I-001

Solicitud de Seguro de Incendio

Datos de la Propiedad a Asegurar

Actividad del Negocio

Ubicación del Riesgo 1.

2.

3.

Datos del Solicitante

Valor Asegurado Ubicación 1($)Edificio Únicamente.01

Mobiliario, equipos e instalaciones.02

Maquinarias.03

Existencias.04

Contenido de la vivienda.05

Joyas y Obras de arte (según relación anexa).06

Planta Eléctrica.07

Otro (especifique).08

Descripción de la Edificación0

1

2

3

4

5

Paredes y techos de concreto.

Paredes de concreto, techo duro sobre armazón de metal.

Paredes de concreto, techo duro sobre armazón de madera.

Paredes de concreto, y menos de 50% de las paredes de madera,u otro material similar, con techos duros.

Paredes de concreto, y más de 50% de las paredes de madera, uotro material similar, con techos duros.

Edificios enteramente en metal, (paredes y techos) o de asbesto y/o materiales incombustibles.

6

7

8

9

10

Paredes de ladrillos, concreto y/o piedra, pero con techos de materialcombustible.

Paredes y techos de metal, asbesto u otro material incombustiblesobre armazón de madera u otro material combustible.

Paredes de cartón, cana, yagua, etc., construcción con techoscombustibles.

Cualquier otra construcción no descrita anteriormente.

Efectos depositados al aire libre .

MEDIDAS DE PREVENCION DE INCENDIO Y ROBO

Mangueras Extinguidores Rejas de Hierro Sistema de Alarma de RoboSistema de Alarma de Incendio

Otros

Sector/CiudadCalle/número

Secto r

Calle y núme r oDirección de Cobro

Apartamento y Edific i o

Vigencia del seguro:: desde hasta

Ciudad

Celular

Vivienda: Propia Alquilada

Dirección de Correo Electrónico

Fecha de Nacimiento/Const.Sexo: FemeninoMasculino

Teléfono Res. FaxOficina

Secto r Ciudad

Dirección Domicilio (si la dirección es distinta a la de cobro)Apartamento y Edific i o

Cargo u Ocupación Nivel Académico/Profesión

Vehículo Sí No Marca Modelo

Calle y núme r o

Empresa

RNC

Nombr e sPersona Física Apellidos

Nuev aCédula

Cant. Empleados Inicio Operación

Dirección donde desea le sean remitidos los documentos: Asegurado Contratante Dirección Comercial Dirección ResidencialIntermediario

Distancia de 500 Mts. al mar: (2) (1) Mayor Menor Mayor Menor Mayor Menor (3)

Marca____________Capacidad________

Valor Asegurado Ubicación 2 ($) Valor Asegurado Ubicación 3 ($)

Vigilantes en horario laborable

Vigilantes en horario no laborableSí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

US$ DólaresRD$ PesosMoneda de la póliza:

RNC-101001941

SANTO DOMING O : Av. Winston Churchill 1100. Tel. 809-544-7200. Fax : 809 -544 -7999 l :CENTRO DE SERVICIO S : C/ Fantino Falco Esq. Ave. Lope de Vega. Tel. 809-544-7111 . 809-544-7161 l Sucursal ZONA ORIENTAL : Av. San Vicente de Paúl 120, A l m aRosa. Tel.809-592-5844, Fax: 809-597-3145 l SANTIAG O : Av. Juan Pablo Duarte 106,3er.piso. Tel. 809-247-3922. F a x : 8 0 9 - 5 8 0 - 3 2 9 0 l PUERTO PLAT A : C/Beller 53, Edificio Puertoplateña II. 1er Piso Tel: 809-261-5646. Fax : 809 - 261 -0023 l SAN FCO D EMACORIS: Calle el Carmen, esq. Castillo 2do.Piso. Tel: 809-588-3737. Fax : 809 -588 -3838 l LA ROMAN A : C/Padre Abreu, Plaza Unicentro 1er Piso. Tel. 809-550-7600 . Fax : 809 -556 -5884 l BANI : C/ Presidente Billini 22, Plaza Villar, 2do Piso. Tel . 8 0 9 - 5 2 2 -8288. Fax: 809-522-4877.

4. Daños por agua a consecuencia de ciclón

Riesgos a Cubrir

2. Terremoto y/o temblor de tierra

Coaseguro %

1. Incendio y/o rayo

5. Explosión

3. Ciclón, huracán, tornado y manga de viento

Colindancias

En caso afirmativo, indique: Nombre de empresa

FECHADía

SOLICITANTEMes Año

INTERMEDIARIO CÓDIGO

7. Daños por naves aéreas

8. Daños por humo

6. Motín, huelgas, daños maliciosos

9. Inundación

13. Colapso de edificio

11. Daños por agua accidental

Coaseguro %

10. Robo con escalamiento y/o violencia

14. Pérdidas indirectas

12. Derrumbe de estibas

16. Granizo

17. Mercancías en tránsito

15. Combustión espontánea

18. Otros

Sub-límite

Norte

Sur

Este

Oeste

Datos Adicionales¿Alguna compañía le ha negado o cancelado un seguro de esta naturaleza?

Sí No

Historial de pérdidas de los últimos 5 años:

Tipo de Siniestro Causa Fecha Monto pagado RD$

OBSERVACIONES

Fecha de Vencimiento

Si es Pago Automático, Favor Autorizar:

Número de Cuenta

Cargar a TarjetaCargar a Cuenta

Nombre del Banco

Número de Tarjeta

Efectivo Pago Automático (*)

25 % primamás

1 cuota 2 cuotas

3 cuotas 4 cuotas

Efectivo a la 2da. cuota.Renovación automática

El solicitante autoriza expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL C. POR A. a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extrapatrimonialnecesarios a los fines de evaluación de crédito por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelación de dichasinformaciones por parte de SEGUROS UNIVERSAL, C. POR A. y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesional a losefectos del Artículo 377 del Código Penal ni generará responsabilidad bajo los artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renunc ia rexpresa y formalmente al ejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de informacióninexacta y prometiendo la sumisión de sus representantes, accionistas y demás causahabitantes a lo pactado en este artículo en virtud de las disposiciones del artículo 1120 de lcódigo Civil.

Certifico que las declaraciones e informaciones antes expuestas son correctas y completas; que esta solicitud será la base del contrato y que el Seguro aquí solicitado no entrará envigor mientras no sea aceptado por la Compañía.

(*) La Renovación de esta modalidad de pago es automática, si desea suspender la modalidad de pago automático, debe solicitarlo con antelación mínima de 15 días, en cualquiera de las sucursales de Seguros Universal.

Desea coaseguro? Sí No En caso afirmativo, indique:

Compañía % Partic.

En caso afirmativo, indique: Nombre de la institución

¿Desea endosar su póliza a alguna institución? Sí No

Sucursal:

Monto de la cesión:

Forma de pago de prima

Tipo de cuenta:CorrienteAhorro