ZONIFICACION

COMPATIBILIDAD

CONCLUS ION

Copia del Titulo Profesiona I en Casos de Servicios relacionados con la Salud qAutorización Sectorial Respectiva

8. N° de Recibo de Pago por Tramite

•• •-••• .. •

'reaerale..m...... • Solicitud - Declaración Jurada

Para Tramite Vinculados al Funcionamientode Establecimientos

(FORMULARIO GRATUITO)

NUMERO DE EXPEDIENTEFECHA DE RECEPCIÓN

MUNCIPALIDAD DISTRITALDE SANATA ANITA

MODALIDAD DE TRAMITE QUE SOLICITA (Marcar con una "X")

ri Licencia de Funcionamiento Indeterminada nLicencia de Funcionamiento Temportal

n Cese de Actividades o Baja de Licencia I I

Licencia de Funcionamiento Mercados de AbastosGalerías Comerciales

11 Duplicado de Licencia de Funcionamiento Otros

DATOS DEL SOLICITANTE

Para Uso Exclusivo del Modulo de Atencion

Apellidos y Nombres o Razón Social

11N° DNI o C.E. Correo Electrónico/ e-mail

N° Teléfono

RUC

Av./Jr./CafPje. N° Int. Mz. Lt.

Urb./ Coop./ AA.)-1/-I. /Otros

Distrito

Provincia

Departamento

REPRESENTANTE LEGAL (Completar solo para el caso de Personas Jurídicas o Personas Naturales epresentadas por un tercero)

Apellidos y Nombres N° DNI o C.E. N° Partida P (SUNARP) Teléfono

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Av./Jr./Ca/Pie. N° int. Mz. Lt. Urb f Coop/AA.HH /Otros.

Giro o Actividad

Nombre Comercial (Según lo Declarado ante la SUNAT)

30%del Localn Mayor a 30%del Local Comercial 1 1 Industrial1

Servicios Profesional EducativoÁrea •el Local

N° de Estacionamientos C acidad de Alm. en.mi:nto "re de Actividad

Propio II Alquilado 11 Cedido I ICondición del Local

Apellido y Nombre del Propietario Código de Contnbuyente

INFORMACIÓN SOBRE N° DE COMPUTADORAS, SOFTWARE Y/0 FILTROS (Para ser llenado en caso de Establecimientos con Giro Cabinas de Internet)

Naomi U Anti Porn We BlockerL Filtre 10U Zeeksafe E OTRO:

Cantidad de Computadoras (Letras) Números

Software, filtro o medio que bogue, restringen o impida el acceso a paginas de contenido pornográfico (ley N° 29139)

DATOS DE LA LICENCIA (Para ser llenado en caso de Baja de Licencia, Duplicado u otros)

N° de Licencia Apellido y Nombre del Titular de la Licencie N° de Resolución Fecha de Expedición

VILCROQUIS DE UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO VIII.COMPATIBILIDAD DE USO- ZONIFICACION (para ser llenado por la municipalidad)

IX. REQUISITOS Y/0 DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN A ESTA SOLICITUD

Vigencia de Poder

Carta Poder con Firma Legalizada

Dec laración Jurada de Observancia de Condiciones de Seguridad

Inspección Técnica de Seguridad en Defensa Civil de Detalle o Multidiciplinaria

X. DECLARACIÓN JURADA

Declaro bajo Juramento que los Datos e información presentados en el formulario expresan la Verdad y, por lo tanto mesometo a la verificación posteriorde su veracidad por parte del área de fiscalizacióny/o Defensa Civil de la Municipalidad . En caso de haber proporcionado información, documento y/o declaraciones que no correspondan a la verdad, tengo pleno conocimiento que se me podrán aplicarsanciones administrativas y/o iniciar las acciones penales correspondientes por delito contra la Administración Publica, revocandose automáticamente las autorizaciones que se me otorguen comoconsecuencia de esta solicitud. Asimismo, me comprometo a brindar las facilidades necesarias para la acción de fiscalización y control de las autoridades municipales competentes.

Santa Anita De . del 201._ ...... Firma del Solicitante, Representan te Legal y/o Apoderado