Solicitud de Autorización para Transportación de no...

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Solicitud de Autorización para Transportación de no Emergencia REV. 9 / 2017 MES DÍA AÑO APELLIDO PATERNO DIRECCIÓN FÍSICA ASEGURADORA OTRO APELLIDO MATERNO TELÉFONO NÚMERO DE CONTRATO NOMBRE INFORMACIÓN DEL PACIENTE NOMBRE Y APELLIDO DEL MÉDICO TELÉFONO DE CONTACTO FIRMA DEL MÉDICO REGISTRO MÉDICO INFORMACIÓN DEL MÉDICO QUE SOLICITA Esta solicitud deberá ser enviada vía fax al 7440425 o vía correo electrónico: [email protected] • Teléfono: 7440420 EXCLUSIVO PARA TRANSCITA www.transcitacolombia.com INFORMACIÓN DEL SERVICIO QUE SOLICITA TIPO DE SERVICIO PERIODO DE SERVICIO DESDE MES DÍA AÑO MES DÍA AÑO HASTA FRECUENCIA DE SERVICIO NOMBRE DE IPS RAZÓN QUE JUSTIFICA EL SERVICIO Citas de salud Altas hospitalarias Cirugías ambulatorias Diálisis Exámenes diagnósticos Procedimiento ocular Terapias: Física/ Ocupacional Terapias oncológicas Tratamientos Otros: UNA VEZ DIARIO VECES EN SEMANA OTRO

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Solicitud de Autorizaciónpara Transportación de no Emergencia

REV. 9 / 2017

MES DÍA AÑO

APELLIDO PATERNO

DIRECCIÓN FÍSICA ASEGURADORA

OTRO

APELLIDO MATERNO

TELÉFONO NÚMERO DE CONTRATO

NOMBRE

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO DEL MÉDICO TELÉFONO DE CONTACTO

FIRMA DEL MÉDICO REGISTRO MÉDICO

INFORMACIÓN DEL MÉDICO QUE SOLICITA

Esta solicitud deberá ser enviada vía fax al 7440425 o vía correo electrónico: [email protected] • Teléfono: 7440420EXCLUSIVO PARA TRANSCITAwww.transcitacolombia.com

INFORMACIÓN DEL SERVICIO QUE SOLICITA

TIPO DE SERVICIO PERIODO DE SERVICIO

DESDE

MES DÍA AÑO

MES DÍA AÑO

HASTA

FRECUENCIA DE SERVICIO

NOMBRE DE IPS

RAZÓN QUE JUSTIFICA EL SERVICIO

Citas de saludAltas hospitalariasCirugías ambulatorias DiálisisExámenes diagnósticosProcedimiento ocularTerapias: Física/ OcupacionalTerapias oncológicasTratamientosOtros:

UNA VEZ

DIARIO

VECES EN SEMANA

OTRO