Solicitud de prestación social de carácter económico de ... · Solicitud de prestación social...

R/N: B0420/B0029

Solicitud de prestación social de carácter económico de derecho de concurrencia de atención social a personas con discapacidad para el año 2017

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Núm. de expediente: ________/______________/________

Datos de identificación de la persona beneficiariaNombre Primer apellido Segundo apellido

Tipo de identificaciónDNI/NIF NIE TIF

Número identificador del documento - letra

GéneroHombre Mujer

Fecha de nacimiento

Total de ingresos brutos anuales del año anterior

NOTA: En el total de ingresos brutos se deben computar todos los ingresos o los rendimientos de trabajo: el capital, las pensiones, las prestaciones, etc, incluyendo las cuotas de la Seguridad Social.

Dirección de la persona beneficiariaTipo de vía (plaza, calle, etc) Nombre de la vía

Número Bloque Escalera Piso Puerta

Código postal Población

Teléfono fijo Teléfono móvil Dirección de correo electrónico

Datos de identificación de la persona representante legal (sólo en caso que la persona beneficiaria sea menor de edad o incapacitada legalmente) Nombre Primer apellido Segundo apellido

Tipo de identificaciónDNI/NIF NIE

Número identificador del documento - letra Teléfono

Dirección a efecto de notificación (sólo rellenar en caso de ser diferente de la dirección de la persona beneficiaria)

Tipus de vía (plaza, calle, etc) Nombre de la vía

Número Bloque Escalera Piso Puerta

Código postal Población

Teléfono fijo Teléfono móvil Dirección de correo electrónico

Generalitat de Catalunya Departament de Treball, Afers Socials i Famílies Direcció General de Protecció Social

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Detalle de les prestaciones solicitadas (seleccione una prestación e introduzca la cantidad solicitada)

Ayudas para la movilidad Cuantía Cuantía

100 Reconversión del permiso de conducción

101 Obtención del permiso de conducción

103 Embrague o vehículo automático

104 Freno autoblocante

105 Acelerador mecánico

106 Inversor de pedal

108 Cinturón de seguridad tipo arnés

112 Freno de estacionamiento eléctrico

114 Acelerador y freno para personas tetrapléjicas

115 Suplemento de pedales

116 Adaptación de volante

109 Acelerador electrónico (vehículos con cojín de seguridad)

116 Adaptación de volante

119 Otras adaptaciones de las acciones para la conducción

Ayudas para autonomía personal y la comunicación Cuantía Cuantía301 Anotador parlante y accessorios

303 Lupa TV

304 Lupa con luz

305 Lupa

306 Atril

308 Impresora Braille

310 Programa de magnificación de carácteres

317 Programa para utilizar el escáner ROC - (OCR)

311 Reproductor DAISY

312 Gafas o lentes de contacto para corregir déficit de refracción

314 Luz flexo

315 Medidor de glucemia con vez

318 Programa para utilizar Windows con síntesis de voz o revisor de pantalla para PC320 Línea Braille

322 Teléfono móvil con voz

323 Lupa electrónica portátil

324 Telemicroscopio o telescopio

316 Filtros

325 Lector de etiquetas parlante

326 Detector de colores

328 Comunicador para personas sordociegas

330 Gafas prismáticas o microscópicas

331 Teclado Braille

Discapacidad auditiva Cuantía Cuantía403 Teléfono fijo adaptado con amplificación y/o bobina (sin hilos o de mesa)

404 Despertador

405 Transmisor del sonido del timbre del teléfono

406 Transmisor del sonido del timbre de la puerta

407 Transmisor vigila-bebés

408 Un audiófono

409 Dos audiófonos

Oído derecho Oído izquierdo

413 Amplificador magnético de transmisión del sonido

415 Receptor de señales acústicos

429 Avisador de alarmas contra incendios

430 Dispositivo de transmisión de sonido de un oído al otro

410 Equipo de comunicación con frecuencia modulada (FM)

999* Intérprete para persona sorda o sordociega, para cursos de enseñanza reglada post-obligatoria y formación ocupacional en centros autorizados

998* Prestación para curso de aprendizaje de la lengua de signos o curso de lectura labial

418 Auricular amplificador para TV o audio

CuantíaCuantíaAyudas para transporte para asistir a determinados servicios

200* Atención precoz202* Enseñanza reglada postobligatoria i formación ocupacional en centros autorizados para el alumnado mayor de 16 años

501 Cama articulada

503 Colchón o cubrecolchón antiescaras

504 Barandas de cama

506 Respaldo de cama ajustable

507 Barra lateral de cama

508 Cama clínica (incluye somier articulado, carro elevador y barandas)

CuantíaCuantíaDiscapacidad física, intelectual o mental: dormitorio


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Discapacidad física, intelectual o mental: comunicación Cuantía Cuantía

306 Atril

655 Adaptador USB para conmutadores

656 Ratón alternativo

658 Programa de acceso alternativo al ordinador

662 Programa de símbolos y/o texto para la comunicación con síntesis de voz665 Licornio

666 Conmutador

670** Comunicador sencillo (de casillas o botones)

671* Comunicador de pantalla dinámica y/o ortográfico

672 Sistema de montaje de dispositivo electrónico en cama o en silla

674 Avisador

675 Teclado alternativo o adaptación de teclado

676 Adaptación para el móvil

677 Otros sistemas de acceso al ordenador o comunicador

678 Brazo soporte para posicionamento de periféricos

679 Comunicador de un solo botón

530 Tabla de bañera

531 Silla, banco o taburete de ducha

532 Asiento giratorio de bañera

533 Asiento elevador de bañera

538 Barra abatible

539 Alza inodoro con reposabrazos

540 Plataforma abatible de ducha

542 Hamaca bañera (infantil)

CuantíaCuantíaDiscapacidad física, intelectual o mental: higiene personal y actividades de la vida diaria

534 Barras de pared

535 Silla ducha y inodoro

536 Asiento abatible de ducha

537 Alza inodoro

543 Reductor asiento con sujecciones (infantil)

544 Inodoro bidet

547 Utensilios para actividades de la vida diaria

549 Silla ducha-inodoro basculante con accessorios

CuantíaCuantíaDiscapacidad física, intelectual o mental: transferencias570 Grúa de elevación

571 Trapecio

572 Mesa de transferencias

573 Disco giratorio

574 Plataforma de transferencias

575 Arnés para grúa

576 Disco giratorio con apoyo

577** Grúa de bipedestación

579 Tapices deslizantes

578 Grúa de techo

CuantíaCuantíaDiscapacidad física, intelectual o mental: movilidad604 Motor propulsor para silla manual para el asistente

606 Silla para el desplazamiento al interior, tipo despacho, con freno manual y diferentes tipos de asientos y accessorios

605 Motores o sistemas que faciliten la autopropulsión de sillas de ruedas manuales para el usuario

Discapacidad física, intelectual o mental: posicionamento Cuantía Cuantía623 Silla de interior de posicionamento o chasis de interior para asiento de posicionamiento

624 Cuña de posicionamento

626 Silla de interior con mesa

708 Silla pera subir y bajar escaleras (con dos personas)709 Rampas manuales portátiles

710** Aparato salva escaleras portátil

711 Automatismo de puertas

CuantíaCuantíaDiscapacidad física, intelectual o mental: accesibilidad

712 Silla salva-escaleras con instalación de guía fijada a la pared

740 Transformación de carrocería

741 Anclajes (furgoneta)

742 Grúa de persona

744 Base giratoria para el asiento del vehículo

745 Rampa manual fijada al suelo de la furgoneta746 Asiento de vehículo adaptado con sujecciones

747 Grúa de silla de ruedas

748 Base giratoria con elevación

108 Cinturón de seguridad tipo arnés

CuantíaCuantíaDiscapacidad física, intelectual o mental: vehículo

738 Plataforma para furgoneta739 Asiento de vehículo adaptable a chasis de silla de ruedas

749 Mesa de transferencias eléctrica


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762 Poleas

764 Pasamanos

765 Protector de cabeza

766 Laringófono o manos libres per a prótesis fonatoria

768 Sistema de control de entorno

770 Mesa adaptada

CuantíaCuantíaDiscapacidad física, intelectual o mental: otros

771 Soporte de cabeza activo

772 Localizador de personas o sistema de control de personas errantes

CuantíaCuantíaOtras ayudas de carácter excepcional Otras ayudas de carácter excepcional

(*) Las prestaciones señaladas con un asterisco requieren información adicional que se debe hacer constar en el anexo 1. (**) Para la ayuda de Comunicador sencillo (de casillas o botones) (670) y Comunicador de pantalla dinámica y/o ortográfico (671), debe presentarse un informe complementario (anexo 2). Para la ayuda Grúa de bipedestación o de techo (577), debe presentarse un informe complementario (anexo 3) y para la ayuda Aparato salva escaleras portátil (710) debe aportarse el informe complementario (anexo 4).

Datos bancarios

Rellene los siguientes datos, teniendo en cuenta que:

- La persona beneficiaria debe ser titular o cotitular de la libreta o de la cuenta corriente.

Titular de la libreta o de la cuenta corriente DNI/NIF/NIE del/de la titular de la cuenta

Código IBAN

SWIFT/BIC

Marque con una X si presenta estos datos por primera vez a la Generalitat de Catalunya, si han transcurrido más de cinco años desde la última presentación o bien si las ha modificado.

Únicamente en caso que haya marcado esta opción, es necesario que la entidad bancaria dé conformidad al siguiente apartado:

Diligencia de conformidad de la entidad financiera según la cual los datos antecedentes coinciden con las existentes en esta oficina.

Firma del/de la director/a de la entidad Sello de la entidad

(Esta segunda fila sólo debe rellenarse en el caso de entidades bancarias extranjeras)

- En caso de que la persona beneficiaria sea menor de edad, ésta debe figurar en la cuenta bancaria o de ahorro.

- El nombre y el DNI/NIF/NIE/TIF del titular de la cuenta deben ser los de la persona beneficiaria de la prestación, aun siendo ésta

menor de edad o incapacitada legalmente.


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Comunicación del Departamento a la persona solicitante

1. En cumplimiento del art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, le informamos que los datos personales que proporcione se incorporarán al fichero "Prestaciones sociales". La finalidad del fichero es gestionar las prestaciones sociales a las personas en el ámbito competencial de la entidad y gestionar los recursos disponibles a tal efecto. Asimismo, le comunicamos que sus datos se cederán a la Agencia Tributaria (Ley 35/2006, de 28 de noviembre, del impuesto sobre la renta de las personas físicas y de modificación parcial de las leyes de los impuestos sobre sociedades, sobre la renta de no residentes y sobre el patrimonio, y Ley 58/2003, de 17 de diciembre, general tributaria), al Instituto Nacional de la Seguridad Social, a la Tesorería de la Generalidad de Cataluña y al CatSalut, de acuerdo con sus competencias, y a otras administraciones públicas y entidades de derecho público vinculadas en materia de servicios sociales. La unidad responsable del fichero es la Secretaría General y los datos recogidos se almacenarán con las medidas de seguridad y confidencialidad establecidas legalmente. Tiene derecho a acceder a los datos facilitados, rectificarlos, cancelarlos y a oponerse a su tratamiento, en las condiciones previstas por la legislación vigente. Para ejercer estos derechos, debe dirigir un escrito a la Dirección General de Protección Social por correo postal (Paseo del Taulat, 266-270 08019 Barcelona) o correo electrónico (dirigido a [email protected] y firmado electrónicamente con el DNI electrónico o certificado digital reconocido), o a la Dirección General de Atención a la Infancia y la Adolescencia por correo postal (Av. Paral·lel, 50-52 08001 Barcelona) o correo electrónico (dirigido a [email protected] y firmado electrónicamente con DNI electrónico o certificado digital reconocido). Con su firma, autoriza a la unidad responsable del fichero para el tratamiento de sus datos con las finalidades indicadas.

2. El plazo máximo de resolución y notificación de esta solicitud administrativa es de 3 meses, a contar desde el día siguiente de la fecha de finalización del plazo de presentación de solicitudes. El sentido del silencio administrativo es desestimatorio.

3. Estas prestaciones se someterán al régimen fiscal vigente en el momento de otorgarse. Las prestaciones para la movilidad y el transporte se considerarán rendimiento sujeto al impuesto sobre la renta de las personas físicas (IRPF) y no exento, para tener la consideración de ganancia patrimonial. No obstante, la determinación de la obligación de declarar de cada contribuyente perceptor de la ayuda se efectuará conforme a las reglas del artículo 96 de la Ley 35/2006, de 28 de noviembre, del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas y de modificación parcial de las leyes de los Impuestos sobre Sociedades, sobre la Renta de no Residentes y sobre el Patrimonio. Por lo que respecta a las prestaciones para la autonomía personal y la comunicación tienen la consideración de ganancia patrimonial excepto de las ayudas siguientes que quedan exentas de gravámen: gafas y lentes de contacto, audiófonos. No obstante, la determinación de la obligación de declarar de cada contribuyente perceptor de la ayuda se efectuará conforme a las reglas del artículo 96 de la Ley 35/2006, de 28 de noviembre, del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas y de modificación parcial de las leyes de los Impuestos sobre Sociedades, sobre la Renta de no Residentes y sobre el Patrimonio.es Físiques i de modificació parcial de les lleis dels Impostos sobre Societats, sobre la Renda de no Residents i sobre el Patrimoni.

4. De acuerdo con el art 35 de la Ley 26/2010, del 3 de agosto de régimen jurídico y de procedimiento de las administraciones públicas de Cataluña, se entiende por declaración responsable el documento subscrito por la persona interesada en que declara, bajo su responsabilidad, que cumple los requisitos establecidos en la normativa vigente para acceder al reconocimiento de un derecho o facultad o para su ejercicio, que dispone de la documentación acreditativa correspondiente y que se compromete a mantener el cumplimiento durante la vigencia de este reconocimiento o ejercicio. La presentación de la declaración responsable faculta al Departamento a verificar la conformidad de los datos que contiene siempre que sea posible, o bien a efectuar el requerimiento de documentación cuando sea necesario.

5. De acuerdo con la disposición adicional séptima de la Ley 2/2014, de 27 de enero, de medidas fiscales, administrativas, financieras y del sector público, publicada el día 30 de enero en el DOGC, se habilitan las administraciones públicas competentes en materia de servicios sociales para poder comprobar, de oficio y sin consentimiento previo de las personas interesadas, los datos personales declarados por los solicitantes de las prestaciones reguladas por la Ley 12/2007, de 11 de octubre, de servicios sociales, y por el decreto que aprueba la Cartera de Servicios Sociales, y, si procede, los datos identificadores, la residencia, el parentesco, la situación de discapacidad o dependencia, el patrimonio y los ingresos de los miembros de la unidad económica de convivencia, con el fin de comprobar si se cumplen en todo momento las condiciones necesarias para la percepción de las prestaciones y en la cuantía legalmente reconocida. A los efectos de lo que se establece en el apartado anterior, se entiende por unidad económica de convivencia la formada por la persona beneficiaria con su cónyuge o pareja de hecho y los familiares hasta el segundo grado de consanguinidad que conviven con la misma en el mismo domicilio.


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Detalle de los datos de los miembros de la unidad familiar si están a cargo (sin incluir la persona beneficiaria)

Datos del miembro de la unidad familiarNombre Primer apellido Segundo apellido


Número identificador del documento - letra Fecha de nacimiento

Relación con la persona beneficiaria(1) Porcentaje de discapacidad (%) Total de ingresos brutos anuales del año anterior




















Relació amb la persona beneficiària(1) Porcentaje de discapacidad (%) Total de ingresos brutos anuales del año anterior

1) Relación con la persona beneficiaria:

Abuelo/a

Amigo/amiga

Beneficiario/aria

Cónyugue

Cuñado/a

Guarda de hecho

Guarda legal

Hijo/a

Hijo/a del cónyugue

Hermano/a

Hermanastro/a

Nieto/a

Otros

Padre/madre

Primo/a

Representante legal

Sobrino/a

Suegro/a

Tío/a

Tutor/a

Yerno/nuera


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Declaraciones1. Declaro, bajo mi responsabilidad, que tengo reconocido un grado de discapacidad igual o superior al 33% o en todo caso, que he presentado la solicitud de valoración o revisión de grado de discapacidad antes de la publicación de la Orden de esta convocatoria. 2. Declaro, bajo mi responsabilidad, que he residido legalmente en Catalunya durante cinco años, dos de los cuales han sido inmediatamente anteriores a la fecha de presentación de esta solicitud. 3. Declaro, bajo mi responsabilidad, que tengo reconocida la condición de persona catalana retornada, de acuerdo con lo que dispone la Ley 25/2002, de 25 de noviembre, de medidas de soporte al retorno de los catalanes emigrantes y sus descendientes, y de segunda modificación de la Ley 18/1996. 4. Declaro, bajo mi responsabilidad, que estoy al corriente de las obligaciones tributarias ante la Generalitat, el Estado y de la Seguridad Social. 5. Declaro, bajo mi responsabilidad, que en caso de actuar como representante legal de la persona discapacitada solicitante, disfruto de esta representación. 6. Declaro, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos consignados en esta solicitud, así como la documentación que se adjunta, que cumplo las condiciones requeridas para acceder al objeto de esta solicitud y que estoy informado/a de la obligación de comunicar a este Departamento cualquier variación que pudiera producirse de ahora en adelante. 7. Declaro, que he informado al resto de miembros de mi unidad económica de convivencia que este Departamento podrá comprobar de oficio y sin consentimiento previo los datos identificativos, residencia, parentesco, situación de discapacidad o dependencia, patrimoni e ingresos, dada la habilitación legal establecida en la Ley 2/2014, de 27 de enero, de medidas fiscales, administrativas, financieras y del sector público. 8. Declaro, que estoy enterado que no puedo recibir servicios similares a los solicitantes en establecimientos públicos o concertados o subvencionados con cargo a fondos públicos, ni beneficiarme de ayudas y prestaciones de la misma naturaleza, alcance y finalidad provenientes de entidades públicas y que me obligo a comunicar a la administración las ayudas o prestaciones económicas de la misma naturaleza alcance y finalidad provenientes de entidades públicas o privadas, a los efectos de las incompatibilidades previstas en el artículo 4.3 del Decreto 24/1998, de 4 de febrero, por el que se regula el Programa de ayudas de atención social a personas con disminución. 9. Declaro que me comprometo a aportar los documentos necesarios y que estoy enterado/a que la falsedad u ocultación de datos podría dejar sin efectos la ayuda o ser motivo de cancelación. 10. Declaro que las cuantías solicitadas son las más idóneas en relación con las actividades que hay que desarrollar. 11. Declaro que he sido informado/a del contenido del apartado de comunicación que consta en esta solicitud. 12. Declaro que he aportado a este Departamento en ejercicios anteriores la documentación siguiente con el detalle que se especifica a continuación, sin que hayan transcurrido más de cinco años ni que se haya producido ninguna modificación en su contenido.

Relación de la documentación Año de presentaciónExpediente por el cual se aportó el documento

FechaLocalidad

Firma de la persona solicitante


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Documentación que se debe adjuntar a la solicitud

Datos personales y administrativos

Copia simple del Certificado de inscripción en el Registro Central de Extranjeros, carta verde y pasaporte, vigentes en caso de personas extranjeras comunitarias.

Copia simple de la Tarjeta de residente (TIE) vigente, en el caso que la persona con discapacidad solicitante sea una persona extranjera no comunitaria.

Copia simple del documento identificador de la persona con discapacidad solicitante NIE o tarjeta TIF (para menores de 14 años que no dispongan de DNI/NIF).

Copia simple del NIE de la persona que actúa como tutor, en el caso de tratarse de menores de edad o mayores de edad con incapacitación legal.

Copia simple de la sentencia de incapacitación y nombramiento de tutor, en el caso de tratarse de mayores de edad con incapacitación legal.

Copia simple del/de los certificado/s de residencia del/los periodo/s anterior/es a 2006 que sean necesarios para acreditar el total de 5 años de empadronamiento en Catalunya. (1)

Copia simple del certificado que acredite la residencia legal durante 5 años, de la persona solicitante si se trata de una persona extranjera no comunitaria. (Este certificado se debe solicitar a las dependencias de la Dirección General de Policía y de la Guardia Civil, en la oficina de extranjería o en las comisarías de la policía nacional).

En caso de que se trate de una mujer víctima de violencia machista que haya tenido que irse de su lugar de residencia, sentencia o acreditación judicial que hay un procedimiento abierto que justifique la existencia de una situación de maltrato o cualquiera de los documentos previstos como medio de prueba calificados para la identificación de las situaciones de violencia machista en el artículo 33 de la Ley 5/2008, de 24 de abril, del derecho a las mujeres a erradicar la violencia machista.

(1) Si ha residido 5 años en Catalunya a contar desde el año 2006, no será necesario que presente ningún certificado deempadronamiento.

De acuerdo con la habilitación legal establecida en la disposición 7a de la Ley 2/2014, no se deberá aportar el documento identificador (DNI/NIF) de la persona con discapacidad, ni de quien actue como tutor/a o como representante legal. Tampoco debe aportar el volante de convivencia de la unidad económica familiar.

Datos económicosDe la persona discapacitada solicitante mayor de edad y, si procede, de los miembros de la unidad familiar de convivencia que estén a cargo de la persona solicitante: En caso de no tener la obligación de presentar la declaración del IRPF i en caso de que la Agencia Estatal de Administración Tributaria no disponga de ningún dato económico, habrá que presentar:

certificado o justificante de ingresos, prestaciones económicas públicas o privadas y retribuciones en dinero de 2016.

certificado o justificante de rendimientos netos de les cuantías ingresadas (intereses) en entidades financieras de 2016.

certificado o justificante de rendimientos netos del capital inmobiliario y mobiliario 2016.

Presupuesto original o factura y recibo original de la prestación solicitada, referido al año 2017, firmado y sellado por la empresa distribuidora.

De acuerdo con la habilitación legal establecida en la disposición 7a de la Ley 2/2014, no se deberá aportar la declaración de la renta de las personas físicas del último ejercicio fiscal disponible ni el certificado actualizado de la Tesorería General de la Seguridad Social de las pensiones que se perciban de 2017, ni de la persona solicitante ni de las personas miembros de la unidad económica de convivencia.

En caso de endoso del pago (si procede)

Documento de autorización de cobro debidamente rellenado. (2)

2) Lo puede encontrar en: http://treballiaferssocials.gencat.cat/web/.content/02_tramits/formularis/99231.pdf

http://treballiaferssocials.gencat.cat/web/.content/02_tramits/formularis/99231.pdf


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Documentación específica para las siguientes prestaciones:

Permiso de conducción (obtención o reconversión, ayudas 100 y 101)

Fotocopia del certificado médico oficial necesario para la obtención del permiso de conducción, expedido por los centros específicos autorizados.Presupuesto original firmado y sellado por una autoescuela, referido al año 2017.

Adaptaciones del vehículo (prestaciones 103, 104, 105, 106, 108, 109, 112, 114, 115, 116, 118 y 119)

Copia simple (anverso y reverso) del permiso de conducción vigente de la persona beneficiaria de la prestación, donde consten las condiciones restrictivas de la persona con discapacidad.

- Si tiene el permiso de conducción en trámite:

Fotocopia del certificado médico oficial necesario para la obtención del permiso de conducción.

Presupuesto original firmado y sellado, de la adaptación, referido al año 2017.En caso de que se trate de un vehículo automático, será necesario presentar el presupuesto total del vehículo o, en caso de haber realizado el gasto, la factura y el recibo originales.Fotocopia compulsada de la ficha técnica del vehículo donde consten las adaptaciones realizadas, visada por la Direcció General d’Indústria del Departament d’Empresa i Coneixement (ITV).

Transporte (prestaciones 200 y 202)

Certificado del centro de la red pública (propio o concertado) que acredite los días de asistencia semanal, las semanas y los meses durante el año 2017.

- En caso de transporte para asistir a enseñanza reglada postobligatoria y formación ocupacional para el alumnado mayor de 16 años:

Certificado del centro, en el que se indique claramente cuales son los estudios hechos, así como si se trata de una enseñanza reglada y postobligatoria.

- En caso de transporte asistido en atención precoz:

Prestaciones técnicas (prestaciones de la 300 a la 770)

Presupuesto original o factura y recibo original de la prestación solicitada firmados y sellados por la persona o empresa distribuidora, referido al año 2017.

Dictamen facultativo sobre la prescripción de la prestación técnica solicitada, si lo considera conveniente.

Curso o intérprete para persona sorda, ciega o sordociega (prestación 998 y 999)

Presupuesto original de la entidad o del profesional autónomo referido a la persona beneficiaria donde conste el número de horas de duración del curso y precio o bien que hará de intérprete durante el año 2017.


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ANEXO 1

Prestación para el transporte para la atención precoz (prestación 200)Nombre Población del centro

Transport utilizadoPropio Otros (especifíquelos)

Distancia del centro al domicilo de residencia(2) Número de meses para los que se solicita la ayuda

Número de viajes de cada mes(3) Importe total anual

(2) En caso de transporte en vehículo propio. (3) Hay que considerar los viajes de ida y vuelta como viajes independentes.

Prestaciones para el transporte para la enseñanza reglada postobligatoria y formación ocupacional en centros autorizados para el alumnado mayor de 16 años (prestación 202)

Nombre Población del centro

Transporte utilizadoPropio Público, línea regular (metro, bus, etc.) Otros (especifíquelos)

Distancia del centro al domicilo de residencia(2) Número de meses para los que se solicita la ayuda

Número de viajes de cada mes(3) Importe total anual

(2) En caso de transporte en vehículo propio. (3) Hay que considerar los viajes de ida y vuelta como viajes independentes.

Prestación para aprendizaje de la lengua de los signos o curso de lectura labial (prestación 998)Número de horas que dura el curso Importe total de la ayuda solicitada

Prestación para intérprete de persona sorda o sordociega (prestación 999)

Número de horas solicitadas Importe total de la ayuda solicitada

La ayuda solicitada es para:

Intérprete para personas sordas Intérprete para personas sordociegas


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ANEXO 2

INFORME DE IDONEIDAD PARA COMUNICADOR DE PANTALLA DINÁMICA Y/O ORTOGRÁFICA (código 670 y 671)

1. Breve descripción de la persona solicitanteNombre Primer apellido Segundo apellido

GéneroHombre Mujer

Fecha de nacimiento

Diagnóstico: - Características principales: (explique específicamente las necesidades, las habilidades y las limitaciones de la persona que justifican la solicitud del comunicador):

- Productos de soporte para la comunicación (plafones, libretos, comunicadores...) que utiliza en la actualidad:

- Centro/s donde es atendido (escuela, taller ocupacional, residencia, centro de rehabilitación...), si es el caso:

2. Descripción del comunicador de alta autonomía que se solicita:

- Tipo de dispositivo electrónico convencional (ordenador de sobremesa, portátil, tableta, etc.) o marca y modelo de un comunicador dedicado:

- Periféricos (teclados y/o ratones alternativos, conmutadores, brazos de soporte, etc.) y otros complementos (altavoces, baterias, etc.):

- Software o aplicación:

- Sistema/s de símbolos pictográficos y/o ortográficos

- Forma de acceso al comunicador


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3. Evaluación y seguimento- Breve descripción de la evaluación:

- Breve descripción del seguimiento previsto:

4. FirmaLocalidad Fecha

Firma de/los profesional/les responsable/s (nombre, apellido, profesión, centro, teléfono, correo electrónico y firma)

Nota: Este Departamento se reserva el derecho de realizar el seguimento del uso de la ayuda concedida.


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ANEXO 3

INFORME PARA GRÚA DE BIPEDESTACIÓN (código 577)

1. Breve descripción de la persona solicitanteNombre Primer apellido Segundo apellido

GéneroHombre Mujer

Fecha de nacimiento Teléfono

Diagnóstico:

2. Descripción del estado del usuario (limitaciones y habilidades de la persona que justifican la solicitud de la grúa de bipedestación)- Piernas

- Tronco y cabeza

- Brazos

3. Transferencias: acto con el que se moviliza a una persona de una superficie a otra (ejemplo: de la cama a la silla de ruedas, de la silla al inodoro,...)- ¿Qué transferencias hace actualmente?

- Describa como se realizan estas transferencias


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4. ¿Qué transferencias quiere hacer con la grúa bipedestadora? Marque con una X

- Paso de cama a silla

- Paso de silla a inodoro

- Pas de cama a butaca

- Otros

5. Uso de la grúa de bipedestación

- ¿Conoce el funcionamento de la grúa de bipedestación? (su uso, cómo se utiliza)

Sí

No

- ¿La ha probado?

Sí

No

- ¿La ha podido manipular bien su asistente?

Sí

No

6. ¿En qué lugar ha probado la grúa de bipedestación?

7. Descripción del espacio que tiene para maniobrar con la grúa (si es posible mida las distancias en centímetros)

8. Firma

Nota: Este Departamento se reserva el derecho de hacer el seguimento del uso de la ayuda concedida.

Firma de la persona solicitante o de la persona asistente que utilizará el aparato

Localidad Fecha


R/N: B0420/B0029

IM 3

1518

V1-

17

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ANNEX 4

INFORME PARA EL APARATO REMONTADOR DE ESCALERAS PORTÁTIL (código 710)1. Breve descripción de la persona solicitante

Nombre Primer apellido Segundo Apellido

GéneroHombre Mujer

Fecha de nacimiento

Diagnóstico:

2. Explique el motivo por el que solicita el aparato salva escaleras portátil

3. ¿Qué modelo de aparato salva escaleras portátil solicita?

- Con asiento incorporado

- Con silla de ruedas adaptada al aparato

- Con plataformas para sillas de ruedas

4. ¿Qué tipo de producto de soporte para la movilidad utiliza?

- Caminador/muletas

- Silla de ruedas manual

- Silla de ruedas eléctrica


R/N: B0420/B0029

IM 3

1518

V1-

17

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5. ¿Quién es la persona que llevará el aparato como asistente?

- La persona que hará de asistente, ¿ha probado el aparato con el usuario en la escalera de la vivienda?

Sí

No

6. ¿Ha podido utilizar el aparato sin dificultad?

- ¿Conoce el funcionamiento de la grúa de bipedestación? (su uso, cómo se utiliza)

Sí

No

7. ¿Se sienten seguros, el asistente y el usuario, utilizando el aparato salva escaleras?

Descripción de la escalera sobre la que se debe utilizar el aparato salva escaleras:

8. Número de pisos que debe subir y bajar

9. Anchura de la escalera y dimensiones del rellano (si hay). Adjuntar fotos de la escalera.

10. ¿Tiene sitio para dejar el aparato en la portería mientras está con la persona en la calle o en casa?(En caso de que la persona viva en un edificio con vecinos, debe tener en cuenta que si no tiene sitio para guardar el aparato en la portería, deberá subir al piso mientras el usuario se debe quedar solo esperando abajo).

Sí

No

11. Firma

Nota: Este Departamento se reserva el derecho de hacer el seguimiento del uso de la ayuda concedida.

Firma de la persona solicitante o de la persona asistente que utilizará el aparato

FirmaLocalidad

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