SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO ... - Noticias...
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ANEXO I - SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO SANITARIO DE BUQUE D./Dña. con DNI nº , domicilio en teléfono de contacto , correo electrónico en su calidad de de la empresa S O L I C I T A La realización del oportuno reconocimiento sanitario y la expedición de los certificados de: Reconocimiento sanitario por abanderamiento Control de Sanidad a bordo/Exención de Control de Sanidad a bordo (RSI, 2005) Revisión de botiquín (Buques de pasaje de bandera española) Para lo que, a estos efectos, declara los siguientes datos de la embarcación: NOMBRE DEL BUQUE GRUPO AÑO DE CONSTRUCCIÓN PUERTO MUELLE PABELLÓN MATRÍCULA Nº OMI CAPITÁN / PATRÓN TM BRUTAS / GT CARGA ACTUAL ACTIVIDAD DEL BUQUE PROCEDENCIA DESTINO NÚM. DE TRIPULANTES Nº DE PASAJEROS ZONAS DE NAVEGACIÓN DURACIÓN DE LOS EMBARQUES (HORAS/DÍAS) TIPO DE BOTIQUÍN DEL QUE VA PROVISTO FECHA Y HORA DE LLEGADA FECHA Y HORA DE SALIDA ARMADOR / CONSIGNATARIO FECHA DEL ÚLTIMO CERTIFICADO DE CONTROL DE SANIDAD A BORDO DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA A ESTA SOLICITUD: En , a de de 20 Certificado anterior caducado Hoja de asiento Planos/fotografías Certificado de navegabilidad Otros Fdo.: AUTORIDAD SANITARIA DEL PUERTO DE De conformidad con el Artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Caracter Personal, le informamos que los datos personales recogidos en este formulario serán objeto de tratamiento e incorporados al fichero Actuaciones Higiénico-Sanitarias de la Subdirección General de Sanidad Exterior, creado mediante la Orden SSI/2453/2012, cuya finalidad es la recogida de información de las actuaciones higiénico sanitarias de las Áreas y Dependencias de Sanidad. Se han adoptado las medidas técnicas y organizativas necesarias para garantizar la seguridad de los datos y evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. El interesado podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición frente a la Subdirección General de Sanidad Exterior mediante escrito dirigido a [email protected].
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ANEXO I - SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO SANITARIO DE BUQUE
D./Dña. con DNI nº , domicilio
en teléfono de contacto , correo electrónico
en su calidad de de la empresa
S O L I C I T A
La realización del oportuno reconocimiento sanitario y la expedición de los certificados de:
Reconocimiento sanitario por abanderamiento
Control de Sanidad a bordo/Exención de Control de Sanidad a bordo (RSI, 2005)
Revisión de botiquín (Buques de pasaje de bandera española)
Para lo que, a estos efectos, declara los siguientes datos de la embarcación:
NOMBRE DEL BUQUE GRUPO
AÑO DE CONSTRUCCIÓN PUERTO
MUELLE PABELLÓN
MATRÍCULA Nº OMI
CAPITÁN / PATRÓN
TM BRUTAS / GT CARGA ACTUAL
ACTIVIDAD DEL BUQUE PROCEDENCIA
DESTINO
NÚM. DE TRIPULANTES Nº DE PASAJEROS ZONAS DE NAVEGACIÓN
DURACIÓN DE LOS EMBARQUES (HORAS/DÍAS) TIPO DE BOTIQUÍN DEL QUE VA PROVISTO
FECHA Y HORA DE LLEGADA FECHA Y HORA DE SALIDA
ARMADOR / CONSIGNATARIO
FECHA DEL ÚLTIMO CERTIFICADO DE CONTROL DE SANIDAD A BORDO
DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA A ESTA SOLICITUD: En , a de de 20
Certificado anterior caducado
Hoja de asiento
Planos/fotografías
Certificado de navegabilidad
Otros Fdo.:
AUTORIDAD SANITARIA DEL PUERTO DE
De conformidad con el Artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Caracter Personal, le informamos que los datos personales recogidos en este formulario serán objeto de tratamiento eincorporados al fichero Actuaciones Higiénico-Sanitarias de la Subdirección General de Sanidad Exterior, creado mediante la Orden SSI/2453/2012, cuya finalidad es la recogida de información de las actuaciones higiénico sanitariasde las Áreas y Dependencias de Sanidad. Se han adoptado las medidas técnicas y organizativas necesarias para garantizar la seguridad de los datos y evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. El interesadopodrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición frente a la Subdirección General de Sanidad Exterior mediante escrito dirigido a [email protected].
ANEXO II - SOLICITUD DE CERTIFICADO DE DESINFECCIÓN / DESINSECTACIÓN
D/Dñª
con DNI / Nº pasaporte:
domicilio a efecto de notificaciones en:
Correo electrónico: Teléfono:
S O L I C I T A
(Marque lo que proceda)
CERTIFICADO DE DESINSECTACIÓNCERTIFICADO DE DESINFECCIÓN
DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA A ESTA SOLICITUD(Original o fotocopia compulsada)
Certificado de desinsectación emitido por empresa autorizadaCertificado de desinfección emitido por empresa autorizada
En a de 20 .
Firmado:
AUTORIDAD SANITARIA DE
De conformidad con el Artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Caracter Personal, le informamos que los datos personales recogidos en este formulario seránobjeto de tratamiento e incorporados al fichero Actuaciones Higiénico-Sanitarias de la Subdirección General de Sanidad Exterior, creado mediante la Orden SSI/2453/2012, cuya finalidad es la recogida deinformación de las actuaciones higiénico sanitarias de las Áreas y Dependencias de Sanidad. Se han adoptado las medidas técnicas y organizativas necesarias para garantizar la seguridad de los datos yevitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. El interesado podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición frente a la Subdirección General de SanidadExterior mediante escrito dirigido a [email protected].
ANEXO III - SOLICITUD DE IMPORTACIÓN DE PIEZAS ANATÓMICAS CON FINES CIENTÍFICOS Y DE INVESTIGACIÓN
D/Dñª(Nombre de la persona que hace la solicitud)
con DNI nº , correo electrónico
número de teléfono , número de fax
en representación de con domicilio a efecto de
notificaciones en
solicita autorización para la entrada en territorio español y su posterior incineración o devolución
de
.(Nº y tipo de piezas a importar)
con fines científicos y docentes, para la realización del curso titulado
.
que se celebrará en durante los días
En este caso, los restos humanos serán proporcionados por la empresa
establecida en
y representada en España por
domiciliada en y con nº de NIF
Esta empresa aporta resumen de la historia clínica, certificados de defunción e informes sanitarios
que verifican que las preparaciones han pasado los controles sanitarios preceptivos y que descartan
hepatitis B, C y VIH, copia de lo cual se aporta en esta solicitud. Todo ello, de acuerdo con la legis-
lación vigente en materia de protección de datos de carácter personal.
Los restos serán transportados desde por la
empresa y serán recogidos en el aeropuerto de
.
por D/Dñª con DNI nº
y entregados a D/Dñª
que se hará cargo de su recepción, custodia y posterior incineración o devolución de cuyo
procedimiento enviará copia a esa Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación una
vez realizada.
En a de 20 .
Firmado
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA,CALIDAD E INNOVACIÓN. MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALESE IGUALDADDe conformidad con el Artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Caracter Personal, le informamos que los datos personales recogidos en este formulario seránobjeto de tratamiento e incorporados al fichero Actuaciones Higiénico-Sanitarias de la Subdirección General de Sanidad Exterior, creado mediante la Orden SSI/2453/2012, cuya finalidad es la recogida deinformación de las actuaciones higiénico sanitarias de las Áreas y Dependencias de Sanidad. Se han adoptado las medidas técnicas y organizativas necesarias para garantizar la seguridad de los datos yevitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. El interesado podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición frente a la Subdirección General de SanidadExterior mediante escrito dirigido a [email protected].
ANEXO IV - CERTIFICADO SANITARIO DE RECONOCIMIENTO POR ABANDERAMIENTO
Nº Registro
BARCO
D./Dña.como Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior del Área / Dependencia / Oficina de Sanidadde:
CERTIFICA QUE:
De acuerdo con lo dispuesto en el apartado a) del artículo 78 del vigente ReglamentoOrgánico de Sanidad Exterior, se ha practicado por el personal de esta Unidad, en el díade la fecha, el reconocimiento sanitario del barcoque se va a dedicar a la navegación dea instancia desiendo su armador
CARACTERÍSTICAS DEL BARCO
ESLORA metros TONELADAS DE REGISTRO
MANGA metros TONELAJE BRUTO
PUNTAL metros PROPULSIÓN A
Dispone de de Kwy tiene hélice/s accionada/s por dicha/s máquina/s. Su casco es de
y consta de cubierta principal y
A PROA
EN EL CENTRO
A POPA
Este barco dispone de bodegas para carga de m3 de mercancías,
así como de tanques para agua potable con una capacidad de litros
y tanques para el servicio de máquinas con litros de capacidad.
Este barco SI NO está dotado de instalación eléctrica con red debidamente protegida.
Dispone de botiquín correspondiente al tipo de acuerdo con la legislación
vigente.
Por todo lo cual, se hace constar que el referido barco reúne las condiciones sanitarias
debidas en relación con el tráfico al que se pretende destinar, y para que conste, expido
el presente certificado.
En a de de 20 .
La Autoridad Sanitaria del PuertoEl/La funcionario/a que realiza la inspección El/La Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior
( Firma y sello)
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ANEXO VI - CERTIFICADO DE INSPECCIÓN DE BOTIQUINES
Nº Registro
D/Dñªcomo Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior del Área / Dependencia / Oficina de Sanidadde
CERTIFICA QUE
Reconocido en el día de la fecha, se comprueba que el botiquín tipocorrespondiente al buque denominadocon nº de matrícula y nº de OMI ,cumple en cuanto a su contenido, lo dispuesto en la Orden de 4 de diciembre de 1980 ydemás legislación vigente en la materia.
Y para que conste y sirva de justificante para el interesado/a, se expide el presente Certi-ficado.
En a de 20 .
La Autoridad Sanitaria del PuertoEl/La funcionario/a que realiza la inspección El/La Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior
( Firma y sello )
Caduca a los 12 meses
ANEXO VII - CERTIFICADO DE DESINFECCIÓN / DESINSECTACIÓN
Nº Registro
D/Dñªcomo Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior del Área / Dependencia / Oficina de Sanidaddeuna vez examinada la documentación aportada por el solicitante,
CERTIFICA QUE
La mercancía presentada ha sido debidamente desinfectada / desinsectada ( tachese loque no proceda ).
Y para que conste y sirva de justificante para el interesado/a, en cumplimiento de lo dispuestoen el Real Decreto 1418/1986 de 13 de junio, sobre funciones del Ministerio de Sanidady Consumo en materia de Sanidad Exterior, se expide el presente Certificado.
En a de 20 .
La Autoridad Sanitaria del Puerto / Aeropuerto El/La Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior
(Firma y sello)
ANEXO VIII - CERTIFICADO DE LIBRE PLÁTICA
Nº Registro
D/Dñª / Mr/Ms
como Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior del Área / Dependencia / Oficina de Sanidadde / Head of Service of Foreign Health of
.
CERTIFICA QUE / CERTIFIES THAT
Con esta fecha ha sido admitido a Libre Plática el / On this date has been admitted to Free
Pratique the
BARCO denominado / Ship named
AERONAVE con nº de matricula / Aircraft
Empresa consignataria / Agent
Pabellón / Flag
Nº OMI / IMO nº
Toneladas / Tonnes
Nº de tripulantes / Crew members nº
Nº de pasajeros / Passengers nº
Procedencia / From
Cargamento / Cargo
Y para que conste y sirva de justificante para el interesado/a, en cumplimiento de lo dispuestoen el Real Decreto 1418/1986 de 13 de junio, sobre funciones del Ministerio de Sanidad yConsumo en materia de Sanidad Exterior, se expide el presente Certificado / In execution
of what are provided in the Real Decreto 1418/1986 of june 13rd, on functions of the Ministry
of Health and Consumption as regards of Foreign Health, I hereby state the following
Certificate :En / In a de 20 .
El Capitán / Comandante La Autoridad Sanitaria del Puerto / Aeropuerto The Master / The pilot in comand El/La Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior
The Head of the Unit of Foreign Health
(Firma) (Firma y sello)
ANEXO IX - AUTORIZACIÓN DE DESEMBARCO DE ENFERMOS
Nº Registro
D/Dñªcomo Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior del Área / Dependencia / Oficina de Sanidadde.
En cumplimiento de lo dispuesto en el Real Decreto 1418/1986 de 13 de junio, sobrefunciones del Ministerio de Sanidad y Consumo en materia de Sanidad Exterior,
AUTORIZA
El desembarco de D/Dñªde años de edad, del buquede pabellón y nº de OMIprocedente deDestino del paciente
(Lugar donde se dirigirá el paciente)
Nombre del médico si lo hubiere
En caso de tratarse de una aeronave se cumplimentará el nº de matrícula :procedencia y destino
En a de 20 .
La Autoridad Sanitaria del Puerto / Aeropuerto El/La Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior
(Firma y sello)
ANEXO X - AUTORIZACIÓN DE DESEMBARCO DE CADÁVERES
Nº Registro
D/Dñªcomo Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior del Área / Dependencia / Oficina de Sanidadde
En cumplimiento de lo dispuesto en el Real Decreto 1418/1986 de 13 de junio, sobrefunciones del Ministerio de Sanidad y Consumo en materia de Sanidad Exterior y en elDecreto 2263/1974 de 20 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de Policía SanitariaMortuoria,
AUTORIZA
El desembarco del cadaver correspondiente a D/Dñª
de años, fallecido el día a bordo del buque
de pabellón y nº de OMIprocedente deEl destino del cadáver seráNombre del médico si lo hubiere
En caso de tratarse de una aeronave se cumplimentará el nº de matrícula :procedencia y destino
En a de 20 .
La Autoridad Sanitaria del Puerto / Aeropuerto El/La Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior
(Firma y sello)
ANEXO XI - AUTORIZACIÓN DE SALIDA DE BARCO
Nº Registro
D/Dñªcomo Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior del Área / Dependencia / Oficina de Sanidadde
En cumplimiento de lo dispuesto en el Real Decreto 1418/1986 de 13 de junio, sobrefunciones del Ministerio de Sanidad y Consumo en materia de Sanidad Exterior y en elReglamento Orgánico de Sanidad Exterior (Decreto de 7 de septiembre de 1934),
AUTORIZA
La salida del buquede pabellón y nº de OMIprocedente decon destinoNombre del CapitánToneladas , Nº de tripulantes , Nº de pasajerosCargamentoNombre de la empresa consignatariaObservaciones
En a de 20 .
La Autoridad Sanitaria del Puerto El/La Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior
(Firma y sello)
ANEXO XII - DECLARACIÓN MARÍTIMA DE SANIDAD Debe ser cumplimentada y presentada a las autoridades competentes por los capitanes de las embarcaciones procedentes de puertos extranjeros. Presentada en el puerto de.........................................................................……………….Fecha……………………………. Nombre de la embarcación …………………………………...……………………….... Matrícula /N° OMI..…………………. Procedencia…........................... ……………………………….Destino................................................................................. Pabellón de la embarcación……………………………......................................................................................................... Nombre y apellido del capitán…..…………………………………......................................................................................... Tonelaje bruto (embarcaciones navegación marítima).................Tonelaje (embarcaciones navegación interior)................ ¿Lleva a bordo certificado válido de exención del control de sanidad o de control de sanidad? Sí... No… Expedido en........................ ………………………………..Fecha................................. ¿Se requiere reinspección? Sí... No... ¿Ha tocado la embarcación una zona que la OMS haya declarado afectada? Sí... No... Puerto y fecha de la visita............................................................................................................................... Enumere los puertos de escala desde el comienzo de la travesía internacional, o en los treinta últimos días si este periodo fuera más corto, con indicación de las fechas de salida: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Cuando lo solicite la autoridad competente del puerto de llegada, enumere los tripulantes, pasajeros u otras personas que se hayan embarcado desde el comienzo de la travesía internacional, o en los treinta últimos días si este periodo fuera más corto, indicando todos los puertos/países visitados en ese periodo (en caso necesario, añada nuevas anotaciones a las planillas adjuntas): 1) Nombre.............................................. embarcado desde: 1)............................2)..........................3)............................... 2) Nombre.............................................. embarcado desde: 1)............................2)..........................3)................................ 3) Nombre.............................................. embarcado desde: 1)............................2)..........................3)................................ Número de tripulantes a bordo......................... Número de pasajeros a bordo...........................
Cuestionario de sanidad 1) ¿Ha fallecido a bordo durante la travesía alguna persona por causas distintas de un accidente? Sí… No… En caso afirmativo, consigne los detalles en la planilla adjunta. Nº total de defunciones........ 2) ¿Existe a bordo o se ha producido durante la travesía internacional algún presunto caso de enfermedad infecciosa? Sí.... No… En caso afirmativo, consigne los detalles en la planilla adjunta. 3) ¿Ha sido mayor de lo normal/previsto el número total de pasajeros enfermos durante la travesía? Sí… No…. ¿Cuál es el número de personas enfermas?....................................... 4) ¿Hay a bordo algún enfermo en el momento actual? Sí.... No.... En caso afirmativo, consigne los detalles en la planilla adjunta. 5) ¿Se consultó a un médico? Sí... No... En caso afirmativo, consigne los detalles del dictamen médico en la planilla adjunta. 6) ¿Tiene usted conocimiento de alguna otra condición existente a bordo que pueda dar lugar a una infección o a la propagación de una enfermedad? Sí... No... En caso afirmativo, consigne los detalles en la planilla adjunta. 7) ¿Se ha adoptado a bordo alguna medida sanitaria (cuarentena, aislamiento, desinfección, descontaminación)? Sí… No…En caso afirmativo, especifique el tipo, el lugar y la fecha………………………………………………………………… 8) ¿Se han encontrado polizones a bordo? Sí… No… En caso afirmativo, ¿dónde embarcaron (si se tiene esa información)? ……………………………………………………… 9) ¿Se ha encontrado algún animal/animal de compañía enfermo a bordo? Sí… No… Nota: En ausencia de un médico, el capitán deberá considerar que los siguientes síntomas son base suficiente para sospechar de la presencia de una enfermedad infecciosa:
a) fiebre, persistente durante varios días o acompañada de i) postración; ii) disminución del nivel de conciencia; iii) inflamación ganglionar; iv) ictericia; v) tos o disnea; vi) hemorragia inusitada o vii) parálisis; b) con o sin fiebre: i) cualquier erupción cutánea o sarpullido agudos; ii) vómitos intensos (no debidos a mareo); iii) diarrea intensa; o iv) convulsiones recurrentes.
Los datos y respuestas que se consignan en la presente Declaración de Sanidad y en la planilla adjunta son, según mi leal saber y entender, exactos y conformes a la verdad.
Firmado …………………………………………
Capitán
Refrendado…………………………………………… Médico de a bordo (si lo hubiere)
Fecha........................................
De conformidad con el Artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales recogidos en este formulario serán objeto de tratamiento e incorporados al fichero Alertas Sanitarias Internacionales de la Subdirección General de Sanidad Exterior, creado mediante la Orden SAS/2378/2009 cuya finalidad es centralizar la información relativa a los viajeros internacionales en caso de incidencias sanitarias en medios de transporte internacional. Se han adoptado las medidas técnicas y organizativas necesarias para garantizar la seguridad de los datos y evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. El interesado podrá ejercitar sus derechos ARCO frente a la Subdirección General de Sanidad Exterior mediante escrito dirigido a [email protected]
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ANEXO XIII - PARTE SANITARIA DE LA DECLARACIÓN GENERAL
DE AERONAVE
Este documento es parte de la Declaración General de Aeronave promulgada por la Organización de la Aviación Civil Internacional (OACI) 1 Nombre y número de asiento, o función de las personas a bordo, que padecen de una enfermedad distinta del mareo o de los efectos de un accidente, que puedan tener una enfermedad transmisible, así como los casos de esa clase de enfermedad desembarcados durante una escala anterior.
La presencia de fiebre (temperatura de 38 ºC/100 ºF o superior), acompañada de uno o más de los siguientes signos o síntomas, aumenta la probabilidad de que la persona esté padeciendo una enfermedad transmisible:
Indicios evidentes de que no se encuentra bien; Tos persistente; Dificultad para respirar; Diarrea persistente; Vómitos persistentes; Erupciones cutáneas; Hematomas o sangrado sin lesión previa; Confusión de aparición reciente,
…………………………………............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Detalles relativos a cada desinsectación o tratamiento sanitario (lugar, fecha, hora y método) durante el vuelo. Si no se ha efectuado la desinsectación durante el vuelo, dar detalles de la última desinsectación ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Firma, si se exige, hora y fecha ________________________________________
Miembro de la tripulación a quien corresponda
Nº de vuelo____________________________________________ De conformidad con el Artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales recogidos en este formulario serán objeto de tratamiento e incorporados al fichero Alertas Sanitarias Internacionales de la Subdirección General de Sanidad Exterior, creado mediante la Orden SAS/2378/2009 cuya finalidad es centralizar la información relativa a los viajeros internacionales en caso de incidencias sanitarias en medios de transporte internacional. Se han adoptado las medidas técnicas y organizativas necesarias para garantizar la seguridad de los datos y evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. El interesado podrá ejercitar sus derechos ARCO frente a la Subdirección General de Sanidad Exterior mediante escrito dirigido a [email protected]
1 Esta versión de la Declaración General de Aeronave entró en vigor el 15 de julio de 2007. El documento completo se puede obtener de la página
Web de la OACI
http://www.icao.int/icao/en/med/guidelines.htm
ANEXO XIV - DESEMBARCO DE ENFERMOS
DATOS A RELLENAR POR LA EMPRESA CONSIGNATARIA
Nombre del paciente
Edad Sexo Nacionalidad
Fecha de entrada al país Punto de entrada
Nombre del barco Bandera
Procedencia Destino
Diagnóstico de sospecha a bordo
Lugar de ingreso Nº de habitación
Fecha de ingreso Hora
Médico responsable
DATOS A RELLENAR POR EL MÉDICO QUE EFECTUÓ EL INGRESO
Fecha de aparición del primer síntoma
Síntomas y signos al ingreso:
Temperatura
Tensión arterial
Frecuencia cardíaca
Ictericia
Vómitos
Diarrea
Adenopatías
Otros
Diagnóstico de sospecha al ingreso
Observaciones
En a de 20 .
Empresa consignataria El Médico Fdo. Fdo.
AREA / DEPENDENCIA DE SANIDAD EXTERIOR DE
Esta ficha deberá ser entregada en el Área o Dependencia de Sanidad correspondiente por la empresa consignataria junto con laDeclaración Marítima de Sanidad, lista de tripulantes, y en su caso, lista de pasajeros.
De conformidad con el Artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Caracter Personal, le informamos que los datos personales recogidos en este formulario seránobjeto de tratamiento e incorporados en un fichero de la Subdirección General de Sanidad Exterior con finalidad administrativa. Se han adoptado las medidas técnicas y organizativas necesarias para garantizarla seguridad de los datos y evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. El interesado podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición frente a la SubdirecciónGeneral de Sanidad Exterior mediante escrito dirigido a [email protected].
