SOLICITUD-DE-INGRESO-EEP-2014.doc

Expediente No. SOLICITUD DE INGRESO PRIMERA MAESTRÍA O ESPECIALIDAD PROGRAMAS DE MAESTRÍAS Y ESPECIALIDADES D ATO S G E N E R A L ES MEDICO(A) NACIONAL MEDICO(A) EXTRANJERO PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO (NO DE CASADA) NOMBRES DIRECCIÓN TELÉFONOS DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD ESTADO CIVIL DPI / PASAPORTE UNIVERSIDAD EN LA QUE OBTUVO EL TÍTULO DE MÉDICO(A) Y CIRUJANO(A) AÑO DE GRADUACIÓN NÚMERO DE COLEGIADO D ATO S D EL P R O CESO DE SE L ECC IÓ N MAESTRÍA O ESPECIALIDAD A LA QUE DESEA INGRESAR (Verifique que el programa está disponible en el Hospital que elija) HOSPITAL AL QUE DESEA INGRESAR Si no es aceptado en este Programa, favor indicar el nombre de otra Maestría o Especialidad, o que otro hospital le gustaría fuera enviado su expediente en el mes de noviembre 2014 en el caso de existir cupo. De lo contrario dejar en blanco las dos casillas siguientes MAESTRÍA O ESPECIALIDAD A LA QUE ESCOGE SER ENVIADO SU EXPEDIENTE HOSPITAL Si usted realizó estudios de Postgrado en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala previamente indique lo siguiente: Si concluyó el programa satisfactoriamente indique: nombre, hospital y año en que egresó. Si se retiró del programa indique: nombre, hospital y año de retiro. NOMBRE DEL PROGRAMA HOSPITAL DONDE CURSÓ SUS ESTUDIOS AÑO DE INGRESO AÑO DE EGRESO AÑO DE RETIRO NOTA: Aquellos que apliquen al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y no son seleccionados pueden optar a cualquier

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Expediente

No.SOLICITUD DE INGRESO PRIMERA MAESTRA O ESPECIALIDADPROGRAMAS DE MAESTRAS Y ESPECIALIDADESDATOS GENERALES

MEDICO(A) NACIONAL

MEDICO(A) EXTRANJERO

PRIMER APELLIDOSEGUNDO APELLIDO (NO DE CASADA)NOMBRES

DIRECCINTELFONOSDIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO

FECHA DE NACIMIENTONACIONALIDADESTADO CIVILDPI / PASAPORTEUNIVERSIDAD EN LA QUE OBTUVO EL TTULO DE MDICO(A) Y CIRUJANO(A)AO DE GRADUACINNMERO DE COLEGIADO

DATOS DEL PROCESO DE SELECCINMAESTRA O ESPECIALIDAD A LA QUE DESEA INGRESAR (Verifique que el programa est disponible en el Hospital que elija)

HOSPITAL AL QUE DESEA INGRESAR

Si no es aceptado en este Programa, favor indicar el nombre de otra Maestra o Especialidad, o que otro hospital le gustara fuera enviado su expediente en el mes de noviembre 2014 en el caso de existir cupo. De lo contrario dejar en blanco las dos casillas siguientes

MAESTRA O ESPECIALIDAD A LA QUE ESCOGE SER ENVIADO SU EXPEDIENTEHOSPITAL

Si usted realiz estudios de Postgrado en la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala previamente indique lo siguiente: Si concluy el programa satisfactoriamente indique: nombre, hospital y ao en que egres. Sise retir del programa indique: nombre, hospital y ao de retiro.

NOMBRE DEL PROGRAMAHOSPITAL DONDE CURS SUS ESTUDIOS

AO DE INGRESOAO DE EGRESOAO DE RETIRO

NOTA: Aquellos que apliquen al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y no son seleccionados pueden optar a cualquier

Especialidad y Hospital del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Indicar en el siguiente cuadro:

MAESTRA O ESPECIALIDAD A LA QUE ESCOGE SER ENVIADO SU EXPEDIENTEHOSPITAL

Firma del solicitante:

Guatemala, de de 2014

REQUISITOS PARA PARTICIPAR EN EL PROCESO DE OPOSICIN PROGRAMAS DE MAESTRAS Y ESPECIALIDADESMDICOS NACIONALES1. Ttulo de Mdico y Cirujano

2. Certificacin General de estudios de

Pregrado

3. Constancia de Colegiado Activo o

constancia de estar pendiente.