Solicitud de estimación de costos para miembros · Solicitud de estimación de costos para...
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Solicitud de estimación de costos para miembros Para obtener una estimación de lo que Aetna pagará al médico o a otro proveedor que usted elija y de cuáles serán sus gastos de desembolso, puede hacer lo siguiente: 1. llevarle el formulario adjunto a su médico u otro proveedor y pedirle que complete la información sobre el procedimiento o servicio que usted recibe; o 2. llamar gratis a Servicios al Cliente, al número que está en el reverso de su tarjeta de identificación. Luego, llame a Servicios al Cliente, al número que está en el reverso de su tarjeta de identificación (o aguarde en línea). Un representante le dará una dirección de correo electrónico o un número de fax para que remita el formulario completo. Correo electrónico: Fax: Tenga a bien remitir el formulario completo. Aetna revisará su solicitud y le enviará la estimación dentro de 2 días hábiles. Esta es una estimación de lo que pagará por la atención de salud. Los costos reales dependen de los servicios que reciba y de cómo los factura el médico o el centro de atención de salud. Puede hablar con el médico o el centro de atención de salud sobre los servicios, los costos y esta estimación. Esto puede ayudarlo a planear mejor el pago de la atención. El presente documento no constituye una garantía de cobertura. La cobertura se basa en la totalidad de los términos y las condiciones de su plan, así como en la elegibilidad en el momento en que se prestan los servicios. GR-68971-6 SP (1-17) BOON Página 1 de 4 R-POD
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Solicitud de estimacin de costos
para miembros
Para obtener una estimacin de lo que Aetna pagar al mdico o a otro proveedor que usted elija y de
cules sern sus gastos de desembolso, puede hacer lo siguiente:
1.
llevarle el formulario adjunto a su mdico u otro proveedor y pedirle que complete la informacin
sobre el procedimiento o servicio que usted recibe; o
2. llamar gratis a Servicios al Cliente, al nmero que est en el reverso de su tarjeta de
identificacin.
Luego, llame a Servicios al Cliente, al nmero que est en el reverso de su tarjeta de identificacin (o
aguarde en lnea). Un representante le dar una direccin de correo electrnico o un nmero de fax
para que remita el formulario completo.
Correo electrnico:
Fax:
Tenga a bien remitir el formulario completo. Aetna revisar su solicitud y le enviar la estimacin dentro de 2 das hbiles.
Esta es una estimacin de lo que pagar por la atencin de salud. Los costos reales dependen de los
servicios que reciba y de cmo los factura el mdico o el centro de atencin de salud. Puede hablar con
el mdico o el centro de atencin de salud sobre los servicios, los costos y esta estimacin. Esto puede
ayudarlo a planear mejor el pago de la atencin. El presente documento no constituye una garanta de
cobertura. La cobertura se basa en la totalidad de los trminos y las condiciones de su plan, as como
en la elegibilidad en el momento en que se prestan los servicios.
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Nombre del miembro
Nmero de identificacin del miembro Fecha de nacimiento
Tipo de servicio que se prestar (es decir, servicios quirrgicos, teraputicos, de internacin o ambulatorios)
Nombre del proveedor y ubicacin donde se prestar el servicio
Nmero de identificacin del proveedor
Servicios del mdico o del otro proveedor
Cdigo de la CPT (cdigo utilizado por los proveedores para identificar el servicio prestado) Cantidad de unidades
Fecha programada para la prestacin del servicio (si est disponible) Monto que cobrar el proveedor
$
Servicios del mdico o del otro proveedor - Servicio adicional
Cdigo de la CPT (cdigo utilizado por los proveedores para identificar el servicio prestado) Cantidad de unidades
Fecha programada para la prestacin del servicio (si est disponible) Monto que cobrar el proveedor
$
Servicios del mdico o del otro proveedor - Servicio adicional
Cdigo de la CPT (cdigo utilizado por los proveedores para identificar el servicio prestado) Cantidad de unidades
Fecha programada para la prestacin del servicio (si est disponible) Monto que cobrar el proveedor
$
Centro (hospital, centro quirrgico, centro radiolgico, etc.) Nombre del centro y ubicacin donde se prestar el servicio
Nmero de identificacin del centro
Fecha programada para la prestacin del servicio (si est disponible)
Cdigo de la CPT o cdigo de Impuestos Internos con el que facturar el proveedor
Cantidad de unidades Cargo
$
Cdigo de la CPT o cdigo de Impuestos Internos con el que facturar el proveedor
Cantidad de unidades Cargo
$
Cdigo de la CPT o cdigo de Impuestos Internos con el que facturar el proveedor
Cantidad de unidades Cargo
$
Cdigo de la CPT o cdigo de Impuestos Internos con el que facturar el proveedor
Cantidad de unidades Cargo
$
Cdigo de la CPT o cdigo de Impuestos Internos con el que facturar el proveedor
Cantidad de unidades Cargo
$
Equipo mdico duradero y suministros mdicos
Nombre del proveedor y ubicacin donde se prestar el servicio
Nmero de identificacin del proveedor
Cdigo de la HCPC (cdigo utilizado por los proveedores para identificar el servicio prestado) Cantidad de unidades
Modificador (nuevo equipo o alquiler) Monto que cobrar el proveedor
$
Fecha programada para la prestacin del servicio (si est disponible)
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Aviso de no discriminacin
Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos
de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Aetna ofrece recursos o servicios gratuitos a las personas con discapacidades y para las
personas que necesitan ayuda en el idioma.
Si usted necesita un intrprete calificado, informacin por escrito en otros formatos, traduccin
u otros servicios, llame al 1-866-337-8417.
Si considera que hemos fracasado en proporcionar estos servicios o, de otra manera,
discriminado en base a una clase protegida como se ha indicado anteriormente, tambin puede
presentar una queja formal ante el Coordinador de Derechos Civiles ponindose en contacto
con:
Civil Rights Coordinator,
P.O. Box 14079, Lexington, KV 40512-4079 (CA HMO customers: PO Box 24030
Fresno, CA 93779), 1-866-337-8417, TTY: 711,
Fax: 859-425-3379 (CA HMO customers: 860-262-7705), [email protected].
Tambin puede presentar una queja de derechos civiles con el U.S. Department of Health and
Human Services, Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en
https:Uocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, al: U.S. Department of Health and
Human Services, 200 lndependence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC
20201, o llamar al 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).
57.03.337.2-BOON A (12/16)
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mailto:[email protected]://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf
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Solicitud de estimacin de costos para miembrosAviso de no discriminacinDisponibilidad de servicios de asistencia lingstica
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