Av. 27 de Febrero No. 50, Edificio ARS Palic, Urb. El vergel, Santo Domingo, Rep. Dom., Tel.: 809-381-5000, Fax: 809-381-4646, Desde el interior sin cargos 1 (809) 200-1450, E-mail: servicios@arspalic.com.doPágina web: www.arspalic.com.do / Administradora de Riesgos de Salud Palic Salud, S.A. / Capital Autorizado: RD$ 100,000,000.00 Capital Suscrito y Pagado: RD$82,551,400.00

RNC 1-01-76158-1

SOLICITUD DE AFILIACIÓN DE DEPENDIENTES AL SEGURO FAMILIAR DE SALUD (SFS)

No. de Solicitud

F-006A

Fecha:Acreditación No. 32RNC: 1-01-76158-1

DATOS DE LOS DEPENDIENTES (Favor colocar los dependientes en orden de edad de mayor a menor)

Parentesco:

Estudiante: Discapacitado: Acta de Nacimiento: Municipio: Oficialía:

Masc. Fem.

Nombre Completo:

Fecha de Nacimiento: NUI oCé dula:

SiNo

Firma del Solicitante Firma y Sello del Empleador

DATOS DEL PROMOTORCódigo Unico del SDSS:

Nombre del Promotor:

Cédula: Oficina:

Firma del promotor:

Nota: Favor anexar los siguientes documentos: 1. Fotocopia de Cédula en formato 8.5 x 11 de los dependientes mayores de 16 años; 2. Actas de nacimiento de los dependientes menores de 16 años; 3. Incluir Certificación Estudiante para mayores de 18 años.

SOLICITANTE TITULARSolicitante NSS:

Nombre Completo:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Sexo:

SiNo

Folio:Libro: No: Año:

2. NSS:

1. NSS:

Nombre Completo:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Parentesco: Fecha de Nacimiento: NUI oCedula: Sexo: Masc. Fem.

Estudiante: SiNo Discapacitado:

SiNo

Acta de Nacimiento: Municipio: Oficialía: Libro: Folio: No: Año:

3. NSS: Nombre Completo:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Parentesco: Fecha de Nacimiento: NUI oCedula: Sexo: Masc. Fem.

Estudiante: SiNo Discapacitado:

SiNo

Acta de Nacimiento: Municipio: Oficialía: Libro: Folio: No: Año:

4. NSS: Nombre Completo:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Parentesco: Fecha de Nacimiento: NUI oCedula: Sexo: Masc. Fem.

Estudiante: SiNo Discapacitado:

SiNo

Acta de Nacimiento: Municipio: Oficialí a: Libro: Folio: No: Año:

5. NSS: Nombre Completo:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Parentesco: Fecha de Nacimiento: NUI oCedula: Sexo: Masc. Fem.

Estudiante: SiNo Discapacitado:

SiNo

Acta de Nacimiento: Municipio: Oficialía: Libro: Folio: No: Año:

6. NSS: Nombre Completo:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Parentesco: Fecha de Nacimiento: NUI oCedula: Sexo: Masc. Fem.

Estudiante: SiNo Discapacitado:

SiNo

Acta de Nacimiento: Municipio: Oficialía: Libro: Folio: No: Año:

7. NSS: Nombre Completo:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Parentesco: Fecha de Nacimiento: NUI oCedula: Sexo: Masc. Fem.

Estudiante: SiNo Discapacitado:

SiNo

Acta de Nacimiento: Municipio: Oficialía: Libro: Folio: No: Año:

No. Cédula del Solicitante: