biendo antibioterapia y los pacientes con diagnóstico de bronquiolitis. La interpretación posterior de la RT por dos radiólogos de urgencias independientes es considerada como Gold Standard. La EPc se realiza en el punto de atención clínica por un pediatra con experiencia limitada en ultrasonografía, cegado a los resultados de la RT. Han participado 7 pediatras de urgencias y 5 médicos residentes. Consideramos compatible con neumonía típica en la RT una consolidación o un infiltrado alveolar (utilizando los criterios de la OMS sobre la estandarización de la interpretación de la radiografía de tórax para el diagnóstico de neumonía en niños), y en la EPc la visualización de una consolidación pulmonar con broncograma. Se hizo un seguimiento de los pacientes hasta una semana posterior a su inclusión. Evaluamos la precisión diagnostica de la EPc mediante los parámetros estadísticos de sensibilidad, espe-cificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo comparando sus resultados con los de la RT revisada por el equipo de radiólogos. Los análisis estadístico se ha realizado con el programa Stata v11.2.

Resultados. 201 niños incluidos (edad mediana, 29 meses; intercuartiles, 18-52 meses); el 58.1% eran varones; 42.0% tenían hipoventilación y/o crepitantes localizados en la auscultación pulmonar. Previamente a su inclusión en el estudio, la media de RT realizada por niño en el sistema público de salud desde el nacimiento ha sido de 1.4 (DE 2.4) y la media de radiografías totales de 2.5 (DE 4.0). La prevalencia de neumonía típica obtenida según la interpretación de los radiólogos ha sido de 42.5% (consolidación alveolar clara y/o derrame 24.0%, infiltrado alveolar 18.5%). La precisión diagnostica de la EPc fue: sensibilidad 80.0% (IC95%: 70.3 a 87.1), especificidad 94.8% (IC95%: 89.1 a 97.6), valor predictivo positivo 91.9% (IC95%: 83.4 a 96.2), valor predictivo negativo 86.5% (IC95%: 79.5 a 91.4), LR+ 16.3% (IC95%: 7.0 a 33.7), LR- 0.2 (IC95%: 0.1 a 0.3).

Conclusiones. La EPc realizada por pediatras de Urgencias con una formación básica permite el diagnóstico de NAC con una alta especificidad. La EPc es una alternativa prometedora en la sospecha clínica de NAC, patología de alta frecuentación en Urgencias Pediátricas, para disminuir la exposición de los niños a las radiaciones ionizantes.




INCIDENTES EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS: UN ANTES Y UN DESPUÉS TRAS PROMOVER LA CULTURA DE SEGURIDAD.Pardo Ruiz E1, Leal Barceló AM1, García-Baró Huarte M1, Rivas García A2, Vázquez López P2, Míguez Navarro MC2. 1Pediatría, 2Urgencias Pediátricas. H.G.U. Gregorio Marañón. Madrid.

Objetivos. La notificación de incidencias en el servicio de Urgencias Pediátricas es un pilar básico para desarrollar medidas preventivas, que permiten aumentar la seguridad de los pacientes. El objetivo del trabajo es analizar la respuesta en la notificación voluntaria de incidencias tras una acción de mejora. El objetivo secundario es la descripción de los incidentes notificados.

Metodología. Estudio descriptivo transversal llevado a cabo desde Abril a Diciembre de 2014 en un servicio de Urgencias Pe-diátricas de un hospital terciario. Los datos se obtuvieron del registro de incidencias de la Unidad Funcional y Gestión de Riesgos sanitarios del hospital, tras la realización de charlas formativas de seguridad y de recogida de incidencias, realizadas en Marzo y Septiembre de 2014. Los datos se expresan como números absolutos y porcentajes.

Resultados. De un total de 54007 Urgencias registradas en el año 2013, se notificaron 4 incidencias. Durante el periodo de Abril a Agosto de 2014, tras la primera charla formativa en Marzo, se notificaron 80 incidencias de un total de 16587 urgencias; mientras que de Septiembre a Diciembre, tras la segunda charla formativa en Septiembre, se recogieron 136 incidencias de un total de 16286 urgencias. Septiembre 40 (19%) y Octubre 41 (19%) fueron los meses donde más registros se notificaron, en comparación con 5 en Abril (2%), el mes de menor registro. El doble de incidencias fueron registradas tras la concienciación con las charlas formativas. Los tipos de incidentes más frecuentes fueron los errores de medicación, un total de 58 (26%) y de informática 58 (26%), seguidos de los errores de identificación (18%) ,39. Dentro de los errores de medicación el principal fármaco implicado fue el Ondansetrón en 9 casos (17%). El tipo más frecuente fue error en la dosificación en 31 notificaciones (53%) seguido de error en almacenaje en 8 (14%).

Los factores causales que con más frecuencia contribuyeron al incidente fueron los relacionados con los profesionales en 64 casos, (28%), seguido de los relacionados con la documentación clínica y/o aplicaciones informáticas en 56 (25%). El turno de de tarde/ noche fue donde más incidentes se encontraron, en total 86 (61%).

Conclusiones. La sensibilización y la promoción de una cultura de seguridad, ha aumentado la notificación voluntaria de inci-dentes, facilitando la implantación futura de medidas de mejora en la seguridad de los pacientes en nuestro servicio de Urgencias.




EVALUACIÓN DE LA APLICACIÓN DEL PROCESO RAC EN LA EVALUACIÓN DE PACIENTES PEDIÁTRICOS EN UN SERVI-CIO DE URGENCIA. Prado Atlagic F, Salinas Flores P, Araya Saavedra R, Saavedra MP, Saez Y, Rojas ME, Hermansen Truan C. Urgencia Pediátrica. Clínica Las Lilas, Santiago de Chile.

Introducción. La categorización y priorización de la atención en los servicios de urgencia, realizada a través del Triage, permite que en situaciones de desequilibrio de la demanda/recursos los pacientes más urgentes sean tratados primero. No obstante, esta clasificación rápida y específica, resulta incompleta para identificar los problemas y necesidades de estos pacientes. Este concepto mejorado en la atención inicial de enfermería se integra en el proceso de Recepción, Acogida y Categorización (RAC), permitiendo definir una más certera categorización de niveles de prioridad en la asistencia y/o cuidados proporcionalmente necesarios.

Objetivos. Evaluar el grado de concordancia inter observador del proceso RAC en un servicio de urgencia pediátrica, como un indicador de la correcta comprensión de las necesidades de atención según prioridad por niveles de gravedad.

Metodología. Se revisó el periodo abril a diciembre del año 2014, de la clasificación/categorización para los 4 niveles reco-mendado por el Ministerio de Salud, determinando la correcta identificación de los niveles de prioridad asistencial comparando la clasificación al momento de la atención y la revisión posterior de una muestra significativa randomizada.

Para la comparación se estimó el tamaño muestral de los pacientes mensualmente atendidos, considerando un error del 5% y un porcentaje esperado del 80%. Se buscó el cumplimiento de la adecuada categorización de los niveles de prioridad expresado en proporción. Con el análisis anual se evaluó el grado de concordancia inter-observador utilizando el coeficiente de kappa (Landis y Kock, 1977).

Resultados. Se atendieron 9.054 niños, 7.307 (80.7%) fueron clasificados en nivel 4; 1.449 (16%) nivel 3; 272 (3%) nivel 2 y 27 (0.3%) nivel 1. Se obtuvo una coincidencia del 87%, rango 75-92,5%. El coeficiente de kappa fue 0,81.

Conclusión. Para el periodo estudiado se demostró una alta proporción de adecuada categorización de las necesidades de los niños consultantes a nuestro servicio de urgencia expresados en un alto grado de concordancia inter – observador. La coherencia en la aplicación de este proceso de atención de enfermería establece un escenario favorable para la seguridad y calidad en la atención de los pacientes.




TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE EN LACTANTES. ¿IRRADIAR U OBSERVAR? Maya Gallego S, Muñoz Santanach D, Trenchs Sainz de la Maza V, Cuaresma González A, Luaces Cubells C. Servicio Urgencias. H. Sant Joan De Déu. Barcelona.

Objetivo. En julio 2013 se llevó a cabo un cambio de protocolo de manejo del traumatismo craneoencefálico-(TCE) leve en Ur-gencias, siendo la principal novedad la sustitución sistemática de las radiografías de cráneo en lactantes por la observación clínica. Los objetivos de este estudio son determinar si el cambio de protocolo ha implicado: 1) una disminución en la capacidad de detec-ción de lesiones intracraneales-(LIC) en la visita inicial de Urgencias 2) cambios en la solicitud de pruebas de imagen e ingresos.

Metodología. Estudio retrospectivo, descriptivo-observacional en el Servicio de Urgencias de un Hospital materno-infantil de tercer nivel. Se establecen dos periodos de estudio: Periodo_1 (1/11/2011-30/10/2012), pre-implantación nuevo protocolo, y Perio-do_2 (1/11/2013-30/10/2014), post-implantación. Se incluyen las consultas por TCE leve (escala Glasgow modificada para lactantes ≥14) de ≤24h de evolución de niños ≤2 años. Se excluyen las consultas por TCE en contexto de politraumatismo, las de pacientes remitidos con pruebas de imagen ya realizadas, y las reconsultas por el mismo episodio traumático. Se registran las siguientes variables: edad, sexo, mecanismo traumático, diagnóstico de fractura craneal, LIC y de LIC clínicamente importante-(LICCI), prue-bas de imagen realizadas (radiografías cráneo, ecografía transfontanelar-(ECO) y tomografía computerizada cerebral-(TC)), destino, estancia y evolución. Se define LIC como cualquier hallazgo secundario a un TCE en una neuroimagen a excepción de fractura de cráneo y LICCI aquélla que tiene como consecuencia la muerte, una intervención neuroquirúrgica, ventilación mecánica >24h, soporte inotrópico o ingreso hospitalario ≥ 2 noches. La evolución se valora mediante la revisión de la Historia Clínica Hospitalaria y de la Historia Clínica Compartida con Asistencia Primaria.

Resultados. Se incluyen 1543 consultas, 807 del Periodo_1 y 737 del Periodo_2. El 52,9% son de varones. La mediana de edad de los pacientes es de 11,2 meses (p25-75 7,3-17,2 meses). En 1454 casos se conoce el mecanismo traumático, en el 88,7% es se-cundario a una caída. No se observan diferencias estadísticamente significativas en sexo, edad y mecanismo entre los dos periodos. En el Periodo_1 se diagnostica fractura craneal al 4,3% vs al 0,5% del Periodo_2, p<0,001; y LIC al 0,4% (0,2%LICCI) vs al 0,3% (0,1%LICC), p=1. Todas las LIC se diagnostican en la visita inicial de Urgencias sin detectarse más LIC en el seguimiento del resto de pacientes. Todos los casos presentan buena evolución. En cuanto al manejo, en el Periodo_1 respecto al Periodo_2: se realizan más radiografías de cráneo (49,7% vs 2,7%; p<0,001), más ECO (2,1% vs 0,4%; p<0.001) y una proporción similar de TAC (2% vs 3%, p=0,203); se ingresan más casos (8,3% vs 3,1%; p<0,001); en los niños dados de alta desde Urgencias la estancia es más corta (mediana 1,8 h vs 2 h, p<0,001); y en los ingresados la estancia hospitalaria más larga (mediana 34,6 h vs 15,7 h, p<0,001).

Conclusiones. La indicación de Observación clínica como alternativa a la radiografía de cráneo ha permitido una disminución importante de las pruebas de imagen realizadas y de los ingresos en los lactantes con TCE leve sin objetivarse una disminución en la fiabilidad diagnóstica de LIC en la valoración inicial de Urgencias. Esta opción diagnóstica permite la reducción de irradiación al paciente y un uso más racional de los recursos sanitarios




TRAUMATISMO DENTAL PEDIÁTRICO. CAMBIOS EN SU MANEJO TRAS INSTAURACIÓN DE PROTOCOLO DE ACTUA-CIÓN EN URGENCIAS. Maturana Martínez D, Hernanz Lobo A, Romero Martínez A, Mora Capri A, Rivas García A, Lorente Romero J. Servicio de Pediatría. Hospital general Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción y objetivos Con la finalidad de unificar el manejo de los pacientes con traumatismo dental en Urgencias y en consenso con el servicio de Maxilofacial, se instaura un protocolo de actuación el 1 de enero de 2014.

Objetivo principal: valorar las diferencias en el manejo de los pacientes antes y después de la instauración del protocolo. Objetivos secundarios: describir la epidemiología y características generales del traumatismo dental entre enero 2013 y octubre

2014. Metodología. Tipo de estudio: unicéntrico retrospectivo descriptivo de cohortes. Período de estudio: enero 2013- octubre 2014. Variables: edad, sexo, mecanismo de lesión, tiempo transcurrido desde el trauma hasta la atención en Urgencias, tipo de pieza

dental, diagnóstico, tratamiento, interconsultas, derivación a especialista, traslado a otro hospital y pruebas complementarias. Análisis estadístico: las variables numéricas se expresan en valor absoluto, porcentaje y medias. Se compararon las variables

entre los casos pre y postprotocolo mediante el test de chi cuadrado, para p < 0,05. Resultados. El número total de urgencias en el período fue de 96371. De éstas, 134 traumas dentales (0,13%). Con respecto a

las variables edad, sexo y mecanismo de lesión los grupos pre y postprotocolo resultaron homogéneos, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre ambos. En el período preprotocolo, el 53,2% (n: 33) fueron varones; en el postprotocolo los hombres representaban un 52,8% (n: 38). En el grupo preprotocolo la media de edad fue 4, mediana 3 y desviación típica 3,44; en el postprotocolo la media fue 4,22, mediana 4 y desviación típica 2,84. En ambos grupos, el mecanismo de lesión más frecuente fue la caída, n: 38 (61,3%) y n: 55 (76,4%), respectivamente.

En cuanto al tipo de pieza afectada, en el postprotocolo se especifica con mayor frecuencia si es caduca o permanente, (p<0.05). Con respecto al diagnóstico, en el período preprotocolo el más frecuente fue trauma en cara/cuello, n: 18 (29,0%), p<0.05. En el postprotocolo el más frecuente fue la subluxación, n: 21 (29,2%), p<0.05. En cuanto al tratamiento, no existen diferencias significati-vas entre ambos grupos. En el preprotocolo el más frecuentemente indicado fue la analgesia, n: 33 (53,22%). En el postprotocolo la analgesia en monoterapia y la combinación de dieta, analgesia y antibioticoterapia se indicaron con igual frecuencia, n: 33 (45,83%). Respecto a la derivación a otro hospital existe mayor frecuencia de derivación en el preprotocolo, n: 7 (11,3%) frente a n: 2 (2,8%) en el postprotocolo, p<0,05. No hay diferencias significativas con respecto a la solicitud de interconsulta a Maxilofacial o petición de pruebas complementarias (no se solicitó ninguna). Por último, se objetiva una mayor frecuencia de derivación al odontopediatra en el grupo de pacientes postprotocolo, n: 62 (86,1%) frente a n: 31 (50%), p<0.05.

Conclusiones. Tras la instauración del protocolo se consigue un diagnóstico más preciso del trauma dental en cuanto al tipo de pieza afectada y su forma de afectación. No existen diferencias significativas en cuanto al tratamiento pautado. También aumenta el porcentaje de pacientes derivados a la consulta del odontopediatra y disminuye en gran medida la derivación a otros hospitales.

Pre-protocolo Post-protocolo PTipo de pieza dental Caduca n: 19 (30,6%) n: 41 (58,3%) p < 0,05

Permanente n: 2 (3,2%) n: 16 (22,2%) p < 0,05No especificado n: 41 (66,1%) n: 14 (19,4%) p < 0,05

Deriv. odontopediatra n: 31 (50%) n: 62 (86,1%) p < 0,05Deriv. otro hospital n: 7 (11,3%) n: 2 (2,8%) p < 0,05IC Maxilofacial n: 21 (33,9%) n: 18 (25%) p > 0,05Deriv. consultas maxilofacial n: 5 (8,1%) n: 2 (2,8%) p > 0,05




SEDOANALGESIA NO INVASIVA VERSUS SEDOANALGESIA INVASIVA EN PROCEDIMIENTOS TRAUMATOLÓGICOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS. Muñoz Jiménez L1, Asenjo Torner M1, Míguez Navarro MC2, García-Baró Huarte M1, Lorente Romero J2, Vázquez López P2. 1Residente, 2Adjunto Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Objetivo. Comparar la eficacia y seguridad entre dos protocolos de sedoanalgesia (SA) pediátrica en pacientes sometidos a procedimientos traumatológicos dolorosos; SA no invasiva (mezcla equimolar de óxido nitroso/O2 y fentanilo intranasal) versus SA invasiva (ketamina y midazolam intravenoso).

Metodología. Estudio retrospectivo, de niños sometidos a SA para procedimientos traumatológicos dolorosos en un Servicio de Urgencias de un hospital terciario durante dos años.

Se extrajeron datos de una base de datos de SA de niños entre 3 y 16 años a los que se realizó algún procedimiento doloroso de traumatología bajo SA no invasiva con inhalación de mezcla equimolar de óxido nitroso/O2 y fentanilo intranasal (1,7 μg. /kg., máximo 75 μg.) o SA invasiva con administración intravenosa de ketamina (1 mg/kg, máximo 50 mg) y midazolam 0.05 mg/kg.

En ambos grupos se analizaron las variables: edad, sexo, clase ASA, grado de dolor previo y tras el procedimiento (escalas Wong-Baker y numérica), ansiedad previo al procedimiento (escala de Gronninger), efectos secundarios precoces (primeras 2 horas de SA) y tardíos (a las 24 horas por llamada telefónica) y la eficacia de la SA (buena: el paciente permite completar el procedimiento, no ofrece oposición y no presenta mal recuerdo posterior; parcial: existe cierto grado de dolor/ansiedad inesperado durante el procedimiento pero permite terminarlo, puede requerir dosis extra de fármaco y mala: no permite completar el procedimiento o el paciente refiere mala experiencia durante el mismo)

Se aplicó el estadístico Chi cuadrado para variables cualitativas y U de Mann Whitney para las cuantitativas.Resultados. Se incluyeron 43 procedimientos (28 de SA no invasiva y 15 de invasiva). La mediana de edad fue de 9 años, 65,1%

varones. Un 88,4% tenían una clase ASA I y el resto ASA II. Los procedimientos realizados fueron reducción de fractura (83.7%), reducción de luxación (9.3%), reducción de fractura y luxación (4.7%), y retirada de fijador externo (2.3%).

No se hallaron diferencias significativas en cuanto a edad, sexo, clase ASA y tipo de procedimiento entre ambos grupos, por lo que fueron comparables.

En la tabla 1 se expone el grado de dolor previo y tras el procedimiento, el grado de ansiedad pre-procedimiento y el grado de eficacia en los dos grupos, no hallándose diferencias estadísticamente significativas.

Se observaron efectos adversos en un total de 3 pacientes (2 en el grupo de SA invasiva: hipoventilación que requirió interven-ción y un mareo; 1 en el de no invasiva: mareo).

Conclusiones. La eficacia de sedoanalgesia no invasiva con óxido nitroso y fentanilo intranasal y de la sedoanalgesia invasiva con ketamina y midazolam intravenosos son similares. Los efectos secundarios fueron escasos en ambos grupos pero en el grupo de ketamina y midazolam se produjo un efecto adverso mayor (hipoventilación).

La sedoanalgesia no invasiva tiene, además, la ventaja de evitar otro procedimiento doloroso menor como es la venopunción que muchas veces genera en los niños gran ansiedad.

Por todo ello, proponemos la sedonalgesia no invasiva como método eficaz, seguro y, probablemente, de mayor aceptación por el niño para realizar procedimientos traumatológicos dolorosos.

TABLA 1

Grupos de sedoanalgesia

Fentanilo IN+

Óxido nitroso inh

Midazolam IV+

Ketamina IV pDolor pretratamiento Sin dolor

LeveModeradoGrave

3 (11.5%)9 (34.6%)13 (50%)1 (3.8%)

0 (0%)5 (35.7%)8 (57.1%)1 (7.1%)

NS

Dolor tras procedimiento Sin dolorLeveModeradoGrave

15 (57,7%)11 (42.3%

00

10 (66.7%)5 (33.3%)

00

NS

Grado de ansiedad pre-procedimiento 12345

21 (77.8%)4 (14.8%)

01 (3.7%)1 (3.7%)

6 (50%)4 (33.3%)2 (16.7%)

00

NS

Eficacia de SA BuenaParcialMala

24 (85.7%)4 (14.3%)

0

13 (86.6%)2 (13.4%)

0

NS

NS= no significativo




REHIDRATACIÓN INTRAVENOSA RÁPIDA: SUERO SALINO FISIOLÓGICO CON GLUCOSA 2.5% FRENTE A SUERO SALI-NO FISIOLÓGICO. Sendarrubias Alonso M1, Carrón Bermejo M1, Molina Cabañero JC2, Mora Capin A1, Pérez Martín MA2, Marañón Pardillo R1. 1Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 2Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid.

Objetivos. Analizar si existen diferencias en las tasas de ingreso y reconsulta médica de niños con gastroenteritis aguda y que precisan rehidratación intravenosa rápida comparando suero salino fisiológico con glucosa al 2.5%(glucosalino, SGS) frente a suero salino fisiológico(SSF). Como variables secundarias se analizarán las variaciones en los niveles de glucemia y cetonemia con ambos tratamientos.

Metodología. Se ha realizado un análisis preliminar de un estudio experimental, prospectivo, analítico y longitudinal, en dos hospitales terciarios, durante 5 meses y medio. Se han incluido pacientes entre 6 meses y 16 años con diagnóstico de gastroen-teritis aguda y necesidad de rehidratación intravenosa. Se excluyeron los pacientes con peso superior a 35 kg, patología crónica de base, alteraciones iónicas (natremias <125 o >150 mEq/L), glucemias < 50 mg/dl, con duración del cuadro superior a 5 dias o que hubieran recibido fluidoterapia en los 7 dias previos. Se aleatorizó la asignación a los grupos mediante el programa Epidat 3.1. El estudio fue aprobado por el CEIC y los tutores y los pacientes mayores de 12 años firmaron el consentimiento informado. El tratamiento consistió en la administración de 20 cc/kg/h i.v. del suero asignado durante 2 horas, seguido de una fase de tolerancia oral durante 2 horas más. Se recogieron datos analíticos y clínicos antes y después de la administración del suero intravenoso; en las siguientes 72 horas se contactó telefónicamente con la familia para conocer la evolución. Se compararon los datos mediante la chi cuadrado para variables dicotómicas y la U de Mann-Whitney para variables numéricas continuas.

Resultados. De un total de 3125 pacientes que consultaron por gastroenteritis aguda, 79 cumplían criterios de inclusión. Se incluyeron en el estudio 59 pacientes que se aleatorizaron en dos grupos homogéneos(SSF: 26 pacientes, SGS: 33 pacientes). Se contabilizaron 20 pérdidas. La tasa de ingreso fue del 34% (9 pacientes) en el grupo de fisiológico frente a un 24% (8 pacientes) (p= 0.4) del grupo glucosalino. Reconsultaron 3 pacientes(18.8%) del grupo fisiológico frente a 0(0%) del grupo glucosalino (p=0.054). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la evolución de los valores de glucemia (medias SSF+G: +40 mg/dL vs SSF: -22 mg/dL, p<0.0001) y cetonemia (medias SGS: -1.1mg/dL vs SSF: +0.4mg/dL, p<0.0001) entre los dos grupos de tratamiento.

Conclusiones. Se observa una tendencia hacia una menor tasa de reconsulta y una menor proporción de ingresos en el grupo de los niños tratados con SGS frente a los tratados con SSF. También se ha objetivado un incremento en los niveles de glucemia y una disminución de los niveles de cetonemia en el grupo de pacientes que reciben SGS. Entre las limitaciones de nuestro estudio se encuentran un número limitado de pacientes y un porcentaje de pérdidas del 26%, que ha impedido alcanzar la significación estadística. No obstante se trata de un análisis preliminar por lo que esperamos paliar dichas limitaciones en el futuro.

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