Correo Electrónico

Marcar Tipo de Dirección

Física

Casa Oficina

Negocio

Otro

Número de Casa/Km.

Calle/Carretera

Urbanización/Barrio

* Autorizo su uso para avisos y promociones a través de mensajes de texto.

Información del CUD

De ser aceptado como socio, me comprometo a cumplir bien y fielmente con el Reglamento y las Normas del Centro Unido de Detallistas (CUD) y con el pago de la cuota anual fijada por la Institución, entiendo y acepto que en el caso de darme de baja o atrasarme en el pago de las cuota, perderé las derechos y beneficios con los que cuento como socio active del CUD. Acepto además, que una vez aprobada esta solicitud, la cuota no será reembolsada y que todo cheque devuelto conlleva un cargo de $20.00.

Tipo de Socio

Propietario Cooperador Corp.

Afiliado

Red(opción)

Red CUD

Red Suplidor

Red Asociación

Red Cooperador

Cuota ($) Promotor # Región

Fecha (mes/día/año)

Fírma del Solicitante Firma del Promotor

Persona Autorizada

Efectivo

Cheque o Giro

Visa Mastercard Amex

Fecha de Exp.

Código

Firma Número de Tarjeta

Uso de Oficina solamente

Número de Socio Trabajado por

Si No

Núm. Promotor

Casa Oficina

Negocio

Otro

Método de Pago

Información del Dueño

Teléfono

Nombre del Dueño

Nombre Inicial Apellido Paterno Apellido Materno

Fecha de Nacimiento (mes/día/año)

Genero

Tipo de Teléfono

Teléfono Alterno

Tipo de Teléfono

Sector

Pueblo Estado

Zip Code Zip Code +4

Nombre del Contacto en Caso de de Emergencia Teléfono Tipo de Teléfono

Nombre del Conyugue

Legal Realty Service Com, LLC

Ana Toledo Davila

del Pueblo

SR-3 Exp. 02/25/2014

129321

Legal Realty Service Com, LLC

Ana Toledo Davila

del Pueblo

SR-3 Exp. 02/25/2014

129321

Ingreso Nuevo

Renovación/Cambios

Información del Negocio

Nombre del Negocio

ID Patronal -

Tipo de Negocio

Individual Sociedad Corp. Afiliado

Industria del Negocio Cant. de

Emp.

Teléfono Negocio

Fax Negocio

Correo Electrónico

Núm. Reg. Comerciante IVU Núm. de Patente Núm. de Licencia Permiso de Uso

Nombre del Representante

(Autorizado a Votar)

Nombre Inicial Apellido Paterno Apellido Materno

Fecha de Nacimiento (mes/día/año)

Teléfono Celular Posición que Ocupa

Direcciones del Negocio

Física

Número de Casa/Km.

Calle/Carretera

Urbanización/Barrio

Sector

Pueblo Estado

Zip Code Zip Code +4

Postal

# Número/Calle/PMB

Urbanización/P.O. Box/Buzón

Pueblo Estado

Zip Code Zip Code +4