SOLICITUD DE CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD FORMNULARIO… · RECIBO BENEFICIOS DE PROGRAMAS SOCIALES...
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SOLICITUD DE CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD TURNO:_________________________ HORA:_____________ TIPO DE DISCAPACIDAD A EVALUAR: _______________________________________ DÍA MES AÑO ___/___/___/ PARA USO DEL FUNCIONARIO DE SENADIS DOCUMENTO DE IDENTIDAD PERSONAL: CÉDULA PASAPORTE NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD PERSONAL NACIONALIDAD SEXO: M F FECHA DE NACIMIENTO D D M M A A A A ESTADO CIVIL SOLTERO/A UNIDO/A CASADO/A DIVORCIADO/A VIUDO/A DATOS DEL SOLICITANTE TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO NOMBRES APELLIDOS PATERNO CASADA MATERNO DIRECCIÓN RESIDENCIAL CALLE URBANIZACIÓN DISTRITO CORREGIMIENTO PROVINCIA ZONA URBANA RURAL INDÍGENA APTO / CASA Nº EDIFICIO RECIBO BENEFICIOS DE PROGRAMAS SOCIALES DEL ESTADO SI NO SEGURO PRIVADO SEGURO SOCIAL NINGUNO COBERTURA MÉDICA EN EL CASO DE RESPONDER SÍ ¿CUÁLES? Los datos que a continuación se consignarán, pertenecen a la persona evaluada y que solicita por sí o por medio de un tercero, el otorgamien- to de una Certificación de Discapacidad. El presente documento tiene carácter de Declaración Jurada, por tanto se advierte a quien lo suscribe el contenido del artículo 385 del Código Penal de la República de Panamá que contempla el tipo penal de falsedad. Artículo 385: “El tesigo, perito intérprete o traductor que, ante la autoridad competente, afirme una falsedad o niegue o calle la verdad, en todo o en parte de su declarción, dictamen, interpretación o traducción, será sancionado con prisión de dos o cuatro años. Cuando el delito es cometido en una causa criminal en perjuicio del inculcado o es la base sobre la cual una autoridad jurisdiccional dicta sentencia, la prisión será de cuatro a ocho años.” CONDICIÓN DE ACTIVIDAD NO BUSCA TRABAJO NO APLICABLE TRABAJA NO TRABAJA BUSCA TRABAJO CATEGORÍA DE ACTIVIDAD OBRERO O EMPLEADO PATRÓN (con personal a cargo) TRABAJO POR CUENTA PROPIA
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SOLICITUD DE CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD
TURNO:_________________________
HORA:_____________
TIPO DE DISCAPACIDAD A EVALUAR: _______________________________________
DÍA MES AÑO___/___/___/
PARA USO DEL FUNCIONARIO DE SENADIS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD PERSONAL: CÉDULA PASAPORTE
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD PERSONAL NACIONALIDAD
SEXO: M FFECHA DE NACIMIENTOD D M M A A A A
ESTADO CIVILSOLTERO/A UNIDO/ACASADO/A DIVORCIADO/A VIUDO/A
DATOS DEL SOLICITANTE
TELÉFONO CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO
NOMBRES
APELLIDOSPATERNO CASADAMATERNO
DIRECCIÓN RESIDENCIAL
CALLEURBANIZACIÓN
DISTRITOCORREGIMIENTO
PROVINCIA
ZONA URBANA RURAL INDÍGENA
APTO / CASA NºEDIFICIO
RECIBO BENEFICIOS DE PROGRAMAS SOCIALES DEL ESTADO SI NO
SEGURO PRIVADOSEGURO SOCIAL NINGUNOCOBERTURA MÉDICA
EN EL CASO DE RESPONDER SÍ ¿CUÁLES?
Los datos que a continuación se consignarán, pertenecen a la persona evaluada y que solicita por sí o por medio de un tercero, el otorgamien-to de una Certificación de Discapacidad.El presente documento tiene carácter de Declaración Jurada, por tanto se advierte a quien lo suscribe el contenido del artículo 385 del Código Penal de la República de Panamá que contempla el tipo penal de falsedad.Artículo 385: “El tesigo, perito intérprete o traductor que, ante la autoridad competente, afirme una falsedad o niegue o calle la verdad, en todo o en parte de su declarción, dictamen, interpretación o traducción, será sancionado con prisión de dos o cuatro años.Cuando el delito es cometido en una causa criminal en perjuicio del inculcado o es la base sobre la cual una autoridad jurisdiccional dicta sentencia, la prisión será de cuatro a ocho años.”
CONDICIÓN DE ACTIVIDAD
NO BUSCA TRABAJONO APLICABLE
TRABAJANO TRABAJABUSCA TRABAJO
CATEGORÍA DE ACTIVIDAD
OBRERO O EMPLEADOPATRÓN (con personal a cargo)TRABAJO POR CUENTA PROPIA
FIRMA DEL SOLICITANTE / ACOMPAÑANTE
LUGAR Y FECHA DE SOLICITUD
LUGAR: FECHA: _____/_____/_____/DÍA MES AÑO
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD PERSONAL NACIONALIDAD
FECHA DE NACIMIENTO SEXO: M FD D M M A A A A
EN CASO DE TUTOR O CURADOR COMPLETAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
PROVICIONAL DEFINITIVO Nº DE SENTENCIA
JUZGADO CIRCUITOJUDICIAL
DISTRITOJUDICIAL
DOCUMENTO DE IDENTIDAD PERSONAL: CÉDULA PASAPORTE
DIRECCIÓN RESIDENCIAL
DISTRITOCORREGIMIENTO
PROVINCIA
ZONA URBANA RURAL INDÍGENA
CALLEURBANIZACIÓN
APTO / CASA NºEDIFICIO
MADREFAMILIAR PADRE TUTOR CURADOR OTRO
DATOS DEL ACOMPAÑANTE
TELÉFONO CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO
APELLIDOS
NOMBRES
NOTA IMPORTANTE: La siguiente información solo debe completarse en el caso que el (la) soli-citante sea menor de edad o requiera del apoyo de un tercero para solicitar la certificación de discapacidad.
Secretaría Nacional de Discapacidad Avenida Williamson Place, La Boca, Ancón, No. 0766
Teléfonos: (507) 504-3217; Telefax: (507) 504-3363
Solicitud de permiso de estacionamiento para Personas con Discapacidad
Datos de la persona con discapacidad
Apellido: Nombre:
Fecha de Nacimiento: / / . Sexo: Edad:
Fecha de Solicitud:
Cédula: Licencia de Conducir Nº:
Dirección:
Provincia/Comarca:
Distrito:
Corregimiento: Barrio:
Calle:
Casa Nº:
Teléfonos: Celular:
Discapacidad, según certificación médica:
Marque con una (x), el tipo de ayuda técnica que utiliza
Bastón para limitación física:
Bastón para ciego:
Silla de ruedas:
Muletas:
Andadores: Oxígeno: Prótesis: Órtesis: Otros:
Si es menor de edad, datos del responsable
Nombre: Apellido:
Fecha de Nacimiento: / /
Sexo:
Edad:
Cédula:
Licencia de Conducir Nº:
Características del Vehículo
Colectivo Taxi Familiar _Propio
Datos del Vehículo
Adaptado: SI NO
RDO POR:Placa Nº
Modelo
Marca
Nº de motor/chasis
Favor llenar al retirar el permiso
Firma: Cédula:
Fecha de retiro: Hora:
Fecha de Expedición: Fecha de Expiración:
El trámite de este documento no tiene costo alguno
FECHA:
ENTREGADO:
FECHA:
Secretaría Nacional de Discapacidad Avenida Williamson Place, La Boca, Ancón, No. 0766 Teléfonos: (507) 504-3217; Telefax: (507) 504-3363
Solicitud de permiso de estacionamiento para Personas con Discapacidad
Datos de la persona con discapacidad Apellido: Nombre:
Fecha de Nacimiento: / / . Sexo: Edad:
Fecha de Solicitud:
Cédula: Licencia de Conducir Nº:
Dirección:
Provincia/Comarca:
Distrito:
Corregimiento: Barrio:
Calle:
Casa Nº:
Teléfonos: Celular:
Discapacidad, según certificación médica: Marque con una (x), el tipo de ayuda técnica que utiliza
Bastón para limitación física:
Bastón para ciego:
Silla de ruedas:
Muletas:
Andadores: Oxígeno: Prótesis: Órtesis: Otros:
Si es menor de edad, datos del responsable Nombre: Apellido:
Fecha de Nacimiento: / /
Sexo:
Edad:
Cédula:
Licencia de Conducir Nº:
Características del Vehículo Colectivo Taxi Familiar _Propio
Datos del Vehículo
Adaptado: SI NO
RDO POR:
Placa Nº
Modelo
Marca
Nº de motor/chasis
Favor llenar al retirar el permiso
Firma: Cédula:
Fecha de retiro: Hora:
Fecha de Expedición: Fecha de Expiración:
El trámite de este documento no tiene costo alguno
FECHA:
ENTREGADO:
FECHA:
