8/19/2019 Solicitud de Registro de Médicos para la Recomendación del Cannabis Medicinal en Puerto Rico

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División de Sustancias Controladas y Cannabis Medicinal/1506 Avenida Ponce de León,Santurce, Puerto Rico 00922/ P.O. Box 70184, San Juan, Puerto Rico 00936-8184 

Instrucciones para la Solicitud de Registro de Médicos para laRecomendación de Cannabis Medicinal en Puerto Rico

Documentos Requeridos

 

Formulario completado 

 

Copia de Licencia Médica 

  Certificación del Adiestramiento del Departamento de Salud sobre el Cannabis Medicinal 

  Copia de la Licencia para Prescribir Drogas o Sustancias Controladas 

 

Cheque certificado, cheque de gerente o giro a nombre del Secretario de Hacienda por lasuma de $1,500.00.

Para Solicitudes de Renovación:Las solicitudes renovación deben de ser sometidas con al menos 30 días de antelación alvencimiento de su Tarjeta de Identificación para el Uso de Cannabis Medicinal.

Someter su solicitud en persona a:

División de Sustancias Controladas y Cannabis Medicinal1506 Avenida Ponce de LeónSanturce, Puerto Rico 00922

8/19/2019 Solicitud de Registro de Médicos para la Recomendación del Cannabis Medicinal en Puerto Rico

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División de Sustancias Controladas y Cannabis Medicinal/1506 Avenida Ponce de León,

Santurce, Puerto Rico 00922/ P.O. Box 70184, San Juan, Puerto Rico 00936-8184 

Formulario de Registro de Médicos para la Recomendación de

Cannabis Medicinal en Puerto Rico

  Nueva Creación Renovación 

Sección I. Información del Solicitante:

1. Apellido 2. Nombre 3. Inicial

4. Número de Licencia 5. Especialidad 6. Fecha de Nacimiento

7. Dirección física de la Oficina

7.1 Pueblo 7.2 Código Postal 8. Teléfono

9. Dirección Postal de la Oficina

9.1 Pueblo 9.2 Codigo Postal 10. Lic. de sust. Controladas (Federal

y Estatal)

11. Email

12. Fecha del Adiestramiento de Cannabis Medicinal (Someter copia del Certificado de Adiestramiento)

JURO, que la información antes provista es completa y correcta y que he tomado el adiestramiento

provisto por el Departamento de Salud sobre el Cannabis Medicinal.

JURO además, que a medida que soy un médico con licencia para ejercer la medicina en el Estado

Libre Asociado de Puerto Rico, Y estoy en el proceso de solicitar autorización para recomendar eluso del cannabis medicinal a mis pacientes, actualmente no tengo NINGUN INTERES en ningún

negocio, corporación, sociedad, empresa o entidad relacionada a la venta, producción, cultivo,

manufactura, distribución o dispensación de cannabis medicinal. Certifico además que después de la

emisión de una autorización por la División de Sustancias Controladas y Cannabis Medicinal para

recomendar cannabis medicinal no voy a participar en, ni a solicitar autorización para llevar a cabo

ningún tipo de negocio relacionado al cannabis medicinal.

Y PARA QUE ASI CONSTE, juro y suscribo la misma en _____________, Puerto Rico, a __ de

 __________ de ______.

 _________________________

Firma del Solicitante

Afidávit Número ________.

Jurado y suscrito ante mí por ________________________, de las circunstancias personales

anteriormente descritas y a quien doy fe de conocer personalmente o identifico mediante

 _______________________________, la cual contiene foto y firma, en ____________, Puerto Rico,

hoy día __ de __________ de _____.

 _________________________

Notario Público