Sociedad(Venezolanade(Salud(Pública( Red(Defendamos(la...
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1 Sociedad Venezolana de Salud Pública Red Defendamos la Epidemiología Nacional Peligrosa expansión de malaria el estado Sucre 21 de junio de 2015 José Félix Oletta L. ¨La malaria podrá ser eradicada en Venezuela, pero jamás los malariólogos¨ Arnoldo Gabaldón. I. Introducción La epidemia de malaria que afecta a Venezuela adquiere proporciones nunca vistas en los últimos 75 años y genera grandes retos de salud pública. En la semana epidemiológica N 22 de 2015 se superó en 55,6% la cantidad de casos autóctonos de paludismo del año anterior, al registrar 53.060 personas con la enfermedad. (1) Las proyecciones de incidencia acumulada de la enfermedad la sitúan entre 110.000 a 120.000 casos al cerrar el año. La tendencia de la curva de incidencia ha sido al ascenso sostenido en los últimos 10 años. Si bien en los últimos años la epidemia ha tenido un comportamiento focalizado en territorios correspondientes al foco meridional (estado Bolívar, y estado Amazonas), en el primero de ellos, como producto de la transmisión masiva, en municipios donde se lleva a cabo una amplia e incontrolada explotación minera ilegal, el riesgo de expansión inminente de los focos de transmisión continua de la enfermedad, a otros territorios del país que fueron erradicados de malaria, ha sido advertido por nosotros desde 2014. (2) También la exportación de casos desde el estado Bolívar, alimenta la casuística de otros focos activos de transmisión de la enfermedad, como el foco Nororiental y el Occidental. También existe evidencia de siembra malárica de casos adquiridos en el estado Bolívar que ha originado nuevos focos activos de transmisión, en estados receptores, como el estado Miranda (Municipio Brión),(20132015) en Portuguesa (2014), así como en otros
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Sociedad Venezolana de Salud Pública Red Defendamos la Epidemiología Nacional
Peligrosa expansión de malaria el estado Sucre
21 de junio de 2015
José Félix Oletta L.
¨La malaria podrá ser eradicada en Venezuela, pero jamás los malariólogos¨ Arnoldo Gabaldón. I. Introducción La epidemia de malaria que afecta a Venezuela adquiere proporciones nunca vistas en los últimos 75 años y genera grandes retos de salud pública. En la semana epidemiológica N·∙ 22 de 2015 se superó en 55,6% la cantidad de casos autóctonos de paludismo del año anterior, al registrar 53.060 personas con la enfermedad. (1) Las proyecciones de incidencia acumulada de la enfermedad la sitúan entre 110.000 a 120.000 casos al cerrar el año. La tendencia de la curva de incidencia ha sido al ascenso sostenido en los últimos 10 años. Si bien en los últimos años la epidemia ha tenido un comportamiento focalizado en territorios correspondientes al foco meridional (estado Bolívar, y estado Amazonas), -‐en el primero de ellos, como producto de la transmisión masiva, en municipios donde se lleva a cabo una amplia e incontrolada explotación minera ilegal,-‐ el riesgo de expansión inminente de los focos de transmisión continua de la enfermedad, a otros territorios del país que fueron erradicados de malaria, ha sido advertido por nosotros desde 2014. (2) También la exportación de casos desde el estado Bolívar, alimenta la casuística de otros focos activos de transmisión de la enfermedad, como el foco Nororiental y el Occidental. También existe evidencia de siembra malárica de casos adquiridos en el estado Bolívar que ha originado nuevos focos activos de transmisión, en estados receptores, como el estado Miranda (Municipio Brión),(2013-‐2015) en Portuguesa (2014), así como en otros
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estados como Monagas, Anzoátegui y Sucre. En Monagas, hasta la semana epidemiológica N·∙ 21, de 2015, de 914 casos notificados, 494 fueron de transmisión local y 420 importados desde Bolívar y Sucre. (3) A su vez, el estado Sucre, en 2013, hasta el 21 de septiembre de 2013, importó del estado Bolívar 176 casos de malaria. ( MPPS datos no publicados) Los datos de 2014 y 2015 de casos importados se desconocen porque no han sido publicados. El MPPS admitió (datos no divulgados) que hasta la semana epidemiológica N·∙ 21, de 2015, en seis estados, (Apure, Monagas, Zulia, Amazonas, Delta Amacuro y Sucre) además del estado Bolívar, que se encuentran en epidemia, ¨se observa la presión de la semilla malárica en su territorio¨. En los tres primeros, los casos importados de Bolívar, superan en 69% la incidencia de casos de transmisión autóctona. (3) Nuestro interés en esta nota, es destacar el complejo comportamiento epidémico de la enfermedad en el estado Sucre, especialmente en el último año y el notable cambio en la fórmula parasitaria, probablemente vinculado con ¨la presión de la semilla malárica importada¨ desde el estado Bolívar, así como la necesidad de aplicar con urgencia, medidas de salud pública, de vigilancia y control sustentadas en evidencias y enfocadas en investigaciones y modelos ecológicos. II. Características de la transmisión de la malaria en el estado Sucre en los últimos 15 años.
El estado Sucre forma parte de uno de los 3 focos maláricos activos en el país (Foco nororiental). Sucre ha ocupado uno de los primeros 5 lugares de incidencia de malaria en Venezuela en las últimas dos décadas. En 2010 ocupó el cuarto lugar en transmisión de malaria, tanto en número de casos como en indicadores como la incidencia parasitaria anual, luego de Bolívar, Amazonas y Delta Amacuro, con tendencia al descenso entre 2003 y 2008. Actualmente, ocupa el cuarto lugar con una Incidencia Parasitaria Anual en ascenso de 3,3 x 1.000 habitantes, después de Amazonas, Bolívar y Delta Amacuro. (1) La población estimada del estado, expuesta a riesgo es de 1.011.671 personas. (4) , a lo que debemos agregar una elevada población flotante por el importante turismo de la zona.
Los focos maláricos durante el año, se presentan distribuidos en casi todo el estado, aunque destacan por su intensidad dos focos, al oeste en sector de Santa Fe y al este en la península de Paria. Los focos varían de acuerdo con las oscilaciones climáticas dependientes de las fases del fenómeno ENSO (El Niño y la Niña), como ocurrió en 1988, 1990, 1991, 1997 y 2000. (5 )
La malaria en esta zona, históricamente, ha sido producida por Plasmodio vivax y transmitida principalmente por Anopheles aquasalis que tiene extensos criaderos, en manglares y lagunas (6) de difícil acceso, localizados en los municipios Mariño, Cajigal, Libertador y Benítez. El vector tiene comportamiento exofílico y exofágico, lo que dificulta su erradicación y control mediante tareas exclusivas de fumigación y rociamiento de las viviendas (7)
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Las condiciones de temperatura del aire ambiental y la pluviosidad inciden significativamente en la abundancia de vectores, en su comportamiento y por lo tanto en la dinámica de la transmisión de la malaria. (8)
III. Incidencia de Malaria en el estado Sucre en los últimos 20 años A finales de los años 90 del siglo XX y principios del Siglo XX!, hasta el año 2002, la incidencia de casos aumentó significativamente. Desde 1996, se realizaron importantes esfuerzos para fortalecer el programa antimalarico en el estado Sucre, con inversiones que permitieron construir nuevas demarcaciones, apoyo logístico, técnico, de investigaciones y de insumos, equipos, insecticidas y medicamentos, para las operaciones de control de la enfermedad en el estado. (Programa de Control de Enfermedades Endémicas, PCEE-‐MSAS-‐BM, 1994-‐1999). En 2002, de acuerdo con Cáceres y col. con el objetivo de disminuir la incidencia malarica, fue realizado en 51 localidades de seis municipios, un tratamiento de “Cura Radical Masiva” a base de cloroquina y primaquina, según kilo-‐peso del paciente, por siete días, entre las semanas epidemiológicas 46 y 47. (9) De los 25.722 habitantes censados, iniciaron tratamiento 22.941, culminando 19.667 con el tratamiento completo, produciendo coberturas de 76,5% sobre población y 85,72% sobre pacientes tratados. Los resultados arrojaron una drástica reducción de la enfermedad si comparamos los promedios de casos semanales y la Incidencia Parasitaria Anual antes (145 y 287) y después (41 y 75) de la CRM, a 11 semanas de evaluación. De las personas que tomaron tratamiento, 0,92% se infectaron de malaria, mientras que de las personas que no lo tomaron, se infectaron 4,44%. Tomar tratamiento durante la cura radical masiva fue estadísticamente significante cuando se le asoció a la enfermedad si comparamos los promedios de casos semanales y la IPA antes (145 y 287) y después, (41 y 75) de la CRM a 11 semanas de la evaluación. De las personas que tomaron tratamiento, 0,92 se infectaron de malaria, mientras que de las personas que no lo tomaron, se infectaron 4,4%. Tomar tratamiento durante la Cura Radical Masiva, fue estadísticamente significante cuando se le asoció a la enfermedad, actuando como factor protector: OR= 0,20 (I.C. 95%; (0,16-‐0,24) x2= 334,21 P<0,05, de forma contraria, los que no tomaron tratamiento tuvieron 5 veces más probabilidad de contraer malaria que las personas protegidas con el mismo. OR= 5,02 (I.C. 95%; ( 4,13-‐6,11) x2= 334,21 P=< 0,05 (9)
Para el año 2003, luego de la CRM, la malaria en Sucre mostró una disminución de 11.480 casos, logrando reducir la cifra de 16.746 a 5.266, sesenta y nueve por ciento menos respecto al año 2002, pasando la curva endémica de “Epidemia”, al nivel de “Seguridad”, aún con la presión de diez meses continuos del fenómeno “El Niño” (desde Mayo/2002 hasta Marzo/2003) (10). Gráfico N·∙ 1.
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Gráfico N·∙ 1
Incidencia anual da casos de malaria. Estado Sucre, Venezuela, 2001-‐2007.
Fuente: MPPS, Boletines Epidemiológicos Semanales. 2001-‐2007. Gráfico de elaboración propia.
El descenso de la enfermedad siguió de manera continua hasta el año 2009 (sin ningún tipo de intervención adicional), cuando fueron reportados sólo 393 casos, con ocho municipios notificando menos de 10 casos; 5 menos de 50 casos; 1 entre 50 y 100 casos y sólo 1 con más de 100 casos (11) En los últimos tres años, en opinión de experto malariólogo J. L. Cáceres: ¨la desidia de las autoridades ha hecho que el número de casos aumente, especialmente el municipio Benítez presente un aumento significativo de casos, situación que de no ser atendida, hará revivir la época de alta endemicidad en el estado¨. (12) Esta lamentable predicción parece estar cumpliéndose, ya que el número de casos notificados de la enfermedad, ha ido aumentando paulatinamente desde 2008-‐2009; si bien, durante el año 2012, fueron reportados 988 casos de malaria, 34 (3,3%) menos que el año anterior, cuando ocupó el tercer lugar de la incidencia malárica de Venezuela. (12)
El canal endémico del paludismo en el estado Sucre, se encontraba en zona de “Seguridad” ese año. La IPA por malaria, fue de 1 por un mil habitantes. El análisis de la “tendencia de IPA” en el estado, señaló un porcentaje de reducción de este indicador en 3% hasta esa fecha. Alternativamente se pudo observar también que la “razón de riesgos” de enfermar por malaria en Sucre se situó en 97%, o sea, la incidencia malárica de 2012 alcanzó dicha proporción respecto al año anterior, sin embargo, el Índice Epidémico reportado fue de 132 lo cual representó un aumento de 32% de la malaria esperada según su comportamiento durante el quinquenio anterior. (12) En 2014 el estado se encontraba en la zona de ¨alarma¨ del canal endémico y la IPA fue de 1 x 1.000 habitantes. (13) En las primeras 22 semanas epidemiológicas 2015, la IPA fue 3,3 veces mayor y la
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16745
5266 4746 4894
2503 1544
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Año 2001 Año 2002 Año 2003 Año 2004 Año 2005 Año 2006 Año 2007
Núm
ero de
casos
5
incidencia acumulada de casos, superó en 110,47% al número total los casos ocurridos en 2008 y en 50,43% más que los ocurridos en 2014. Por lo que el estado se encuentra en zona de ¨epidemia¨ del canal endémico.(1)
Gráfico N·∙ 2 Incidencia Anual de Casos de Malaria. Estado Sucre, Venezuela, 2008-‐2015 (*)
(*) Hasta la semana epidemiológica N 22.
Fuente: MPPS. Boletines Epidemiológicos Semanales. 2008-‐2015. Parcialmente divulgados 2014-‐2015.
Gráfico de elaboración propia
La curva de incidencia de casos semanales desde la semana epidemiológica N·∙ 44 de 2014, hasta las semana epidemiológica N·∙ 22 de 2015, pone en evidencia el aumento epidémico de casos, ocurridos a partir de la primera semana de 2015 y el descenso progresivo a partir de la semana N·∙6. Gráfico N·∙ 3.
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Año 2008
Año 2009
Año 2010
Año 2011
Año 2012
Año 2013
Año 2014
Año 2015
Núm
ero de
casos
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Gráfico N·∙ 3
Incidencia semanal de casos de malaria en el estado Sucre, Venezuela
2014 y 2015
Fuente: Boletines Epidemiológicos Integrales. Dirección de Salud Ambiental. MPPS 44-‐2014 a 22-‐2015. No publicados. Elaboración propia.
IV. Ampliación y aumento de riesgo en las zonas de transmisión de malaria en el estado Sucre Las áreas de riesgo de malaria en el estado Sucre, también se han ido ampliando, así mismo, se ha elevado el riesgo de transmisión en estos territorios, si analizamos y comparamos lo ocurrido, entre el año 2009 y el 2014, y con las primeras 22 semanas epidemiológicas de 2015. En 2009, de los 15 municipios del estado, 8 (53,33%) reportaron menos de 10 casos anuales; 6 (40%) municipios entre 11 y 100 casos anuales mientras que uno solo (6,66%) reportó más de 100 casos anuales. En 2014, 3 de los 15 municipios no reportaron transmisión, mientras que en 2015, se redujo a uno solo. Igualmente, el número de municipios con más de 100 casos anuales, aumentó de 1 (6,66%) en 2009, a 3 (20%) en 2014 y a 5 (33,33%) en las 22 primeras semanas de 2015. El número de municipios con menos de 10 casos anuales se redujo a la mitad, a 4 en 2014 y en 2015. (Gráfico N·∙ 4)
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105
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80
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Sem 47
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Sem 50
Sem 51
Sem 52
Sem 53
Sem 1
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Sem 3
Sem 4
Sem 5
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Sem 7
Sem 8
Sem 9
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Sem 11
Sem 12
Sem 13
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Sem 15
Sem 16
Sem 17
Sem 18
Sem 19
Sem 20
Sem 21
Sem 22
Núm
ero de
casos
Años 2014-‐2015
7
Gráfico N·∙ 4 Municipios del estado Sucre y número de casos de malaria notificados
Venezuela, 2009, 2014 y 2015 (·∙)
Fuente: MPPS. Boletines Epidemiológicos Semanales. MPPS. Datos de 2014 y 2015 no divulgados. Gráfico de elaboración propia.
En 2012, 96,4% de la casuística fue producida por sólo 5 de sus municipios: Benítez (76%), Libertador (8,4%), Arismendi (7,1%), Cajigal (2,4%) y Sucre (2,4%). El municipio Benítez, permaneció los nueve primeros meses del año en epidemia, finalizando el mismo en área de alarma. (12) En 2014, Benítez, A. Mata, Arismendi, Ribero y Andrés Eloy Blanco, aportaron 644 casos (69,84%) y en las primeras 22 semanas de 2015, Benítez, Arismendi, A. Mata, Ribero y André Eloy Blanco, notificaron 1.243 casos (90,33%) de los casos del estado y se encuentran en epidemia.
El mapa de riesgo de transmisión de malaria por municipios del estado Sucre, para la semana epidemiológica N·∙ 22 del año 2015 puede apreciarse en la figura N·∙ 1:
0
1
2
3
4
5
6
7
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9
<10 11 a 49 50 a 100 > 100
N·∙ M
unicipios
N·∙ de casos
Año 2009
Año 2014
Año 2015
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Figura N·∙ 1
Cuatro municipios son de alto riesgo, con IPA superior a 10 x 1.000 habitantes, a saber: Benítez, Ribero, Arismendi y Antonio Mata. Uno es de riesgo medio, con IPA mayor de 5 x 1.000 habitantes y menor de 10 x 1.000 habitantes, el municipio Andrés Eloy Blanco. Ocho municipios son de riesgo bajo, (IPA) menor de 5 x 1.000 habitantes: Sucre, Montes, Mejía, Cruz Salmerón Acosta, Bermúdez, Libertador, Cajigal, Mariño y Valdez. El municipio Bolívar no ha reportado casos.
V. Cambio de la fórmula malárica del estado Sucre
Históricamente, los casos de malaria en el estado Sucre fueron producidos por la especie Plasmodio vivax. Así, en el año 2011, 1005 (99,6%) casos fueron causados por P. Vivax , 2 casos por P. falciparum y 2 casos por infecciones mixtas, P vivax y P. falciparum. (14) En 2012, 984 casos (99,6% ) fueron causados por P. vivax , además, Inexplicablemente fueron reportados cuatro casos de infección mixta por P. vivax y P. falciparum en los municipios Benítez (2), Arismendi (1) y Libertador (1) del estado Sucre, los cuales fueron diagnosticados en los estados Monagas (3) y Aragua (1). (12)
Áreas&de&Riesgo&de&Malaria&en&el&estado&Sucre,&por&municipio.&Hasta&la&semana&epidemiológica&N:&22,&2015&
Fuente:'Modificado'de'Bole1n'Epidemiológico'Integral'Dirección'de'Salud'Ambiental,''MPPS.'Sem.'Epi.'NA'22,'2015.''No'publicado.'
Benítez'386&
Ribero'272&
Valdez'5&
Mariño'7&Cajigal'22&
Libertador'11&
Arismendi'242&Bermúdez'16&
Montes'1&
Sucre'20&
Mejía'3&
Cruz'Salmerón'A.'58&
A.E.'Blanco'105&
A. Mata'229&
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Desde entonces, el número de casos de malaria producida por P. falciparum y por infecciones mixtas por P. vivax y P. falciparum ha aumentado en forma muy rápida.
De 2 casos en 2011 a 253 casos por P. falciparum en 2015, hasta la semana epidemiológica N·∙ 22. (1) (ascenso de 12.550%) y por infecciones mixtas P. vivax más P. falciparum, de 2 casos a 28 casos en el mismo lapso, (ascenso de 1.300 %). Gráfico N·∙ 5.
Gráfico N·∙ 5
Casos de malaria por especie en el estado Sucre, Venezuela. 2011 a 2015
Fuente: Boletines Integrales de Salud Ambiental. MPPS, 2011-‐2015. Parcialmente divulgados. Gráfico de elaboración propia.
En 2015, la fórmula malarica en el estado Sucre, calculada por nosotros es: Infecciones por P. vivax 1.106 (79,74%); infecciones a P. falciparum 253 (18,24%) e infecciones mixtas a P. vivax y P. falciparum 28 (2,01%) Gráfico N·∙ 6.
La explicación de este fenómeno seguramente se encuentra ligada a la importación de casos producidos por P. falciparum, adquiridos, fundamentalmente, en el estado Bolívar y supone fallas en el diagnóstico precoz y control de casos importados y en la pobre calidad en el tratamiento, tanto en el estado de origen como en el estado receptor.
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Año 2011 Año 2012 Año 2013 Año 2014 Año 2015
Núm
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casos
vivax
falciparum
mixto v-‐f
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Gráfico N·∙ 6
Fórmula Parasitaria de malaria. Estado Sucre, Venezuela. 2011 a 2015.
Fuente: Boletines Integrales. Dirección de Salud Ambiental. MPPS, 2011 a 2015. Gráfico de elaboración propia.
Como es conocido, el sostenido aumento anual de los casos de infecciones mixtas, indica que el sistema de control de vectores es ineficaz, (15) dando al mosquito el tiempo de vida necesario para efectuar la transmisión de la enfermedad, (11) además de poner al paciente en riesgo de infecciones más prolongadas, graves y de desarrollar complicaciones tardías. (16)
VI. Distribución de casos por género y edad
En 2012, En el estado Sucre, 68,7% (678) de los casos de malaria fueron diagnosticados en pacientes entre 15 y 64 años de edad. En menores de 15 años fueron reportados 272 (27,5%) casos y en mayores de 65 años 3,8% (38) casos. El género masculino fue el más afectado por la enfermedad durante el período, con 597 (60,4%) casos. (12). No disponemos de datos más recientes. Tampoco disponemos de las cifras de personas fallecidas.
0,2 0
15,41 11,27
18,24
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Porcen
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mixto v-‐f
falciparum
vivax
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VII. Conclusiones y Recomendaciones
1. La incidencia acumulada de casos de malaria en el estado Sucre ha aumentado progresivamente desde el año 2008, luego de que el estado alcanzó un nivel de ¨seguridad¨ en el canal endémico, desde 2003, posterior al fortalecimiento de los programas antimaláricos y la aplicación exitosa de una Cura Radical Masiva.
2. La situación actual es de ¨epidemia¨, con un ascenso de 50,43% por encima de los casos ocurridos durante el año 2014.
3. Ha aumentado el número de municipios del estado con casos de la enfermedad, en particular, aquellos con alto riesgo de transmisión con IPA mayor de 10 x 1.000 H.: 1(6,66%) en 2009, a 5 (33,33%) en 2015.
4. Se ha producido un significativo cambio en la fórmula parasitaria. De ser un estado con casos exclusivamente producidos por P. vivax, en los últimos 5 años han aparecido casos de transmisión autóctona, producidos por P. falciparum e Infecciones mixtas por P. vivax más P. falciparum. El aumento de casos de P. falciparum desde 2011 es de 12.550%, mientras que el aumento de casos por infecciones mixtas por P. vivax más P. falcipaum, es de 1.300%. Por otra parte, los casos por P. vivax solo aumentaron en 10,44% en el mismo lapso.
5. La formula parasitaria de casos acumulados en las primeras 22 semanas de 2015 es de: P. vivax: 79,74%; P. falciparum 18,24% e Infección mixta P. vivax y P. falciparum 2,01%.
6. Similar a lo ocurrido en el estado Sucre, puede darse un cambio en la fórmula parasitaria de malaria, en otros estados receptores, originalmente sin casos autóctonos de malaria por P. falciparum, adquiridos en el estado Bolívar y en otros estados en los que existe esta especie de plasmodio.
7. Con urgencia, debe fortalecerse el programa de vigilancia y control de la malaria en todo el estado Sucre, estados vecinos, en especial en municipios de alta vulnerabilidad y receptividad de casos. Con especial atención de casos importados del estado Bolívar.
8. La aplicación de nuevas estrategias de Cura Radical Masiva, en el estado Sucre y en otros estados, que fueron exitosas en el pasado, requerirá cuidadosa planificación y deberá tomar en cuenta la nueva fórmula parasitaria y las condiciones ecológicas y sociales del estado en el que se justifique aplicar.
9. Deberán emplearse, con urgencia, medidas de salud pública, de vigilancia y control, sustentadas en evidencias y enfocadas en investigaciones y modelos ecológicos, entomológicos y parasitológicos, aplicables a las características regionales de los focos de transmisión de la enfermedad.
10. El cambio en la fórmula parasitaria, con mayor número de casos producidos por P. falciparum, traerá más riesgo de enfermedad con complicaciones severas y muerte. Esto obliga a perfeccionar la búsqueda activa de casos, seleccionar los procedimientos certeros de diagnóstico precoz y disponer oportunamente de personal entrenado y calificado; del tratamiento con derivados de artemisinina combinado otros medicamentos, para cumplir con los protocolos de tratamiento de casos producidos por esta especie.
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VIII. Bibliografía
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